UNIVЕRSITАTЕА “ОVIDIUS” DIN СОNSTАNŢА

FАСULTАTЕА DЕ MEDICINĂ
PROGRAMUL DE STUDII MEDICINĂ GENERALĂ

LUСRАRЕ DЕ LIСЕNŢĂ

СООRDОNАTОR ȘTIINŢIFIС
GRAD DIDACTIC NUME PRENUME

АBSОLVЕNT
NUME PRENUME

СОNSTАNŢА
2019
 UNIVЕRSITАTЕА “ОVIDIUS” DIN СОNSTАNŢА
FАСULTАTЕА DЕ MEDICINĂ
PROGRAMUL DE STUDII MEDICINĂ GENERALĂ

Аvizаt
Dаtа
Sеmnătură сооrdоnаtоr

Considerații clinico-terapeutice
asupra pneumoniilor acute mixte la
copii

СООRDОNАTОR ȘTIINŢIFIС
GRAD DIDACTIC NUME PRENUME

АBSОLVЕNT
NUME PRENUME

СОNSTАNŢА
2019
 CUPRINS
No table of contents entries found.
 Introducere

Pneumoniile cauzează morbidități substanțiale copiilor din întreaga lume, fiind o

cauză principală a decesului copiilor în țările în curs de dezvoltare. Cea mai mare
incidență a pneumoniilor se regăsește la copii cu vârste mai mici de 5 ani, iar în ultimii
ani, incidența pneumoniilor complicate și severe pare a fi în creștere.
Factorii etiologici variază odată cu vârsta, sursa de infecție (comunitate versus
spital) și defecte ale gazdei (ex. imunodeficiența). Virusurile sunt cei mai comuni
factori etiologici ai pneumoniilor la preșcolari, deși în numeroase cazuri se pot
identifica mai mulți agenți cauzali. În pneumoniile achiziționate din comunitate se
evidențiază anumiți patogeni precum tulpini virulente de Streptococcus pneumoniae,
pentru care în momentul de față nu există vaccinuri disponibile, tulpini de
Staphylococcus aureus care produc leucocidina Panton-Velentinesi, Bocavirusuri
umane și metapneumovirusuri.
Tratamentul cazurilor ușoare și moderate constă în măsuri de susținere și
tratament antibiotic. Terapia de primă linie recomandată la copiii anterior sănătoși
indiferent de vârstă este amoxicilina întrucât oferă o acoperire suficientă față de cei mai
comuni patogeni bacterieni. În cazul pneumoniilor nozocomiale, tratamentul empiric
inițial ar trebui să se bazeze pe sensibilitatea antibacteriană locală și ar trebui adaptată
pe măsura disponibilității rezultatelor testelor microbiologice.
În ciuda faptului că pneumoniile diagnosticate și tratate corespunzător nu produc
modificări reziduale, în unele cazuri, datorită virulenței patogenilor implicași și/sau a
susceptibilității gazdei, parcursul bolii poate fi complicat de efuzie pleural și empinem,
pneumotorace, abcese pulmonare sau pneumonie necrozantă. O complicație
recunoscută a pneumoniilor severe este hiponatremia și SIADH (Sindromul Secreției
Inadecvate de Hormon Antidiuretic).
Povara pneumoniei poate fi diminuată prin utilizarea măsurilor preventive care
viariază de la metode simple de control al infecției precum igiena mâinilor, limitarea
expunerii la cazuri de infecție și limitarea expunerii la fum de tigară, până la măsuri
precum vaccinarea și imunizarea pasivă.
Scopul acestei lucrări este prezentarea unor aspecte clinice privind etiologia,
patogeneza și complicațiile pneumoniilor mixte la copii, precum și prezentarea unor

1
recomandări preluate din literatura de specialitate privind diagnosticul și tratamentul
acestor afecțiuni. Partea Personala cuprinde un studiuretrospectiv.....
Motivația alegerii acestei teme este prevalența ridicată a pneumoniilor
comunitare mixte și a celor nozocomiale la copii, fenomen favorizat și de campanile
antivaccinare promovate pe rețelele de socializare din întreaga lume. În propria opinie,
consider că prevenția pneumoniilor are potențialul de a reduce semnificativ povara
globală acestor afecțiuni, salvând nenumarate vieți, în special în țările în curs de
dezvoltare.

2
PARTE GENERALĂ
 CAPITOLUL I. Anatomia și fiziologia aparatului respirator

Plămânii și căile aeriene intratoracice extra- și intrapulmonare (Figura 1)

reprezintă rezultatul dezvoltării în cursul ontogenezei embriofetale și postanatale – la
om până la vârsta de opt ani – a țesutului format prin coalescența mugurelui
endodermal, plecat din intestinal primitiv superior, cu masa mezomezenchimală
toracală în care se divide dihotomic continuu. În cursul acestei evoluții ontogenetice se
dezvoltă și se perfecționează structurile selecționate în cursul filogenezei aparatului
respirator și se realizează cele trei mari component invariante ale plămânului privit ca
un întreg [2]:
a) Căile aeriene (bronhiie și bronhiolele), structurate pe vertical sistemului,
reprezentând căile de pătrundere și de eliminare a aerului și produselor
vehiculate aerogen;
b) Lobulii și alveolele, structurate pe orizontala sistemului, la nivelul cărora se face
amestecul gazelor respiratorii (lobulii) și schimburile de gaze între spațiile
aeriene intralobulare și sângele din capilarele alveolare (pereții alveolari).
c) Teritoriile intralobulare care concentrează conductele aeriene prelobulare, căile
sanguine sistemice și funcționale, circulația de întoarcere venoasă și limfatică.

Figura 1. Plămânii și căile aeriene intratoracice extra- și intrapulmonare [3]

3
 Dezvoltarea structurală a acestor componente include diferențierea și
perfecționarea celulară a subsistemelor, dependențalor de înaltă presiune a oxigenului,
mecanismele proprii de apărare locală, particularitățile irigației sangvine și ale
inervației, corelațiile cu vasele limfatice. La această dezvoltare concură alături de
oxigen, excitantul specific al structurilor pulmonare, și produsele vehiculate pe căile
aeriene și sanguine și în special antigenele, care determină dezvoltarea acumulărilor
celulare subepiteliale și interlobulare care contribuie la reactivitatea plămânului adult.
Această dezvoltare complexă conduce la precizarea funcțiilor și programului
plămânului ca sistem, la condiționarea intrisecă și extrinsecă a acestuia, la relative
independență și autonomie a plămânului, care se comportă ca un întreg [2].
În cursul acestei dezvoltări, plămânii dobândesc forma și diviziunea lor
macroscopic lobară și segmentară, corelate cu celelalte organe intratoracice și cu forma
cutiei toracice, precum și cu diviziunea intrapulmonară a marilor conducte aeriene.
Dacă, în acest cadru, cei trei lobi ai plămânului drep și cei doi ai celui stâng sunt bine
individualizați, segmentele plămânului apar separate de căile sanguine și limfatice,
ventilate de bronhii proprii; delimitarea lor anatomică nu este totdeauna facilă, mai ales
din punct de vedere chirurgical, acesta implicând întreruperea unor căi, mai ales a celor
limfatice.
Segmentele plămânului își păstrează întreaga lor importanță în localizarea
radiologică și bronhologică a proceselor pulmonare, dar practica chirurgicală a redus
mult segmentectomiile, acestea făcându-se, în ultimii ani, numai în unele teritorii în
care ventilația și irigația sunt mai bine individualizate, iar separarea de segmente
învecinate mai facilă și mai puțin urmată de complicații [4].

I.1. Traheea și bronhiile

Sunt conducte aeriene care asigură penetrarea și eliminarea aerului și a

produselor vehiculate aerogen. Ele sunt structurate similar din punct de vedere calitativ,
dar prezintă, pe măsură ce pătrund în plămân, diferențe de ordin cantitativ care privesc,
în special, cartilajele și glandele bronșice [5]. Aceste conducte au o structură epitelio
mezenchimală, sunt acoperite pe fața lor internă de o mucoasă în care predomină
celulele cilindrice ciliate și secretorii (începând din a doua treime a traheii, până la care
epiteliul este pavimentos, cel puțin în parte). Corionul mucoasei (lamina porprie) este,
normal, slab dezvoltat, dar bogat vascularizat și sensibil la acțiunile aerogene care
4
afectează epiteliul. Submocoasa este mai bogat celualară, irigată sangvin și limfatic și
conține glande submucoase, ale căror conducte de eliminare traversează lamina propria
și epiteliul mucoasei [5]. Dincolo de submucoasă se găsește cartilajul tracheal și
bronșic, unic până la un anumit nivel, în formă de potcoavă, care lasă liberă însă zona
posterioară a conductelor, limitată numai de fasciculele musculare netede, care
înconjoară cartilajele și conductele; extracartilaginos se mai găsesc, în special în
conductele mari, grupe de glande seromucoase. Periferia conductelor aeriene este
format dintr-un țesut mezenchimal relative bogat celular, traversat în lungul
conductelor, în special de arteriole, venule și limfatice; în spațiul peribronșic se
constituie, în cursul ontogenezei postnatale, principalele acumulări histolimfoide, așa-
zisul țesut limfoid asociat bronhiilor [5].
Structura epiteliului mucoasei (Figura 2) este predominant cilindrică și
unistratificată, deși aparent se creează o etajare a nucleilor celulari: toate celulele
epiteliului se inseră pe bazală. Elementele cilindrice ciliate sunt predominante
cantitativ: prin mișcarea cililor se asigură deplasarea în sens cefalic a covorului mucos
care acoperă întreaga suprafață normal internă a conductelor [6]. Celulele mucipare sunt
slab reprezentate de la naștere, și în condiții normale, ele asigură prin secreția lor stratul
de mucus supracelular. În structura epiteliului se mai găsesc elementele bazale și
intermediare, substratul celular al regenerării și diferențierii elementelor cilindrice
ciliate și mucipare, precum și rare elemente secretorii neciliate specializate. Celulele
mucipare, foarte dependente în activitatea lor de poluanții aerogeni și de agenții
parasimpatomimetici, se diferențiază rapid, câștigă în importantă, pe seama elementelor
bazale și intermediare, dar și a celor secretorii și chiar ciliate, în cursul solicitărilor
aerogene persistente: reacția lor cantitativă și calitativă (reacția hipermucigenă)
constituie principal formă de apărare locală. Trecerea acestei reacții în domeniul
patologicului este curentă și se însoțește de obicei de transformarea secreției, cu
predominanța mucopolizaharidelor neuter în locul celor acide. Cum eliminarea secreției
de mucus se face prin apocrinie și merocrinie, denudarea parțială a epiteliului este
curentă, iar regenerările pot conduce la metaplazie, cu schimbarea stereotipului
fundamental cilindric secretor: zonele epiteliale metaplaziate nu mai sunt acoperite de
stratul de mucus și sunt ocolite în deplasarea acestuia [7].
Straturile subepiteliale (Figura 2) conțin perivascular și perilimfatic un număr
variabil de elemente mezenchimale reactive, care crește, în special, sub influența
stimulărilor antigenice (limfocite, plasmocite, eozinofile, mastocite, granulocite).
5
Îmbogățirea celulară a straturilor subepiteliale este corelată predominant aerogen în
cazul orionului mucoasei și vascular în cazul submucoasei și peribronhiei. Glandele
seromucoase, ale căror ducți traversează submucoasa, corionul și epiteliul, furnizează o
parte a mucopolizaharidelor acide și neutre care compun stratul de mucus: hipertrofia
lor cu hiperfuncție conduce, pe de o parte la îngroșarea peretelui bronșic și la
hipersecreția mucipară [7]. Cartilajul tracheal și bronșic formează o structură unică până
la nivel lobar, apoi se fragmentează și se reduce treptat, până la dispariție, la nivelul
bronhiilor musculare.
Musculatura netedă a conductelor aeriene este foarte sensibilă la factori externi
și interni, contribuind la limitarea lumenului conductei prin contractarea sa, cu atât mai
eficientă – în acest sens – cu cât se reduce mărimea cartilajului.

Figura 2. Structura histologică a mucoasei bronșice [8]

Simplificarea structurală a conductelor aeriene evoluează în paralel cu

micșorarea diametrelor acestora și cu reducerea numărului de celule epiteliale.
Bronhiile mici sunt caracteriazate prin dispariția cartilajelor și a glandelor
bronșice, prin reducerea diametrelor până în jur de 2 mm, ca și prin reducerea
numărului celulelor epiteliale pe circumferința conductei sub reducerea numărului
celulelor epiteliale pe circumferința conductei sub 800 de elemente. La nivelul lor,
eficiența contracției muscular este maximă, iar răspunsul mucigen la agenții aerieni mai
lent [4].

6
 Bronhiolele (intralobulare) se caracterizează printr-o simplificare și mai
accentuată a structurii, prin reducerea numărului celulelor epiteliale pe circumferință
până sub 200 de elemente, prin reducerea reactivității mucigenetice și întârzierea ei;
musculatura se subțiază, dar rămâne un criteriu de diferențiere anatomică a structurii.
La nivelul pasajelor bronhioalveolare, celulele mucipare devin extrem de rare, iar
epiteliul vine în contact direct cu un capilar. Aceste zone de trecere sunt extrem de slab
apărate din aceste motive, ca și prin dificultatea participării macrofagelor alveolare la
apărarea locală: din această cauză, pasajele bronhioalveolare prezintă o mare
vulnerabilitate, în special din partea gazelor toxice.
Întreaga suprafață internă a conductelor aeriene este acoperită de un dublu strat
de mucus: unul imediat supracelular, mai fluid, în care bat cilii, și unul supradiacent,
luminal, mai dens; ambele straturi se deplasează în sens cephalic prin mișcarea cililor,
contribuind astfel la apărarea și epurarea locală de produsele vehiculate aerogen
(particulele mai mari de 3 microni) reținute la suprafața mucusului. În același mod se
elimină și produsele provenite din zonele distale și ajunse în cursul mișcărilor
respiratorii dincolo de joncțiunea bronhioalveolară. Straturile de mucus asigură totodată
un mijloc de apărare împotriva gazelor toxice conținute în aer, SO2 în special, care se
dizolvă în mare parte în mucus [4].

I.2. Lobulii și alveolele

Reprezintă substratul diferențiat al funcției respiratorii propriu-zise, la acest

nivel producându-se amestecul și schimburile gazoase. Lobulii sunt delimitați de un
schelet conjunctivo vascular în care pătrunde o bronhie mică musculară, care, după o
serie de bifurcări succesive, acinare ș irespiratorii, se continuă cu spațiile aeriene
limitate de pereții alveolari.
Alveolele constituie, în acest cadru, întreg urimorfofuncționale alcatuite din
pereții alveolari (membrane respiratorie) și spațiul aerien delimitat: funcționalitatea
întregului fiind condiționată de integritatea ambelor componente.
Pereții alveolari, structure diferențiate pentru schimburile gazoase, reprezintă
formațiuni simplificate la maximum, organizate în jurul unui capilar sanguin din
circulația funcțională a plămânului, acoperit pe toate părțile de epiteliile alveolare:
- Alveolocitele mari granuloase (alveolocytul magnus INA, pneumocitul
granulos, cellular epitelială de tip 2) sunt elemente cuboide, secretoare ale
7
 fosfolipidelor surfactantului alveolar și sursa de regenerare a tuturor
alveolocitelor;
- Alveolocitele plane (alveolocytus plannus INA, pneumocitul membranos,
cellular epitelială de tip 1) acoperă prin largile sale prelungiri citoplasmatice,
sărace în organite, întreaga suprafață a alveolelor, inclusive porii Cohn;
împreună cu endoteliile capilarelor alveolare, aceste alveolocite asigură apărarea
locală a pereților alveolari;
- Alveolocitele viloase (alveolocytus villosus INA, penumocitul de pip 3)
reprezintă numai 5% din celulele epiteliale și au un rol chemo- și tensoreceptor
local.
Alveolocitele sunt dispuse pe o membrană bazală; între aceasta și cea a capilarului
există relații diferite zonal, de la unificarea totală până la existența lor separată
delimitând un interstițiu alveolar, în care se găsesc rare histocitele dormante și, la
conjuncția pereților, fibrocite, ambele tipuri reprezentând celulele interstițiale;
histocitele interstițiale dormante sunt sursa locală a macrofagelor alveolare. Numărul
celulelor interstițiale poate crește, în special sub influența antigenelor, atât prin
multiplicare, cât și prin inserția interbazală a monocitelor și limfocitelor circulante [4].
Suprafața alveolară este acoperită de un film de plasmă de 1-2 microni grosime, în
care se concentrează fosfolipidele de origine alveolocitară, cu rol tensioactiv asupra
peretelui alveolar, numit surfactant.
Spațiile aeriene alveolare (diametru de aproximativ 150 microni) conțin în
fiziologic 1-2 macrofage alveolare la 10 alveole. În condițiile penetrării unui aer bogat
în particule sub 3 microni, acestea incită direct sau indirect trecerea în spațiile aeriene a
unui număr crescut de macrofage care plutesc pe filmul de lichid alveolar. Această
reacție macrofagică alveolară reprezintă expresia mecanismului fundamental de apărare
la acest nivel, dezvoltarea sa este stereotipizată, bifazică, iar producerea ei ubicuitară și
relgată de un mecanism local de eliberare.
Macrofagele alveolare (Figura 3) reprezintă o populație de celule
mezenchimale cu o dublă proveniență: unele sunt rezultatul activării histocitelor
interstițiale dormante și al celulelor sanguine inserate intraparietal; după inserție,
acestea fac local un stagiu echivalent cu câteva mitoze, se adaptează enzimatic la
condițiile de hiperoxigenare locală și devin “pulmonare”.

8
 Figura 3. Macrofage alveolare [9]

Al doilea grup de macrofage este reprezentat de contingentul sanguin care trece

în spațiile aeriene fără să se oprească în peretele sanguin care trece în spațiile aeriene
fără să se oprească în peretele alveolar; ele rămând neadaptate la condițiile locale,
activitatea lor enzimatică fiind mai slabă decât a celor devenite “pulmonare”.
Traversarea peretelui de către aceste celule pare să fie unul dintre elementele
mecanismului local care regează liberarea celulelor: traversarea este urmată de
înmulțire a celulelor locale, ceea ce acoperă, secundar, solicitările aerogene. Dotate cu o
largă gamă de hidrolaze, macrofagele alveolare au capacitatea de a prelucra produsele
înglobate, de a evidenția determinanții antigeniți, de a secreta proteaze de tipul
colagenazei și elastazei, ca și factori active asupra limfocitelor [4].
Membrana alveolocapilară este unitatea funcțională reprezentată de totalitatea
structurilor pe care le traversează dinspre alveolă spre eritrocit și invers, gazele
respiratorii în cursul procesului de difuzie. Ea este constituită din: surfactantul alveolar,
epiteliul alveolar, interstițiul în care se află lichid extravascular și fibre conjunctive,
endoteliul capilar, plasma și membrane eritrcocitară. “Grosimea” acestei membrane este
normal în jur de 1 μm. Fibrozele pulmonare duc printr-o îngroșare a membranei de 4-15
μm la o creștere a rezistenței la difuzia alveolo-capilară a gazelor respiratorii. Difuzia
gazelor este perturbată și prin edem interstițial (în edemul pulmonar), în alveolitele
alergice exogene și în leziunile pulmonare toxice prin noxe de inhalare.
În ariile interlobulare se concentrează căile aeriene prelobulare de diferite
calibre, vasele circulației sistemice și funcționale, venele pulmonare și limfatice
intralobulare. Aceste teritorii reprezintă sediul unor frecvente acumulări celulare

9
histolimfoide induse de vehicularea, predominant pe limfatice, a produselor plămânului
distal [5].

I.3. Microvascularizația și sistemul limfoid al plămânului

Microvascularizația aparține pe de o parte circulației sistemice, ale cărei vase au

o dispoziție peribronșică și se opresc în pereții bronșici (la toate nivelurile) și, pe de altă
parte, circulației funcționale care pătrunde în lobuli atât peribronșic, cât și prin scheletul
lobular șiformează rețeaua capilară parieto-alveolară.Circulația de întoarcere este unică,
la ieșirea din lobuli formându-se venulele postcapilare și apoi venele pulmonare.
Venulele postcapilare prezintă, ca și capilarele, endotelii reactive cu capacitate
pinocitotică și metabolică, acționând în special asupra vasopresorilor (angiotensina,
bradikinina), dar intervenind active și în sinteze de tipul prostaglandinelor etc., sau în
reținerea antigenelor circulante.
Vasele limfatice ale plămânului încep la nivelul intersițiilor alveolare (fără
endotelii), în special la conjuncția pereților alveolari și la inserția lor pe scheletul
lobular conjunctivo-vascular. Ele părăsesc lobulul atât pe cale peribronșică (limfaticele
periferice). Apoi circulă în atmosfera perivasculară și în peribronhie în sens cefalic,
prezintă ramuri penetrante în submucoasa bronșică și numeroase anastomoze. În cele
din urmă, vasele limfatice își varsă conținutul în limfoganglionii hilari și mediastinali,
cu o anumită distribuție corelată cu parenchimul pulmonar drenat [4].
Sistemul limfoid al plămânului este eprezentat la naștere prin câteva acumulări
de cellule histolimfoide localizate în special juxtahilar. El se dezvoltă în special în viața
postnatală, prin formarea pe traiectul limfaticelor a unor acumulări neîncapsulate de
elemente limfoide, aparent în jurul unor histocite preexistente; la nivelul acestor
acumulări celulare se stochează produse deleteremantigene, particule inerte (cărbune,
fier); aceste acumulări celulare se comportă ca neosubstraturi sensibilizate, ca surse
locale de limfocite T și B, ca substraturi fibrinogenetice. Infiltrațiile limfoide
(parietoalveolare, subepiteliale și peribronhovasculare) ca și neolimfoanglionii
neincapsulați se formează mai ales la nivelul convergențelor limfatice, carenale sau
intraparietale, uneori cu unificarea acumulărilor celulare din peribronhie, submucoasa și
lamina propria și câteodată cu invaziae piteliului bronșic [4].

10
I.4. Inervația plămânului

Metodele histologice și histochimice au evidențiat în structura plămânului atât

nervi, cât și terminații nervoase colinergice și adrenergice, care ajung intercelular, în
epiteliile bronșice și vase, pereții alveolari etc. Activitatea secretorie a elementelor
epiteliale bronhopulmonare este dependentă de inervația parasimpatică.
În general, se apreciază că participarea inervației la dezvoltarea reacțiilor
intrapulmonare este limitată, mai ales la intervenții locale, prin intermediul mediatorilor
chimici specifici, structurile pulmonare fiind mai sensibile la vasopresori [4].

I.5. Pleura

Reprezintă o structură epitelio conjunctivă derivată din elementele

ectomezenchimale care au îmbrăcat cavitatea general a organismului. Ea acoperă atât
suprafața externă a plămânilor (pleura viscerală), cât și fața internă a cutiei toracice
(pleura parietală). Delimitarea externă a mediastinului este, de asemenea, considerată ca
aparținând pleurei mediastinale, în alcătuirea căreia intră, bineînțeles, și pleura viscerală
care învelește fețele mediane ale plămânilor. Pleura viscerală este mai subțire decât cea
parietală și se compune dintr-un strat de elemente conjuctive străbătut de capilare
sanguine, ca și de vasele limfatice plecate din lobulii corticali, și care ajung pe cale
subpleurală la limfoganglionii hilari; această structură conjunctivo-vasculară este
acoperită pe fața liberă a pleurei de un monostrat de mezotelii secretorii de
mucopolizaharide acide. Originea ectomezenchimală a mezoteliilor le confer
posibilitatea de a diferenția elemente secretorii în formațiuni adenoide, ca și elemente
colagenoformatoare, de tip fibrinoblastic; această dublă potențialitate se exprimă în
condițiile proliferărilor mezeoteliomatoase [4].Pleura parietală este mai bogată
conjuctivo-vascular decât cea viscerală, mai groasă, trimite fascicule conjunctive între
grupele de fibre muscular intercostale, iar pe fața internă, liberă, este acoperită de
mezotelii. Leziunile inflamatorii ale pleurelor determină de obicei, exsudări lichidiene
și celulare (mezotelii, macrofage, limfociteetc), iar la nivelul zonelor denudate de
mezotelii se produc aderențe între pleura parietală și cea viscerală; la nivelul acestor
aderențe, circulația sanguină și limfatică se face dinspre pleura parietală spre cea
viscerală, contribuind, pe această cale, la metastazarea intrapulmonară a neoplaziilor
peretelui toracic, ale glandei mamare etc. [4,5].
11
CAPITOLUL II. Epidemiologia, etiologia și imunologia pneumoniilor
mixte la copii

II.1. Definiție

Pneumonia este definită ca o inflamare a țesutului pulmonar, cauzată de un

agent infecțios. Definiția operational a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) se
bazează exclusiv pe simptomele clinice (tusea sau dificultăți de respirație și tahipnee)
[BBL intech 1]. În țările în curs de dezvoltare, se utilizează termenul de “infecții ale
tractului respirator inferior” datorită accesului limitat la imagistica radiologică și
datorită dificultăților confirmării radiologice a diagnosticului.
În funcție de locul din care s-a achiziționat infecția, pneumonia poate fi divizată
în:
a) Pneumonie achiziționată în comunitate (PAC);
b) Pneumonie nozocomială (PN).
Semnificația acestei clasificări se bazează pe utilitatea clinică întrucât majoritatea
patogenilor implicați în PAC și PN sunt diferiți, impunând abordări diferite și
tratamente empirice.
CAP poate fi definită ca pneumonie la copiii anterior sănătoși, cauzată de un
agent infecțios contractat din afara spitalului. Practica clinică comună este confirmarea
diagnosticului prin dovezi radiologice de consolidare.

II.2. Epidemiologie

În Europa, rata mortalității pentru pneumonie este mai ridicată la copii cu vârste
sub 4 ani, față de alte grupuri de vârstă. Cel mai șocant, în Europa de Vest, ratele de
deces datorat pneumoniilor sunt mai ridicate pentru bătrânii cu vârste mai mari de 80 de
ani în timp ce în Europa de Est, rate similare ale mortalității se regăsesc la nou-născuți
(Figura 1) [BBL Epidemiologie].
Copiii foarte mici și bătrânii sunt cei mai susceptibili bolii pneumococcice
invazive (IPD), o formă de pneumonie unde bacteria S. pneumoniae pătrunde în sânge,
lichidul cefalorahidian, lichidul pleural, articular, pericardic și poate conduce la alte
complicații și infecții precum sepsa pneumococică [BBlepidemiologie 7]. În schimb,

12
boala pneumococică neinvazivă, distribuită prin aerosolizarea bacteriilor din nazo-
faringe către alveole, poate cauza otita medie, sinuzite, și bronșite. Comparând cele
două forme, IPD este cauza principală a mortalității și morbidității la copii și adulți, în
comparație cu boala pneumococică non-invazivă [BBlepidemiologie 8]. Deși
conjugatul pneumococic și vaccinurile Hib au fost introduse în schemele de vaccinare a
copiilor din numeroase țări ale UniuniiEuropene, numărul mediu de cazuri confirmate
de IPD în 2009 a fost de 4.3 per 100,000 (Figura 2) [BBlepidemiologie 8].

Figura 1. Rateledeceselorcauzate de pneumonie n functie de regiuneaEuropeanasigrupa

de varsta [BBL Epidemiologie]

Figura 2. Ratele cazurilor confirmate și raportate de boala pneumococică invazivă în

funcție de vârstă și sex în țări membre UE în 2009 [BBL Epidemiologie]

13
 În 2009, Centrul European pentru prevenția și Controlul Bolilor (ECDC) a
detectat 14,272 de cazuri de IPD confirmate, un număr mai mic decât în anul anterior
[BBL epidemiologie 8].
Datele cu privire la ratele mortalității pentru pneumoniile invasive și non-
invazive sunt listate în Figura 1; graficul arată că ratele mortalității pentru pneumonie
sunt cele mai ridicate la copii sub 5 ani și la bătrânii peste 75 de ani. Cele mai notabile
sunt ratele ridicate ale mortalității datorate pneumoniei în Europa Estică, la copii sub 5
ani. În ciuda accesului facil la antibiotic și programe de imunizare, pneumonia
reprezintă încă o cauză substanțială de mortalitate și morbiditate în UE, în special la
copii și bătrâni.
Conform datelor ECDC, virusul respirator sincitial prezintă cele mai ridicate
rate ale mortalității în toate regiunile europene la copiii sub 5 ani, fiind responsabil de
105 decese la 100,000 (Figura 3).

Figura 3. Ratele deceselor la copiii sub 5 ani în funcție de regiunea Europei și cauzele
pneumoniei, 2010 [BBL Epidemiologie]

La nivel global, cele mai des întâlnite cauze ale deceselor copiilor sub 5 ani sunt
pneumonia, boli diareice, complicații la naștere și asfixia la naștere [BBL epidemiology
1]. Pneumonia rămâne cauza principală a mortalității la copii sub 5 ani la nivel global.
Din 6.9 milioane de decese pediatrice estimate anual, pneumonia este responsabilă

14
pentru 1.3 1.6 milioane de decese anual la această grupă de vârstă, reprezentând
aproximativ 18% din decesele la această grupă de vârstă (Figura 4) [BBL epidemio
1,4,10].

Figura 4. Distribuția globală a deceselor la copii sub 5 ani, în funcție de cauza [BBL
Epidemiologieunicef 2012]

Tendința globală în ceea ce privește mortalitatea datorată pneumoniei s-a văzut

o scădere între anii 1990 și 2010, dar cu toate acestea, mortalitatea la copiii sub 5 ani
datortă pneumoniilor constituie peste 20% din totalul deceselor globale datorate
pneumoniilor în anii 1990, 2005 și 1010 [BBL epidemiologie].

II.3. Etiologie și factori de risc (intechpag 3/36)

Organismele responsabile pentru pneumonie sunt variate și include bacterii,

virusuri, fungi și protozoare. În majoritatea cazurilor, pneumonia este precedată de
bronșita virală acută. Virusurile facilitează infecțiile cu microorganism patogene care
colonizează nazofaringele. Acești patogeni include Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis. Colonizarea anterioară cu

15
Streptococcus mitissi Peptostreptococcus anaerobius poate fi protectoare față de
tulpinile patogene.
Factorul etiologic al pneumoniei nu poate fi identificat la mai mult de 65-86%
din pacienți prin combinarea mijloacelor diagnostice precum culturi, serologie și PCR
[BBlintech 7,11]. În practica clinică curentă, aceste metode sunt rareori utilizate și
tratamentul rămâne empiric, bazat pe ghidurile naționale și internaționale.
Virusurile sunt responsabile pentru 30-67% din cazurile de PAC și sunt cel mai
des întâlnite la copii mai mici de 2 ani. Cei mai des identificați agenți sunt virusul
respirator sincitial (RSV), izolat în 13-29% din cazuri și rhinovirusuri (3-45% din
cazuri), fie în combinații cu bacteria sau individual. Alte virusuri responsabile pentru
pneumonie include adenovirusuri (1-13%), influenza (4-22%) și bocavirusuri umane (5-
15%). Mai rar întâlnite sunt enterovirusuri, varicela, herpes sicitomegalovirusul [BBL
intech 7, 11-13]. La copiii mai mari, infecțiile bacteriene sunt mai frecvent, cu
Streptococcus pneumoniae fiind pe primul loc în frecvența infecțiilor (30-44% din
PAC), fiind urmat de Mycoplasma pneumoniae (22-36%) și Chlamydophila
pneumoniae (5-27%) [BBL intech 7, 11, 13-16]. Streptococcus pneumoniae rămâne
cauza principală a pneumoniilor severe ce necesită spitalizare chiar și în țările cu rate
reduse de boli pneumococice invazive [BBL intech 17]. De la introducerea antigenului
PCV7, cele mai commune isolate pneumococice sunt 1 (predominant responsabil pentru
epinem), 19A, 3, 6A și 7F (toate fiind incuse în vaccinul 13-valent) [BBL intech 18].
Contrarr aportarilor anterioare, Mycoplasma pneumoniae pare a fi la fel de frecventă la
copii școlari cât și la cei preșcolari [BBL intech 11, 13]. Cauze bacteriene mai puțin
comune ale PAC la copii, include haemophilus influenzae de tipul B (5-9%),
Staphylococcus aureus, Moraxellacatarrhalis (1.5-4%), Bordetella pertussis,
Streptococcus pyogenes (1-7%), Chlamydia trachomatis și un nou pathogen identificat
în anii 1990, Simkanianegevensis [BBL intech 7,12]. Spre deosebire de adulți,
legionella pneumophilaeste o cauză rară a PAC la copii [BBL intech 19].
Între 8-40% din cazuri reprezintă o infecție mixtă, fie bacteriană-virală, fie
bacteriană-bacteriană [BBL Intech 3,4,7,12,16,19]. Infecția virală primară predispune la
pneumonia bacteriană: epidemiile de influență din țările dezvoltate coincid cu
epidemiile de Streptococcus pneumoniae și Staphylococcus aureus, iar infecțiile RSV
sau cu cu rujeolă contribuie la creșterea mortalității pneumoniei în țările în curs de
dezvoltare [BBL intech 2].

16
 Sunt numeroși factori de risc pentru PAC ce trebuie luați în calcul, pe lângă
statutul de imunizare, datele epidemiologice și expunerea la alți copii. Comorbidități
precum diabetul zaharat, asplenia sau disfuncția splenică, boli cardiac cronice,
sindromul nefrotic și afecțiunile hepatice severe sunt factori de risc pentru pneumonie.
Alți factori de risc includ: astmul, otita medie tratată prin timpanocenteză în primii doi
ani de viață, expunerea la fumul de țigară, malnutriția, deficite imunologice (primare
sau secundare), disfuncții mucociliare (fibroza cistică, diskinezie ciliară) și malformații
congenitale ale căilor respiratorii. Factorii de mediu precum aerul poluat crește
susceptibilitatea copiilor la pneumonii [BBL intech 1,7]. Expunerea la fumul de țigară
crește riscul de spitalizare pentru pneumonie la copii mai mici de 5 ani [BBL intech 21].

II.4. Patogeneza

Pneumonia urmărește în mod obișnuit o infecție a tractului respirator superior.

Microorganismele care cauzează infecțiile tractului respirator inferior sunt transmise de
regulă prin contactul personal apropiat. În urma unei colonizări inițiale a nazofaringelui,
microorganismele pot fi inhalate, conducând la o focalizare pulmonară a infecției; mai
rar, bacteriemia rezultă în urma colonizării inițiale a căilor aeriene superioare, cu
însămânțarea ulterioră a parenchimulupulmonar [BBL Durbin și Stille 2008]. Sistemele
defensive normale ale gazdei constau în multiple bariere mecanice care includ saliva,
perii nazali, sistmeul mucociliar, epiglota și reflexul de tuse. Imunitatea umorală care
include imunoglobulina A (IgA) și IgG serică pară împotriva pneumoniei, iar alți
constituenți ai căilor aeriene preucm surfactanții, fibronectina și complementul joacă un
rol important în distrugerea organismelor patogene. Fagocitele, care include celulele
polimorfo nucleare și macrofagele alveolare joacă un rol defensiv important, iar
imunitatea mediată celulare este importantă în apararea împotriva anumitor patogeni,
precum agenți virali și alte organism intracelulare [BBL Durbin și Stille 2008]. Deși
raspunsul inflamator bazat pe astfel de cellule este necesar pentru a întări imunitatea
înnăscută și pentru a elimina microorganismele din plămân, acesta contribuie direct la
leziunile pulmonare și la funcțiile pulmonare anormale [BBL Mizgerd 2008] (Figura 5).

17
 Figura 5. Cascada inflamatorie și geneza leziunilorpulmonare în cazul infecțiilor
pulmonare. Neutrofilele sunt celulele efectoare ale imunității înnăscute, distrugând
microorganismele prin fagocitoză și prin capcane extracelulare (NETs). Neutrofilele
generează o varietate mare de mediatori imuni care direcționează răspunsul imunitar,
influențând alte celule ale imunității înnăscute și adaptative. În final, neutrofilele
lezează țesuturile, cu produși precum protease și specii reactive ale oxigenului [BBL
Mizgerd 2008]

II.5. Factori imunologici

Pneumoniile la copii sunt infecții care pot deveni severe și în ciuda faptului că
incidența acestora a scăzut cu până la 25%, acestea reprezintă una dintre cele mai
frecvente cauze ale mortalității la copii. Terapia empirică timpurie este necesară datorită
mortalității ridicate. În 2012, pneumonia și diareea au ucis aproximativ 1.7 milioane de
copii cu vârste sub 5 ani [BBL imunologie 19].
O explicație simplă se bazează pe imaturitatea fiziologică a sistemului imunitar
ai nou-născuților, justificând predispoziția lor la infecții [BBL imunologie 20].Astfel,
nou-născuții sunt mai vulnerabili decât copiii mai mici și adulții în ceea ce privește

18
contractarea infecțiilor severe dintr-o gamă largă de patogeni, incluzând bacteria
piogenice, virusuri, fungi și protozoare intracelulare [BBL imunologie 21]. În
consecință, este dificilă obținerea unor probe reprezentative în PAC, la nou-născuții cu
cazuri severe sau cu un parcurs clinic morbid, și la care se efecuează doar lavajul
bronhoalveolar [BBL imunologie 12]. Diagnosticul și tratamentul pneumoniei acute la
copii sunt îngreunate și de lipsa cunoștințelor cu privire la precipitarea diferențială a
unor cazuri.
Se cunoaște faptul că există limitări substanțiale în ceea ce privește imunitatea
înăscută și cea dobândită în perioadele prenatale și postnatale, care dispar pe masură ce
individual crește în varstă și sistemul imunitar se maturizează. Deteriorarea imunității
neonatale care implică celulele T reprezintă dovada capacității scăzute a sistemului
imunitar și a fost dovedită prin transplantare de celulele stem hematopoietice; dacă
celulele hematopoietice alogenice din cordonul ombilical sunt transplantate, riscul
dezoltării afecțiunilor acute de tipul grefă contra gazdă sunt scăzute. Acest fenomen
este mediat în principal de celulele T donor naive, în timp ce transplantările de sânge
periferic și de măduvă osoasă prezintă celulele T adulte, diferențiate [BBL imunologie
21[. Observațiile clinice precum cele anterior menționate subliniază importanța
imaturității fiziologice în fazele fetală, neonatal și infantilă, în ceea ce privește
severitatea infecțiilor contractate în acele etape și poate explica parțial unele din
variabilele care conduc la PAC cu parcurs sever sau foarte sever.
Sistemul imun normal protejează individul de o miriadă de potențiali patogteni
și previne leziunile împotriva propriilor constituenți; această funcție rezultă datorită
efectelor unei rețele complexe de citokine care reglează interacțiunile celulare ale
sistemului imunitar. Studiul citokinelor este relevant clinic, deoarece pot furniza
ghidarea diagnosticului, tratamentului și măsurilor de prevenție a bolilor infecțioase, la
fel ca studiul efectelor anticorpilor și a sistemelor complementului. Studiul acțiunilor și
a concentrațiilor acestor mediatori ai sistemului imunitar, în interacțiunea lor dinamică
cu microorganismele patogene poate conduce la marker pentru răspunsul inflamator
sever, așa cum se poate observa în PAC bacteriană și ne poate ajuta la înțelegerea
diferitelor grade de severitate ale infecției, precum și a pașilor de management al
acestora.
Deși maturitatea sistemului imun este diferită la adulți și copii, markerii imuni
pot prezenta aceeași activitate la ambele populații cu PAC; de exemplu, nivelurile de
interleukină 6 (IL-6) și de factor stimulator al coloniilor de granulocyte (G-CSF) sunt
19
crescute atât la adulți cât și la copii [BBL imunologie 22, 23]. Cu toate acestea,
concentrațiile citokinelor pro-inflamatorii și anti-inflamatorii în plasma copiilor cu
pneumonie au fost mai ridicate la subiecții cu o formă severă a bolii. Există dovezi
conform cărora G-CSF și IL-6 pot oferei nformatii complementare cu privire la
severitatea infecției [BBL imunolgoie 23]. Cercetătorii au stabilit că citokinele pro-
inflamatorii sunt mai crescute semnificativ în plasma copiilor cu poneumonie severă;
aceia cu pneumonie moderată au prezentat concentrații ridicate de interleukină 1 (IL-1),
IL-6, și factor de necroză tumorală alfa (TNF-α). Printre citokinele capabile să scadă
producția citokinelor pro-inflamatorii, s-a descoperit o diferență semnificativă: în timp
ce concentrațiile de interleukină 4 (IL-4) au fost determinate ca fiind mai ridicate la
pacienții cu pneumonie severă în comparație cu cei cu formă moderată a bolii, nu s-au
determinat diferențe semnificative între concentrațiile de interleukină 10 (IL-10), o
citokină predominant anti-inflamatoare. Aceste studii le completează pe cele efectuate
de către Paats și colab. [BBL imunologie 24], care au avut drept concluzii faptul că
citokionele pro-inflamatorii IL-6 și interferon-gamma (IFN-γ), precum și citokina anti-
inflamatoare IL-10 , pot fi marker pentru determinarea severității CAP. Cu toate
acestea, studiile trebuie interpretate cu precauție deoarece trebuie luați în considerație
numeroși factori atunci când se evaluează rezultatele, printre care se include dificultatea
determinării valorilor normale ale citokinelor conform vârstei populației, includerea
subiectolor pentru lotul de control și compensarea pentru corelația negativă a unor
citokine cu vârsta (producția citokinelor precum IL-6 și TNF ating nivelurile de atul în
primii trei ani de viață, în timp ce IFN-α și IL-12 pot rămâne la concentrații scăzute
până în adolescență) [BBL imunologie 20,28].
Deși caracterizarea răspunsului imun pe baza producției de citokine în
pneumonie poate conduce la înțelegerea răspunsuluimunitar al gazdei infectate, suntem
încă departe de diagnosticarea PAC sau stabilirea unui prognostic doar în baza
producției de citokine. Cu toate acestea, există similarități imunologice demonstrate
între PAC la adult și cea la copii, unde s-a demonstrat că studiul unei singure cytokine
poate diferenția cu încredere etiologia pneumoniei [BBL imunologie 29] și că elevarea
concentrației de IL-6 poate reprezenta un biomarker ce reflect severitatea pneumoniei la
copii și adulți [BBL imunologie 30]. Fară aplicarea cunostințelor imunologie,
înțelegerea patogenezei și a fiziolatologiei procesului infecțios este imposibilă, dar în
cazul PAC la populațiile pediatrice, avansurile importante au permis focalizarea pe
strategiile de diagnostic datorită faptului că titrul plasmatic al mediatorilor pro- și anti-
20
inflamatorii este mai crescut la copiii cu pneumonie severă față de restul cazurilor,
reflectand gradul activării imune în ambele grupuri.

II.6. Tablou clinic

La copii cu varste mai mici de 5 ani, tahnipneea definită conform criteriilor OMS (rata
respiratorie>50 de respirații/minut la nou-născutii mai mici de 12 luni, >40
respirații/minut la copiii între 1 și 5 ani și>30 respirații/minut la copiii mai mici sau de 6
ani) a prezentat cea mai mare sensibilitate (74%) și specificitate (67%) pentru
pneumonia definită radiologic, chiar dacă sensibilitatea și specificitatea sunt scăzute în
faza inițială a bolii (primele trei zile) [BBL Mulholland 1992, Palafox 2000). În plus,
severitatea tahipneei se corelează cu severitatea bolii, deși pneumonia se poate prezenta
și fără tahipnee. Febra este un alt semn important, fiind în general considerată ca fiind
temperature corpului mai ridicată de 38.5oC la nou născuți și copiii care locuiesc în
țările în curs de dezvoltare. Simptomele clinice pot fi mai utile decât semnele clinice,
iar astfel, dispneea este luată în considerare pentru includerea în ghidurile OMS pentru
diagnosticul pneumoniei [BBL patogeneza].
Semnele observaționale sunt mai utile decât cele auscultorii și astfel, s-a
determinat o sensibilitate de de 57%, precum și o specificitate de 57% în cazul
sunetelor bronșice în pneumonia acută. Wheezing-ul nu aparține tabloului clinic în
pneumonia acută, deși se regăsește în 30% din cazuri datorită infecției cu Mycoplasma
[BBL patogenezabritish thoracic society 2002]. Tusea, tahipneea, redoarea în zona
nazală precum și retracțiilsternale sunt considerate ca semne care sugerează pneumonia
la internare [BBL patogenezasenstad 2009].
Astfel, absența tuturor semnelor clinice (tahipnee, semen auscultive și
respiratorii) pare să excludă pneumonia. PAC bacteriană ar trebui luată în considerare la
copii mai mici de 3 ani cu febră este 38.5oC, recesie sternala și o rată respiratorie mai
mare de 50 respirații/minut; la copiii mai mari, dificultatea respiratorie. Caracteristicile
clinice ale bolilor inflamatorii ale tractului respirator anterior de natură bacteriană,
virală și mycoplasmatică sunt prezentate în Tabelul I [BBL patogenezabritish thoracic
society 2002].

21
 Tabelul I. Caracteristicile clinice ale infecțiilor tractului respirator inferior de
natură bacteriană, virală și mycoplasmatică [BBL patogenezabritish thoracic
society 2002]
Infecții bacteriene Infecții virale Infecții mycoplasmatice
Febra>38.5oC Nou născuți și copii Școlari
mici
Rata respiratorie>50 Wheezing Tuse, wheezing, semne ale
respirații/minut pneumoniei
Recesii sternale Febra<38.5oC Infiltrate interstițiale,
Semne clinice și Recesii sternale marcate consolidare lobară și
radiologice de consolidare Hiperinflație adenopatia hilului
Rata respiratorie normal
sau ușor crescută
Semne radiologice de
hiperinflație
Colaps lobar în cazuri
severe

Cu toatea acestea, se poate constata o suprapunere a semnelor și simptomelor

clinice în cazul pneumoniilor bacteriene și virale. Aceaste similarități sunt frecvente în
pneumoniile mixte, făcând imposibilă diferențierea între agenții etiologici bacterieni și
virali și între pneumoniile tipice și atipice doar în funcție de semnele și simptomele
clinice [BBL patogeneza].

22
 CAPITOLUL III. Complicațiile pneumoniilor acute la copii

III.1. Pneumonia persistentă

Streptococcus pneumoniae este cea mai comună cauză bacteriană a PAC la copii
[BBL 10, 11] și îmbunătățirea clinică semnificativă este de așteptat în primele 24-48 de
ore după debutul tratamentului empiric cu β-lactami [BBL 12]. Lipsa răspunsului poate
indica faptul că organismul cauzal nu este sensibil la terapia inițială; Staphylococcus
aureus și în particular tulpina PVL producătoare de toxina leukocidina Panton-
Valentine sau organismele atipice precum Mycoplasma pneumoniaesauFusobacterium
necrophorum [BBL 13,14] pot cauza simptome severe sau persistente. În mod egal,
monoterapia cu macrolide poate conduce la eșecul tratamentului datorită emergenței
unor tulpini rezistente de S. pneumoniaesi din acest motiv, tratamentul de primă linie
pentru PAC la copii se recomandă să conțină atât un β-lactam (de regulă combinația de
amoxicilină și acid clavulanic intravenos) și o macrolidă (de regulă azitromicina
administrată oral); s-a demonstrat că acest regim reduce mortalitatea adulților spitalizați
cu PAC [BBL 17].

III.2. Complicații sistemice

III.2.1. Sepsa severă

Sepsa severă este definită ca un răspuns inflamator sistemic în prezenta infecție,

cu o disfuncție organică [BBL 19]. Șocul septic are loc dacă există o disfuncție
cardiovasculară, care necesită de regulă internarea pe o unitate de terapie intensivă
pentru susținerea inotropică intravenoasă. Incidența acestui fenomen la copiii cu PAC
este neclară, dar conform unor autori este scăzută [BBL complicații], chiar și la copiii
care se prezintă cu empinem sau pneumonie necrozantă. Un studiu mare efectuat pe
adulți sugerează că sepsa severă este o caracteristică comună în PAC (48% din pacienții
spitalizați) cu 4-5% dintre aceștia dezvoltând șoc septic [BBL 21].

23
III.2.2. Sindromul respirator acut

Consensul de la Berlin definește Sindromul Respirator Acut (SRA) ca o

hipoxemie severă refractară la terapia de suplimentarea oxigenului care se manifestă în
72 de ore de la producerea unei leziuni pulmonare inflamatorii acute, ce crește
permeabilitatea vasculară și scade complianța plămânului [BBL 22]. SRA poate fi
categorizat ca fiind ușor, moderat sau sever, opacități radiografice bilaterale, în general
prezente. Pneumonia și șocul septic pot conduce la SRA, iar copiii cu acest sindrom vor
necesita ventilație mecanică, ce poate accentua răspunsul inflamator și sistemic prin
mecanismele sumarizate în Figura 6. Ratele mortalității datorate ARS variază între 10%
și 90% [BBL 24,25], cu majoritatea deceselor fiind secundare cauzei leziunii pulmonare
acute (sepsa, trauma sau arsuri).

Figura 6. Mecanism al exacerbării răspunsului inflamator sistemic secundar ventilației

mecanice [BBL 23]

24
III.2.3. Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic

Sindromulsecreției inadecvate de hormon antidiuretic este caracterizat de

eliberarea excesivă de hormon antidiuretic din glanda pituitară posterioară, conducând
la hiponatremie diluțională. Acesta se manifestă la aproximativ o treime din copiii
spitalizați cu PAC [BBL 26], iar mecanismul său pathologic rămâne neclar, fiind
asociat cu creșterea concentrației markerilor inflamatori și cu rezultate clinice mai
slabe. Hiponatremia severă poate cauza confuzie sau crize epileptiforme iar pentru acest
motiv, restricția consumului de fluide este recomandată la copiii cu PAC și cu
hiponatremie, hemodynamic stabili și nedeshidratați [BBL 28].

III.2.4. Sindromul hemolitic uremic

Sindromul hemolitic uremic (HUS) este una din cauzele principale ale
insuficienței renale acute la populația pediatrică și a fost descris ca urmând o infecție
invazivă cu S. pneumoniae. Aceste cazuri de HUS “atipice” au o morbiditate și
mortalitate mai ridicate decât cele datorate organismelor tipice precum Escherichia coli
O157 enterotoxigenice. HUS ar trebui suspectat întotdeauna în cazurile de PAC
asociate cu anemie, trombocitopenie și disfuncție renală (anurie), deoarece 75% din
aceste cazuri pot necesita dializa și intervenția timpurie poate fi asociată cu un rezultat
clinic mai bun [BBL 32].

III.2.5. Coagularea intravasculară diseminată

Coagularea intravasculară diseminată (DIC) reprezintă o coagulopatie care se

prezintă secundar infecției cu S. pneumoniae sau M. pneumoniae. Asemenea HUS,
trombocitopenia și anemia sunt prezente, dar disfuncția renală este secundară necrozei
tubulare acute față de microangiopatia trombotică a vascularizației renale, observată în
HUS [BBL 30].

25
III.3. Complicații pulmonare

Eșecul tratamentului se poate datora rezistenței la antibiotice (sau organismelor

atipice precum Mycobacterium tuberculosis sau datorită faptului că PAC este prima
prezentare a unei afecțiuni ascunse, precum fibroza cistică, imunodeficiența sau
malformații toracale congenitale. Cu toate acestea, eșecul se datorează de obicei
complicațiilor pulmonare la infecția inițială; acestea pot fi împărțite în următoarele
categorii:
1) Complicații care se datorează acumulării de fluid;
2) Afecțiuni care se datorează acumulării de aer;
3) Atelectazie pulmonară.

III.3.1. Efuzie/empinem parapneumonic

Leziunile de la nivelul parenchimului pulmonar datorate infecțiilor pot conduce

la creșterea permeabilității capilare și la acumularea de fluid în spațiul pleural, fenomen
ce are loc în trei etape distincte. În primele etape ale infecției, fluidul este seros și steril
(Etapa exsudativă) dar în timp, în general în 1-2 săptămâni, are loc un influx de
leucocite și bacterii (etapa fibro purulentă), care conduce la formarea puroiului
(empinem). În 2-4 săptămâni de la infecția primară, fibrina este depozitată pe
suprafețele pleurale, și colecția de fluid devine organizată, conducând la epinem loculat,
compus din secțiuni separate de fluid vâscos. Aproximativ 0.7% din copiii internați cu
PAC vor dezvolta empinem [BBL 37], iar în cazurile unde organismul causal este izolat
prin tehnici microbiologice standard, S. pneumoniae (în principal serotipul 1) este
responsabil de 68% din cazuri [BBL 39]. Incidența empinemului în copilarie era în
creștere înainte de introducerea vaccinului pneumococic conjugat heptavalent (PCV-7)
în schema recomandată de imunizare. Deși s-a raportat că incidența acestei complicații
a scăzut cu 22% între 2006 și 2008 [BBL 42], iar cazurile datorate serotipurilor
acoperite de PCV-7 au scăzut la zero, un studiu UK-ESPE a raportat că s-a observat o
creștere a cazurilor datorate infecției cu alte serotipuri [BBL 39].
Efuzia pleural sau empinemul ar trebui luate în considerare dacă un copil nu
răspunde în 48 de ore la tratamentul intravenos cu antibiotice. Diagnosticul se stabilește
pe baza semnelor clinice, precum pătrunderea scazută a aerului în plămân ș și sunete
înfundate de percuție în zona afectată [BBL 50], fiind confirmat de radiografia toracală
26
(Figura 7), deși poate fi dificilă distingerea față de alte afecțiuni doar în prezența
consolidării.

Figura 7. Efuzie pleurală lateral stâ nga [BBL]

Ultrasonografia toracală este esențială pentru determinarea gradului și naturii de

colectare a fluidului (Figura 8) deși există controverse cu privire la utilitatea tehnicii în
predicția rezultatului clinic [BBL 51].

Figura 8. Ultrasonografia toracală evidențiază “buzunare” localizate de fluid [BBL 51]

Diferențierea zonelor solide și a celor cu chisturi din cavitatea pleurală este greu
de realizat prin ultrasonografie și, dacă există dubii cu privire la diagnostic (de
exemplu, debutul simptomelor a fost insidious și markerii inflamatori sunt doar puțin
elevați), tomografia computerizată (CT) ar trebui efectuată înainte de luarea altor decizii

27
cu privire la managementul afecțiunii [BBL 53]. Deși CT-ul nu ar trebui efectuat de
rutină, utilitatea sa în anumite situații este ilustrată în Figura 9, unde este prezentat
epinem bilateral și limfom Burkitt care nu sunt evidente în urma ultrasonografiei.

Figura 9. Imagine CT care prezintă epinem bilateral în asociere cu limfom Burkitt.

Săgețile roșii indică zonele de limfom [BBL]

În general, efuziile cu adâncimea mai mică de 2 cm pot fi tratate conservativ

inițial, deoarece drenajul este dificil și rezolvarea problemei poate avea loc doar datorită
administrării intravenoase a antibioticelor. În cazul efuziilor mai mari, dacă dificultatea
respiratorie este semnificativă, pacienții ar trebui transferați la un centru de
pneumologie cu sau fără inserția unui dren toracal. Drenajul toracal poate fi efectuat
prin utilizarea cateterelor inserate sub anestezie generală cu ghidare ultrasonografică
(Figura 10).

Figura 10. a) Cateterul utilizat pentru drenajul toracic. b) inserția drenului toracal
utilizând tehnica aseptică Seldinger. c) Radiografie post-procedurală a drenului in situ.
Acestui pacient i-a fost drenat rapid fluidul în urma inserției drenului și a dezvoltat
SRA, cel mai probabil datorită re-expansiunii edemului pulmonar [BBL]

28
 Drenajul rapid prin toracocenteză nu este recomandat datorită riscului de re-
expansiune a edemului pulmonar, iar drenele ar rebui blocate timp de 1 oră dacă se
înregistrează un volum mai mare sau egal de 10 mL/kg fluid într-o perioadă de 60 de
minute [BBL 49]. Toracocenteza în serie a unor volume mici de fluid nu este indicată la
copii deoarece această tehnică crește gradul de traumatizare dacă se efectuează sub
anestezie locală sau necesită anestezie general repetată. În cazurile unde drenajul este
lent datorită vâscozității sau localizării fluidului, fibrinoliticele intrapleurale
administrate de 2 ori pe zi, precum urikinaza pot reduce durata internării, incidența
creșterii grosimii pleurale și permite rezolvarea epinemului fără intervenție chirurgicală
în 93% din cazuri [BBL 52].
Studiile cu privire la utilizarea fibrinoliticelor în epinem la adulți sunt mai puțin
convingătoare, probabil datorită comorbidităților și a unei incidențe mai ridicate a
cauzelor neinfecțioase. Aproximativ 33% din adulți necesită eventual intervenție
chirurgicală, iar ratele mortalității sunt mai ridicate [BBL 58].
Managementul chirurgical primar al epinemului la copii implică de regulă o
mini-toracotomie sau chirurgie toracoscopică asistată video (VATS). Ambele abordări
înlătură puroiul și fluidul din spațiul pleural, reducând necesitatea pentru denaj deschis
și decorticare, fiind asociate cu morbiditate redusă în comparație cu toracotomia
deschisă [BBL 63]. Cu toate acestea, copiii care sunt supuși intervenției chirurgicale
necesită un drenaj toracal post-operator și există controverse cu privire la reducerea
internării în comparație cu managementul non-chirurgical [BBL 65-67].
În urma drenajului, febra scazută poate persista, dar nu reprezintă o
contraindicație pentru externare, dacă tendința sa este de scădere și dacă se înregistrează
îmbunătățiri clinice, confirmate de markerii inflamatori. Copiii sunt externați fiindu-le
prescris tratament cu antibiotice orale, având vizite regulate și repetându-se radiografia
toracală la 6-8 săptămâni. Aspectele radiologice se normalizează în timp.

III.3.2. Efuzia pericardică

Acumularea de fluid între inimă și sacul pericardic, sau efuzia pericardică, este
rară în copilarie, dar poate co-exista cu efuzia parapneumonică, în special în cazurile
uni-laterale stângi, datorită proximității dintre pleură și pericard. Majoritatea acestor
cazuri se ameliorează odată cu tratarea infecției responsabile, dar ar trebui luată în
29
considerare ecocardiografia de urgență în cazul compromiterii hemodinamice, deoarece
poate fi impusă pericardiocenteza [BBL 73].

III.3.3. Abcese pulmonare

Abcesele pulmonare sunt cavități cu pereții groși (≥2 cm) care conțin material
purulent ca rezultat al distrugerii acute a parenchimului pulmonar, în urma inflamației și
necrozei. Aceste complicații sunt rare și se observă în principal la copiii cu
comorbidități respiratorii sau anomalii de dezvoltare neuronală, care prezintă un risc
crescut de aspirație recurent; pot fi, de asemenea, primare, manifestându-se ca sechele
la PAC. Odată cu apariția radiologiei intervenționale, organismele cauzale din abcesele
pulmonare pot fi izolate în două treimi din cazuri, cocii Gram-pozitivi și ocazional M.
pneumoniae fiind implicate în formele primare și bacterii anaerobe Gram-negative fiind
mai des identificate în abcesele secundare altor comorbidități.
Simptomele abceselor pulmonare primare la copii include febra, tusea, dispneea
și dureri n zona toracală; Radiografia toracală poate prezenta o cavitate cu pereții groși
ce conține atât aer cât și fluid, dar diagnosticul este pus greșit în aproximativ 20% din
cazuri, fiind dificilă diferențierea între abcese și alte anomalii congenitale; astfel, CT de
contrast este investigația de elecție, deoarece poate ajuta la ghidarea aspirației
percutanate cu sau fără drenaj [BBL 77, 80]. Deși ultrasonografia prezintă un rol în
diferențierea epinemului localizat față de abcesele pulmonare, aceasta este cea mai utilă
modalitate de a monitoriza răspunsul la tratament fără expunerea la radiații.
Tratamentul recomandat pentru abcesele pulmonare primare este administrarea
intravenoasă a penicilinei timp de 2-3 săptămâni, urmată de o cură de antibiotic orale
timp de 3-8 săptămâni [BBl 81]. Parcursul afecțiunii pate fi prelungit, iar infecțiile
fungice precum aspergiloza ar trebui luate în considerare dacă nu se înregistrează un
răspuns adecvat la antibiotice. Intervenția chirurgicală a fost asociată cu morbiditate
semnificativă și este recomandată doar dacă terapia farmacologică prelungită nu
prezintă efectul dorit sau dacă se înregistrează compromiterea respiratorie. Cu toate
acestea, două rapoarte recente sugerează că inserția unui cateter la momentul prezentării
și aspirația percutanată ghidată de CT pot reduce semnificativ durata spitalizării și
terapia antibiotică, dar aceste aspecte nu au fost confirmate de studii mai mari. S-a
estimat că 90% din copii cu abcese pulmonare primare răspund la managementul
medical și au o recuperare completă, deși epinemele, pneumotoraxul și fistulele
30
bronhopulmonare sunt sechele recunoscute [BBL 74]. Un exemplu de abces pulmonar
al lobului drept superior, observat în mod tipic în urma aspirației, precum și evoluția sa
în timp, este prezentat în Figura 11.

Figura 11. Abces al lobului pulmonar superior drept. a) radiografie toracală simplă; b)
Tomgorafie computerizată; c) radiografie efectuată după tratament cu antibiotice timp
de 6 săptămâni [BBL]

III.3.4. Pneumonia necrozantă

O sechelă recunoscută a PAC la copii este pneumonia necrozantă sau cavitară,

descrisă pentru prima dată în 1994, observându-se în 20% din cazurile de pneumonie în
care prezintă empinem [BBL 88]. Această complicație este caracterizată de necroză și
lichefierea parenchimului pulmonar, despre care se crede că este secundară ischemiei
cauzată de trombozarea vaselor intrapulmonare și care poate culmina cu gangrene
pulmonară a unuia sau mai multor lobi [BBl 74,90]. Din punct de vedere istoric,
patogenul principal implicat în această complicație a fostS. aureus, dar S. pneumoniae,
(în particular serotipurile 1, 3, 9V și 14) este considerat cauza predominantă, deși M.
pneumoniae, S. aureus meticilino-rezistente și tulpinile PVL ale S. aureus au fost, de
asemenea implicate. Diagnosticul se stabilește cu ajutorul CT, deoarece radiografiile
toracale nu demonstrează cu acuratețe perturbarea tipică a arhitecturii parenchimale
normale. Cavitățile umplute cu aer (pneumatocele) sunt comune în pneumonia
necrozantă, deoarece pasajului direcționat al aerului în căile aeriene are loc în urma
necrozei brohiolelor și a alveolelor [BBL 74]. Dacă pneumatocelele apar in zona
periferiei parenchimului, acestea pot conduce la pneumotorax. Acolo unde necroza se
manifestă adiacent față de pleură, se pot confirma fistule bronhopleurale, conducând la
pneumotorax sau piopneumotorax.
Pneumonia necrozantă este de regulă acompaniată de sepsa severă și sunt
necesare cure prelungite de antibiotice administrate intravenos. Drenajul toracal poate fi

31
necesar in situ pentru mai multe săptămâni, datorită scăpărilor constante de aer din
fisulele bronhopulmonare; pentru a minimize riscul de obstrucție, se recomandă drene
mai mari decât cele utilizate în empinem. Fibrinoliticele nu sunt utilizate pentru că
încetinesc vindecarea cavităților pleurale. Rezultatul pe termen lung al managementului
conservative este bun, cu o rată de mortalitate de 5.5% [BBl 87, 94]. Vindecarea fistulei
poate fi promovată prin excizia pleurei parietale, fapt ce încurajează aderarea
plămânului la peretele toracal. Figura 12 prezintă radiografii în serie obținute de la un
pacient pediatric cu pneumonie necrozantă datorată unei infecții pneumococcice.

Figura 12. Parcursul prelungit al pneumoniei necrozante cauzată de Streptococcus

pneumoniae. a) radiografie toracală (CXR), ziua 1; b) CXR ziua 4; c) CXR, ziua 8; d)
CXR, ziua 17; e) CT, ziua 22; f) CXR, ziua 27; g) CXR, ziua 99; h) CT, ziua 116; i)CT,
ziua 144; j)CXR, ziua 144; k) CXR, ziua 178; l) CXR, ziua 298 [BBL]

III.4. Atelectazia

Atelectazia acută este definită drept colapsul unei porțiuni sau a unui plămân
întreg. A fost considerată inițial ca fiind datorată deflației alveolare, dar dovezile
actuate sugerează că se datorează acumulării de fluid alveolar [BBL 74]. Această
complicație se poate manifesta secundar înfundării cu mucus în PAC, sugerând că

32
fizioterapia toracală poate fi utilă, deși sunt puține dovezi care să susțină această
abordare [BBL 96]. Bronhoscopia flexibilă a fost demonstrată ca fiind benefică în
atelectazia asociată cu infecții la copii, atât ca modalitate de diagnostic cât și ca
intervenție terapeutică.

33
 CAPITOLUL IV. Diagnosticul și tratamentul pneumoniilor acute
mixte la copii

IV.1. Diagnosticul pneumoniilor acute mixte la copii

IV.1.1. Radiografia toracala

Descoperirile radiologice sunt indicatori slabi ai etiologiei PAC. S-a demonstrat

ca radiografia toracala nu este suficient de sensibila pentru a face discriminarea dintre
PAC de etiologie bacteriana fata de cea virala, chiar daca au existat date conform carora
majoritatea copiilor cu pneumonie alveolara si in special aceia cu infiltrate lobvare,
prezitnta infectii bacteriene in timp ce infiltratele interstitiale sunt observate atat la
pneumoniile virale cat si la cele bacteriene. Mai mult, modelele radiologice
patognomice lipsesc pentru PAC cauzata de M. pneumoniae. Dovezile radiolgocie par a
poseda o capacitate limitata de a diferentia infectiile tipice fata de cele atipice la copii.
Desi exista controverse intre radiologi cu privire la utilizarea caracteristicilor
radiografice pentru dignosticul PAC, principala descoperire care stabileste
diagnosticum pneumoniei acute este reprezentata de consolidare, fiind specifica in 74%
pentru etilogia bacteriana [BBL patogeneza si tabloi Korppi 1993b). Astfel, radiografia
nu ar trebui efectuata de rutina la copiii cu boli acute si necomplicate ale tractului
respirator inferior [BBL Birkki 2005), iar o reevaluare radiologica ar trebui efectuata
doar in cazul colapsului lobar, continuarii simptomelor dar nu si dupa ameliorarea
afectiunii la pacienti asimptomatici.

IV.1.2. Saturatia cu oxigen (SO2)

SO2 ar trebui masurata la orice opil internat pentru pneumonie. O masuratoare

corespunzatoare este obtinuta atunci cand copilul este linistit, iar semnalul trebuie sa fie
prezent si stabil pentru cel putin 30 de secunde. Intr-un studiu prospectiv efectuat in
Africa, o crestere semnificativa a mortalitatii in PAC a fost descoperita in prezenta
hipoxemiei.

34
IV.1.3. Procalcitonina si alti markeri nespecifici ai inflamatiei

Procalcitonina (PCT), prohormonul poentru calcitonina, este o proteina compusa

din 116 aminoacizi (Figura 13) recunoscuta ca marker nespecific al infectiilor
bacteriene, iar concentratia sa serica se coreleaza cu severitatea invaziei microbiene. De
fapt, PCT seric atinge concentratii cu mult mai mari in infecti ibacteriene invazibe,
precum meningita bacteriana sau septicemii, spre deosebire de infectii mai putin
invazive, localizate si non-bacteriene.

Figura 13. Reprezentare schematica a secventei de aminoacizi din PCT [BBL

patogeneza si tablou]

PCT seric a fost utilizat ca marker de laborator nespecific pentru distingerea

intre infectiile virale si bacteriene pentru a se putea decide prescrierea antibioticelor.
Studiile timpurii au sugerat ramanerea scazuta a concentratiilro serice de PCT in
infectiile virale si in boli inflamatorii autoimune, fara suprapozarea infectiilor
bacteriene, chiar daca un studiu efectuat asupra adultilor a aratat ca PCt nu
discrimineaza in mod clar intre infectiile severe si un sindrom inflamator sistemic [BBL
idem Gendrel Bouhon 2000]. Autorii unei recenzii sistematice au ajuns la concluzia ca
PCt este superior fata de alti markeri inflamatori nespecifici precum proteina C reactiva
(CRP) in diferentierea infectiilor bacteriene de cele virale si de boli inflamatorii

35
neinfectioase la pacientii internati in spital, suspectati de boli infectioase de natura
bacteriana [BBL Idem Simon 2004].
Caracteristicile clinice, descoperirile radiologice si reactantii de faza acuta s-au
dovedid a fii indicatori slabi ai etiologiei pneumoniei la copii [BBL idem British
Thoracic Society 2002]. Diagnosticul microbiologic specific, bazat pe culturile de
sange, fluid sau probe obtinute direct din locul focal al infectiei din plamani, este
posibil doar intr-un numar limitat de cazuri de PAC. In studiile publicate in ultimii 30
de ani, testele serologice bazate pe antigene, anticorpi si complexe imunitare au fost
utilizate pentru diagnosticul specific al agentului etiologic in PAC la copii [BBL idem
heiskanen-Kosma 2003]. Acesti parametri de laborator nu ofera informatii pentru
distingerea infectiilor atipice de cele tipice la copii cu pneumonie. In mod similar,
exista rezultate controversate cu privire la PCT seric: unii autori au neglijar rolul sau in
timp ce altii au ajuns laconcluzia ca PCT nu prezinta avantaje fatad e CRP si nu in
ultimul rand, au existat si opinii conform carora acesta este un marker util pentru
idenficiarea PAC de natura bacteriana la copiii sanatosi [BBL Korppi 2003, Toikka
2000, Pratt 2003].
In cazurile pediatrice, numeroase boli ale tractului aerian inferior nu sunt
invazive, mucoasa fiind limitata in inducerea unui raspuns inflamator pronuntat. Pe de
alta parte, putini agenti virali precum adenovirusuri sau influenza sunt capabili sa
cauzeze infectii invazive si raspunsuri sistemice foarte similare cu cele produse de
infectiile bacteriene. Din acest motiv, markerii serici de faza acuta nu sunt in general
capabili sa distinga intre infectiile bacteriene si cele virale si nu ar trebui masurati de
rutina, ci doar utilizati pentru urmarirea parcursului clinic si a eficacitatii regimului
terapeutic.

IV.1.3. Investigatii microbiologice specifice (pag 46 patogeneza si tablou)

Culturi de sange ar trebui obtinute de la toti copiii care prezinta o suspiciune

rezonabila de PAC bacteriana, chioar daca posizitivarea este mai mica de 10%. Speciile
bacteriene izolate din probele nazofaringiene nu sunt indicative pentru etiologia
infectiilor tractului respirator inferior.
Atunci cand este prezent intr-o cantiotate suficienta, fluidul pleural ar trebui
utilizat pentru analiza microbiologica; mai multe mostre ar trebui pastrate pentru
investigarea antigenelor bacteriene [BBL British Thoracic society 2002]. Intr-un studiu
36
efectuat cu 840 probe de lichid pleural, obtinute de la copii mai mici de 12 ani cu semne
clinice de pneumonie acuta, dezvoltarea bacteriana a fost regasita in 17.7% din totalul
culturilor microbiologice [BBL Requejo 1997].
Studii recente efectuate pe pacienti adulti au descoperit ca detectia antigenelor
pneumococice in urina prin teste imunocromatografice poate fi utila si valida (cu
sensibilitate si specificitate inalte) pentru iagnosticul rapid al pneumoniei pneumococice
[BBL Gutierrez 2003]. Testele acestea nu sunt utile la copiii prescolari. Studiile
efectuate pe copii sanatosi, purtatori de S. pneumoniae in nazofaringe au demonstrat
prezenta antigenului pneumococic urinar in jumatate din cazuri cu ajutorul testului
imunocromatografic. Astfel, colonizarea pare a fi sursa majora a antigenului
pneumococic in urina la copil si un rezultat pozitiv la acest test nu indica in mod
necesar o boala pneumococica activa la copii. Studii pediatrice cu privire la PAC au
subliniat ca specificitatea acestui test este limitata semnificativ de colonizarea
bacteriana a nazofaringelui, nefiind utilizabil pentru diagnosticul pneumoniei la copii
[BBL Dominguez 2003].
In laboratoarele de cercetare finlandeze, numeroase modalitati de evaluare au
fost dezvoltate si testate pentru diagnosticul serologic al infectiilor pneumococice, bazte
pe anticorpii specifici si detectia complexului imunitar [BBL Korppi 2008]. Cu toate
acestea, nici un test nu a prezentat sensibilitate si specificitate suficient de inalte pentru
a fi considerate ca avand valoare diagnostica, fiind necesara efectuarea a nuemroase
teste serologice in mod concomitent, pentru a identifica cazurile pneumococice.
Diagnosticul infectiilor tractului respirator inferior cu pneumococi poate fi
obtinut prin efectuarea unei tehnici PCR (polymerase chain reaction) pe sange si flui
pleural. Acest tip de evaluarea este utila pentru identificarea rapida a copiilor cu infectii
ale tractului respirator inferior care nu prezinta bacteriemie, fiind cea mai sensibila
evaluare pentru diagnosticul infectiilor pneumococice invazive la copii [BBL Lahti
2006].
In cazul pneumoniilor bacteriene atipice, PCR si testele serologice, cele doua
metode principale pentru detectarea M. pneumoniae si C. pneumoniae in cadrul clinic,
conduice la rezultate contrastante, chiar daca combinatia dintre PCR si serologie poate
fi necesara pentru atingerea unui maxim de sensibilitate. Testele PCR pozitive se
intalnesc adeseori in prezenta testelor serologice negative, dar pe de alta parte, un PCR
pozitiv pentru M. pneumoniae sau C. pneumioniae in tractul respirator superior nu
implica in mod necesar aceste bacterii ca agenti etiologici in afectiunea tractului
37
respirator inferior. Testele PCR pozitive pentru M. pneumoniae sau C. pneui,onmiae au
fost intalnite si la copiii sanatosi [BBL McCracken 2000]. Mai mult, PCR pentru
identificarea M. pneumoniae si C. pneumoniae nu este disponibila in toate laboratoarele
microbiologice si, chiar daca pozitivarea sa nu conduce la un diagnostic definitiv,
aceasta tehnica poate oferi un diagnostic rapid dupa testarea unei singure probe [BBL
Ostapchuck 2004].
Testele serologice pentru bacteriile atipice conduc uneori doar la diagnostice
retrospective, seroconversia poate dura intre 4 si 9 saptamani, fiind mai utile in
stabilirea agentilor cauzali in timpul unei epidemii, decat in managementul pacientilor
individuali. Cele doua teste serologice principale utilizate pentru diagnosticul infectiei
cu M. pneumoniae sunt fixarea complementului si ELISA. Testele ELISA sunt mai
sensibile si mai specifice, putand scoate la iveala si cazurile de reinfectare, deoarece
masoara titrul de anticorpi IgM sau IgG specifici. Metodele ce folosesc micro
imunofluorescenta masoara atat IgG si IgM, fiind evaluari serologice de electie pentru
diagnosticul infectiilor cu C. pneumoniae, dar sunt complexe din punct de vedere
tehnic, iar intrepretarea este subiectiva, neexistand reactivi standardizati sau criterii de
diagnostic [BBL Tsolia 2004]. Cultivarea M. pneumoniae si C. pneumoniae nu se
recomanda de rutina [BBL ostapchuck 2004] deoarece specificitatea culturii depinde de
abilitatea subiectiva de a efectua si interpreta testul.
In cazul infectiilor virale, aspiratul nazofaringial sau lavajul nazal se utilizeaza
pentru evaluarea antigenelor virale (prin tehnici de imunofluorescenta), avand
specificate mare pentru RSV, virusul parainfluenza, influenza si adenovirusuri, cu o
sensibilitate de aproximativ 80% [BBL Korppi 1993c). Probele obtinute in urma
aspirarii nazofaringiene pot fi utilizate pentru efectuarea culturilor virale si pentru
determinarea materialului genomic viral rin teste PCR, crescad rata de diagnostic pentru
pneumonia virala de la 13% la 31% [BBL Clements 2000]. Aceste virusuri sunt
identifgicabile si prin seroconversie cu ajutorul evaluarilor serologice, dar alte virusuri
care pot cauza Pac la copii porecum rhinovirusuri si enterovirusuri nu pot fi detectate
prin aceste tehnici. Rezultatele testelor virale sunt utile pentru cuantificarea numarului
de copii infectati incaz de epidemie si in scopuri epidemiologice. Aspiratele
nazofaringiene ar trebui obtinute de la toti copii mai mici de 18 luni penntru detectarea
antigenelor virale, cu sau fara cultivare virala [BBL British thoracic Society 2002].

38
IV.2. Managementul pneumoniilor acute la copii
IV.2.1. Management general

Toti copiii tratati de pneumonie ar trebui externati in 48 de ore daca se

inregistreaza imbunatatirea clinica sau daca dispare febra. Este important ca parintii
copiilor tratati acasa sa aiba instructiuni clare cu privire la managementul febrei, sa
previna deshidratarea si sa poata recunoaste semnele deteriorarii starii de sanatate [BBl
intech 7].
Copiii hipoxemici internati ar trebui sa primeasca oxigen pentru a mentine SO2
>92%. Copiii deshidratati vor receptiona cantitati adevcate de lichide pe cale orala, iar
daca acestia prezinta probleme cu deglutitia, vor primi fluide intravenos. Nivelurile
serice de electroliti si creatinina ar trebui monitorizate zilnic. Pana in momentul de fata
nu s-au identificat studii in literatura de specialitate care sa demonstreze efectele
benefice ale fizioterapiei toracale la copiii cu pneumonie, motiv pentru care aceasta
abordare terapeutica nu este recomandata [BBL intech].
Un copil ar trebui sa prezinte ameliorarea simptomelor clinice si o scadere a
markerilor inflamatori la 48-72 de ore dupa initierea tratamentului adecvat.
Neimbunatatirea acestor parametri sugereaza aparitia complicatiilor, infectia cu
microorganisme rezistente sau diagnosticarea eronata.

IV.2.2. Tratamentul cu antibiotice

Nu exista un consens cu privire la tratamentul cu antibiotice la toti copiii care se

prezinta cu PAC. Conform ghidurilor BTS publicate in 2011, toti copiii diagnosticati cu
pneumonie ar trebui sa fie tratati cu antibiotice. Aceasta recomandare se afla in
contradictie cu ghidurile anterioare care stipuleaza ca in cazul suspectarii unei etiologii
virale, antibioticele pot fi administrate ulterior, daca pacientul este externat in 24-48 de
ore. Motivul acestei schimbari este, pe langa evidentele ingrijorari cu privire la
dezvoltarea rezistentei bacteriene la antibiotice si a posibilelor reactii adverse aparute in
urma unui tratament cu antibiotice, imposibilitatea distinctiei clare intre infectiile virale
si bacteriene pe baza markerilor clinici, radiologici si de laborator. Copiii mai mici de 2
ani vaccinati cu ponjugat pneumococic si cu simptime moderate ale unei infectii ale
tractului respirator inferior au sanse foarte mici sa dezvolte pneumonie. La acesti copii,

39
antibioticele pot fi scoase din schema terapeutica daca nu se inregistreaza deteriorarea
starii de sanatate sau persistenta simptomelor [BBL intech 7].
Antibioticele de electie pentru PAC sunt reprezentate de amoxicilina 90
mg/kg/zi, administrata in doua prize timp de 5-10 zile. Rezultatele a doua studii clinice
pe cure scurte de 3 zile de antibiotice orale efectuate pe nou-nascuti in tarile in curs de
dezvoltare au fost greu de interpretat deoarece subiectii au prezentat bronhiolita cu
wheezing sau infectii ale tractului respirator superior si nu au avut nevoie de antibiotice
[BBL intech 43,44]. Amoxicilina este eficienta fata de majoritatea patogenilor
responsabili de PAC la copii. Aceasta este bine tolerata si are un pret mic. Alternativele
sunt co-amoxiclav, cefaclor si agenti din clasa macrolidelor. Pentru Streptococcus
pneumoniae rezistent la penicilina cu concentratii minime inhibitorii de pana la 4
μg/mL se prefera tratamentul cu ceftriaxona si pentru concentratii minime inhibitorii
mai mari de 4 μg/ml se prefera vancomicina, linezolidul sau clindamicina, desi
rezistenta la clindamicina este intre 15-40% in anumite regiuni geografice [BBL intech
19]. Ar trebui notat faptul ca interpretarea in vitro a susceptibilitatii bacteriilor la
antibiotice depinde si de calea de administrare. Penicilina administrata intravenos poate
atinge concentratii serice eficiente impotriva organismelor cu concentratii minime
inhibitorii mai mici sau egale cu 2 μg/mL si poate fi eficienta si impotriva tulpinilor mai
rezistente. Pentru penicilinele administrate oral, valorile concentratiei minime
inhibitorii sunt semnificativ mai crescute in cazul tulpinilor rezistente [BBL intech 19].
Standardele laboratoarelor clinice variaza in functie de regiune. Valorile mentionate
anterior au fost emise de Societatea Bolilor Infectioase din America (IDSA) si de
Societatea Americana a Toracelui (ATS). BTS recomanda valori similare ale
concentratiei minime inhibitorii pentru penicilina [BBL intech 17]. Alte ghiduri
recomanda levofloxacina la copii mai mari de 6 luni deoarece are actiune eficienta
atunci cand este administrata oral [BBL intech 19]. Antibioticele macrolide pot fi
adaugate daca M. pneumoniae sau Chlamydophila pneumonia sunt agentii etiologici
suspectati atunci cand pacientul nu prezinta ameliorari la 24-48 ore sau in cazuri foarte
severe. Cu toate acestea, macrolidele nu sunt recomandate ca terapie de prima linie
deoarece pan ala 40% din tulpinile izolate in momentul de fata din SUA sunt rezistente
la acesti agenti [BBL intech 19].
Asa cum este cazul indicatiilor pentru administrarea antibioticelor in PAC, nu
exista nici un consens cu privire la modalitatea de administrare. Conform ghidurilor
BTS, daca copilul se simte bine si nu are stari de greata, antibioticele ar trebui
40
administrate oral. Copiii cu pneumonie moderata internati datorita dificultatilor
respiratorii pot fi tratati cu antibiotice orale si externati atunci cand febra si dificultatile
respiratorii se amelioreaza [BBL intech 7, 45]. Calea intravenoasa de administrare a
antibioticelor este rezervata copiilor cu pneumonii severe sau complicate, sau in cazuri
de sepsa, pentru care se recomanda administrarea intravenoasa de amoxicilina, co-
amoxiclav, cefuroxima, cefotaxima sau ceftriaxon. Conform ghidului Societati Bolilor
Infectioase PEdiatrice (PIDS), toti copiii tratati in spital ar trebui sa primeasca
antibiotice intravenos pentru a se asigura atingerea concentratiilor sangvine si tisulare
eficiente [BBL intech 19]. La copiii internati suspectati de infectii cu S. aureus,
vancomicina sau clindamicina ar trebui adaugate la terapia cu beta-lactamine. Pentru
copiii cu alergii la penicilina, medicatia recomandata este reprezentata de cefalosporine
si in cazul reactiilor alergice de tipul I, maxcrolide, vancomicina sau clindamicina. La
copiii care nu tolereaza vancomicina sau clindamicina, linezolidul poate fi administrat
ca substitut [BBL intech 19]. Antibioterapia ar trebui adaptata rezultatelor testelro de
cultura daca acestea sunt pozitive. Odata cu imbunatatirea starii pacientilor,
antibioticele orale pot fi administrate in locul celor intravenoase [BBL intech 7].

41
STUDIU PERSONAL
42