Rumah Sakit DR.

Roeharsono TPT
UNIT GAWAT DARURAT
LAPORAN PENDAHULUAN STRIKTUR URETRA
CI: yanto Amd.,Kep
CT: Muhsinin, Ns.M.Kep. Sp.A

DISUSUN OLEH:
Fitri yanti (1614201110020)

UNIVERSITAS MUHAMMADIAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2019
 I. Data demogratif:
- Tanggal masuk: 06-05-2019 jam: 14.00
- jam pemeriksaan: 14.10
- Wawancara Nama: TN. HI
- Klien umur: 72 tahun
- Jenis kelamin: laki-laki
- Agama: islam
- Pekerjaan: swasta
- Latar belakang pendidikan: SMA
- Alamat: jln. A. Yani km.83
- Suku/bangsa: indonesia
- Status perkawinan: menikah
- Kontak:
- Alamat kontak: gg.melati RT; 2 banjarbaru
- Keterangan riwayat:

II. Data umum

Tanggal: 06-05-2019
- Jam: jam: 14.00
Kelurga yg di bubungi:
Telpon: 0857-5109****
Masuk dari: rumah pribadi
Alasan masuk RS: nyeri perut
Masuk RS terakhir:
Riwayat penyakit sekarang:
Riwayat pengobatan sbeelumnya:

III. Pemeriksaan fisik:

1. Tanda-tanda vital
a. Tingkat kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : E=4 V=5 M=6
Kesimpulan : Normal

b. Data klinik (Data sementara)

Usia : 71 thn
TB : cm
BB: 35 kg
Temperature : 37,0 c (tidak tertur)
Nadi : 88x/menit (tidak teratur)
Tidur : teratur
Duduk : Lemah
Berdiri : Lemah
 c. Pemeriksaan pernafasan dan sirkulasi
Frekuensi nafas : Normal (27x/menit)
Inspeksi : Simetris
Perkusi : Normal
Palpasi : Tidak terdapat massa
Auskultasi : Vesikuler normal
Auskultasi lobus
Lobus kanan atas : Normal
Lobus kiri atas : Normal
Lobus kiri bawah : Normal
Lobus kanan bawah : Normal

d. Pemeriksaan integumen
Turgor : Normal
Lecet : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada
Bercak : Tidak ada
Oedema : Tidak ada

e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Simetris
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat massa
Auskultasi : Normal

f. Musculoskletal
ROM : Tidak penuh
Keseimbangan : Tidak stabil
Menggenggam : Lemah (kanan /kiri)
Kemampuan otot kaki : Lemah (kanan/kiri)

IV. Pola fungsi kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
Menggunakan :
Tembakau (merokok) : tidak
Alkohol : tidak
Alergi (obat,makanan, lainnya) : tidak

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
Skor : 2 (perlu bantuan orang lain)

3. Pola istirahat dan tidur

 Wakti tidur : 09.00 (tidak teratur, sering terbangun)

4. Pola nutrisi
Diet khusus
Anjuuran diet sebelumnya : tidak
Nafsu makan: Menurun
Mual : Ya
Muntah : Ya
BB naik turun 6 bulan terakhir : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
Riwayat masalah kulit : Tidak

5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB : BAB 2x/hari
Kebiasaan BAK : normal
Lakontinent: tidak
Penggunaan bantuan : Tidak

6. Pola kognitif-perceptual
Status mental : normal (sadar)
Bicara : normal
Kemampuan membaca: -
Kemampuan interaksi : Sesuai
Pendengaran : Normal (kanan/kiri)
Vertigo : tidak
Manajemen nyeri : 0-10 (0)

7. Pola konsep diri

Body image : tidak terganngu
Ideal diri : tidak terganggu
Harga diri : tidak terganggu
Peran : tidak terganggu
Identitas diri : tidak terganggu

8. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS : tidak
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : tidak
Takut terhadap kekerasn : tidak
Pandangan terhadap masa depan : optimis

9. Pola seksualitas-reptoduksi
Pola seks selama masuk RS : tidak

10. Pola peran – hubungan

 Status perkawinan : belum kawin
Pekerjaan : -
Kualitas bekerja : -
System dukungan : dukungan keluarga

11. Pola nilai dan kepercayaan

Agama : Islam
Larangan agama : tidak
Permintaan rohaniawan selama masuk RS : tidak

V. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan labolatorium
no Nama hasil Hasil normal
1 Hemoglobin 10,7 g/dl P:13,5-17,5 g/dl
2 Leukosit 5400 /ul 4000-11.000 /ul
3 Eritrosit 3,4 /ul L: 6,5-6,0 /ul
4 Hematokrit 31 % L: 40-50
5 Trombosit 212.000 /ul L:150.000-350.000

Pemeriksaan lain:
- Pemeriksaan radiologi: BNO dan thorax ap/Pa
Distribusi udara usus normal hingga ke cavum pelvis.
Kontrul Ren D/S normal, tampak stone opaque pelvis kanan
Kontrur hepar/lien normal
Psoas line D/S normal
Tulang skeletal compressif lumbalis kyphoticcurve
Kesimpulan: BNO curiga batu buli2
Di sarankan; USG
- Pengobatan:

A. Diagnosa keperawatan
Pengelompokan
- Data DS: Susah kencing sejak 4 hari yang lalu
- Hari ini kencing sedikit dan berwarna hitam
- Riwayat penyakit: DM dan HT

DO:
Inspeksi:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak memegang perut bagian bawah
Auskultasi:-
Perkusi:-
Palpasi:-
 B. Rencana pulang
C. Tanda tangan pengkaji dan tanggal
Tanggal: 06-05-2019
Tanda tangan: fitri yanti

A. Pengkajian
I. Data demografis
II. Data umum (riwayat kesehatan klien)
Mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus
III. Pemeriksaan fisik (head to toe)
Gastrointestinal: tidak
Neurosensori: normal
Eliminasi: susah kencing
Kulit dan kelamin: normal
Lokasi luka/lesi: tidak

IV. Pengelompokan data

V. Perencanaan pulang

ANALISA DATA

Nama: TN. HI

No RMK: 001634

Hari/tanggal: kamis, 07-05-2019

No Data Problem Etiologi

1 DS: Nyeri akut Masalah biologis
- Susah kencing
sejak 4 hari yang
lalu
- Hari ini kencing
sedikit dan
berwarna hitam
- Riwayat penyakit:
DM dan HT
DO:
Ttv:
- TD: 150/70 mmHg
- Nadi: 88 x/menit
- Kesadaran: 4-5-6
- RR: 24 x/menit
- Suhu: 27,0 oC
- BB: 35 kg
Hasil observasi:
Skala nyeri:
 - P: kencing
- Q: tertusuk tusuk
- R: pelus
- S: nyeri ringan,
score 2 dari 1-10
- T: hilamg timbul
Data penunjang:
labolaturium
Kolaborasi dengan obat-
obatan dan perawatan
Prioritas diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Gangguan pola eliminasi urin berhubungan dengan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama: TN. HI

No RMK: 001634

Hari/tanggal: kamis, 07-05-2019

Usia: 71 tahun

Diagnosa medis: striktur uretra

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1. Nyeri akut b.d Di harapkan - lakukan - Identifikasi
insisi bedah dalam 1x15 menit pengkajian nyeri karakteristik
(sumber: Nanda nyeri teratasi dan secara nyeridan faktor yang
NIC NOC 2015 hilang komprehensif berhubunganmerup
jilid 3) termasuk lokasi, akan suatu hal yang
karakteristik, amat penting untuk
durasi, frekuensi, memilih
Kualitas dan intervensiyang
faktor presipitasi cocok dan untuk
- observasi reaksi mengevaluasikeefek
non verbal dari tifan dari terapi yang
ketidak diberikan
nyamanaan - Memberi
- pilih dan lakukan kenyamanan untuk
mengatasi nyeri
penanganan nyeri
( farmakologi, non - Untuk di berikan
pengobatan
farmakologi dan
penyembuhan nyeri
interversonal)
2 Gangguan Di harapkan - Lakukan penilaian -
eliminasi urin dalam waktu kemih yang
 b.d adanya 3x24 jam tidak komprehensif
kateter terjadi gangguan berfokus pada
suprapublik, eliminasi urin inkontinensia
(sumber: Nanda - Masukan kateter
NIC NOC 2015 kemih sesuai
jilid 3) - Memantau asupan
dan keluaran
3 Resiko infeksi Diharapkan tidak - Monitor tanda dan
b.d adanya terjadi infeksi gejala infeksi
kateter dalam 1-5 hari sistemik dan lokal
suprapubik, pasca oprasi - Pertahankan
insisi bedah teknik aspesis
suprapubik pada pasien yang
(sumber: Nanda beresiko
NIC NOC 2015 - Ajarkan pasien
jilid 3) dan keluarga
tanda gejala
infeksi