CAZUL I

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

NEOPLASM PULMONAR

Culegerea datelor

a) Surse de culegere a datelor:

- pacient
- familie
- documente medicale
b) Metode de culegere a datelor:
- interviu
- observatie
- luarea de notite
c) Date de identitate:
- Nume: V.
- Prenume: M.
- Varsta: 67 ani
- Sex: B
- Domiciliul: Bucuresti
- Ocupatia: pensionar
- Religie: ortodoxa
- Starea civila: necasatorit
- Conditii de locuit: acceptabile
d) Elemente fizice si reactionare:
- Inaltime: 1.79m
- Greutate: 60kg
- Grup sangvin: B III
- Rh: pozitiv
- Limite senzoriale: acuitate vizuala diminuata
- Alergii: nu prezinta
- Obiceiuri: fumator pana in urma cu doi ani
- Proteze: nu prezinta , poarta ochelari
e) Informatii privind starea de sanatate:
Antecedente heredocolaterale:
- Sora cu neoplasm, decedata in urma cu sapte ani
- Tatal - fara importanta
- Mama- fara importanta
Antecedente patologice personale:
- Bolile copilariei
- Rezectie gastrica in anul 1999
- Silicoza, diagnosticata in anul 2006
- Neoplasm pulmonar in luna iunie 2017
Istoricul bolii:
Pacientul in urma depistarii silicozei, in anul 2006 se interneaza in mod repetat in
Spitalul de Boli Pulmonare Breaza si in Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucuresti.
Odata cu trecerea anilor, boala a evoluat in ciuda masurilor terapeutice luate, pana la stadiul
de metastaze pulmonare.

f) Date privind starea de sanatate actuala:

Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta:

In data de 12-03-2018 apartinatorii bolnavului au apelat la Serviciul de Ambulanta

dearece starea de sanatate a Domnului P.E. s-a inrautatit, motivul solicitarii fiind "insuficienta
respiratorie acuta"

Dupa sosirea echipei medicale de urgenta aceasta constata ca starea generala a

pacientului este grava.

Examenul clinic pe aparate:

- Tegumente si mucoase - calde, cianotice, turgor present

- Sistem musculo-adipos - foarte slab reprezentat

- Sistem posteo-articular - integru

- Aparat ganglionar - ganglioni superficial palpabil

- Aparat respirator - insuficienta respiratorie R=25r/min, dispnee , raluri sibilante ,

murmur vezicular diminuat bilateral

1
 - Aparat cardiovascular - puls prezent, arnplu, tahicardie paroxistica 180p/min, SpO2
=40%, TA =125/80mmHg.

- Aparat digestiv - abdomen meteorizat, dureros la palpare in hipocondrul st,

hipocondrul stang , scaun absent.

Aparat renal - mictiuni prezente, diureza in limite normale, loje renale libere nedureroase.

- S.N.C. - starea de constienta este prezenta.

SCOR GLASGOW

Deschiderea ochilor Raspuns verbal Raspuns motor Interpretare

6. Executa comanda 14-15 Normal

5. Coerent 5. Localizeazadurerea ll-13 Obnubilat

4. Spontana 4. Confuz 4. Retrage la durere 8- 10 Coma
3. La comanda 3. Cuvinte farasens 3. Flexie la durere 5-7 Coma profunda
2. Sunete 2. Extensie la durere 3-4 Are actvitate

1 . Fara raspuns 1 . Fara raspuns 1 . Fara raspuns

Examene complementare:

- SpO2 = 40%laoral5:45 60% la ora 16:14

- EKG - traseu modificat, tahicardie paroxistica sinusala, P=180p/min

- TA -125/80mmHg la ora 15:45 120/80mmHglaoral6:14

- Monitorizare permanenta a functiilor vitale.

Motivele internarii :

In urma investigatiilor la domiciliu si a instituirii masurilor de urgenta (administrare

de O2 – 10 1/min pe masca , PEV cu ser fiziologic), starea pacienrului ramane in continuare
grava, persista insuficienta respiratorie, tahicardia, SpO2 scazuta, motiv pentru care se decide
transportul pacientului in vederea internarii cu asigurarea pe timpul transportului, a
monitorizarii si masurilor de urgenta.

Pacientul a fost mobilizat pe targa in semisezand (pozitie ce favorizeaza respiratia).

2
 Data internarii: 12-03-2018

Diagnosticul la internare:

- Insuficienta respiratorie cronica acutizata

- Silicoza pulmonara

- Tumora pulmonara in observatie

3
Nr. Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Manifestari de dependenta Surse dedificultate
Crt.
1 Nevoia de a respira si a avea o -conformatie toracica -respiratie stertoroasa si -silicoza
buna circulatie normala anevoioasa cu ortopnee, -tumora pulmonara
-respiratie de tip R=25r./min tahicardie -cord pulmonar
abdominal superior paroxistica cronic
-TA = 125/80mmHg P=180p/min
-tuse prezenta
-raluri sibilante bilateral
-tegumente cianotice,
SpO2=40%
2 Nevoia de a bea si a manca - reflex de deglutitie prezent - inapetenta - alterarii functiei
- nu prezinta proteza - masticatie superficiala respiratorii
dentara - greata - situatiei de criza
- transportului
3 Nevoia de a elimina - diureza in limite normale , - expectoratie deasa, - tusei prezenta si
mictiuni fiziologice gelatinoasa, bruna aprox. implicit bolii de
300 ml. baza
- transpiratii - anxietate
- tranzit intestinal - reducerea efortului
incetinit prin

4
 neputinta persoanei
4 Nevoia de a se misca si de a - aparat locomotor integru - diminuarea miscarilor - dispneei
avea o buna postura d.p.d.v. anatomic voluntare , intoleranta la
efort
- dificultate de schimbare a
pozitiei- hipotonie muscular
- pozitie ortopneica
5 Nevoia de a dormi si de a se - somn intrerupt, agitat - dispneei
odihni - odihna necorespunzatoare
6 Nevoia de a se imbraca si a se - prezinta capacitatea de a-si - dificultatea de a se imbraca - dispneei
dezbraca alege vesmintele in si dezbraca - epuizarii
conformitate cu
anotimpul si sexul
7 Nevoia de a mentine - temperatura mediului - subfebrilitate - procesului
temperatura in limite normale ambiant 18-25 grade - tegumente cianotice inflamator
8 Nevoia de a fi curat si ingrijit , - tegumente si fanere curate - edentatie , isi satisface cu - dispneei
de a proteja tegumentele dificultate ingrijirile igienice - epuizarii
9 Nevoia de a evita pericolele - mediu sanatos - predispozitii la complicatii - neoplasmului
si accidente pulmonar
- epuizarii

10 Nevoia de a comunica - expresie nonverbala - acuitate vizuala diminuata - bolii de baza

5
 - neliniste - situatiei de criza
- anxietate
- confuzie
11 Nevoia de a actiona conform - ansamblul de valori - depresie - situatiei de criza
propriilor convingeri si valori, morale si credinte - miscari lente
de a practica religia - anxietate
12 Nevoia de a fi preocupat in - integritate psihica - sentiment de descurajare - situatiei de criza
vederea realizarii - autocritica - depresie - prognostic negativ
- disperare

13 Nevoia de a se recreea - lipsa interesului pentru - dispneei

activitati recreative - situatiei de criza
14 Nevoia de a invata cum sa-si - lipsa interesului de a-si - bolii de baza
pastreze sanatatea imbogati cunostintele - epuizarii

Pacientul necesita suplinire in satisfacerea nevoilor fundamentale din partea echipei medicale.

6
Problemele pacientului la domiciliu si pe timpul transportului:

Actuale:

1. Dispnee

2. Obstructia cailor respiratorii

3. Expectoratia

4. Circulatia inadecvata

5. Postura inadecvata

6. Comunicare inadecvata

Potentiate:

- Risc de complicatii

Pacientul prezinta probleme la nivelul fiecarei nevoi fundamentale, dar ele vor fi luate in
consideratie in momentul internarii.

Diagnosticul nursing pentru problemele de urgent:

1. Dispnee din cauza afectarii pulmonare si manifestata prin: tahipnee (R=25r/min), ortopnee,
raluri bilaterale, tegumente cianotice.

2. Obstructia cailor respiratorii din cauza procesului inflamator pulmonar, manifestata prin: ruse
productiva, respiratie stertoroasa.

3. Expectoratie din cauza afectarii arborelui respirator si manifestata prin: expectoratie

gelatinoasa, bruna, in cantitate de 300ml/24h.

4. Circulatie inadecvata din cauza afectarii cardio-pulmonare manifestata prin: tahicardie

(P=180p/min) si scaderea concentratiei de O2 (Sp02=40%).

5. Postura inadecvata din cauza dispneei prin ortopnee. Limitarea miscarilor din cauza afectarii
respiratiei manifestata prin dificultate de schimbare a pozitiei si intolerantei la efort.

7
6. Comunicare inadecvata la toate nivelurile din cauza bolii de baza si situatiei de criza
manifestata prin anxietate.

7. Risc de complicatii din cauza bolii de baza si a epuizarii.

Stabilirea obiectivelor si a interventiilor in urgenta

Obiectiv general

- Pacientul sa fie stabil din punct de vedere cardio-respirator si hemodinamic pe timpul

transportului.

Obiective specific:

- Pacientul sa prezinte o diminuare a dispneei in termen de 20 min.

- Pacientul sa prezinte cai respiratorii libere in termen de 10 min.

- Pacientul sa nu devina sursa de infectie pe timpul transportului.

- Pacientul sa prezinte o diminuare a tahicardiei in 20min si pe timpul transportului.

- Pacientul sa-si mentina o postura adecvata pe timpul transportului si sa nu fie solicitat din
punct de vedere fizic.

- Pacientul sa-si diminueze anxietatea si sa colaboreze cu echipa medicala pe timpul

transportului.

- Pacientul sa prezinte o ameliorare a starii generale si sa nu prezinte complicatii pe timpul

transportului.

Stabilirea interventiilor de urgenta.

- Permeabilizarea cailor respiratorii.

- Imbunatatirea respiratiei si a oxigenarii.

- Asigurarea pozitiei corespunzatoare pe timpul transportului.

8
- Echilibrarea psihica a pacientului.

- Supravegherea pacientului pe timpul transportului.

- Echilibrarea hidroelectrolitica.

9
Aplicarea in practica a planului de ingrijire

Perioada Problema Obiectiv Interventii autonome si delegate Evaluare

15:45-16:05 Dispnee Pacientul sa prezinte - masor respiratia. 15:45
La domiciliu o diminuare a - asigur pacientului pozitia sezand, R=25r/min
dispneei. iar in timpul examinarii clinice P-180p/min
supraveghez respiratia. TA=125/80mmHg
- pregatesc si ajut pacientul in SpO2=40%
timpul examinarii clinice. Tegumente cianotice.
Tuse prezenta, secretii traheo-
bronsice.
Obstructia Pacientul sa prezinte - la indicatia medicului 16:05
cailor cai respiratorii libere administrezO2 pe masca 101/min. R-20r/min P-140p/min
respiratorii - aspir secretiile bronsice si curat TA=120/80mmHg
cavitatea bucala

10
 Circulatie Pacientul sa prezinte - masor TA si pulsul. Tegumente cianotice
inadecvata o diminuare a - pregatesc pacientul pentru EKG. SpO2=80%.
tahicardiei. - efectuez EKG si supraveghez Pacientul prezinta cai respiratorii
pacientul pe timpul investigatiei. libere si tuse cu expectoratie.
- aplic puls-oximetrul si electrozii
pentru monitorizare.
16:05-16:14 Postura si Pacientul sa-si - asigur pacientului pozitia sezand 15:45
Pe timpul miscari mentina postura cu ajutorul pernelor iar pe Pacientul prezinta ortopnee si
transportului inadecvate adecvata. timpultransportului cu ajutorul intoleranta la efort
targii flexibile (inclinatie 70 grade). 16:05
- ajut pacientul sa ia pozitia Pacientul este transportat si instalatpe
indicata de medic in timpul targa ambulantei in pozitie sezand
examenului clinic ajutandu-1 in asigurat cu chingi.
schimbarea pozitiei.
- transport pacientul la ambulanta
cu ajutorul targii flexibile.
Comunicare - linistesc pacientul, il asigur ca i 15:45
inadecvata. se vor acorda ingrijirile Pacientul este usor confuz, raspunde
corespunzatoare si ca vafi cu dificultate, agitat.
transportat in timp util la spital 16:05
- permit pacientului comunicarea Pacientul este linistit,cooperant.
cu apartinatorii si il asigur de

11
 Expectoratie prezenta acestora pe timpul 1
transportului.
- educ pacientul sa
foloseasca batista de unica
folosinta, sa tuseasca cu
gura inchisa.
Risc de - la indicatia medicului 6:14
complicatii executabord venos si instalez PEV SCO =15
cu Pacientul nu a prezentat complicatii
NaCl 9%- 500ml. pe timpul transportului SpO2 = 60%
- monitorizez si supraveghez
pacientul

16:14 Respiratie si Pacientul sa-si -la indicatia medicului administrez 16:14

Prezentarea la circulatie imbunatateasca IV – HHCl00 mg , miofilin 1f , R=20r/min
camera de inadecvata respiratia si cordarone 1f. P=130p/min
stabilizare circulatia. - adm. pe cale respiratorie bricanil TA=120/80mmHg
2.5mg SpO2 -80%
cu ajutorul nebulizatorului si a Tegumente usor cianotice.
pieseibucale. 17:10
- adm. O2 pe masca 101/min R=20r/min
intermitent. P=130p/min
- supraveghez perfuzia si asigur TA=120/60mmHg

12
 pozitia sezand. Sp02=89%
Postura si Pacientul sa-si - asigur pozitia Tegumente usor cianotice.
miscari mentina postura sezand a pacientului Pacientul adopta pozitia sezand si
inadecvate adecvata - asigur transportul de pe targa pe prezinta intoleranta la efort.
patul rulant din serviciul
stabilizare
Risc de Pacientul sa prezinte - pregatesc materialele si pacientul Hb=15.2g/100ml
complicatii o ameliorare si sa pentru punctia venoasa Ht=48.2%
nu prezinte - la indicatia medicului Leucocite=22900/mm3
complicatii. recoltezsange pentru Hb, Ht, HLG, Glicemie^ 148mg‰
glicemie, transaminaze, uree. TGP=42Ui/l
- transport pacientul la TGO451M
serviciulradiologie si asigur pozitia Uree=0.84 ‰
acestuia intimpul investigatiei

13
Evaluarea pacientului la transferul pe sectie

Data si ora: 12-03-2018, 17:10

Diagnosticul la transferul pe sectie:

• Insuficienta respiratorie cronica acutizata

• Silicoza pulmonara

• In observatie tumora pulmonara

Bilantul autonomiei:

• In urma interventiilor acordate la domiciliu , pe timpul transportului si in serviciul de

stabilizare, pacientul prezinta o diminuare a tahicardiei, o imbunatatire a concentratiei de oxigen,
este cooperant si linistit dar prezinta in continuare afectarea tuturor nevoilor fundamental.

Grad de dependenta la momentul transferului:

• Pacientul prezinta dependenta majora, actuala si pemanenta, necesita sprijin si suplinire din
partea echipei medicale in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Recomandari la momentul transferului:

• Evitarea efortului fizic - transportul efectuat cu patul rulant pe sectie.

• Continuarea tratamentului.

• Asigurarea sursei de O2 pe sectie.

• Supraveghere permanenta.

• Suplinirea in satisfacerea nevoilor fundamentale.

14
Tabel cu analizele pacientului P.E.

Analiza Mod de recoltare Valoare Valoare Observatii

normala reala
Hb Prin punctie venoasa, 15±2g/100ml 15.2g/100ml Valoare in limite
2ml sange pe EDTA normale
Prin punctie capilara
Ht Prin punctie venoasa, 42-52% 48.2% Valoare in limite
2ml sange pe EDTA normale
sau pe doua picaturi de
heparina
Leucocite Prin punctie capilara, 4000-8000/cm 22.900/cm Valoare peste limita
intepare in pulpa maxima admisa
degetului
Prin punctie venoasa
2ml sange pe EDTA
Glicemie Prin punctie venoasa 0.80-120‰ 148mg‰ Valoare peste limita
2ml sange pe 4ml NaF maxima admisa
Transaminaze Prin punctie venoasa 5- TGP-2-16UI/I TGP-42UI/I Valoare peste limita
10ml sange fara TGO-2-20UI/I TGO-45UI/I admisa
anticoagulant
Uree sangvina Prin punctie venoasa 5- 0.20-0.40g‰ 0.48‰ Valoare peste limita
10ml sange maxima admisa

15
Tabel cu medicatia pacientului P.E.

Denumirea Forma de Doza Doza unica Actiune Calea de

prezentare zilnica admistrare

HHC Fiole de 5ml ce 300-400mg In functie de Antiinflamator, IV sau PEV

contin polietien gravitatea antialergic
gicol + solvent bolii

Miofilin Fiole 10 ml 10-20ml 10ml la 24h Antispastic pe IV lent

(25mg) musculaturea
bronsica
Bricasnil Solutie in unitati 2ml de 4 2ml Relaxant al Inhalare prin
de plastic cu doze ori pe 24h musculatirii nebulizator
unice de 2ml bronsice
(5mg)
Cordarone Fiole 3ml 3ml 3ml Combate TPSV-ul IV in PEV
(150mg) (150mg) (150mg) lent
NACL 9% Solutie apoasa 1000 ml in 250 ml Hidratant PEV
perfuzabila de functie de Deficit de sare
500 ml natremie
Glucoza Solutie apoasa 1000 ml 250 ml Nutritiva PEV
5% perfuzabila de Hidratanta
500 ml

16