I.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin tanggal 1 Juli 2018 di ruang Anggrek Rumah Sakit
Panti Wilasa Citarum Semarang secara autoanamnesa dan alloanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 37 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Semarang
No. RM : 650018
Tanggal Masuk : 30 Mei 2018
Jam : 10.00 WIB
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.S
Umur : 59 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Semarang
Hub dg pasien : Ibu
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri kesakitan pada bagian kaki dan perut bagian
bawah karena tersiram air panas. Pasien berada di IGD kemudian pasien di
pindahkan di ruangan Anggrek .
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit. Dan
pasien juga sebelumnya tidak pernah mengalami kejadian seperti ini.
 3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan.
4. Genogram

Pasien merupakan anak pertama dari 2 saudara. Pasien memiliki 2 orang

anak dan pasien tinggal bersama istri dan anaknya.

Keterangan : : Garis keturunan

: Menikah
: perempuan
: laki-laki
: pasien perempuan
: tinggal serumah

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan umum : Tampak kesakitan
Kesadaran : Compos mentis
Skala koma glasgow : Verbal : 5, Psikomotor : 6 , Mata: 4
TB/BB : 160 cm/ 85 kg
Tanda – tanda vital : Nadi : 80 X/menit , Temp : 36,6˚C, RR: 20 X/menit,
TD : 120/90 mmHg
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif)
a. Dispnea : Tidak ada
b. Riwayat penyakit Pernafasan : Tidak ada
c. Pemajaman terhadap udara berbahaya : Tidak ada
d. Kebiasaan merokok : Tidak merokok
e. Batuk : Tidak ada
f. Sputum : Tidak ada
g. Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
- Kelainan tulang belakang : Tidak ada kelainan pada tulang
- Warna kulit : Tidak sianosis
- Lesi pada dinding dada : Tidak ada lesi
- Terdapat luka post operasi : Tidak luka
- Terpasang WSD : Tidak terpasang
- Clubbing finger : Tidak
- Dada : Simetris
- Pergerakan dada : Teratur
- Frekuensi dan irama pernafasan : 20 X/mnt
- Pola nafas : Reguler
- Retraksi : Tidak ada
b. Palpasi
- Taktil Fremitus :Normal
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Massa abnormal :Tidak ada massa
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I – II
- Suara napas : Suara nafas vesikuler dan tidak
terdapat suara tambahan
- Friction rub : Tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subyektif)
a. Palpasi : Tidak terasa nyeri pada ulu hati
b. Nyeri dada :Tidak ada nyeri pada dada
c. Riwayat Penyakit jantung : Tidak memliki riwayat penyakit
jantung
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Anemis
- Ictus Cordis : Tidak tampak
- Pulsasi katup : Tidak tampak
b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi :80 kali/menit
Ciri denyutan : Teratur
Irama : Reguler
Sistole : 120 mmHg
Isi nadi : Kuat
- Arteri karotis :Teraba
- Ictus cordis :Teraba
- Ekstremitas :Tidak edema
- Kulit :Hangat
- Capillary refill : ≤ 3 detik
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : Redup
- Batas jantung : Normal
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I,II : Teratur
- Gallop : Tidak ada
- Murmur/ bising jantung : Tidak ada
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif)
a. Diit biasa (tipe) : Tidak ada
b. Pola diit : Tidak ada
c. Nafsu / selera makan : Tidak mual muntah
d. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri pada ulu hati
e. Alergi makanan : Tidak terdapat alergi
f. Masalah mengunyah / menelan : Tidak ada masalah
g. Pola BAB : Klien BAB 1x/hari
h. Kesulitan BAB : Ada , Diare : tidak
i. BAB terakhir : pagi hari sebelum ke RS
j. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan
k. Riwayat inkontinensia :Tidak ada riwayat inkontinensia
l. Riwayat hemoroid : Tidak ada riwayat hemoroid

Tanda (obyektif)

a. Kondisi mulut : gigi : bersih, Mukosa mulut : bersih, Lidah: tidak ada
kelainan
b. Antropometri
BB :85 kg
TB : 160 cm
c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
Hb : 13.0 g/dL
Albumin: -
Protein : -
d. Diet (gangguan /kebiasaan pola makan)
Nafsu makan berkurang
e. Inspeksi : Tidakada sakit dibagian perut
f. Auskultasi
- Bising usus : 15 kali/mnt
- Pengkajian peristaltik : normal
g. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada perut
h. Perkusi : Thympani
i. Hemoroid :Tidak ada
4. Sistem Perkemihan
Gejala ( subyektif) :
a. Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih
Tidak ada riwayat penyakit ginjal
b. Riwayat penggunaan diuretik : Tidak ada
c. Rasa nyeri/ rasa terbakar saat kencing:Tidak terasa nyeri saat kencing
d. Kesulitan BAK : Tidak

Tanda (obyektif :

a. Pola BAK :Tidak ada gangguan

b. Perubahan kandung kemih : Tidak ada Distensi kandung
kemih
5. Sistem persyarafan
Gejala (subyektif) :
a. Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada
b. Sakit kepala : Pasien mengatakan tidak merasakan
sedikit sakit kepala
c. Kesemutan : Tidak Kesemutan
d. Kesulitan menelan : Tidak ada gangguan
e. Gejala sisa stroke : Tidak ada
f. Kejang : Tidak ada
Tanda (obyektif) :
a. Pemeriksaan sifat kranial
Klien nampak rongga hidung tidak tersumbat dan cukup bersih
b. Pemeriksaan fungsi sensorik
Tidak ada keluhan pada Panca indra klien.
c. Pemeriksaan fungsi motorik
Klien cara berjalannya seimbang karena lemah kedua kaki
d. Pemeriksaan refleks
Klien memberikan respon baik saat dilakukan pemeriksaan
menggunakan refleks Patela
6. Sistem immune
Gejala (subyektif) :
Riwayat imunisasi : sudah diberikan imunisasi lengkap pada pasien.
Tanda (obyektif) :Tidak ada kelainan pada sistem imun

7. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan
Klien mengatkan tidak ada riwayat kecelakaan.
b. Fraktur :
Klien mengatakan tidak mengalami fraktur pada tubuhnya
c. Arthritis/sendi tidak stabil :
Klien mengatakan tidak ada nyeri pada lengan sebelah kanan dan kiri.
d. Masalah punggung
Klien mengatakan tidak mengalami sakit pada punggungnya
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kortikosteroi.

Gejala (obyektif)

a. Massa /tonus otot: normal

b. Tremor : Klien tidak mengalami tremor

c. Bengkak : Klien tidakmengalami bengkak
d. Kekakuan
e. Infeksi: Klien tidak mengalami infeksi pada area sendi-sendinya
f. Posisi jalan pasien
Klien tidakmengalami susah berjalan.
8. Sistem Reproduksi
Laki-laki
Gejala (subjektif)
a. Rabas penis : Tidak ada
b. Gangguan prostat : Tidak ada
c. Sukumisi : Tidak ada
d. Vasektom : Tidak ada
 e. Melakukan pemeriksaan sendiri: Tidak :-
f. Tesis :Tidak ada masalah
g. Melakukan pemeriksaan prostat :Tidak pernah
Tanda ( objektif ) :
a. Pemeriksaan : tidak ada masalah penis
b. Pemeriksaan testis : tidak ada masalah
c. Kutil genital/lesi : tidak ada
9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)
a. Poliuria : tidakada
b. Polidipsia : tidak ada
c. Polifagia : tidak ada
d. Susah tidur : Klien tidak mengatakan susah tidur.
e. Sering merasa lemah :Tidak pernah
f. Mudah Lelah :Tidak pernah
g. Emosi labil :Klien mengatakan sering emosi saat nyeri pada luka
bakar muncul.
h. Gangguan penglihatan : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan
penglihatan
i. Sering luka :Tidak ada
j. Riawayat penyakit keturunan dalam keluarga : Klien mengatakan
keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit menurun.
k. Riwayat trauma kepala
Klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma kepala.
l. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi kelenjar tyroid.

Tanda ( Obyektif)

a. Tubuh sangat pandek

Klien tinggi badannya normal dengan TB: 160 cm dan BB: 85 kg
b. Luka sulit sembuh : Tidak
c. Penurunan Berat badan
Klien tidak mengalami penurunan berat badan.
d. Edema : Klien tidak mengalami edema
10. Sistem Integumen
Gejala (subyektif)
a. Riwayat gangguan kulit
Klien mengatakan terdapat luka bakar karena tersiram air panas pada
bagian perut bawah dan kaki
b. Keluhan klien : Klien mengatakan nyeri pada bagian luka
bakar.

Gejala (Obyektif)

a. Abnormalitas Kuku :Kuku klien nampak normal

b. Abnormalitas rambut :Rambut klien bagus dan normal
c. Kualitas Rambut :rambut klien bersih dan tidak ada lesi/luka.
d. Luka bakar : Terdapat luka bakar diperut bagian bawah dan
kedua kaki (Derajat II)
e. Ruam kulit Primer
 Makula : tidak ada
 Eritema : terdapat inflamasi akut pada kulit
 Papula : tidak ada
 Nodula : tidak ada
 Vesikula : terdapat lepuhan di punggung kaki
berdiameter 15 cm
 Bula : terdapat bula
 Pustula : tidak ada
 Urtika : tidak ada
f. Ruam Kulit sekunder
 Skuama : tidak ada
 Krusta : tidak ada
 Erosi : tidak ada
 Ekskoriasi : tidak ada
 Ulkus : tidak ada
 Rhagaden : tidak ada
 Parut : Tidak ada
 Keloid : tidak ada
  Abses : tidak ada
 Likenifikasi : tidak ada
 Guma : tidak ada
 Hiperpigmentasi : Tidak ada

11. Sistem sensorik

Gejala(Subyektif) :Klien mengatakan tidak memiliki gangguan
sensori
Tanda (Obyektif) : Fungsi panca indra pasien baik, pasien tidak
menggunakan kaca mata, tidak menggunakan alat bantu dengar.
12. Sistem Hematologi
Gejala (subyektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti yang diderita klien saat ini, Pasien juga mengatakan
tidak ada yang memiliki penyakit keturunan, seperti DM, Hipertensi,
stroke, dll.
b. Riwayat kesehatan klien
Pasien mengatakan nyeri setelah perawatan luka bakar didaerah perut
bagian bawah dan kaki .

Tanda ( obyektif)

a. Jenis golongan darah : -

b. Tanda-tanda infeksi : Terdapat infeksi bagian luka bakar
c. Perdarahan : Terdapat perdarahan dikaki
d. Warna kulit : Pucat
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14.8 g/ dL 13,2-17.3

Leukosit H 13.0 10^9/L 3.8-10.6

Eritrosit 5.1 10^9/ Ul 4.40-5.90

Trombosit 257 10^9/ Ul 150-400

Hematokrit 41.2 % 40-52

DIFF COUNT

Eosinofil L1 % 2-4

Basofil 0 % 0-1

Netrofil Segmen 70 % 50-70

Limfosil L 24 25-40
Monosit 5 2-8

LED
Golongan Darah A

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. EKG :-
b. EEG :-
c. USG :-
d. CT Scan :-
e. MRI :-
f. Bronkoskopi : -

3. Terapi Medikasi
- terapi infus RL : 20 tpm.
- Inj. Ketorolac : 3x 30mg
- Inj. Lapixim : 2x1 g
- Tamoliv : 2x1 g
- Carhavit :1x1 +Nacl 100cc
- Stesolid : 5 mg extra
-
No. Jenis Tanggal & waktu pemeriksaan
Pemeriksaan
Tgl : 30 Juni 2018 Tgl : 1 Juli 2018 Tgl : 2 Juli 2018

Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm

1 TD 110/80 110/70 120/70 120/80 120/90 130/90 120/80 110/80 120/70

2 Suhu 36,8 36,0 36,4 36,0 36,3 36,6 36,4 36,5 36,4

3 Nadi 88 80 85 80 80 85 80 80 81

4 Pernafasan 20 19 20 20 20 20 20 20 20

II. ANALISA DATA

No DATA INTERPRETASI MASALAH
(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI ) (PROBLEM )

1, Ds : Agen injuri fisik Nyeri

- Pasien mengatakan nyeri post luka
bakar di daerah perut bawah dan kaki.
- P :pasien mengatakan nyeri kareena
Luka Bakar
- Q : nyeri seperti cekot-cekot dan panas
- R : Perut bawah dan kaki
- S:8
- T : hilang timbul
Do :
- Pasien tampak menahan sakit karena
nyeri.

2, DS : pasien mengatakan perut dan kakinya Mekanisme Luka bakar Kerusakan Integritas kulit
melepuh karena tersiram air panas

DO :

a. Terdapat luka bakar grade 2 pada perut

bagian bawah dan kaki.

b. Luka basah

c. Luka Berwarna kemerahan

d. Luas luka bakar 45 %

e. Terdapat bula

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri Fisik.
2. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan mekanisme luka bakar

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan dan NOC NIC Tanda
DP Tangan

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Kaji tingkat nyeri yang Syahrul

3x24 jam tingkat nyeri akut komprehensif, frekuensi,
dapatberkurang/hilang dengan KH : intensitas, factor
pencetus, sesuai dengan
- Melaporkan gejala nyeri terkontrol.
usia dan tingkat
- Melaporkan kenyamanan fisik dan
perkembangan.
psikologis.
- Monitoring skala nyeri
- Mengenali factor yang menyebabkan
dan observasi tanda non
nyeri.
verbal dari
- Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri:
ketidaknyamanan.
<4)
- Gunakan tindakan
- Menggunakan terapi analgetik dan non
pengedalian nyeri
analgetik.
sebelum menjadi berat.
- Tanda vital dalam rentang yang
- Kelola nyeri pasca
diharapkan.
 perawatan dengan
pemberian salep tiap 4
jam, dan monitoring
nyeri.
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi.
- Tigkatkan istirahat.
2. Integritas kulit baik setelah dilakukan asuhan - dalam pemberian Rensi
keperawatan selama 3 x24 jam. perawatan luka
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk

Ø Bebas dari luka tekan menggunakan pakaian

yang longgar
Ø Bebas iritasi kulit
- Jaga kebersihan kulit
Ø Tidak kemerahan agar tetap bersih dan
kering
- Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap 2 jam sekali
- Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien.
- Monitor setatus nutrisi
pasien
- Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
 V. CATATAN KEPERAWATAN

No Dx Hari, Tgl, Jam Implementasi Respon Pasien Tanda

tangan

I Senin, 1 Juni - Mengkaji Nyeri (lokasi, DS :Pasien mengatakan mau untuk Rensi
2018 durasi, karakteristik, dikaji nyerinya
09.00 frekuensi, intensitas dan DO: Pasien tampak menahan nyeri
faktor pencetus) - P : Nyeri disebabkan luka bakar
- Q : Nyeri Seperti cekot-cekot dan
panas
- R : lokasi nyeri dikaki
- S : Skala nyeri 7-8 (sangat nyeri)
T : Nyeri timbul ketika digerakkan

DS : Pasien mengatakan mau

10.10 Dalam pemberian perawatan
menggunakan pakaian yang longgar
II luka pasien untuk
untuk perawatan luka
menggunakan pakaian yang
DO : Pasien kooperatif
longgar

DS : Pasien mengatakan mau

II 11.00 Menjaga kebersihan kulit
menjaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan kering
DO : Pasien tampak menjaga
kebersihan tubuhnya

DS: Pasien mengatakan badannya

Monitoring Keluhan utama
lemas dan masih merasakan nyeri
I,II 11.15 dan tanda-tanda vital
Pasien mengatakan mau diTTV
DO: Pasien tampak lemas dan
menahan sakit
- Nadi : 80 X/menit , Temp :
36˚C, RR: 20 X/menit, TD :
120/90 mmHg
I,II Selasa, 2 Juni Monitoring Keluhan DS: Pasien mengatakan badannya Rensi
2018 utama dan tanda-tanda lemas dan masih merasakan nyeri
09.00 vital Pasien mengatakan mau diTTV
DO: Pasien tampak lemas dan
menahan sakit
- Nadi : 80 X/menit , Temp :
36˚C, RR: 20 X/menit, TD :
120/90 mmHg

I,II 09.30 Berikan pengobatan DS : Pasien mengatakan bersedia

terapi dengan injeksi untuk mendapatkan terapi obat
dengan injeksi
DO: Obat masuk kedalam tubuh
pasien
- Inj. Ketorolac : 3x
30mg
- Inj. Lapixim : 2x1
g

I 09.45 Kaji kondisi umum luka

DS : Pasien mengatakan bersedia
dikaji kondisi luka

DO : Pasien tampak tenang

-Luka masih kemerahan
- Terdapat Bula

II 11.00 Mobilisasi pasien (ubah DS : Pasien mengatakan mau ubah

posisi pasien) setiap 2 jam posisi setiap 2 jam sekali
sekali DO : pasien masih kesusahan dalam
bermobilisasi

II 12.00 Monitor setatus nutrisi DS : Pasien mengatakan napsu

makan dan minum teratur
 pasien DO : Pasien tidak membatasi napsu
makan.

I Rabu, 3 Juni Tigkatkan istirahat bagi DS: Pasien mengatakan mau untuk Syahrul
2018 pasien. meningkatkan istirahatnya
09.00 DO: Pasien tampak tenang

Kelola nyeri pasca perawatan DS :Pasien mengatakan mau dirawat

II 10.00 dengan pemberian salep tiap lukanya
4 jam, dan monitoring nyeri. DO: Pemberian salep untuk luka
bakar
- P : Nyeri disebabkan luka bakar
- Q : Nyeri Seperti cekot-cekot
- R : lokasi nyeri dikaki
- S : Skala nyeri 6
- T : Nyeri timbul ketika digerakkan

I 11.00 Ajarkan tentang teknik non DS : pasien mau diajarkan teknik

farmakologi. non farmakologi
DO : Pasien kooperatif

II 12.00 Monitor aktivitas dan DS : pasien mengatakan aktivitas

mobilisasi pasien. masih bergantung oleh keluarganya
DO : pasien tampak dibantu oleh
keluarganya dalam beraktivitas
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN

DP Hari/tgl, waktu Respon perkembangan TTD

I Senin, 1 Juli S: Pasien mengatakan msih nyeri diarea luka Syahrul
2018 bakar.
Jam 13.00
-P : pasien mengatakan nyeri dan panas pada luka
bakar.
-Q : pasien mengatakan nyeri seperti cekot-cekot.
-R : pasien mengatakan nyeri terjadi pada daerah
perut bawah dan kaki
-S : skala nyeri 6
-T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul s
O: pasien tampak menahan nyeri.
-TD : 120/90 mmHg, N: 82 x/m, RR: 20 x/m, S :
36,0 ̊c
A: Masalah nyeriakut belum teratasi
\
P: lanjutkan intervensi

II Jam 13.15 S : pasien mengatakan perut dan kakinya melepuh

karena tersiram air panas
O:
a. Terdapat luka bakar greade 2 pada perut
bawah dan kaki
b. Luka basah
c. Luka Berwarna kemerahan
d. Luas luka bakar 45%
e. Terdapat bula
A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I Selasa , 2 Juli S: klien mengatakan badan lemas Nyeri berkurang Rensi
2018
O:Klien tampak lemas dan masih merasakan nyeri
Jam 12.00
A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

S : pasien mengatakan perut dan kakinya melepuh

II Jam 13.00
karena tersiram air panas
O:
a. Terdapat luka bakar greade 2 pada perut
bawah dan kaki
b. Luka basah
c. Luka Berwarna kemerahan
d. Luas luka bakar 45%
e. Terdapat bula
A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

I Rabu, 3 Juli S : Pasien mengatakan nyeri berkurang Rensi

2018
P : pasien mengatakan nyeri dan panas pada luka
Jam 12.00 bakar .
-Q : pasien mengatakan nyeri seperti cekot-cekot.
-R : pasien mengatakan nyeri terjadi pada daerah
perut bawah dan kaki
-S : skala nyeri 6
-T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul
 O:Pasien tampak tidak kesakitan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

II Jam 14.00
S : Pasien mengatakan luka masih gosong dan
kemerahan
O: a. Terdapat luka bakar greade 2 pada perut
bawah dan kaki
b. Luka basah
c. Luka Berwarna kemerahan
d. Luas luka bakar 45%
e. Terdapat bula
A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P: Lanjtkan intervensi