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PRONAP 2017

Programa Nacional de

PRONAP 2017 • MODULO 1


Actualización Pediátrica

Módulo 1

¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la


Argentina?

Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?

Pesquisa de cardiopatías congénitas por oximetría


de pulso en recién nacidos asintomáticos.
www.sap.org.ar / e.mail: pronap@sap.org.ar Litiasis vesicular y pancreatitis en niños
Tel/Fax (54-11) 4821-8612 /19 int. 130 - 131 - 132 - 145 y adolescentes.
Av. Coronel Díaz 1971 - (C1425DQF) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - República Argentina
PRONAP 2017
Dirección Procesamiento didáctico
Dra. María Luisa Ageitos Lic. Amanda Galli
Lic. Claudia Castro
Edición
Dra. Claudia Ferrario Apoyo administrativo
Dra. Roxana Martinitto Fabiana Cahaud
Dra. Ángela Nakab María Laura Boria
Dra. Virginia Orazi Jazmín Kancepolski

Módulo 1

¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la


Argentina?

Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?

Pesquisa de cardiopatías congénitas por oximetría


de pulso en recién nacidos asintomáticos.

Litiasis vesicular y pancreatitis en niños


y adolescentes.
Comisión Secretaría de Consejo
Directiva SAP Educación Continua Asesor del PRONAP
Período 2015-2017
Presidente Secretario de Medios y Directores de Región
Dr. Jorge L. Cabana Relaciones Comunitarias Secretario Región Metropolitana
Dr. Héctor L. Pedicino Dr. Fernando C. Ferrero Dra. Debora Rocca Huguet
Vicepresidenta 1º
Dra. Stella M. Gil Secretario de Relaciones Miembros Región Litoral
Institucionales Dra. María Luisa Ageitos Dra. Patricia Waelkens
Vicepresidente 2º
Dr. Carlos G. Wahren Dra. Lucrecia Arpí
Dr. Omar L. Tabacco Región Pampeana Norte
Dr. Julio Busaniche
Secretaria General Secretaria de Dra. Alfredo Morbelli
Dra. Silvia Castrillón
Dra. María E. Cobas Subcomisiones, Comités Región Pampeana Sur
Dr. Emiliano Gigliotti
Tesorero y Grupos de Trabajo Dra. Ileana Mastropiero
Dr. Juan Bautista
Dr. Rodolfo P. Moreno Dra. Verónica S. Giubergia Región Centro Cuyo
Dartiguelongue
Pro-Tesorera Secretaria de Regiones, Dra. Judit Kupervaser Dra. Rosana Dutto
Dra. María Guinot Filiales y Delegaciones Dra. Isabel Maza Región Noreste
Dra. Claudia M. Palladino Dr. Fernando Torres Argentino (NEA)
Secretario de
Educación Continua Vocal 1° Dr. Luis Urrutia Dr. Modesto Cubilla
Dr. Fernando C. Ferrero Dr. Alejandro E. Pace Dra. Nélida Valdata Región Noroeste
Vocal 2° Dr. Juan Carlos Vassallo Argentino (NOA)
Secretaria de
Dra. Judit M. Kupervaser Dr. Carlos G. Wahren Dr. Miguel Leguizamon
Actas y Reglamentos
Dra. Lucrecia Arpí Vocal 3º Asesoras Pedagógicas: Región
Dr. Luis Díaz Dellacasa Lic. Amanda Galli Patagónica Atlántica
Lic. Claudia Castro Dr. Gabriel Torterolo
Coordinadora Técnica
Dra. Mariana Rodríguez Ponte Región
Patagónica Andina
Dra. Paulina Castello

Equipo de apoyo profesional


Lucrecia Arpi, Vivian Bokser, Silvia Castrillón, Paulina Cendrero, Cristina Ciriaci, Salomón Danon,
Claudia Ferrario, Gabriela Giannini, Roxana Martinitto, Isabel Maza, María Paz Molina, Angela Nakab,
Mónica Ohse, María Ernestina Reig, Luis Urrutia, Ricardo Vicentino, Virginia Orazi, Adriana Peralta,
Liliana Villafañe, Horacio Yulitta.

Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación
Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP). puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún
medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin
Av. Coronel Díaz 1971 C1425DQF. Buenos Aires.
permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Teléfonos: (011) 4821-2318/2319/5033/8612,
internos: 130/131/132/145. Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no
necesariamente las de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Correo electrónico: pronap@sap.org.ar
Diseño Editorial: AMI GALLI • amigalli@gmail.com
Internet: http://www.sap.org.ar.
Producción gráfica: IDEOGRÁFICA
Horario de atención: Lunes a Viernes de 10 a 20 hs.
Tte. Gral. J.D. Perón 935 (C1038AAS) Ciudad de Buenos Aires.
Telefax: 4327-1172 • ideografica1988@gmail.com

PRONAP. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Módulo 1, 2017. Speranza AM, Ferraro M, Ferreyra ME, González T.
1º Edición. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2017. 140 páginas: 20 x 28 cm.
© Sociedad Argentina de Pediatría, 2017. ISBN: 978-987-3715-19-8. Hecho el depósito que marca la ley 11.723.
Fecha de catalogación: julio 2017.
PRONAP Informa 4

¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la


Argentina? 15
Dra. Ana María Speranza

Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


Dra. Mabel Ferraro 53

Pesquisa de cardiopatías congénitas por oximetría


de pulso en recién nacidos asintomáticos 89
Dra. Mirta Elena Ferreyra

Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y


adolescentes 107
Dra. Teresita González
Bienvenidos al PRONAP 2017

Con este Módulo comenzamos el noveno ciclo de 3 años. El primero, iniciado en 1993,
fue pionero en llevar actualización pediátrica a todo el país, con una clara decisión de
contribuir a democratizar el conocimiento, accesible en los centros urbanos y
dificultoso en lugares alejados, y también a profesionales capitalinos pero con vidas
complicadas, exigentes horarios de trabajo, familia extendida, hijos chicos.
La convocatoria fue exitosa y este año cumplimos nuestro ¡¡¡25 aniversario!!! sin
interrupciones, pese a crisis, cambios políticos, climáticos, de moneda, de políticas
sanitarias, sociales, económicas, corralitos...
Hemos capeado los temporales y los que han sostenido este esfuerzo han sido los
alumnos y, en su mayoría, las alumnas (80%) que con su confianza cada año, con su
perseverancia y su constante estímulo fueron el verdadero motor de este esfuerzo de
la Sociedad Argentina de Pediatría, nuestra centenaria sociedad que nos representa,
nuclea y nos da pertenencia.
Hemos cambiado, empezamos antes de disponer de INTERNET, parece mentira...
Aunque incorporamos los Encuentros Virtuales y la posibilidad de realizar el PRONAP
vía web, decidimos mantener el papel porque sigue siendo la preferencia del alumnado.
El módulo no depende de wifi, a veces esquiva o huidiza... o no disponible... el papel
resiste... y acompaña. Es un orgullo y una gran satisfacción para todo nuestro equipo
de trabajo y vaya nuestras felicitaciones a nuestros 351 PRONAPEROS de la primer
hora y le damos la bienvenida a los alumnos nuevos, esperando que el material sea de
utilidad.
Para este ciclo incluimos, con la valiosa colaboración de la Sub Comisión de Humani-
dades, la temática de la Medicina Narrativa. Herramienta difundida en los últimos años
como estrategia para lograr una mejor comprensión del paciente y su entorno, no solo
del diagnóstico de su enfermedad. En cada Módulo habrá un tema a trabajar, con-
cerniente a la comunicación y la relación médico-paciente, el uso del lenguaje verbal,
actitudinal, corporal, la empatía, la relación entre pares para pensar, reflexionar, aprender,
compartir. La humanización de la medicina no sólo mejora la calidad de la atención, sino
que protege la salud física y mental de cada pediatra que a diario se enfrenta con el do-
lor, la muerte y también la gratificación y la vida misma. Colocarnos en el lugar del otro
nos enriquece y nos protege. Ser más humanos en el contacto con nuestros pacientes
es independiente de las, a veces, deplorables condiciones de trabajo.
Es la mejor manera de protegernos como personas y proteger a las familias que nos
consultan en momentos sensibles de sus vidas.
Como siempre, estamos muy interesados en sus comentarios, en la evaluación que
hacen del curso en general y de cada capítulo y su aplicabilidad a la práctica concreta
en particular. Por eso es importante la encuesta de opinión anual. Esos son insumos de
nuestro trabajo.
Cordial bienvenida,
Dra. María Luisa Ageitos
Directora PRONAP
¿Qué es el PRONAP?

PROGRAMA NACIONAL DE
ACTUALIZACIÓN PEDIÁTRICA
Es un curso a distancia, pionero en América Latina, realizado ininterrumpidamente des-
de 1993 y año a año va manteniendo el número de inscriptos. Ya contamos para este
año con aproximadamente 6.500 inscriptos. Está dirigido a todos los pediatras intere-
sados en actualizar sus conocimientos y en mejorar su práctica profesional a favor de la
salud infantil.

MÓDULOS IMPRESOS: Usted recibe en su domicilio 3 módulos con 4 temas cada


uno; se incluyen capítulos de actualizaciones escritos para el programa.
En cada uno de los capítulos se proponen ejercicios que pueden ser realizados en
forma individual y/o en grupo con otros colegas. Los ejercicios son para afianzar su
aprendizaje. No debe enviarlos al PRONAP.

Para 2017 recibirá los siguientes temas:


••Aspectos legales del ejercicio profesional.
••Cuidados paliativos.
••Desarrollo emocional.
••Diversidad de las configuraciones familiares actuales.
••¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
••Enfermedades emergentes (zika, chikungunya, fiebre amarilla).
••Genitales ambiguos.
••Hipoacusias neurosensoriales en pediatría.
••Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes.
••Microbioma intestinal del lactante.
••Pesquisa neonatal de cardiopatías congénitas.
••Restricción del crecimiento intrauterino.
••Sobrepeso en pediatría.

TRABAJO EN TERRENO: Se trata de un trabajo “práctico” y tiene como propósito


la aplicación o utilización de los conocimientos adquiridos. Un “trabajo en terreno”
suele ser una oportunidad para reflexionar sobre la práctica profesional: sobre las
condiciones en las que se trabaja, los resultados de la atención brindada, la relación
con los pacientes y sus familias, etc.
Es una tarea obligatoria y su cumplimiento es requisito para obtener el Certificado
Final.

PRONAP 2017 • Módulo 1 5


EXAMEN FINAL: 100 preguntas de selección múltiple. Se responde en nuestro
Campus Virtual de forma segura, sencilla y rápida. Es la única opción de entrega y
tendrá un plazo de 2-3 meses para enviar sus respuestas.

Es un estímulo para revisar los textos y consultar con colegas. Cuanto más estudie
mejor será su aprovechamiento del curso.
El nivel de exigencia establecido para su aprobación es el 60% de respuestas co-
rrectas.
El resultado y la certificación se publican en la página web de la SAP y desde allí
podrá imprimirlos.

ENCUESTA DE OPINIÓN: Explora el grado de satisfacción de los inscriptos y


aporta sugerencias para el mejoramiento del programa.

La Encuesta de Opinión debe ser respondida obligatoriamente, su envío es requisito


para obtener el Certificado final.

Estos tres requisitos: el Trabajo en Terreno, el Examen y la Encuesta de


opinión, serán completados vía web. Recibirá instrucciones en el Módulo 3.

LISTA DE INTERÉS: El curso cuenta con una lista de discusión e información por
correo electrónico en la que Ud. puede participar e interactuar con sus colegas. Está
coordinada por el Dr. Salomón Danon, de La Rioja.
Si tiene interés en participar o de desubscribirse en el foro envíenos un mail a:
pronap@sap.org.ar
Asunto: subscribe/desubscribirse lista PRONAP
Nombre y apellido:
DNI:
Dirección e-mail:
No es un canal de reclamos administrativos.

ENCUENTROS VIRTUALES VOLUNTARIOS: En el Encuentro Virtual (EV) se


analizan situaciones clínicas, se comparten experiencias y se amplían algunos temas
según el interés de los profesionales participantes.

Participar en el EV insume unas 2 ó 3 horas semanales, en el momento que a us-


ted le quede cómodo. Además de leer y escribir en la PC, necesitará algo más de
tiempo para lectura complementaria. Se desarrolla en 5 semanas. Es una actividad
opcional; la participación en los EV acredita 50 horas que se suman al Certificado
final.

6 PRONAP 2017 • Módulo 1


Los inscriptos son distribuidos en “aulas” (grupos) que son coordinadas por un tutor.
Los tutores son pediatras clínicos con experiencia docente.

Para poder participar es requisito indispensable tener acceso a una PC con internet.

El requerimiento para un EV: es querer, tener ganas!! Las experiencias de nuestros


alumnos han calificado la actividad como altamente recomendable.

La fecha de inscripción a los EV se publicará en el módulo 2.

Algunos resultados de la Encuesta de opinión del Encuentro Virtual


¿Qué fue lo que más le gustó del Encuentro Virtual?

• Me encanta intercambiar opiniones con mis colegas y


comparar las formas de trabajo, teniendo en cuenta las
posibilidades de cada uno.

• Los casos clínicos me incentivaron a leer además del Pro-


nap y la bibliografía complementaria otros temas y artícu-
los. Y de esta manera movilizar las ganas de actualizarme
y preparar material para entregar a los padres durante las
consultas o en sala de espera.

• Me encanta el aporte de los compañeros, compartir las experiencias diarias, saber


que en otros lugares de la Argentina hay pediatras que pasan por las mismas viven-
cias y angustias que yo tengo.

• Los casos clínicos súper actuales con respecto a lo que se ve hoy en consultorio.

• El intercambio florido que hubo esta vez. Muchos médicos del interior que con po-
cos recursos nos dejaron grandes enseñanzas.

¿Qué fue lo que menos le gustó del Encuentro Virtual?

• Me gustaría que sea de mayor duración y más casos clínicos.

• La participación en el foro obligatoria me resulta en-


riquecedora pero también engorroso leer todas las
opiniones y aportar algo diferente.

• Lo que menos me gustó es la falta de internet que me


obligó a retrasarme en el último caso!!! Un problema en
mi ciudad...

• Se dificulta la interacción más fluida que se daría en un


encuentro presencial.

PRONAP 2017 • Módulo 1 7


Voces de la lista
• ... cada uno usa PRONAP según sus objetivos y/o expectativas. En el caso de
preguntas dudosas, también nos sirve, al menos a los que no nos interesa el 100%.
Es lo que pasa en la Pediatría. Pasamos de terror al corticoides a corticoides para
todo!!! entre otras cosas. Eso lo vemos más quienes peinamos canas. Lo importante
es que nos muevan a cuestionar cosas (ej., Salbutamol para Bronquiolitis), preguntar
(por ejemplo a los odontólogos), Investigar (Screening de otros Pronap), etc.

Lo bueno es que seguimos aquí y que SIEMPRE se aprende, aún lo que


suponíamos que ya sabíamos. Y la duda razonable, nos permite mover nuestras
sinapsis.... y de paso, en este breve periodo que nos "juntamos" virtualmente para
estudiar , la pasamos bien. En eso Uds. son fundamentales. Saludos y seguimos,

Salomón.

• ...me parece muy bueno el intercambio y el poder compartir, la posibilidad de conectarse


con pediatras con un interés común como es la formación, la actualización.

Claudia.

• El PRONAP no solo es un lugar donde se adquieren y se refrescan conocimientos


pediátricos sino de encuentro y camaradería. Yo me estoy preparando para
abandonar mi consultorio privado después de casi 49 años de profesión y estuve en
dudas de anotarme o no en el PRONAP 2017. Pero sí me inscribí porque me va a
ser difícil desprenderme de este grupo y del, igualmente gratificante, PEDAMB.

Graciela.

• Hermoso caso a discutir. Felicitaciones y muchas gracias al equipo de trabajo de


la SAP (PRONAP ) con tantas noticias nefastas relacionadas con la infancia en
esta última semana , qué bueno es poder pensar en positivo aunque más no sea un
poquito!!!

José Luis.

• Creo que es un tema muy vigente en estos tiempos. El desarrollo me parece muy
detallado y enriquecedor. Aporta herramientas para el trabajo diario. Gracias Dr. Juan
Pablo Mouesca!!! (Formas sutiles del maltrato) Un plus de la lista de pronaperos.

Claudia.

8 PRONAP 2017 • Módulo 1


CAMPUS VIRTUAL
Encontrará toda nuestra actividad web en el campus virtual (material complementario,
acceso al módulo, examen, repositorio, etc.). Además recuerde que todo alumno que
optó por la modalidad papel puede acceder a la versión web.

Para acceder es muy sencillo:


1. www.pronap.org.ar
2. En el borde superior izquierdo, donde dice ENTRAR coloque su nombre de usuario
(su DNI) y contraseña (su número de socio).
Haga click en PRONAP 2017.
Si no puede acceder debe realizar el reclamo en pronap@tercertermino.com.ar.

FECHAS PARA HACER LOS RECLAMOS POR MÓDULOS EXTRAVIADOS

REENVÍOS: en función de los problemas registrados con la distribución de los


módulos por correo postal, ante un reclamo se reenviará el módulo, en papel y por
correo postal, una sola vez. Cada alumno lo dispone vía web.

Se anunciará por Noticias PRONAP (a su mail) y en la página web de la SAP la salida


de cada uno de los módulos y la fecha correspondiente de reclamo, para este fin es
necesario tener actualizado su correo electrónico y que nos notifique alguna modifi-
cación para optimizar esta vía de comunicación.

Cada alumno es responsable de controlar


la recepción del módulo en su domicilio.

Importante: tenga en cuenta que para recibir el módulo 2 y 3 debe tener


pago el total del curso. Caso contrario, no recibirá el material correspon-
diente y generará una deuda con tesorería. Una vez regularizada su situa-
ción (informándola vía mail a pronap@sap.org.ar) se continuará el envío de
materiales.

Guarde los módulos en lugar seguro, evite extravíos. Luchamos con un correo poco
eficiente, no podemos mejorarlo, trate de cautelar la llegada a su domicilio.

Actualice el mismo si se muda y si en su casa no hay nadie que lo reciba, busque


una dirección alternativa.

PRONAP 2017 • Módulo 1 9


CERTIFICACIÓN

Para obtener la condición de alumno regular y recibir la certificación correspondien-


te a 250 horas usted debe cumplir en tiempo y forma con:
••Trabajo en Terreno.
••Encuesta de Opinión.
••Examen Final.
••Pago completo de aranceles.

CERTIFICACIÓN ACUMULADA
Correspondiente al Noveno Ciclo (2017, 2018 y 2019).
Los alumnos pueden obtener una certificación acumulada reuniendo sus
acreditaciones anuales.

Diploma por Requisitos


Exámenes aprobados: ‘17, ‘18 y ’19.
900 h
Participación en 3 (tres) Encuentros Virtuales (en tres años diferentes).

Exámenes aprobados: ‘17, ‘18 y ’19.


850 h
Participación en 2 (dos) Encuentros Virtuales (en dos años diferentes).

Exámenes aprobados: ‘17, ‘18 y ’19.


800 h
Participación en 1 (un) Encuentro Virtual por lo menos.

Dos exámenes aprobados: ‘17 y ‘18, ó ‘17 y ‘19, ó ‘18 y ’19.


600 h
Participación en 2 (dos) Encuentros Virtuales (en dos años diferentes).

Dos exámenes aprobados: ‘17 y ‘18, ó ‘17 y ‘19, ó ‘18 y ’19.


550 h
Participación en 1 (un) Encuentro Virtual por lo menos.

INFORMACIÓN PARA ALUMNOS 2016

Los Certificados correspondientes al curso 2016 estarán disponibles en la página web


de SAP (Trámite online, PRONAP-TIPs Certificados, grillas – Imprimir/guardar) a partir
del mes de agosto/17.

10 PRONAP 2017 • Módulo 1


Contacto
Si usted desea hacernos llegar sugerencias u opiniones, puede hacerlo por teléfono o
mail.

Suscripción en: pronap@sap.org.ar


Lista de discusión
Suscriptos: sap-pronap07@pccorreo.com.ar

En www.sap.org.ar, “Trámites onLine! –


Ficha de inscripción 2017 Inscripciones”, “Inscripciones”, despliegue la flecha en
“Seleccione un Evento” y haga clic en PRONAP 2017.

Coronel Díaz 1971


Cambios de domicilio o (1425) Ciudad Autónma de Buenos Aires.
dirección electrónica, 011-4821-2318/19 int. 130/131/132
reclamos, etc. lunes a viernes de 10 a 20 hs.
pronap@sap.org.ar

PRONAP 2017 • Módulo 1 11


PRONAP - HUMANIDADES
¿Dónde nacen y dónde mueren los niños?
Autores: Cristina Catsicaris, Ignacio Usandivaras, Chris Elías Costa,
Carmen De Cunto. Subcomisión de Humanidades. SAP.
• Cristina Catsicaris, ex jefa Sección de Adolescencia. Grupo de Medicina Narrativa Departamento de Pediatría
Hospital Italiano de Buenos Aires. Subcomisión de Humanidades SAP.
• Ignacio Usandivaras, psicólogo clínico, coordinador Área de Prevención. Grupo de Medicina Narrativa
departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Subcomisión de Humanidades SAP.
• Chris Elías Costa, médica Unidad de Nefrología. Secretaria del Comité de Docencia Hospital de Niños "Ricardo
Gutierrez" Buenos Aires. Subcomisión de Humanidades SAP.
• Carmen Laura De Cunto, jefa de la Sección de Reumatología. Grupo de Medicina Narrativa Departamento de
Pediatría Hospital Italiano de Buenos Aires. Subcomisión de Humanidades SAP.

Introducción
Las Humanidades, en su conjunto, son un medio a partir del cual abordar temáticas
de la práctica médica que requieren un atravesamiento interdisciplinario. Promueven la
sensibilización e incorporación de recursos que priorizan la calidad humana durante la
práctica profesional. Una forma de lograrlo es generando una apertura a plataformas
de reflexión y compartiendo herramientas que nos brinda la “medicina narrativa” que
puedan ser útiles a los pediatras en su práctica clínica.
Cuestiones tales como la salud, la experiencia de enfermedad, el impacto familiar y so-
cial que ésta representa, así como sus repercusiones en los profesionales que la tratan,
son productoras de expectativas, incertidumbres, dilemas y conflictos que no deben
ser soslayados.
A continuación les ofrecemos compartir un ejercicio narrativo para poder reflexionar
acerca del impacto de la muerte de los niños en su contexto social.

Material
Narrativa de la muerte en pediatría
Rosa Clara tiene 9 meses, su hermano Ángel1 de 9 años despierta a la noche a su
padre porque ve que Rosa está respirando mal. La llevan en brazos al hospital, queda
internada y fallece por neumonía horas después.

Ya adulto Ángel recuerda: “Tengo una imagen muy clara de llegar con la niña en brazos
al hospital Arriarán en Santiago de Chile. Vi a los médicos correr el ascensor, la puerta
de hierro que se cierra. Esa fue la última vez que la vi. Mi madre estaba en Bruselas, yo
quedé solo con el padre de Rosa tratando de entender esa muerte”.

1. Angel Parra Canta autor chileno, radicado en Francia (1944-2017).

12 PRONAP 2017 • Módulo 1


Duelo por la muerte de una hija
Violeta Parra se encuentra trabajando en Bruselas donde recibe la noticia de la muerte
de su hija de 9 meses, regresa inmediatamente a su país. Tiempo después relata su
sentir a través de esta canción:

“Rin del angelito”


Violeta Parra

Ya se va para los cielos Las mariposas alegres


ese querido angelito de ver el bello angelito
a rogar por sus abuelos alrededor de su cuna
por sus padres y hermanitos. le caminan despacito.
Cuando se muere en la carne Cuando se muere en la carne
el alma busca su sitio el alma va derechito
adentro de una amapola a saludar a la luna
o dentro de un pajarito. y de paso al lucerito.

La tierra lo está esperando Adónde se fue su gracia


con su corazón abierto y a dónde fue su dulzura
por eso es que el angelito porque se cae su cuerpo
parece que está despierto. como la fruta madura.
Cuando se muere en la carne Cuando se muere la carne
el alma busca su centro el alma busca en la altura
en el brillo de una rosa la explicación de su vida
o de un pececito nuevo. cortada con tal premura,
la explicación de su muerte
En su cunita de tierra prisionera en una tumba.
lo arrullará una campana
mientras la lluvia le limpia Cuando se muere la carne
su carita en la mañana. el alma se queda oscura.
Cuando se muere en la carne
el alma busca su diana
en el misterio del mundo
que le ha abierto su ventana.

PRONAP 2017 • Módulo 1 13


Rituales en relación la muerte de un niño
Existen diferentes rituales según las culturas en relación a la muerte de un niño.

En Chile, por ejemplo, velar a los bebés fallecidos era una tradición, bien lo describen
cronistas extranjeros a principios del siglo XX, que se encontraban con un extraño ritual
en donde había música, comida y el niño era vestido con ropas blancas y con alas.

Para profundizar en esta historia puede ver escenas de la película chilena "Largo Viaje"
(1967) del director Patricio Kaulen, musicalizada con la canción de Violeta Parra el "Rin
del angelito" grabada un año antes en el álbum "Últimas composiciones" (1966).
https://www.youtube.com/watch?v=GJ7SwtQPoPs

Preguntas para reflexionar


1. ¿Qué le transmite esta historia real en relación a valores, creencias y contexto social?

2. De haber sido usted el profesional que atendió a la niña, ¿qué conductas y acciones
propondría desde su rol con respecto a la familia, hermanos, etc.?

3. En su práctica profesional ¿vivió alguna situación concreta de asistir a la muerte de


un niño?

4. En esa situación, ¿tuvo que ocuparse de dar la información o lo delegó en otra per-
sona?, ¿hubo oportunidad de darle espacio a la familia para despedirse del niño?,
¿pudo preguntar a los padres sobre creencias acerca de la muerte para favorecer
el proceso de duelo (por ejemplo: evitar autopsias en el caso de que la creencia de
la familia implique que una autopsia es una profanación que impide que el alma del
niño descanse en paz, etc.)?

Bibliografía
• Rodriguez MT, Vázquez Palacios F. Etnografías de la muerte y las culturas en América
Latina. Alteridades 2009;19:37 (Disponible en PDF en el campus virtual de la SAP o
www.pronap.org.ar, debe dirigirse a: PRONAP 2017, Material Complementario, Módulo 1,
Medicina Narrativa).

14 PRONAP 2017 • Módulo 1


1 Capítulo

¿Dónde nacen y dónde


mueren los niños en la
Argentina?

Dra. Ana María Speranza


Médica Pediatra.
Especialista en Sistema de Salud y Seguridad Social.
Ex Directora Nacional de Maternidad e Infancia.
Asesora del Departamento Materno Infantil de CABA.

Agradecimientos
Lic. Juan Carlos Bossio. Instituto E. CONI.
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Santa Fe. Argentina.
Área de Monitoreo de la Dirección Nacional de
Maternidad e Infancia y Adolescencia.
Dr. Ariel Golubincki.
Jefe del Departamento Materno Infantil de CABA.
Glosario
ACR Análisis causa raíz.
AMBA Área Metropolitana de Buenos Aires.
CABA Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
CONE Condiciones obstétricas y neonatales esenciales publicadas por la OMS en 1986.
DEIS Dirección de Estadística e Información en Salud.
DINAMIA Dirección Nacional de Maternidad Infancia y Adolescencia.
EMMA Estudio de mortalidad en menores de cinco años.
IED Informe Estadístico de Defunción.
MI Mortalidad infantil.
MN Mortalidad neonatal.
NBI Necesidades básicas insatisfechas.
NEA Noreste argentino.
NOA Noroeste argentino.
ODM Objetivos Desarrollo del Milenio.
ODS Objetivos Desarrollo Sustentable.
OS Obra social.
SIA Sala de internación abreviada.
SMSL Sindrome Muerte Súbita del Lactante.
TMI Tasa mortalidad infantil.
TMN Tasa mortalidad neonatal.
TMP Tasa mortalidad postneonatal.

Introducción
Definición de indicadores
La tasa de mortalidad infantil (TMI) relaciona las defunciones
anuales de los menores de 1 año y los nacidos vivos registrados
en el mismo año. Se expresa por 1.000 nacidos vivos.

16 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Tiene dos componentes: mortalidad neonatal (MN), que comprende defunciones de
menores de 28 días, se divide en precoz (entre 0 y 6 días de vida) y tardía (entre 7 y 27
días de vida) y postneonatal que incluye defunciones de mayores de 27 días y menores
de 1 año.

A la MN se la conoce como “mortalidad dura”; esta mortalidad es mayor en países


desarrollados, en poblaciones con buenas condiciones sociales, económicas y cultura-
les y, la postneonatal, o “mortalidad blanda”, se observa alta en países en vías de de-
sarrollo o en poblaciones con malas condiciones sociales, económicas y culturales. Las
muertes se deben a problemas provenientes del medio ambiente (infecciones, diarreas,
problemas respiratorios, etc.).

Este indicador es muy importante para la planificación en salud, debido a su especial


utilidad, es necesario interpretar correctamente sus valores.

Otro elemento importante en el análisis de la MI, son los criterios de reducibilidad que
permiten clasificar a las defunciones según sus causas en reducibles o difícilmente re-
ducibles. Decimos que son reducibles cuando en función del conocimiento actual y por
acciones desarrolladas por los servicios de salud (accesibilidad y calidad) su frecuencia
podría reducirse. Las difícilmente reducibles en la actualidad no pueden disminuirse. La
última revisión de los criterios se realizó en el 2011 en un trabajo conjunto de la Direc-
ción Nacional de Maternidad e Infancia y la Sociedad Argentina de Pediatría.

El propósito de este capítulo es analizar ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños? en
nuestro país, para ayudar al equipo de salud a desarrollar estrategias locales que le
permitan seguir disminuyendo la MI.

¿Cómo se obtiene el dato de mortalidad infantil?


Cada nacimiento y cada defunción ocurridos en nuestro país son registrados en un
certificado legal (certificado de nacimiento o de defunción) y un informe estadístico de
defunción (IED) (Figura 1).

Figura 1: Flujograma del certificado e informe estadístico de defunción

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 17


Estos informes se consolidan a nivel jurisdiccional y nacional. Cada año la Dirección de
Estadísticas de Información de Salud (DEIS) publica las Estadísticas Vitales, información
básica a partir de los informes estadísticos correspondientes.

El IED es la fuente más importante de información sobre


mortalidad, y corresponde al profesional médico completarlo,
por consiguiente, de él depende la calidad
de la información registrada.

El profesional debe completar tres tipos de información sobre la causa de muerte:


••la causa DIRECTA (los procesos que determinaron la muerte),
••la INTERMEDIA (los procesos que se produjeron entre la causa
directa y la básica) y,
••la CAUSA BÁSICA (proceso patológico que condujo a la muerte).
Además, deben figurar de los datos de domicilio, lugar del fallecimiento, institución,
datos de los progenitores en el caso de defunciones infantiles, que permiten desarrollar
el perfil epidemiológico de la población.

Nuestro país es reconocido como un país con datos confiables de las estadísticas vita-
les, una de sus fortalezas es que más del 99% de los nacimientos son institucionales y
la confección simultánea obligatoria del certificado de defunción y del IED, disminuye la
posibilidad de subregistro de los eventos.

Los últimos datos disponibles corresponden al año 2015, publicados por el Ministerio
de Salud en el mes de diciembre de ese año. Las jurisdicciones ya tienen los datos
de 2016, pero la consolidación y revisión de los mismos a nivel nacional, lleva algunos
meses para que se brinden los datos oficiales. Debemos explicar que la MI se refiere
al lugar de residencia de los fallecidos. Para el desarrollo de algunas estrategias con
el objetivo de disminuir la MI es necesario conocer la mortalidad por institución que
permite el benchmarking, que consiste en tomar "comparadores" a aquellos servicios
y procesos de trabajo que pertenezcan a organizaciones que evidencien las mejores
prácticas, con el propósito de transferir el conocimiento de las mejores prácticas y su
aplicación.

Debemos destacar la importancia de los datos estadísticos,


que constituyen una herramienta fundamental
a la hora de tomar decisiones.

18 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Objetivos
Definir el concepto de mortalidad infantil (MI).
Explicar los criterios de reducibilidad.
Mencionar la información que debe incluir el Informe estadístico de
defunción (IED).
Identificar las causas de mortalidad en 2015.
Analizar los datos de MI por jurisdicción y al interior de las
jurisdicciones.
Reconocer donde mueren los niños según sector en período
neonatal y postneonatal.
Valorar la importancia de mejorar la accesibilidad a los servicios
para la disminución de las muertes domiciliarias.
Incorporar a las consultas las recomendaciones sobre sueño seguro.
Reconocer donde nacen los niños según peso de nacimiento/sector.
Explicar la estrategia de regionalización perinatal.

Esquema de contenidos
MORTALIDAD INFANTIL

Análisis de mortalidad
Últimos años

Mortalidad infantil por jurisdicción

Dónde nacen los niños Dónde mueren los niños

Según peso de nacimiento


Muertes domiciliarias
Regionalización perinatal
¿Dónde mueren los niños después
Categorización de los servicios
del período neonatal?
Casas de madres

Acceso al cuidado y la atención de la salud

Estudio EMMA

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 19


Análisis de la mortalidad infantil
en los últimos años
La MI a nivel nacional fue de 9,7‰ en 2015.

Surge del total de nacidos vivos del país 770.040 y del total de niños fallecidos menores
de un año que en 2015 fueron 7.445.
Se ha logrado llevar a un dígito la MI, pero debemos analizar hacia dentro del país las
diferencias jurisdiccionales y regionales.
Desde 1980 y hasta 2015 se observa una tendencia al descenso en la Tasa de Mortali-
dad Infantil (TMI), en ese período, el descenso en la TMI ha sido de 70,8%, desde una
TMI de 33,2‰ en el año 1980 a 9,7‰ en 2015. (Figura 2).
En cuanto al número absoluto de defunciones infantiles, entre los años 1990 y 2015
–con 17.348 y 7.445 defunciones infantiles respectivamente–, se constata un descenso
de 9.903 defunciones infantiles.
La tasa de Mortalidad Neonatal (TMN) fue de 6,6‰ y la Tasa de Mortalidad Postneona-
tal (TMP) de 3,1‰, para 2015.
Con respecto a los ODM: 2000 al 2015: el ODM 4: para reducir la MI en dos tercios de-
beríamos haber llegado a 8,5‰, TMN 5, TMPN 3.5, como vemos logramos el ODM para
mortalidad postneonatal, pero no para la TMN.
Para el período 2015-2030 nuestro país firmó los Objetivos de Desarrollo Sosteni-
ble (ODS) adoptados por las Naciones Unidas en 2015, en los que se encuentra el de
garantizar que todos los niños tengan vidas sanas y promover su bienestar. Una de las
metas de los ODS consiste en poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y de
niños menores de 5 años. Nuestro país deberá fijar las metas al 2030.

Tabla 1: Mortalidad infantil 2015 según causas

Causas N %
Afecciones perinatales 3.728 (50,1%)
Malformaciones congénitas 2.085 (28%)
Enfermedades del sistema
503 (6,7%)
respiratorio
Enfermedades infecciosas y
236 (3,2%)
parasitarias
Causas externas 176 (2,4%)
Otras causas 323 (4,2%)
Mal definidas 394 (5,4%)
Total de defunciones 7.445
Fuente: DINAMIA.

20 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Figura 2: Evolución de la tasa de mortalidad infantil. Años 1980-2015

Fuente: DINAMIA.

La estructura de la mortalidad infantil según criterios de


reducibilidad, señala que 62,9% de las defunciones en el
primer año de vida se pueden reducir gracias al conocimiento
científico y al desarrollo tecnológico existente en el sistema
de atención de salud en nuestro país.

Mortalidad infantil por jurisdicción


Se destaca el descenso, en más del 30% de la MI en estos 10 años, de las provincias
del NEA: Misiones, Chaco, Formosa, del NOA: Jujuy y Santiago del Estero, Patagonia:
Chubut y Tierra del Fuego. Igualmente significativo es el descenso en las provincias
de la región Centro: Córdoba y Santa Fe, de Cuyo: Mendoza, San Juan y San Luis, del
NOA Catamarca. El descenso fue menor en jurisdicciones que ya en el 2006 tenían MI
de un dígito como Neuquén, CABA y Río Negro.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 21


Tabla 2: Comparación de la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) en período de 10 años
Total País y según jurisdicciones. Años 2006-2015

2006 2015 Variación %


Total País 12,9 9,7 -24,8%
CABA 8,3 6,4 -22,9%
Buenos Aires 12,5 9,9 -20,8%
Catamarca 15,4 11 -28,6%
Córdoba 11,6 8,4 -27,6%
Corrientes 17,5 14,5 -17,1%
Chaco 18,9 11,6 -38,6%
Chubut 11,5 6,9 -40%
Entre Ríos 12,6 10,4 -17,5%
Formosa 24,2 12,6 -47,9%
Jujuy 17 10,7 -37,1%
La Pampa 10 8,9 -11%
La Rioja 14,1 11,3 -19,9%
Mendoza 11,9 8,7 -26,9%
Misiones 17,1 9 -47,4%
Neuquén 9,8 8,7 -11,2%
Río Negro 9,3 8,2 -11,8%
Salta 14,9 11,8 -20,8%
San Juan 14 9,1 -35%
San Luis 12,8 9,4 -26,6%
Santa Cruz 15,4 10,9 -29,2%
Santa Fe 11 8,3 -24,5%
Santiago del Estero 12,1 8,3 -31,4%
Tucumán 13,5 12,4 -8,1%
Tierra del Fuego 10,9 7,6 -30,3%
Fuente: DINAMIA.

En el caso del NOA y el NEA, provincias que por muchos años sostenían MI por encima
de 20‰, las estrategias desarrolladas han resultado eficaces, en especial la regionaliza-
ción perinatal y mejora de la calidad de atención perinatal y pediátrica.

Es muy importante considerar hacia el interior de cada provincia, qué pasa en cada
departamento y dónde se concentra la MI y sus causas.

22 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Diferencias en la mortalidad infantil
hacia el interior de las jurisdicciones
Las muertes infantiles no se distribuyen de manera uniforme por jurisdicción ni, hacia su
interior, por departamentos, partidos o comunas.

Analizando los nacidos vivos y muertes menores de un año, registrados en Argentina


durante el último quinquenio, del total de 526 departamentos, comunas o partidos,
en 137 se registraron menos de 1.000 nacidos vivos en todo el quinquenio 2011-2015.
En ellos se registró el 1,8% de los nacidos vivos y de las muertes menores de un año
registradas en el quinquenio en el total del país; en conjunto, la tasa de mortalidad de
esas 137 áreas en que se dividen las jurisdicciones, fue 10,3‰. Dado que algunos de-
partamentos tienen un bajo número de nacidos vivos, el análisis anual de la mortalidad
infantil por departamentos puede dar lugar a altas tasas de mortalidad infantil cuando
se registra un bajo número de muertes en áreas con bajo número de nacidos vivos (por
ejemplo, el departamento Caleu Caleu, provincia de La Pampa, tuvo una defunción me-
nor de un año en 2015 entre un total de 35 nacidos vivos, lo que representa una tasa de
mortalidad infantil de 28,6‰; sin embargo ese departamento no tuvo ninguna muerte
menor de un año en los cuatro años anteriores, por lo que la tasa de mortalidad infantil
para el quinquenio 2011-2015 es de 10,1‰).

En las 388 áreas restantes, en las que se registró el 98,2% de los nacidos vivos y el
96,6% de las muertes, las tasas de mortalidad variaron entre 2,4‰ en el partido de
Ayacucho, provincia de Buenos Aires, y 29,1‰ en el departamento Bermejo, provincia
de Formosa. De este modo, la tasa de este último departamento es 12,2 veces mayor a
la del primero.

Los contrastes en la situación hacia el interior de las


jurisdicciones y regiones reflejan la brecha existente en la
supervivencia infantil. En la provincia de Formosa, en la que
sus nueve departamentos tuvieron 1.000 o más nacidos vivos
en el quinquenio 2011-2015, el departamento Bermejo tuvo
una tasa de mortalidad infantil 2,3 veces más alta que la del
departamento Pilcomayo: 12,4‰.

En la ciudad de Buenos Aires, la brecha entre comunas también se puede observar:


para el quinquenio 2011-2015, la tasa de mortalidad infantil fue de 5,2‰ en la Comuna
12 y 10,8‰ en la Comuna 4, una tasa 2,1 veces superior.

La provincia de Buenos Aires, con 107 de sus 135 partidos con 1.000 o más nacidos
vivos en el quinquenio 2011-2015, tuvo tasas de mortalidad infantil en ese quinquenio
que fueron hasta siete veces mayores entre el partido de Carlos Casares (16,7‰) y el
partido de Ayacucho (2,4‰).

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 23


Del mismo modo que, hacia el interior de las jurisdicciones, se observan brechas en la
mortalidad infantil, estas también se observan cuando se desagrega la información por
localidad o, por barrio, en un área urbana.

En la ciudad de Buenos Aires, tal como ya se mencionó, existen tasas de mortalidad


hasta dos veces más altas entre Comunas de la propia ciudad (figura 3).

Figura 3: Comparativo tasas de mortalidad infantil, neonatal y post neonatal según


comunas. CABA 2015
Fuente: Departamento Materno Infantil CABA.

La mayor MI se concentra en la zona SUR de CABA.

Entre los 34 partidos de la provincia de Buenos Aires que integran el Área Metropolitana
de Buenos Aires (AMBA), las diferencias también son de hasta 2,4 veces entre el partido
de Marcos Paz (14,3‰) y el partido de Vicente López (6,1‰).

Una situación similar se reflejó en el análisis espacial de la mortalidad de menores de


un año realizada para la ciudad de Santa Fe, en la que se encontraron cuatro zonas
con agrupamientos locales de muertes, que se asociaron a condiciones de vulnerabi-
lidad social.

24 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
En el caso de los partidos del Gran Buenos Aires que conforman el AMBA la MI de 2015
fue de 10,2‰, si analizamos la MI por partido (municipio) encontramos diferencias sig-
nificativas: Vicente López MI 4,16‰, San Miguel 12,2‰, Avellaneda 11,5‰.

Es conocido que las condiciones socioeconómicas impactan en la mortalidad infantil y es


por lo tanto indispensable planificar estrategias diferenciadas para estas poblaciones.

La georeferencia permite a su vez identificar el lugar exacto


de residencia de los niños fallecidos o con determinada
patología lo que posibilita llegar con diferentes medidas
según los casos.

Atención en el área metropolitana (AMBA):


un caso especial
El AMBA es una región inter-jurisdiccional en donde coexisten territorialmente la CABA
y los 24 municipios del conurbano de la provincia de Buenos Aires. Según el INDEC
constituye una porción de territorio que no supera el 1% del total del país y que concen-
tra cerca de un tercio de su población.

Se ha visualizado una conjunción espontánea entre la oferta y la demanda de servicios


públicos de salud, y la conformación de corredores sanitarios no planificados que, por
lo tanto, no tienen una articulación inter-jurisdiccional.

Estos corredores se conforman por la afluencia de población, fundamentalmente pro-


veniente de los municipios más cercanos del corredor sur y del partido de La Matanza,
hacia los hospitales de niños, la Maternidad Sardá, los hospitales Santojanni, Penna y
Argerich para las internaciones y los primeros cuatro hospitales mencionados, junto al
Ramos Mejía y al Álvarez, para las consultas ambulatorias.

De la población procedente del conurbano, la materno infantil es la que utiliza en ma-


yor proporción los hospitales de la CABA, tanto para internación como para consultas
ambulatorias. También se observa que los partidos de La Matanza, Lomas de Zamora,
Lanús, Avellaneda y Quilmes son los que mayor número de egresos presentan en el
conjunto de hospitales de la CABA.

La ciudad de Buenos Aires es la única jurisdicción con un componente de nacimientos


y defunciones extra-jurisdiccionales muy importante, en especial provenientes del co-
nurbano bonaerense (Tablas 3 y 4).

Esto no se refleja en las estadísticas oficiales que toma en cuenta el lugar de residencia
de la madre.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 25


Tabla 3. Nacimientos y fallecidos residentes y no residentes CABA

Nacimientos residentes 40.459


Fallecidos residentes 245
Tasa MI 6,1

Nacimientos NO residentes 39.360


Fallecidos NO residentes 710
Tasa MI 19,6

TOTAL NACIMIENTOS 79.819


TOTAL FALLECIDOS 965
Tasa MI 12,1
Fuente: Departamento Materno Infantil CABA.

Como puede verse en el cuadro: MI es 3,25 veces > en No Residentes.

Tabla 4. Análisis de MI en residentes vs. No residentes público y privado

Total R-Públicas R-Privadas No-R Públicas No-R Privadas


Nacimientos 13.575 27.145 15.423 20.738
Defunciones
245 10 332 378
< 1 año
TMI 6,1‰ 4,4‰ 21,5‰ 18‰
Defunciones
60 72 143 149
neonatales precoz
TMN-Precoz 4,4‰ 2,6‰ 9,2‰ 7,2‰
Defunciones
23 19 65 83
neonatales tardías
TMN-Tardía 1,7‰ 0,7‰ 4,2‰ 4‰
Defunciones
35 30 124 146
postneonatales
TMPosneonatal 2,5‰ 1,1‰ 8,2‰ 7‰

Fuente: Departamento Materno Infantil CABA.

••Mortalidad neonatal Precoz es 2,5 veces > en No residentes.


••Mortalidad neonatal Tardía es 4 veces > en No residentes.
••Mortalidad posneonatal es 4,35 veces > en No residentes.

26 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
¿Dónde mueren los niños?
Tabla 5. Muertes según Sector (oficial-no oficial) o en domicilio. Año 2015

Total de defunciones 7.445 100%


SECTOR OFICIAL
4.603 62%
(Sistema público)
SECTOR NO OFICIAL
(Sector de OS y Prepagos 2.166 29%
clínicas y sanatorios)
MUERTES DOMICILIARIAS 579 8%
OTRO 97 1%

Fuente: DINAMIA.

Muertes domiciliarias
De los 579 fallecidos en domicilio, 488 fueron postnatales y 91 neonatales.

Tabla 6: Defunciones postneonatales y defunciones postneonatales domiciliarias,


en números absolutos y porcentajes. Total País y según jurisdicción

Defunciones
Defunciones
post-neonatales Porcentaje
post-neonatales
domiciliarias
Total país 2.386 488 20,5%
Buenos Aires 971 216 22,2%
CABA 80 9 11,3%
Catamarca 26 9 34,6%
Chaco 113 17 15%
Chubut 18 1 5,6%
Córdoba 139 30 21,6%
Corrientes 75 12 16%
Entre Ríos 74 8 10,8%
Formosa 57 14 24,6%
Jujuy 46 15 32,6%
La Pampa 12 2 16,7%
La Rioja 20 7 35%
Mendoza 104 26 25%

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 27


Defunciones
Defunciones
post-neonatales Porcentaje
post-neonatales
domiciliarias
Total país 2.386 488 20,5%
Misiones 93 19 20,4%
Neuquén 23 1 4,3%
Río Negro 33 4 12,1%
Salta 113 36 31,9%
San Juan 43 13 30,2%
San Luis 25 10 40%
Santa Cruz 17 4 23,5%
Santa Fe 152 15 9,9%
Sgo. del Estero 59 12 20,3%
Tucumán 80 5 6,3%
Tierra del Fuego 7 3 42,9%
Fuente: DINAMIA.

Las defunciones fuera de los establecimientos de salud pueden ser un indicio de la falta
de acceso real a la atención o que, a pesar de haber consultado, el sistema de salud no
reparó en los factores de riesgo de morir de ese niño menor de un año. Los factores de
riesgo son: edad (menor de 6 meses), antecedente de prematurez o bajo peso al nacer,
desnutrido, cardiópata u otra malformación severa, alimentación artificial, madre ado-
lescente o analfabeta, necesidades básicas insatisfechas (NBI).

En el Estudio de mortalidad en menores de cinco años (EMMA): de acuerdo a la carac-


terización socioeconómica de los hogares donde ocurrieron estas defunciones pudo
observarse que:
••El 64,7% de los casos presentaban necesidades básicas insa-
tisfechas.
••Existían condiciones sanitarias inadecuadas en el 54,7% de los ho-
gares.
••La vivienda fue identificada como precaria en el 54% de los casos.
••El 41,4% se hallaba por debajo de la capacidad de subsistencia.
••La frecuencia de hacinamiento fue de 45,9%.
••En el 19% de los casos, la asistencia escolar era inadecuada.

Mejoras necesarias en la revisión de las Historias Clínicas: en


el 76% de las HC NO estaban incluidos datos relativos a los
factores de riesgo para predecir y hacer seguimiento de la
probabilidad de muerte.

28 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Tabla 7. Causas de muerte en la Mortalidad domiciliaria. Año 2015

TODAS LAS CAUSAS 488 (100%)


Mal definidas 175 35,9%
Enf. del Sistema Respiratorio 145 29,7%
Causas externas 84 17,2%
Malformaciones congénitas 33 6,8%
Afecciones perinatales 20 4,1%
Enf. del Sistema Circulatorio 12 2,5%
Enf. del Sistema Nervioso 10 2,0%
Enf. endócrina y nutricionales 4 0,8%
Enf. del Sistema Digestivo 3 0,6%
Enf. infecciosas y parasitarias 2 0,4%
Fuente: DINAMIA.

Analizaremos en profundidad las dos primeras causas.

Dentro de las defunciones con causa Mal definida, el análisis de causas muestra que
dentro de este grupo se destacan las defunciones por Síndrome de Muerte Súbita
del Lactante (SMSL). La misma describe la muerte repentina de un niño menor de 1
año, sin causa evidente, antes de la investigación médica y legal.

Estrategia Sanitaria: La Academia Americana de Pediatría define las siguientes reco-


mendaciones de nivel A para la disminución del riesgo del SMSL con respecto a la madre:
••Realizar cuidados prenatales periódicos.
••Evitar la exposición al tabaco durante la gestación y después de ella.
••Evitar el consumo de alcohol y drogas ilícitas durante la gestación y
el período posnatal.
Los factores protectores del SMSL:
••Dormir boca arriba: la incidencia del SMSL disminuyó más de un
50% en aquellos países que implementaron campañas de salud pú-
blica tendientes a que los lactantes durmieran boca arriba.
Otros factores protectores:
••La cohabitación con los padres.
••La lactancia materna.
••El uso del chupete.

Es muy importante el trabajo de promoción del SUEÑO


SEGURO por parte del equipo de salud. Todavía, como lo
demuestran encuestas realizadas, no hay una adopción de
estas recomendaciones en un porcentaje importante.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 29


Un ejemplo es el resultado de un trabajo de investigación.

Figura 4: Posición para dormir

Boca abajo
De costado
15%
23,3%

Boca arriba
62%

Fuente: Trabajo de investigación. Htal B. Houssay,


Residentes de Pediatría 2014-2015, Vte. López, provinia de Buenos Aires.

Otros estudios muestran el cumplimiento de las recomendaciones de sueño seguro y su


indicación al alta de la maternidad y en los controles de salud (Figuras 5 y 6).

Figura 5: Encuesta nacional posición para dormir observada en las maternidades.


Total país. 2010.

Fuente: DINAMIA. Año 2010.

30 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Figura 6: Posición recomendada a la madre para dormir al RN al alta de la
maternidad. Total país 2010

No sabe/ Boca abajo 1%


No responde 2,9%
Boca arriba 30,4%

Ninguna 48,3% Boca arriba o de costado 17,4%

Fuente: DINAMIA. Año 2010.

La otra causa a considerar son las enfermedades respiratorias, en relación a esta


causa hay coincidencia de aumento de muertes domiciliarias durante los meses de
abril a setiembre, coincidiendo con los meses de otoño-invierno, donde se produce el
pico estacional de las enfermedades respiratorias (Figura 7).

Es por ello que es muy importante durante esos meses del año tener en cuenta en la
atención de los niños con IRAB, menores de 1 año, generalmente con cuadros de bron-
quiolitis los factores de riesgo para decidir si el niño debe ser enviado al hogar después
de la consulta médica.

La estrategia recomendada es la prehospitalización o “postas de bronquiolitis”, así


como las Salas de Internación Abreviada (SIA), que permiten tener a los niños en obser-
vación desde algunas horas hasta 24 o 48 h.

Figura 7: Mortalidad post-neonatal. IRAB domiciliarias. 2013


Nº de defunciones postneonatales

Mes Postneonatales Total Extrainstitucionales Mortalidad por IRA

Fuente: Dirección Nacional de Maternidad e Infancia.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 31


Figura 7 bis: Distribución mensual de la Mortalidad Postneonatal domiciliaria total y
por enfermedades respiratorias. Datos 2015

Fuente: Dirección Nacional de Maternidad e Infancia.

¿Dónde mueren los niños después del período


neonatal?
La mayoría de las muertes son institucionales.

Ocurren en su gran mayoría en las salas de cuidados


intensivos pediátricos, en salas de internación pediátrica
o en las áreas de emergencia.

En este sentido debemos plantearnos cómo estamos evaluando la calidad de atención.

En el estudio de mortalidad en menores de 5 años (EMMA) se evaluó la relación de las


complicaciones que presentaron los niños fallecidos y su causalidad:
••42 al 55% de los pacientes sufrieron complicaciones evitables.
••La complicación más frecuente fue la infecciosa (42 al 55%).
••La complicación fue la causa de muerte en el 48 al 53% de los casos.
Se hace necesario trabajar en los procesos de atención, propiciando la mejora continua.

32 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
¿Cómo sabemos cuál fue la causa de las causas
de una muerte infantil?
Una estrategia necesaria es el análisis de cada muerte infantil. Para ello los hospitales
deben conformar los Comités de análisis de muertes infantiles, realizando el análisis
con la herramienta de análisis Causa-Raíz (ACR).

El ACR es una metodología sistemática y comprensiva para identificar las fallas, en los
procesos de atención y los sistemas hospitalarios, que pueden no ser aparentes en
forma inmediata, y que pueden haber contribuido a la ocurrencia de un evento adverso
y/o casi daño.

El objetivo de un ACR es establecer: ¿qué sucedió?,


¿por qué sucedió? y ¿qué puede hacerse para prevenir
que no suceda de nuevo?

Este análisis debe elevarse al nivel central de los Ministerios de Salud, dado que en
es indispensable el involucramiento de las autoridades para apoyar las propuestas de
acción que resultan del análisis realizado por el equipo de salud.

Lo ideal es contar con información en tiempo real de las muertes infantiles; en CABA se
está desarrollando la carga on line desde los servicios de neonatología y pediatría.

En otras jurisdicciones es a través de las áreas de estadística de los hospitales que se


obtiene la información en tiempo real. Esto permite analizar los eventos más temprana-
mente y definir acciones tendientes a la mejora continua.

Acceso al cuidado y la atención de


la salud
Como se expresó anteriormente, las defunciones fuera de los establecimientos de salud
pueden ser un indicio de la falta de acceso real a la atención, o que el sistema de salud
no reparó en los factores de riesgo de morir de ese niño menor de un año a pesar de
haber realizado una consulta.

¿Cómo definimos accesibilidad?


La accesibilidad es la articulación o ajuste entre las características de la oferta (es decir, del
sistema de salud y sus profesionales) y las características y necesidades de la demanda.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 33


Es necesario tomar conciencia que el acceso de los beneficiarios al espacio físico de
las instituciones de salud no es suficiente, pudiendo existir barreras que limiten la posi-
bilidad de acceder a una atención satisfactoria. Por esto, hay que atender seriamente a
la dinámica que media entre el acceso al sistema y la obtención de beneficios en tér-
minos de salud por parte de los beneficiarios, lo que lleva a centrarse en las barreras
psico-socio-culturales que pueden aparecer en ese proceso. Esto exige formar profe-
sionales y agentes de salud con capacidad para trabajar con personas con una cultura,
una concepción de salud y enfermedad y un contexto de vida que no se identifica con
el suyo propio. A la vez, se necesita que la estructuración misma del sistema de salud,
de los programas de asistencia, de las condiciones materiales en las que se brinda esa
atención y de las exigencias que se imponen a los profesionales y agentes de salud,
sean consistentes con -o sensibles a- la racionalidad, los valores y las creencias de la
población beneficiaria.

Si la estructura misma del sistema y de la atención no es


permeable a los marcos de sentido con los que se manejan
los beneficiarios, resultará cuanto menos ingenuo asignar
responsabilidades a los usuarios, cuando estos no respondan
como se espera a algunas de las propuestas que se les realizan.

Esto implica estructurar la atención en salud, no sólo a partir


de una lógica médica y una administrativa, sino también
teniendo en cuenta los marcos de sentido (culturales y de otro
tipo) que traigan las familias.

Estudio de mortalidad en menores de cinco años


(Estudio EMMA)
El estudio EMMA tuvo como objetivo vincular el acceso y la calidad de atención de los
servicios de salud, con las defunciones de menores de 5 años. Por eso, durante el año
2007 el Ministerio de Salud de la Nación –por medio de la Dirección Nacional de Ma-
ternidad e Infancia– y UNICEF realizaron un estudio tendiente a valorar la mortalidad en
este grupo etario, fundamentalmente desde el punto de vista de las causas subyacen-
tes antes mencionadas. El estudio se realizó analizando historias clínicas y entrevistas
en profundidad a las familias de los niños fallecidos.

34 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Estudio cualitativo: Ejemplo de un caso relativo a pueblos originarios.

“En lo que respecta al acceso de la población aborigen al sistema público de salud,


aún no son reconocidos por la mayoría de los integrantes del sistema como la pobla-
ción originaria de la provincia, son más bien tratados como extraños, tan diferentes
y ‘foráneos’ que son incapaces de integrarse a nuestro sistema, el único oficialmente
reconocido. Creo que por ahí pasa el desafío más grande del sistema: por lograr una
apertura tal que reconozca lo diferente y desde las diferencias la construcción conjunta
de nuevas estrategias. Lo diferente en relación a culturas, a saberes pero también a si-
tuaciones sociales y económicas. Considerar importante el factor cultural en el sistema
de salud…” (Trabajadora Social, Norte-Cuyo, investigadora del estudio de mortalidad
en menores de 5 años).

Datos del estudio cuantitativo: en aproximadamente uno de cada dos casos (45,1%) los
niños fallecidos se encontraban previamente en buen estado de salud, según lo mani-
festado en la entrevista.

En aquellos casos en los que se indicó que los niños se encontraban enfermos, en el
45,7% se refirió la presencia de “resfrío y/o tos”; en 28,1%, de fiebre; en el 12,6%, de
diarrea; en el 4,4%, haber presentado caídas o “accidente”; en tanto que en el 50,7%
de los casos habían aparecido “otros síntomas”.

En forma análoga a lo observado a partir de la revisión de


historias clínicas, el 68,3% refirió que en la semana previa a la
defunción se había efectuado una consulta médica.

Tal frecuencia fue algo más elevada en los niños fallecidos en establecimientos de salud
(75,5%), en comparación con aquéllos fallecidos fuera de instituciones de salud (55,1%).
En aquellos casos en que se había efectuado una consulta médica durante la semana
previa a la defunción, aquélla se realizó principalmente en Hospitales o Clínicas (75,7%)
y, en segundo lugar, en Centros de Salud (17,3%), según lo expresado en la entrevista.

En los casos en que estando el niño enfermo, la consulta fue tardía o no se realizó, en
el 55,1% de los casos se identificó la presencia de barreras culturales y en el 47,5%, de
barreras comunicacionales, en tanto que en el 12,1% de los casos se refirió maltrato
institucional.

En los casos en los que se consultó en la semana previa a la defunción, el 69,6% de


ellos mencionó habérseles indicado tratamiento médico. Sin embargo, 1 de cada 3 afir-
mó no haber recibido suficiente información sobre el problema o los riesgos de la situa-
ción del niño. Y el 33% de aquellos que sí la recibieron indicaron no haber comprendido
tal información (Figura 8).

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 35


Figura 8. Información percibida por la familia

Siempre y claramente
Nunca le explicaron 13%
49,7%

A veces 28,7%

No entendían 8,4%
Fuente: EMMA.

¿Dónde nacen los niños?


Según peso de nacimiento
Los nacidos vivos con menos de 2.500 g y particularmente los nacidos con menos de
1.500 g representan un grupo importante para la salud pública debido a su mayor vul-
nerabilidad, lo que se traduce en una mayor morbimortalidad.

Los nacidos vivos con bajo peso al nacer (menor a 2.500 g) representan
7,2% de los nacimientos, y el 59,1% de las defunciones infantiles.
Los nacidos vivos de muy bajo peso al nacer (menor a 1.500 g),
representan 1,1% de los nacimientos y 41,4% de las defunciones.
(Tabla 8 y 9).

Tabla 8. Nacidos vivos según intervalo de peso al nacer. 2015

Menos de Sin
Nacidos Vivos TOTAL 1.500-2500 Más de 2.500
1.500 especificar
Número 770.040 8.531 46.127 704.035 11.347
Porcentaje 100% 1,1% 6,1% 91,3% 1,5%

Fuente: DINAMIA.

36 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Tabla 9. Defunciones según peso al nacer. 2015

Defunciones Menos Sin


TOTAL 1.500-2500 Más de 2.500
Infantiles de 1.500 especificar
Número 7.445 3.082 1.316 2.141 906
Porcentaje 100% 41,4% 17,7% 28,7% 12,2%

Fuente: DINAMIA.

Para el análisis de los resultados en salud según el peso al nacer es importante des-
tacar la ausencia de registro del peso al nacer en los informes estadísticos correspon-
dientes, que en el año 2015 alcanzaba el 1,5% en los informes estadísticos de nacido
vivo y el 12,2% de los informes estadísticos de defunciones (IED) infantil.

Entre el 2010 y 2011 se realizó una evaluación de las maternidades públicas de Argen-
tina. Analizó los establecimientos por tamaño según cantidad de partos anuales, la
observancia de las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE) y el
cumplimiento de los servicios de Obstetricia y Neonatología en distintos rubros, con es-
pecial énfasis en las maternidades más grandes, con el objetivo de mejorar la asistencia
y disminuir la morbimortalidad materno neonatal.

Requisitos: son las medidas de SEGURIDAD necesarias en la atención perinatal.


••Disponibilidad quirúrgica y procedimientos obstétricos.
••Anestésica.
••Transfusión de sangre segura.
••Tratamientos médicos maternos.
••Asistencia neonatal inmediata.
••Evaluación del riesgo materno y neonatal.
••Transporte oportuno al nivel de referencia.

En la evaluación de las maternidades el cumplimiento total de las CONE fue bajo, ya


que se observó solo en el 44% de las maternidades. Los menores porcentajes se regis-
traron en cirugía, anestesia y, especialmente, en sangre disponible.

En resumen, el estudio muestra un sistema de salud perinatal público con una elevada
cantidad de maternidades pequeñas que presentan una muy baja complejidad –incluso
sin ningún tipo de asistencia neonatal– y que no cumplen con las CONE o lo hacen par-
cialmente. Además los servicios de obstetricia y neonatología no estaban categorizados
según complejidad.

Otro estudio: Encuesta perinatal 2008 realizada en maternidades públicas de CABA y


provincia de Buenos Aires: demostró que los RN de muy bajo peso no se derivaban a
pesar de nacer en maternidades con neonatologías de baja complejidad, por lo cual fa-
llecían donde nacían. Los servicios de Obstetricia y Neonatología no tenían identificado
su nivel de complejidad.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 37


Sí se pudieron analizar y definir los corredores sanitarios entre el conurbano y CABA.

A partir de estos estudios se tomó la decisión desde la Dirección Nacional de Materni-


dad e Infancia, como política pública, basada en derechos:

• Toda mujer tiene derecho a un embarazo planificado y a


un parto seguro y respetado.
• Todo niño tiene el derecho a nacer en el nivel de
complejidad que por riesgo le corresponde.

La estrategia planteada fue: La REGIONALIZACIÓN PERINATAL.

Regionalización perinatal
Es el desarrollo, dentro de un área geográfica, de un sistema de salud materno y peri-
natal coordinado y cooperativo en el cual, merced a acuerdos entre instituciones y equi-
pos de salud y basándose en las necesidades de la población, se identifica el grado de
complejidad que cada institución provee con el fin de alcanzar los siguientes objetivos:
atención de calidad para todas las gestantes y recién nacidos, utilización máxima de la
tecnología requerida y del personal perinatal altamente entrenado a un costo/efectivi-
dad razonable.

La regionalización de la atención perinatal es una de las políticas con mayores eviden-


cias de efectividad y eficiencia: una búsqueda realizada en Medline de “perinatal regio-
nalization” encontró 164 experiencias internacionales (48 en los últimos 10 años) con
reducción de la mortalidad materno-infantil, y disminución de los costos en salud.

Hay muchos antecedentes de la regionalización, nacionales e internacionales.

En las décadas del 70 y 80 se producen las reformas de regionalización perinatal en


EEUU, Canadá, Reino Unido, Australia, Noruega, Suecia, Suiza, España, Chile.

Hay 2 a destacar:
••“El milagro portugués”: hace treinta años, Portugal tenía altas
tasas de Mortalidad Neonatal e Infantil. Hoy en día, su Mortalidad
Infantil está entre las más bajas del mundo. La reforma se inició en
1989. Las maternidades con menos de 1.500 partos anuales fue-
ron cerradas y se regionalizó el sistema sobre la base de una cla-
sificación en niveles I, II y III. Se organizó un sistema nacional de
transporte para embarazadas y recién nacidos y se intensificó la
capacitación del personal por medio de posgrados en Neonatología.
La institucionalización del parto aumentó del 74% al 99% después
de la reforma. La Tasa de Mortalidad Materna disminuyó de 9,2 por

38 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
100.000 en 1989, a 5,3 en 2003. La Mortalidad Perinatal disminuyó
de 16,4 a 6,6‰. La Mortalidad Infantil se redujo de 12,2 a 4‰ y la
Mortalidad Neonatal lo hizo de 8,1 a 2,7‰. Esta notable reducción
de la mortalidad se logró, virtualmente, sin costo extra.
••Argentina, provincia de Neuquén: 70-80. La provincia de Neu-
quén redujo la MI a un dígito hace ya muchos años, por haber imple-
mentado, con decisión política sostenida en el tiempo, un sistema
de salud regionalizado (incluida la atención perinatal), con estableci-
mientos de niveles de complejidad crecientes y con sistemas claros
de referencia y contrarreferencia.

La evolución de partos en maternidades públicas según CONE en los últimos


años fue la siguiente:
••2010: 83% de los partos en instituciones públicas fueron en
maternidades CONE.
••2012: 89,5% de los partos en maternidades CONE.
••2014: 90,5% de los partos en maternidades CONE.
••Con información actualizada de las maternidades a diciembre 2015:
92,5% de los partos se realizaron en maternidades CONE. (Esquema
2015).

Figura 9: Maternidades en Argentina: evaluación 2009-2010

Fuente: DINAMIA.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 39


Figura 10: Maternidades públicas. 2015

Fuente: DINAMIA.

Categorización según complejidad de


los servicios de obstetricia y neonatología

Todos los servicios de obstetricia y neonatología del sector


público fueron categorizados según
niveles de complejidad creciente.

40 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
Tabla 10: Niveles de complejidad obstétrica: Resolución Ministerial 348/2003 y
Anexo 2013

• Son servicios que se desenvuelven en establecimientos de salud con internación


que No poseen terapia intensiva y pueden contar con algún Servicio de apoyo en
Nivel II especialidades generales como Clínica médica o Cirugía General.
• Estos Servicios deben asegurar un nivel de cuidado básico en el marco de
“Condiciones Obstétricas Esenciales” formuladas por la OMS.

• Son servicios que se desenvuelven en establecimientos de salud con internación


que deben asegurar un nivel de cuidados especializado, contando con servicio
Nivel III
de terapia intensiva, y con Servicios de Apoyo en especialidades generales como
Clínica médica o Cirugía y especialidades de apoyo para interconsultar.

Según el nivel de resolución se dividen en IIIA o IIIB

Tabla 11: Niveles de Complejidad Neonatal: Resolución ministerial 641/2012

Embarazos de más de 35 semanas, atención por pediatras con capacitación


Nivel II
neonatológica, enfermeras 1/4, 1/6 pacientes.

Embarazos de más de 32 semanas, riesgo medio ARM breve. Neonatólogos de


Nivel IIIA
planta, pediatras con entrenamiento neonatal de guardia. Enfermeras: 1/2, 1/4.

Embarazos de menos de 32 semanas, Neonatos críticos, pacientes quirúrgicos.


Nivel IIIB
Neonatólogos de guardia, enfermeras especializadas: 1/1, 1/2.

La comunicación y el traslado son fundamentales


para el funcionamiento de la Red.

••Para la referencia obstétrica: consultas y traslados programados.


••Para la derivación de la embarazada antes del parto cuando
corresponda.
••Para el traslado del RN crítico cuando sea necesario.
••Para el traslado programado de los niños que requieran consultas
por seguimiento.
••Elección del tipo de instrumentos de comunicación:
• Telefonía fija, radio.
• Telefonía móvil.
• Internet.
• Intranet del sistema.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 41


Casas de madres
Las maternidades especializadas en atención a las embarazadas de alto riesgo deben
contar una casa para la espera del parto por razones de distancia, geográficas o sociales.

El espacio hospedará a las madres cuyos bebés están internados en la Unidad de Cui-
dados Intensivos Neonatales (UCIN), permitiendo la continuación del amamantamiento
y cuidado. Puede albergar al binomio en forma previa al alta.

Es necesario que exista una coordinación central que


coordine a la red, conozca la disponibilidad de camas
y su complejidad.

Figura 11: Red Perinatal

La regionalización perinatal demostró que:


••La mortalidad neonatal es menor cuando los bebés de mayor riesgo
nacen en unidades de mayor complejidad.
••Es posible lograr que más del 65% de los bebés de mayor riesgo
nazcan en unidades especializadas.
••La mortalidad de los <1500 g depende de la experiencia de la insti-
tución tratante y del número de enfermeras por paciente crítico.
••Cuanto mayor es el trabajo en las UCIN, mejores son los resultados.

42 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
••Un censo mayor a 15 Recién Nacidos en la UCIN se asocia con me-
nor mortalidad en los Recién Nacidos de muy bajo peso. Las unida-
des pequeñas tienen peores resultados.
••La proporción de médicos especializados que se requieren es menor
en los sistemas regionalizados.
••En los sistemas regionalizados la mortalidad materna es menor.

Con respecto a las obras sociales y prepagos, las clínicas y sanatorios son habilita-
dos por la autoridad jurisdiccional.

La provincia de Neuquén a través de la Obra Social Provincial evaluó las clínicas priva-
das y las categorizó según nivel de riesgo. El pago del parto está condicionado a que se
haya realizado en la clínica según nivel de riesgo.

Ha habido algunos intentos en otras jurisdicciones.

En muchas provincias el sector privado no tiene neonatologías de complejidad y los RN


prematuros o con patología, son derivados del sector privado al público.

En el sector público el Programa NACER-SUMAR ha contribuido a que instituciones que


no cumplían CONE no se les abonara las facturas de los partos, y por lo tanto comen-
zarán a derivar a las embarazadas a maternidades con CONE.

Es con el concepto de MATERNIDAD SEGURA Y CENTRADA EN LA FAMILIA (MSCF)


con el que debemos trabajar.

En nuestro país más del 99% de los partos son institucionales,


las condiciones de calidad de la atención no están
aseguradas en todas las instituciones y en muchas no se da
cumplimiento a la Ley de parto respetado.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 43


Autoevaluación 1

Identifique Verdadero o Falso según corresponda en los siguientes


enunciados.
1. La TMI tiene un componente neonatal (MN) y otro postneonatal.

V F

2. La MN es más alta en países en vías de desarrollo.

V F

3. Nuestro país es reconocido como un país con datos confiables de las estadísticas vitales.

V F

4. En los hospitales de CABA, la MI es 3,25 veces > en No Residentes, provenientes generalmente del
conurbano bonaerense.

V F

5. Las defunciones domiciliarias pueden ser un indicio de la falta de acceso real a la atención o de la
falta de identificación de factores de riesgo de morir en niños menores de un año por parte de los
equipos de salud.

V F

6. Las causas más frecuentes de muertes domiciliarias (MD) son las mal definidas (entre las que se
encuentra en SMSL) y las enfermedades del sistema respiratorio.

V F

7. La accesibilidad al sistema hace referencia al acceso de los beneficiarios al espacio físico de las
instituciones de salud.

V F

8. Los nacidos vivos con bajo peso al nacer (menor a 2.500 g) representan 7,2% de los nacimientos, y
el 59,1% de las defunciones infantiles.

V F

9. La regionalización de la atención perinatal es una de las políticas con mayores evidencias de efectivi-
dad y eficiencia.

V F

44 Ejercicio de Autoevaluación N º 1
1 Autoevaluación

10. Un censo mayor a 15 Recién Nacidos en la UCIN se asocia con menor mortalidad en los Recién Naci-
dos de muy bajo peso mientras que las unidades pequeñas tienen peores resultados.

V F

11. La proporción de médicos especializados que se requieren es menor en los sistemas regionalizados.

V F

12. La mayoría de las muertes después del período neonatal son institucionales y ocurren en las salas de
cuidados intensivos pediátricos, en salas de internación pediátrica o en las áreas de emergencia.

V F

Responda las siguientes consignas


1. Mencione los factores de factores de riesgo de morir en niños menores de un año.

.............................................................................................................

.............................................................................................................

2. Mencione los factores protectores del SMSL

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Ejercicio de Autoevaluación N º 1 45
Autoevaluación 1

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas


1. María de 25 años de edad, vive en una localidad semi-rural de su provincia.
Concurre con Juan Manuel, de 4 meses de edad, quien tiene tos y fiebre de 38 °C
desde hace 6 días. En la fecha lo lleva a un Centro de Salud y le comenta que rea-
lizó dos consultas previas por guardia y le indicaron nebulizaciones y antitérmicos,
pero no mejoró y desde hace 24 horas no come y lo ve más agitado.

Antecedentes: RNTPAEG, tomó pecho hasta el mes, luego leche de vaca. Al examen físico presenta:
FC 120 por minuto, FR: 65 por minuto, T° axilar 38,2°, tiraje universal. Auscultación pulmonar: dis-
minución de la entrada de aire bilateral a predominio de base derecha. Con diagnóstico presuntivo de
neumonía, le dice a la mamá que se traslade al hospital zonal ya que no se puede realizar RX de tórax
en ese centro de atención.

a) ¿Qué opina del manejo previo de la IRAB del niño?


.............................................................................................................
.............................................................................................................

b) ¿Está de acuerdo con las indicaciones dadas a la familia en esta consulta?


.............................................................................................................
.............................................................................................................

c) ¿Cuál hubiera sido su conducta?


.............................................................................................................
.............................................................................................................

María vuelve a los 5 meses al centro con su hija de 3 años para un control de salud. Le dice, muy
triste, que Juan Manuel falleció dos días después que Ud. lo había atendido, en su casa y que no pudo
llegar a llevarlo al hospital.
d) ¿Cuáles son las barreras o causas probables o demoras en los procesos, por lo cual se produjo esta
muerte domiciliaria?
.............................................................................................................
.............................................................................................................

46 Ejercicio de Autoevaluación N º 1
1 Autoevaluación

e) ¿Cuáles son los factores de riesgo que presentaba Juan Manuel cuándo se tomó la decisión de trata-
miento y seguimiento del niño?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

2. Cecilia tiene 26 años cursa un embarazo de 28 semanas de gestación, comenzó con contracciones y
consulta a la guardia de obstetricia del hospital local. El servicio de neonatología es de nivel II.

Deciden internarla para dar tratamiento de la Amenaza de parto prematuro. A las 72 h nace recién
nacido de 800 g. Se solicita derivación. Se logra derivar a las 48 h.

El RN fallece en Centro de mayor complejidad a los 7 días de vida.

a) ¿La embarazada con amenaza de parto prematuro debió continuar internada en ese Centro asistencial?

 Sí

 No

 ¿Por qué?

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………........................................……………………………………………………

c) ¿Fue oportuna la derivación del RN?

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………........................................……………………………………………………

Puede comparar sus respuestas


con las que figuran en la Clave de Respuestas

Ejercicio de Autoevaluación N º 1 47
Reflexión 1

1. ¿Conoce la MI de su provincia?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

2. ¿Sabe cuántos niños mueren en el sector oficial, no oficial y en domicilio?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

3. ¿Conoce la categorización (nivel de complejidad) de las maternidades públicas de su provincia?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

4. ¿Ha participado de un análisis de MI en un Comité de análisis de MI?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Buena suerte en sus intentos!!!!

48 Ejercicio de Reflexión N º 1
Conclusiones
¿Dónde nacen y dónde mueren los niños menores de 1 año en la Argentina?

La inequidad en el nacer y morir de los niños en su primer año de vida ha disminuido en


los últimos años en nuestro país, pero continúa siendo una premisa trabajar en su dismi-
nución.

Mejorar las condiciones socioeconómicas y educativas de la población más vulnerable


sigue siendo imprescindible para mejorar los resultados sanitarios.

Los resultados sanitarios mejoran si el acceso a los servicios de salud es oportuno y la


comunicación entre la familia y el equipo de salud mejora, ya que, frecuentemente, se
registran barreras culturales y comunicacionales, y la presencia de maltrato institucional.

La observación de una escasa percepción del problema y de


su gravedad por parte de la familia y por parte del equipo de
salud; la baja percepción de los factores de riesgo familiares
por parte del equipo de salud; la falta de confianza en el
efector de salud disponible; y la deficiente comunicación del
equipo de salud con la familia constituyen barreras que
debemos identificar, permitiendo desarrollar intervenciones
tempranas y específicas.
Mejorar la calidad de la atención en todos los niveles y de
acuerdo a su nivel de complejidad; favorecer el estableci-
miento de redes, mejorar la referencia y contrarreferencia; y
mejorar la calidad de los registros de manera que permitan un
adecuado monitoreo de las acciones.

Es necesario fortalecer y mejorar el funcionamiento de los Comité de Análisis de Muertes


Infantiles como promotor de cambios hacia el interior de los equipos de salud.

La tarea no es sencilla. Sin embargo, con compromiso y decisión política, y con la par-
ticipación de todos los actores involucrados, seguramente mejorar los resultados es po-
sible, permitiendo plasmar en la realidad la mejora de la calidad de la atención brindada
que redundará en beneficio de la calidad de vida de los niños y sus familias.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 1 49


Lecturas recomendadas
• Argentina. Ministerio de Salud de la Nación. Dirección de Estadísticas e Información en Salud.
Estadísticas vitales. Información básica año 2015. www.deis.msal.gov.ar/
• Finkelstein J, Duhau M, Speranza A, Marconi E, Escobar P. Evolución de la mortalidad infantil de la
Argentina en el marco de los Objetivos del Desarrollo del Milenio. Arch Argent Pediatr Junio 2016;114
(3):216-222.
• Speranza A, Lomuto C, Santa María C, Nigri C, Williams G. Evaluación de Maternidades Públicas
Argentinas 2010-2011. Revista Argentina de Salud Pública. Diciembre 2011; Vol. 2 N° 9:43-47.
• Regionalización de la atención perinatal, Documentos. Mayo 2010. OPS, Ministerio de Salud de la
Nación.
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000176cnt-n02-regionalizacion.pdf
• Aportes para el análisis y la reducción de las muertes de menores de 5 años en la Argentina.
Resultados y conclusiones del EMMA. Unicef. Ministerio de Salud de la Nación. https://www.unicef.
org/argentina/spanish/Emma.pdf
• El Análisis Causa Raíz (ACR). UNICEF. https://www.unicef.org/argentina/spanish/Guia-ACR-Baja.pdf
• Comes Y, et al. El Concepto de Accesibilidad: la perspectiva relacional entre población y servicios.
Facultad de Psicología - UBA / Secretaría de Investigaciones / Anuario de Investigaciones / volumen
XIV / Año 2006. http://www.scielo.org.ar/pdf/anuinv/v14/v14a19.pdf
• Alejandro J, Grad E, Orazi V, Sapoznicoff L, Fasola L, Rocca Rivarola M, Jacobie N. Rossato N. Con-
sideraciones sobre el sueño seguro del lactante. Grupo de Trabajo en Muerte Súbita e Inesperada del
Lactante de la Sociedad Argentina de Pediatría Arch Argent Pediatr 2015;113(3):1-19.
http://www.sap.org.ar/consensos.php
• Instituto Provincial de Estadística y Censos. Análisis espacial de la mortalidad en menores de un año
asociada a las condiciones de vida de la madre. Ciudad de Santa Fe. Período 2008-2012. Gobierno de
la provincia de Santa Fe. Noviembre 2014. https://www.santafe.gov.ar/index.php/web/content/
download/212394/1101550/file/Mortalidad%20Santa%20Fe.pdf

50 Ana María Speranza • ¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la Argentina?
1 Clave de Respuestas

Identifique Verdadero o Falso según corresponda en los siguientes


enunciados.
1. Verdadero.

2. Falso. A la MN se la conoce como “mortalidad dura”. Esta mortalidad es mayor en países desarro-
llados, en poblaciones con buenas condiciones sociales, económicas y culturales y, la postneonatal,
o “mortalidad blanda”, se observa alta en países en vías de desarrollo o en poblaciones con malas
condiciones sociales, económicas y culturales. Las muertes se deben a problemas provenientes del
medio ambiente (infecciones, diarreas, problemas respiratorios, etc.).

3. Verdadero.

4. Verdadero.

5. Verdadero.

6. Verdadero.

7. Falso. La accesibilidad es la articulación o ajuste entre las características de la oferta y las caracte-
rísticas y necesidades de la demanda lo que implica estructurar la atención en salud, no sólo a partir
de una lógica médica y una administrativa, sino también teniendo en cuenta los marcos de sentido
(culturales y de otro tipo) que traigan los beneficiarios.

8. Verdadero.

9. Verdadero.

10. Verdadero.

11. Falso. Es menor.

12. Verdadero.

Clave de Respuestas N º 1 51
Clave de Respuestas 1

Responda las siguientes consignas


1. Edad (menor de 6 meses), antecedente de prematurez o bajo peso al nacer, desnutrición, cardiopatías u otra
malformación severa, alimentación artificial, madre adolescente o analfabeta, necesidades básicas insatisfe-
chas (NBI).

2. Dormir boca arriba: la incidencia del SMSL disminuyó más de un 50% en aquellos países que implementaron
campañas de salud pública tendientes a que los lactantes durmieran boca arriba.

Otros factores protectores: la cohabitación con los padres, la lactancia materna y el uso del chupete.

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas


Juan Manuel

a) Ya en las consultas iniciales debió considerarse factores de riesgo biológicos y sociales. Dejarlo en observa-
ción por lo menos 24 h (SIA).

b) No.

c) Debió pedirse derivación y traslado en ambulancia. Colocarle vía EV e iniciar tratamiento ATB.

d) Inadecuado manejo desde el hospital, no debió indicarse el traslado por su cuenta. Barrera geográfica: área
semi rural. Problemas económicos. No entender la gravedad de la patología que tenía el bebé porque no se
explicó adecuadamente.

e) Menor de 6 meses, no lactancia materna. Signos de compromiso respiratorio grave.

Cecilia

a) No. Debió trasladarse a una maternidad IIIB. La neonatología de nivel II, NO debe atender RN de menos de
1.500 g. Hubo tiempo para derivarla. Si nace un RN prematuro en embarazada que llega en expulsivo, los
profesionales deben estar capacitados en la recepción del RN y su estabilización.

b) Debió hacerse en las primeras 24 h.

52 Clave de Respuestas N º 1
2 Capítulo

Sobrepeso en pediatría.
¿Inicio del problema?

Mabel Ferraro
Médica Pediatra Especialista en Nutrición Infantil.
Jefa del Servicio de Nutrición y Diabetes del
Hospital General de Niños Pedro de Elizalde.
Coordinadora de la Residencia Pos básica de Nutrición
Infantil Hospital General de Niños Pedro de Elizalde.
Subdirectora de la Carrera de Médico Pediatra
Especialista en Nutrición. Facultad de Medicina UBA.
Sede Elizalde.
Objetivos
Enumerar los factores de riesgo para su desarrollo.

Identificar los elementos del contexto que favorecen su aparición.

Explicar la fisiopatología del sobrepeso y de la obesidad.

Reconocer la asociación entre el sobrepeso en la infancia y las


enfermedades crónicas del adulto.

Realizar un adecuado diagnóstico de sobrepeso en los niños.

Implementar distintas estrategias para la prevención y para el trata-


miento del sobrepeso en los niños.

Esquema de contenidos

Fisiopatología Factores que


Diagnóstico lo favorecen

SOBREPESO

Riesgo para Estrategias de


enfermedades crónicas prevención y tratamiento

54 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


2 Reflexión - parte a

¿Qué estamos haciendo en la práctica?


• ¿Cuáles de las siguientes conductas forman parte de su práctica clínica habitual?

Conductas SÍ NO

Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros


6 meses de vida.

Controlar regularmente el peso y talla de sus pacientes.

Indagar sobre la actividad física/sedentarismo en todas las


consultas.

Trabajar con los padres sobre los hábitos alimentarios en la


familia.

Trabajar con los padres sobre la importancia de un modo de


vida activo para prevenir enfermedades crónicas del adulto.

Indicar un control de las horas de pantallas para prevenir


sedentarismo y exposición a propaganda de alimentos poco
saludables.

Cuando finalice la lectura del capítulo


responda la parte “ B” de este ejercicio.

Ejercicio de Reflexión - Par te a 55


Introducción
El diagnóstico y tratamiento del sobrepeso en pediatría parecería ser el momento inicial
para la prevención de la obesidad pero la información disponible nos dice que la pre-
vención debe iniciarse mucho tiempo antes. Condiciones materno fetales adversas,
insuficiente lactancia materna, catch up temprano, son elementos que favorecen un
fenotipo ahorrador con una mayor tendencia al sobrepeso en la infancia.

La prevalencia de sobrepeso se ha incrementado


en todo el mundo en los últimos años.

Este aumento está registrado en distintas publicaciones de áreas geográficas y cultura-


les disímiles y provenientes no sólo de países centrales sino de aquellos donde convive
la desnutrición con el sobrepeso marcadores de la llamada transición nutricional.

Irán, India y Bangladesh presentan una frecuencia de sobrepeso que varía entre 1% a
un 20%. Una revisión sistemática, que reúne a países con datos epidemiológicos ta-
les como México, Chile, Brasil, Colombia y algunos datos de Argentina, informa que la
frecuencia de sobrepeso en niños y adolescentes varía entre 12% y un 24% siendo la
de obesidad entre un 3,5% a 17 %. Al menos 1 de cada 3 niños reportados en estos
países presenta sobrepeso u obesidad.

En Argentina los datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y


Salud del año 2007 informan que el sobrepeso y la baja talla
constituyen las condiciones más prevalentes en el grupo de
niños y niñas menores de 5 años.

Según las curvas de la OMS el 10,4% (IC 95% 9,3%-11,5%) de los niños y niñas de
entre 6 y 60 meses de edad presentan obesidad. Es decir que uno de cada 10 niños y
niñas del país presenta obesidad siendo las regiones del Gran Buenos Aires y Pampea-
na las que presentan prevalencias por encima del valor nacional y la región del Noreste
la más baja.

Por otro lado la prevalencia de sobrepeso en el país es de 31,5% (IC 95% 30,2-32,9) y
esta proporción no varía con la edad.

La presencia de sobrepeso en la consulta pediátrica habitual es muy frecuente pero no


suele ser el motivo de consulta. El pediatra tiene muchas oportunidades para intervenir
y hacer prevención y tratamiento del sobrepeso.

56 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


Glosario
AgRP Neuro Peptido Agouti.
AF Actividad física.
AMP-K Quinasa dependiente de adenosin monofosfato.
APEG Alto Peso para la Edad Gestacional.
BPEG Bajo Peso para la Edad Gestacional.
CART Transcriptor relacionado con la cocaína y anfetaminas.
CC Circunferencia de cintura.
IMC Índice de Masa Corporal.
NA Núcleo Arcuato.
NY Neuropéptido Y.
POMC Propiomelanocortina.
RCIU Restricción de crecimiento Intrauterino.
PA Plan de Alimentación.
SM Síndrome Metabólico.
SNC Sistema Nervioso Central.
TG Triglicéridos.

Fisiopatología
El Sobrepeso depende de un disbalance entre la ingesta calórica y el gasto energético.

El gasto energético se compone en el niño de la sumatoria entre las necesidades del


metabolismo, los requerimientos por crecimiento y desarrollo, la termogénesis y las
necesidades por actividad física.

El sobrepeso que nos preocupa es secundario al aumento del


porcentaje de grasa y particularmente la de distribución central.

Este aumento del porcentaje de grasa con su particular distribución desencadena suti-
les alteraciones en el mecanismo de ingesta y saciedad que pueden contribuir a perpe-
tuar y aun aumentar el sobrepeso.

Un balance positivo entre el consumo y el gasto permite llenar reservas energéticas,


que son la acumulación de metabolitos sobrantes.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 57


Las células del tejido adiposo son las responsables de almacenar estos depósitos de grasa.

El tejido adiposo es un órgano metabólicamente activo, que secreta péptidos y citoqui-


nas conocidas como adipoquinas vinculadas a la regulación del peso corporal que ejer-
cen un rol importante en la homeostasis energética, particularmente en el metabolismo
de los hidratos de carbono y en la inflamación.

En los niños el tejido adiposo posee características particulares


y presenta una capacidad acelerada de proliferación celular.

Estas particularidades también se vinculan con la síntesis y secreción de adipoquinas


en el período fetal, en la infancia temprana o período de rebote de adiposidad y en la
adolescencia que son tres períodos de alta tasa de crecimiento y desarrollo y que son
de particular riesgo para la aparición de sobrepeso.

El tejido adiposo en los niños tiene mayor plasticidad estructural y funcional que en los
adultos. Muy tempranamente a las 6 semanas de gestación se identifican adipocitos
en el embrión particularmente diseñados para el consumo energético y la termogéne-
sis (tejido adiposo pardo). A lo largo de la gestación este tejido se va transformando el
tejido adiposo blanco una de cuyas funciones es el depósito de triglicéridos. Es funda-
mentalmente en el tercer trimestre de la gestación cuando se produce este cambio, de
ahí la importancia de la adecuada nutrición materna en este periodo.

Hay períodos de rápida acumulación de tejido adiposo


en los que el pediatra tiene que poner particular atención
previniendo el aumento exagerado de peso.

Estos períodos son:


••Los primeros 18 meses de vida, donde es importante fomentar y
sostener la lactancia materna y evitar la incorporación precoz de
suplementos.
••Entre los 3 y 4 años se produce un rebote de adiposidad precoz no
fisiológico que, en general, coincide con el ingreso al jardín de infantes.
••La adolescencia.

Con el sobrepeso en la infancia se instalan cambios


histológicos, metabólicos y endocrinos en el tejido adiposo.

58 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


Tradicionalmente se hablaba de una obesidad hiperplásica en los niños con un aumento
del número de adipocitos con un reclutamiento de nuevas células y de una obesidad
hipertrófica en los adultos con un aumento del tamaño adipositario. El aumento del ta-
maño es lo que genera la mayor producción de citoquinas inflamatorias.
Los niños y adolescentes incrementan paulatinamente el número de adipocitos del
tejido adiposo blanco en una tasa de proliferación superior en niños con sobrepeso que
en niños delgados. La tasa de reclutamiento de preadipocitos es más acelerada.
Esto llevaría pensar que con el aumento del número se llegaría con menor frecuen-
cia al tamaño crítico que condiciona la secreción de adipoquinas con el consiguiente
riesgo de inflamación y alteraciones metabólicas. Esto puede ser parcialmente cierto
en la infancia pero en la adolescencia con el incremento de las hormonas sexuales y el
aumento de secreción de la hormona de crecimiento hay un riesgo aumentado de esa
secreción. Los adipocitos tienen múltiples receptores hormonales.

Tabla 1. Receptores hormonales del adipocito

α 1, α 2
Receptores de catecolaminas
β1 ,β2, β3
Insulina, glucagón, GH, TSH, ACTH, CRH, oxitocina, prolactina, leptina,
Receptores hormonales
adipolectina, angiotensina II, hormonas tiroideas,glucocorticoides,
(de membrana y nucleares)
andrógenos, estrógenos, progesterona y vitamina D.
Receptores de citoquinas Interleuquina 6 y factor de necrosis tumoral α

Fuente: Pediatr (Barc) 2013, March:78(3):189e1-189e15.

¿Cómo se controla la homeostasis energética? Existe un sistema regulador del


circuito apetito-saciedad, donde participan adipoquinas segregadas por el tejido adipo-
so, fundamentalmente la leptina, hormonas del sistema digestivo fundamentalmente la
grelina y el sistema nervioso central.

La homeostasis energética del tejido adiposo tiene como actor


principal a la leptina.

La leptina es un polipéptido de 16 KDA secretada sobre todo por el tejido adiposo pero
también por la placenta y glándulas mamarias entre otros órganos.

Su función es informar al sistema nervioso central (SNC) a través de un receptor especí-


fico, el estado de los depósitos energéticos en forma de triglicéridos (TG).

Esta información es esencial en relación al crecimiento y desarrollo. Es una señal más


de adiposidad que de saciedad. Tiene un ritmo circadiano de secreción y un mayor nivel
nocturno. Tiene mucha variabilidad individual a igual nivel de IMC; se relaciona con la
adiposidad, de ahí la importancia de la genética, la distribución grasa y las particulari-
dades de cada niño.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 59


La leptina circula libre y unida a proteínas y modula la actividad de neuronas en hipotá-
lamo y tronco encefálico. Su función allí es disminuir la liberación en el núcleo arcuato
(NA) de neuropéptido Y y Péptido Agouti, sustancias con función orexígena. Los recep-
tores de la leptina están ampliamente distribuidos en la economía. El receptor de la lep-
tina (R-CEP) permite el transporte de la misma a través de la barrera hematoencefálica.
Sin embargo, el incremento de los niveles séricos de leptina que se ve en el sobrepe-
so y obesidad, resulta del aumento de la secreción de la misma y la reducción de su
receptor soluble con disminución de su ingreso a SNC. Este estado se describe como
“resistencia a la leptina” y parece consecuencia de la saturación del transporte. Esta
situación es reversible con la disminución de peso.
La Leptina basal, es un predictor negativo para la pérdida de tejido graso, por lo tanto a
niveles de leptina basales más altos, menor es la pérdida de grasa ante los cambios en
el estilo de vida.
El dosaje hormonal no es una práctica de rutina en nuestro país, sólo se utiliza a modo
experimental. Está demostrado que su cuantificación se correlaciona con la composi-
ción corporal y podría otorgar patrones predictores de evolución del sobrepeso.
La leptina también estimula a la quinasa dependiente del adenosin monofosfato (AMP-
K) en los miocitos incrementando el gasto energético, el crecimiento, el metabolismo
mineral óseo y la función inmune. Su secreción fisiológica esta estimulada por la insuli-
na, estrógenos, corticoides e inhibida por los andrógenos.

En relación a las hormonas segregadas en el tubo digestivo la


de mayor importancia clínica es la grelina.

La grelina es una hormona orexígena. Es una hormona polipeptídica compuesta por


28 aminoácidos, producida por la mucosa gástrica principalmente, que actúa a nivel
sistema nervioso central, en neuronas laterales el NA de la hipófisis. Se han encontrado
altos niveles de expresión de receptores de grelina en el núcleo arqueado, es por ello
que es considerado el sitio hipotalámico más relevante para los efectos de la grelina so-
bre la ingesta de alimentos y la adiposidad. Se ha propuesto que la grelina actúa a nivel
hipotalámico aumentando la ingesta mediante la expresión de Neuropéptido Y (NPY) y
Péptido Agouti (agRP) e inhibiendo neuronas de vías anorexigénicas.

La grelina posee un efecto orexígeno,


que incrementa el apetito.

Su acción principal conocida hasta ahora es la de regular el apetito, con un efecto esti-
mulador de la ingesta. Los niveles de grelina se encuentran disminuidos después de la
ingesta, en respuesta a una señal de saciedad. Sus niveles plasmáticos son más altos
en el estado de ayuno, descendiendo postprandialmente. Además de su capacidad
para estimular la motilidad gástrica, la grelina estimula el apetito e induce un balance
energético positivo que conduce a la ganancia de peso corporal.

60 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


Importancia del ejercicio físico. La grelina es una hormona
orexígena segregada por el estómago y que aumenta con
el descenso de peso lo que puede actuar en contra del éxito
de los planes de alimentación. Hay estudios en niños con
sobrepeso que sostienen que la única manera de disminuir su
secreción es acompañar el plan de alimentación con refuerzo
de actividad física.

Como la leptina, la grelina actúa en una variedad de procesos fisiológicos que incluyen
la proliferación celular, el metabolismo, la protección celular, reproducción.

Tabla 2. Origen y acciones de leptina y grelina

Mecanismos
Hormona Origen Funciones En obesidad
de acción
Puede haber lepti-
Anorexigena. En hipotálamo norresistencia. La
Células Estimula la AMP K disminuye la hiperleptinemia es un
Leptina
adiposas incrementando el producción de NPY y marcador negativo
gasto energético. proteína Agouti. para la disminución
del tejido graso.
Estimula la motilidad Los niveles de grelina
gástrica. Aumenta el En hipotálamo au- aumentan con el
Mucosa
Grelina apetito y favorece el menta la expresión de descenso de peso y
gástrica
balance energético NPY y Proteína Agouti. dificultan el manteni-
positivo miento del mismo.

Para resumir: las regiones del hipotálamo que tienen relación con el metabolismo basal
son el núcleo arqueado, el núcleo para ventricular, el área hipotalámica lateral, entre
otras. Los mediadores a destacar que se encuentran involucrados en la señalización del
metabolismo energético, son el neuropéptido Y (NPY), que es un neurotransmisor con
potente actividad de estimulador del apetito y la proteína relacionada con agouti (agRP),
que es otro neuropéptido, que se sintetiza en el núcleo arqueado que también actúa
como señal de apetito. De forma opuesta, en la regulación se encuentran señales cons-
tituidas por la liberación de propiomelanocortina (POMC) y el transcriptor relacionado
con la cocaína y anfetaminas (CART).

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 61


Síntesis y Fijación 2

Para fijar algunos conceptos le proponemos el siguiente


ejercicio.
Establezca la relación entre los términos que figuran en la columna de la izquierda
con las frases de la columna de la derecha. Cada letra puede ser utilizada una, varias o
ninguna vez.

a) Estimula la motilidad gástrica.


Leptina b) Tiene un ritmo circadiano de secreción y un mayor nivel nocturno.
..................... c) Hormona segregada por el tubo digestivo.
d) Actúa a nivel del sistema nervioso central.
e) Aumenta el apetito, estimula la ingesta.
f) Se origina en mucosa gástrica.
g) Se origina en las células adiposas.
h) Incremento de los niveles séricos en sobrepeso y obesidad.
Grelina i) Sus niveles plasmáticos son más altos en el estado de ayuno.
..................... j) Interviene en distintos procesos fisiológicos: proliferación celular,
metabolismo, protección celular, reproducción.
k) A niveles basales más altos menos pérdida de peso con los cambios en
el estilo de vida.

Puede comparar sus respuestas


con las que figuran en la Clave de Respuestas

62 Ejercicio de Síntesis y Fijación N º 2


Diagnóstico
Magalí fue una beba nacida de 39 semanas. Peso de nacimiento: 3.250 g. Talla 49 cm nacida
por parto normal. La mamá de 30 años tuvo un embarazo normal controlado y presentaba normo
peso. Recibió lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses, luego semisólidos “porque era muy
hambrienta”. Magali se mantuvo hasta los 3 años en percentilo 50 de peso y talla para la edad. En
la consulta a los 5 años y 6 meses: peso 20,1 kg (percentilo 75 ) talla 106 cm (percentilo 50) IMC 18
(percentilo entre 85 y 97).
Magali no acepta el agua como bebida, desde siempre toma jugos sintéticos. Desde que ingresó a
preescolar los papás notan que sube de peso. Si come muchas galletitas en el jardín no le insisten en
la cena “porque ya comió”. De todos modos Magali “come siempre muy bien” y cuando está volviendo
a casa pregunta que hay de comer.
¿Peso/talla adecuado para la edad? ¿Sobrepeso? ¿Obesidad?
El diagnóstico es antropométrico utilizando peso, talla y circunferencia de cintura para
valorar la distribución grasa.

El indicador utilizado es el IMC o índice de Quetelet.


Se recomienda calcular el IMC en
todo niño mayor de 2 años de edad.

El IMC es la relación entre el peso, expresado en kilogramos, y el cuadrado de la talla,


expresada en metros

IMC = P/T² o P/T/ T

Sobrepeso: se define utilizando las Tablas de OMS. Se considera sobrepeso un IMC


entre percentilo 85 y percentilo 97 y/o un Z score entre +1 y +2.

Obesidad: se considera a partir de un IMC que excede el percentilo 97 y/o un


Z score +2.

Recordemos que el Z score es una medida de dispersión que nos dice cuanto se dis-
tancia el valor que tenemos del de la mediana de la población.

El IMC es más específico para descartar sobrepeso que para diagnosticarlo si bien es
la mejor herramienta clínica con la que contamos. Para el diagnóstico correcto debe-
mos agregar:
••La contextura, diferente en cada niño
••La distribución grasa valorada por la circunferencia de cintura.
••El momento biológico considerando primero el rebote de adiposidad
y luego la pubertad. Hay momentos claves en los que el sobrepeso
puede aparecer con mayor frecuencia.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 63


El seguimiento pediátrico es fundamental. El IMC se eleva durante el primer año de vida
y entre los 5 y los 7 años presenta una segunda elevación que coincide con el rebote
adipositario normal. El rebote adipositario temprano (antes de los 5 años) se asocia
con mayor riesgo de obesidad. En la adolescencia el aumento exagerado de peso se
relaciona a una mayor tendencia a la distribución central de la grasa con mayor riesgo
cardiovascular a largo plazo. Los cambios en la adiposidad y la composición corporal
se deben tener en consideración para el continuo sobrepeso-obesidad.

El cambio de percentilo de IMC es un elemento a tener en


cuenta en la evolución y seguimiento en salud. El cambio de 2
puntos en el IMC en un año podría reflejar el aumento rápido
del porcentaje de la grasa corporal.

El aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población infantil puede


llevar al equipo de salud y a la población en general a perder de vista el sobrepeso
como una cuestión de riesgo. Así, sobrepeso se valora como normal y sólo la obesidad
como patológica.

La referencia del IMC a las tablas existentes, si bien no es el único elemento a tener en
cuenta, nos permite una mirada objetiva y de seguimiento en la evolución.

La medición de la circunferencia de cintura puede realizarse en distintos puntos según


la experiencia de cada profesional. A veces, la disquisición entre cinturas y puntos de
corte puede resultar confusa.

Tabla 3. Circunferencia de cintura (CC). Puntos de medición

CC Punto de medición Tabla a utilizar Percentilos


Plano horizontal a nivel de la
Mínima cintura natural que es el punto más Taylor No
angosto del torso.
Punto medio entre cresta ilíaca y
Cintura media
base de costillas marcado sobre la Freedman Sí
(OMS )
línea axilar media.
Plano horizontal paralelo al piso a
nivel de la intersección del borde
Ilíaca Fernández Sí
superolateral del hueso ilíaco con la
línea medio axilar
Umblical Plano horizontal a nivel del ombligo. Hirschler y Delfino Sí

64 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


Uno de los criterios diagnósticos de Síndrome Metabólico es Cintura Mayor ≥ de
percentilo 90, por lo que para valorar este criterio diagnóstico se debe utilizar un
perímetro de cintura valorado por percentilos. La Cintura Mínima en cambio utiliza sólo
puntos de corte y no percentilos. En el caso de sobrepeso es la más reproducible y la
de mayor utilidad en el seguimiento clínico individual. Se mide en el punto más angosto
de la cintura independientemente de las referencias anatómicas.

Figura 1. Lugar de medición de Circunferencia de Cintura Mínima

Fuente: Sociedad Argentina de Pediatría • Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo


Guía para la evaluación del crecimiento físico. 2013.

Un niño que crece, mantiene o aumenta levemente de peso pero reduce su circunferen-
cia de cintura tiene buena evolución. La distribución grasa es de utilidad en mayores de
6 años de edad; valorar la relación cintura /talla que debe ser menor o igual a 0,5 (siem-
pre la cintura la mitad de la talla).

Para el diagnóstico de sobrepeso en lactantes


se recomienda el uso de las tablas de peso para edad
y de talla para la edad.

Fermín es traído a la consulta por su mamá derivado del Servicio de otorrinolaringología donde había
concurrido por una otitis media. Es un bebé de 6 meses de edad alimentado con lactancia exclusiva.
Su talla es de 70 cm, peso 11 kilos. Tiene una maduración y examen físico normal aunque aún no se
sienta con trípode. Recibe lactancia materna exclusiva. Lo derivan para su evaluación nutricional. Su
examen físico es normal. Talla en percentilo 90 para edad, Z score +1, peso en percentilo ≥ 97 para
edad. Z score +3.

COMENTARIO. La talla es normal lo mismo que el examen físico lo que nos orienta a
pensar en un sobrepeso multifactorial y no en uno secundario a otras patologías. En los
lactantes no hay un punto de corte específico que diagnostique obesidad pero la dife-
rencia en los percentilos de talla y peso y fundamentalmente en el score Z de ambos es
orientador.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 65


Además de preguntar peso de nacimiento y antecedentes perinatales es interesante sa-
ber si la mamá o el papá fueron también bebés con sobrepeso y cómo evolucionó esta
situación.
No es infrecuente la consulta por sobrepeso u obesidad en niños que refieren lactancia
materna exclusiva.
En ocasiones la incorporación de jugos o bebidas azucaradas no se considera por la
familia como aportes extras a la lactancia. Si estos aportes no existen preguntar sobre
los momentos de lactancia. Es frecuente en estos casos el colecho y el aporte casi con-
tinuo durante la noche.
Es recomendable el consejo nutricional tratando de organizar los horarios de lactancia
favoreciendo la decodificación de las necesidades del bebé que no siempre son de
alimento. Los 6 meses es el momento oportuno de la incorporación de alimentos dis-
tintos de la leche y en este caso en particular reforzar la incorporación exclusivamente
de agua como bebida, no agregar azúcar a las papillas e incorporar frutas como com-
ponente básico de las mismas. En general los bebés se recanalizan. Reforzar el segui-
miento pediátrico para valorar evolución.

Factores que favorecen el


sobrepeso a edades tempranas
Se propone la teoría que el ser humano está diseñado con un "genotipo ahorrador",
esta hipótesis sugiere que el individuo presenta una predisposición innata, con tenden-
cia almacenar energía en forma de tejido adiposo. Esto podría corresponder a la modu-
lación en la expresión genética determinada por la exposición ancestral a los "ciclos de
abundancia y escasez”.

Muchos de los mecanismos involucrados en el desarrollo


del sobrepeso están basados en procesos epigenéticos que
modifican la acción de los genes sin cambiar su estructura.

Esta visión nos permite ser optimistas en cuanto a que podemos modificar la función de
algunos genes de riesgo mediante intervenciones determinadas en el momento oportuno.

Estos mecanismos involucran la composición corporal según el número programado


de células adiposas, los sistemas fisiológicos que controlan el apetito, las preferencias
alimentarias, el metabolismo basal, el depósito graso y su distribución, la secreción de
insulina y su sensibilidad.

El sobrepeso y la obesidad son indicadores críticos del ambiente en el que los niños
son concebidos, nacen y crecen. El concepto de la importancia de los 1.000 días que

66 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


transcurren desde la concepción a los dos años de edad se aplica a estas situaciones
clínicas. Los factores de riesgo para el desarrollo de sobrepeso se inician en la gesta-
ción y aun antes.

La biología y el ambiente se entremezclan y en muchas ocasiones generan conductas


que aumentan el riesgo de sobrepeso.

Peso de la madre y Peso al nacer


Entre los elementos biológicos se incluye el bajo peso materno, la obesidad y la diabe-
tes gestacional. Existen evidencias en estudios en animales que demuestran que la nu-
trición materna y paterna, la composición corporal de ambos y su estilo de vida influyen
en el desarrollo y salud del feto.

El peso al nacer es un elemento de consideración en relación


al riesgo de sobrepeso a edad temprana.

La tradicional hipótesis de Barker relaciona el bajo peso y el fenotipo ahorrador como


factor de riesgo. Hoy se sabe que son múltiples los factores que pueden influir en el
bajo peso y que éste es más una consecuencia de una situación de estrés prenatal o un
determinante genético que un marcador por sí mismo.

El bajo peso para la edad gestacional (RCIU) se describe como


factor de riesgo para insulinorresistencia y pubertad precoz
que puede o no asociarse a sobrepeso.

La edad gestacional y el peso de nacimiento determinan niveles circulantes de leptina:


los pretérminos y los de BPEG tienen niveles más bajos que los recién nacidos a térmi-
no. Por el contrario los APEG presentan elevación de la leptina circulante.

La leptina podría considerase como un marcador del nivel de adiposidad y para algunos
un precursor del riesgo de sobrepeso a edades futuras.

El alto peso para la edad gestacional puede ser considerado factor de riesgo si es
consecuencia de situaciones perinatales condicionantes como sobrepeso materno y/o
diabetes gestacional, entre otras. Por otro lado, el alto peso para la edad gestacional si
no está asociado a diabetes gestacional puede ser un factor protector.

Según unos estudios catalanes de seguimiento y valoración de la composición corporal


de niños nacidos con alto peso y que se recanalizan durante el primer semestre con
disminución de la masa grasa y aumento de la masa muscular, tienden a ser más altos y
delgados a la edad de tres años.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 67


Considerando otras adipoquinas proinflamatorias como la resistina que está relacio-
nada con un mayor desarrollo de diabetes tipo 2 en adultos, sus niveles también están
aumentados en los pretérminos al igual que la interleuquina 6.

Podríamos concluir que el peso de nacimiento es un marcador general de salud fetal


con múltiples implicancias aun no totalmente aclaradas. De todos modos es importante
recabar los antecedentes perinatológicos para estar más atentos al desarrollo de sobre-
peso en los niños aparentemente predispuestos.

Alimentación temprana

En nuestro país menos de la mitad de los niños tienen


lactancia exclusiva hasta los cuatro meses.

La alimentación a pecho tiene beneficios a largo plazo y disminuye la incidencia de


obesidad, diabetes y enfermedad celíaca, entre otras patologías.

La leche humana aporta gran cantidad de prebióticos, factores que favorecen su diges-
tión y probióticos, es decir, bacterias que influyen favorablemente en la constitución de
la microbiota.

La insuficiente lactancia materna y la incorporación de


alimentos diferentes a la leche humana en momentos
inapropiados puede favorecer el sobrepeso.

En estudios prospectivos se sostiene que las madres obesas tienen un retardo en la


lactogénesis y reducción de la lactancia lo que puede explicarse por disminución de
prolactina en la obesidad, durante el reposo y luego la succión.

En relación a la conducta, el gusto, el apetito y las preferencias alimentarias se inician


tempranamente. Es importante identificar las señales de saciedad de los niños y respe-
tarlas. Al iniciar la ablactación (incorporación de alimentos distintos de la leche) se debe
tener en cuenta el tamaño de las porciones que debe ser igual al tamaño de la mano de
niño. Esto evitará insistir en la ingesta de porciones de mayor tamaño sin respetar las
sensaciones de hambre y saciedad que se empiezan a instalar.

Los niños que no reciben lactancia materna tienen mayor


predisposición al sobrepeso.

68 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


Elementos del contexto
que favorecen su aparición
Entre los elementos del contexto se consideran la educación alimentaria, la cultura
familiar, los ámbitos de socialización, la situación socioeconómica y el acceso a los
alimentos, la propaganda, la urbanización y el sedentarismo que cada vez es mayor.

La alimentación es un acto social y el primer núcleo social es la familia. En ese ámbito


tenemos que tener en cuenta, los hábitos, las técnicas y la cultura culinaria heredada,
el valor simbólico del alimento, la supervisión o no de los padres y la influencia de otras
figuras como los abuelos y los hermanos y la relación que cada uno de ellos construyó
con el alimento.

Las prácticas alimentarias de los padres tienen un rol


importante en el desarrollo de las preferencias y los hábitos
nutricionales y eventualmente el peso de los niños.

En algunas investigaciones las conductas alimentarias restrictivas de las madres en


particular en niñas se relacionaron con sobrepeso en la infancia y adolescencia. Es muy
difícil tener una comprensión completa de las complejas interacciones que se van cons-
truyendo en el armado de las prácticas alimentarias entre padres e hijos. La restricción
o la presión para alimentarse, el uso de la comida como recompensa, qué alimentos
están disponibles en los hogares y cómo se habla de ellos tienen influencia en las con-
ductas alimentarias.

Además, cuál sea la percepción de los padres sobre la imagen corporal de sus hijos y
cómo reaccionan los niños ante esta mirada puede tener diferentes efectos e influir de
manera positiva o negativa en cómo y qué se come. Las relaciones familiares tiene un
rol central en las practicas alimentarias, la alimentación del niño puede ser una oportu-
nidad, en las familias con dificultades de relación, de ejercer poderes o controversias
sobre qué come el niño, qué es mejor para él, o cuál es su deseo.

Las madres que trabajan fuera del hogar pueden sentir sus tiempos limitados para fun-
cionar como organizador y monitor de los hábitos de los niños. Por otro lado los padres
con poco trabajo y escasos recursos pueden tener limitadas las posibilidades de acce-
sibilidad a determinados alimentos más saludables.

Los programas de asistencia alimentaria generan sensaciones diferentes en cada fami-


lia. Estos programas deben visualizar el sobrepeso como un riego inherente al aporte
de alimentos sin el acompañamiento de un adecuado programa de educación alimenta-
ria. Por otra parte la calidad de los nutrientes aportados debe ser adecuada, mantener
los valores culturales y los espacios familiares para la comensalidad.

Después de la familia, el ámbito de socialización más importante para el niño es la es-


cuela.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 69


Hay experiencias locales que describen un menor nivel de
sobrepeso en las escuelas que cuentan con bebederos en
comparación con las que se manejan sólo con kioscos. El
acceso a agua potable mejora la calidad del tiempo activo
durante los recreos.

Desde lo institucional, podríamos disminuir el riesgo de sobrepeso con la organización


de actividades recreativas y deportivas que permitan incluir a todos los chicos según
sus diferentes habilidades y también a los poco hábiles para incentivar el placer del
movimiento. La mejor actividad es la divertida para el niño.

La escuela es uno de los ámbitos más oportunos de intervención y educación. El tra-


bajo con los maestros y la familia es de gran valor. Cada acción de la escuela influye en
el niño. Acciones como propiciar beber agua en lugar de bebidas azucaradas, llevar una
fruta en lugar de una golosina y que ese mensaje salga de la institución es un acto a fa-
vor. El exceso de aporte de harinas y dulces en el menú escolar y que todos los festejos
finalicen en golosinas es un mensaje en contra.

Desde el punto de vista socioeconómico el sobrepeso en las poblaciones carenciadas


es un problema de salud pública asociado a la educación y accesibilidad alimentarias y
dietas de baja calidad nutricional.

En una experiencia realizada hace unos años en escuelas públicas y privadas de la


ciudad de Buenos Aires en casi 900 escolares se registró sobrepeso particularmente en
hogares de ingresos medianos y bajos, siendo menor su frecuencia en hogares de nivel
muy alto y muy bajo socioeconómico.

Las creencias, sentimientos y percepciones de las madres en relación a la alimentación


de sus hijos particularmente en hogares de escasos recursos tienen que ver con sus
posibilidades de trabajo, económicas, las presiones de la familia extensa y la inseguri-
dad alimentaria. Todavía hoy en Argentina en las familias pueden convivir la desnutri-
ción y el sobrepeso, aun en el mismo niño en distintos momentos biológicos. Muchas
madres creen que el sobrepeso es normal y que mejorará con el crecimiento. En otros
casos puede haber preocupación por el sobrepeso pero sin un real conocimiento de
sus riesgos a largo plazo.

Hay factores más novedosos en relación a la predisposición al sobrepeso como la rela-


ción entre duración y calidad del sueño. En este sentido, un estudio chileno realiza-
do en 1810 escolares entre 6 y 11 años evidenció una asociación entre menos horas de
sueño durante la semana y la presencia de sobrepeso y obesidad.

El consumo de bebidas cola se registró en el 96,7% de los escolares y 49,9 % repor-


taron menos horas de sueño que las necesarias por edad. La disminución en horas del
tiempo de descanso puede favorecer el sobrepeso al menos en parte por su influencia
en los niveles plasmáticos de hormonas relacionadas con el circuito apetito y saciedad

70 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


como la leptina y la grelina. Es importante que los niños tengan una adecuada pausa
nocturna para disminuir también el tenor de cortisol.

Otro elemento es el avance de los medios de comunicación y la tecnología que favorece


el sedentarismo y que también interfiere en el tiempo de descanso.

En el momento actual el consumo de determinados alimentos está influenciado por la


propaganda. Un trabajo publicado recientemente en Archivos Argentinos de Pediatría
analiza el tipo, cantidad y características de la propaganda emitida por televisión en
canales y franjas horarios destinadas a niños. Concluye que “la quinta parte del tiempo
de propaganda televisiva está destinado a alimentos y bebidas. Los grupos más publici-
tados fueron los lácteos, seguidos de golosinas, luego productos de cadenas rápidas y
bebidas. Las dos terceras partes de los alimentos y bebidas publicitados eran conside-
rados poco saludables”.

Sobrepeso en la infancia y
enfermedades crónicas
Nos falta aún mucho por saber entre la verdadera relación del sobrepeso y los riesgos a
largo plazo de enfermedad crónica no transmisible. No es clara la relación entre el IMC
y este riesgo en rango de sobrepeso. Se debería tener en cuenta la distribución y canti-
dad de grasa, el sexo, edad, genética, ambiente y conducta.

El sobrepeso puede tener distinto riesgo en poblaciones carenciadas que en aquellas


de mejores recursos. La composición corporal de cada grupo, sus antecedentes peri-
natales, el fenotipo ahorrador, la distribución de la grasa corporal tiene mucho que ver.

El porcentaje de grasa corporal y su distribución puede medirse con distintas técnicas


como bioimpedancia eléctrica, resonancia magnética, etc. No hay certeza en pediatría
de cuál es el porcentaje de grasa que correlaciona con sobrepeso. En niños y adoles-
centes el depósito de grasa varía con el crecimiento, maduración, con amplias diferen-
cias en los distintos compartimentos de agua, proteínas, minerales desde el nacimiento
a la adultez.

En el caso del sobrepeso el aspecto del niño y la circunferencia de cintura son los ele-
mentos más orientadores.

En la infancia y en la adolescencia, la obesidad con aumento


de la grasa abdominal se asocia a un mayor riesgo de
hipertensión arterial, de dislipidemias, de apneas nocturnas,
de esteatosis hepática, de alteración del metabolismo de la
glucosa y diabetes tipo 2.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 71


Estas situaciones son poco frecuentes en niños con sobrepeso sin obesidad pero, en
niños con antecedentes familiares de estas patologías, un sobrepeso moderado puede
favorecer la presión arterial normal alta o algún grado de dislipidemia.

En los niños y adolescentes con sobrepeso y particularmente


si hay antecedentes familiares se debe solicitar colesterol
total, HDL, LDL, triglicéridos, glucemia y transaminasas
para descartar patologías asociadas como dislipidemia,
hiperglucemia o hígado graso.

Insulinemia. ¿Vale la pena solicitarla en pacientes


con sobrepeso?
El dosaje de insulinemia está ampliamente extendido en la práctica clínica.

La insulinemia es un continuo y en ocasiones es difícil considerar un punto de corte de


normalidad ya que el mismo está influenciado por el género y el momento biológico.

La presencia en el examen clínico de acantosis, hirsutismo y una circunferencia de


cintura muy aumentada nos orienta a la existencia de una insulinorresistencia y muy
probablemente al realizar el dosaje de la insulinemia esta puede estar aumentada.
Últimamente se han publicado percentilos de insulinemia realizados en nuestro medio
en niños y adolescentes con normopeso.

Un valor de insulinemia elevado puede ser de interés para evaluar situación actual pero
de ninguna manera nos marca conducta terapéutica. A diferencia de los niveles de co-
lesterol, glucemia, triglicéridos, transaminasas que nos indican compromiso de órgano
blanco o que nos marcan indicaciones terapéuticas específicas, la insulinemia es solo
orientadora.

El dosaje de insulina quedaría a criterio y disponibildad del profesional y del especialista


valorando la utilidad que este puede tener en el refuerzo de una indicación terapéutica o
en el seguimiento individual. En el momento actual es sólo de utilidad para el especialis-
ta o en estudios de investigación.

¿El sobrepeso sin obesidad puede asociarse a


Síndrome Metabólico?
Si bien su presencia es directamente proporcional al grado de aumento de peso, puede
aparecer en niños y adolescentes predispuestos aun sin obesidad.

72 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


El síndrome metabólico (SM) es una entidad integrada por
diversas anomalías metabólicas que en conjunto constituyen
un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad
coronaria y de diabetes.

Hay distintos criterios para el diagnóstico de SM en Pediatría. Cook estableció una


definición adaptando los criterios establecidos por la ATP-III en adultos y la misma
fue adoptada con modificaciones por la Sociedad Argentina de Pediatría. El SM es de
prevalencia elevada en pacientes pediátricos con obesidad o sobrepeso, situándose
alrededor del 30-35 %.

Tabla 4. Síndrome Metabólico en Pediatría. El diagnostico se realiza al cumplirse tres


de los cinco criterios

Consenso SAP Cook Ferranti IDF Zimmet


2010 2003 2004 2007
TG ≥ 110 ≥110 ≥ 97 ≥150
≤ 45
HDL ≤ 40 ≤ 40 ≤ 40
≤ 50
CC ≥ p 90 ≥ p 90 ≥p 75 ≥ p 90
Glucemia ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100
Presión Arterial ≥ p 90 ≥ p 90 ≥p 90 ≥130 ≥85

Tabla 5. Factores de riesgo para el desarrollo de Síndrome Metabólico

Padres con Síndrome Metabólico.


Antecedentes Historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes 2 y/o
familiares dislipidemia.
Madre con obesidad o Diabetes gestacional.
Antecedentes Pequeño o Alto peso para la edad gestacional.
personales Catch up o rebote de adiposidad temprano.
Distribución de grasa central.
Examen clínico Acantosis o hirsutismo.
Hígado graso.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 73


Además de las alteraciones consideradas como criterios mayores para diagnosticarlo,
el síndrome metabólico está relacionado con el aumento en plasma del factor activador
del plasminógeno, fibrinógeno, las concentraciones elevadas de proteína C reactiva, el
incremento en la expresión del factor de necrosis tumoral alfa en el tejido adiposo y las
concentraciones disminuidas de adiponectina, una citoquina producida exclusivamente
por el tejido adiposo con serias implicancias en el desarrollo de enfermedad cardiovas-
cular. Todos estos elementos pueden ser estar asociados o ser predisponentes para la
aparición de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM)

El riesgo para el desarrollo de DM 2 va a depender de


una compleja interacción entre eventos intrauterinos,
susceptibilidad genética y factores ambientales.

Para valorar este riesgo se debe tener en cuenta la historia familiar e individual: padres
con síndrome metabólico, historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión,
diabetes 2 o dislipidemia, pequeño para la edad gestacional o Catch up temprano.

Al examen clínico: el grado de sobrepeso, la distribución del depósito de grasa y el de-


pósito de grasa en lugares anómalos como hígado y músculo (ver Tabla 2).

La insulinorresistencia se caracteriza por una respuesta defectuosa o anormal a la


acción de la insulina en los tejidos periféricos. La insulina es una hormona anabólica
reguladora de la homeostasis de la glucosa y los lípidos. La sensibilidad a la insulina es
variable en función de la edad, el peso, la distribución de la grasa corporal, diferentes
estados fisiológicos como la pubertad, el tipo de dieta (particularmente hiperhidrocar-
bonada), actividad física, y otros factores desconocidos. El aumento de la hormona de
crecimiento es considerado el mayor responsable de la insulinorresistencia en la edad
puberal.

La resistencia periférica a la insulina, que es una anormalidad primaria y precoz en el


desarrollo de DM tipo 2, en una primera etapa está compensada por un aumento de la
secreción de insulina. Con el tiempo la secreción disminuye con un marcado déficit en
la primera fase de secreción de la insulina en respuesta a la glucosa y más tardíamente
toda la secreción se afecta. La glucemia elevada y el aumento de ácidos grasos libres
en forma crónica genera glucolipotoxicidad con mayor compromiso de la función de la
célula beta .

Según el Panel de Consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) deberían


someterse a pesquisa los individuos con sobrepeso definido por IMC mayor de percen-
tilo 85 (Sobrepeso) para sexo y edad y/o P/T mayor de percentilo 85 y/o exceso de peso
mayor de 120 kg que asocien otros dos factores de riesgo como historia familiar de DM
tipo 2, pertenecer a ciertas etnias, tener signos de insulinorresistencia como acantosis,
hipertensión, dislipidemia, ovario poliquístico. La ADA recomienda glucemia en ayunas,
o glucemia postcarga o HbA1c para el diagnóstico.

74 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


Según nuestra experiencia recomendamos en pacientes de riesgo con glucemia en
ayunas normal completar a los 120 minutos el estudio con glucemia poscarga (1,75 g de
glucosa/kg hasta 75 g). Solicitar perfil lipídico, hepatograma con transaminasas y eco-
grafía hepática.

Dislipidemia e hipertensión
Son elementos que pueden formar parte del Síndrome metabólico pero también pueden
aparecer aislados particularmente si hay antecedentes familiares.

La pesquisa de dislipidemia debe realizarse en todo niño entre


los 6 y 11 años de edad y en todo paciente con sobrepeso
mayor de 2 años de edad.

Se deben tener en cuenta las indicaciones para la extracción adecuada de la muestra y


todo valor alterado debe confirmarse.

Extracción adecuada de la muestra (Recomendación del Consenso sobre manejo


de las dislipidemias en Pediatría. SAP 2015).
••Ayuno de 12 horas para la determinación de triglicéridos.
••Estado metabólico estable: sin enfermedades infecciosas,
enfermedades metabólicas agudas o cirugías que pueden alterar
+el perfil lipídico al menos dos meses antes.
••Dieta y estilo de vida habitual.
••Confirmar si los valores son patológicos en el mismo laboratorio.

Si se diagnostica dislipidemia es recomendable realizar la


pesquisa en los padres y hermanos.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 75


Tabla 6. Valores de referencia de lípidos en pediatría

Aceptable mg/dl Limite mg/dl Elevado mg/dl


TG
< 75 75-99 ≥ 100
≤ 9 años
< 90 90-129 ≥ 130
10 -19 años
Colesterol Total < 170 170-199 ≥ 200
Colesterol LDL < 110 110-129 ≥ 130
Colesterol HDL ≥45 40-45 < 40

Fuente: Consenso sobre manejo de las dislipidemias en pediatría. SAP 2015.

Recomendaciones en dislipidemia en el paciente con sobrepeso u obesidad.


(Consenso sobre manejo de las dislipidemias en pediatría. SAP 2015).
••Si el paciente tiene obesidad o sobrepeso y se sospecha una dislipi-
demia secundaria al aumento de peso, el tratamiento estará dirigido
a normalizar el peso a través de recomendaciones dietéticas, au-
mento de la actividad física y mejora de hábitos.
••Si el perfil lipídico, confirmado con una segunda medición, es
marcadamente patológico, C-LDL > 250 mg/dl o triglicéridos
> 500 mg/dl, el paciente debe ser derivado al pediatra especialista
en lípidos, ya que probablemente se tratará de una dislipidemia pri-
maria que requerirá tratamiento farmacológico.
La decisión de tratar la dislipidemia tiene que ver con el riesgo. De ahí la importancia
de valorar los antecedentes familiares y los eventos en especial cardiovasculares que
aparecieron en la familia. El riesgo a tener en cuenta es el de eventos cardiovasculares
tempranos en relación a la hipercolesterolemia y el de pancreatitis en relación a hipertri-
gliceridemia.

La hipertensión es una comorbilidad frecuente de la obesidad y muchas veces sub-


diagnosticada. Alrededor del 30% de los adolescentes con obesidad la presentan. Es
uno de los elementos utilizados para el diagnóstico de Síndrome metabólico y se asocia
a aumento del riesgo cardiovascular.

En general la indicación del plan de alimentación con selección de alimentos (ver Ane-
xo 1) se acompaña con descenso del aporte de sodio ya que se limitan los productos
manufacturados reforzando el aporte de frutas y verduras. Recordar limitar enlatados,
snacks salados, salsa de soja, congelados y amasados de pastelería.

Es importante investigar los trastornos del sueño como apnea obstructiva en niños obe-
sos con tensión arterial elevada ya que esta asociación es muy frecuente.

76 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


Alteraciones musculo esqueléticas
Otro elemento a tener en cuenta al considerar el riesgo son las alteraciones músculo
esqueléticas. Algunos autores describen disminución de la densidad mineral ósea y
alteraciones articulares, particularmente en miembros inferiores, aún en el sobrepeso.
Pero trabajos recientes dicen lo contrario.

De todos modos es recomendable realizar un adecuado examen físico para valorar la


presencia de alteraciones musculo esqueléticas, reforzar la actividad física, recomendar
la exposición responsable al sol e indicar la ingesta de calcio para disminuir el riesgo de
disminución del pico de masa ósea particularmente en los adolescentes.

Estrategias de
prevención y tratamiento
Estrategias de prevención
••Prevenir y tratar la obesidad en la población en general y en las ado-
lescentes mujeres en particular.
••Favorecer la programación oportuna del embarazo preparando a las
mujeres en edad fértil para que lleguen al embarazo con un estado
nutricional adecuado y una correcta educación alimentaria.
••Control médico durante el embarazo para favorecer un aumento
apropiado de peso entre 7 y 12 kg y detectar precozmente diabetes
gestacional.
••Propiciar la lactancia materna exclusiva hasta el 6° mes y luego
acompañando la introducción de alimentos diferentes de la leche hu-
mana. Evitar un aumento exagerado de peso durante el primer año
particularmente en los niños de bajo peso de nacimiento.
••No sobrealimentar al bebé y estar atento a los signos de saciedad.
••Utilizar agua como mejor bebida, no incorporar bebidas azucaradas.
••Incorporar desde la temprana infancia frutas y verduras diariamente.
••Trabajar en los hábitos alimentarios de los padres. Después del
primer año de vida es bueno que los chicos compartan la comida
familiar, de ahí la importancia de tener en cuenta los patrones ali-
mentarios de las madres y los padres ya que muchos alimentan a
sus bebés mientras ellos mismos comen.
••Disminuir el tiempo de exposición a pantallas evitándolas en los
dormitorios.

El embarazo, la lactancia y la primera infancia son momentos


oportunos para el cambio de hábitos familiares.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 77


Diagnóstico de situación
Una vez realizado el diagnóstico de sobrepeso es recomendable iniciar el tratamiento.
Este se basa fundamentalmente en el consejo alimentario y el seguimiento pediátrico
cercano. Es importante comenzar con un diagnóstico de situación.
••Realizar en cada consulta la valoración de peso, talla y circunfe-
rencia de cintura y cotejarla con las tablas especificas teniendo en
cuenta cuanto se distancia de la evolución esperada.
••Repasar los antecedentes personales (peso al nacer, edad gesta-
cional y lactancia materna) y familiares (obesidad en familiares de
primer y segundo grado, en convivientes).
••Preguntar número y horario de comidas, dónde se realizan y quién
cocina, qué come en el colegio. Preguntas muy sencillas como
cuantas frutas comiste hoy o que comida te gusta más, mirando la
expresión que acompaña la respuesta nos permite saber cuál es la
importancia hedónica de la comida para ese niño.
••Horas de televisión u otras pantallas sabiendo que el tiempo de pan-
tallas es directamente proporcional al riesgo de sobrepeso. Puede
ser también expresión de la forma de ser de ese niño activo o se-
dentario.
••Mirar cómo se presenta particularmente el escolar en la consulta,
si está sentando en una actitud pasiva o activa nos puede orientar
cómo será el gasto energético de la alimentación en cada uno.

Estrategias de tratamiento
Una vez completado el diagnóstico de situación se pueden implementar las estrategias
de tratamiento.
••Consultas más frecuentes, permiten al niño y a la familia estar más
atentos a la evolución del sobrepeso.
••Indicar respetar los horarios de comida y no comer fuera de la mesa,
evitar el picoteo.
- Indicar un mínimo para escolares y adolescentes de 4 porciones
diarias de fruta y verdura, 2 a 3 en los más pequeños.

- Respetar el tamaño de las porciones por edad (ídem tamaño de la


mano), no servir más de inicio.

- Sugerir que en la casa se tengan solamente alimentos saludables.

- Las golosinas y alimentos de copetín no deben ser parte de la


alimentación diaria sino alimentos ocasionales.

- Proponer el registro (anotar), por parte de los papás y de los


chicos, del tipo de alimentos y horarios de las comidas en algu-

78 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


nos días, permite darse cuenta si hay o no variedad y si hay algún
alimento que se repite mucho (harinas en especial). En este caso
enfatizar que el propósito es una mirada constructiva de la alimen-
tación para mejorar los hábitos y no una actitud obsesiva. En este
caso es el papel del pediatra valorar su utilidad y evitar el exceso.
••Promover un modo de vida activo. Recordar que actividad física
es cualquier movimiento del cuerpo que requiere un gasto de energía
superior al de reposo. Para los niños pequeños las salidas familiares
al aire libre, las caminatas, el aprender a andar en triciclo, en bicicle-
ta, jugar con el movimiento genera hábito. Esto favorece el aumento
y preservación de la masa muscular lo que mejora el gasto energéti-
co y disminuye el riesgo de sobrepeso.
También se puede sugerir que se registren (anotar) las horas frente a pantalla como una
manera de descubrir el nivel de sedentarismo y el tiempo de exposición a la propagan-
da de alimentos poco saludables.

Los pediatras debemos indagar y recomendar la actividad


física en cada consulta.

Hay que jerarquizar y valorar el modo de ser de cada familia tratando de hacer reco-
mendaciones apropiadas y que puedan ser llevadas a cabo.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 79


Autoevaluación 2

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Simón, 5 años y 4 meses. Fue un bebé que nació por cesárea a las 41 semanas. Peso de nacimiento:
4040 g Talla 51 cm. La mamá de 27 años tuvo un embarazo normal controlado y presentaba entonces
un leve sobrepeso. Simón recibió lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses y durante su primer
año pasó rápidamente de percentilo 90 a 50 de talla y de percentilo 97 a 25 en peso. Estos valores
corresponden a los 6 meses de vida cuando se incorporó suplemento (leche de fórmula) y alimenta-
ción complementaria. En la consulta actual, a los 5 años y 4 meses, se registra Talla 105 cm (percen-
tilo 50) peso 16 kg (percentilo 10) IMC 14,5 (percentilo 25). Simón sólo toma agua, no acepta otras
bebidas. Si bien sus padres son ordenados con los horarios de comida últimamente preocupados por
el peso incorporaron alimentos hipergrasos como galletitas o snacks “para que coma”. Simón no se
muestra muy interesado por la comida, le gusta más correr y saltar.

a) ¿Cuál es el diagnóstico de situación?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

b) ¿Cuál sería su asesoramiento en este caso?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

2. Felipe, 8 años y 6 meses. Matías y Florencia son dos jóvenes papás de 29 y 30 años, ambos docen-
tes que trabajan dos turnos diarios. Viven en un departamento de tres ambientes sin patio. Traen a
la consulta a Felipe de 8 años y 6 meses preocupados porque subió mucho de peso ya que siempre
era “flaquito”, incluso una preocupación para la familia extensa. Desde este año Felipe concurre a un
colegio de doble jornada, almuerza allí. En consultas anteriores había presentado talla en percentilo 50
e IMC en percentilo 25; en esta consulta se registra peso 32 kg, talla 130 cm, IMC 18,9. El percentilo
de talla se mantuvo en 50 y su IMC pasó de percentilo 25 a 90.

80 Ejercicio de Autoevaluación N º 2
2 Autoevaluación

a) ¿Cuál es el diagnóstico de situación?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

b) ¿Cuál sería su asesoramiento?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

3. Mariela, 11 años. Mariela es una niña de 11 años de edad, que es traída a la consulta por su mamá
“porque la ve rellenita”. La mamá nos cuenta que aumentó mucho su apetito en los últimos meses y
ella no sabe cómo manejarla. Al examen físico tiene un IMC en percentilo 90, una circunferencia de
cintura en percentilo 75, presión arterial 90/40mm Hg.

a) ¿Cuál es el diagnóstico de situación?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

b) ¿Cuál sería su asesoramiento en este caso?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Puede comparar sus respuestas


con las que figuran en la Clave de Respuestas

Ejercicio de Autoevaluación N º 2 81
Conclusiones
El sobrepeso es una situación frecuente en nuestro medio y la mayor parte de las veces
no es motivo de consulta pediátrico.

Si bien no está totalmente caracterizado el riesgo a largo plazo que esta situación impli-
ca, teniendo en cuenta su fisiopatología creemos que su presencia no es gratuita.

El rol del pediatra es prevenir la aparición de sobrepeso promoviendo la lactancia


materna y desarrollando una correcta educación alimentaria familiar. Hay situaciones
sociales y económicas que no siempre podemos manejar pero es nuestra obligación
caracterizarlas y estar atentos para poder intervenir en caso de que esté a nuestro al-
cance.

Habitualmente se responsabiliza a la familia del sobrepeso de los niños. La Sociedad,


los Gobiernos, los Medios de Comunicación, la Escuela, el Equipo de Salud son tam-
bién responsables de esta situación por acción u omisión. El ser consciente de esta
realidad es el primer paso.

Lecturas recomendadas
• Ministerio de Salud de la Nación. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Orientaciones para
su prevención, diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria de la Salud. 1° ed. Buenos Aires:2013.
Ministerio de Salud de la Nación.
• World Health Organization (WHO). Consideration of the evidence on childhood obesity for the
Commission on Ending Childhood Obesity: report of the ad hoc working group on science and
evidence for ending childhood obesity. 2016. Geneva, Switzerland.
• Sociedad Argentina de Pediatría. Subcomisiones C. Guías de práctica clínica para la prevención, el
diagnóstico y el tratamiento de la obesidad. Consensos 2016.
• Victora Cesar. Los mil días de oportunidad para intervenciones nutricionales. De la concepción a los
dos años de vida. Arch Argent Pediatr 2012;110(4):311-317.

Páginas de consulta
http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000257cnt-a08-ennys-documento-de-
resultados-2007.pdf.
http://www.funlarguia.org.ar/Herramientas/Manual-de-Maternidades-Seguras-y-Centradas-en-la-
Familia.

82 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


2 Reflexión - parte b

¿Qué podemos cambiar?


¿En qué medida Ud. se siente motivado para llevar adelante las siguientes acciones?

1. En gran medida / 2. Moderadamente / 3. Poco / 4. Nada

Conductas 1 2 3 4
Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de
vida.

Controlar regularmente el peso y talla de sus pacientes.

Indagar sobre la actividad física/sedentarismo en todas las consultas.

Trabajar con los padres sobre los hábitos alimentarios en la familia.

Trabajar con los padres sobre la importancia de un modo de vida activo


para prevenir enfermedades crónicas del adulto.

Indicar un control de las horas de pantallas para prevenir sedentarismo y


exposición a propaganda de alimentos poco saludables.

Buena suerte en sus intentos!!!!

Ejercicio de Reflexión - Par te b 83


Clave de Respuestas 2

Ejercicio de síntesis y fijación


Establezca la relación entre los términos que figuran en la columna de la izquierda con las frases de la
columna de la derecha. Cada letra puede ser utilizada una, varias o ninguna vez.

a) Estimula la motilidad gástrica.


Leptina
b) Tiene un ritmo circadiano de secreción y un mayor nivel nocturno.
b-g-h-
c) Hormona segregada por el tubo digestivo.
j-k
d) Actúa a nivel del sistema nervioso central.
e) Aumenta el apetito, estimula la ingesta.
f) Se origina en mucosa gástrica.
g) Se origina en las células adiposas.
h) Incremento de los niveles séricos en sobrepeso y obesidad.
Grelina
i) Sus niveles plasmáticos son más altos en el estado de ayuno.
a-c-d-
j) Interviene en distintos procesos fisiológicos: proliferación celular,
e-f-i-j
metabolismo, protección celular, reproducción.
k) A niveles basales más altos menos pérdida de peso con los cambios en el
estilo de vida.

84 Clave de Respuestas N º 2
2 Clave de Respuestas

Análisis de situaciones clínicas.


Magalí. 5 años 6 meses. Sobrepeso: IMC entre percentilo 85 y 97.

Simón. 5 años, 4 meses. Eutrófico. Educación alimentaria.

Independientemente de considerar los antecedentes perinatales de cada caso la evolución de estos ni-
ños no tuvo relación estricta con ellos. La influencia del ambiente y de las características de cada niño
son factores en estos casos determinantes de la evolución. El consejo es similar en ambos: respetar
los horarios de comida, insistir en el agua como bebida, evitar el picoteo. Los alimentos saludables
deben ser los mismos en los dos casos: lácteos, frutas, verduras, carne, huevo y cereales. En la niña
tener en cuenta el tamaño de las porciones y no repetir los platos (Ver propuestas de tratamiento).

Felipe. 8 años 6 meses. Sobrepeso: IMC entre percentilos 85 y 97.

En ocasiones los niños que sus madres ven como bajo peso o inapetentes son orientados al picoteo
y a la ingesta de comidas ricas en azúcares o grasas y estos hábitos pueden persistir más allá de la
recuperación del peso.

En este caso reforzar las conductas alimentarias saludable y prescribir específicamente actividad
física con los papás. Acordar un tiempo posible de actividad física que puede ser familiar en la plaza
o club dos a tres veces por semana. En el colegio en relación a las comidas beber agua, no repetir las
porciones. Teniendo en cuenta el menú diario complementar las cenas según lo que Felipe comió en el
almuerzo. Si comió muchas harinas elegir carne y verduras para la noche.

Mariela, 11 años. Sobrepeso. IMC entre percentilos 85 y 97.

En este caso sería interesante recabar antecedentes familiares tanto de sobrepeso, como de otras
conductas relacionadas con la nutrición, reforzar pautas alimentarias saludables y evitar estigmatizar
a la niña que está en un momento biológico en el cual aumenta fisiológicamente el depósito de masa
grasa en relación al desarrollo puberal. Si bien esta situación no se asocia forzosamente a cambio de
percentilo de IMC. Una mirada poco cuidadosa tanto de los papás como del pediatra podría favorecer
el desarrollo, en familias predispuestas, de un trastorno de la conducta alimentaria.

Clave de Respuestas N º 2 85
ANEXO 1
Recomendaciones prácticas para selección de alimentos en escolares de acuerdo al
acceso alimentario en cada comunidad.

Porciones
Grupo de Tamaño de Nutriente Ejemplo de alimento
diarias
Alimento una porción a cubrir y sus intercambios
recomendadas
1 vaso de leche
o yogurt
3 (tres) Calcio Leche, yogur, quesos blancos
3 cucharas de
Lácteos Preferentemente Proteínas untables, queso fresco, postres
queso de pote
descremados completas de leche descremados.
1 trozo de
queso de 50 g
Hierro
1-2 (una a dos) La mano Vaca, pollo magro, pescados.
Carnes y Huevo Proteínas
Incluir variedad del niño Huevo 3 a 4 por semana.
completas
Frutas y vegetales anuales:
banana, lima, limón, manzana,
naranja, pomelo/acelga, apio,
Fruta mediana cebolla, escarola, lechuga,
Medio plato de remolacha, zanahoria
4 (cuatro) verdura cruda Frutas y vegetales de primavera
Elegir de 1 taza de
Frutas y Vitaminas y y verano: ananá, cereza, ciruela,
preferencia frutas verdura cocida
Vegetales A y B minerales damasco, durazno, melón,
y verduras de Se recomienda membrillo, sandía, uva/ají,
estación cubrir siempre berenjenas, chauchas, radicheta,
las 4 porciones tomate, zapallito.
como mínimo.
Frutas y vegetales de otoño
e invierno: kiwi, palta/coliflor,
espinaca, puerro.
El contenido
de una taza en Arroz blanco o integral, polenta.
cocido. Hidratos de
Cereales y Fideos o pastas, tarta de
Carbono, Fibra,
Legumbres 1-2 (una a dos) 1 empanada vegetales con una sola tapa.
Proteínas
Vegetales C 1/8 tarta Garbanzos, lentejas, porotos,
incompletas
1/8 de pizza papa, batata, choclo.
casera
4 galletitas
Panificados y 2 (dos) de agua (ver Hidratos de
similares Incluir integrales intercambios Carbono, Fibra
para colaciones)
Ácidos grasos
Aceites, frutas
1-2 (una a dos) 2 cucharitas esenciales y
secas, semillas
no esenciales

86 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


••Agua: La mejor bebida es el agua. Las bebidas sin calorías deben ser ocasionales.
••Azúcar dulces, golosinas: son alimentos de sabor agradable, que aportan calorías.
La recomendación es su uso ocasional y siempre la porción más pequeña y que no
cubra más del 10% de los requerimientos calóricos diarios.
Ejemplo: los requerimentos calóricos de los niños y adolescentes varían según la
edad entre 1200 a 2000 calorias (algo mayor en algunos adolescentes varones). Así
el aporte de calorías por estos alimentos no debería ser mayor de 200 calorías en
ningún caso.

••Intercambios para colaciones. Sugerencias de reemplazos


4 galletitas de agua = 1 pancito tipo migñon = 2 rebanadas lactal finas =1 rebanada
de lactal gruesa = 1 fugacita árabe chica = 1 turrón = 3 galletitas dulces no rellenas
= 1 alfajor de arroz = 1 medialuna = 3 galletas de arroz finas = media taza de cerea-
les sin azúcar = 1 taza de pochoclo sin azúcar = cualquier snack con menos de 120
calorías por porción y sin grasas trans.

••Selección de alimentos para Dislipidemia: (niños mayores de 2 años de edad)


o Disminuir la ingesta de azúcares particularmente en hipertrigliceridemia.
o Aumentar el consumo de pescado para aumentar los ácidos grasos omega-3.
(3 veces por semana).
o Aumentar el consumo de fibra, el salvado de trigo y avena, ciruelas, cítricos,
zanahoria, chaucha, frutas maduras, legumbres.
o Educar a la familia en la lectura de las etiquetas de alimentos: sin grasas trans,
grasas saturadas limitadas.

••Selección de Alimentos para Plan de alimentación hiposódico


SÍ NO
Leche hasta dos tazas por día. Sal de cocina, sal yodada o sal marina.
Quesos untables o port salut sin sal agregada. Salchichas, hamburguesas compradas, fiambres.
Pan o galletitas sin sal. Quesos semi-duros o duros (de rallar).
Carnes (vacuna, pollo, pescado frescos) ( no Pan y galletitas con sal.
enlatados). Aceitunas y pickles.
Verduras. Sopas de sobre, cubitos, puré instantáneo.
Frutas todas: frescas ( no enlatadas). Enlatados. Congelados.
Arroz, polenta, legumbres. Pastelería industrial (facturas, tortas).
Huevo entero (2-3 unidades por semana). Manteca, mostaza, ketchup, mayonesa, salsa
Condimentos aromáticos. de soja.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 87


ANEXO 2
Recomendaciones para actividad física entre 5 a 17 años de edad. OMS. Año 2010.

La actividad física consiste en juegos, deportes, desplazamientos, actividades re-


creativas, educación física o ejercicios programados, en el contexto de la familia, la
escuela o las actividades comunitarias. En el caso de los niños y jóvenes inactivos, se
recomienda aumentar progresivamente la actividad hasta alcanzar los niveles indica-
dos a continuación.

1. Los niños y jóvenes de 5 a 17 años deberían acumular un mínimo de 60 minutos dia-


rios de actividad física moderada o vigorosa.

2. La actividad física por un tiempo superior a 60 minutos diarios reportará un beneficio


aún mayor para la salud.

3. La actividad física diaria debería ser, en su mayor parte, aeróbica. Convendría incor-
porar, como mínimo tres veces por semana, actividades vigorosas que refuercen, en
particular, los músculos y huesos.

Sería apropiado comenzar con pequeñas dosis de actividad, para ir aumentando gra-
dualmente su duración, frecuencia e intensidad. Hay que señalar también que, si los
niños no realizan actualmente ninguna actividad física, la práctica de ésta en niveles
inferiores a los recomendados les reportará más beneficios que la inactividad.

88 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?


3 Capítulo

Pesquisa de cardiopatías
congénitas por oximetría de
pulso en recién nacidos
asintomáticos
Dra. Mirta Elena Ferreyra
Médica Especialista en Pediatría y Neonatología.
Jefa de Terapia de Neonatología Hospital Misericordia. Córdoba.
Jefa de Neonatología Sanatorio del Salvador. Córdoba.
Subjefa de Neonatología Sanatorio Allende Cerro. Córdoba.

Dr. Luis Alberto Ahumada


Médico Especialista en Pediatría y Neonatología.
Magister en Gerencia y Administración de Servicios de Salud.
Jefe del Servicio de Neonatología Hospital Misericordia. Córdoba.
Jefe de Servicio de Neonatología Sanatorio Allende Cerro. Córdoba.

Dra. Paloma Caseb


Médica Especialista en Pediatría y Neonatología.
Coordinadora de Neonatología Sanatorio Allende Cerro. Córdoba.
Médica de Planta Hospital Materno Neonatal. Córdoba.
Introducción
En Argentina, se calcula que 1 de cada 100 niños nacerán con
algún tipo de cardiopatía congénita
(o sea cerca de 7.000 niños por año).

Alrededor del 50 por ciento de estos niños requieren cirugía en el primer año de vida
y dos terceras partes son solucionables con diagnóstico y tratamiento oportuno. La
cirugía cardíaca y las intervenciones por cateterismo, la mayoría realizadas en la pri-
mera semana de vida, han mejorado notablemente la supervivencia de las cardiopatías
congénitas críticas (CCC). Se estima que alrededor del 30% de éstas, fallecen sin ser
diagnosticadas, la mayoría antes de cumplir los veintiocho días de vida.

La detección de las cardiopatías congénitas, a través del examen físico, se realiza ante
la presencia de soplo cardíaco, taquicardia, taquipnea y/o cianosis. Sin embargo, estos
signos pueden no estar presentes o ser poco evidentes en las primeras 48 horas de
vida. Los neonatos con cardiopatías congénitas críticas son susceptibles a un empeo-
ramiento súbito y profundo de su estado general en los primeros días o semanas de
vida. Este deterioro está en relación a los cambios fisiológicos que se producen luego
de nacimiento con la caída de la resistencia vascular pulmonar y el cierre del ductus
arterioso. En las cardiopatías congénitas críticas, esta estructura es, a menudo, esen-
cial para mantener el flujo pulmonar o sistémico y por lo tanto, son denominadas car-
diopatías congénitas-ductus dependiente. Cuando el ductus se cierra, estos niños, con
determinado tipo de cardiopatía congénita crítica, requieren hospitalización inmediata
e intervención farmacológica y/o invasiva para la estabilización de su estado de salud.
El tratamiento inmediato con prostaglandinas en las cardiopatías congénitas-ductus
dependiente ha mejorado la sobrevida sin secuelas de estos niños.

El uso generalizado de ecografía prenatal y especialmente, el


desarrollo de nuevas técnicas de imágenes (ecocardiografía
y resonancia nuclear magnética fetal) han mejorado
sustancialmente la detección de las cardiopatías congénitas
en esta etapa de la vida.

Contar con el diagnóstico, previo al nacimiento, permite la realización del parto en un


centro de la complejidad y preparación necesaria para el tratamiento adecuado de es-
tas patologías, evitando las consecuencias adversas del diagnóstico tardío y de la de-
rivación de pacientes en situaciones críticas y desfavorables. El momento óptimo para
la realización de la ecocardiografía fetal es entre las 18 y 20 semanas de gestación. Sin
embargo, la aplicación de estas técnicas no están completamente desarrolladas en

90 Ferreyra - Ahumada - Caseb • Pesquisa de cardiopatías


todas las regiones de nuestro país y, en la mayoría de los casos, la detección sigue de-
pendiendo de las estrategias de pesquisa neonatal. Actualmente, en países desarrolla-
dos, sólo el 50% de la cardiopatías congénitas complejas son diagnosticadas en forma
prenatal, variando su diagnóstico si son univentriculares (>50%) o biventriculares (30%).

Una característica común a las distintas cardiopatías congénitas criticas neonatales es


que presentan distintos grados de hipoxemia. La hipoxemia se debe a la mezcla de sangre
pulmonar y sistémica, restricción de flujo pulmonar y del retorno venoso a la circulación
sistémica, o a la presencia de una circulación en paralelo. La hipoxemia leve (saturación
de O2 80-95%) suele pasar desapercibida en neonatos, y la capacidad de identificación
de cianosis clínica por parte del equipo de salud es muy variable y depende de múltiples
factores (pigmentación de la piel, experiencia del profesional, estado del niño, etc.).

Actualmente, la oximetría de pulso es utilizada de manera ruti-


naria en las unidades de cuidados intensivos y en salas de re-
cepción y de emergencias y es considerada uno de los signos
vitales básicos (como la frecuencia cardíaca, presión arterial,
etc.). En recién nacidos permite, además, detectar algún grado
de hipoxemia leve, que no podría ser diagnosticado por el
examen clínico visual, en los pacientes que se encuentran en
la unidad de internación conjunta madre-hijo.

El ductus arterioso es una estructura vascular imprescindible en la etapa fetal que se


cierra entre las 24 y 72 horas pos nacimiento, por ello los pacientes con cardiopatías
ductales dependiente no manifiestan síntomas hasta el cierre del mismo, pasando
desapercibidas en la internación antes del alta, poniendo en riesgo al bebé cuando ya
se encuentra en su domicilio.

La detección de cardiopatías congénitas críticas antes del


cierre del ductus arterioso, puede evitar situaciones graves
wde salud e incluso la muerte del neonato.

Vale destacar que no todas las cardiopatías congénitas son diagnosticadas por
oximetría de pulso: las más frecuentes, que son la mayoría de las no cianosantes,
pueden no ser detectadas por este método a pesar de la gravedad que presentan.

Actualmente, los distintos estudios realizados sobre la aplicación de esta pesquisa


revelan que tiene una sensibilidad del 70%, y un valor predictivo positivo del 47%. Sin
embargo, existe mucha variabilidad en la predictibilidad en los trabajos publicados.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 3 91


En la Tabla 1 se presentan las cardiopatías u otras entidades patológicas que pueden
ser detectadas a través de la oximetría de pulso.

Tabla 1: Patologías detectadas por el screening de cardiopatías con oximetría de


pulso

Otras condiciones clínicas


Patologías cardíacas
que pudieran dar cianosis
Doble salida del ventrículo derecho Infección, sepsis
Hipoplasia del corazón izquierdo Hipertensión pulmonar persistente
Atresia pulmonar Hemoglobinopatías
Tetralogía de Fallot Hipotermia
Transposición de grandes arterias Enfermedades pulmonares
Troncus arterioso Taquipnea transitoria del recién nacido
Coartación de aorta Otras condiciones hipóxicas
Anomalía de Ebstein
Interrupción del arco aórtico
Ventrículo único
Anomalía total del retorno venoso
Atresia tricuspídea

El propósito de este capítulo es brindar algunas herramientas para mejorar el diagnósti-


co postnatal de las cardiopatías congénitas complejas en el período neonatal.

Objetivos
Identificar las patologías que pueden ser detectadas por el scree-
ning de cardiopatías con oximetría de pulso.

Identificar el momento en que se debe realizar el screening en los


recién nacidos asintomáticos.

Explicar la técnica de la oximetría de pulso.

Reconocer la importancia de realizar una técnica adecuada en la


toma de la oximetría de pulso.

Enumerar los pasos a seguir en caso de que la pesquisa sea positiva.

Conocer los Centros de referencia del Programa nacional de car-


diopatías congénitas.

92 Ferreyra - Ahumada - Caseb • Pesquisa de cardiopatías


Esquema de contenidos
PESQUISA DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS CRÍTICAS POR OXIMETRÍA DE PULSO

Efectividad
Cuándo se debe realizar

Estudios clínicos
Cómo se realiza

Resultados

Algoritmo

Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas

Efectividad de la pesquisa de
cardiopatías congénitas críticas
por oximetría de pulso en recién
nacidos: estudios clínicos
Distintos estudios realizados en la década del ‘90 demostraron que la saturación de O2
de niños con cardiopatías congénitas-ductus dependiente es significativamente menor
que en niños saludables. Usando un punto de corte de menos de 95% de saturación,
en el 2002, Hoke y colaboradores sugirieron que el 81% de las cardiopatías congénitas
podrían ser identificadas a través de la saturometría.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 3 93


Distintos estudios se desarrollaron desde esa fecha y aunque
algunos variaron en los puntos de corte y protocolos, todos
ellos han reafirmado la utilidad de la pesquisa mediante la
oximetría de pulso.

En este sentido, la revisión realizada por Academia Americana de Pediatría (AAP), en


el 2009, estableció la capacidad predictiva del método en base a lo publicado hasta
la fecha. De un total de 10 estudios que reunían 123.846 recién nacidos, 51.098 fueron
realizados después de las 24 horas de vida. En este último grupo, la predictibilidad de
la pesquisa observada fue la siguiente: sensibilidad= 70%, especificidad= 99,9%, VPN=
99,9 % y VPP= 47%. Con estos datos, se estableció que la pesquisa debería realizarse
idealmente después de las 24 horas de vida y el punto de corte de la saturación de O2
debería ser menor a 95% para considerar la prueba positiva. En el año 2006, un estudio
suizo multicéntrico con 3.262 recién nacidos, realizó la medición entre la 6 y 12 horas
de vida, obteniendo los siguientes resultados: 40 pacientes tenían cardiopatía congénita
(prevalencia 12,3 por 1.000), de éstos, 11 tenían diagnóstico prenatal (solo 4 presenta-
ban soplo), de los 29 restantes, 17 presentaron saturación de O2 < 95% y de éstos, 11
no tenían soplo cardíaco. Todas las cardiopatías cianóticas fueron detectadas con una
sensibilidad alta (100%) y especificidad alta (99%). Los falsos positivos resultaron ser
grados variables de hipertensión pulmonar persistente neonatal (HPPN) y otras condi-
ciones patológicas perinatales.
En el 2009, un estudio sueco con 39.821 recién nacidos pesquisados demostró resulta-
dos similares, combinando la oximetría con el examen físico se detectó el 83% del total
de cardiopatías congénitas y el 100% de las cardiopatías congénitas ductus depen-
dientes. Estos datos son los que utilizó la Academia Americana de Pediatría (American
Academy of Pediatrics), en conjunto con American Heart Association (AHA) y el Colegio
Americano de Cardiología (American College of Cardiology) para proponer, en el 2011,
el actual protocolo que se utiliza en USA y que fue la base del propuesto por el Ministe-
rio de Salud de la Nación en febrero 2015 (ver Bibliografía).
En el 2016, se publicaron las “lecciones aprendidas acerca de la Pesquisa Neonatal de
cardiopatías congénitas críticas”, luego de 4 años de su implementación en USA, para lo
cual se convocó a un panel de expertos para que analice lo realizado y proponga elemen-
tos para mejoramiento continuo del proceso de pesquisa. Lo primero que analizaron fue a
cuales patologías debía estar destinada la pesquisa. En un primer momento, se definieron
como cardiopatías congénitas críticas aquellas que requerirían cirugía o intervención in-
mediata. Se consideraron 7 trastornos cardíacos específicos para ser detectados
por la pesquisa, a saber: corazón izquierdo hipoplásico (CIH), atresia pulmonar (AP),
Tetralogía de Fallot (ToF), anomalía total del retorno venoso (ATRVP); transposición de
grandes vasos (TGV), atresia tricuspídea (AT) y tronco. Otras cardiopatías congénitas
con menos probabilidades de hipoxemia se consideran en segundo lugar: coartación de
aorta (Co Ao), doble tracto de salida del ventrículo derecho (DTSVD), Anomalía de Ebstein,
Interrupción del arco aórtico (IAAo) y ventrículo único. Se reconoce, además, a entidades
con hipoxemia secundaria no cardíaca como posibles objetivos de la pesquisa (ejemplo:
hipertensión pulmonar del recién nacido (HPPN), hemoglobinopatías, etc.) (ver Tabla 1).

94 Ferreyra - Ahumada - Caseb • Pesquisa de cardiopatías


Por otro lado, se estableció que el punto de corte y la hora de vida elegida depende
de la sensibilidad y especificidad que cada centro o región quiera obtener y presentan
distintas experiencias en la implementación en los distintos estados de USA. Una de
los obstáculos para la evaluación del sistema es la dificultad para registrar los datos y
la falta de fondos para sostener el programa. Aunque la evaluación en sí no insume más
de 5 min (rango 3-9 min), estos aspectos deben ser tenidos en cuenta antes de imple-
mentar el programa ya que requiere mayor trabajo del personal de salud involucrado en
el mismo y la necesidad de contar con los recursos necesarios. Distintos estudios pu-
blicados hasta 2016, han reafirmado la utilidad de la pesquisa en distintas poblaciones
y remarcado que es un programa costo-efectivo.

¿Cuándo se debe
realizar la pesquisa?
La pesquisa está diseñada para que pueda ser tomada por cualquier integrante del
sistema de salud, médico o enfermera encargado del cuidado de los bebés durante la
internación conjunta. El mismo debe realizarse a todos los recién nacidos lo más cer-
cano al alta posible, luego de las 24 horas de vida, ya que aumenta la sensibilidad y
disminuye los falsos positivos que se podrían encontrar en las primeras horas de vida.
Este procedimiento sólo requiere un mínimo entrenamiento y un equipo simple como es
el oxímetro de pulso.

¿Cómo se realiza?
Se necesita un oxímetro de pulso con el cable y el sensor recomendado para neona-
tos. Hay que colocar el sensor en contacto con la piel, con la fuente de luz y el detector
enfrentados, de ser necesario cubrirlos para que no interfiera la luz ambiente y valorar
la señal de pulso y la frecuencia cardíaca para asegurarse que la medición sea adecua-
da. Se toma una medición preductal en la palma de la mano derecha (Figura 1) y una
postductal (Figura 2) en la planta de alguno de los dos pies. El niño debería estar quieto
y sin llorar para un mejor registro.

Figura 1: Medición preductal Figura 2: Medición post ductal

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 3 95


¿Cómo es al algoritmo?
Si los valores de saturometría son mayores o iguales a 95% y la diferencia entre la
mano derecha y el pie es de 3 puntos o menos, la prueba se considera negativa y el
recién nacido puede ser dado de alta luego de completar la rutina de egreso habitual de
cada institución.
••Si la saturación en la mano derecha o cualquiera de los dos pies es
menor o igual a 89%, la prueba se considera positiva y se deberá
comunicar esta situación al médico tratante.
••En el caso de valores de saturometría entre 90-94%, o bien con una
diferencia entre la mano derecha y el pie mayor o igual a 4 puntos,
se deberá repetir la prueba después de 1 hora. Los pacientes que
requieran una segunda lectura seguirán los criterios iniciales. Es
decir: si se obtiene un valor de saturometría inferior a 89% la pesqui-
sase considerará positiva; y negativa, si el valor de saturometría es
superior igual a 95% y existe una diferencia entre la mano derecha y
un pie de 3 puntos o menos, se podrá ir de alta.
Puede que exista un porcentaje de pacientes que, aun después de la segunda prueba,
no puedan definirse. En ese caso, se recomienda realizar una tercera lectura, 1 hora
después de la segunda. Si, luego de la tercera lectura, la prueba sigue dando entre
90% y 94%, o con 4 puntos o más de diferencia entre la mano derecha y el pie, la prue-
ba será considerada positiva y se debe proceder en consecuencia.

La pesquisa está pensada para los niños internados en unidad madre-niño sin sinto-
matología clínica. Los prematuros tardíos que no requieren internación y que están con
sus madres, también tienen que ser pesquisados. Los prematuros más pequeños que
están en UTI neonatal ya se encuentran monitorizados y, si hay saturometría baja, son
estudiados. La pesquisa es para los que se encuentran con sus madres, sin otra clínica,
tanto de término como pretérminos tardíos.

Los monitores recomendados son aquellos con los sensores neonatales que permiten
que los niños flexionen sus dedos y así realizar la lectura de la saturación. Los monito-
res con forma de pinza, no son buenos para pesquisar porque los niños flexionan los
dedos, y al no dejarlos extendidos no pueden captar bien la luz y no es confiable la
lectura.

A continuación presentamos el algoritmo, similar al utilizado por la Academia Americana


de Pediatría, que adoptó el Ministerio de salud de la Nación para nuestro país.

96 Ferreyra - Ahumada - Caseb • Pesquisa de cardiopatías


Figura 3: Detección de cardiopatías congénitas por oximetría de pulso en recién
nacidos asintomáticos

OTORGAR EL ALTA

OTORGAR EL ALTA

OTORGAR EL ALTA

Fuente: Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud de la Nación.


http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000726cnt-deteccion-cardiopatias.pdf

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 3 97


¿Qué debemos hacer en caso
de que un niño tenga la
oximetría de pulso alterada?
El niño deberá ser estudiado para descartar cardiopatía congénita o alguna patolo-
gía no cardíaca. Se notificará al médico a cargo del paciente, se internará al paciente
donde se le va a colocar saturómetro pre y post ductal y se tomará tensión arterial pre
y post ductal. El médico realizará un examen minucioso buscando causas de la hipoxia,
sean cardiopatías u otras patologías. Se realizará una radiografía de tórax y los métodos
complementarios pertinentes y en caso de amplia sospecha de trastornos cardíacos
deberá ser visto por el cardiólogo pediatra más cercano al centro de salud, que reali-
zará ecografía doppler color cardíaco y definirá conducta a seguir. En USA, la realiza-
ción de este estudio previo al alta es considerado un estándar de cuidado. Por lo tanto,
deberían agotarse los medios para poder descartar o confirmar cardiopatía congénita
critica en todo recién nacido con test positivo previo a su alta hospitalaria. En el futuro,
con la implementación de telemedicina y/o capacitación en estudios ecocardiográficos
simples permitirá identificar esta patología en lugares alejados de centros de referencia.

Una prueba negativa


¿descarta la posibilidad de
tener una cardiopatía?
La respuesta es NO.

Es importante resaltar que una prueba de oximetría de pulso


negativa no descarta una cardiopatía.

La sensibilidad del método para algunas patologías es baja, a saber: coartación de


aorta, tetralogía de Fallot, anomalías de Ebstein, interrupción del arco aórtico, etc. En
el caso de la coartación de aorta, ésta es una patología de alta incidencia y es muy
poco detectada en el período prenatal y neonatal inmediato. Esta entidad se presenta
con distintos grados de insuficiencia cardíaca izquierda, incluso shock cardiogénico, al
cerrarse el ductus, comprometiendo la vida del niño. La sensibilidad de la detección,
aplicando los métodos de pesquisa neonatal es tan baja como del 30%. La administra-
ción urgente de medidas de sostén y de prostaglandinas (EV) para recuperar la per-
meabilidad ductal es vital en estos casos. La coartación de aorta no es una cardiopatía
típicamente cianosante y la oximetría de pulso puede detectarla cuando se observan

98 Ferreyra - Ahumada - Caseb • Pesquisa de cardiopatías


diferencias entre la saturación de O2 pre y posductal. Lamentablemente, esta situación
ocurre por un período de tiempo limitado y depende de la magnitud del flujo ductal y de
la presencia de la coartación que genere desaturación de O2.

Nuevas tecnologías se están desarrollando para incorporan a la oximetría, la medición


de la perfusión periférica y ésta podría ser una herramienta para mejorar la pesquisa
de la coartación de aorta. Otras patologías, frecuentes en el período neonatal, como
comunicación interventricular (CIV), comunicación interauricular (CIA), canal aurículo
ventricular (Canal AV), etc. no son detectadas por oximetría de pulso y esto debe ser
advertido a las familias. Los signos de alarma que pueden conducir a su diagnóstico
son: taquipnea, respiración corta, dificultad o agitación al alimentarse, deterioro brusco
del estado general, etc. El examen físico en estos casos, es también de fundamental
importancia.

Programa Nacional de
Cardiopatías Congénitas
Existe el “Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas del Ministerio de Salud de
la Nación” (PNCC) que garantiza la resolución quirúrgica a todos los niños y niñas del
país con diagnóstico de cardiopatía congénita que no cuenten con cobertura de salud
privada.

El PNCC es el encargado de coordinar la derivación, traslado, tratamiento y seguimiento


de niños sin obra social que padecen cardiopatías congénitas en las 24 jurisdicciones
del territorio nacional.

El PNCC cuenta con un Centro Coordinador que tiene sede en el Hospital de Pedia-
tría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, en donde trabajan cardiólogos pediatras de distintos
hospitales públicos que proporcionan atención telefónica personalizada durante los 365
días del año en horario de 8 a 20 h para brindar el tratamiento oportuno y el seguimien-
to adecuado de estos casos.

En las provincias existe al menos un Centro Asistencial de Referencia con sede en el


hospital de mayor complejidad pediátrica donde trabaja un cardiólogo referente que
es el encargado de hacer el diagnóstico y notificar el caso al Centro Coordinador (ver
Figura 4).

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 3 99


Figura 4: Centros de referencia

Fuente: Programa Nacional de Cardiopatías congénitas-Subsecretaria de Salud Comunitaria.


Dirección Nacional de Maternidad e Infancia.

Situaciones especiales
En la unidad de terapia intensiva

Se recomienda realizar pesquisa pre y postductal luego de suspender cualquier terapia


de apoyo con O2 en pacientes que no tienen realizada ecografía cardiaca. Recordar que
en la UTI aumenta la posibilidad de falsos positivos.

En altitud

Los niños nacidos arriba de los 5.000 m de altura respecto el nivel del mar tienen me-
nos saturación de O2 que los nacidos a nivel del mar. Se está investigando cual sería el
punto de corte para normalidad en estas situaciones.

100 Ferreyra - Ahumada - Caseb • Pesquisa de cardiopatías


3 Autoevaluación

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados


1. El screening de cardiopatías congénitas a través del oxímetro de pulso, es un programa de salud
pública que pretende mejorar la vida de los recién nacidos intentando detectar la presencia de car-
diopatía antes del comienzo de los síntomas, evitando el deterioro clínico del bebé, y permitiendo un
pronto diagnóstico y un inicio de terapia precoz.
V F
2. La pesquisa de cardiopatías congénitas por oximetría de pulso, debe ser tomada por pediatras
entrenados.
V F
3. El momento óptimo para la realización de la ecocardiografía fetal es entre las 18 y 20 semanas de
gestación.
V F
4. Actualmente, en países desarrollados, sólo el 50% de las cardiopatías congénitas complejas son
diagnosticadas en forma prenatal.
V F
5. Las cardiopatías congénitas son diagnosticadas por oximetría de pulso.
V F
6. La saturación de O2 de niños con cardiopatías congénitas-ductus dependiente es significativamente
menor que en niños saludables.
V F
7. La pesquisa debe realizarse a todos los recién nacidos asintomáticos, luego de las 24 h de vida, lo
más cercano al alta posible.
V F
8. Una prueba de oximetría de pulso negativa no descarta una cardiopatía.
V F
9. Si los valores de saturometría son mayores o iguales a 95% y la diferencia entre la mano derecha y
el pie es de 3 puntos o menos, la prueba se considera negativa.
V F
10. Si la saturación en la mano derecha o cualquiera de los dos pies es menor o igual a 89%, la prueba
se considera positiva.
V F

Ejercicio de Autoevaluación N º 3 101


Autoevaluación 3

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas


1. Ema es una recién nacida de 38 semanas de edad gestacional, nacida por
cesárea por cesárea previa. El Apgar al nacimiento fue 8/9, el peso de nacimiento
2.900 g. Madre de 26 años, con un embarazo controlado y evolución del embarazo
normal, serologías negativas, cultivo de Estreptoco grupo B negativo. Posterior al
nacimiento es llevada a la habitación con su mamá. A las 24 h de vida, se realiza
saturometria preductal 81% y postductal 75%. Tiene una frecuencia cardíaca 112 latidos
por minuto, la tensión arterial media preductal 45 mmHg y postductal 43 mmHg, los pulsos periféri-
cos son normales.

a. ¿Cuál sería la conducta clínica pertinente?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

b. ¿Qué estudios realizaría?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

c. ¿Cuáles serían las cardiopatías congénitas posibles?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

2. Pedro: Nació de parto vaginal con 36 semanas de edad gestacional. El peso al nacer fue de 2.700
gramos, Apgar al nacimiento 8/8. Embarazo controlado, la madre llega a la institución con trabajo
de parto avanzado con 8 cm de dilatación y ruptura de membranas 1 hora antes de su ingreso. Dos
horas después se produce el parto, sin complicaciones. La serología materna es negativa y estrepto-
coco negativo. El bebé se encuentra en buen estado clínico y se envía a la habitación con su mamá.
A las 24 horas de vida, el niño se encuentra en regular estado, con leve taquipnea, se alimenta con
el pecho materno, pero la madre siente que se cansa y se duerme. Se realiza la saturación preductal
88% y post ductal 87%. Los pulsos periféricos son normales y la tensión arterial es normal.

102 Ejercicio de Autoevaluación N º 3


3 Autoevaluación

a. ¿Cuál sería su conducta?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

b. ¿Qué otros diagnósticos deberíamos contemplar?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

3. Anita es una RNT nacida por parto vaginal a las 40 semanas con peso al nacer 3.500 gramos,
madre con 3 gestas, 3 paras, embarazo controlado, serologías negativas, Estreptococo negativo,
con un embarazo y trabajo de parto sin complicaciones. Es llevada a la habitación con su mamá y
se alimenta sin dificultad. A las 26 horas de vida se realiza la pesquisa de cardiopatía y se toma la
saturometría preductal 93% y posductal 92%.

a. ¿Cuál sería su conducta?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

A la hora siguiente se toma una nueva prueba con una saturometría preductal 96% y postductal 95%

b. ¿Cuál sería su conducta?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Puede comparar sus respuestas


con las que figuran en la Clave de Respuestas

Ejercicio de Autoevaluación N º 3 103


Conclusiones
El screening de cardiopatías congénitas a través del oxímetro de pulso, es un importante
programa de salud pública que pretende mejorar la vida de los recién nacidos intentando
detectar la presencia de cardiopatía antes del comienzo de los síntomas, evitando el de-
terioro clínico del bebé, y permitiendo un pronto diagnóstico y un inicio de terapia precoz,
además tiene el beneficio de poder identificar niños con otros problemas de hipoxemia
debido a otras condiciones secundarias.

Es importante tener en cuenta todo lo que implica un programa de pesquisa antes de


iniciarlo: tiempo del recurso humano, equipo confiable, educación del equipo de salud y
la familia, incremento de los costos, registro de datos, posibilidad de alta cobertura y la
posibilidad de confirmación por cardiólogo especialista.

Algunos puntos a considerar en el futuro son la posibilidad de realizar la medición antes


de las 24 horas de vida (como forma única o complementaria), mejorar la medición para
evaluar perfusión periférica y avanzar en las técnicas de detección prenatal que mejorarán
la captación y el pronóstico de los pacientes con cardiopatías congénitas críticas.

La adecuada implementación de este programa en las instituciones redundará no sólo en


mejorar la sobrevida sino además en la calidad de vida de los niños detectados.

Lecturas recomendadas
• AAP statement. Malhe et al. Role of Pulse Oximetry in Examining Newborns for Congenital Heart Disease:
A Scientific Statement from the AHA and AAP. Pediatrics 2009, Volume 124 / Issue 2
http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/124/2/823.full.pdf
• Detección de Cardiopatías Congénitas por Oximetría de Pulso en recién nacidos asintomáticos
Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud de la Nación. Febrero 2015
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000726cnt-deteccion-cardiopatias.pdf
• Hoke TR, Dohe Ph, et al. Oxygen saturation as a screening test for critical congenital heart disease: a
preliminary study. Pediatr Cardiol 2002 Jul-Aug;23(4):403-9.
• Oster ME, Kochilas L. Screening for Critical Congenital Heart Disease. Clin Perinatol 2016 Mar;43(1):73-80.
doi: 10.1016/j.clp.2015.11.005.
• Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas: http://www.msal.gov.ar/index.php/programas-y-
planes/414-programa-nacional-decardiopatias-congenitas-pncc
• Salas G, Satragno D, Bellani P, Quiroga A, Perez G, Erpen N et al. Consenso sobre la monitorización
del recién nacido internado. Parte 1: Monitorización no invasiva del recién nacido. Arch Argent Pediatr
2013;111(4):353-359.

104 Ferreyra - Ahumada - Caseb • Pesquisa de cardiopatías


3 Clave de Respuestas

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados


1. Verdadero.

2. Falso. La pesquisa de cardiopatías congénitas por oximetría de pulso, está diseñada para que pueda
ser tomada por cualquier integrante del sistema de salud, médico o enfermera encargado del cuidado
de los bebés durante la internación conjunta.

3. Verdadero.

4. Verdadero.

5. Falso. No todas las cardiopatías congénitas son diagnosticadas por oximetría de pulso: las más
frecuentes, que son la mayoría de las no cianosantes, pueden no ser detectadas por este método a
pesar de la gravedad que presentan.

6. Verdadero.

7. Verdadero.

8. Verdadero.

9. Verdadero.

10. Verdadero.

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas


1. Ema

a. ¿Cuál sería la conducta clínica pertinente? La prueba de pesquisa es positiva, por lo cual se debe co-
municar al médico a cargo, se debe internar a la paciente para realizar los estudios correspondientes.
Avisar al cardiólogo pediátrico. Se debe monitorizar la paciente.

b. ¿Qué estudios realizaría? Se debe realizar una Rx de tórax, un ecodoppler color cardíaco, y un labora-
torio de control con gases en sangre.

c. ¿Cuáles serían las cardiopatías congénitas posibles? Las cardiopatías sospechadas son las ciano-
santes, atresia pulmonar o tricuspídea, transposición de grandes vasos, doble salida del ventrículo
derecho, hipoplasia del corazón izquierdo, tronco arterioso, ventrículo único, y tetralogía de Fallot con
estenosis pulmonar severa.

Clave de Respuestas N º 3 105


Clave de Respuestas 3

2. Pedro

a. ¿Cuál sería su conducta? La pesquisa en este caso es positiva, por lo cual hay que informar al médico
e internar al paciente para realizar más estudios. El paciente es internado, se realiza Rx de tórax y se
consulta al cardiólogo pediatra y se descarta cardiopatía congénita.

b. ¿Qué otros diagnósticos deberíamos contemplar? En este caso, el RN es pretérmino, deberíamos en la


Rx de tórax descartar taquipnea transitoria vs. enfermedad de membrana hialina, y realizar laboratorio
para descartar infección, que podría ser la causa del inicio precoz del trabajo de parto.

3. Anita

a. ¿Cuál sería su conducta? La pesquisa en este caso no es positiva, se debe dejar descansar al bebé y
tomar una nueva prueba en un lapso de una hora.

b. ¿Cuál sería su conducta? En este caso la pesquisa es negativa, la paciente puede darse de alta al
cumplirse las horas necesarias post nacimiento.

106 Clave de Respuestas N º 3


4 Capítulo

Litiasis vesicular
y pancreatitis en niños
y adolescentes

Teresita González
Jefa del Servicio de Gastroenterología y Hepatología
del Hospital de Niños Sor María Ludovica
de la Ciudad de La Plata.
Jefa de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Pediatría B
de la Facultad de Ciencias Médicas
de la Universidad Nacional de la Plata (UNLP).
Vicedirectora del Posgrado de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición
de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP.
Objetivos
Recordar la historia natural de litiasis vesicular su etiología y los
factores de riesgo.
Identificar las manifestaciones clínicas y las complicaciones.
Conocer el tratamiento médico e indicaciones quirúrgicas.
Describir la fisiopatología de la pancreatitis aguda complicación
frecuente de litiasis.
Identificar otras etiologías de la pancreatitis.
Describir manifestaciones clínicas, estudios de laboratorio y por
imágenes para un correcto diagnóstico y seguimiento.
Conocer los criterios de mal pronóstico.
Delinear el tratamiento médico y nutricional para evitar las
complicaciones.

Esquema de contenidos
LITIASIS VESICULAR

Fisiopatología
Etiología e incidencia
Clínica - formas de presentación
Diagnóstico

PANCREATITIS AGUDA Complicaciones


• Colecistitis aguda
• Obstrucción del conducto biliar común
Fisiopatología / Etiología / Clínica • Colecistitis acalculosa
• Pancreatitis

Diagnóstico

Tratamiento médico
Tratamiento
Indicaciones quirúrgicas

Nutrición en el paciente con pancreatitis

108 Teresita González • Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes


Introducción
El diagnóstico de litiasis vesicular en niños y adolescentes ha aumentado en los
últimos 25 años, esto plantea el dilema de si existe un verdadero aumento en la inci-
dencia o si hay un mayor y mejor diagnóstico condicionado por un elevado índice de
sospecha, la identificación de los factores de riesgo, la mayor supervivencia de los
niños con patologías que predisponen a la litiasis biliar y sobre todo la generalización
de la ecografía como técnica de estudio del dolor abdominal y del cribado en los niños
con factores de riesgo. Esto ha permitido el diagnóstico de litiasis asintomáticas que es
mucho más frecuente en niños que en adultos. Esta elevación de la frecuencia quizás
también esté relacionada con el aumento paralelo de la obesidad.

Existen diversos factores de riesgo para que el paciente forme cálculos, los más habi-
tuales son la historia familiar de la enfermedad, las enfermedades hemolíticas, la ad-
ministración prolongada de nutrición parenteral total (NPT), la obesidad y la ingesta de
anticonceptivos, sobre todo en adolescentes.

Un nuevo grupo de riesgo son los pacientes que han sufrido un trasplante de órganos,
en los cuales coexisten múltiples factores predisponentes como medicamentos que
pueden favorecer la formación de cálculos, infecciones a repetición secundarias a la
inmunosupresión, nutrición parenteral y también el propio acto quirúrgico.

La litiasis vesicular puede aparecer a cualquier edad, incluso


en el período fetal, en los primeros años de la vida no hay
diferencia en su frecuencia en relación con el sexo. Tanto en
los adolescentes como en los adultos hay un claro predominio
del sexo femenino.

La litiasis vesicular es una de las principales causas de pancreatitis aguda en


adultos con una frecuencia estimada en un 30%, la exacta incidencia de pancreatitis
biliar en niños se desconoce pero está en aumento. Un reciente estudio realizado por
Antunes H. y col. publicado en Scand J Gastroenterology 2014, encontró una frecuencia
del 25%. Esta complicación aumenta considerablemente la morbimortalidad de esta
enfermedad.

Por esta causa desarrollaremos pancreatitis aguda en este capítulo como complicación
de litiasis vesicular.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 4 109


Litiasis vesicular
Fisiopatología
La bilis está compuesta mayoritariamente por 5 componentes:
••Agua.
••Bilirrubina.
••Colesterol.
••Pigmentos biliares.
••Fosfolípidos y de estos el más importante es la lecitina.
En menor medida se componen por sales de calcio y algunas proteínas.

La formación de cálculos es debida a la precipitación de


constituyentes insolubles de la bilis como el colesterol, los
pigmentos biliares y las sales de calcio.

Según su composición, los cálculos se clasifican en:

Cálculos de colesterol
Son radiolúcidos y se producen en situaciones de
(más del 50% de colesterol y el resto
hipersecreción biliar de colesterol o hiposecreción de ácidos
proteínas, sales cálcicas, mucina y
biliares.
otros materiales).
a) Negros duros tienen menos del 10% de colesterol, son
Cálculos de pigmento ricos en bilirrubinato cálcico y el 50% son radiopacos.
(mayormente contienen sales cálcicas b) Marrones blandos contienen hasta un 30% de colesterol
de bilirrubina no conjugada) y el resto sales cálcicas de bilirrubina no conjugada y
se dividen en: suelen ser radiolúcidos (mayor cantidad de colesterol son
más blandos y radiotransparentes).

En los niños el 75% de los cálculos son de pigmento.

En un trabajo de Stringer y col. estudiaron si la composición de los cálculos en los niños


es diferente a la de los adultos y observaron que el 35% eran de carbonato cálcico,
composición excepcional en adultos.
El término “barro biliar” se refiere a una bilis espesa, compuesta por mucina, bilirrubina-
to de calcio y cristales de colesterol. Se asocia con el ayuno y con la nutrición parente-
ral total (NPT), que ocasiona estasis biliar por disminución de la circulación enterohepá-
tica y de la función de la colecistoquinina.

110 Teresita González • Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes


Etiología e incidencia
La etiología de la colelitiasis puede ser idiopática o secundaria a una enfermedad espe-
cífica. Puede dividirse en 3 grupos:

1) Enfermedades hemolíticas.

2) Otras etiologías conocidas o no hemolíticas.

3) Idiopáticas.

Tabla 1: Etiologías de colelitiasis en niños

Anemia hemolítica autoinmune.


Enfermedad de Sickle-cell.
Hemolítica 20 a 30% Esferocitosis hereditaria.
Talasemia.
Deficiencia de piruvatocinasa.

Nutrición parenteral total.


Ayuno prolongado.
Enfermedad de Crohn.
Resección ileal.
Furosemida.
Otras etiologías Bypass cardiopulmonar.
conocidas o no 40 a 50% Malformaciones biliares congénitas.
hemolíticas colestasis intrahepatica familiar progresiva (PFIC).
Enfermedad hepática crónica.
Fibrosis quística páncreas.
Anticonceptivos orales.
Embarazo.
Drogas-ceftriaxona.

Idiopáticas 30 a 40% Sin factores predisponentes.

Fuente: Indian Pediatrics vol 47, november 17, 2010.

Hasta hace poco tiempo los cálculos eran frecuentemente pigmentados (clasificación
anterior de la fisiopatología) por enfermedad hemolítica (anemia hemolítica autoinmune,
enfermedad de Sickle cell, esferocitosis hereditaria, talasemia, deficiencia de piruvato-
cinasa). El 50% de menores de 10 años con enfermedad de células falciformes o enfer-
medad de Sickle-cell tienen cálculos biliares, muchos asintomáticos, la incidencia es de
aproximadamente el 15%.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 4 111


En las últimas décadas la incidencia de litiasis vesicular
aumentó principalmente por la epidemia de obesidad, estos
cálculos se forman por una sobrecarga de bilis debido al
exceso de colesterol y esta es la variedad más común.

Otros pacientes frecuentemente afectados son los neonatos que recibieron nutrición
parenteral o que presentan intestino corto. El riesgo de litiasis aumenta en relación con
el tiempo de administración de NPT, y aún más si se llevó a cabo resección ileal o el
paciente es prematuro.

Se sabe que la mayoría de estos cálculos desaparece al


reiniciar la vía enteral.

Algunos medicamentos se excretan primordialmente en la bilis, como la ceftriaxona, su


asociación con litiasis o barro biliar se presenta en 17% de los pacientes que reciben
dicho medicamento durante al menos seis días.

Se le conoce como pseudolitiasis por ser un fenómeno transitorio; los litos se disuel-
ven en promedio 15 días después de suspender el medicamento.

Clínica - formas de presentación


Es fundamental realizar una historia clínica completa
que comprenda una anamnesis detallada que incluya
antecedentes personales, familiares y factores de riesgo.

La sintomatología varía según la edad de presentación:

Niños menores Pueden ser:


de 2 años - Asintomáticos o
(10%) - Presentar ictericia, acolia transitoria, dolor abdominal y sepsis.

112 Teresita González • Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes


Pueden presentar:
- Síntomas biliares típicos 40 a 50%: dolor en cuadrante superior derecho o
Niños entre epigástrico con o sin nauseas, vómitos e intolerancia a las grasas.
2 y 14 años
- Dolor abdominal no específico 20 a 30%.
(40%)
- Abdomen agudo 5 a 10%, debido a colecistitis aguda, pancreatitis o colangitis.
- Asintomático 20%.

Adolescentes
entre 14 y 18
Dolor en cuadrante superior derecho e intolerancia a las grasas.
años
(50%)

El cuadro clínico en el primer año de vida es inespecífico y el signo más común es


la ictericia. En niños mayores de un año el síntoma es el vómito y, en preescolares y
escolares, el dolor abdominal. La sintomatología “clásica” de dolor en hipocondrio
derecho, vómito, fiebre y leucocitosis se presenta en menor proporción que en adultos,
y si aparece es en niños mayores o adolescentes. El signo de Murphy tiene una baja
sensibilidad en pediatría.

En los pacientes con enfermedades hemolíticas puede


presentarse como dolor abdominal difícil de diferenciar del
dolor ocasionado por crisis de hemólisis.
Siempre que exista hemólisis es importante buscar la
presencia de litos en la vesícula biliar.

El ayuno prolongado y/o la administración prolongada de


NPT, o en pacientes muy graves que están en la unidad de
cuidados intensivos, con fiebre, sin foco infeccioso evidente,
se recomienda buscar intencionalmente la presencia de
colecistitis alitiásica o litiásica.

La coledocolitiasis se manifiesta como ictericia obstructiva franca con colestasis y


acolia o hipocolia, además de dolor abdominal tipo cólico.

Frecuentemente se detectan cálculos en la vesícula biliar en niños a los que se les prac-
tica una ecografía abdominal por otra causa y entonces la colelitiasis es un hallazgo.
Por este motivo es difícil precisar la prevalencia de colelitiasis en pacientes asintomáti-
cos, pero a la inversa se ha reportado que 40% de los ultrasonidos con litiasis en niños
adolescentes es asintomático, en contraste con el porcentaje en pacientes adultos que
llega a ser de 80%.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 4 113


Por último, existe una forma de presentación prenatal y es también un hallazgo del
ultrasonido, se considera secundario quizá por la exposición a estrógenos durante el
embarazo y la mayoría tiene resolución espontánea al mes de vida extrauterina.

Diagnóstico
Habitualmente la litiasis biliar se diagnostica mediante
ultrasonido abdominal que tiene una certeza diagnóstica
de 95%, este método tiene la ventaja de ser no invasivo, de
fácil acceso y poco costo, con la desventaja de ser operador
dependiente por lo que la capacitación del personal que lo
lleva a cabo es indispensable.

Mediante ultrasonido se puede definir colecistitis cuando el espesor de la pared de la


vesícula biliar mide más de 3 mm.

Figura 1: Litiasis vesícula biliar, lito, cono de sombra

Normalmente el contenido biliar de la vesícula es anecoico y cuando se encuentran


ecos en su interior se sospecha barro biliar o colelitiasis.

114 Teresita González • Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes


Un signo radiológico específico de litiasis es la presencia de sombra acústica que
queda por atrás del lito, la cual impide el paso del ultrasonido; sin embargo, para que
los litos den sombra acústica deben medir más de 3 mm.
El signo de Murphy sonográfico tiene un valor predictivo positivo de 92% y valor predic-
tivo negativo de 95%.
Cuando un cálculo pasa de la vesícula al colédoco, coledocolitiasis se observa además
del cálculo en dicho conducto, la dilatación del colédoco. El colédoco en menores de
tres meses mide 1,2 mm y alcanza una dimensión de 3,3 mm a los 13 años.
Gamagrafía. Se lleva a cabo con ácido hidroximinodiacético (HIDA) unido a Tc99. El
trazado se debe vaciar por completo antes de cuatro horas de administrado y cuando
no es así se considera que el flujo biliar está obstruido por colecistitis aguda, con una
sensibilidad de 90%.
También se utiliza para el diagnóstico de discinesia biliar cuando la fracción de eyec-
ción vesicular es menor a 35% o existe dolor a la administración de colecistoquinina.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Es una endoscopia
duodenal, donde se cánula la ampolla de Váter para instilar medio de contraste y poder
visualizar mediante fluoroscopia tanto el colédoco como los conductos pancreáticos y
así diagnosticar entidades como la coledocolitiasis, anomalías anatómicas de la unión
pancreato-biliar.

Figura 2. a) CPRE litiasis

A diferencia del estudio en adultos, en niños y adolescentes es necesario practicarlo


bajo anestesia general, la tasa de éxito es de 97,5% (extracción del cálculos), muy simi-
lar a la de los adultos que es 98%. Tiene la ventaja de que además de ofrecer informa-
ción diagnóstica, es un recurso terapéutico mediante el cual se realiza papilotomía para
lograr el paso de cálculos libremente al duodeno, o colocación de drenaje, ya sea en el
colédoco o los conductos biliares. También se pueden extraer los litos con canastillas
cuando la ubicación lo permite.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 4 115


Figura 2. b) CPRE extracción de cálculos

Colangiopancreatografía por resonancia magnética. Esta modalidad de resonan-


cia magnética sustituyó a la CPRE en la mayoría de pacientes adultos como método
diagnóstico ideal para evaluar el árbol pancreatobiliar.

En pediatría se usó por primera vez en 1997 y, desde entonces, se mejoró el programa
de computación de la resonancia hasta lograr la mejor resolución.

Se utiliza para evaluar quiste de colédoco, colelitiasis, coledocolitiasis, enfermedad de


Caroli, atresia de vías biliares y páncreas divisum (malformación pancreática en el tracto
de salida), entre otros.

La también llamada colangiorresonancia ofrece una sensibilidad de 88%, especificidad


de 91%, valor predictivo positivo de 96% y valor predictivo negativo de 78% con una
certeza diagnóstica de 89%, además de que no se han reportado complicaciones.

Figura 3: CPRE radioscopía visualización de cálculo

116 Teresita González • Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes


Complicaciones
Las más frecuentes son: obstrucción del conducto biliar común, colecistitis acalculosa
y pancreatitis aguda, esta última se presenta en el 25% de las complicaciones de litiasis
vesicular. Por su frecuencia en niños y adolescentes se desarrollará el tema pancreatitis
aguda a continuación de litiasis.

Colecistitis aguda
Se define como la inflamación de la vía biliar que se produce por la obstrucción por
litiasis, esto edematiza la vesícula por la concentración de ácidos biliares que llevan a
isquemia de la pared y a la infección bacteriana.La mayoría de las veces se produce
por obstrucción del cístico por un cálculo, seguida de aumento de los ácidos biliares,
isquemia de la pared y a veces infección bacteriana.

El cólico biliar habitualmente precede la colecistitis, con vómitos, fiebre, dolor en cua-
drante derecho, y al examen físico, puede existir masa palpable.

En la ecografía puede encontrarse engrosamiento de la pared mayor a 4-5 mm, ede-


ma (signo de doble pared), barro, liquido pericolecistitis y signo de Murphy ecográfico.
En el laboratorio podemos encontrar leucocitosis y PCR aumentada.

Obstrucción del conducto biliar común


Los cálculos en el conducto biliar común o coledocolitiasis se identifican en aproxi-
madamente el 10% de los adultos y en el 5 a 18% de los que se le realiza colecistoc-
tomia. La incidencia en pediatría y adolescentes es desconocida, diversos estudios
reportan un 11% de los colecistectomizados. Los signos asociados en su presentación
clínica incluyen, ictericia, acolia y coluria. Pueden tener colangitis aguda con fiebre,
ictericia y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, es una emergencia quirúr-
gica y es necesario descomprimir rápidamente la vía biliar.

Colecistitis acalculosa
Es la inflamación vesicular no asociada a cálculos, pueden ser el 50% de los casos de
colecistitis, antes se relacionaba con pacientes críticamente enfermos, pero actualmen-
te se vio en pacientes con varias enfermedades infecciosas.

Los síntomas son dolor abdominal (de leve a severo) más en cuadrante superior dere-
cho y fiebre, se diagnostica con ecografía porque presenta engrosamiento de la pared
mayor a 4,5 mm, pericolecistitis y presencia de barro biliar, la presencia de al menos
dos de estos criterios y la ausencia de cálculos hacen el diagnóstico. El riesgo mayor
lo presentan los niños con alimentación parenteral total, ayuno prolongado, narcóticos
opiáceos IV, shock, múltiples transfusiones y sepsis.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 4 117


Las bacterias asociados son: Salmonella typhi, Streptococcus pyogenes, Acinetobacter
baumannii, steptococcus pneumoniae, staphylococcus epidermidis, Burkholderia
cepacia y Stenotrophomonas maltophilia. Los virus VHA y VEB.

Pancreatitis
Un informe reciente encontró que el 25% tienen origen en los cálculos biliares. Clínica-
mente se presenta como dolor epigástrico, nauseas, vómitos, amilasa y lipasa aumen-
tadas, ictericia con historia previa o no de síntomas biliares. El primer estudio que debe
realizarse ante la sospecha es la ecografía.

Tratamiento médico e indicaciones quirúrgicas


El tratamiento médico consiste en el uso de ácido ursodeoxicólico (AUDC) que está
indicado en las litiasis asintomáticas y oligosintomáticos con cálculos transparentes,
blandos y ricos en colesterol y vesícula funcionante y en los casos de alto riesgo quirúr-
gico. Está contraindicado en la colelitiasis sintomática complicada.

La dosis de AUDC es de 15 a 20 mg/kg de peso por día, este fármaco no suele tener
efectos secundarios salvo diarrea en un porcentaje inferior al 7%. La duración del trata-
miento depende de la evolución, si en 6 meses no hay respuesta debe suspenderse.

Se considera éxito del tratamiento a la desaparición completa


de los cálculos en 2 ecografías separadas entre sí con un
intervalo de al menos 1 mes.

Si la selección del paciente es adecuada el tratamiento con AUDC puede alcanzar hasta
un 60% de éxito en cálculos pequeños, pero el riesgo al suspenderlo es la recidiva que
se calcula del 10% al año y en la mayoría se va a producir entre los 3 y los 20 años.
Siempre debe informarse a los padres de la posibilidad de recurrencias al suspender el
tratamiento.

El tratamiento con cirugía programada está indicado en las litiasis sintomáticas en niños
mayores de 4 años y adolescentes y en pacientes con factores de riesgo.

Indicaciones de la colecistectomía laparoscópica


1. Pacientes de cualquier edad con sintomatología clara de colecistitis por litiasis: icte-
ricia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho, tríada clásica de esta enfermedad que
se suele acompañar de vómitos y mal estado general. Debe elegirse el momento más
oportuno para la intervención, una vez resuelto el cuadro agudo con ayuno y antibió-

118 Teresita González • Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes


ticos, sin esperar un nuevo brote que complicaría la técnica quirúrgica, dificultando o
impidiendo la vía laparoscópica.

2. No se recomienda la cirugía en niños menores de 4 a 5 años asintomáticos o con


síntomas inespecíficos.

3. Luego de los 4 a 5 años los niños con la escolaridad cambian su alimentación, au-
mentan el ejercicio físico y pueden pasar de asintomáticos a sintomáticos. Pueden
presentar síntomas larvados, como dolor abdominal recurrente, vómitos injustifica-
dos, dispepsia u otros inespecíficos, en estos casos si se demuestra la existencia de
cálculos radiopacos puede estar indicada la intervención quirúrgica.

4. Se recomienda tener en cuenta otros factores:


a) Cuando existen antecedentes familiares de litiasis biliar, estas familias saben que
la solución definitiva es quirúrgica y pueden demandar directamente esta solución.
b) Riesgo de complicaciones, los niños con litiasis biliar pueden desarrollar colecisti-
tis, aunque no es frecuente no hay factores predictivos.
La colecistitis aguda tiene riesgo de colangitis necrótica y pancreatitis por enclava-
miento del cálculo en el esfínter de Oddi con posible pancreatitis hemorrágica con alta
mortalidad.

Puede ocurrir también la migración de los cálculos hacia el colédoco y en este caso la
resolución quirúrgica es más complicada y requiere muchas veces de una CPRE previa.

Pancreatitis aguda en niños y


adolescentes
La pancreatitis aguda (PA) es un problema emergente en pediatría, cuya incidencia ha
aumentado en las últimas 2 décadas y se estima entre un 3,6 a 13,2 casos/100.000/año.

La evolución es generalmente favorable pero existe un porcentaje relativamente alto 15


a 20% que desarrolla enfermedad severa.

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria


causada por la activación, liberación intersticial y
autodigestión de la glándula por sus propias enzimas, en la
mayoría de los pacientes esta inflamación es autolimitada
y reversible, en otros la PA progresa a pancreatitis aguda
recurrente o a pancreatitis crónica (PC).

Se considera la patología pancreática más frecuente en niños y adolescentes.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 4 119


Fisiopatología
Para que se desarrolle pancreatitis se requiere de un disparador que active zimógenos
digestivos y sustancias bioactivas en las células acinares del páncreas. La activación
patológica del tripsinogeno se ha considerado el sello de la pancreatitis aguda, siendo
el iniciador clave del proceso del daño pancreático.
Después de la injuria inicial, como alteración u obstrucción ductal, la catepsina B activa
el tripsinógeno a tripsina dentro de la célula acinar, está a su vez, activa las proenzimas
de la quimiotripsina, elastasa y fosfolipasa A2; dichas enzimas producen edema, daño
vascular, citotoxicidad de eritrocitos y hemorragia. La fosfolipasa A2 y la lipasa son lesi-
vas para el tejido adiposo, produciendo necrosis grasa.
La fosfolipasa A2 también libera ácido araquidónico, que se convierte en prostaglandi-
nas, leucotrienos y otros mediadores de la inflamación. La tripsina y quimotripsina acti-
van cininas, complemento, factores de la coagulación y plasmina, lo cual causa edema,
inflamación, trombosis y hemorragia dentro de la glándula.
Las enzimas pancreáticas activadas también pueden entrar en el torrente sanguíneo y
producir daño en otros lugares del organismo.

Etiología
En adultos el 85% de las pancreatitis agudas son secundarias a colelitiasis y alcohol, en
niños y adolescentes las etiologías son diversas y se relacionan con: trauma abdominal,
cálculos biliares, microlitiasis, toxicidad por drogas o enfermedades multisistémicas
como síndrome urémico hemolítico, enfermedad inflamatoria intestinal, trasplante de ór-
ganos sólidos o stem cell, infecciones, anomalías anatómicas, desordenes metabólicos
y genéticas. Solo el 10 al 20% son idiopáticas.
Existe una nemotecnia ampliamente utilizada TIGAR-O:
••Tóxico/metabólicas.
••Idiopáticas.
••Genéticas.
••Autoinmune.
••Recurrentes.
••Obstructivas.
Traumatismos abdominales. Los más comunes 20 a 40% son caídas y trauma por
manubrio de bicicleta o automovilísticos, CPRE, abuso y maltrato, lesión quirúrgica.

Debido a que el páncreas es un órgano retroperitoneal, la


ruptura es poco común y el diagnóstico puede dilatarse. El
traumatismo provoca compresión del páncreas contra la
columna vertebral, lo que puede producir edema, ruptura
ductal con fuga de secreciones pancreáticas exógenas y la
formación de pseudoquiste.

120 Teresita González • Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes


Causas biliares. Representan el 5 al 20%. Producidas por ascariasis, malformaciones
biliares, colelitiasis, microlitiasis y coledocolitiasis, complicaciones de la CPRE, pán-
creas divisum, tumores.

Infecciones. Varios pacientes con PA presentan un pródromo de cuadro viral, es


dificultoso determinar la verdadera incidencia de infección asociada algunas serie
encontraron entre el 2 al 10%. Estas causas se relacionan con ascariasis, coxsackie,
VEB, VHA, VHB, influenza A-B, leptospirosis, malaria, sarampión, paperas, micoplasma,
rubéola, shock séptico.

Genéticas. Representan el 1 al 14%. La pancreatitis hereditaria se define como la


presencia de dos casos de pancreatitis en una generación o dos o más casos de pan-
creatitis en más de una generación.Se ha demostrado que mutaciones en varios genes
las más comunes PRSSI, CFTR y SPINKI. La fibrosis quística de páncreas (FQP) atípica
puede ocurrir en pacientes con una mutación en el CFTR, estos pacientes pueden tener
riesgo de pancreatitis y es difícil realizar el diagnóstico en el primer episodio porque el
cuadro es indistinguible de otras causas, siempre se debe investigar historia familiar de
pancreatitis crónica o de FQP, o signos de cronicidad en los estudios por imágenes. El
testeo genético no está indicado en el primer episodio.

Drogas. Representan el 10 al 20%. Existen numerosas drogas asociadas a pancreatitis.


Las más comunes son L-asparaginasa, azatioprina, 6 mercaptopurina y ácido valproico.

Las siguientes drogas y toxinas también producen pancreatitis aguda:


Acetaminofén Isoniazida Tetraciclinas
Alcohol Lamivudine Tiazidas
Carbamazepina Metildopa Veneno de escorpión
Cimetidina Octriotide Vincristina
Corticosteroides Opiáceos
Enalapril Organofosforados
Eritromicina Retrovirales
Estrógenos Simvastatina
Furosemida Sulfonamidas

Enfermedades sistémicas. Representan el 5 al 35%. Es bien conocida la asociación


de pancreatitis aguda con otras enfermedades sistémicas particularmente con el SHU,
sepsis, shock.

Otras enfermedades menos frecuentes asociadas con la pancreatitis son: enfermeda-


des del colágeno, enfermedad de Crhon, hipercalcemia, hemocromatosis, cetoacidosis
diabética, hiperlipidemias I, IV, V, Kawasaki, desnutrición, trasplante de órganos sólidos
y stem cell, enfermedades metabólicas, pancreatitis autoinmune.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 4 121


Clínica
Es fundamental realizar una detallada anamnesis, que incluya
los antecedentes personales, familiares y la sintomatología.

Los signos y síntomas más comunes son dolor abdominal y vómitos. La mayoría de las
PA son leves y autolimitadas, con ausencia de falla orgánica y/o necrosis, estos pa-
cientes resuelven los síntomas rápidamente y la mortalidad es poco frecuente.

Los que presentan cuadros moderados pueden tener falla orgánica transitoria, compli-
caciones locales y/o sistémicas, la morbimortalidad es más elevada.

La PA se presenta con, dolor abdominal que puede ser severo, vómitos persistentes y
fiebre. El dolor se localiza en epigastrio o el cuadrante superior izquierdo del abdomen,
el paciente se encuentra de costado con las rodillas flexionadas. Abdomen distendido
y tenso y puede palparse una masa. El paciente está irritable y con aspecto enfermo.
El dolor pude aumentar de intensidad por 24 a 48 hs durante las cuales aumentan los
vómitos y puede requerir internación por deshidratación.

Las PA severas presentan fallo orgánico persistente y complicaciones locales y sisté-


micas y presentan una mortalidad del 15 al 20%. La PA severa es menos común que en
los adultos, el paciente se encuentra agudamente enfermo, con nauseas, vómito y dolor
abdominal. Una coloración azulada puede verse alrededor del ombligo (signo de Cu-
llen), o en los flancos (signo de GREY Turner).

La necrosis pancreática puede desarrollarse entre la segunda y quinta semana, la ne-


crosis infectada durante la segunda semana y los abscesos pancreáticos en la quinta
semana, la infección debe sospecharse cuando persisten la fiebre y el dolor. El desarro-
llo de necrosis infectada tiene una altísima mortalidad.

La mortalidad está relacionada con la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), con dis-
función de múltiples órganos, shock, insuficiencia renal, síndrome de dificultad respira-
toria aguda, coagulación intravascular diseminada, sangrado gastrointestinal masivo e
infección sistémica o abdominal.

En la evolución hay dos fases que se superponen:


••Temprana que dura 1 semana o más caracterizada por SIRS y/o sín-
drome antiinflamatorio compensatorio (CARS), la cual puede predis-
poner a la infección.
••Tardía caracterizada por la persistencia de signos sistémicos de
inflamación, presencia de complicaciones locales y sistémicas y/o
insuficiencia persistente o transitoria de órganos.
Las complicaciones locales incluyen colecciones de líquido peripancreático, necrosis
pancreática y peripancreática, pseudoquistes y necrosis de pared.

122 Teresita González • Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes


Diagnóstico
Se realiza con al menos dos de los siguientes criterios:
1. Aumento de amilasa y/o lipasa tres veces por encima del valor de referencia.
2. Signos y síntomas clínicos de pancreatitis (dolor abdominal, vómitos, íleo u otros
signos como fiebre o ictericia.
3. Evidencia de edema, hemorragia, o necrosis del páncreas por estudios de imagen.

Laboratorio
Los valores normales de referencia de las enzimas pancreáticas varían con la técnica
de laboratorio utilizada, se considera valores normales de amilasa de 0-130 U/l y de
lipasa de 0 -160 U/l. La sensibilidad y especificidad de la amilasa van de 75 a 92% y 20
a 60% respectivamente. La sensibilidad y especificidad de la lipasa de 86 a 100% y de
50 a 99%.
Si el punto de corte de las enzimas pancreáticas se considera por encima de tres veces
el valor normal, la sensibilidad y especificidad para diagnosticar pancreatitis es de
100% y 90 a 99% respectivamente.
La amilasa sérica comienza a elevarse a la 2 a 12 hs después del inicio del daño pan-
creático con un pico a las 12 a 72 hs después del inicio de los síntomas, puede perma-
necer normal en el 20% de los pacientes especialmente en la PA por alcohol o hiper-
trigliceridemia. La lipasa se mantiene elevada por más tiempo, el incremento ocurre
dentro de las 4 a 8 horas y tiene un pico a las 24 hs y comienza su descenso 8 a 14 días
después. Ambas pueden estar elevadas en enfermedades no pancreáticas.

Tabla 2: Elevación de la amilasa y lipasa en Enfermedades no pancreáticas

Lipasa Amilasa
Colecistitis aguda Acidosis
Obstrucción intestinal Alcoholismo
Enfermedad celiaca Apendicitis
Cetoacidosis diabética Obstrucción intestinal
Drogas Enfermedad celíaca
Ulcera duodenal Colecistitis
HIV FQP
Macrolipasemia Macroamilasemia
Idiopática Drogas
Tumores pancreáticos Enfermedad hepática
Falla renal Linfoma
traumatismos Infarto

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 4 123


Se deben evaluar las dos, sin embargo la lipasa ≥7 veces el valor normal dentro de las
24 h de presentación puede ser un predictor clínico de severidad de PA en niños.

Otras enzimas que identifican daño pancreático y que se pueden medir en suero son la
tripsina catiónica inmunorreactiva, la elastasa I pancreática y la fosfolipasa A2, pero no
está disponible en la mayoría de los centros hospitalarios.

Otras anomalías del laboratorio pueden ser hemoconcentración con aumento de la


hemoglobina y urea, coagulopatía, leucocitosis, hiperglucemia, glucosuria, hipocalcemia,
aumento de la GGT y la bilirrubina (estas 2 últimas sugieren colelitiasis o coledocolitiasis).

Criterios de gravedad
La determinación de gravedad fue basada en criterios documentados en estudios pre-
vios por el grupo Midwest multicenter pancreatic, Zuzuki and col y los criterios revisa-
dos de Atlanta y es definido como el cumplimiento de al menos uno de los siguientes
criterios:
••Ingreso a unidad de cuidados intensivos debido a shock, fallo
multiorgánico, fallo renal o SIRS.
••Desarrollo de complicaciones locales como necrosis pancreática,
abscesos, hemorragia o pseudoquiste.
••Desarrollo de complicaciones respiratorias como edema pulmonar o
derrame pleural identificado en estudio por imágenes.
••Necesidad de cirugía como drenaje de pseudoquiste o necrosecto-
mia pancreática.
••Muerte secundaria a pancreatitis aguda severa (PAS).
Identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar PAS puede mejorar la evolu-
ción y alertar al médico tratante para que proporcione un manejo y vigilancia más agre-
sivos. La PAS tiene una alta morbilidad que conduce a una larga estadía en el hospital,
altos costos médicos y raramente conduce a la muerte.

Existen diversas clasificaciones de gravedad en adultos con pancreatitis como los cri-
terios de Rawson, Glasgow, APACHE y Balthazar sobre hallazgos tomográficos, pero la
sensibilidad y especificidad son suboptimas para pediatría.

En pediatría existen pocos criterios predictivos, se cuenta con el publicado por


DeBanto y col, que predice la gravedad de la pancreatitis tomando en cuenta 8 varia-
bles, a las que se les asigna un punto a cada una:

• Edad < de 7 años.


• Peso < de 23 kg.
Cuatro se registran al ingreso
• Leucocitos >18.500 mm.
• LDH ≥ 2.000 U/l.

124 Teresita González • Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes


• Ca < 8,3 mg/dl.
• Albumina < 2,6 g/dl.
Cuatro aplicables 48 hs después
• Secuestro de líquidos > 75ml/Kg/48 h.
• BUN > 5 mg/dl.

Aquellos con puntuación ≥ 3 al ingreso deben enviarse a terapia intensiva para moni-
torización continua; si a las 48 h la puntuación es ≤ 2 pueden transferirse a la sala. La
sensibilidad del 70% demostrada por DeBanto no fue reproducida en otros estudios.

El score de Balthazar basado en hallazgos de la Tomografía computada que en algu-


nos estudios ha demostrado que predice mejor la severidad de la pancreatitis en niños.

Coffey y col. propusieron como marcador predictivo de PAS un nivel de lipasa ≥ 7


veces el valor normal medido dentro de las primeras 24 hs de admisión, pero necesita
validación en cohortes más grandes.

Todos los criterios de puntuación tienen especificidad y


sensibilidad variables, no existe hasta la fecha un sistema de
puntuación pediátrica de pronóstico de gravedad que este
clínicamente disponible.

Estudios por imágenes


••Radiografía de tórax se puede observar atelectasia, infiltrado en las
bases pulmonares, elevación del hemidiafragma izquierdo, derrame
pleural, pericárdico y edema pulmonar.
••Radiografía de abdomen se puede observar asa centinela, dilata-
ción del colon transverso, íleo, calcificaciones pancráticas (en PAR),
psoas izquierdo borroso, aire peri pancreático.
••La ecografía es un método inocuo y accesible y se debe realizar
siempre pero el tamaño y la ecogenicidad del páncreas varia con la
edad y los resultados son operador dependiente, además en algu-
nos casos no se visualiza el páncreas por la presencia de aire, sobre
todo si existe íleo. Otros datos que pueden observarse mediante la
ecografía son litiasis biliar, conductos biliares o pancreáticos dilata-
dos, pseudoquiste, abscesos o ascitis.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 4 125


Figura 4 y 5: Ecografía. Pancreatitis aguda

••Tomografía computada (TAC) con doble contraste puede iden-


tificar la presencia de necrosis pancreática y de tejidos peri pan-
creáticos, así como la presencia de abscesos, colecciones líquidas
y pseudoquiste, por lo que permite diferenciar entre la pancreatitis
edematosa y la necrótico hemorrágica. Sin embargo, la realización
de este estudio se debe justificar por la exposición a la radiación y
que en muchas ocasiones requiere sedación.

Figura 6: TAC. Trauma pancreático

126 Teresita González • Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes


Figura 7: TAC. Pseudoquiste

Figura 8: TAC. Evacuación de pseudoquiste

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 4 127


Figura 9: TAC. Evacuación de pseudoquiste

••Colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP), tiene


la ventaja principal de no ser invasiva ni exponer al paciente a la ra-
diación. Permite evaluar la morfología del tracto biliar y los conduc-
tos pancreáticos. Sustituye a la CPRE cuando se realiza con fines
diagnósticos.
••CPRE es un método diagnostico que permite investigar la anatomía
del árbol biliar para excluir la presencia de malformaciones anatómi-
cas como páncreas divisum, unión pancreato-biliar anómala, este-
nosis biliar y colelitiasis. Por otro lado también es terapéutico porque
permite la realización de esfinterotomia y remoción de litos.
••Ecoendoscopía hay datos limitados en pediatría pero ha demostra-
do ser útil en el drenaje de las colecciones pancreáticas.

Tratamiento
El objetivo debe ser aliviar el dolor y restablecer la
homeostasis metabólica.

128 Teresita González • Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes


••Los analgésicos deben administrarse para aliviar el dolor, existe
poca evidencia en pediatría y todos los estudios son resultado del
manejo de los adultos, el uso de la morfina está generalizado a pesar
de que puede provocar espasmo del esfínter de Oddi y exacerbar la
PA, los datos son limitados y contradictorios respecto a que la morfi-
na sea significativamente diferente a la de otros opioides.
La meperidina se utiliza en adultos pero tiene una duración más
corta que la morfina y tiene el riesgo de la aparición de metabolitos
neurotóxicos en dosis repetidas.
La indometacina, el acetaminofén IV y el ketorolac parecen ser medi-
caciones prometedoras en el manejo del dolor.
••Se debe colocar sonda nasogástrica en presencia de vómitos signifi-
cativos o cuando existe íleo.
••En los cuadros graves se debe reponer líquido en las primeras 24 h
(la solución de Ringer con lactato es el de elección) ya que las pérdi-
das de líquido intravascular debido al tercer espacio y las pérdidas a
través de la SNG pueden conducir rápidamente a la deshidratación.
••No se deben utilizar antibióticos en forma profiláctica.
••Suprimir la acidez gástrica.
••La indicación de CPRE puede ser necesaria en los casos de obstruc-
ción biliar por litiasis especialmente en los que desarrollan colangitis.
Si existe fiebre en la segunda semana o desarrollo de fiebre tardía se debe realizar TAC,
si se observan tejidos necróticos se debe realizar aspiración con aguja fina y cultivo, no
se recomienda el uso de antibióticos en la necrosis estéril.

Los antibióticos para la necrosis infectada y abscesos de elección incluyen el carbape-


nem, quinolonas y metronidazol.

En la PA traumática se requiere cirugía frecuentemente. En los niños con PA no traumá-


tica se puede requerir cirugía para drenaje y resección del material necrótico o absce-
sos. En el paciente estable la cirugía debe ser diferida hasta después de la segunda a
cuarta semana para poder diferenciar entre necrosis y tejido viable.

En la PA biliar se recomienda la colecistectomía antes del alta, para revenir episodios


recurrentes.

Nutrición en el paciente con pancreatitis


La nutrición en los pacientes con PAS ha cambiado desde nada por vía oral, pasando a la
alimentación parenteral, hasta la nutrición enteral temprana. Esta última tiene beneficios
como mantener el trofismo, disminuir las complicaciones infecciosas y la mortalidad.

En ocasiones se debe indicar nutrición parenteral cuando el acceso enteral no es po-


sible porque existe obstrucción intestinal, íleo, intolerancia a la vía entérica o el aporte
por vía enteral es insuficiente. Se debe iniciar la nutrición precozmente en las primeras

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 4 129


72 hs, esto modula la respuesta inflamatoria sistémica. Usar la vía entérica en forma
preferencial.

En el caso que exista mucho dolor o intolerancia oral se indica sonda enteral avanzada.

Existen recomendaciones sobre el uso de prebióticos.

Un aumento de lipasa o amilasa se asocia a la realimentación y no implica empeora-


miento y no se debe suspende la nutrición enteral.

Las complicaciones se dividen en locales y sistémicas.

Locales:
••Colección de líquido peripancreático.
••Pseudoquiste.
••Colección de necrosis aguda.
••Necrosis de la pared.
••Trombosis de la esplénica o la porta.
••Necrosis colónica.
••Hemorragia retroperitoneal.
••Paresia gástrica.
Se sospechan cuando hay persistencia del dolor, fiebre o falla orgánica y se debe rea-
lizar un estudio por imágenes. La colección peripancreática no está relacionada con la
pancreatitis necrotizante; es estéril y usualmente se resuelve sin intervención, pero si
persiste más de 4 semanas se puede convertir en un pseudoquiste pancreático.

Sistémicas:
••Atelectasia.
••Síndrome de distress respiratorio del adulto.
••Coagulación intravascular diseminada.
••Derrame pericárdico.
••Derrame pleural.
••Fallo renal.
••Sepsis.
••Trombosis.
••Otras.

130 Teresita González • Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes


4 Autoevaluación

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados


1. Los factores de riesgo para la formación de cálculos más habituales son la historia familiar de la
enfermedad, las enfermedades hemolíticas, la administración prolongada de nutrición parenteral total
(NPT), la obesidad y la ingesta de anticonceptivos, sobre todo en adolescentes.
V F
2. La litiasis vesicular tiene, a cualquier edad, un claro predominio en mujeres.
V F
3. El cuadro clínico en el primer año de vida es inespecífico y el signo más común es la ictericia, en ni-
ños mayores de un año el síntoma es el vómito y, en preescolares y escolares, es el dolor abdominal.
V F
4. Habitualmente la litiasis biliar se diagnostica mediante ultrasonido abdominal que tiene una certeza
diagnóstica (con operador entrenado) de 95%.
V F
5. El tratamiento con cirugía programada está indicado siempre en las litiasis sintomáticas.
V F
6. La pancreatitis aguda se considera la patología pancreática más frecuente en niños y adolescentes.
V F
7. Las drogas más comúnmente asociadas a pancreatitis en niños son: corticosteroides, alcohol, retro-
virales y eritromicina.
V F
8. Las PA severas presentan fallo orgánico persistente y complicaciones locales y sistémicas y presen-
tan una mortalidad del 15 al 20%.
V F
9. Aplicando los criterios de gravedad es posible obtener una puntuación objetiva que oriente el pronós-
tico de la enfermedad.
V F
10. La nutrición enteral temprana tiene los siguientes beneficios: mantener el trofismo, disminuir las
complicaciones infecciosas y la mortalidad.
V F

Ejercicio de Autoevaluación N º 4 131


Autoevaluación 4

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas


1. Mariana de 1 año y 3 meses de edad, ingresa por presentar vómitos de 6 días
de evolución, agregando 48 h previas a la consulta fiebre, coluria, hipocolia e icteri-
cia generalizada. Consultan al hospital de su ciudad, donde le realizan laboratorio y
ecografía abdominal y deciden su internación en sala de pediatría.
Ingresa a la sala en regular estado general, febril (38º C), evidenciándose ictericia
generalizada. Examen físico: paciente eutrófica, abdomen distendido con hepatomegalia.

a. ¿Cuál es su impresión diagnóstica?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

b. ¿Qué estudios solicitaría?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Los siguientes son los resultados de los estudios al ingreso:


Laboratorio: HTO 34%; GB 13.300/mm3 (NC2/NS70/E3/B0/L14/M11); Plaquetas 347.000/mm3;
Glucosa 92 mg/dl; Urea 19 mg/dl; Creatinina 0,31 mg/dl; TGO 560 UI/l; TGP 501 U/l; FAL 854 U/l; BiT
8,6 mg/dl; Bil D 5,7 mg/dl; GGT 854 U/l; Amilasa 157 UI/l; Lipasa 3644 UI/L Albúmina 4,3 g/dl Pro-
teínas totales 7 g/dl, PCR <5 ERS 10, quick 56%; RIN 1,48; Na 138 mEq/L K 3,5 mEq/l Cl 100 mEq/l
EAB 7,40 pH/26,4 HCO3/1,5 EB.
Ecografía Abdominal: hígado levemente aumentado (mide 110 mm en línea medioclavicular). Vía
biliar dilatada en lóbulo izquierdo. Colédoco fusiforme, que mide aproximadamente 54 mm de exten-
sión y 22 mm de diámetro máximo a nivel retropancreático. Páncreas, bazo y ambos riñones sin
alteraciones.
Se interpretó el cuadro como colangitis y pancreatitis secundaria a:
Quiste de colédoco? Colelitiasis? Se medica con antibióticos IV y como la paciente desmejoraba se
decide derivar a hospital de alta complejidad.
Allí se solicita colangioresonancia que se informa como:
RNM: marcada dilatación de la vía biliar intrahepática, colédoco de 22 mm, con dilatación fusiforme
en el extremo distal se detecta defecto de relleno de 13x6x5 mm litiasis obstructiva? Cístico de 20
mm, wirsung de calibre normal, páncreas normal.

132 Ejercicio de Autoevaluación N º 4


4 Autoevaluación

c. ¿Qué conducta tomaría?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

d. ¿Cuál es el diagnóstico?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

e. ¿Qué tratamiento indicaría?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Ejercicio de Autoevaluación N º 4 133


Autoevaluación 4

2. Lucía de 9 años consulta a la guardia del hospital por presentar dolor abdominal tipo cólico de 48 h
de evolución, vómitos alimentarios y luego biliosos. Ingresa en grave estado general, shockada, se
expande, es evalúa por cirugía y le realizan laparoscópia de urgencia, donde visualizan signos clíni-
cos de pancreatitis aguda se interna en terapia intensiva permanece en asistencia mecánica respira-
toria por 7 días.

Al examen físico presentaba sobrepeso, palidez generalizada, sudorosa, abdomen tenso doloroso
a la palpación superficial y profunda. Lábil hemodinámicamente con requerimiento de adrenalina,
taquicárdica.

Laboratorio: Leucocitos 25.300 N 79%, L 12%, Hb 14,2, Hto 42%, U 0,63 g/l, Cr 1 mg/dl, PCR 160,
GOT/GPT 82/74, amilasa 691 UI/l, lipasa 750 UI/l, insulinemia 28,7.

Ecografía abdominal: se observa litiasis múltiple en vesícula biliar, pared vesicular engrosada, vía biliar
no dilatada, páncreas se visualiza con dificultad con interposición aérea, liquido libre en cavidad.

a. ¿Cuál es el diagnóstico?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

b. ¿Qué otros estudios solicitaría?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

c. ¿Qué tratamiento indicaría?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Puede comparar sus respuestas


con las que figuran en la Clave de Respuestas

134 Ejercicio de Autoevaluación N º 4


Conclusiones
••La litiasis vesicular es una entidad prevalente en pediatría, ha au-
mentado paralelamente a la elevada frecuencia de la obesidad.
••La conducta ante un niño asintomático debe ser siempre expec-
tante con controles ecográficos periódicos, en los sintomáticos el
tratamiento de elección es la colecistectomía por vía laparoscópica
siempre que sea posible.
••Una de las complicaciones más frecuente de la litiasis vesicular es
la PA, es un cuadro cuya incidencia va en aumento, lo cual hace
necesario reconocer precozmente esta entidad para instaurar un
adecuado tratamiento y buscar posibles complicaciones. Si bien el
tratamiento de base de la PA es similar para niños y adultos, el desa-
rrollo de nuevas terapias permitirá mejorar el curso de los casos más
graves.
Con el objetivo de clarificar los factores pronósticos y terapias orientadas a la población
pediátrica es necesario realizar futuras investigaciones con series clínicas más amplias
tanto a nivel nacional como internacional.

Lecturas recomendadas
• Madrazo A. Nutrición y gastroenterología Pediátrica, 1 edición, capitulo 26 y 51. Mac Graw Hill 2013.
• Guandalini S. Textbook of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 2016.
• Madrazo A. Nutrición y gastroenterología Pediátrica, 1 edición, capítulo 26. Mac Graw Hill 2013.
• Stafrace S. Radiological imaging of the digestive tract in infants and children. 2016;1-113:301-309.

Bibliografía consultada
• Ana Cristina A. Management of gallastone disease in children: a new protocol based on the experience
of a single center. Journal of Pediatric Surgery (2012)47, 2033-2038.
• Sanjay Kumar Bhasin. Evaluation and management of cholelithiasis in children: a hospital based study.
International Surgery Journal 2017;4:246-248.
• Patrick B. The increasing incidence of gallbladder disease in children: a 20 year perspective. Journal
of Pediatric Surgery 2016,51,748-752.
• Rothstein David H. Gallbladder Disease in Children. Seminars in Pediatric Surgery 2016;25:225-231.
• Lucidi Vincenzinz. The etiology of acute recurrent pancreatitis in children. Pancreas vol 40, 4,may
2011:517-521.
• Banks Peter A. Classification of acute pancreatitis 2012 revision of the Atlanta classification and
definitions by international consensus. Gut 2012.
• Cheryl E. the causal evaluation of acute recurrent and chronic pancreatitis in children: consensus from
the INSPPIRE Group. JPG. Publish already of print.
• Lautz Timothy B . Utility of the computed tomography severity index (Balthazar Score) in children with
acute pancreatitis. Journal of pediatric surgery 2012;47:1185-1191.

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 4 135


Clave de Respuestas 4

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados


1. Verdadero.

2. Falso. En los primeros años de la vida no hay diferencia en su frecuencia en relación con el sexo.
Tanto en los adolescentes como en los adultos hay un claro predominio del sexo femenino.

3. Verdadero.

4. Verdadero.

5. Falso. El tratamiento con cirugía programada está indicado en las litiasis sintomáticas en niños mayo-
res de 4 años y adolescentes y en pacientes con factores de riesgo.

6. Verdadero.

7. Falso. Las más comunes son L-asparaginasa, azatioprina, 6 mercaptopurina y ácido valproico.

8. Verdadero.

9. Falso. Todos los criterios de puntuación tienen especificidad y sensibilidad variables, no existe hasta la
fecha un sistema de puntuación pediátrica de pronóstico de gravedad que este clínicamente disponible.

10. Verdadero.

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas


Mariana
a. Se interpretó el cuadro como colangitis y pancreatitis secundaria a: ¿Quiste de colédoco? ¿Colelitiasis?

b. Laboratorio y ecografía abdominal.

c. Solicitar laboratorios.

GOT/GPT 259/271 342/194


BT/D 11,4/6,58 23,4/12,73
FAL 2674 7500
GGT 770 1200
Amilasa 250 148
Lipasa 980 540

136 Clave de Respuestas N º 4


4 Clave de Respuestas

PCR 135
Quick 100%
Leucocitosis 14.700 16.000
Colesterol 2,41 2,80

La paciente continúo con fiebre e ictericia generalizada en aumento.

d. Con diagnóstico de coledocolitiasis y pancreatitis aguda se indica colangiopancreatografía retrógrada


(CPRE): Se enfrenta la papila se canula y se contrasta la vía biliar de calibre dilatado, se realiza esfin-
terotomía con abundante material purulento y se extrae lito de 15 mm.

Laboratorio posterior a la CPRE:

GOT/GPT 48/114 51/63


BT/D 6,6/3,8 3,5/2,8
FAL 4.819 2.800
GGT 770 550

Diagnóstico: quiste de colédoco con litiasis y pancreatitis

e. Se realiza cirugía portoenteroanastomosis y la paciente se encuentra en BEG con laboratorio normal.


Este tipo de pacientes siempre plantea la duda diagnóstica de si la dilatación biliar es secundaria a la
obstrucción del tracto de salida po la litiasis o existe una malformación como el quiste de colédoco
que favorece la formación de cálculos.

En la primera opción el calibre de la vía biliar vuelve a su estado normal luego de la extracción del
cálculo en aproximadamente en 1 mes, si esto no sucede se confirma el diagnóstico de quiste de
colédoco y debe corregirse quirúrgicamente.

2. Lucía

a. Diagnóstico: shock distributivo a punto de partida abdominal, pancreatitis aguda necrohemorrágica,


litiasis vesicular.

b. Se realiza TAC abdominal con contraste oral IV: se informa alteración marcada de la arquitectura
del parénquima pancreático, con áreas hipodensas vinculable a necrosis y colecciones secundarias.
Colección pleural izquierda asociada, vesícula con litiasis múltiple.

c. Tratamiento sedoanalgésia, goteo de noradrenalia, alto requerimiento de inotrópicos, se comienza nutri-


ción parenteral. A los 10 días se realiza colecistectomía video laparoscópica, alta al mes.

Clave de Respuestas N º 4 137


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• ¿Modificamos nuestra conducta ante la bronquiolitis?
Experto: Dr. Juan Carlos Beltramino
• Vacunas. ¿Son muchas?
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Moderadora: Dra. Angela Nakab

EPISODIO 2: 15.15 a 16.15hs


• Microbiota intestinal. Un nuevo concepto?¿Qué aporta a la práctica clínica?
Experto: Dr. Miguel Larguía
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PRONAP 2017

Programa Nacional de

PRONAP 2017 • MODULO 1


Actualización Pediátrica

Módulo 1

¿Dónde nacen y dónde mueren los niños en la


Argentina?

Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?

Pesquisa de cardiopatías congénitas por oximetría


de pulso en recién nacidos asintomáticos.
www.sap.org.ar / e.mail: pronap@sap.org.ar Litiasis vesicular y pancreatitis en niños
Tel/Fax (54-11) 4821-8612 /19 int. 130 - 131 - 132 - 145 y adolescentes.
Av. Coronel Díaz 1971 - (C1425DQF) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - República Argentina

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