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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
ANGINA ESTABLE
Malestar retroesternal de duración y tipo característicos
Causado por ejercicios o estrés emocional
Cede con reposo y/o nitroglicerina
Clase I: la actividad normal no causa angina. Angina secundaria a ejercicio extenuante, rápido o prolongado.
Clase II: ligera limitación de la actividad normal con ejercicios moderados, la angina se presenta al andar o subir escaleras rápidamente,
subir cuestas o con el ejercicio después de las comidas, a temperaturas frías, con estrés emocional o sólo durante las primeras horas
después de despertarse.
Clase III: marcada limitación de la actividad física normal. La angina se presenta al caminar una o 2 manzanas en llano o un tramo de
escaleras a velocidad normal y en condiciones normales.
Clase IV: incapacidad para realizar cualquier actividad física sin malestar o angina en reposo.
Pruebas básicas
Ergometría: prueba de esfuerzo
Ecocardio
Perfusión miocárdica:
o positivo va a una tomografía hipersensible: TEM Coronaria que nos permite evaluar cuales son los vasos
comprometidos y que nivel de compromiso tiene.
Vaso grande: cateterismo. Paciente puede ser quirúrgico programado o con tratamiento médico.
SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO (SICA)
Se basa en el paciente que tiene dolor en reposo, progresivo, reciente comienzo o paciente post infarto de miocardio que hace dolor o
angina prinzmetal (angina asociada al frio y otras circunstancias)
Dolor:
Angina inestable
Infarto de miocardio ST no elevado
Infarto de miocardio ST elevado
Compromiso:
IMA ST no elevado: infradesnivel o cambios bien definidos asociados a la elevación de marcadores de daño (troponinas)
IMA ST elevado: 1mm por encima de la línea en 2 derivadas contiguas. Típicas, anterior, septal, anteroseptal nos evidencian
descendente anterior y parte de la circunfleja inferior: coronaria derecha donde se tiene el infarto de cara inferior, inferoposterior
y posterior en el ventrículo derecho.
Coronaria izquierda: descendente anterior (anterior, anteroseptal, anterior extensa, anterolateral) y circunfleja (lateral alto, lateral
bajo, anterolateral)
Un paciente con angina estable es uno que va desde su periodo de evaluación va usar:
Nitrito: control de dolor
B-block: control de frecuencia cardiaca y disminuir gasto para que no haya angina
Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridimicas: diltiazem
Ivabradina: FE <35% Vasodilatadores que pueden utilizarse simultaneo cuando se quiere producir mayor
Ranolazina vasodilatación
Antiagregación
o AAS
Combinados en pacientes con alto riesgo
o Clopidogrel
o Estatinas de alto desempeño: atorvastatina (40 – 80) y rosuvastatina (20 – 40)
o IECA: fundamental para impedir los cambios involutivos a nivel del miocardio (hipertrofia miocárdica)
El paciente puede ir a un cateterismo en el cual se pueda colocar Stent (ACTP) o pueda tener indicación de cirugía que va con:
Enfermedad del tronco: sale la coronaria izquierda y de ahí sale la descendente anterior y circunfleja.
Enfermedad de 2 vasos, uno de ellos, la descendente anterior proximal
Enfermedad de 2 vasos asociada a disfunción sistólica ventricular izquierda
Enfermedad de 3 vasos: siempre a cirugía (BY PASS)
Cuando el paciente empieza con el dolor intenso que no calma con el reposo (SICA), si el paciente tiene la posibilidad de llegar rápidamente
a una intervención percutánea primaria.
Ideal <60 minutos
Antes de las 2 horas: ideal para reperfusión
>2horas: fibrinólisis
SICA puede tener dolor típico o atípico (mujeres, DM) pero no hay dolor que no calma con el reposo. Dx por ecg
Ima st elevado
Angina inestable
Ima st no elevado
Evaluación inicial:
Estabilización típica
o Aerea
o Breath
o Circulación
O2: mantener una sat >90%
Manejo de arritmias de tipo ventricular: ACLS
AAS 325mg sin cubierta entérica VO o supositorio si el paciente no puede
Nitroglicerina 0.4 mg tabletas sublingual o spray c/5m x 3v. ICC, Edema agudo pulmonar o emergencia hipertensiva si existe.
B-Block: metropolol 25mg VO. No signo de falla cardiaca, bradicardia.
Morfina para calmar el dolor 2-4mg EV c/5-15min. Efecto de disminuir la ansiedad.
Atorvastatima 80mg antes que el paciente vaya a intervención percutánea.
IMA ST ELEVADO
o 1ro debe ir a una probable reperfusión percutánea lo más inmediato posible (PCI)
o Si no puede lo anterior, el paciente debe ir a fibrinólisis
o Paciente que le dieron fibrinolítico - alteplano
o F. reperfusión (+): clopidogrel 300mg (<75ª) , 75mg (>75ª)
o No reperfundido: Ticagrelor 180mg
o PCI(+): Ticagrelor 180mg o Prasugrel 60mg alternativamente
o Anticoagulación
o No reperfundido: enoxaparina 1mg/k/12h subcutánea
o Fibrinólisis: enoxaparina 1mg/k/12h
o Reperfusión percutánea: heparina no fraccionada de inicio sódica, 1ro EV. Bivalirudin antes y después de todo el
procedimiento de intervención percutánea
IMA ST NO ELEVADO: no se trata de manera invasiva, va a terapia antiplaquetaria, adicional a la AAS, hemodinamicamente estable.
o No invasiva: Ticagrelor 180mg
o Invasivo: Ticagrelor 180mg o Prasugrel 60mg
o Si el paciente va a cateterismo urgente, la anticoagulación varía
o 4-48h cateterización: Heparina no fraccionada o bivalirudin
o Si el paciente no va a cateterismo: enoxaparina
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
El paciente en el diagnóstico 2 visitas
La 1ra visita medida alta evaluado puede ser sd mandil blanco
La 2da visita corroborar >140 diastólica, >90 sistólica
Pacientes con 140-179 / 90-109 evaluar, hacer seguimiento al levantarse y al acostarse, incluso durante el tratamiento.
o Paciente <130/85 no hay problema
o Paciente 130/139 evaluarlo
o Paciente 140-159/90-99, hay que ver si hay complicaciones cardiovasculares, daño de órganos blancos, descartar DM, realizar
ecocardiograma.
o Si el paciente no tiene nada de eso y tiene riesgo CVD en 10 años en <20%. El paciente se observa y sigue haciendo su
control anual.
o Si se encuentra daño en órgano blanco (retina, corazón, riñón) o tiene alguna complicación cardiovascular (ecocardio)
o DM o tiene riesgo de CVD en 10 años >20%. Debe ser tratado.
o Paciente >160/100 mayormente son pacientes mayores de 50años debe ser tratado
o Paciente >180/110 fase maligna de hipertensión y puede hacer emergencias hipertensivas rápidamente. Deben ser tratados
Seguimiento de los pacientes que vamos a tratar siempre al acostarse y al levantarse
Pacientes menores de 50 años usar diuréticos: hidroclorotiazida inicio 12.5mg-25mg al día
IECA: enalapril 2.5-5mg c/12-24h se puede dar entre 10-40mg al día, se va titulando manejando cada 2semanas. Si se quiere pasar de 40mg,
se debe sumar otro antihipertensivo
ARA2: Candersartan 8-16-32mg c/24h puede combinar con hidroclorotiazida
Etnia negra y personas mayores de 65 años Bloqueadores de canales de calcio. Se utiliza 1ro:
o Bloqueadores de canales de calcio
o Amlodipino: 5-20mg/día, si se quiere pasar la dosis máxima se debe sumar otro anti hipertensivo