Recuperarea în bolile reumatologice

Motto: adding life to years

Curs 2

Poliartrita reumatoidă

Șef Lucrări Dr.

Cristina Pomîrleanu
 Definiție
 afecțiune imuno-inflamatorie cronică
 poliartrită simetrică, distructivă, deformantă
 manifestări sistemice multiple.
 dizabilitate progresivă,
 moarte prematură (↓ speranței de viață cu 5-10 ani)

medscape
Epidemiologie
 cea mai frecventă afecțiune de tip inflamator
 prevalența: 0.5-1%
 incidența anuală: 40 cazuri la F și 20 cazuri la B la 100.000
locuitori
 distribuție pe sex: F/B = 3/1
 vârsta de debut: 50-75 ani în 80% din cazuri
 PR senilă (după 65 ani)
 PR juvenilă (sub 16 ani)
 Etiopatogenie
 boală cu determinism complex multifactorial
 factori de risc extrinseci: infecții, fumat, expunere praf siliciu
 factori de risc intrinseci: HLA DRB1 / non-HLA

 intervin căi patogenice multiple, diferite, dar interconectate

1. procese autoimune
2. inflamație cronică tisulară
3. distrucție osteo-cartilaginoasă
4. manifestări sistemice
Etiopatogenie
Etapa inițială - subclinică

indivizi cu predispoziție genetică

+ factori declanșatori de mediu
↓
activare repetată a imunității înnăscute
pierderea toleranței imune
apariția de fenomene autoimune
Nejm, web site
Etiopatogenie

Etapa articulară - clinică Alt trigger

infecție/traumatism

Citrulinare articulară

Procese autoimune locale

 formare complexe imune

 ↑ permeabilitatea vasculară
 fixarea de complement
 recrutarea celulelor imune
 + mecanisme inflamatorii

Nejm, web site

Etiopatogenie
Etapa articulară

I. Sinovita reumatoidă = panus articular II. Distrucția osteo-cartilaginoasă

(țesut inflamator cu proprietăți invazive) eroziuni osoase
proliferare sinoviocite B (Fb-like) îngustarea spațiului articular
infiltrat cu celule imune (Mf, M, T, B)
neoangiogeneză
web site
 inflamație sinovială

proliferare exuberantă sinovială

panus articular

distrucție osteo-cartilaginoasă

implicare tendoane, ligamente, capsulă

web site
Manifestări clinice

1. etapa preclinică:
 bulversare imună + sinovită subclinică

2. etapa de debut:
 simptome și semne clinice

3. etapa constituită:
 manifestări articulare și extraarticulare & sistemice

web site
Manifestări clinice

Etapa preclinică

 Asimptomatic

 Autoanticorpi +: ACPA și FR
diagnostic precoce
 Sinovită subclinică: US / IRM
Manifestări clinice

Etapa de debut
Simptome:

 Durere tip inflamator – mono-/oligo-/poliarticulară

 simetrie, aditivitate, evolutivitate

 Tumefiere articulară

 Redoare matinală ≥30 min

 Impotență funcțională

web site
Manifestări clinice

Etapa constituită

articulare extraarticulare
diartrodiale & sistemice
RCC, MCF, IFP, etc Pulmon
Cord
NU interesează: Rinichi
IFD, Sistem nervos
artic CV – excepție Ochi
C1-C2

web site
Manifestări clinice

Articulare

sinovita
tenosinovita

distrucția distrucția
cartilaginoasă osoasă

Durere
Subluxație
Slăbiciune
musculară

deformare/dezaxare articulară
afectare funcțională
Manifestări clinice

Articulare – mâna reumatoidă

 tumefiere artic RC, MCF, IFP
 IFP = deget “fuziform”
 atrofie interosoși dorsali 3,4 + tumefiere RC, MCF = aspect de mână în
“spate de cămilă”

 tenosinovită extensori degete +/- chist sinovial

web site
Manifestări clinice

Articulare – mâna reumatoidă

 devieri:
 deviere radială carp
- acțiunea preponderentă a mș. radiali
 deviere cubitală degete
- lezarea inserției tendoanelor extensori, alunecarea lor în
șanțurile intermetacarpiene

web site
Manifestări clinice

Articulare – mâna reumatoidă

 Deformări police:
 police “în baionetă”
- MCF în hiperextensie + IF în flexie

 police “în Z”
- adductia I MC + flexia MCF + hiperextensia IF

web site
Manifestări clinice

Articulare – mâna reumatoidă

Deformări degete 2-5
 în gât de lebădă – flexia IFD + hiperextensia IFP

web site
Manifestări clinice

Articulare – mâna reumatoidă

Deformări degete 2-5
 în “butonieră” - hiperflexie IFP cu hiperextensie IFD

web site
Manifestări clinice

Mâna reumatoidă

Deviere radială Police în Z

carp

Deget în
gât de lebădă
Atrofie interosoși
dorsali Deget în
butonieră

Deviere ulnară
degete

web site
Manifestări clinice

Articulare – cotul reumatoid

 frecvent interesat în formele avansate

 atitudine vicioasa în flexum
 bursita olecraniană
 noduli reumatoizi
 complicații:
 sdr de compresiune nerv cubital

web site
Manifestări clinice

Articulare – umărul reumatoid

 afectate artic G-H, A-C rar,

 bursa subacromioclaviculară și coiful rotatorilor
 limitarea în grade diferite a mobilității articulare

web site
Manifestări clinice

Articulare – piciorul reumatoid

 antepicior complex deformat:

 rotund
 convexitate în plan transversal și sagital,
 cap MT I , V și degetele pierd contactul cu
solul
 presiune pe cap MT mijlocii - durioane
 mers taligard
 plat
 triunghiular
 halux valgus
 quintus varus
 degete 2-4 ”in ciocan”

web site
Manifestări clinice

Articulare – glezna reumatoidă

 afectate în formele severe de boală

 clinic - tumefiere perimaleolară
 însoțită de tendinită achileană, bursită retrocalcaneană
 pot apare noduli reumatoizi tendon Achile - ruptură tendinoasă
 anchiloză în poziție equin
Manifestări clinice

Articulare – genunchiul reumatoid

 mărit de volum, deformat - genu flexum

 chist Baker

web site
Manifestări clinice

Extraarticulare
ORGAN / SISTEM TIPUL MANIFESTĂRII

CUTANAT noduli reumatoizi

ulcerații cutanate
purpura palpabilă
eritem palmar
PULMONAR pleurezie
fibroză pulmonară difuză
noduli reumatoizi
sindrom Caplan
pneumotorax
bronșiolită
hipertensiune arterială pulmonară

CARDIO-VASCULAR pericardită
miocardită
endocardită
vasculită coronariană
tulburări de conducere
ateroscleroză
tromboză vasculară fibroza
pulmonara
web site
Manifestări clinice

Extraarticulare
DIGESTIV vasculită mezenterică
hepatopatie medicamentoasă
ulcer indus medicamentos
OCULAR episclerită, sclerită
scleromalacia perforans
keratoconjunctivita sicca, iridociclită
NEUROLOGIC polinevrită senzitivă, mononeuropatie multiplex
sindrom de compresiune (median, cubital)
mielopatie cervicală
RENAL vasculită
amiloidoză secundară
nefropatie medicamentoasă episclerita
OSOASĂ osteoporoză
osteonecroza aseptică
MUSCULARĂ miozita reumatoidă
miopatia de inactivitate / corticoid-indusă
ALTELE sindromul Felty (splenomegalie, neutropenie ±
anemie, trombocitopenie, hepatomegalie,
adenopatii)

sclerita web site

 Evaluarea paraclinică

complexă, adaptată, periodică

 Biologică
 Diagnostic & severitate

 Manifestări sistemice & efecte secundare

 Imagistică  Co-morbidități
Evaluarea biologică

 Reactanții de fază acută

 Bilanțul hematologic
 Funcția hepatică și renală
 Sindromul imunologic
 Examenul lichidului sinovial
 Bilanțul metabolismului glucidic și lipidic

Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferențial
Complicații boală & medicație
Comorbidități
Evaluarea biologică

Efecte Identificare
Diagnostic Activitate & Răspuns secundare complicații
precoce severitate terapeutic medicamen /comorbidit
toase ăți

Hemato, anti-
ACPA VSH, CRP
TFH, TFR Ro/La

VSH, CRP
metabolism
ANAt, lipidic,
ACPA, FR,
FR anti- enzime
ANA musculare,
ADNdc
culturi, etc
 Evaluarea imagistică
 Musculo-osteo-articulară:
 Radiografia,
 Ecografia,
 IRM

 Sistemică:
 Radiografie toracică,
 CT inalta rezolutie toracic,
 Electrocardiograma,
 Ecocardiografie,
 Ecografie vasculară
 DXA
Diagnostic pozitiv
Monitorizare
evoluția bolii
răspunsului terapeutic
efectele adverse pulmonare -
MTX
Evaluarea imagistică

Evaluarea radiologică
Rgf mâini
Rgf antepicior bilateral

 bilantul Rgf inițial:

 stabilește diagnosticul - tardiv!
 permite stadializarea bolii

 bilanțul Rgf ulterior

 monitorizeaza evoluția bolii
 evaluează răspunsul terapeutic

la 6 luni în primii 2 ani, ulterior anual

Evaluarea imagistică

Rgf mâini și antepicior bilateral

 Tumefiere părți moi

 Osteoporoză juxta-articulară
 Chisturi/geode intraosoase
 Eroziuni marginale
 Ingustare uniformă/simetrică spațiul
articular
 Subluxații/luxații
 Anchiloză

web site
Evaluarea imagistică

Ultrasonografia
 Diagnostic precoce
 Monitorizarea activității și răspunsului la tratament
 Evaluarea progresiei și prognosticului

sinovita și tenosinovita
eroziuni marginale
lichidul intra-articular

Tehnici: standard, power Doppler

web site
Evaluarea imagistică

IRM

 gold standard în stabilirea dg precoce PR

 monitorizarea progresiei bolii

 evaluarea activității și a eficacității terapeutice

 aprecierea complicațiilor (compresiune medulară)

Eroziuni
Sinovită
Edem osos

web site
Evaluarea imagistică

Alte teste

 Afectarea pulmonară
 Rgf toracică
 CT înaltă rezoluție
 Afectarea cardiacă
 Ekg
 ecocardiografie
 ATS precoce
 Eco Doppler vascular
 Factori de risc OP
 DXA col lombara/șold/antebrat non-dominant

web site
Evaluarea imagistică

Efecte Identificare
Diagnostic Activitate & Răspuns secundare complicații/
precoce severitate terapeutic medicament comorbidită
oase ți

Rgf
IRM US US
toracica
EKG,
ecocardiog
rafie, etc

US Rgf Rgf/IRM DXA

 Diagnostic pozitiv

Criterii ACR/EULAR Criterii ACR

2010 1987

PR precoce PR constituită
durata simptomelor <6 luni durata simptomelor ≥6 luni
 Crt de clasificare ACR/EULAR 2010
DISTRIBUȚIA ARTICULARĂ (0-5)
1 articulații mari 0
2-10 articulații mari 1
1-3 articulații mici 2
4-10 articulații mici 3
>10 articulații (cel puțin o articulație mică) 5
SEROLOGIE (0-3)
FR negativ ȘI ACPA negativ 0
FR ușor crescut SAU ACPA ușor ↑ (≤ 3xN) 2
FR înalt crescut SAU ACPA înalt ↑ (> 3xN) 3
DURATA SIMPTOME (0-1)
<6 săptămâni 0
≥6 săptămâni 1
REACTANȚI DE FAZĂ ACUTĂ (0-1)
CRP normal ȘI VSH normal 0
CRP anormal SAU VSH anormal 1

DIAGNOSTIC POZITIV: minim 6 puncte

 Criterii de clasificare ACR 1987

1. Redoare matinală ≥ 60 minute, de ≥ 6 săptămâni

2. Artrită la minim 3 arii articulare , de ≥ 6 săptămâni
3. Artrită articulații mâini (MCF, IFP), de ≥ 6 săptămâni
4. Artrită simetrică, de ≥ 6 săptămâni
5. Prezența nodulilor reumatoizi, observaţi de medic
6. Prezența FR seric, în condițiile unei reacții pozitive la <5% dintre
normali
7. Modificări Rgf tipice: eroziuni și/sau osteoporoză juxtaarticulară

DIAGNOSTIC POZITIV:
Prezența a minim 4 din cele 7 criterii
 Stadializarea anatomo-radiologică Steinbroker
Stadiul Clinic Radiologic
I, precoce durere
tumefiere articulară normal +/- osteoporoză
limitarea mișcărilor articulare
II, moderat durere
tumefiere articulară osteoporoză
atrofie musculară +/- distrucții osoase
limitarea mișcărilor articulare, posibilă deterioare a
+/- leziuni de părți moi, noduli cartilajului articular
reumatoizi, tenosinovite
III, sever deformare articulară cu
subluxații, deviere ulnară osteoporoză
sau hiperextensie, distrucții osteo-
atrofie musculară catilaginoase
prezența de noduli reumatoizi și
tenosinovite.
IV, terminal criteriile stadiului III anchiloză
 Clasificarea funcțională Steinbroker

 clasa I: activitate fizică normală, capacitate nealterată de

efectuare a tuturor activităților zilnice;
 clasa II: activitățile zilnice sunt efectuate cu durere și cu
reducerea mobilității articulare;
 clasa III: capacitate funcțională limitată la autoîngrijire;
 clasa IV: imobilizare la pat sau în scaun cu rotile, incapacitate de
autoîngrijire.
 Evaluarea activității în PR
Activitatea bolii
 DAS28 Factori de prognostic negativ

(NAD, NAT, EGP, VSH / CRP) titruri crescute RFA

 remisiune < 2.6
 activitate joasă 2.7 -3.2
 activitate moderată 3.3-5.0
 activitate înaltă ≥ 5.1
 SDAI
(NAD, NAT, EGP, EGM, CRP)
 CDAI
(NAD, NAT, EGP, EGM)
valori crescute FR IgM și ACPA
eroziuni prezente
prezența genei DRB1*04
fumatul
vârsta tânără la debut
statusul socio-economic precar
 Evaluarea funcțională în PR
 Indicele funcțional:
 HAQ-DI – Health Assessment Questionnaire Disability Index

 Scala de măsurare a impactului artritei:

 Arthritis Impact Measurement Scale – AIMS2
 Evaluarea activităților: AIMS2 – mobility, walking/bending,
hand&finger function, arm function, self care, household
tasks
 Evaluarea participării: AIMS2 - social activity, work

 Indici de calitate a vieții: SF-36, RAQol, EuroQol

Modelul bio-psiho-social al funcționării, dizabilității
și sănătății în PR

LIMITAREA A ACTIVITĂȚII RESTRICȚIE A PARTICIPĂRII

DETERIORARE

= DIZABILITATE

web site
 De reținut
 PR este cea mai frecventă boală inflamatoare articulară
 PR este rezultatul interacțiunii între factori predispozanți și
evenimente declanșatoare din mediu care determină o
modificare a toleranței imune și instalarea progresivă a
inflamației sinoviale și sistemice
 PR afectează articulații sinoviale, artrita fiind poliarticulară,
cronică, simetrică, distructivă, deformantă
 PR asociază frecvent manifestări extra-articulare și sistemice
 PR se asociază frecvent cu prezența FR și a ACPA
 Eroziunea marginală este leziunea imagistică caracteristică bolii
Bibliografie
 R. Ionescu, Reumatologie, 2017
 A. Bălănescu, Poliartrita reumatoidă: de la patogenie la
clinică, 2007
 Kelley's Textbook of Rheumatology 9th Edition
 Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 6th Edition
Vă mulțumesc!

web site