MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Es la presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.

ACTITUD

Al comienzo del embarazo, la cantidad de líquido amniótico es abundante en relación con el volumen ocupado por el feto, pero a
medida que progresa el embarazo y, sobre todo, luego de la semana 32, la relación líquido amniótico-feto se modifica
substancialmente con disminución del líquido y aumento del tamaño fetal. Estos cambios traen como consecuencia que el feto
debe tomar una actitud especial que le permita acomodarse mejor al limitado espacio con el que cuenta, adoptando una forma
ovoidea que corresponde a la forma de la cavidad uterina. La cabeza se flexiona tanto que la barbilla se pone en contacto con la
horquilla esternal, los brazos están flexionados sobre el tórax o paralelos a éste, el cuerpo se flexiona tanto que el dorso adopta
una forma convexa, los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Esta actitud, es la llamada
“actitud de flexión”, que es la más frecuente y la que se considera normal. Existen las llamadas actitudes de deflexión, que
corresponden a variaciones anormales de la antes mencionada. A medida que la cabeza fetal se extiende de manera progresiva,
va pasando de presentación de vértice a las de bregma, frente y cara, que son las llamadas “actitudes de deflexión”.

SITUACIÓN FETAL

Relación entre el eje longitudinal del feto con respecto al de la madre, y puede ser longitudinal o transversa, también existe la
situación oblicua, pero es inestable y en Trabajo de parto (TP) pasa a ser una de las otras dos. La primera es la más frecuente en
los embarazos a término y puede ser longitudinal cefálica o longitudinal podálica. La razón por la que la situación longitudinal es la
más frecuente, es porque la cavidad uterina tiene un diámetro longitudinal mayor que el transverso lo que permite un mejor
acomodo del feto en su eje mayor, que es el longitudinal. Factores predisponentes para situación transversa: multiparidad, placenta previa,
polihidramnios y anomalías uterinas.

PRESENTACIÓN FETAL
Es la parte fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis y puede ser: cefálica, de nalga, de hombro, fúnica y
compuesta.

Cefálica

Es aquella en la que la cabeza es la parte que se presenta en el estrecho superior. Constituye la forma de presentación más
frecuente porque la cavidad uterina tiene una forma piriforme, con la parte más amplia hacia el fondo uterino y la más estrecha
hacia el segmento uterino inferior. Aunque la cabeza fetal es mayor que las nalgas, la actitud fetal de las extremidades inferiores
flexionadas sobre el abdomen, hace que el polo fetal más voluminoso sea el podálico; de tal manera que, cuando se coloca en
cefálica, se adapta mejor a la forma piriforme de la cavidad uterina normal. Dependiendo del grado de flexión o deflexión de la
cabeza se clasifican en:

- Vértice: Es cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior

completamente flexionada; de tal manera que la barbilla se pone
en contacto con la horquilla esternal y el punto de referencia
cuando se hace el tacto vaginal es la fontanela posterior. Con esta
presentación, el diámetro mayor que se pone en contacto con la
pelvis es el suboccipito-bregmático que mide como promedio 9,5
cm. Es la forma de presentación cefálica más frecuente.
- Cara: Es cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior en
forma completamente deflexionada y el punto de referencia es el
mentón. Con esta presentación, el diámetro mayor que se pone en
contacto con la pelvis es el submento-bregmático, que mide como
promedio 10 cm. Es una forma de presentación cefálica poco
frecuente.
 - Bregma: En este caso, la cabeza se presenta en el estrecho superior en forma parcialmente flexionada y el punto de
referencia es la fontanela anterior. Con esta presentación, el diámetro mayor que se pone en contacto con la pelvis es el
occípito-frontal, que mide como promedio 11,5 cm. Es una forma muy rara de presentación cefálica.
- Frente: En este caso, la cabeza se presenta en el estrecho superior en forma parcialmente deflexionada y el punto de
referencia es la nariz. Con esta presentación, el diámetro mayor que se pone en contacto con la pelvis es el occípito-
mentoniano, que mide como promedio 13,5 cm. Al igual que la anterior, suele ser muy rara.

Estas dos últimas presentaciones generalmente son transitorias porque, a medida que progresa el parto, la presentación de
bregma suele convertirse en presentación de vértice y la de frente, en presentación de cara, por los mecanismos de flexión o
de deflexión que suceden durante el descenso. Otro factor que explica esta transición, es el hecho que los diámetros que
ofrecen las presentaciones de bregma y frente, son incompatibles con un parto vaginal, por ser muy superiores a los
diámetros normales de la pelvis, mientras que los diámetros de la posición de vértice y cara si son compatibles con los
diámetros de la pelvis materna y puede ocurrir el parto vaginal.

Nalgas

Es aquella situación longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el
sacro. A medida que el embarazo progresa esta presentación se convierte espontáneamente, en la mayoría de los casos, en
presentación de vértice. Cuando esta versión no ocurre, puede que existan factores fetales que impiden esta transición, como los
tumores cervicales, las circulares múltiples de cordón, etc. y factores maternos como los fibromas, las anomalías congénitas de
útero, etc. El hecho de que un porcentaje mayor de fetos está en presentación de nalgas antes de que la gestación llegue a su
término, explica el porqué la presentación de nalgas es más frecuente en prematuros que en fetos a término.

Dependiendo de la posición de las extremidades inferiores, la presentación de

nalgas se divide en:

- Franca. Es aquella en la que las piernas extendidas están en flexión sobre

el cuerpo; de tal manera que los pies están en contacto con la cara (fig.
10-3A).
- Completa. Es aquella en la que el muslo está en flexión sobre el cuerpo y
la pierna en flexión sobre el muslo (fig. 10- 3B).
- Incompleta. Es aquella en la que existe descenso de una o ambas
extremidades inferiores y puede ser modo pie o modo rodilla,
dependiendo de la parte fetal que se presente en el estrecho superior
(fig. 10-3C y D).

Hombros

Es aquella postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ángulo de 90°.
Constituye la llamada situación transversa donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y
el punto de referencia el acromion. Es muy poco frecuente y el parto vaginal es imposible a menos que el feto sea muy pequeño o
en los casos de muerte fetal intrauterina.

Fúnica

Conocida también como prolapso de cordón, es aquella en la que el cordón umbilical se prolapsa hacia la vagina y se convierte en
la parte fetal que se presenta. Es una condición con una elevada mortalidad fetal pero, afortunadamente, ocurre con muy poca
frecuencia.

Compuesta

Es aquella en la que alguna de las extremidades se prolapsa junto con la parte que se presenta, de tal forma que ambas entran en
la pelvis al mismo tiempo. La forma más frecuente es la presentación cefálica con descenso de la extremidad superior y, al igual
que la anterior, su frecuencia es muy baja. En estos dos últimos casos, cuando las membranas están intactas, se denominan
procúbito de cordón o de brazo y cuando están rotas, procidencia de cordón o de brazo.

POSICIÓN Y VARIEDAD DE POSICIÓN

La posición es la relación de la parte fetal que se presenta con el lado derecho o izquierdo de la pelvis materna. La variedad de
posición es la relación de la parte fetal que se presenta, con la posición anterior, transversa o posterior de la pelvis. De acuerdo
con esto, se conocen las siguientes variedades de posición:

MANIOBRAS DE LEOPOLD PARA EL DX DE LA PRESENTACIÓN Y POSICIÓN FETAL

Imposibles en pacientes obesas, implantación anterior de placenta y polihidramnios.

1era (Situación) 2nda (Posición) 3era (Presentación) 4ta (Grado de descenso)

Polo que ocupa el fondo Relación del dorso del feto Polo del feto que esta en el Si la cabeza a descendido
uterino, cefálico o podálico con el lado D o I de la madre canal del parto (encajado o
no)
Durante el TP se distinguir la presentación mediante el tacto vaginal, en la presentación de vértice se palpan las fontanelas, en
la de cara y la pélvica se identifican las estructuras faciales y el sacro. También es posible determinar la altura de la
presentación o el grado de descenso en la pelvis.

MECANISMOS DEL TP EN LA POSICIÓN OCCIPITOANTERIOR

1) Encajamiento: Se considera que la cabeza fetal está encajada, cuando el diámetro biparietal del feto (diámetro mayor en
posición occipital) está a nivel del estrecho superior y la parte más saliente del ovoide fetal llega escasamente al nivel de
las espinas ciáticas. El encajamiento sucede en las últimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez
iniciado el trabajo de parto. La forma de encajamiento más frecuente es en OIIA por ser los diámetros oblicuos los
mayores del estrecho superior y por la posición del recto a la izquierda. En multíparas puede ocurrir que la cabeza quede
flotante. Por lo general, la cabeza encaja en la pelvis con la sutura sagital en posición transversa u oblicua.
 2) Descenso: se debe a la presión del liquido amniótico, presión
Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital
directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones uterinas,
está usualmente a mitad de camino del diámetro
esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales
pubo-sacro. En este caso la cabeza está sinclítica; sin
maternos y diafragma, extensión y enderezamiento del cuerpo embargo, el asinclitismo es muy común.
fetal. En nulíparas primero encaja y luego desciende, pero en multíparas Asinclitismo: Es la deflexión lateral que presenta la
hace ambas a la vez. sutura sagital con respecto al promontorio (se
3) Flexión: la cabeza encuentra resistencia del cuello uterino y/o el presenta una mayor parte del parietal anterior) o la
piso pélvico, esta se flexiona hasta contactar íntimamente con el sínfisis del pubis (se presenta más el parietal
tórax fetal, cambiando el diámetro occipitofrontal (mas largo) por posterior). Ya que esta se encuentra paralela al eje
el diámetro suboccipitobregmatico (mas corto), para lograr transverso de la pelvis, pero no exactamente a la
atravesar el pequeño diámetro transverso de la pelvis. mitad del trayecto entre el promontorio sacro y la
sínfisis del pubis. Los cambios sucesivos entre el
4) Rotación interna: El feto desciende en posición oblicua o transversa
asinclitismo anterior y posterior favorecen el
hasta llegar al estrecho medio de la pelvis donde realiza una
descenso del feto.
rotación. Esta ocurre porque el diámetro mayor de la pelvis ósea a
ese nivel es el antero-posterior y, además, porque la posición de los
elevadores del ano es en forma de V invertida y la de los ileo-
coxígeos en V, lo que le confiere una forma romboidal al canal del
parto en la cual el diámetro mayor es el antero-posterior. En esta
rotación, la cabeza fetal gira de manera que el occipital se mueve
gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original en
variedad anterior o transversa, pasa a una variedad de posición occípito-púbica que es la más frecuente durante la
expulsión. Con menor frecuencia, la rotación ocurre hacia el promontorio del sacro y es la llamada variedad de posición
occípito-sacra que suele ocasionar una expulsión prolongada. El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza
desciende y no está completo hasta que haya alcanzado el cuarto plano de Hodge. La rotación interna es indispensable
para completar el parto normal a menos que el feto sea pequeño.
5) Extensión: debido a la fuerza ejercida por las contracciones enfocadas en la pared posterior del útero y la resistencia que
opone el periné, la cabeza es obligada a extenderse con el occipucio en dirección del pubis (sumándole la trayectoria del
conducto vaginal), de tal manera que la cabeza nace: occipucio, bregma, frente, nariz, boca y al final el mentón, para
luego flexionar y el mentón descansa sobre el ano materno.
Es el producto de dos fuerzas: la de la contracción uterina, que empuja hacia abajo y afuera, y la del suelo perineal, hacia
arriba y afuera. La bisectriz de ellas, hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la
sínfisis púbica y la cabeza se dirija hacia adelante y un poco hacia arriba y afuera, buscando el orificio vulvar. Debido a la
ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar.
6) Rotación externa: Una vez que la cabeza está afuera, tiende a adoptar la misma posición que tenía antes de la rotación
interna y, por eso, se llama también “restitución”. Se produce porque, en esos momentos, el diámetro biacromial se
encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición
transversa porque el biacromial se coloca en el diámetro antero-posterior del estrecho medio. De esta manera, habrá un
hombro anterior, que es el que está en contacto con la sínfisis y otro posterior, en contacto con la concavidad del sacro.
Este movimiento está ocasionado por los mismos factores pélvicos que produjeron la rotación interna. Si el occipucio se
encuentra hacia la izquierda, el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda y lo contrario,
cuando está hacia la derecha.
7) Expulsión: la resistencia que le opone el pubis al hombro anterior, hace que el periné se distienda y nazca primero el
hombro posterior, luego lo sigue el anterior, al final el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior.

MECANISMO DEL TP EN LA VARIANTE OCCIPITOPOSTERIOR

Es idéntico a las anteriores, con excepción de que la rotación interna debe ser de 135° (arco largo) y no de 45° o 90° como las
otras, esto con el fin de dirigir el occipucio hacia la sínfisis púbica, en tal caso de existir factores que lo impidan (anestesia epidural
y no pujo adecuado, contracciones irregulares y/o relajación del periné) el feto emitirá un giro de 45° dirigiendo el occipucio hacia
el sacro (arco corto), esta es conocida como variedad posterior persistente del occipucio.
CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL

- Caput Succedaneum: es el edema producto de las fuerzas del trabajo de parto, en especial aquellos que se prolongan
antes de completar la dilatación del cuello.
- Moldeamiento: es el cambio de la cabeza fetal producto de la compresión por fuerzas externas.

ATENCIÓN DEL TP Y PARTO

TRABAJO DE PARTO

Es el proceso mediante el cual el útero expulsa o trata deexpulsar el feto y la placenta, cuando el producto de la gestación es
mayor de 20 semanas y su peso superior a 500 g. Se inicia cuando las contracciones uterinas son lo suficientemente rítmicas,
intensas y prolongadas como para producir el borramiento, la dilatación del cuello y el descenso del feto. Clásicamente se divide
en tres períodos.

Primer período. Va desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta la dilatación completa. Dura como promedio 6 horas en
la multípara y 8 horas en la primípara.

Segundo período. Se extiende desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto. Dura como promedio de 15 a 30 minutos
en la multípara y de 30 a 45 minutos en la primípara.

Tercer período. Va desde el nacimiento del feto hasta la expulsión completa de la placenta y sus membranas. Dura como
promedio de 5 a 10 minutos.

La identificación del inicio del trabajo de parto representa uno de los diagnósticos más importantes dentro de la práctica
obstétrica porque una interpretación errónea puede aumentar la ansiedad de la madre, que ya es grande al final del embarazo, y
pueden ocurrir complicaciones que ponen en peligro el bienestar materno-fetal, en caso de que no se haga el diagnóstico.
Durante los últimos meses del embarazo, la mujer presenta contracciones uterinas de intensidad variable que pueden ser
confundidas con el trabajo de parto. Estas contracciones producen el descenso de la presentación, la formación del segmento
uterino inferior y las modificaciones cervicales. El cuello pasa de ser posterior, largo y cerrado, a central, corto y cerrado o bien,
escasamente permeable a uno o dos dedos. Cerca del término, las contracciones son más intensas y frecuentes y pueden hacer
pensar que se está iniciando un trabajo de parto; sin embargo, estas contracciones, no producen ni un descenso marcado de la
presentación, ni progreso de la dilatación, razón por la que a esta condición se la conoce con el nombre de “falso trabajo de
parto”.

PLANOS DE HODGE

Primer plano. Es cuando el diámetro biparietal, en caso de presentación de vértice o el bitrocanterio en las podálicas, está a nivel
del estrecho superior y el punto más saliente del ovoide fetal escasamente llega al plano de las espinas ciáticas. Cuando la
presentación está en este plano se considera encajada; por encima puede estar encajándose o móvil, en este último caso, si la
presentación se empuja, el polo fetal se separa completamente para luego regresar al dedo con que se hace el tacto, mientras
que con el feto encajándose, se puede movilizar pero sin lograr el efecto anterior.

Segundo plano. Es cuando el diámetro biparietal o el bitrocanterio está a nivel de la línea que une la segunda y tercera vértebra
sacra, con el borde inferior del pubis y la parte más saliente del ovoide se encuentra un poco por debajo del plano de las espinas
ciáticas.

Tercer plano. Es cuando el diámetro biparietal o bitrocanterio está a nivel de las espinas ciáticas y la parte más prominente del
ovoide sobresale de la vulva sólo entre contracciones.

Cuarto plano. Es cuando el biparietal o bitrocanterio está por debajo de las espinas ciáticas y la parte más prominente del feto
sobresale de la vulva aún entre contracciones.
CARACTERÍSTICAS DEL TP NORMAL
Inicia cuando hay 3 o 4 cm de dilatación del cuello uterino.

- Primer período del TP: Friedman dividió el primer periodo en tres divisiones fundamentales:
1) Durante el periodo preparatorio: aunque el cuello se dilata poco, sus componentes de tejido conectivo se modifican
en grado considerable.
2) La división de dilatación: la dilatación avanza a su tasa más rápida.
3) La división pélvica: se inicia con la fase de desaceleración de la dilatación del cuello uterino. Los mecanismos comunes
del TP y los movs fetales ocurren en esta etapa.

La división de dilatación del cuello uterino tiene dos fases:

 Fase latente: inicia en el momento en que las contracciones uterinas se vuelven regulares y termina entre los 3 y
5 cm de dilatación, si esta fase excede las 20h en nulípara y las 14h en multíparas, estamos hablando de una fase
latente prolongada.
 TP activo: el umbral del TP activo es la dilatación entre 3 a 5cm mas contracciones regulares, en esta fase las
nulíparas dilatan 1cm/h y las multíparas 1,5cm/h. El descenso inicia cuando la dilatación alcanza los 7-8cm y se
acelera luego de los 8cm.
- Segunda fase del TP: comienza cuando se completa la dilatación del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto.
50min en nulíparas y 20min en multíparas.

ATENCIÓN DEL TP

1) Admisión
2) Identificación del TP
3) Vigilancia electrónica fetal
4) Sx vitales y expediente gestacional
5) Exploración vaginal
6) Detección de Rotura de membranas
Es significativa por: En primer lugar, si la presentación no esta encajada, hay mayor probabilidad de prolapso y
compresión del cordon umbilical. Segundo, es posible que el TP empiece poco después si el embarazo esta cerca del
término o ya lo alcanzo. Tercero, si el nacimiento se retrasa luego de la rotura de membrana es mayor la probabilidad de
infección intrauterina.
7) Exploración del cuello uterino
Grado de borramiento del cuello (cuando la longitud del cuello se reduce), dilatación del cuello uterino (completa a los
10cm), la posición del cuello (relación de su orificio con la cabeza fetal y se clasifica como posterior, media o central y
anterior) y consistencia del cuello (blanda, dura o intermedia). Estación fetal: se mide en cm en relación a las espinas
ciáticas, si la presentación se encuentra por encima de esa referencia, las estaciones serán -1, -2, -3, -4 y -5; 0 si esta justo
entres las espinas y +1, +2, +3, +4 y +5; esto de acuerdo a los cms.
8) Estudios de laboratorio
HC, Uroanalisis, Heces, HIV, VDRL.
9) Atención de la primera fase del TP
- Vigilancia del bienestar fetal: Fcf cada 30min después de una contracción y en segundo período cada 15min. Emb de alto
riesgo, cada 15min y en segundo periodo cada 5min.
- Contracciones uterinas: palpando el abdomen se puede determinar frecuencia, duración e intensidad.
- Sx vitales maternos: cada 4h pulso, temperatura y presión arterial. Si hay rotura de membranas de mas de 18h se
administra antimicrobianos.
- Exploraciones vaginales subsiguientes: intervalos de 2 a 3h, si hubo rpm hay que evaluar la existencia de prolapso de
cordon. No se deben practicar más de 3 a 4 tactos. Si se hacen más frecuentes, aumenta la incidencia de corioamnionitis,
edema vulvar e infección puerperal.
- Alimentos por vía oral: debe evitarse la ingesta, ya que el vaciamiento gástrico esta prolongado durante el TP, para
prevenir regurgitaciones y aspiraciones, se aceptan sorbos de liquido o chupar hielo.
- Posición de la madre: de pie deambulando para soportar mejor el dolor, en decúbito lateral para evitar compresión de los
grandes vasos abdominales.
- Amniotomia o Amniorexis artificial: Para realizar la amniotomía, es preferible que la cabeza fetal esté firmemente
apoyada sobre el cuello uterino y no se pueda rechazar con facilidad, con el fin de disminuir al mínimo cualquier riesgo de
prolapso de miembro o cordón. Una vez identificada la presentación, se coloca el amniotomo entre los dedos índice y
medio, para prevenir lesión de las paredes de la vagina, se apoya sobre las membranas y se realizan movimientos laterales
hasta observar la salida de líquido a través de los genitales. Se recomienda no retirar los dedos hasta que no haya salido
abundante líquido y la presentación esté bien apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de cordón.
beneficiosa por que acelera el TP y permite la detección oportuna de la tinción meconial.
- Función de la vejiga: debe vaciarse para evitar la obstaculización el descenso de la presentación y propiciar a una
hipotonía subisiguiente del órgano e infección. Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta indicado el
sondeo.
- Soluciones intravenosas
10) Atención del segundo período
- Esfuerzos de expulsión: el pujo debe ser contínuo, con la glotis cerrada, como si fuese a defecar, esto durante la
contracción, deben descansar el feto y la madre en cada intervalo entre contracciones, ya que estas comprimen los vasos
uterinos y disminuyen la perfusión fetal.
- Preparación para el parto: posición de litotomía dorsal, debe incluirse la limpieza vulvar y perineal.
- Parto espontáneo:
 Nacimiento de la cabeza: con cada contracción, el perineo
Maniobra de Ritgen: Esta consiste en la colocación de una
se ve más protruido y la abertura vulvovaginal mas dilatada
compresa entre el recto y la horquilla vulvar para hacer
por la cabeza fetal, de modo tal que se observa un ovoide y presión con los dedos hacia arriba y adentro en el área
por ultimo una abertura casi circular. El momento en que el perineal correspondiente al mentón fetal, mientras que
diámetro mayor de la cabeza queda circundado por el anillo con la otra mano se empuja el occipucio hacia abajo y
vulvar se conoce como coronamiento. A menos de que se afuera. Esta maniobra favorece la flexión de la cabeza,
facilita su salida y evita la expulsión violenta que puede
practicara una episiotomía, el perineo se adelgaza y tiene
ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal
más riesgo de desgarrarse. Al nacer la cabeza, se deben intracraneal por la descompresión brusca.
deslizar los dedos en busqueda de circular de cordon
(cabeza rodeada por una o mas ásas del cordon umbilical),
de ser asi, buscar rodear la cabeza del bebe (reductible) y
liberar la cabeza, de no poderse lograrlo (no reductible), se
debe clampear o pinzar el cordon con cierto diametro de
separación y cortarlo entre ambas pinzas, y hacer nacer de inmediato el producto.
 Nacimiento de hombros: luego del nacimiento de la cabeza, esta cae y reposa sobre el ano materno, el occipucio
gira rapidamente hacia uno de los muslos maternos, quedando en posicion transversa, el diametro biacromial
paralelo al diametro anteroposterior de la pelvis. Se aplica tracción descendente suave hasta que el hombro
anterior repose sobre el arco púbico, con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior, y luego
nace el anterior. El resto del cuerpo suele nacer con mas facilidad (no se deben colocar los dedos dentro de los
hombros para no causar paralisis transitoria). Justo despues del nacimiento suele seguirle un flujo abundante de
liquido amniotico teñido con sangre.
 Pinzamiento del crodón: se corta el cordón umbilical entre dos pinzas, colocadas a una distancia de 4-5cm del
abdomen fetal.
11) Atención del tercer período
Se observa si el fondo uterino esta hipotónico y si hay hemorragia excesiva.
- Signos de separación placentaria: 1) El útero se torna globular y más firme. 2) Hay casi siempre un borbotón de sangre. 3)
El útero asciende en el abdomen, porque la placenta al separarse desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina,
 donde su volumen impele el útero hacia arriba. 4) El cordón umbilical sale mas de la vagina, lo que indica que la placenta
ha descendido.
- Signos de desprendimiento placentario.
1. A medida que la placenta se desprende, el útero se torna más globuloso, firme, asciende por encima del ombligo y se
lateraliza hacia el flanco derecho.
2. Si se coloca una pinza en el cordón al nivel de la vulva, esta desciende a medida que se desprende la placenta.
3. Cuando se imprime un movimiento al fondo uterino no repercute sobre la pinza.
4. Si se eleva el fondo uterino y la pinza no se introduce en la vagina se considera que la placenta está desprendida.
5. Cuando se hace tracción sobre el cordón el útero no se mueve.
6. Si la placenta se desprende siguiendo el mecanismo de Duncan, la salida brusca de la sangre anuncia el comienzo del
desprendimiento.
- Expulsión de la placenta: la paciente puede pujar para acelerar el proceso, una vez Durante este período es
importante evitar la tracción
expulsada, se debe revisar la cara materna en búsqueda de la integridad de los violenta del cordón; así mismo, la
cotiledones. Mecanismos de expulsión de la placenta: maniobra de Credé, que consiste
la expresión enérgica del fondo
 Mecanismo de Schultze. La placenta se uterino con el fin de acelerar el
Una vez que la placenta pasa la despega en su parte central y aparece en la vulva con la cara desprendimiento placentario, se
vulva, se la sostiene con las manos debe hacer con cuidado para
y se puede realizar la maniobra de fetal mirando al médico con sangrado abundante luego de evitar ocasionar una inversión
Dublin, que consiste en imprimir un su salida. Ocurre en el 75% de los casos. uterina.
ligero movimiento de rotación sobre
el eje de la placenta que ocasiona  Mecanismo de Duncan. En éste el desprendimiento es lateral, de tal manera
torsión de las membranas y facilita que hay sangrado antes de la salida de la placenta y aparece en la vulva con la cara materna
su despegamiento.
mirando al médico. Ocurre en el 25% de los casos.
- Si está colocada una IV, se agregan 20 U (2ml) de oxitocina por litro de solución, administrada después del
alumbramiento, a un ritmo de 10ml/min (200mU/min) durante algunos minutos, hasta que el útero permanezca
contraído con firmeza y se detenga la hemorragia.
12) Algunos autores designan como cuarto período a la primera hora siguiente al nacimiento, ya que existe un alto riesgo de
hemorragias producto de la atonía uterina.