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Programa Nacional de
Módulo 1
Módulo 1
Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación
Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP). puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún
medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin
Av. Coronel Díaz 1971 C1425DQF. Buenos Aires.
permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Teléfonos: (011) 4821-2318/2319/5033/8612,
internos: 130/131/132/145. Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no
necesariamente las de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Correo electrónico: pronap@sap.org.ar
Diseño Editorial: AMI GALLI • amigalli@gmail.com
Internet: http://www.sap.org.ar.
Producción gráfica: IDEOGRÁFICA
Horario de atención: Lunes a Viernes de 10 a 20 hs.
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Telefax: 4327-1172 • ideografica1988@gmail.com
PRONAP. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Módulo 1, 2017. Speranza AM, Ferraro M, Ferreyra ME, González T.
1º Edición. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2017. 140 páginas: 20 x 28 cm.
© Sociedad Argentina de Pediatría, 2017. ISBN: 978-987-3715-19-8. Hecho el depósito que marca la ley 11.723.
Fecha de catalogación: julio 2017.
PRONAP Informa 4
Con este Módulo comenzamos el noveno ciclo de 3 años. El primero, iniciado en 1993,
fue pionero en llevar actualización pediátrica a todo el país, con una clara decisión de
contribuir a democratizar el conocimiento, accesible en los centros urbanos y
dificultoso en lugares alejados, y también a profesionales capitalinos pero con vidas
complicadas, exigentes horarios de trabajo, familia extendida, hijos chicos.
La convocatoria fue exitosa y este año cumplimos nuestro ¡¡¡25 aniversario!!! sin
interrupciones, pese a crisis, cambios políticos, climáticos, de moneda, de políticas
sanitarias, sociales, económicas, corralitos...
Hemos capeado los temporales y los que han sostenido este esfuerzo han sido los
alumnos y, en su mayoría, las alumnas (80%) que con su confianza cada año, con su
perseverancia y su constante estímulo fueron el verdadero motor de este esfuerzo de
la Sociedad Argentina de Pediatría, nuestra centenaria sociedad que nos representa,
nuclea y nos da pertenencia.
Hemos cambiado, empezamos antes de disponer de INTERNET, parece mentira...
Aunque incorporamos los Encuentros Virtuales y la posibilidad de realizar el PRONAP
vía web, decidimos mantener el papel porque sigue siendo la preferencia del alumnado.
El módulo no depende de wifi, a veces esquiva o huidiza... o no disponible... el papel
resiste... y acompaña. Es un orgullo y una gran satisfacción para todo nuestro equipo
de trabajo y vaya nuestras felicitaciones a nuestros 351 PRONAPEROS de la primer
hora y le damos la bienvenida a los alumnos nuevos, esperando que el material sea de
utilidad.
Para este ciclo incluimos, con la valiosa colaboración de la Sub Comisión de Humani-
dades, la temática de la Medicina Narrativa. Herramienta difundida en los últimos años
como estrategia para lograr una mejor comprensión del paciente y su entorno, no solo
del diagnóstico de su enfermedad. En cada Módulo habrá un tema a trabajar, con-
cerniente a la comunicación y la relación médico-paciente, el uso del lenguaje verbal,
actitudinal, corporal, la empatía, la relación entre pares para pensar, reflexionar, aprender,
compartir. La humanización de la medicina no sólo mejora la calidad de la atención, sino
que protege la salud física y mental de cada pediatra que a diario se enfrenta con el do-
lor, la muerte y también la gratificación y la vida misma. Colocarnos en el lugar del otro
nos enriquece y nos protege. Ser más humanos en el contacto con nuestros pacientes
es independiente de las, a veces, deplorables condiciones de trabajo.
Es la mejor manera de protegernos como personas y proteger a las familias que nos
consultan en momentos sensibles de sus vidas.
Como siempre, estamos muy interesados en sus comentarios, en la evaluación que
hacen del curso en general y de cada capítulo y su aplicabilidad a la práctica concreta
en particular. Por eso es importante la encuesta de opinión anual. Esos son insumos de
nuestro trabajo.
Cordial bienvenida,
Dra. María Luisa Ageitos
Directora PRONAP
¿Qué es el PRONAP?
PROGRAMA NACIONAL DE
ACTUALIZACIÓN PEDIÁTRICA
Es un curso a distancia, pionero en América Latina, realizado ininterrumpidamente des-
de 1993 y año a año va manteniendo el número de inscriptos. Ya contamos para este
año con aproximadamente 6.500 inscriptos. Está dirigido a todos los pediatras intere-
sados en actualizar sus conocimientos y en mejorar su práctica profesional a favor de la
salud infantil.
Es un estímulo para revisar los textos y consultar con colegas. Cuanto más estudie
mejor será su aprovechamiento del curso.
El nivel de exigencia establecido para su aprobación es el 60% de respuestas co-
rrectas.
El resultado y la certificación se publican en la página web de la SAP y desde allí
podrá imprimirlos.
LISTA DE INTERÉS: El curso cuenta con una lista de discusión e información por
correo electrónico en la que Ud. puede participar e interactuar con sus colegas. Está
coordinada por el Dr. Salomón Danon, de La Rioja.
Si tiene interés en participar o de desubscribirse en el foro envíenos un mail a:
pronap@sap.org.ar
Asunto: subscribe/desubscribirse lista PRONAP
Nombre y apellido:
DNI:
Dirección e-mail:
No es un canal de reclamos administrativos.
Para poder participar es requisito indispensable tener acceso a una PC con internet.
• Los casos clínicos súper actuales con respecto a lo que se ve hoy en consultorio.
• El intercambio florido que hubo esta vez. Muchos médicos del interior que con po-
cos recursos nos dejaron grandes enseñanzas.
Salomón.
Claudia.
Graciela.
José Luis.
• Creo que es un tema muy vigente en estos tiempos. El desarrollo me parece muy
detallado y enriquecedor. Aporta herramientas para el trabajo diario. Gracias Dr. Juan
Pablo Mouesca!!! (Formas sutiles del maltrato) Un plus de la lista de pronaperos.
Claudia.
Guarde los módulos en lugar seguro, evite extravíos. Luchamos con un correo poco
eficiente, no podemos mejorarlo, trate de cautelar la llegada a su domicilio.
CERTIFICACIÓN ACUMULADA
Correspondiente al Noveno Ciclo (2017, 2018 y 2019).
Los alumnos pueden obtener una certificación acumulada reuniendo sus
acreditaciones anuales.
Introducción
Las Humanidades, en su conjunto, son un medio a partir del cual abordar temáticas
de la práctica médica que requieren un atravesamiento interdisciplinario. Promueven la
sensibilización e incorporación de recursos que priorizan la calidad humana durante la
práctica profesional. Una forma de lograrlo es generando una apertura a plataformas
de reflexión y compartiendo herramientas que nos brinda la “medicina narrativa” que
puedan ser útiles a los pediatras en su práctica clínica.
Cuestiones tales como la salud, la experiencia de enfermedad, el impacto familiar y so-
cial que ésta representa, así como sus repercusiones en los profesionales que la tratan,
son productoras de expectativas, incertidumbres, dilemas y conflictos que no deben
ser soslayados.
A continuación les ofrecemos compartir un ejercicio narrativo para poder reflexionar
acerca del impacto de la muerte de los niños en su contexto social.
Material
Narrativa de la muerte en pediatría
Rosa Clara tiene 9 meses, su hermano Ángel1 de 9 años despierta a la noche a su
padre porque ve que Rosa está respirando mal. La llevan en brazos al hospital, queda
internada y fallece por neumonía horas después.
Ya adulto Ángel recuerda: “Tengo una imagen muy clara de llegar con la niña en brazos
al hospital Arriarán en Santiago de Chile. Vi a los médicos correr el ascensor, la puerta
de hierro que se cierra. Esa fue la última vez que la vi. Mi madre estaba en Bruselas, yo
quedé solo con el padre de Rosa tratando de entender esa muerte”.
En Chile, por ejemplo, velar a los bebés fallecidos era una tradición, bien lo describen
cronistas extranjeros a principios del siglo XX, que se encontraban con un extraño ritual
en donde había música, comida y el niño era vestido con ropas blancas y con alas.
Para profundizar en esta historia puede ver escenas de la película chilena "Largo Viaje"
(1967) del director Patricio Kaulen, musicalizada con la canción de Violeta Parra el "Rin
del angelito" grabada un año antes en el álbum "Últimas composiciones" (1966).
https://www.youtube.com/watch?v=GJ7SwtQPoPs
2. De haber sido usted el profesional que atendió a la niña, ¿qué conductas y acciones
propondría desde su rol con respecto a la familia, hermanos, etc.?
4. En esa situación, ¿tuvo que ocuparse de dar la información o lo delegó en otra per-
sona?, ¿hubo oportunidad de darle espacio a la familia para despedirse del niño?,
¿pudo preguntar a los padres sobre creencias acerca de la muerte para favorecer
el proceso de duelo (por ejemplo: evitar autopsias en el caso de que la creencia de
la familia implique que una autopsia es una profanación que impide que el alma del
niño descanse en paz, etc.)?
Bibliografía
• Rodriguez MT, Vázquez Palacios F. Etnografías de la muerte y las culturas en América
Latina. Alteridades 2009;19:37 (Disponible en PDF en el campus virtual de la SAP o
www.pronap.org.ar, debe dirigirse a: PRONAP 2017, Material Complementario, Módulo 1,
Medicina Narrativa).
Agradecimientos
Lic. Juan Carlos Bossio. Instituto E. CONI.
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Santa Fe. Argentina.
Área de Monitoreo de la Dirección Nacional de
Maternidad e Infancia y Adolescencia.
Dr. Ariel Golubincki.
Jefe del Departamento Materno Infantil de CABA.
Glosario
ACR Análisis causa raíz.
AMBA Área Metropolitana de Buenos Aires.
CABA Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
CONE Condiciones obstétricas y neonatales esenciales publicadas por la OMS en 1986.
DEIS Dirección de Estadística e Información en Salud.
DINAMIA Dirección Nacional de Maternidad Infancia y Adolescencia.
EMMA Estudio de mortalidad en menores de cinco años.
IED Informe Estadístico de Defunción.
MI Mortalidad infantil.
MN Mortalidad neonatal.
NBI Necesidades básicas insatisfechas.
NEA Noreste argentino.
NOA Noroeste argentino.
ODM Objetivos Desarrollo del Milenio.
ODS Objetivos Desarrollo Sustentable.
OS Obra social.
SIA Sala de internación abreviada.
SMSL Sindrome Muerte Súbita del Lactante.
TMI Tasa mortalidad infantil.
TMN Tasa mortalidad neonatal.
TMP Tasa mortalidad postneonatal.
Introducción
Definición de indicadores
La tasa de mortalidad infantil (TMI) relaciona las defunciones
anuales de los menores de 1 año y los nacidos vivos registrados
en el mismo año. Se expresa por 1.000 nacidos vivos.
16 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Tiene dos componentes: mortalidad neonatal (MN), que comprende defunciones de
menores de 28 días, se divide en precoz (entre 0 y 6 días de vida) y tardía (entre 7 y 27
días de vida) y postneonatal que incluye defunciones de mayores de 27 días y menores
de 1 año.
Otro elemento importante en el análisis de la MI, son los criterios de reducibilidad que
permiten clasificar a las defunciones según sus causas en reducibles o difícilmente re-
ducibles. Decimos que son reducibles cuando en función del conocimiento actual y por
acciones desarrolladas por los servicios de salud (accesibilidad y calidad) su frecuencia
podría reducirse. Las difícilmente reducibles en la actualidad no pueden disminuirse. La
última revisión de los criterios se realizó en el 2011 en un trabajo conjunto de la Direc-
ción Nacional de Maternidad e Infancia y la Sociedad Argentina de Pediatría.
El propósito de este capítulo es analizar ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños? en
nuestro país, para ayudar al equipo de salud a desarrollar estrategias locales que le
permitan seguir disminuyendo la MI.
Nuestro país es reconocido como un país con datos confiables de las estadísticas vita-
les, una de sus fortalezas es que más del 99% de los nacimientos son institucionales y
la confección simultánea obligatoria del certificado de defunción y del IED, disminuye la
posibilidad de subregistro de los eventos.
Los últimos datos disponibles corresponden al año 2015, publicados por el Ministerio
de Salud en el mes de diciembre de ese año. Las jurisdicciones ya tienen los datos
de 2016, pero la consolidación y revisión de los mismos a nivel nacional, lleva algunos
meses para que se brinden los datos oficiales. Debemos explicar que la MI se refiere
al lugar de residencia de los fallecidos. Para el desarrollo de algunas estrategias con
el objetivo de disminuir la MI es necesario conocer la mortalidad por institución que
permite el benchmarking, que consiste en tomar "comparadores" a aquellos servicios
y procesos de trabajo que pertenezcan a organizaciones que evidencien las mejores
prácticas, con el propósito de transferir el conocimiento de las mejores prácticas y su
aplicación.
18 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Objetivos
Definir el concepto de mortalidad infantil (MI).
Explicar los criterios de reducibilidad.
Mencionar la información que debe incluir el Informe estadístico de
defunción (IED).
Identificar las causas de mortalidad en 2015.
Analizar los datos de MI por jurisdicción y al interior de las
jurisdicciones.
Reconocer donde mueren los niños según sector en período
neonatal y postneonatal.
Valorar la importancia de mejorar la accesibilidad a los servicios
para la disminución de las muertes domiciliarias.
Incorporar a las consultas las recomendaciones sobre sueño seguro.
Reconocer donde nacen los niños según peso de nacimiento/sector.
Explicar la estrategia de regionalización perinatal.
Esquema de contenidos
MORTALIDAD INFANTIL
Análisis de mortalidad
Últimos años
Estudio EMMA
Surge del total de nacidos vivos del país 770.040 y del total de niños fallecidos menores
de un año que en 2015 fueron 7.445.
Se ha logrado llevar a un dígito la MI, pero debemos analizar hacia dentro del país las
diferencias jurisdiccionales y regionales.
Desde 1980 y hasta 2015 se observa una tendencia al descenso en la Tasa de Mortali-
dad Infantil (TMI), en ese período, el descenso en la TMI ha sido de 70,8%, desde una
TMI de 33,2‰ en el año 1980 a 9,7‰ en 2015. (Figura 2).
En cuanto al número absoluto de defunciones infantiles, entre los años 1990 y 2015
–con 17.348 y 7.445 defunciones infantiles respectivamente–, se constata un descenso
de 9.903 defunciones infantiles.
La tasa de Mortalidad Neonatal (TMN) fue de 6,6‰ y la Tasa de Mortalidad Postneona-
tal (TMP) de 3,1‰, para 2015.
Con respecto a los ODM: 2000 al 2015: el ODM 4: para reducir la MI en dos tercios de-
beríamos haber llegado a 8,5‰, TMN 5, TMPN 3.5, como vemos logramos el ODM para
mortalidad postneonatal, pero no para la TMN.
Para el período 2015-2030 nuestro país firmó los Objetivos de Desarrollo Sosteni-
ble (ODS) adoptados por las Naciones Unidas en 2015, en los que se encuentra el de
garantizar que todos los niños tengan vidas sanas y promover su bienestar. Una de las
metas de los ODS consiste en poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y de
niños menores de 5 años. Nuestro país deberá fijar las metas al 2030.
Causas N %
Afecciones perinatales 3.728 (50,1%)
Malformaciones congénitas 2.085 (28%)
Enfermedades del sistema
503 (6,7%)
respiratorio
Enfermedades infecciosas y
236 (3,2%)
parasitarias
Causas externas 176 (2,4%)
Otras causas 323 (4,2%)
Mal definidas 394 (5,4%)
Total de defunciones 7.445
Fuente: DINAMIA.
20 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Figura 2: Evolución de la tasa de mortalidad infantil. Años 1980-2015
Fuente: DINAMIA.
En el caso del NOA y el NEA, provincias que por muchos años sostenían MI por encima
de 20‰, las estrategias desarrolladas han resultado eficaces, en especial la regionaliza-
ción perinatal y mejora de la calidad de atención perinatal y pediátrica.
Es muy importante considerar hacia el interior de cada provincia, qué pasa en cada
departamento y dónde se concentra la MI y sus causas.
22 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Diferencias en la mortalidad infantil
hacia el interior de las jurisdicciones
Las muertes infantiles no se distribuyen de manera uniforme por jurisdicción ni, hacia su
interior, por departamentos, partidos o comunas.
En las 388 áreas restantes, en las que se registró el 98,2% de los nacidos vivos y el
96,6% de las muertes, las tasas de mortalidad variaron entre 2,4‰ en el partido de
Ayacucho, provincia de Buenos Aires, y 29,1‰ en el departamento Bermejo, provincia
de Formosa. De este modo, la tasa de este último departamento es 12,2 veces mayor a
la del primero.
La provincia de Buenos Aires, con 107 de sus 135 partidos con 1.000 o más nacidos
vivos en el quinquenio 2011-2015, tuvo tasas de mortalidad infantil en ese quinquenio
que fueron hasta siete veces mayores entre el partido de Carlos Casares (16,7‰) y el
partido de Ayacucho (2,4‰).
Entre los 34 partidos de la provincia de Buenos Aires que integran el Área Metropolitana
de Buenos Aires (AMBA), las diferencias también son de hasta 2,4 veces entre el partido
de Marcos Paz (14,3‰) y el partido de Vicente López (6,1‰).
24 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
En el caso de los partidos del Gran Buenos Aires que conforman el AMBA la MI de 2015
fue de 10,2‰, si analizamos la MI por partido (municipio) encontramos diferencias sig-
nificativas: Vicente López MI 4,16‰, San Miguel 12,2‰, Avellaneda 11,5‰.
Esto no se refleja en las estadísticas oficiales que toma en cuenta el lugar de residencia
de la madre.
26 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
¿Dónde mueren los niños?
Tabla 5. Muertes según Sector (oficial-no oficial) o en domicilio. Año 2015
Fuente: DINAMIA.
Muertes domiciliarias
De los 579 fallecidos en domicilio, 488 fueron postnatales y 91 neonatales.
Defunciones
Defunciones
post-neonatales Porcentaje
post-neonatales
domiciliarias
Total país 2.386 488 20,5%
Buenos Aires 971 216 22,2%
CABA 80 9 11,3%
Catamarca 26 9 34,6%
Chaco 113 17 15%
Chubut 18 1 5,6%
Córdoba 139 30 21,6%
Corrientes 75 12 16%
Entre Ríos 74 8 10,8%
Formosa 57 14 24,6%
Jujuy 46 15 32,6%
La Pampa 12 2 16,7%
La Rioja 20 7 35%
Mendoza 104 26 25%
Las defunciones fuera de los establecimientos de salud pueden ser un indicio de la falta
de acceso real a la atención o que, a pesar de haber consultado, el sistema de salud no
reparó en los factores de riesgo de morir de ese niño menor de un año. Los factores de
riesgo son: edad (menor de 6 meses), antecedente de prematurez o bajo peso al nacer,
desnutrido, cardiópata u otra malformación severa, alimentación artificial, madre ado-
lescente o analfabeta, necesidades básicas insatisfechas (NBI).
28 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Tabla 7. Causas de muerte en la Mortalidad domiciliaria. Año 2015
Dentro de las defunciones con causa Mal definida, el análisis de causas muestra que
dentro de este grupo se destacan las defunciones por Síndrome de Muerte Súbita
del Lactante (SMSL). La misma describe la muerte repentina de un niño menor de 1
año, sin causa evidente, antes de la investigación médica y legal.
Boca abajo
De costado
15%
23,3%
Boca arriba
62%
30 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Figura 6: Posición recomendada a la madre para dormir al RN al alta de la
maternidad. Total país 2010
Es por ello que es muy importante durante esos meses del año tener en cuenta en la
atención de los niños con IRAB, menores de 1 año, generalmente con cuadros de bron-
quiolitis los factores de riesgo para decidir si el niño debe ser enviado al hogar después
de la consulta médica.
32 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
¿Cómo sabemos cuál fue la causa de las causas
de una muerte infantil?
Una estrategia necesaria es el análisis de cada muerte infantil. Para ello los hospitales
deben conformar los Comités de análisis de muertes infantiles, realizando el análisis
con la herramienta de análisis Causa-Raíz (ACR).
El ACR es una metodología sistemática y comprensiva para identificar las fallas, en los
procesos de atención y los sistemas hospitalarios, que pueden no ser aparentes en
forma inmediata, y que pueden haber contribuido a la ocurrencia de un evento adverso
y/o casi daño.
Este análisis debe elevarse al nivel central de los Ministerios de Salud, dado que en
es indispensable el involucramiento de las autoridades para apoyar las propuestas de
acción que resultan del análisis realizado por el equipo de salud.
Lo ideal es contar con información en tiempo real de las muertes infantiles; en CABA se
está desarrollando la carga on line desde los servicios de neonatología y pediatría.
34 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Estudio cualitativo: Ejemplo de un caso relativo a pueblos originarios.
Datos del estudio cuantitativo: en aproximadamente uno de cada dos casos (45,1%) los
niños fallecidos se encontraban previamente en buen estado de salud, según lo mani-
festado en la entrevista.
En aquellos casos en los que se indicó que los niños se encontraban enfermos, en el
45,7% se refirió la presencia de “resfrío y/o tos”; en 28,1%, de fiebre; en el 12,6%, de
diarrea; en el 4,4%, haber presentado caídas o “accidente”; en tanto que en el 50,7%
de los casos habían aparecido “otros síntomas”.
Tal frecuencia fue algo más elevada en los niños fallecidos en establecimientos de salud
(75,5%), en comparación con aquéllos fallecidos fuera de instituciones de salud (55,1%).
En aquellos casos en que se había efectuado una consulta médica durante la semana
previa a la defunción, aquélla se realizó principalmente en Hospitales o Clínicas (75,7%)
y, en segundo lugar, en Centros de Salud (17,3%), según lo expresado en la entrevista.
En los casos en que estando el niño enfermo, la consulta fue tardía o no se realizó, en
el 55,1% de los casos se identificó la presencia de barreras culturales y en el 47,5%, de
barreras comunicacionales, en tanto que en el 12,1% de los casos se refirió maltrato
institucional.
Siempre y claramente
Nunca le explicaron 13%
49,7%
A veces 28,7%
No entendían 8,4%
Fuente: EMMA.
Los nacidos vivos con bajo peso al nacer (menor a 2.500 g) representan
7,2% de los nacimientos, y el 59,1% de las defunciones infantiles.
Los nacidos vivos de muy bajo peso al nacer (menor a 1.500 g),
representan 1,1% de los nacimientos y 41,4% de las defunciones.
(Tabla 8 y 9).
Menos de Sin
Nacidos Vivos TOTAL 1.500-2500 Más de 2.500
1.500 especificar
Número 770.040 8.531 46.127 704.035 11.347
Porcentaje 100% 1,1% 6,1% 91,3% 1,5%
Fuente: DINAMIA.
36 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Tabla 9. Defunciones según peso al nacer. 2015
Fuente: DINAMIA.
Para el análisis de los resultados en salud según el peso al nacer es importante des-
tacar la ausencia de registro del peso al nacer en los informes estadísticos correspon-
dientes, que en el año 2015 alcanzaba el 1,5% en los informes estadísticos de nacido
vivo y el 12,2% de los informes estadísticos de defunciones (IED) infantil.
Entre el 2010 y 2011 se realizó una evaluación de las maternidades públicas de Argen-
tina. Analizó los establecimientos por tamaño según cantidad de partos anuales, la
observancia de las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE) y el
cumplimiento de los servicios de Obstetricia y Neonatología en distintos rubros, con es-
pecial énfasis en las maternidades más grandes, con el objetivo de mejorar la asistencia
y disminuir la morbimortalidad materno neonatal.
En resumen, el estudio muestra un sistema de salud perinatal público con una elevada
cantidad de maternidades pequeñas que presentan una muy baja complejidad –incluso
sin ningún tipo de asistencia neonatal– y que no cumplen con las CONE o lo hacen par-
cialmente. Además los servicios de obstetricia y neonatología no estaban categorizados
según complejidad.
Regionalización perinatal
Es el desarrollo, dentro de un área geográfica, de un sistema de salud materno y peri-
natal coordinado y cooperativo en el cual, merced a acuerdos entre instituciones y equi-
pos de salud y basándose en las necesidades de la población, se identifica el grado de
complejidad que cada institución provee con el fin de alcanzar los siguientes objetivos:
atención de calidad para todas las gestantes y recién nacidos, utilización máxima de la
tecnología requerida y del personal perinatal altamente entrenado a un costo/efectivi-
dad razonable.
Hay 2 a destacar:
••“El milagro portugués”: hace treinta años, Portugal tenía altas
tasas de Mortalidad Neonatal e Infantil. Hoy en día, su Mortalidad
Infantil está entre las más bajas del mundo. La reforma se inició en
1989. Las maternidades con menos de 1.500 partos anuales fue-
ron cerradas y se regionalizó el sistema sobre la base de una cla-
sificación en niveles I, II y III. Se organizó un sistema nacional de
transporte para embarazadas y recién nacidos y se intensificó la
capacitación del personal por medio de posgrados en Neonatología.
La institucionalización del parto aumentó del 74% al 99% después
de la reforma. La Tasa de Mortalidad Materna disminuyó de 9,2 por
38 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
100.000 en 1989, a 5,3 en 2003. La Mortalidad Perinatal disminuyó
de 16,4 a 6,6‰. La Mortalidad Infantil se redujo de 12,2 a 4‰ y la
Mortalidad Neonatal lo hizo de 8,1 a 2,7‰. Esta notable reducción
de la mortalidad se logró, virtualmente, sin costo extra.
••Argentina, provincia de Neuquén: 70-80. La provincia de Neu-
quén redujo la MI a un dígito hace ya muchos años, por haber imple-
mentado, con decisión política sostenida en el tiempo, un sistema
de salud regionalizado (incluida la atención perinatal), con estableci-
mientos de niveles de complejidad crecientes y con sistemas claros
de referencia y contrarreferencia.
Fuente: DINAMIA.
Fuente: DINAMIA.
40 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Tabla 10: Niveles de complejidad obstétrica: Resolución Ministerial 348/2003 y
Anexo 2013
El espacio hospedará a las madres cuyos bebés están internados en la Unidad de Cui-
dados Intensivos Neonatales (UCIN), permitiendo la continuación del amamantamiento
y cuidado. Puede albergar al binomio en forma previa al alta.
42 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
••Un censo mayor a 15 Recién Nacidos en la UCIN se asocia con me-
nor mortalidad en los Recién Nacidos de muy bajo peso. Las unida-
des pequeñas tienen peores resultados.
••La proporción de médicos especializados que se requieren es menor
en los sistemas regionalizados.
••En los sistemas regionalizados la mortalidad materna es menor.
Con respecto a las obras sociales y prepagos, las clínicas y sanatorios son habilita-
dos por la autoridad jurisdiccional.
La provincia de Neuquén a través de la Obra Social Provincial evaluó las clínicas priva-
das y las categorizó según nivel de riesgo. El pago del parto está condicionado a que se
haya realizado en la clínica según nivel de riesgo.
V F
V F
3. Nuestro país es reconocido como un país con datos confiables de las estadísticas vitales.
V F
4. En los hospitales de CABA, la MI es 3,25 veces > en No Residentes, provenientes generalmente del
conurbano bonaerense.
V F
5. Las defunciones domiciliarias pueden ser un indicio de la falta de acceso real a la atención o de la
falta de identificación de factores de riesgo de morir en niños menores de un año por parte de los
equipos de salud.
V F
6. Las causas más frecuentes de muertes domiciliarias (MD) son las mal definidas (entre las que se
encuentra en SMSL) y las enfermedades del sistema respiratorio.
V F
7. La accesibilidad al sistema hace referencia al acceso de los beneficiarios al espacio físico de las
instituciones de salud.
V F
8. Los nacidos vivos con bajo peso al nacer (menor a 2.500 g) representan 7,2% de los nacimientos, y
el 59,1% de las defunciones infantiles.
V F
9. La regionalización de la atención perinatal es una de las políticas con mayores evidencias de efectivi-
dad y eficiencia.
V F
44 Ejercicio de Autoevaluación N º 1
1 Autoevaluación
10. Un censo mayor a 15 Recién Nacidos en la UCIN se asocia con menor mortalidad en los Recién Naci-
dos de muy bajo peso mientras que las unidades pequeñas tienen peores resultados.
V F
11. La proporción de médicos especializados que se requieren es menor en los sistemas regionalizados.
V F
12. La mayoría de las muertes después del período neonatal son institucionales y ocurren en las salas de
cuidados intensivos pediátricos, en salas de internación pediátrica o en las áreas de emergencia.
V F
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Ejercicio de Autoevaluación N º 1 45
Autoevaluación 1
Antecedentes: RNTPAEG, tomó pecho hasta el mes, luego leche de vaca. Al examen físico presenta:
FC 120 por minuto, FR: 65 por minuto, T° axilar 38,2°, tiraje universal. Auscultación pulmonar: dis-
minución de la entrada de aire bilateral a predominio de base derecha. Con diagnóstico presuntivo de
neumonía, le dice a la mamá que se traslade al hospital zonal ya que no se puede realizar RX de tórax
en ese centro de atención.
María vuelve a los 5 meses al centro con su hija de 3 años para un control de salud. Le dice, muy
triste, que Juan Manuel falleció dos días después que Ud. lo había atendido, en su casa y que no pudo
llegar a llevarlo al hospital.
d) ¿Cuáles son las barreras o causas probables o demoras en los procesos, por lo cual se produjo esta
muerte domiciliaria?
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46 Ejercicio de Autoevaluación N º 1
1 Autoevaluación
e) ¿Cuáles son los factores de riesgo que presentaba Juan Manuel cuándo se tomó la decisión de trata-
miento y seguimiento del niño?
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2. Cecilia tiene 26 años cursa un embarazo de 28 semanas de gestación, comenzó con contracciones y
consulta a la guardia de obstetricia del hospital local. El servicio de neonatología es de nivel II.
Deciden internarla para dar tratamiento de la Amenaza de parto prematuro. A las 72 h nace recién
nacido de 800 g. Se solicita derivación. Se logra derivar a las 48 h.
a) ¿La embarazada con amenaza de parto prematuro debió continuar internada en ese Centro asistencial?
Sí
No
¿Por qué?
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…………………………………………………………………………………………………………
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Ejercicio de Autoevaluación N º 1 47
Reflexión 1
1. ¿Conoce la MI de su provincia?
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48 Ejercicio de Reflexión N º 1
Conclusiones
¿Dónde nacen y dónde mueren los niños menores de 1 año en la Argentina?
La tarea no es sencilla. Sin embargo, con compromiso y decisión política, y con la par-
ticipación de todos los actores involucrados, seguramente mejorar los resultados es po-
sible, permitiendo plasmar en la realidad la mejora de la calidad de la atención brindada
que redundará en beneficio de la calidad de vida de los niños y sus familias.
50 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
1 Clave de Respuestas
2. Falso. A la MN se la conoce como “mortalidad dura”. Esta mortalidad es mayor en países desarro-
llados, en poblaciones con buenas condiciones sociales, económicas y culturales y, la postneonatal,
o “mortalidad blanda”, se observa alta en países en vías de desarrollo o en poblaciones con malas
condiciones sociales, económicas y culturales. Las muertes se deben a problemas provenientes del
medio ambiente (infecciones, diarreas, problemas respiratorios, etc.).
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Verdadero.
6. Verdadero.
7. Falso. La accesibilidad es la articulación o ajuste entre las características de la oferta y las caracte-
rísticas y necesidades de la demanda lo que implica estructurar la atención en salud, no sólo a partir
de una lógica médica y una administrativa, sino también teniendo en cuenta los marcos de sentido
(culturales y de otro tipo) que traigan los beneficiarios.
8. Verdadero.
9. Verdadero.
10. Verdadero.
12. Verdadero.
Clave de Respuestas N º 1 51
Clave de Respuestas 1
2. Dormir boca arriba: la incidencia del SMSL disminuyó más de un 50% en aquellos países que implementaron
campañas de salud pública tendientes a que los lactantes durmieran boca arriba.
Otros factores protectores: la cohabitación con los padres, la lactancia materna y el uso del chupete.
a) Ya en las consultas iniciales debió considerarse factores de riesgo biológicos y sociales. Dejarlo en observa-
ción por lo menos 24 h (SIA).
b) No.
c) Debió pedirse derivación y traslado en ambulancia. Colocarle vía EV e iniciar tratamiento ATB.
d) Inadecuado manejo desde el hospital, no debió indicarse el traslado por su cuenta. Barrera geográfica: área
semi rural. Problemas económicos. No entender la gravedad de la patología que tenía el bebé porque no se
explicó adecuadamente.
Cecilia
a) No. Debió trasladarse a una maternidad IIIB. La neonatología de nivel II, NO debe atender RN de menos de
1.500 g. Hubo tiempo para derivarla. Si nace un RN prematuro en embarazada que llega en expulsivo, los
profesionales deben estar capacitados en la recepción del RN y su estabilización.
52 Clave de Respuestas N º 1
2 Capítulo
Sobrepeso en pediatría.
¿Inicio del problema?
Mabel Ferraro
Médica Pediatra Especialista en Nutrición Infantil.
Jefa del Servicio de Nutrición y Diabetes del
Hospital General de Niños Pedro de Elizalde.
Coordinadora de la Residencia Pos básica de Nutrición
Infantil Hospital General de Niños Pedro de Elizalde.
Subdirectora de la Carrera de Médico Pediatra
Especialista en Nutrición. Facultad de Medicina UBA.
Sede Elizalde.
Objetivos
Enumerar los factores de riesgo para su desarrollo.
Esquema de contenidos
SOBREPESO
Conductas SÍ NO
Irán, India y Bangladesh presentan una frecuencia de sobrepeso que varía entre 1% a
un 20%. Una revisión sistemática, que reúne a países con datos epidemiológicos ta-
les como México, Chile, Brasil, Colombia y algunos datos de Argentina, informa que la
frecuencia de sobrepeso en niños y adolescentes varía entre 12% y un 24% siendo la
de obesidad entre un 3,5% a 17 %. Al menos 1 de cada 3 niños reportados en estos
países presenta sobrepeso u obesidad.
Según las curvas de la OMS el 10,4% (IC 95% 9,3%-11,5%) de los niños y niñas de
entre 6 y 60 meses de edad presentan obesidad. Es decir que uno de cada 10 niños y
niñas del país presenta obesidad siendo las regiones del Gran Buenos Aires y Pampea-
na las que presentan prevalencias por encima del valor nacional y la región del Noreste
la más baja.
Por otro lado la prevalencia de sobrepeso en el país es de 31,5% (IC 95% 30,2-32,9) y
esta proporción no varía con la edad.
Fisiopatología
El Sobrepeso depende de un disbalance entre la ingesta calórica y el gasto energético.
Este aumento del porcentaje de grasa con su particular distribución desencadena suti-
les alteraciones en el mecanismo de ingesta y saciedad que pueden contribuir a perpe-
tuar y aun aumentar el sobrepeso.
El tejido adiposo en los niños tiene mayor plasticidad estructural y funcional que en los
adultos. Muy tempranamente a las 6 semanas de gestación se identifican adipocitos
en el embrión particularmente diseñados para el consumo energético y la termogéne-
sis (tejido adiposo pardo). A lo largo de la gestación este tejido se va transformando el
tejido adiposo blanco una de cuyas funciones es el depósito de triglicéridos. Es funda-
mentalmente en el tercer trimestre de la gestación cuando se produce este cambio, de
ahí la importancia de la adecuada nutrición materna en este periodo.
α 1, α 2
Receptores de catecolaminas
β1 ,β2, β3
Insulina, glucagón, GH, TSH, ACTH, CRH, oxitocina, prolactina, leptina,
Receptores hormonales
adipolectina, angiotensina II, hormonas tiroideas,glucocorticoides,
(de membrana y nucleares)
andrógenos, estrógenos, progesterona y vitamina D.
Receptores de citoquinas Interleuquina 6 y factor de necrosis tumoral α
La leptina es un polipéptido de 16 KDA secretada sobre todo por el tejido adiposo pero
también por la placenta y glándulas mamarias entre otros órganos.
Su acción principal conocida hasta ahora es la de regular el apetito, con un efecto esti-
mulador de la ingesta. Los niveles de grelina se encuentran disminuidos después de la
ingesta, en respuesta a una señal de saciedad. Sus niveles plasmáticos son más altos
en el estado de ayuno, descendiendo postprandialmente. Además de su capacidad
para estimular la motilidad gástrica, la grelina estimula el apetito e induce un balance
energético positivo que conduce a la ganancia de peso corporal.
Como la leptina, la grelina actúa en una variedad de procesos fisiológicos que incluyen
la proliferación celular, el metabolismo, la protección celular, reproducción.
Mecanismos
Hormona Origen Funciones En obesidad
de acción
Puede haber lepti-
Anorexigena. En hipotálamo norresistencia. La
Células Estimula la AMP K disminuye la hiperleptinemia es un
Leptina
adiposas incrementando el producción de NPY y marcador negativo
gasto energético. proteína Agouti. para la disminución
del tejido graso.
Estimula la motilidad Los niveles de grelina
gástrica. Aumenta el En hipotálamo au- aumentan con el
Mucosa
Grelina apetito y favorece el menta la expresión de descenso de peso y
gástrica
balance energético NPY y Proteína Agouti. dificultan el manteni-
positivo miento del mismo.
Para resumir: las regiones del hipotálamo que tienen relación con el metabolismo basal
son el núcleo arqueado, el núcleo para ventricular, el área hipotalámica lateral, entre
otras. Los mediadores a destacar que se encuentran involucrados en la señalización del
metabolismo energético, son el neuropéptido Y (NPY), que es un neurotransmisor con
potente actividad de estimulador del apetito y la proteína relacionada con agouti (agRP),
que es otro neuropéptido, que se sintetiza en el núcleo arqueado que también actúa
como señal de apetito. De forma opuesta, en la regulación se encuentran señales cons-
tituidas por la liberación de propiomelanocortina (POMC) y el transcriptor relacionado
con la cocaína y anfetaminas (CART).
Recordemos que el Z score es una medida de dispersión que nos dice cuanto se dis-
tancia el valor que tenemos del de la mediana de la población.
El IMC es más específico para descartar sobrepeso que para diagnosticarlo si bien es
la mejor herramienta clínica con la que contamos. Para el diagnóstico correcto debe-
mos agregar:
••La contextura, diferente en cada niño
••La distribución grasa valorada por la circunferencia de cintura.
••El momento biológico considerando primero el rebote de adiposidad
y luego la pubertad. Hay momentos claves en los que el sobrepeso
puede aparecer con mayor frecuencia.
La referencia del IMC a las tablas existentes, si bien no es el único elemento a tener en
cuenta, nos permite una mirada objetiva y de seguimiento en la evolución.
Un niño que crece, mantiene o aumenta levemente de peso pero reduce su circunferen-
cia de cintura tiene buena evolución. La distribución grasa es de utilidad en mayores de
6 años de edad; valorar la relación cintura /talla que debe ser menor o igual a 0,5 (siem-
pre la cintura la mitad de la talla).
Fermín es traído a la consulta por su mamá derivado del Servicio de otorrinolaringología donde había
concurrido por una otitis media. Es un bebé de 6 meses de edad alimentado con lactancia exclusiva.
Su talla es de 70 cm, peso 11 kilos. Tiene una maduración y examen físico normal aunque aún no se
sienta con trípode. Recibe lactancia materna exclusiva. Lo derivan para su evaluación nutricional. Su
examen físico es normal. Talla en percentilo 90 para edad, Z score +1, peso en percentilo ≥ 97 para
edad. Z score +3.
COMENTARIO. La talla es normal lo mismo que el examen físico lo que nos orienta a
pensar en un sobrepeso multifactorial y no en uno secundario a otras patologías. En los
lactantes no hay un punto de corte específico que diagnostique obesidad pero la dife-
rencia en los percentilos de talla y peso y fundamentalmente en el score Z de ambos es
orientador.
Esta visión nos permite ser optimistas en cuanto a que podemos modificar la función de
algunos genes de riesgo mediante intervenciones determinadas en el momento oportuno.
El sobrepeso y la obesidad son indicadores críticos del ambiente en el que los niños
son concebidos, nacen y crecen. El concepto de la importancia de los 1.000 días que
La leptina podría considerase como un marcador del nivel de adiposidad y para algunos
un precursor del riesgo de sobrepeso a edades futuras.
El alto peso para la edad gestacional puede ser considerado factor de riesgo si es
consecuencia de situaciones perinatales condicionantes como sobrepeso materno y/o
diabetes gestacional, entre otras. Por otro lado, el alto peso para la edad gestacional si
no está asociado a diabetes gestacional puede ser un factor protector.
Alimentación temprana
La leche humana aporta gran cantidad de prebióticos, factores que favorecen su diges-
tión y probióticos, es decir, bacterias que influyen favorablemente en la constitución de
la microbiota.
Además, cuál sea la percepción de los padres sobre la imagen corporal de sus hijos y
cómo reaccionan los niños ante esta mirada puede tener diferentes efectos e influir de
manera positiva o negativa en cómo y qué se come. Las relaciones familiares tiene un
rol central en las practicas alimentarias, la alimentación del niño puede ser una oportu-
nidad, en las familias con dificultades de relación, de ejercer poderes o controversias
sobre qué come el niño, qué es mejor para él, o cuál es su deseo.
Las madres que trabajan fuera del hogar pueden sentir sus tiempos limitados para fun-
cionar como organizador y monitor de los hábitos de los niños. Por otro lado los padres
con poco trabajo y escasos recursos pueden tener limitadas las posibilidades de acce-
sibilidad a determinados alimentos más saludables.
Sobrepeso en la infancia y
enfermedades crónicas
Nos falta aún mucho por saber entre la verdadera relación del sobrepeso y los riesgos a
largo plazo de enfermedad crónica no transmisible. No es clara la relación entre el IMC
y este riesgo en rango de sobrepeso. Se debería tener en cuenta la distribución y canti-
dad de grasa, el sexo, edad, genética, ambiente y conducta.
En el caso del sobrepeso el aspecto del niño y la circunferencia de cintura son los ele-
mentos más orientadores.
Un valor de insulinemia elevado puede ser de interés para evaluar situación actual pero
de ninguna manera nos marca conducta terapéutica. A diferencia de los niveles de co-
lesterol, glucemia, triglicéridos, transaminasas que nos indican compromiso de órgano
blanco o que nos marcan indicaciones terapéuticas específicas, la insulinemia es solo
orientadora.
Para valorar este riesgo se debe tener en cuenta la historia familiar e individual: padres
con síndrome metabólico, historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión,
diabetes 2 o dislipidemia, pequeño para la edad gestacional o Catch up temprano.
Dislipidemia e hipertensión
Son elementos que pueden formar parte del Síndrome metabólico pero también pueden
aparecer aislados particularmente si hay antecedentes familiares.
En general la indicación del plan de alimentación con selección de alimentos (ver Ane-
xo 1) se acompaña con descenso del aporte de sodio ya que se limitan los productos
manufacturados reforzando el aporte de frutas y verduras. Recordar limitar enlatados,
snacks salados, salsa de soja, congelados y amasados de pastelería.
Es importante investigar los trastornos del sueño como apnea obstructiva en niños obe-
sos con tensión arterial elevada ya que esta asociación es muy frecuente.
Estrategias de
prevención y tratamiento
Estrategias de prevención
••Prevenir y tratar la obesidad en la población en general y en las ado-
lescentes mujeres en particular.
••Favorecer la programación oportuna del embarazo preparando a las
mujeres en edad fértil para que lleguen al embarazo con un estado
nutricional adecuado y una correcta educación alimentaria.
••Control médico durante el embarazo para favorecer un aumento
apropiado de peso entre 7 y 12 kg y detectar precozmente diabetes
gestacional.
••Propiciar la lactancia materna exclusiva hasta el 6° mes y luego
acompañando la introducción de alimentos diferentes de la leche hu-
mana. Evitar un aumento exagerado de peso durante el primer año
particularmente en los niños de bajo peso de nacimiento.
••No sobrealimentar al bebé y estar atento a los signos de saciedad.
••Utilizar agua como mejor bebida, no incorporar bebidas azucaradas.
••Incorporar desde la temprana infancia frutas y verduras diariamente.
••Trabajar en los hábitos alimentarios de los padres. Después del
primer año de vida es bueno que los chicos compartan la comida
familiar, de ahí la importancia de tener en cuenta los patrones ali-
mentarios de las madres y los padres ya que muchos alimentan a
sus bebés mientras ellos mismos comen.
••Disminuir el tiempo de exposición a pantallas evitándolas en los
dormitorios.
Estrategias de tratamiento
Una vez completado el diagnóstico de situación se pueden implementar las estrategias
de tratamiento.
••Consultas más frecuentes, permiten al niño y a la familia estar más
atentos a la evolución del sobrepeso.
••Indicar respetar los horarios de comida y no comer fuera de la mesa,
evitar el picoteo.
- Indicar un mínimo para escolares y adolescentes de 4 porciones
diarias de fruta y verdura, 2 a 3 en los más pequeños.
Hay que jerarquizar y valorar el modo de ser de cada familia tratando de hacer reco-
mendaciones apropiadas y que puedan ser llevadas a cabo.
1. Simón, 5 años y 4 meses. Fue un bebé que nació por cesárea a las 41 semanas. Peso de nacimiento:
4040 g Talla 51 cm. La mamá de 27 años tuvo un embarazo normal controlado y presentaba entonces
un leve sobrepeso. Simón recibió lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses y durante su primer
año pasó rápidamente de percentilo 90 a 50 de talla y de percentilo 97 a 25 en peso. Estos valores
corresponden a los 6 meses de vida cuando se incorporó suplemento (leche de fórmula) y alimenta-
ción complementaria. En la consulta actual, a los 5 años y 4 meses, se registra Talla 105 cm (percen-
tilo 50) peso 16 kg (percentilo 10) IMC 14,5 (percentilo 25). Simón sólo toma agua, no acepta otras
bebidas. Si bien sus padres son ordenados con los horarios de comida últimamente preocupados por
el peso incorporaron alimentos hipergrasos como galletitas o snacks “para que coma”. Simón no se
muestra muy interesado por la comida, le gusta más correr y saltar.
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2. Felipe, 8 años y 6 meses. Matías y Florencia son dos jóvenes papás de 29 y 30 años, ambos docen-
tes que trabajan dos turnos diarios. Viven en un departamento de tres ambientes sin patio. Traen a
la consulta a Felipe de 8 años y 6 meses preocupados porque subió mucho de peso ya que siempre
era “flaquito”, incluso una preocupación para la familia extensa. Desde este año Felipe concurre a un
colegio de doble jornada, almuerza allí. En consultas anteriores había presentado talla en percentilo 50
e IMC en percentilo 25; en esta consulta se registra peso 32 kg, talla 130 cm, IMC 18,9. El percentilo
de talla se mantuvo en 50 y su IMC pasó de percentilo 25 a 90.
80 Ejercicio de Autoevaluación N º 2
2 Autoevaluación
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3. Mariela, 11 años. Mariela es una niña de 11 años de edad, que es traída a la consulta por su mamá
“porque la ve rellenita”. La mamá nos cuenta que aumentó mucho su apetito en los últimos meses y
ella no sabe cómo manejarla. Al examen físico tiene un IMC en percentilo 90, una circunferencia de
cintura en percentilo 75, presión arterial 90/40mm Hg.
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Ejercicio de Autoevaluación N º 2 81
Conclusiones
El sobrepeso es una situación frecuente en nuestro medio y la mayor parte de las veces
no es motivo de consulta pediátrico.
Si bien no está totalmente caracterizado el riesgo a largo plazo que esta situación impli-
ca, teniendo en cuenta su fisiopatología creemos que su presencia no es gratuita.
Lecturas recomendadas
• Ministerio de Salud de la Nación. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Orientaciones para
su prevención, diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria de la Salud. 1° ed. Buenos Aires:2013.
Ministerio de Salud de la Nación.
• World Health Organization (WHO). Consideration of the evidence on childhood obesity for the
Commission on Ending Childhood Obesity: report of the ad hoc working group on science and
evidence for ending childhood obesity. 2016. Geneva, Switzerland.
• Sociedad Argentina de Pediatría. Subcomisiones C. Guías de práctica clínica para la prevención, el
diagnóstico y el tratamiento de la obesidad. Consensos 2016.
• Victora Cesar. Los mil días de oportunidad para intervenciones nutricionales. De la concepción a los
dos años de vida. Arch Argent Pediatr 2012;110(4):311-317.
Páginas de consulta
http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000257cnt-a08-ennys-documento-de-
resultados-2007.pdf.
http://www.funlarguia.org.ar/Herramientas/Manual-de-Maternidades-Seguras-y-Centradas-en-la-
Familia.
Conductas 1 2 3 4
Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de
vida.
84 Clave de Respuestas N º 2
2 Clave de Respuestas
Independientemente de considerar los antecedentes perinatales de cada caso la evolución de estos ni-
ños no tuvo relación estricta con ellos. La influencia del ambiente y de las características de cada niño
son factores en estos casos determinantes de la evolución. El consejo es similar en ambos: respetar
los horarios de comida, insistir en el agua como bebida, evitar el picoteo. Los alimentos saludables
deben ser los mismos en los dos casos: lácteos, frutas, verduras, carne, huevo y cereales. En la niña
tener en cuenta el tamaño de las porciones y no repetir los platos (Ver propuestas de tratamiento).
En ocasiones los niños que sus madres ven como bajo peso o inapetentes son orientados al picoteo
y a la ingesta de comidas ricas en azúcares o grasas y estos hábitos pueden persistir más allá de la
recuperación del peso.
En este caso reforzar las conductas alimentarias saludable y prescribir específicamente actividad
física con los papás. Acordar un tiempo posible de actividad física que puede ser familiar en la plaza
o club dos a tres veces por semana. En el colegio en relación a las comidas beber agua, no repetir las
porciones. Teniendo en cuenta el menú diario complementar las cenas según lo que Felipe comió en el
almuerzo. Si comió muchas harinas elegir carne y verduras para la noche.
En este caso sería interesante recabar antecedentes familiares tanto de sobrepeso, como de otras
conductas relacionadas con la nutrición, reforzar pautas alimentarias saludables y evitar estigmatizar
a la niña que está en un momento biológico en el cual aumenta fisiológicamente el depósito de masa
grasa en relación al desarrollo puberal. Si bien esta situación no se asocia forzosamente a cambio de
percentilo de IMC. Una mirada poco cuidadosa tanto de los papás como del pediatra podría favorecer
el desarrollo, en familias predispuestas, de un trastorno de la conducta alimentaria.
Clave de Respuestas N º 2 85
ANEXO 1
Recomendaciones prácticas para selección de alimentos en escolares de acuerdo al
acceso alimentario en cada comunidad.
Porciones
Grupo de Tamaño de Nutriente Ejemplo de alimento
diarias
Alimento una porción a cubrir y sus intercambios
recomendadas
1 vaso de leche
o yogurt
3 (tres) Calcio Leche, yogur, quesos blancos
3 cucharas de
Lácteos Preferentemente Proteínas untables, queso fresco, postres
queso de pote
descremados completas de leche descremados.
1 trozo de
queso de 50 g
Hierro
1-2 (una a dos) La mano Vaca, pollo magro, pescados.
Carnes y Huevo Proteínas
Incluir variedad del niño Huevo 3 a 4 por semana.
completas
Frutas y vegetales anuales:
banana, lima, limón, manzana,
naranja, pomelo/acelga, apio,
Fruta mediana cebolla, escarola, lechuga,
Medio plato de remolacha, zanahoria
4 (cuatro) verdura cruda Frutas y vegetales de primavera
Elegir de 1 taza de
Frutas y Vitaminas y y verano: ananá, cereza, ciruela,
preferencia frutas verdura cocida
Vegetales A y B minerales damasco, durazno, melón,
y verduras de Se recomienda membrillo, sandía, uva/ají,
estación cubrir siempre berenjenas, chauchas, radicheta,
las 4 porciones tomate, zapallito.
como mínimo.
Frutas y vegetales de otoño
e invierno: kiwi, palta/coliflor,
espinaca, puerro.
El contenido
de una taza en Arroz blanco o integral, polenta.
cocido. Hidratos de
Cereales y Fideos o pastas, tarta de
Carbono, Fibra,
Legumbres 1-2 (una a dos) 1 empanada vegetales con una sola tapa.
Proteínas
Vegetales C 1/8 tarta Garbanzos, lentejas, porotos,
incompletas
1/8 de pizza papa, batata, choclo.
casera
4 galletitas
Panificados y 2 (dos) de agua (ver Hidratos de
similares Incluir integrales intercambios Carbono, Fibra
para colaciones)
Ácidos grasos
Aceites, frutas
1-2 (una a dos) 2 cucharitas esenciales y
secas, semillas
no esenciales
3. La actividad física diaria debería ser, en su mayor parte, aeróbica. Convendría incor-
porar, como mínimo tres veces por semana, actividades vigorosas que refuercen, en
particular, los músculos y huesos.
Sería apropiado comenzar con pequeñas dosis de actividad, para ir aumentando gra-
dualmente su duración, frecuencia e intensidad. Hay que señalar también que, si los
niños no realizan actualmente ninguna actividad física, la práctica de ésta en niveles
inferiores a los recomendados les reportará más beneficios que la inactividad.
Pesquisa de cardiopatías
congénitas por oximetría de
pulso en recién nacidos
asintomáticos
Dra. Mirta Elena Ferreyra
Médica Especialista en Pediatría y Neonatología.
Jefa de Terapia de Neonatología Hospital Misericordia. Córdoba.
Jefa de Neonatología Sanatorio del Salvador. Córdoba.
Subjefa de Neonatología Sanatorio Allende Cerro. Córdoba.
Alrededor del 50 por ciento de estos niños requieren cirugía en el primer año de vida
y dos terceras partes son solucionables con diagnóstico y tratamiento oportuno. La
cirugía cardíaca y las intervenciones por cateterismo, la mayoría realizadas en la pri-
mera semana de vida, han mejorado notablemente la supervivencia de las cardiopatías
congénitas críticas (CCC). Se estima que alrededor del 30% de éstas, fallecen sin ser
diagnosticadas, la mayoría antes de cumplir los veintiocho días de vida.
La detección de las cardiopatías congénitas, a través del examen físico, se realiza ante
la presencia de soplo cardíaco, taquicardia, taquipnea y/o cianosis. Sin embargo, estos
signos pueden no estar presentes o ser poco evidentes en las primeras 48 horas de
vida. Los neonatos con cardiopatías congénitas críticas son susceptibles a un empeo-
ramiento súbito y profundo de su estado general en los primeros días o semanas de
vida. Este deterioro está en relación a los cambios fisiológicos que se producen luego
de nacimiento con la caída de la resistencia vascular pulmonar y el cierre del ductus
arterioso. En las cardiopatías congénitas críticas, esta estructura es, a menudo, esen-
cial para mantener el flujo pulmonar o sistémico y por lo tanto, son denominadas car-
diopatías congénitas-ductus dependiente. Cuando el ductus se cierra, estos niños, con
determinado tipo de cardiopatía congénita crítica, requieren hospitalización inmediata
e intervención farmacológica y/o invasiva para la estabilización de su estado de salud.
El tratamiento inmediato con prostaglandinas en las cardiopatías congénitas-ductus
dependiente ha mejorado la sobrevida sin secuelas de estos niños.
Vale destacar que no todas las cardiopatías congénitas son diagnosticadas por
oximetría de pulso: las más frecuentes, que son la mayoría de las no cianosantes,
pueden no ser detectadas por este método a pesar de la gravedad que presentan.
Objetivos
Identificar las patologías que pueden ser detectadas por el scree-
ning de cardiopatías con oximetría de pulso.
Efectividad
Cuándo se debe realizar
Estudios clínicos
Cómo se realiza
Resultados
Algoritmo
Efectividad de la pesquisa de
cardiopatías congénitas críticas
por oximetría de pulso en recién
nacidos: estudios clínicos
Distintos estudios realizados en la década del ‘90 demostraron que la saturación de O2
de niños con cardiopatías congénitas-ductus dependiente es significativamente menor
que en niños saludables. Usando un punto de corte de menos de 95% de saturación,
en el 2002, Hoke y colaboradores sugirieron que el 81% de las cardiopatías congénitas
podrían ser identificadas a través de la saturometría.
¿Cuándo se debe
realizar la pesquisa?
La pesquisa está diseñada para que pueda ser tomada por cualquier integrante del
sistema de salud, médico o enfermera encargado del cuidado de los bebés durante la
internación conjunta. El mismo debe realizarse a todos los recién nacidos lo más cer-
cano al alta posible, luego de las 24 horas de vida, ya que aumenta la sensibilidad y
disminuye los falsos positivos que se podrían encontrar en las primeras horas de vida.
Este procedimiento sólo requiere un mínimo entrenamiento y un equipo simple como es
el oxímetro de pulso.
¿Cómo se realiza?
Se necesita un oxímetro de pulso con el cable y el sensor recomendado para neona-
tos. Hay que colocar el sensor en contacto con la piel, con la fuente de luz y el detector
enfrentados, de ser necesario cubrirlos para que no interfiera la luz ambiente y valorar
la señal de pulso y la frecuencia cardíaca para asegurarse que la medición sea adecua-
da. Se toma una medición preductal en la palma de la mano derecha (Figura 1) y una
postductal (Figura 2) en la planta de alguno de los dos pies. El niño debería estar quieto
y sin llorar para un mejor registro.
La pesquisa está pensada para los niños internados en unidad madre-niño sin sinto-
matología clínica. Los prematuros tardíos que no requieren internación y que están con
sus madres, también tienen que ser pesquisados. Los prematuros más pequeños que
están en UTI neonatal ya se encuentran monitorizados y, si hay saturometría baja, son
estudiados. La pesquisa es para los que se encuentran con sus madres, sin otra clínica,
tanto de término como pretérminos tardíos.
Los monitores recomendados son aquellos con los sensores neonatales que permiten
que los niños flexionen sus dedos y así realizar la lectura de la saturación. Los monito-
res con forma de pinza, no son buenos para pesquisar porque los niños flexionan los
dedos, y al no dejarlos extendidos no pueden captar bien la luz y no es confiable la
lectura.
OTORGAR EL ALTA
OTORGAR EL ALTA
OTORGAR EL ALTA
Programa Nacional de
Cardiopatías Congénitas
Existe el “Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas del Ministerio de Salud de
la Nación” (PNCC) que garantiza la resolución quirúrgica a todos los niños y niñas del
país con diagnóstico de cardiopatía congénita que no cuenten con cobertura de salud
privada.
El PNCC cuenta con un Centro Coordinador que tiene sede en el Hospital de Pedia-
tría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, en donde trabajan cardiólogos pediatras de distintos
hospitales públicos que proporcionan atención telefónica personalizada durante los 365
días del año en horario de 8 a 20 h para brindar el tratamiento oportuno y el seguimien-
to adecuado de estos casos.
Situaciones especiales
En la unidad de terapia intensiva
En altitud
Los niños nacidos arriba de los 5.000 m de altura respecto el nivel del mar tienen me-
nos saturación de O2 que los nacidos a nivel del mar. Se está investigando cual sería el
punto de corte para normalidad en estas situaciones.
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2. Pedro: Nació de parto vaginal con 36 semanas de edad gestacional. El peso al nacer fue de 2.700
gramos, Apgar al nacimiento 8/8. Embarazo controlado, la madre llega a la institución con trabajo
de parto avanzado con 8 cm de dilatación y ruptura de membranas 1 hora antes de su ingreso. Dos
horas después se produce el parto, sin complicaciones. La serología materna es negativa y estrepto-
coco negativo. El bebé se encuentra en buen estado clínico y se envía a la habitación con su mamá.
A las 24 horas de vida, el niño se encuentra en regular estado, con leve taquipnea, se alimenta con
el pecho materno, pero la madre siente que se cansa y se duerme. Se realiza la saturación preductal
88% y post ductal 87%. Los pulsos periféricos son normales y la tensión arterial es normal.
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3. Anita es una RNT nacida por parto vaginal a las 40 semanas con peso al nacer 3.500 gramos,
madre con 3 gestas, 3 paras, embarazo controlado, serologías negativas, Estreptococo negativo,
con un embarazo y trabajo de parto sin complicaciones. Es llevada a la habitación con su mamá y
se alimenta sin dificultad. A las 26 horas de vida se realiza la pesquisa de cardiopatía y se toma la
saturometría preductal 93% y posductal 92%.
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A la hora siguiente se toma una nueva prueba con una saturometría preductal 96% y postductal 95%
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Lecturas recomendadas
• AAP statement. Malhe et al. Role of Pulse Oximetry in Examining Newborns for Congenital Heart Disease:
A Scientific Statement from the AHA and AAP. Pediatrics 2009, Volume 124 / Issue 2
http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/124/2/823.full.pdf
• Detección de Cardiopatías Congénitas por Oximetría de Pulso en recién nacidos asintomáticos
Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud de la Nación. Febrero 2015
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000726cnt-deteccion-cardiopatias.pdf
• Hoke TR, Dohe Ph, et al. Oxygen saturation as a screening test for critical congenital heart disease: a
preliminary study. Pediatr Cardiol 2002 Jul-Aug;23(4):403-9.
• Oster ME, Kochilas L. Screening for Critical Congenital Heart Disease. Clin Perinatol 2016 Mar;43(1):73-80.
doi: 10.1016/j.clp.2015.11.005.
• Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas: http://www.msal.gov.ar/index.php/programas-y-
planes/414-programa-nacional-decardiopatias-congenitas-pncc
• Salas G, Satragno D, Bellani P, Quiroga A, Perez G, Erpen N et al. Consenso sobre la monitorización
del recién nacido internado. Parte 1: Monitorización no invasiva del recién nacido. Arch Argent Pediatr
2013;111(4):353-359.
2. Falso. La pesquisa de cardiopatías congénitas por oximetría de pulso, está diseñada para que pueda
ser tomada por cualquier integrante del sistema de salud, médico o enfermera encargado del cuidado
de los bebés durante la internación conjunta.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Falso. No todas las cardiopatías congénitas son diagnosticadas por oximetría de pulso: las más
frecuentes, que son la mayoría de las no cianosantes, pueden no ser detectadas por este método a
pesar de la gravedad que presentan.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Verdadero.
10. Verdadero.
a. ¿Cuál sería la conducta clínica pertinente? La prueba de pesquisa es positiva, por lo cual se debe co-
municar al médico a cargo, se debe internar a la paciente para realizar los estudios correspondientes.
Avisar al cardiólogo pediátrico. Se debe monitorizar la paciente.
b. ¿Qué estudios realizaría? Se debe realizar una Rx de tórax, un ecodoppler color cardíaco, y un labora-
torio de control con gases en sangre.
c. ¿Cuáles serían las cardiopatías congénitas posibles? Las cardiopatías sospechadas son las ciano-
santes, atresia pulmonar o tricuspídea, transposición de grandes vasos, doble salida del ventrículo
derecho, hipoplasia del corazón izquierdo, tronco arterioso, ventrículo único, y tetralogía de Fallot con
estenosis pulmonar severa.
2. Pedro
a. ¿Cuál sería su conducta? La pesquisa en este caso es positiva, por lo cual hay que informar al médico
e internar al paciente para realizar más estudios. El paciente es internado, se realiza Rx de tórax y se
consulta al cardiólogo pediatra y se descarta cardiopatía congénita.
3. Anita
a. ¿Cuál sería su conducta? La pesquisa en este caso no es positiva, se debe dejar descansar al bebé y
tomar una nueva prueba en un lapso de una hora.
b. ¿Cuál sería su conducta? En este caso la pesquisa es negativa, la paciente puede darse de alta al
cumplirse las horas necesarias post nacimiento.
Litiasis vesicular
y pancreatitis en niños
y adolescentes
Teresita González
Jefa del Servicio de Gastroenterología y Hepatología
del Hospital de Niños Sor María Ludovica
de la Ciudad de La Plata.
Jefa de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Pediatría B
de la Facultad de Ciencias Médicas
de la Universidad Nacional de la Plata (UNLP).
Vicedirectora del Posgrado de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición
de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP.
Objetivos
Recordar la historia natural de litiasis vesicular su etiología y los
factores de riesgo.
Identificar las manifestaciones clínicas y las complicaciones.
Conocer el tratamiento médico e indicaciones quirúrgicas.
Describir la fisiopatología de la pancreatitis aguda complicación
frecuente de litiasis.
Identificar otras etiologías de la pancreatitis.
Describir manifestaciones clínicas, estudios de laboratorio y por
imágenes para un correcto diagnóstico y seguimiento.
Conocer los criterios de mal pronóstico.
Delinear el tratamiento médico y nutricional para evitar las
complicaciones.
Esquema de contenidos
LITIASIS VESICULAR
Fisiopatología
Etiología e incidencia
Clínica - formas de presentación
Diagnóstico
Diagnóstico
Tratamiento médico
Tratamiento
Indicaciones quirúrgicas
Existen diversos factores de riesgo para que el paciente forme cálculos, los más habi-
tuales son la historia familiar de la enfermedad, las enfermedades hemolíticas, la ad-
ministración prolongada de nutrición parenteral total (NPT), la obesidad y la ingesta de
anticonceptivos, sobre todo en adolescentes.
Un nuevo grupo de riesgo son los pacientes que han sufrido un trasplante de órganos,
en los cuales coexisten múltiples factores predisponentes como medicamentos que
pueden favorecer la formación de cálculos, infecciones a repetición secundarias a la
inmunosupresión, nutrición parenteral y también el propio acto quirúrgico.
Por esta causa desarrollaremos pancreatitis aguda en este capítulo como complicación
de litiasis vesicular.
Cálculos de colesterol
Son radiolúcidos y se producen en situaciones de
(más del 50% de colesterol y el resto
hipersecreción biliar de colesterol o hiposecreción de ácidos
proteínas, sales cálcicas, mucina y
biliares.
otros materiales).
a) Negros duros tienen menos del 10% de colesterol, son
Cálculos de pigmento ricos en bilirrubinato cálcico y el 50% son radiopacos.
(mayormente contienen sales cálcicas b) Marrones blandos contienen hasta un 30% de colesterol
de bilirrubina no conjugada) y el resto sales cálcicas de bilirrubina no conjugada y
se dividen en: suelen ser radiolúcidos (mayor cantidad de colesterol son
más blandos y radiotransparentes).
1) Enfermedades hemolíticas.
3) Idiopáticas.
Hasta hace poco tiempo los cálculos eran frecuentemente pigmentados (clasificación
anterior de la fisiopatología) por enfermedad hemolítica (anemia hemolítica autoinmune,
enfermedad de Sickle cell, esferocitosis hereditaria, talasemia, deficiencia de piruvato-
cinasa). El 50% de menores de 10 años con enfermedad de células falciformes o enfer-
medad de Sickle-cell tienen cálculos biliares, muchos asintomáticos, la incidencia es de
aproximadamente el 15%.
Otros pacientes frecuentemente afectados son los neonatos que recibieron nutrición
parenteral o que presentan intestino corto. El riesgo de litiasis aumenta en relación con
el tiempo de administración de NPT, y aún más si se llevó a cabo resección ileal o el
paciente es prematuro.
Se le conoce como pseudolitiasis por ser un fenómeno transitorio; los litos se disuel-
ven en promedio 15 días después de suspender el medicamento.
Adolescentes
entre 14 y 18
Dolor en cuadrante superior derecho e intolerancia a las grasas.
años
(50%)
Frecuentemente se detectan cálculos en la vesícula biliar en niños a los que se les prac-
tica una ecografía abdominal por otra causa y entonces la colelitiasis es un hallazgo.
Por este motivo es difícil precisar la prevalencia de colelitiasis en pacientes asintomáti-
cos, pero a la inversa se ha reportado que 40% de los ultrasonidos con litiasis en niños
adolescentes es asintomático, en contraste con el porcentaje en pacientes adultos que
llega a ser de 80%.
Diagnóstico
Habitualmente la litiasis biliar se diagnostica mediante
ultrasonido abdominal que tiene una certeza diagnóstica
de 95%, este método tiene la ventaja de ser no invasivo, de
fácil acceso y poco costo, con la desventaja de ser operador
dependiente por lo que la capacitación del personal que lo
lleva a cabo es indispensable.
En pediatría se usó por primera vez en 1997 y, desde entonces, se mejoró el programa
de computación de la resonancia hasta lograr la mejor resolución.
Colecistitis aguda
Se define como la inflamación de la vía biliar que se produce por la obstrucción por
litiasis, esto edematiza la vesícula por la concentración de ácidos biliares que llevan a
isquemia de la pared y a la infección bacteriana.La mayoría de las veces se produce
por obstrucción del cístico por un cálculo, seguida de aumento de los ácidos biliares,
isquemia de la pared y a veces infección bacteriana.
El cólico biliar habitualmente precede la colecistitis, con vómitos, fiebre, dolor en cua-
drante derecho, y al examen físico, puede existir masa palpable.
Colecistitis acalculosa
Es la inflamación vesicular no asociada a cálculos, pueden ser el 50% de los casos de
colecistitis, antes se relacionaba con pacientes críticamente enfermos, pero actualmen-
te se vio en pacientes con varias enfermedades infecciosas.
Los síntomas son dolor abdominal (de leve a severo) más en cuadrante superior dere-
cho y fiebre, se diagnostica con ecografía porque presenta engrosamiento de la pared
mayor a 4,5 mm, pericolecistitis y presencia de barro biliar, la presencia de al menos
dos de estos criterios y la ausencia de cálculos hacen el diagnóstico. El riesgo mayor
lo presentan los niños con alimentación parenteral total, ayuno prolongado, narcóticos
opiáceos IV, shock, múltiples transfusiones y sepsis.
Pancreatitis
Un informe reciente encontró que el 25% tienen origen en los cálculos biliares. Clínica-
mente se presenta como dolor epigástrico, nauseas, vómitos, amilasa y lipasa aumen-
tadas, ictericia con historia previa o no de síntomas biliares. El primer estudio que debe
realizarse ante la sospecha es la ecografía.
La dosis de AUDC es de 15 a 20 mg/kg de peso por día, este fármaco no suele tener
efectos secundarios salvo diarrea en un porcentaje inferior al 7%. La duración del trata-
miento depende de la evolución, si en 6 meses no hay respuesta debe suspenderse.
Si la selección del paciente es adecuada el tratamiento con AUDC puede alcanzar hasta
un 60% de éxito en cálculos pequeños, pero el riesgo al suspenderlo es la recidiva que
se calcula del 10% al año y en la mayoría se va a producir entre los 3 y los 20 años.
Siempre debe informarse a los padres de la posibilidad de recurrencias al suspender el
tratamiento.
El tratamiento con cirugía programada está indicado en las litiasis sintomáticas en niños
mayores de 4 años y adolescentes y en pacientes con factores de riesgo.
3. Luego de los 4 a 5 años los niños con la escolaridad cambian su alimentación, au-
mentan el ejercicio físico y pueden pasar de asintomáticos a sintomáticos. Pueden
presentar síntomas larvados, como dolor abdominal recurrente, vómitos injustifica-
dos, dispepsia u otros inespecíficos, en estos casos si se demuestra la existencia de
cálculos radiopacos puede estar indicada la intervención quirúrgica.
Puede ocurrir también la migración de los cálculos hacia el colédoco y en este caso la
resolución quirúrgica es más complicada y requiere muchas veces de una CPRE previa.
Etiología
En adultos el 85% de las pancreatitis agudas son secundarias a colelitiasis y alcohol, en
niños y adolescentes las etiologías son diversas y se relacionan con: trauma abdominal,
cálculos biliares, microlitiasis, toxicidad por drogas o enfermedades multisistémicas
como síndrome urémico hemolítico, enfermedad inflamatoria intestinal, trasplante de ór-
ganos sólidos o stem cell, infecciones, anomalías anatómicas, desordenes metabólicos
y genéticas. Solo el 10 al 20% son idiopáticas.
Existe una nemotecnia ampliamente utilizada TIGAR-O:
••Tóxico/metabólicas.
••Idiopáticas.
••Genéticas.
••Autoinmune.
••Recurrentes.
••Obstructivas.
Traumatismos abdominales. Los más comunes 20 a 40% son caídas y trauma por
manubrio de bicicleta o automovilísticos, CPRE, abuso y maltrato, lesión quirúrgica.
Los signos y síntomas más comunes son dolor abdominal y vómitos. La mayoría de las
PA son leves y autolimitadas, con ausencia de falla orgánica y/o necrosis, estos pa-
cientes resuelven los síntomas rápidamente y la mortalidad es poco frecuente.
Los que presentan cuadros moderados pueden tener falla orgánica transitoria, compli-
caciones locales y/o sistémicas, la morbimortalidad es más elevada.
La PA se presenta con, dolor abdominal que puede ser severo, vómitos persistentes y
fiebre. El dolor se localiza en epigastrio o el cuadrante superior izquierdo del abdomen,
el paciente se encuentra de costado con las rodillas flexionadas. Abdomen distendido
y tenso y puede palparse una masa. El paciente está irritable y con aspecto enfermo.
El dolor pude aumentar de intensidad por 24 a 48 hs durante las cuales aumentan los
vómitos y puede requerir internación por deshidratación.
La mortalidad está relacionada con la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), con dis-
función de múltiples órganos, shock, insuficiencia renal, síndrome de dificultad respira-
toria aguda, coagulación intravascular diseminada, sangrado gastrointestinal masivo e
infección sistémica o abdominal.
Laboratorio
Los valores normales de referencia de las enzimas pancreáticas varían con la técnica
de laboratorio utilizada, se considera valores normales de amilasa de 0-130 U/l y de
lipasa de 0 -160 U/l. La sensibilidad y especificidad de la amilasa van de 75 a 92% y 20
a 60% respectivamente. La sensibilidad y especificidad de la lipasa de 86 a 100% y de
50 a 99%.
Si el punto de corte de las enzimas pancreáticas se considera por encima de tres veces
el valor normal, la sensibilidad y especificidad para diagnosticar pancreatitis es de
100% y 90 a 99% respectivamente.
La amilasa sérica comienza a elevarse a la 2 a 12 hs después del inicio del daño pan-
creático con un pico a las 12 a 72 hs después del inicio de los síntomas, puede perma-
necer normal en el 20% de los pacientes especialmente en la PA por alcohol o hiper-
trigliceridemia. La lipasa se mantiene elevada por más tiempo, el incremento ocurre
dentro de las 4 a 8 horas y tiene un pico a las 24 hs y comienza su descenso 8 a 14 días
después. Ambas pueden estar elevadas en enfermedades no pancreáticas.
Lipasa Amilasa
Colecistitis aguda Acidosis
Obstrucción intestinal Alcoholismo
Enfermedad celiaca Apendicitis
Cetoacidosis diabética Obstrucción intestinal
Drogas Enfermedad celíaca
Ulcera duodenal Colecistitis
HIV FQP
Macrolipasemia Macroamilasemia
Idiopática Drogas
Tumores pancreáticos Enfermedad hepática
Falla renal Linfoma
traumatismos Infarto
Otras enzimas que identifican daño pancreático y que se pueden medir en suero son la
tripsina catiónica inmunorreactiva, la elastasa I pancreática y la fosfolipasa A2, pero no
está disponible en la mayoría de los centros hospitalarios.
Criterios de gravedad
La determinación de gravedad fue basada en criterios documentados en estudios pre-
vios por el grupo Midwest multicenter pancreatic, Zuzuki and col y los criterios revisa-
dos de Atlanta y es definido como el cumplimiento de al menos uno de los siguientes
criterios:
••Ingreso a unidad de cuidados intensivos debido a shock, fallo
multiorgánico, fallo renal o SIRS.
••Desarrollo de complicaciones locales como necrosis pancreática,
abscesos, hemorragia o pseudoquiste.
••Desarrollo de complicaciones respiratorias como edema pulmonar o
derrame pleural identificado en estudio por imágenes.
••Necesidad de cirugía como drenaje de pseudoquiste o necrosecto-
mia pancreática.
••Muerte secundaria a pancreatitis aguda severa (PAS).
Identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar PAS puede mejorar la evolu-
ción y alertar al médico tratante para que proporcione un manejo y vigilancia más agre-
sivos. La PAS tiene una alta morbilidad que conduce a una larga estadía en el hospital,
altos costos médicos y raramente conduce a la muerte.
Existen diversas clasificaciones de gravedad en adultos con pancreatitis como los cri-
terios de Rawson, Glasgow, APACHE y Balthazar sobre hallazgos tomográficos, pero la
sensibilidad y especificidad son suboptimas para pediatría.
Aquellos con puntuación ≥ 3 al ingreso deben enviarse a terapia intensiva para moni-
torización continua; si a las 48 h la puntuación es ≤ 2 pueden transferirse a la sala. La
sensibilidad del 70% demostrada por DeBanto no fue reproducida en otros estudios.
Tratamiento
El objetivo debe ser aliviar el dolor y restablecer la
homeostasis metabólica.
En el caso que exista mucho dolor o intolerancia oral se indica sonda enteral avanzada.
Locales:
••Colección de líquido peripancreático.
••Pseudoquiste.
••Colección de necrosis aguda.
••Necrosis de la pared.
••Trombosis de la esplénica o la porta.
••Necrosis colónica.
••Hemorragia retroperitoneal.
••Paresia gástrica.
Se sospechan cuando hay persistencia del dolor, fiebre o falla orgánica y se debe rea-
lizar un estudio por imágenes. La colección peripancreática no está relacionada con la
pancreatitis necrotizante; es estéril y usualmente se resuelve sin intervención, pero si
persiste más de 4 semanas se puede convertir en un pseudoquiste pancreático.
Sistémicas:
••Atelectasia.
••Síndrome de distress respiratorio del adulto.
••Coagulación intravascular diseminada.
••Derrame pericárdico.
••Derrame pleural.
••Fallo renal.
••Sepsis.
••Trombosis.
••Otras.
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d. ¿Cuál es el diagnóstico?
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2. Lucía de 9 años consulta a la guardia del hospital por presentar dolor abdominal tipo cólico de 48 h
de evolución, vómitos alimentarios y luego biliosos. Ingresa en grave estado general, shockada, se
expande, es evalúa por cirugía y le realizan laparoscópia de urgencia, donde visualizan signos clíni-
cos de pancreatitis aguda se interna en terapia intensiva permanece en asistencia mecánica respira-
toria por 7 días.
Al examen físico presentaba sobrepeso, palidez generalizada, sudorosa, abdomen tenso doloroso
a la palpación superficial y profunda. Lábil hemodinámicamente con requerimiento de adrenalina,
taquicárdica.
Laboratorio: Leucocitos 25.300 N 79%, L 12%, Hb 14,2, Hto 42%, U 0,63 g/l, Cr 1 mg/dl, PCR 160,
GOT/GPT 82/74, amilasa 691 UI/l, lipasa 750 UI/l, insulinemia 28,7.
Ecografía abdominal: se observa litiasis múltiple en vesícula biliar, pared vesicular engrosada, vía biliar
no dilatada, páncreas se visualiza con dificultad con interposición aérea, liquido libre en cavidad.
a. ¿Cuál es el diagnóstico?
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Lecturas recomendadas
• Madrazo A. Nutrición y gastroenterología Pediátrica, 1 edición, capitulo 26 y 51. Mac Graw Hill 2013.
• Guandalini S. Textbook of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 2016.
• Madrazo A. Nutrición y gastroenterología Pediátrica, 1 edición, capítulo 26. Mac Graw Hill 2013.
• Stafrace S. Radiological imaging of the digestive tract in infants and children. 2016;1-113:301-309.
Bibliografía consultada
• Ana Cristina A. Management of gallastone disease in children: a new protocol based on the experience
of a single center. Journal of Pediatric Surgery (2012)47, 2033-2038.
• Sanjay Kumar Bhasin. Evaluation and management of cholelithiasis in children: a hospital based study.
International Surgery Journal 2017;4:246-248.
• Patrick B. The increasing incidence of gallbladder disease in children: a 20 year perspective. Journal
of Pediatric Surgery 2016,51,748-752.
• Rothstein David H. Gallbladder Disease in Children. Seminars in Pediatric Surgery 2016;25:225-231.
• Lucidi Vincenzinz. The etiology of acute recurrent pancreatitis in children. Pancreas vol 40, 4,may
2011:517-521.
• Banks Peter A. Classification of acute pancreatitis 2012 revision of the Atlanta classification and
definitions by international consensus. Gut 2012.
• Cheryl E. the causal evaluation of acute recurrent and chronic pancreatitis in children: consensus from
the INSPPIRE Group. JPG. Publish already of print.
• Lautz Timothy B . Utility of the computed tomography severity index (Balthazar Score) in children with
acute pancreatitis. Journal of pediatric surgery 2012;47:1185-1191.
2. Falso. En los primeros años de la vida no hay diferencia en su frecuencia en relación con el sexo.
Tanto en los adolescentes como en los adultos hay un claro predominio del sexo femenino.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Falso. El tratamiento con cirugía programada está indicado en las litiasis sintomáticas en niños mayo-
res de 4 años y adolescentes y en pacientes con factores de riesgo.
6. Verdadero.
7. Falso. Las más comunes son L-asparaginasa, azatioprina, 6 mercaptopurina y ácido valproico.
8. Verdadero.
9. Falso. Todos los criterios de puntuación tienen especificidad y sensibilidad variables, no existe hasta la
fecha un sistema de puntuación pediátrica de pronóstico de gravedad que este clínicamente disponible.
10. Verdadero.
c. Solicitar laboratorios.
PCR 135
Quick 100%
Leucocitosis 14.700 16.000
Colesterol 2,41 2,80
En la primera opción el calibre de la vía biliar vuelve a su estado normal luego de la extracción del
cálculo en aproximadamente en 1 mes, si esto no sucede se confirma el diagnóstico de quiste de
colédoco y debe corregirse quirúrgicamente.
2. Lucía
b. Se realiza TAC abdominal con contraste oral IV: se informa alteración marcada de la arquitectura
del parénquima pancreático, con áreas hipodensas vinculable a necrosis y colecciones secundarias.
Colección pleural izquierda asociada, vesícula con litiasis múltiple.
FORO PRONAP
Martes 26 de setiembre - 14 a 18hs
Epiro - Orfeo Suites Hotel. Av. Rodriguez de Busto 4086
EPISODIO 1: 14 a 15.hs
• ¿Modificamos nuestra conducta ante la bronquiolitis?
Experto: Dr. Juan Carlos Beltramino
• Vacunas. ¿Son muchas?
Expertos: Dra. Claudia Ferrario
Dra. Miriam Bruno
Moderadora: Dra. Angela Nakab
CIERRE: 18 hs
• Dra. María Luisa Ageitos
Programa Nacional de
Módulo 1