UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

Programa de Psicología
Psicología Evolutiva

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Bucaramanga
24 de marzo de 2019

Yo_______________________________________________, identificado con cedula de ciudadanía

número _______________________, expedida en ____________________, en mi calidad de
representante legal o tutor del niño (a) ________________________________________, manifiesto que
he sido informado(a) con la claridad y veracidad debida, sobre el propósito del ejercicio académico
propuesto por los estudiantes de cuarto semestre de la Universidad Cooperativa de Colombia, del programa
de Psicología. De igual manera, pongo en conocimiento que actuó consecuente, libre y voluntariamente
como colaboración, contribuyendo a este procedimiento de forma activa.

Además de lo anterior, soy conocedor(a) de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme
al ejercicio académico, cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificación alguna.

Consiguiente, autorizo como parte del ejercicio, se realicen grabaciones en audio y/o video u registro
fotográfico, cuyo contenido puede ser compartido y/o difundido con diferentes estudiantes y docentes de
la Universidad Cooperativa de Colombia, con el fin de evidenciar el proceso que se realizó.

Finalmente, manifiesto que el/ los estudiantes encargados del ejercicio académico me han aclarado las
dudas que han surgido de la participación voluntaria de mi protegido en este proceso académico.

_________________________________
Estudiante de psicología

_________________________________
Representante legal (en caso de paciente menor de edad)
Documento de identidad _________________________
Celular _________________________
Observaciones

En este espacio el representante legal o tutor del niño (a), tendrá absoluta libertad de expresar si el/ los
estudiantes a cargo, presentaron los materiales indicados, expresaron el propósito de la actividad,
actuaron en buena fe, demostrando respeto y cuidado con la seguridad física y psicológica del niño (a) a
evaluar.

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