Editoriales

¿Por qué somos tan lentos para adoptar algunas prácticas basadas
en evidencia?
MARK H. EBELL, MD, MS, Facultad de Salud Pública, Universidad de Georgia, Athens, Georgia
ALLEN F. SHAUGHNESSY, PharmD, MMedEd, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts
DAVID C. SLAWSON, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, y Atrium Health, Charlotte, Carolina del Norte
Soy Fam Médico. 2018 15 de diciembre; 98 (12): 709-710.

Los tratamientos como la prescripción de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 para la disfunción eréctil o los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 para el dolor fueron
rápidamente adoptados por los médicos, en parte debido a las agresivas campañas de marketing. Aunque los primeros fueron significativamente más efectivos que
1,2
los tratamientos existentes, los últimos no fueron mejores, y en algunos pacientes causaron más daños que los antiinflamatorios no esteroideos más antiguos.
Estos ejemplos muestran que los médicos pueden e incorporarán nueva información y tratamientos en su práctica; sin embargo, no siempre resultan en mejores
resultados para los pacientes, y no siempre se adoptan tan fácilmente en la práctica.

De hecho, una serie de nuevas recomendaciones han visto poca adopción en la práctica moderna de atención primaria estadounidense. Por ejemplo, a la mayoría de
los pacientes todavía se les dice que ayunen antes de que les extraigan la sangre, aunque la medición de los lípidos sin ayuno es un predictor más preciso del riesgo
3
cardiovascular que los lípidos en ayunas. La mayoría de los médicos también recomiendan la monitorización rutinaria de la glucosa en sangre en el hogar, aunque
numerosos ensayos aleatorios bien diseñados no han demostrado ningún beneficio en la medición diaria de la glucosa en sangre en pacientes con diabetes mellitus
4-6
tipo 2 que no usan insulina. años después de la publicación de directrices para evaluar mujeres con riesgo promedio solamente 21 a 65 años de edad para el
cáncer cervical cada tres a cinco años, muchos médicos de atención primaria todavía recomiendan el cribado anual de las mujeres mayores y jóvenes en riesgo
7,8
promedio. Por último, aunque se ha demostrado que los corticosteroides reducen de forma segura la morbilidad y la mortalidad en pacientes hospitalizados con
9 , 10
neumonía adquirida en la comunidad, su uso no se considera un tratamiento estándar en muchos hospitales de EE. UU.

¿Por qué los médicos son tan lentos en adoptar nuevas prácticas que podrían mejorar los resultados de los pacientes y ahorrar dinero? hay varias explicaciones
posibles. Una es que la información no llega a los médicos porque se publica en una revista o base de datos que no revisan regularmente. La búsqueda activa de la
evidencia más reciente es especialmente desafiante para los médicos de atención primaria cuya experiencia se define por la amplitud de los conocimientos y la
11 Los
profundidad. médicos también pueden tardar en incorporar un nuevo enfoque en su práctica porque es inconsistente con una práctica anterior a la que están
acostumbrados (es decir, practican inercia).

La formación y la educación de los médicos son otro factor. La educación médica tradicional enfatiza el razonamiento fisiopatológico como un camino para tomar
decisiones sobre el tratamiento, y gran parte de los primeros dos años de educación están dedicados a las ciencias básicas. La plausibilidad biológica sugeriría que el
monitoreo de la glucosa en sangre debería mejorar el control, más exámenes de detección deberían detectar más cánceres y los corticosteroides deberían ser
perjudiciales en pacientes con neumonía. Es difícil abandonar esta forma de pensar cuando los hallazgos de nuevas investigaciones contradicen estas creencias.
Este proceso inductivo ahora está siendo desafiado por un enfoque basado en la evidencia orientado al paciente que prioriza la toma de decisiones basada en
investigaciones que demuestran un beneficio neto de una intervención más que en la plausibilidad biológica. En otras palabras, el razonamiento fisiopatológico no
debe reemplazar la evidencia de ensayos clínicos bien diseñados.

Este cambio de paradigma, de confiar en "lo que debería funcionar" a "lo que se ha demostrado que funciona", requiere que los médicos aprecien el papel de la
probabilidad en la medicina. Sin embargo, para muchos médicos inculcados con un enfoque fisiopatológico para tomar decisiones médicas, el pensamiento
probabilístico basado en resultados requiere un cambio en su cosmovisión.

Un último factor que explica el hecho de no adoptar intervenciones basadas en la evidencia es que muchas de estas recomendaciones no tienen ninguna razón para
el apoyo de la industria, y cuando una recomendación resulta en un menor uso de una prueba de detección o un monitor de glucosa en la sangre, alguien realmente
puede perder dinero. De hecho, muchas de las directrices actuales sufren conflictos de intereses intelectuales o financieros que reflejan los intereses de la sociedad
12 Con
subespecializada patrocinadora o los copatrocinadores de la industria. demasiada frecuencia, los médicos de atención primaria, que atienden a la mayoría de
los pacientes la mayor parte del tiempo, no están en la mesa cuando se escriben estas pautas. Las pautas federales para el diagnóstico y el tratamiento son poco
probables en el clima político actual, especialmente dada la oposición de la industria a pautas verdaderamente independientes. La industria aplastó con éxito un
13 , 14
intento de hacer precisamente eso a mediados de los años noventa. Una forma de avanzar es brindar a los médicos de atención primaria orientación
independiente, imparcial y basada en la evidencia en la que se pueda confiar para guiar las decisiones clínicas. No debemos brindar orientación sobre el tratamiento
de la diabetes, la hipertensión y el dolor de garganta a los endocrinólogos, cardiólogos y otorrinolaringólogos que no ven nuestro espectro de pacientes en nuestro
entorno de atención primaria.

Si bien los incentivos financieros y la atención impulsados ​por las pautas de consenso de los expertos hacen que sea difícil deshacerse del sistema, los médicos
finalmente tienen que asumir la responsabilidad de hacer lo mejor para los pacientes de acuerdo con nuestra comprensión de la mejor evidencia disponible. Esto a
15 Los
veces significa ignorar las pautas de subespecialidad o los marcadores de calidad que sabemos que están desactualizados o que nunca han sido correctos.
médicos deben encontrar formas más eficientes de mantenerse al día con los cambios en la investigación médica. Por ejemplo, todas las prácticas señaladas
anteriormente que los médicos no han adoptado ampliamente han sido identificadas como POEM (Evidencia orientada al paciente que importa), y estas se publicaron
previamente en American Family Physician .
Los médicos deben asumir la responsabilidad de nuestras decisiones en lugar de confiar en los subespecialistas para que nos enseñen cómo practicar. Las
organizaciones de atención primaria, como la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, el Colegio Americano de Médicos y la Academia Estadounidense de
Pediatría, deben trabajar juntas para construir referencias orientadas a la atención primaria continuamente actualizadas para proporcionar orientación clínica basada
en la evidencia para sus miembros. Finalmente, los médicos deben aceptar que el cambio es incómodo, reconociendo el dolor de renunciar a una vieja idea o práctica
a medida que el conocimiento médico evoluciona a nuestro alrededor. Necesitamos mantenernos flexibles en nuestra forma de pensar si queremos cumplir con
nuestro objetivo de hacer nuestro mejor esfuerzo cuando cuidamos a cada paciente.

Nota del editor: el Dr. Ebell es editor adjunto de AFP para medicina basada en la evidencia y el Dr. Shaughnessy es editor médico asistente de AFP .

Envíe la correspondencia a Mark H. Ebell, MD, MS, a ebell@uga.edu (mailto:ebell@uga.edu) . Las reimpresiones no están disponibles de los autores.

Autor divulgación: No hay afiliaciones financieras relevantes.

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1. Solomon SD, McMurray JJ, Pfeffer MA, et al. Prevención de Adenoma con Celecoxib (APC) Estudio Investigadores. El riesgo cardiovascular asociado con celecoxib
en un ensayo clínico para la prevención del adenoma colorrectal. N Engl J Med . 2005; 352 (11): 1071-1080. ...

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