Medicina basada en la evidencia - UpToDate

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Reimpresión oficial de UpToDate
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derechos reservados.
Evidencia basada en medicina
Autores: Arthur T Evans, MD, MPH , Gregory Mints, MD, FACP
Editor de la sección: Mark D Aronson, MD
Editor adjunto: Carrie Armsby, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se
completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: marzo 2019. | Este tema se actualizó por
última vez: 6 de julio de 2018.
INTRODUCCIÓN
La medicina basada en evidencia (MBE) es el cuidado de pacientes que utilizan
la mejor evidencia de investigación disponible para guiar la toma de decisiones
clínicas.
( figura 1 ) [ 1,2 ]. El valor de EBM se incrementa a la luz de las siguientes
consideraciones:
Los elementos básicos de EBM se revisan aquí. Incluyen [ 1 ]:
El enfoque está en aplicar los resultados de la investigación con pacientes y
resultados clínicos, como muerte, enfermedad, síntomas y
pérdida de función. Otros tipos de pruebas, como las obtenidas por experiencia
personal y estudios de laboratorio de la patogenia de
enfermedad, también son útiles para el cuidado de los pacientes, pero
generalmente no se incluyen en la "medicina basada en la evidencia". EBM está
destinado a
Complementar, no reemplazar, el juicio clínico en la adaptación de la atención a
pacientes individuales. Del mismo modo, el EBM y la prestación de servicios
culturales, sociales,
y la atención individualmente sensible y efectiva es complementaria, no
contradictoria ( figura 1 ).
FORMULANDO UNA PREGUNTA CLÍNICA
Las preguntas clínicas con frecuencia son complejas, pero por lo general es
aconsejable afinar el enfoque respondiendo preguntas más simples ( tabla 1 ). los
La pregunta debe definirse explícitamente antes de buscar la respuesta [ 4 ].
La búsqueda de las mejores respuestas a las preguntas clínicas comienza con una
formulación estricta y explícita de la pregunta [ 4 ]. Por ejemplo, el
pregunta "¿cuál es el mejor tratamiento para la diabetes tipo 2?" Es demasiado
general y amplio para ser respondido bien. Para evaluar la
efectividad de una intervención, se deben considerar cuatro preguntas
(comúnmente referidas como "PICO") ( Tabla 2 ):
®
El volumen de evidencia disponible para guiar las decisiones clínicas continúa
creciendo a un ritmo rápido ( Figura 2 ).
●
Las mejoras en el diseño de la investigación, las mediciones clínicas y los
métodos para analizar los datos han llevado a una mejor comprensión de
Cómo producir una investigación clínica válida.
●
A pesar de los avances en los métodos de investigación, muchos de los resultados
de estudios publicados son falsos o extraen conclusiones engañosas [ 3 ].
●
Muchos clínicos, incluso aquellos con buena reputación, no practican la medicina
de acuerdo con la mejor evidencia de investigación actual.
●
Formulando una pregunta clínica
●
Encontrar la mejor evidencia disponible.
●
Evaluación de la validez de la evidencia (incluida la validez interna y externa)
●
Aplicar la evidencia en la práctica, junto con la experiencia clínica y las
preferencias del paciente.
●
¿Cuál es la población de pacientes relevante ?
●
¿Qué intervención se está considerando?
●
¿Cuál es la intervención de comparación o la población de pacientes?
●
¿Qué resultados son de interés?
●

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Por ejemplo, una pregunta relevante que puede responderse puede ser: "Entre los
adultos obesos con diabetes tipo 2, es metformina más eficaz que
¿Drogas de sulfonilurea para prevenir la muerte?
El enfoque es similar para las preguntas clínicas que involucran diagnóstico o
pronóstico ( Tabla 2 ).
Población de pacientes : el objetivo final de la MBE es informar las decisiones
clínicas con respecto a pacientes individuales. Idealmente, por lo tanto, uno
buscaría respuestas de estudios que incluyeran sujetos de investigación que
fueran muy similares a los de un paciente. Si la población objetivo es
definidos de manera demasiado amplia, los resultados del estudio pueden no
aplicarse a pacientes cuyas características difieran sustancialmente del sujeto de
estudio típico.
Sin embargo, también existe cierto peligro al definir la población objetivo de
manera demasiado restringida. Investigación de alta calidad de grupos muy
específicos de
los pacientes a menudo no están disponibles, y la alternativa, el análisis de
subgrupos de estudios más amplios e inclusivos puede ser problemático debido a
preocupaciones metodológicas serias [ 5-14 ]. (Ver 'Validez externa'
a continuación.)
Intervención : al formular la pregunta PICO, es importante especificar la
intervención que se está considerando. Un enfoque similar es
se utiliza para evaluar preguntas sobre el diagnóstico o el pronóstico, en cuyo
caso la pregunta debe especificar claramente el diagnóstico específico
Prueba o factor de riesgo de interés.
Al igual que con la población de pacientes, es importante evitar definiciones
demasiado estrechas o amplias de la intervención (o prueba o factor de
riesgo). por
Se deben considerar las preguntas que involucran la terapia con medicamentos, la
dosis, el tiempo y la duración del tratamiento. Por ejemplo, para una mediana
edad.
hombre con hipertensión, uno puede querer saber si 81 mg de La aspirina se toma
diariamente y previene indefinidamente los accidentes cerebrovasculares. Sin
embargo, bueno
es posible que no se disponga de datos para programas de tratamiento definidos
de manera limitada, lo que conlleva una dependencia peligrosa en los análisis de
subgrupos. Bajo tal
Puede que valga la pena que las circunstancias reduzcan la definición de
intervención a algo más amplio, por ejemplo, "aspirina en dosis bajas".
Comparación : en los ensayos de tratamiento aleatorios, el grupo de
comparación puede ser un placebo, atención habitual o tratamiento
activo. Placebo-
los ensayos controlados tienen dos ventajas distintas: facilitan el cegamiento y el
control del efecto placebo (efecto de tratamiento no específico).
Sin embargo, no permiten comparar los efectos entre las elecciones del mundo
real [ 15 ]. Es importante que la intervención de comparación.
ser clínicamente apropiado (es decir, una intervención alternativa que sería
realista bajo consideración).
Resultados : es importante tener en cuenta todos los resultados importantes para
el paciente (incluidos los beneficios y los daños). No es suficiente pensar en
beneficio (o daño) en términos generales; Uno debe ser específico sobre los
resultados de interés. En particular, los resultados deben estar bien definidos,
medibles, confiables, sensibles al cambio, y en realidad deberían evaluar aspectos
clínicamente relevantes de la salud de un paciente.
Los problemas particulares relacionados con los tipos de resultados medidos en
estudios clínicos incluyen:
Puntos finales compuestos : el uso de un compuesto de puntos finales
combinados múltiples tiene la ventaja de aumentar los estudios
Poder estadístico pero puede ser difícil de interpretar. La interpretación es fácil si
la intervención afecta todos los resultados del componente a
misma medida. Pero cuando los efectos de la intervención no son consistentes
entre los diferentes resultados, y los resultados son valorados
de manera diferente, entonces la interpretación del compuesto es difícil. Por esta
razón, los estudios que tienen un punto final compuesto para el primario
el resultado también debe informar los resultados para cada uno de los resultados
individuales que conforman el compuesto.
●
Por ejemplo, en muchos estudios de tratamiento cardiovascular, el resultado de la
muerte se combina con otros resultados adversos (por ejemplo,
infarto de miocardio, necesidad de un procedimiento de revascularización). Dado
que estos resultados pueden valorarse de manera diferente, el uso de un
el resultado compuesto es confuso e inadecuado cuando el efecto de la
intervención es inconsistente en los diversos puntos finales,
Especialmente si los efectos son en direcciones opuestas. En un estudio que
comparó la cirugía de bypass coronario con angioplastia percutánea
y la colocación de stent para la enfermedad arterial coronaria grave, el resultado
principal del estudio fue un compuesto de muerte, accidente cerebrovascular,
infarto de miocardio,
o necesidad de revascularización repetida [ dieciséis ]. En comparación con la
cirugía de bypass, la intervención percutánea tuvo un riesgo significativamente
menor
de accidente cerebrovascular, pero un riesgo significativamente mayor de
revascularización repetida. El uso de un punto final combinado en estas
circunstancias
Sería absurdo.
Resultados "suaves" : gran parte de la investigación clínica se centra en
resultados objetivos, que incluyen los resultados "difíciles" de la muerte y
enfermedad (por ejemplo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y
pérdida de la extremidad). Los resultados "más suaves" que miden la función, el
dolor y la
La calidad de vida es menos común, pero, para muchas preguntas, son los
resultados clave de interés. Suele ser fácil medir lo duro.
Resultados sin la necesidad de instrumentos especiales. Por otro lado, los
resultados que requieren la interpretación subjetiva por parte de los pacientes.
●

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ENCONTRANDO LA EVIDENCIA
Recursos de EBM : ahora se puede acceder rápidamente a la mayoría de la
información médica desde computadoras y dispositivos portátiles. Sin embargo,
la habilidad es
requerido para encontrar rápidamente la información deseada, mientras que
limita el "ruido" irrelevante Se requieren diferentes enfoques dependiendo de la
Razón para buscar la información:
Las cualidades de las fuentes de información útiles para los clínicos incluyen:
Dentro del dominio de la tecnología de la información, se hace una distinción
entre una base de datos, que es una colección de datos bibliográficos.
o los clínicos exigen una herramienta de medición cuidadosamente desarrollada y
validada. Los resultados subjetivos suelen ser más susceptibles a
El efecto placebo o sesgo de expectativa. Las estrategias para mitigar estos
errores, como el cegamiento adecuado, adquieren una importancia crítica. Pero
incluso los resultados duros y objetivos son propensos al sesgo.
Resultados sustitutos : a veces, los resultados clínicamente más importantes son
difíciles de medir y un resultado sustituto
Se convierte en un sustituto más fácil y más barato. Se espera que los resultados
sustitutos pronostiquen un beneficio o daño clínico basado en
Evidencia epidemiológica, fisiopatológica u otra evidencia científica [ 17 ]. Las
ventajas de utilizar resultados sustitutos en lugar de clínicos
los resultados son que los estudios generalmente pueden realizarse con menos
sujetos y completarse más rápidamente a un menor costo. Estas ventajas
explica el uso frecuente de resultados sustitutos en la investigación clínica (45
por ciento de los nuevos medicamentos aprobados por los EE. UU.)
La Administración de Alimentos y Medicamentos [FDA] entre 2005 y 2012 se
basó en estudios con resultados sustitutos) [ 18 ]. Común
los ejemplos incluyen la presión arterial en los ensayos que evalúan los
antihipertensivos y el nivel de hemoglobina A1c en los ensayos que evalúan la
diabetes
medicamentos
●
Sin embargo, el uso de puntos finales sustitutos puede llevar a conclusiones
erróneas [ 19 ]. Además, la investigación con sustitutos puede ser
difícil de incorporar en una evaluación general de los riesgos y beneficios porque
estos resultados, por definición, solo son indirectos
Importante para los pacientes. Las recomendaciones del Instituto de Medicina
(IOM) de 2010 establecen que los puntos finales sustitutos solo deben usarse si
su capacidad para predecir resultados clínicamente importantes está documentada
de manera concluyente [ 17] ].
Incluso los sustitutos bien calificados que parecen cumplir con los estándares de
la OIM pueden ser problemáticos. Un ejemplo aleccionador es el uso de
hemoglobina A1c como sustituto o sustituto de los resultados del tratamiento de
la diabetes que son clínicamente importantes (muerte, enfermedad,
y disfunción). Más tarde se descubrió que varias terapias que demostraron
reducciones impresionantes en la hemoglobina A1c no tenían
efecto, o daño, en los resultados clínicamente relevantes. (Consulte "Control
glucémico y complicaciones vasculares en la diabetes mellitus tipo 2" .)
Responder rápidamente a una pregunta clínica específica, una piedra angular de
la MBE, requiere una estrategia que sea rápida y precisa y que pueda ser
dominado por la mayoría de los médicos sin la necesidad de sofisticación técnica.
●
Mantenerse actualizado con los desarrollos en el campo ("gestión del
conocimiento") es desafiante y generalmente no es factible sin
El uso de un recurso curado. Responder a todas las preguntas clínicas
importantes mediante la lectura, evaluación y resumen de la evidencia
Ser abrumador y simplemente imposible para el clínico individual. Por lo tanto,
la mayor parte de estas tareas deben delegarse a
Fuentes de confianza. UpToDate es un recurso para este propósito; muchos otros
recursos están disponibles en línea. Sin embargo, el hecho de que un
El recurso es electrónico y de fácil acceso no significa que esté basado en la
evidencia. Wikipedia, por ejemplo, se usa comúnmente para
responder preguntas clínicas [ 20 ]. Sin embargo, las entradas de Wikipedia
pueden tener importantes omisiones y han sido consideradas inadecuadas para el
práctica de la MBE [ 21-24 ].
●
La realización de una revisión sistemática requiere una búsqueda exhaustiva de
los datos primarios utilizando múltiples herramientas de búsqueda. Esto es
discutido
por separado. (Ver "Revisión sistemática y metaanálisis" .)
●
Acceso rápido (en minutos) para que la información pueda guiar las decisiones
clínicas a medida que surjan
●
Dirigido a la pregunta clínica específica.
●
Basado en evidencia, información de investigación actual
●
Portátil
●
Fácil de usar
●

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referencias a artículos médicos (p. ej., Análisis de literatura médica y Sistema de
recuperación en línea [MEDLINE], Índice acumulativo de enfermería
y Allied Health Literature [CINAHL], la base de datos de Excerpta Medica
[EMBASE], las bases de datos Cochrane) y un portal de acceso, que es un
interfaz de usuario con un motor de búsqueda incorporado (por ejemplo,
PubMed, Ovid).
Cada portal de acceso puede tener acceso a más de una base de datos. Los
portales de acceso también pueden proporcionar opciones para la gestión de citas
y mapas de citas. Los mapas de citas son redes de enlaces de citas entre varios
artículos en una base de datos. Estos pueden ser salientes (artículos
citado en la bibliografía de un artículo en particular) o entrante (otros informes
más recientes que citan el artículo del índice). Explorando la cita
Los mapas son, por lo tanto, un método legítimo para buscar en la literatura,
produciendo ocasionalmente resultados novedosos y útiles.
Los filtros de búsqueda (también llamados "coberturas", "límites", "estrategias" y
"consultas clínicas") son términos de búsqueda predefinidos diseñados para un
determinado
propósito (por ejemplo, limitar las búsquedas a las pautas o los ensayos
controlados aleatorios). Estos son específicos para el portal y la base de
datos. Porque
Los filtros son específicos de la plataforma, los resultados pueden ser muy
diferentes para búsquedas aparentemente idénticas.
Categorías de evidencia : la evidencia se puede resumir en tres niveles de
complejidad ( figura 3 ) [ 25 ]:
Investigación primaria (original) : la investigación primaria implica datos que
se recopilan de individuos o grupos de individuos, con
Grupos definidos por el médico, la clínica, la región geográfica u otros
factores. Dentro de la investigación primaria, los profesionales de la MBE deben
considerar la jerarquía de evidencia para minimizar el riesgo de sesgo ( figura
3 ). Para estudios que evalúen terapia o daño, bien conducidos.
los ensayos clínicos aleatorios son superiores a los estudios observacionales, que
son superiores a las observaciones clínicas no sistemáticas [ 25] ].
El diseño apropiado del estudio depende de la pregunta que se investiga ( figura
4 ). Preguntas sobre los beneficios (y daños) de un
La intervención se responde mejor con ensayos controlados
aleatorios; Considerando que las preguntas con respecto a los factores de riesgo
de enfermedad y
El pronóstico se responde mejor con estudios de cohorte prospectivos.
●
Revisiones sistemáticas: las revisiones sistemáticas son las mejores para
responder preguntas individuales (por ejemplo, la efectividad del control estricto
de la glucosa).
sobre las complicaciones microvasculares de la diabetes). Están más
estructuradas científicamente que las revisiones tradicionales, siendo explícitas
acerca de
cómo los autores intentaron encontrar todos los artículos relevantes, juzgar la
calidad científica de cada estudio y evaluar la evidencia de múltiples
Estudios con resultados conflictivos. Estas revisiones prestan especial atención a
incluir todas las investigaciones sólidas, hayan sido o no
publicado, para evitar el sesgo de publicación (los estudios positivos se publican
preferentemente). Las revisiones sistémicas y los metaanálisis son
discutido en mayor detalle por separado. (Ver "Revisión sistemática y meta-
análisis" .)
●
Resúmenes y pautas : los resúmenes y pautas representan el nivel más alto de
complejidad. Idealmente, las pautas son un
Síntesis de revisiones sistemáticas, investigación original, experiencia clínica y
preferencias de los pacientes. En su mejor momento, resúmenes y
Las pautas son una síntesis completa de la mejor evidencia disponible, a partir de
la cual se siguen las pautas. Pautas
por lo tanto, debe basarse en una evaluación crítica de la investigación original
relevante y las revisiones sistemáticas. La calidad de los publicados.
Las directrices son muy variables, incluso entre las patrocinadas por
organizaciones profesionales, con varios ejemplos de
Pautas sobre el mismo tema haciendo recomendaciones contradictorias [ 26 ]. Se
han puesto estándares para el desarrollo de guías.
por varias organizaciones, incluida la evaluación, el desarrollo y la evaluación de
las calificaciones (GRADE)
Grupo de trabajo, el Instituto de Medicina y la Evaluación de las directrices, la
investigación y la colaboración (ACUERDO) [ 27]
32 ]. Estas normas están respaldadas por numerosas organizaciones, entre ellas el
Corazón, el Pulmón y la Sangre Nacionales de los Estados Unidos.
Instituto (NHLBI); el Instituto Nacional Británico de Excelencia en Salud y
Atención (NICE) [ 33 ]; el Colegio Americano de Médicos;
la Colaboración Cochrane; y UpToDate [ 34 ].
●
Los estándares aceptados para el desarrollo de guías incluyen:
Confíe en las revisiones sistemáticas.
•
Calificar la calidad de la evidencia disponible.
•
Califica la fuerza de las recomendaciones.
•
Hacer una conexión explícita entre evidencia y recomendaciones.
•
UpToDate utiliza el enfoque del Grupo de trabajo GRADE para hacer
recomendaciones. Más detalles se proporcionan en nuestra Editorial
Políticas de la página web .

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EVALUANDO LA VALIDEZ DE LA EVIDENCIA
Los clínicos deben tener las habilidades necesarias para evaluar críticamente los
artículos de investigación que son importantes para su práctica. Valoración
crítica
Las habilidades mejoran el dominio y la autonomía en la práctica de la
medicina. Además, las habilidades de evaluación crítica pueden ayudar a los
clínicos a elegir más
sabiamente qué fuentes de información utilizan, favoreciendo las fuentes con
estándares explícitos para ponderar la evidencia. Estas habilidades también
pueden hacer
La lectura informal es más eficiente al hacer que sea más fácil concentrarse en
artículos especialmente fuertes y saltear los débiles. Hay muchos
oportunidades para aprender habilidades de lectura crítica de los libros [ 35 ],
artículos de revistas, cursos y sesiones especiales de reuniones profesionales.
Hay una serie de pautas disponibles que describen los estándares para realizar y
reportar diferentes tipos de estudios. El conjunto de
Las pautas aprobadas por el Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas pueden facilitar la evaluación crítica de estudios individuales
Basado en el tipo de estudio:
El enfoque de la evaluación crítica es juzgar tanto la validez interna como la
generalización (validez externa) ( figura 5 ).
Validez interna: la validez interna se refiere a la pregunta de si los resultados de
la investigación clínica son correctos para los pacientes estudiados.
Las amenazas a la validez interna incluyen sesgo y oportunidad:
Validez externa: la validez externa se refiere a la pregunta de si los resultados
del estudio se aplican a los pacientes fuera del estudio.
particularmente el paciente específico (o la población) que está siendo
considerado por el profesional de la MBE. Los pacientes del estudio son
típicamente altamente seleccionados,
A diferencia de los pacientes en la práctica habitual. A menudo, han sido
remitidos a centros médicos académicos, cumplen con estrictos criterios de
inclusión, son gratuitos
Revisiones sistemáticas y metanálisis: elementos de informe preferidos para
revisión sistemática y metanálisis (PRISMA) [ 36 ] y
Protocolos de PRISMA (PRISMA-P) [ 37 ]
●
Ensayos controlados aleatorios - Estándares consolidados de ensayos de informes
(CONSORT) [ 38 ] y elementos de protocolo estándar:
Recomendaciones para los ensayos de intervención (SPIRIT) [ 39 ]
●
Estudios observacionales - Fortalecimiento del informe de estudios
observacionales en epidemiología (STROBE) [ 40 ]
●
Estudios de diagnóstico y pronóstico: estándares para la notificación de precisión
diagnóstica (STARD) [ 41 ] y notificación transparente de
Modelo de predicción multivariable para el pronóstico o diagnóstico individual
(TRIPOD) [ 42,43 ]
●
Sesgo : El sesgo es cualquier error sistemático que puede producir una impresión
engañosa del verdadero efecto. Se realizan ensayos aleatorios.
con el objetivo de reducir el sesgo y los ensayos bien realizados generalmente
tienen un bajo riesgo de sesgo. Sin embargo, fallas en la conducta clínica.
los ensayos pueden producir resultados sesgados.
●
Las fuentes potenciales de sesgo en los ensayos aleatorios incluyen:
No se pudo ocultar la asignación aleatoria a los sujetos de estudio que se
inscribieron
•
Falta de cegamiento de personas relevantes (incluidos los participantes del
estudio, clínicos, recolectores de datos, determinantes de resultados y datos)
analistas) a la asignación de grupo
•
Pérdida de seguimiento (datos de resultado faltantes)
•
Incumplimiento de la intervención asignada.
•
Parando temprano para beneficio
•
Publicación preferencial de estudios pequeños (con poca potencia) con resultados
estadísticamente significativos (sesgo de publicación)
•
Chance - Chance es un error aleatorio, inherente a todas las observaciones. La
probabilidad de que el azar produzca resultados erróneos puede ser
minimizado mediante el estudio de un gran número de pacientes. Los valores de
P se suelen malinterpretar como la probabilidad de que los hallazgos sean
meramente por casualidad. En cambio, los valores de p describen la probabilidad
de que si la hipótesis nula fuera cierta, el estudio encontraría una
diferencia mayor o mayor que la encontrada. (Ver "Prueba, valores de p, y
pruebas de hipótesis" .)
●

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de condiciones o trastornos potencialmente confusos, y están dispuestos a
soportar las rigurosas demandas de los protocolos de estudio. Como resultado,
pueden ser sistemáticamente diferentes de los pacientes que la mayoría de los
médicos ven en la práctica. En particular, los sujetos de estudio en los ensayos de
tratamiento son
a menudo con bajo riesgo de resultados adversos del estudio de interés (muerte,
enfermedad, disfunción, insatisfacción). Porque los beneficios del tratamiento.
Por lo general, se limitan a los pacientes de mayor riesgo, por lo que no es
inusual que los resultados del estudio se apliquen solo a una minoría de los
sujetos del estudio.
que tienen un riesgo basal suficientemente alto [ 44,45 ]. Aunque el tamaño del
efecto del tratamiento a menudo se relaciona con el riesgo inicial, muchos
estudios no lo hacen
mida esta relación, lo que hace que sea más difícil juzgar si los resultados del
estudio se aplican a un paciente en particular y de qué manera.
Evidencia indirecta : cuando un estudio involucra una población algo diferente
de lo que es de interés para el profesional de la MBE (por ejemplo, mayores,
más joven, más enfermo, más sano), algunos pueden estar inclinados a rechazar
la evidencia por completo, afirmando que "no se aplica a mi paciente". En
realidad,
este tipo de evidencia indirecta puede ayudar a informar la toma de decisiones
médicas, particularmente en ausencia de evidencia directa. Nuestra confianza
en los resultados esperados, sin embargo, es generalmente más bajo de lo que
sería con evidencia directa.
Análisis de subgrupos : cuando el estudio no aborda la población de pacientes
específica de interés, una estrategia es confiar en
Análisis de subgrupos que evalúan los resultados según las diferentes
características de los pacientes (p. ej., edad, sexo, gravedad de la
enfermedad). Sin embargo,
se debe tener precaución al interpretar los resultados de los análisis de subgrupos
para evitar sacar conclusiones falsas. Los problemas potenciales incluyen:
Para minimizar el riesgo de sacar conclusiones falsas de los análisis de
subgrupos, los profesionales de la MBE deben hacer las siguientes preguntas
El 11,12,14 ]:
Las diferencias de subgrupos informadas en los ensayos controlados aleatorios a
menudo tienen deficiencias en una o más de estas categorías, en particular
Sesgo de informe : los análisis de subgrupos que se incluyen en los informes
publicados pueden representar un subconjunto seleccionado de todos los análisis
realizado Los análisis de subgrupos "interesantes" se presentan preferentemente,
lo que produce un sesgo de informe positivo [ 9,46 ].
●
Comparaciones múltiples : ya sea que se examinen una multiplicidad de
resultados diferentes o diferentes subgrupos de pacientes, la probabilidad de
encontrar al menos un hallazgo espurio estadísticamente significativo aumenta a
medida que aumenta el número de análisis [ 47 ]. Quizás el más
una ilustración célebre de este efecto fue un informe de un ensayo aleatorio que
comparó estreptoquinasa y aspirina , ambos, o ninguno en el
Tratamiento del infarto agudo de miocardio [ 48 ]. Los autores, en tono irónico,
informaron el análisis de subgrupos por signo astrológico de nacimiento.
Los sujetos que nacieron bajo los signos de Géminis o Libra experimentaron una
mortalidad ligeramente mayor debido a la aspirina, mientras que los sujetos
nacidos bajo los otros signos astrológicos disfrutaron de una gran reducción en la
mortalidad (p <0,00001).
●
Menor poder estadístico : los análisis de subgrupos siempre involucran menos
sujetos que el análisis principal, lo que significa que muchos son
con poca potencia para detectar un efecto verdadero (resultados falsos
negativos). Cuando los análisis de subgrupos de poca potencia se combinan con
selectivos
informando, es más probable que los resultados positivos de los subgrupos sean
falsos positivos y que la magnitud del efecto sea exagerada
[ 3,49-52 ]. (Consulte la sección "Prueba, valores de p, y pruebas de hipótesis",
en la sección "Poder en un estudio negativo" ).
●
¿Se especificaron a priori los análisis de subgrupos, incluidas hipótesis para la
dirección de las diferencias?
●
Los subgrupos se definieron por el riesgo de referencia (un enfoque que suele ser
útil) o por eventos posteriores a la asignación al azar, como
adherencia al tratamiento o cambios en las variables que podrían ser afectadas
por el tratamiento (un enfoque que suele ser engañoso)?
●
¿Se limitó el número de análisis de subgrupos a solo unos pocos?
●
Se analizaron las diferencias de subgrupos mediante pruebas de modificación del
efecto (interacción) en lugar de pruebas estadísticas separadas para cada uno
¿subgrupo?
●
Si se realizaron múltiples análisis, se utilizó una técnica estadística apropiada
para explicar las comparaciones múltiples (Bayesiano
técnicas o elevar el umbral de significación estadística)?
●
¿Se limitaron los análisis de subgrupos a los resultados primarios? Explorando
las diferencias de subgrupos en todos los resultados secundarios
exacerba el problema de la multiplicidad.
●
¿Se observó un efecto solo en los análisis de subgrupos cuando los resultados del
estudio principal fueron negativos? Esto es particularmente probable que
representan un hallazgo falso positivo y deben considerarse con gran
escepticismo.
●

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al no especificar los análisis de subgrupos a priori y al no probar la modificación
del efecto (interacción), y muy pocos se corroboran en
Metanálisis posterior o ensayos controlados aleatorios [ 53 ]. Sin embargo, para
estudios de tratamiento, la investigación clínica de alto valor debería
casi siempre incluye un análisis de subgrupos preespecificado de cómo varía el
beneficio del tratamiento absoluto en un continuo de puntuación de riesgo
determinado por múltiples variables de base consideradas juntas [ 54 ]. Esto se
debe a que, para muchos tratamientos, el efecto absoluto del tratamiento.
es mucho más grande en una minoría de alto riesgo y más pequeño en la mayoría
de menor riesgo.
APLICANDO LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA
A menudo hay una brecha entre las recomendaciones de la mejor evidencia
disponible y la práctica real. Las razones de la brecha son
numerosos, incluida la incertidumbre acerca de si los resultados de grandes
estudios se aplican a pacientes individuales, falta de conocimiento o
malentendido de
la evidencia y la falta de organización de la atención de manera que fomente el
uso de la evidencia [ 55 ].
EBM no pretende reemplazar el juicio clínico [ 56 ]. Los pacientes individuales
deben ser atendidos a la luz de la mejor investigación disponible
pruebas científicas, pero con atención adaptada a sus circunstancias individuales,
incluida la composición genética, enfermedades pasadas y concurrentes,
Comportamientos relacionados, y preferencias personales. Varios estudios
demuestran claramente que muchas decisiones clínicas no se toman en base a
La mejor evidencia de investigación o sobre las características relevantes del
paciente individual, pero parecen ser más consistentes con los hábitos de práctica
o
Estilo de práctica de los clínicos.
Un importante cuerpo de investigación, así como la experiencia práctica, ha
demostrado que todos nosotros, como nos preocupamos por los pacientes,
participamos en
Errores sistemáticos de omisión o comisión, en relación con la mejor evidencia
de investigación disponible. Los ejemplos más destacados son los generalizados.
la prescripción de antibióticos para la tos aguda o el uso de pruebas radiológicas
para el dolor lumbar agudo sin complicaciones.
En algunos casos, la falta de práctica de acuerdo con la mejor evidencia actual se
debe a un déficit de conocimiento. Pero el conocimiento solo rara vez
cambia el comportamiento [ 56 ]. El cambio de comportamiento generalmente
requiere una combinación de intervenciones e influencias, incluido el tiempo
para repensar
hábitos de practica La tabla enumera las posibles influencias en el
comportamiento de los clínicos, aproximadamente en orden descendente de
fuerza, basado en un
publicaciones de investigación en crecimiento sobre el cambio de
comportamiento de los médicos y sobre el sentido común Tabla 3 ). Por lo
general, ninguna influencia es fuerte.
suficiente para hacer cambios importantes; las combinaciones son necesarias
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La medicina basada en evidencia (MBE) es el cuidado de pacientes que utilizan
la mejor evidencia de investigación disponible para guiar la decisión clínica
haciendo ( figura 1 ) .Los elementos básicos de la medicina basada en la
evidencia incluyen (consulte la "Introducción" más arriba):
●
Formulando una pregunta clínica
•
Encontrar la mejor evidencia disponible.
•
Evaluación de la validez de la evidencia (incluida la validez interna y externa)
•
Aplicar la evidencia en la práctica, junto con la experiencia clínica y las
preferencias del paciente.
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La búsqueda de la mejor respuesta a una pregunta clínica comienza con una
definición precisa de la pregunta. En formular preguntas
Con respecto a la efectividad de una intervención, cuatro componentes (PICO:
población de pacientes, intervención, comparación, resultados)
debe considerarse ( tabla 2 ). (Consulte "Formulación de una pregunta clínica"
más arriba).
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La evidencia se puede resumir en tres niveles de complejidad: investigación
primaria, revisiones sistemáticas y resúmenes y directrices
( figura 3 ). El diseño apropiado del estudio de investigación depende de la
pregunta que se investiga ( figura 4 ). (Ver 'Categorías de evidencia'
encima.)
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Los clínicos deben tener las habilidades necesarias para evaluar críticamente los
artículos de investigación que son importantes para su práctica. Crítico
Las habilidades de evaluación mejoran el dominio y la autonomía en la práctica
de la medicina. El enfoque de la valoración crítica es juzgar tanto la interna
validez y generalización (validez externa) ( figura 5 ). (Ver 'Evaluando la validez
de la evidencia' arriba.)
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La implementación completa de la EBM debe incluir un plan realista para
cambiar el comportamiento clínico según sea necesario ( Tabla 3 ). Esta
implementacion