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Nombre
Paciente:................................................................................................................................................
Declaro que el Dr. o la Dra.:............................................................................., me ha explicado que
es conveniente proceder en mi situación al tratamiento quirúrgico de Cirugía Oral que se detalla.
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Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar: La cirugía oral en este caso, se
utiliza para realizar exodoncias dentarias incluidas o que estén causando dolor o infección.
Consecuencias previsibles de su realización: Tras un periodo de molestias e incapacidad funcional
es de esperar la desaparición parcial de la sintomatología que presentaba el paciente y una
mejoría en su evolución.
Riesgos en función de la situación clínica del paciente: Es necesario, por parte del paciente,
advertir de sus posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades
cardiopulmonares, renales, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier
otra circunstancia, que pudiera complicar la intervención o agravar el postoperatorio.
Nombre
Paciente:................................................................................................................................................
Fecha:.......................................................Firma
Paciente:...............................................................................................................................................