Sunteți pe pagina 1din 1

Angajator .............................................................................................

C.U.I. ....................................................................................................
Adresa ..................................................................................................
Telefon: ......................................./Fax: ..............................................

PROCES_VERBAL DE CONSTATARE A PAGUBELOR


Nr. ...... data .................

Întocmit de ........................................... în calitate de ...............................................................

În urma sesizării de către .......................................... CNP .......................................................


având funcţia de ........................................................, am constatat că s-a produs o pagubă în
valoare de ................................................................... lei reprezentând:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Perioada în care s-a produs paguba: ............................................................................................

Evaluarea pagubei s-a făcut în astfel (modul de calcul şi modalitatea de justificare a sumelor):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Răspunzător pentru producerea pagubei este / sunt.....................................................................


......................................................................................................................................................

Persoana / persoanele în cauză au recunoscut fapta / faptele şi au acceptat valoarea pagubei.

Menţiuni realizate de către persoanele considerate răspunzătoare:


.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Semnătura responsabil constatare

Recunosc fapta Accept valoarea


Nume si prenume CNP Funcţia (Da / Nu şi pagubei (Da / Nu şi
semnătura) semnătura)