Le modèle de Stewart

Benjamin Honton
DESC Réanimation médicale
Décembre 2007. Agen
 Données élementaires

„ Anions = Acides: Donneur de H+

„ Cations = Basiques: Accepteur de H+

„ Acide faible: Composé à libération de protons

proportionnellement croissant fonction du pH

„ Acide fort: libération de tous les protons quelque soit le

pH

„ pH: Potentiel en H+ = colog[H+]

„ pKa: pH pour lequel une fonction acide à libérer la

moitié de ces protons : pH de ½ dissociation
 Principe de l’équilibre Acido-Basique
„ État d’équilibre permanent dans le corps,finement
régulé:

pH NORMAL : 7.40 +/- 0.02

pH compatible avec la vie: 6.6 à 7.7
pHi : 6.8 – 7.2

„ Trois grandes approches de régulation du PH:

„ Modèle d’Henderson-Hasselbalch
„ Base-Excess de Sigaard-Andersen
„ Modèle de Stewart (1973)1

Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Pharmacol 1983 ; 61 : 1444-61
 Un équilibre permis par:
„ Les systèmes de Tampons: Immédiats
„ Bicarbonates
„ Acides Faibles ( albumine, phosphate)

„ Anions organiques ( lactates), Protéines (Hb)

„ Les systèmes d’éliminations:

„ Poumon : réponse ventilatoire PaCO2
„ Rein: Élimination Bicarbonates ou réabsorption H+

„ Foie: cycle de l’uréogenèse et synthèse de glutamine

Équation d’Henderson-Hasselbalch
„ Repose:
1. Sur l’application de la loi d’action de masse à
l’équilibre du CO2:

CO2 + H20 H2CO3 HCO3- + H+

2. Le lien entre variation des bicarbonates

plasmatiques et le taux d’acide fort

„ Traduction mathématique exacte:

pH= 6.10 + log [HCO 3-]/ (0.03 x PaCO2)

Équation d’Henderson-Hasselbalch
„ Variation des BICARBONATES ou de la
PaCO2 : Primum Movens ++++

„ Mais ignore:

„ La Dépendance mathématique entre bicarbonates

et PaCO2

„ La présence de tampons non volatils autre que les

bicarbonates : rôle des acides faibles (Phosphate,
Albuminate)
 Le modèle de Stewart
„ La variation de pH plasmatique n’est pas une variable
indépendante:
Dépend du degrés de dissociation de l’eau
plasmatique
H2O OH- + H+

„ La concentration en protons dépend de trois

lois:
„ Équilibre de dissociation électrochimique
„ Conservation de masse
„ Principe d’electroneutralité
 1. Loi de dissociation
„ Ions Forts:
„ Complètement dissociés quelque soit le pH
„ Ions Faibles:
„ Dissociation partielle dépendante du pH
„ Obéit à la loi de dissociation électro-chimique

„ pKa: pH pour lequel une fonction acide à

libérer la moitié de ces protons : pH de ½
dissociation
pH= pKa + Log ([A-]/[AH])
A-: Forme dissociée de l’acide
AH : forme non dissociée
 2. Loi de conservation de la masse
„ Lavoisier (1785)

« La somme des masses des réactifs est

égale à la somme des masses des produits
formés »
 3. Loi de l’electroneutralité
• Σ des charges positives = Σ des charges négatives
• Appliquée au Plasma:

Σ+ = Na+ + K++ Ca2+ + Mg2+ + H+

Σ- = Cl- + An- +HCO3-+alb- +Ph- + OH- + CO32-

CATIONS FORTS : Na+ + K++ Ca2+ + Mg2+

ANIONS FORTS: Cl- + An- avec AN- pour Anions indosés
ANIONS FAIBLES: HCO3-+alb- +Ph-
OH- + CO32- + H+ de l’odre du nmol/l : négligeables
 SID : Strong Ion Difference
CATIONS FORTS : Na+ + K++ Ca2+ + Mg2+

ANIONS
Σ(cations forts)FORTS: Cl- + forts)
– Σ(anions An- avec
– ΣAN - pour faibles)
(anions Anions = 0
indosés
Soit
Σ(cationsANIONS
forts) – FAIBLES: HCO3=-+alb
Σ(anions forts) - +Ph- faibles)
Σ (anions
OH- + CO32- + H+ de Soit
l’odre du nmol/l : négligeables
SID = CATIONS FORTS – ANIONS FORTS

SID = A- + HCO3-

AVEC A- : Acides Faibles dissociées : Albuminates et phopshates

 SID « Strong Ion Difference »

Acides faibles : Albuminate et phosphate : A-

-Albuminate = albumine. (0.123 pH – 0.631)

-Phosphate = phosphore . (0.309 pH – 0.469)
-HCO3- plasmatique : Équation d’Henderson-Hasselbalch

SID = 40 +/- 2 mEq/l

FORT POUVOIR ALCALINISANT

 SID
„ SID peut également s’écrire:
(Na+ + Ca 2+ + MG 2+ + K +) - (Cl- + lactate- )
= SID apparent

Avec AΣ
-= = Na+ n+égligeant
+ lactates K++ Cales2+ autres
+ Mg2+ + H+
anions

„ Strong
Σ - = ClIon Gap
- + An = SID apparent
- +HCO3 – -SID
-+alb- +Ph + OH= - Anions
+ CO32-
indosés sauf lactate
SID = A- + HCO3-
„ Le SIG est un meilleur indicateur d’anions indosés que
le trou anionique pour certains auteurs.
SID = CATIONS FORTS – ANIONS FORTS
Strong Ion difference

Cl-

Na+

Anions Ind
Trou
Albumine
Anionique
SID Ph-
Ca2+
Mg++ HCO3-
 Principe de Stewart
„ Plasma: Solution aqueuse contenant des ions
forts et des acides faibles équilibrée à une
pression partielle en CO2

„ Modifier le pH n’est possible qu’en agissant sur

une des trois variables indépendantes:
„ SID

„ Concentration Acides Faibles Totales

„ Pressions partielle en CO2

 Le pH dépend donc de 3 variables
indépendantes
1. La différence entre CATIONS FORTS et les
ANIONS FORTS plasmatiques :
2. La PaCO2
3. La masse totales des acides faibles :
Atot : Albumine et phosphore Inorganique

Et entraînent des variations des variables

DEPENDANTES : pH, Bicarbonates, formes
dissociées des acides faibles
 La variation de la
concentration plasmatique
en bicarbonate est donc
une conséquence de la
modification de l’équilibre
acido-basique.
6 équations de Stewart
Méthode d’exploration
Méthode d’exploration complémentaire
 Interet du concept
„ Concept permettant d’approcher les troubles
complexes acido-basiques rencontrés en réanimation

„ Trouble acidobasique simple: Une anomalie sans

autre perturbation.

„ Trouble Mixte: association d’une perturbation

métabolique et respiratoire allant dans le même sens.

„ Trouble complexe: association de deux ou trois

troubles simples qui ne vont pas dans le même sens:
Acidose et alcalose métabolique associées à un seul
trouble ventilatoire (acidose ou alcalose)
ACIDOSES métaboliques selon Stewart
„ Diminution du SID:
„ Hyponatrémie
„ Hyerchlorémie

„ Hypomagnésémie

„ Augmentation des Anions indosés et lactates

„ Augmentation des Acides Faibles:

Σ+ = Na+ + K++ Ca2+ + Mg2+ + H+
„ Hyperphophorémie
„ Hyperalbumin
Σ- = Cl- + Ané- mie ou-+alb
+HCO3 gammapathie monoclonale
- +Ph- + OH- + CO32-
SID = A- + HCO3-

SID = CATIONS FORTS – ANIONS FORTS

Acidoses/Alcaloses selon Stewart

ACIDOSE RESPIRATOIRE
„ Augmentation de la PaCO2

ALCALOSE RESPIRATOIRE:
„ Diminution de la PaCO2
 ALCALOSE métabolique selon Stewart
„ Augmentation du SID:
„ Hypernatrémie

„ Hypochlorémie

„ Hypermagnésémie

„ Diminution des acides faibles:

„ Hypoalbuminémie

„ Hypophosphor
Σ+ = Na+ + éKmie
++ Ca2+ + Mg2+ + H+

Σ- = Cl- + An- +HCO3-+alb- +Ph- + OH- + CO32-

SID = A- + HCO3-

SID = CATIONS FORTS – ANIONS FORTS

Situation en équilibre physiologique

Jacques Levraut. XXXIVème congres de la société de langue

française de Réanimation médical. 2006
Acidose par excès d’anions indosés

Charge de 10 mmol
D’acide lactique

Jacques Levraut. XXXIVème congres de la société de

langue française de Réanimation médical. 2006
Alcalose par Hypoalbuminémie

Jacques Levraut. XXXIVème congres de la société de langue

française de Réanimation médical. 2006
Trouble mixte

Jacques Levraut. XXXIVème congres de la société de langue

française de Réanimation médical. 2006
 Cas Clinique
„ Homme de 56 ans
„ Hospitalisé pour intoxication médicamenteuse
volontaire.
„ Glasgow 6, Hémodynamique précaire
„ Absence d’amélioration du Glasgow après
Anexate® iv en titration.
„ Remplissage par Colloïde et NACL isotonique
9%0

Décision d’intubation orotrachéale

 Biologie
GDS: pH = 7.15 ; PaCO2 = 34.2 mmHg ; PO2=340 mmHg ;
BE=-13 ; HCO3-calc=8.2 mmol/l

ACIDOSE METABOLIQUE NON COMPENSEE

Ionogramme sanguin : NA+=139mmol/l; K+=6.3mmol/l; Cl-=

117mmol/l; Ca2+= 1,87mmol/l; CO2T= 9.2 mmol/l;
Mg=0.83mmol/l; Lactate- =1,2 mmol/l

Calcul du trou anionique: TA = 139 – (116 + 9) = 12

ACIDOSE METABOLIQUE HYPERCHLOREMIQUE

„ Calcul de la PaCO2 attendue par l’ Équation
d’Henderson-Hasselbalch :
PCO2 théorique = 29 mmHg (Vs PaCO2
mesurée= 34.2 mmHg )

Acidose ventilatoire associée

 Diagnostic Évoqué:
„ Acidose MIXTE:
„ Acidose métabolique hyperchlorémique avec trou
anionique normal
„ Acidose respiratoire ( réglage des paramètres du
ventilateur)

POSSIBILITE d’erreur DIAGNOSTIC :

Contexte clinique ++++
Demande complémentaire:
Albumine = 21 g/l ; Phosphore: 1.25 g/l
Selon STEWART
„ SID =5.2+2.2+9 = 16.4
„ SID apparent
Σ+ = Na= 148 – 118 =30
+ + K++ Ca2+ + Mg2+ + H+

Σ - = Cl- + An- +HCO3-+alb- +Ph- + OH- + CO 2-

„ SIG = 30 – 16.4 = 13.6 3
SID = CATIONS
Présence FORTS – ANIONS
d’anions indosésFORTS
„ Variation du SID SID=supA- + HCO3
érieur à-celle des
apparent = (Na:+ + Ca 2+ + MG 2+ + K +) - (Cl- + lactate- )
SIDbicarbonate
SIG
Variation SID (40=-16.4=
SIDa23.6)
- SID
Albuminate = albumine. (0.123 pH – 0.631)
Variation Bicarbonate (26-9 = 17)
-Phosphate = phosphore . (0.309 pH – 0.469)
Alcalose métabolique / hypoalbuminémie
-HCO3- plasmatique : Équation d’Henderson-Hasselbalch
 SUSPICION +++++ d’intoxication à l’Antigel
ANTIDOTE par FOMEPIZOLE

-Amélioration clinique
-Intoxication confirmée à un dérivé de l’éthylène
Glycol par chromatographie

CONCLUSION:
Acidose mixte:
-respiratoire
-Métabolique ( Ethylène Glycol et hyperchlorémie)
Alcalose Métabolique:
-Hypoalbuminémie
 Conclusion
„ Plus qu’un concept : un Interet réel

„ A intégrer dans la pratique quotidienne

„ Formation et éducations des réanimateurs et

des personnels de soins intensifs

„ Implication thérapeutique certaine