CAPITOLUL I ANATOMIA

ŞI FIZIOLOGIA GLANDEI
MAMARE
Noțiuni de anatomie a glandei mamare

Sânul este alcătuit din țesut conjunctiv ( fibre elastice ) și țesut adipos
(grăsime). În interiorul acestor țesuturi se află un sistem ramificat de
canale, numit canale galactofore.
Extremitățile lor închise prezintă niște umflături care corespund părții
glandulare. Toată această structură complexă este acoperită de piele.
Din punct de vedere structural se descriu : parenchimul , stroma , ţesutul
subcutanat şi tegumentul . Parenchimul e divizat în 15 până la 20 segmente sau
lobi ce converg spre mamelon în aranjament radial si se deschid la nivelul lui.
Lobii au formă piramidală cu vârful la papilă şi baza la periferia glandei, fiind
separaţi prin ţesut conjunctivo- adipos. Fiecare lob e constituit dintr-o
glandă tubulo-acinoasă bogat arborizată, tributară unui canal colector principal
numit duct lactifer (canal galactofor ) . Inainte de a ajunge la baza papilei ,
ductul lactifer prezintă o dilataţie saccifor mă numită sinusul lactifer . Ductul
lactifer se continuă în substanţa lobului realizând o reţea formată din : duct
interlobular , duct intralobular . Ductul intralobular se termină în fund de sac sau
muguri celulari plini ( muguri de aşteptare ) , care în sarcină devin acini sau
alveole secretorii .
Stroma conţine ţesut conjunctivo-adipos , vase de sânge , linfatice şi ramuri
nervoase .

La nivelul mamelonului se deschid, prin aproape douăzeci de pori, canalele

galactofore, prin care se elimină laptele. Dacă în cursul dezvoltării organismului
țesutul conjunctiv predomină atunci sânul va avea o consistențã fermã. Dacă
va predomina țesutul adipos sânul va avea o consistențã moale. Între aceste
două posibilități - ferm și moale - există o mare varietate de forme. Regiunea
mamară este o regiune toracică superioară. Mamela (sânul) este situată simetric,
de o parte și de cealaltă a regiunii centrale (sternale). În profunzime se
întinde până la fascia pectoralului mare, partea inferioară. Astfel un torace
bine dezvoltat poartă sânii mai sus decât unul astenic (tip scheletic). Sânii,
medical denumite mamele, sunt organe glandulare așezate în regiunea toracică
anterioară. Sunt prezente la ambele sexe, dar cu rol și dezvoltare total diferită.
La bărbat sunt organe rudimentare, lipsite de activitate secretorie și cu o
structură relativ simplă. La femeie, în sarcină și alăptare, iau o dezvoltare
mare datorită secreției laptelui, element necesar noului născut. Mamelele
sunt dependente hormonal fiind mici și fără diferențe sexuale în copilărie,
urmând să se dezvolte progresiv la fete începând cu vârsta pubertății, pentru ca
să atingă completa lor dezvoltare la femeia în decursul activitãții sexuale.
La menopauză are loc o atrofiere a lor datorită diminuării ativității
hormonale și a ĩmbãtrânirii țesuturilor conjunctive submamare. Mamela e
formată din glanda mamară și mai multe tipuri de țesuturi moi care o înconjoară.
Dimensiuni. Sânii măsoară la femeia adultă, în perioada de activitate sexuală,
aproximativ 12 cm în sens transversal, 9-10 cm în sens vertical și peste 5 cm în
plan antero-posterior. Aceste dimensiuni prezintă diferențe în funcție de vârstă,
rasă, constituție, stare de nutriție, ritmul de viațã 3 și chiar de vicii (consum de
alcool, tutun). De asemenea prezintă mari variațiuni individuale: cresc mult în
sarcină și alăptare. La pubertate ajung destul de repede la dimensiunile lor
definitorii având o dezvoltare paralelă cu celelalte organe genitale.

Greutatea variază în funcție de vârstă și de starea fiziologică. La femeia

adultă nulipară (care nu alăptează) are 200 gr, iar la femeia care alăptează
poate ajunge la 500 gr. Greutatea celor două mamele nu e întotdeauna
egală; de obicei una dintre ele e mai grea cu o diferență evidentă de
volum și greutate mai ales după prima naștere. Acest lucru poate fi influențat
de predispoziția de a efectua sarcini ce presupun un oarecare efort fizic
cu partea dreaptă sau stângă a corpului. Forma este, în general, de hemisferă
cu baza pe peretele toracic, iar în centrul feței

convexe prezintă o proeminență, numită mamelon (sfârc). De cele mai

multe ori această formă e mai accentuată în partea inferioară și cea centrală;
în partea claviculară forma e relativ plană, fără o delimitare exactă față de
celelalte regiuni. Mamelele prezintă numeroase diferențe de formă de la o
femeie la alta, unele fiind mai proeminente sau mai turtite (de formă
discoidală), aceste diferențe fiind date de diferența de vârstă, rasă, constituție
și în raport cu stările fiziologice ale femeii (menstruație, sarcină, alăptare),
sau diferențe date de diferite .

Greutatea variază în funcție de vârstă și de starea fiziologică. La femeia

adultă nulipară (care nu alăptează) are 200 gr, iar la femeia care alăptează
poate ajunge la 500 gr. Greutatea celor două mamele nu e întotdeauna
egală; de obicei una dintre ele e mai grea cu o diferență evidentă de
volum și greutate mai ales după prima naștere. Acest lucru poate fi influențat
de predispoziția de a efectua sarcini ce presupun un oarecare efort fizic
cu partea dreaptă sau stângă a corpului. Forma este, în general, de hemisferă
cu baza pe peretele toracic, iar în centrul feței convexe prezintă o
proeminență, numită mamelon (sfârc). De cele mai multe ori această
formă e mai accentuată în partea inferioară și cea centrală; în partea
claviculară forma e relativ plană, fără o delimitare exactă față de celelalte
regiuni. Mamelele prezintă numeroase diferențe de formă de la o femeie
la alta, unele fiind mai proeminente sau mai turtite (de formă discoidală),
aceste diferențe fiind date de diferența de vârstă, rasă, constituție și în
raport cu stările fiziologice ale femeii (menstruație, sarcină, alăptare), sau
diferențe date de diferite Greutatea variază în funcție de vârstă și de starea
fiziologică. La femeia adultă nulipară (care nu alăptează) are 200 gr, iar la
femeia care alăptează poate ajunge la 500 gr. Greutatea celor două mamele
nu e întotdeauna egală; de obicei una dintre ele e mai grea cu o
diferență evidentă de volum și greutate mai ales după prima naștere. Acest
lucru poate fi influențat de predispoziția de a efectua sarcini ce presupun
un oarecare efort fizic cu partea dreaptă sau stângă a corpului. Forma este,
în general, de hemisferă cu baza pe peretele toracic, iar în centrul feței convexe
prezintă o proeminență, numită mamelon (sfârc). De cele mai multe ori
această formă e mai accentuată în partea inferioară și cea centrală; în partea
claviculară forma e relativ plană, fără o delimitare exactă față de celelalte
regiuni. Mamelele prezintă numeroase diferențe de formă de la o femeie
la alta, unele fiind mai proeminente sau mai turtite (de formă discoidală),
aceste diferențe fiind date de diferența de vârstă, rasă, constituție și în
raport cu stările fiziologice ale femeii (menstruație, sarcină, alăptare), sau
diferențe date de diferite procese patologie.

Forma sânului depinde și de dezvoltarea, de cantitatea grăsimii

perimamare, aceasta din urmă putând fi influențată de starea de nutriție a
femeii. Consistența mamelei e fermă, rezistentă și elastică la femeile tinere,
nulipare. După alăptare consistența se modifică devenind moale, elasticã si cu
timpul flască. Sânii sunt unul dintre elementele fundamentale ale plasticii
feminine.

Alcatuirea sânului

În componența sânului intră trei elemente principale: la suprafață se

găsește învelișul cutanat; sub el, înconjurat de o masă de țesut
conjunctivoadipos, se află corpul mamelei. Dispunerea pe straturi a
planurilor regiunii mamare este următoarea: învelișul cutanat, stratul
adipos premamar, corpul mamelei, stratul celulo-adipos retromamar. Învelisul
cutanat este subțire, neted, fin, mobil, cu două zone distincte: zona periferică și
zona centrală sau aria papilară, formată din areola și mamelonul (papila
mamarã). Areola este de formă circulară și de culoare roză la virgine și nulipare,
maronie la femeile care au născut. Papila mamară este o proeminență conică
sau cilindrică, forma diferind în funcție de vârstă și chiar de la o femeie la alta.
Stratul adipos premamar sau anterior este mai gros la periferia mamelei
și se subțiazã progresiv spre centrul ei, devenind o lamă din ce în ce mai
subțire dedesubtul areolei urmând să dispară complet la nivelul papilei. Corpul
mamelei se prezintă ca o formațiune albă-gălbuie de formă discoidală, mai
subțire la periferie și mai groasă spre centru. În întregul său corpul mamelei
este format din două porțiuni bine delimitate: o porțiune periferică mai moale,
vascularizată, de culoare ușor roșiatică formată în general de parenchim
glandular; o porțiune centrală mai densă, mai rezistentă, fiind formată mai cu
seamă din canalele excretoare ale glandei înconjurate de stromă. Stratul
celulo-grăsos retromamar este întotdeauna mai subțire și conține o
cantitate variabilă de grăsime, în funcție de constituția femei. El se interpune
între fața posterioară a corpului mamelei și fascia mușchilor pectoral mare și
dințat anterior. Mamelele, organe ce depind de reglajul hormonal, sunt
caracterizate de un accentuat dinamism morfologic și funcțional. Ca în
cazul caracterelor de morfologie externă și structura mamelei este strâns
legată vârsta și de starea fiziologică a femei.
 Noțiuni de fiziologie a glandei
mamare
Este dominată de influenţele
hormonale şi în primul rând de
steroizii ovarieni. Estrogenii cresc
vascularizaţia stromei conjunctive şi
permeabilitatea capilară prin
eliminarea probabilă de
progestaglandine, stimilează
dezvoltarea şi diferenţierea
epiteliului canalelor galactofore,
blochează acţiunea lactogenică a prolactinei şi probabil contractilitatea
celulelor miopiteliale provocată octocină.

Dintre hormonii gonadotropi FSH-ul şi LH-ul partipă la fiziologia glandei

mamară controlând metabolismul local al sterizilor sexuali iar prolacitina are
rol modest sau nu în afara lactației.

Datorită acestei hormonodependenţe, glanda mamară suferă modificări

determinate de variaţiile hormonale.

n timpul unui ciclu menstrual, în primele zile scăderea nivelului

estrogenilor face să regreseze edemul conjunctiv, iar scăderea
progesteronului cea a acinilor. O proliferare adipoasă atenuează variaţiile
de volum ale sânului. Din ziua a 12-a a ciclului, proliferarea şi edemul
conjunctiv reapar o dată cu creşterea producţiei de estrogeni . În schimb, în
ciclurile anovulatorii, sau cu corp galben inadecvat, absenţa sau diminuarea
progesteronului se traduce prin tumefierea premenstruală a sânilor cu
accentuarea reţelei venoase şi senzaţia de tensiune dureroasă. Persistenţa
acestor cicluri generează modificări histologice induse de secreţia estrogenică
necontracarată progesteronic. În acest fel de pubertate sânul este dens cu un
ţesut conjunctiv exuberant, favorabil apariţiei fibroadenomului, în schimb în
preclimax, frecvenţa ciclurilor anovulatorii este favorabilă creşterii bruşte a
patologiei mamare şi în primul rând a bolii fibrochistice. Pentru ca lactaţia să fie
posibilă este necesară creşterea secreţiei de prolactină în condiţiile impregnării
estro-progesteronice de sarcină şi scăderea bruscă a acestora după
naştere cu deblocarea locală a acţiunii prolactinei. Prin urmare, secreţia
steroizilor sexuali este la fel de importanță pentru controlul lactaţiei, ca şi
cea a prolactinei al cărei nivel nu este direct proporţional cu secreţia lactată ,
nici în condiții fiziologice și nici in circumstanțe patologice.

Vascularizaţia
Glanda mamară este bogat vascularizată. Vascularizaţia arterială a sânului este
reprezentată de : - artera mamară internă, ram din artera subclaviculară
(răspunde de vascularizaţia segmentului medial şi superior al glandei). -
artera mamară externă (artera toracală laterală) ram din artera axilară pentru
segmentul lateral al glandei; - arterele intercostale prin ramurile perforante
(pentru segmentul profund al glandei) Vascularizaţia arterială a tegumentului
(fără areolă) e realizată de ramuri ale arterei axilare.

Circulaţia venoasă este împărţită în două reţele : - superficială prin formarea

unui cerc anastomotic periareolar , de unde sângele ajunge în venele
superficiale de la baza gâtului; - profundă tributară venei mamare interne (
pentru segmentul medial ) şi venei mamare externe ( pentru teritoriul lateral ).

Drenajul limfatic
Anatomia topografică a limfonodulilor axilari a fost studiată ca fiind
principala cale de diseminare regională a celulelor maligne în cancerul mamar
primar. Limfaticele formează o reţea superficială şi una profundă,
comunicând prin numeroase anastomoze . Din vasele limfatice
periacinoase, periductale şi perilobulare se constituie plexul subareolor
Sappey. De la acest nivel limfa e drenată spre ganglionii regionali (axilari
, subclaviculari şi supraclaviculari) prin două căi principale şi mai multe căi
accesorii. Calea principală axilară drenează limfa din întreaga glandă.
Limfonodulii mamari interni sunt asezaţi de-a lungul vaselor mamare interne;
colecteză limfa din profunzimea glandei mai ales din cadranul medial. Căile
accesorii sunt cinci la număr : - calea subclaviculară ( transpectorală )
drenează în ganglionii subclaviculari direct sau prin intermediul ganglionilor
Rotter; - calea retropectorală e tributară grupului de ganglioni subclaviculari; -
calea presternală realizează comunicarea cu glanda mamară şi axila
controlaterală; - calea retrosternală realizează anastomoze cu limfaticele
media stinale şi diafragmatice şi uneşte cele două lanţuri mamare interne; -
calea accesorie Gerota drenează limfa din cadranul infero intern al
glandei spre ganglionii cardiei şi cei situaţi în ganglionul falciform.

Ganglionii axilari ( 10-30 ) sunt împărţiţi în cinci grupe : mamari externi, ai venei
axilare, scapulari, centrali şi subclaviculari. Există o vastă reţea limfatică
tributară ganglionilor limfatici colectori situaţi în axilă în fosa
supraclaviculară şi de-a lungul arterei mamare interne. Unele limfatice
merg chiar de partea opusă explicând adenopatiile încrucişate. Pentru
uşurinţa aprecierilor clinice şi histopatologice cu valoare prognostică
oncologică, grupele ganglionare sunt împărţite în patru staţii : • Staţia I : în
afara marginii externe a micului pectoral; • Staţia II : înapoia micului pectoral;
• Staţia III : marginea internă a micului pectoral; • Staţia IV : ganglionii Rotter.

Intervenția
Glanda mamară este inervată de nervi rahidieni : ramura supraclaviculară a
plexului cervical şi 2, 3, 4, 5 şi 6 nervii intercostali II-VI. În afara de aceşti nervi
somatici, mai vin la mamelă şi fibre simpatice pe traiectul arterelor cu
destinaţie spre corpusculii senzoriali din piele, fibre musculare netede ale
areolei şi mamelonului, cât şi spre vase şi glande .
CAPITOLUL II PREZENTAREA GENERALĂ A BOLI
 Cancerul de sân
Definiție: Cancerul la sân este o tumoră ce se localizează la nivelul glandei
mamare.

Cauze:

Cauza exactă este încă necunoscută. În schimb, factorii care pot mari riscul
pentru ca o

femeie sa fie diagnosticată cu cancer mamar sunt:

- vârsta înaintată;

- menstruație precoce;

- femeile care nu au copii sau cele care au primul copil la o vârstă înaintată
(peste 35 de ani)

- consumul băuturilor alcoolice;

- obezitatea sau prezența țesutului adipos la nivelul glandei mamare;

- traumatismele minore și repetate la nivelul sânului;

- menopauza la vârstă înaintată;

- expunerea prelungită și repetată la soare;

- prezența cancerului de sân la mamă sau la soră.

Clasificare:

- carcinomul ductal care se dezvoltă la nivelul ductelor;

- carcinomul lobulor, cel mai frecvent ce afectează ambi sănii;

- carcinomul mamar inflamator, mai rar întâlnit

Simptomatologie:
- masă tumorală (umflătură) în axilă, sân sau în apropierea acestuia. Dacă
este nedureroasă, dură, cu margini neregulate, aderentă la țesuturile din jur,
există o mare probabilitate să fie carcinoasă;

- modificarea mărimei sau formei sânului;

- modificarea pielii de pe sân (cută sau pată);

- scurgeri de secreție sau sânge la nivelul mamelonului (apar la strângerea

acestuia);

- modificarea mamelonului (retracția sau inversia)

- cruste la nivelul mamelonului;

- modificări de culoare (textura pielii de pe sân este de culoare mai închisă în

jurul mamelonului;

Diagnostic:
1. Diagnosticul pozitiv:

- se pune în urma anamnezei (anamneza trebuie să urmărească date cu privire

la factorii de risc, data primului simptom, data primului examen medical, data
precizării diagnosticului, data luării în tratament) și a examenului clinic:

- inspecția necesită o bună lumină, cu bolnava în ortostatism sau în poziție

sezând, mai întâi cu brațele pe solduri și apoi cu ele ridicate deasupra capului
sau aduse la ceafă.

- palparea este cea mai impotantă în examenul clinic, se face cu delicatețe cu

palma întinsă și degetele reunite, explorând sânul în întregime de la stern pana
la marginea marelui dorsal și de la claviculă la sanțul submamar.

2. Diagnosticul paraclinic:

- mamografia, ocupa primul loc ca importanța și este un examen

indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic.

- ecografia ultrasonică permite diferențierea maselor lichide de cele solide,

măsurarea certa a dimensiunilor tumorii și poate da date exacte despre
caracterul ei. Asocierea ecografiei cu Doppler poate constitui chiar o metodă de
depistare a cancerului mamar.

- biopsia este o metodă de examinare prin care se prelevează celule sau

fragmente de tesut de la nivelul tumori pentru a fiexaminate la microscop, cu
scopul de a depista modificările datorate cancerului.

- examen citologic din scurgerile mamelonare (cu valoare diagnostică mai

mică);

3. Diagnosticul diferențial

-cancerului glandei mamare trebuie făcut cu afecțiuni care pot

să prezinte unul sau mai multe semne întalnite și în cancer:

- afecțiuni inflamatorii acute: abcesul mamar și mastita acută. Ele se

caracterizează prin durere locală, febră și leucocitază, elemente care nu se
întalnesc în formele de mastită carcinomatoasă.

Totusi atragem atenția ca în aceste situații mai bine să se practice puncție

aspirativă cu examen citologic înainte de a se face incizia deoarece se pot
întâlni cancere mamare dezvoltate într-un chist infectat;

- afecțiuni inflamatorii cronice. Tuberculoza mamară și sifilisul mamar sunt

localizări foarte rare ale acestor boli, dar ele trebuie cunoscute datorită
incidentei în creștere.

Mastita cu plasmocite este o forma particulară care se traduce printr-o

indurație la nilul sânului fără febră sau rareori subfebrilitate.

Diagnosticul de certitudine se pune numai prin examen histopatologic.

 Tratament

Tratamentul chirurgical

Majoritatea pacienților cu cancer de sân au nevoie de intervenție

chirurgicală pentru îndepărtarea țesutului malign de la nivelul sânului. De
asemenea, în timpul intervenției chirurgicale se pot extirpa și o parte sau toți
ganglionii axilari de partea sânului afectat pentru a fi investigați la microscop în
vederea depistării celulelor maligne de la acest nivel.

Tratamentul chirurgical conservator al sânului reprezintă o intervenție

chirurgicală prin care este îndepărtat țesutul malign de la nivelul sânului însă
fără a îndepărta sânul în totalitate, incluzând următoarele tehnici:

- lumpectomie: reprezintă intervenția chirurgicală prin care se îndepărtează

tumora (o porțiune de țesut) împreună cu o zonă mică de țesut normal din jurul
ei

- mastectomia parțială: reprezintă intervenția chirurgicală prin care se

îndepărtează o porțiune din sân împreună cu o zonă mică de țesut normal din
jurul ei. Această procedură se mai numește și mastectomie segmentară.

Se delimitează prin linii punctate la nivelul sânului aria tumorii care urmează
a fi îndepărtată și unele grupe de ganglioni limfatici care vor fi îndepărtați. De
asemenea, la pacienții tratați prin terapie chirurgicală conservatoare se
îndepărtează și unii ganglioni axilari pentru biopsie. Această metodă este
numită disecția nodulului limfatic. Această procedură se poate realiza în timpul
intervenției chirurgicale conservatoare sau după aceasta. Disecția nodulului
limfatic se realizează prin intermediul unei incizii separate.

Mastectomia totală

Reprezintă metoda chirurgicală prin care se îndepărtează întreaga glanda

mamara care conține tumora canceroasă. Această metodă se mai numește și
mastectomie simplă. Unii dintre ganglionii limfatici axilari sunt îndepărtați
pentru biopsie în timpul intervenției chirurgicale sau după îndepărtarea
ganglionilor axilari se realizează prin intermediul unei incizii separate. Se
delimitează prin linii punctate aria întregului sân care va fi îndepărtat. De
asemenea, unii ganglioni limfatici pot fi îndepărtați.

Mastectomia radicală modificată

Este o intervenție chirurgicală prin care se îndepărtează întreaga glandă

mamară care conține tumora canceroasă, o mare parte dintre ganglionii
limfatici axilari, țesutul ce căptușește mușchii toracelui și uneori se extirpă și o
parte din peretele muscular al toracelui

- mastectomia radicală modificată: se delimitează prin linii punctate aria

întregului sân și ganglionii limfatici care vor fi îndepărtați. De asemenea, o
parte din peretele muscular al toracelui poate fi îndepărtat

- mastectomia radicală: este o metoda chirurgicală prin care se îndepărtează

întreaga glandă mamara care conține tumoră canceroasă, peretele muscular al
toracelui de sub sân și toți ganglionii limfatici axilari. Uneori, această procedură
este numita mastectomia radicală Halsted.

Cu toate că, în urma intervenției chirurgicale este îndepărtată întreaga

tumoră pe care medicul o observa în timpul intervenției, pacientul va avea
nevoie de radioterapie, chimioterapie sau terapie hormonală după intervenția
chirurgicală cu scopul de a distruge celulele canceroase care au rămas. Terapia
administrată după intervenția chirurgicală cu scopul de a crește șansa
vindecării este numită terapie adjuvantă.

În cazul pacientelor cu mastectomie se ia in discuție reconstrucția sânului

(intervenția chirugicală de reconstituire a formei sânului după mastectomie).
Reconstituirea sânului poate fi facută în același timp cu mastectomia sau
ulterior. Aceasta poate fi facută prin implant de țesut propriu sau folosind
implante pline cu soluții saline sau cu gel de silicon. Unele organizații medicale
recomandă folosirea implantelor cu gel de silicon doar în studiile clinice.

Radioterapia
 Radioterapia este o opțiune terapeutică pentru cancer prin care se utilizează
radiații X de intensitate crescută sau alte tipuri de radiații pentru distrugerea
celulelor canceroase. Există două tipuri de radioterapie. Radioterapia externă
utilizează un aparat din afara organismului pentru a genera raze X care sa fie
direcționate către zona unde este localizată tumora. Radioterapia internă
utilizează substanțe radioactive încapsulate în ace, capsule, sârme sau catetere
care sunt plasate în interiorul sau în apropierea cancerului. Tipul de
radioterapie folosită depinde de stadiul și tipul cancerului ce trebuie tratat.

Chimioterapia

Chimioterapia utilizează medicamente care opresc creșterea celulelor

canceroase, atât prin distrugerea acestora cât și prin oprirea divizării
(înmulțirii). Chimioterapia sistemică se administrează pe cale orală sau prin
injectare în vena sau în muschi, medicamentele ajung astfel în circulatia
sangvină și distrug celulele canceroase din întreg organismul. Când
chimioterapia este plasată direct în măduva spinării, într-un organ, în
interiorul abdomenului, medicamentele acționează în special pe celulele
canceroase din acea zonă (chimioterapie regională). Modul de administrare
și tipul chimioterapiei folosite, depinde de stadiul și tipul tumorii care trebuie
tratată.

Cele mai uzuale asocieri sunt:

· ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF);

· ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF);

· epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau

docetaxel (Taxoter );

· doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF.

Terapia hormonală

Terapia hormonală este un tratament anticanceros care îndepărtează

hormonii sau blochează acțiunea acestora, oprind astfel creșterea celulelor
canceroase. Hormonii sunt substanțele produse în organism de către glandele
endocrine și eliberați direct în circulația sangvină. Prezența unor hormoni poate
determina creșterea anumitor tipuri de tumori.

În cazul în care investigațiile arată prezența celulelor canceroase în locurile

unde anumiți hormoni se atasează de celule pentru producerea efectului (la
nivelul receptorului hormonal), medicamentele, tratamentul chirurgical sau
radioterapia sunt utilizate pentru a reduce producția de hormoni sau pentru a
bloca acțiunea lor locală.

Terapia hormonală cu tamoxifen se recomandă adesea pacienților cu

cancer de sân în stadiile incipiente și celor cu metastaze (cancerul s-a răspândit
și în alte părți ale organismului). Terapia hormonală cu tamoxifen sau cu
estrogeni acționează pe toate celulele organismului și poate creste riscul de a
dezvolta cancer endometrial. La pacientele care primesc terapie cu tamoxifen
se recomandă examinarea anuală a pelvisului pentru a depista precoce
semnele de cancer. Orice metroragie (sângerare în afara ciclului menstrual)
trebuie adusă la cunoștința medicului curant cât mai curând posibil.

Terapia adjuvanta cu anticorpi monoclonali

Terapia cu anticorpi monoclonali este un tratament antineoplazic care

utilizează anticorpi sintetizați în laborator dintr-un singur tip de celulă a
sistemului imunitar. Acesti anticorpi pot identifica unele substanțe de la
nivelul celulelor maligne sau substanțe normale care ajuta celulele maligne să
se dezvolte. Anticorpii se atașează de aceste substanțe și omoară celulele
maligne, împiedică dezvoltarea lor sau metastazarea. Anticorpii monoclonali
sunt administrați pacientului prin perfuzie.

Anticorpii monoclonali pot fi utilizați singuri sau pentru a transporta

medicamente, toxine sau substanțe radioactive direct la nivelul celulelor
maligne. Acesti anticorpi se mai utilizează de asemenea și în combinație cu
chimioterapia ca tratament adjuvant. Trastuzumabum (Herceptin) este un
anticorp monoclonal care inhiba proliferarea celulelor tumorale ce exprimă
în exces proteina HER2 prin blocarea dezvoltării celulelor tumorale indusă de
proteina HER2. Aproximativ 25% din pacientele cu cancer de sân pot fi
tratate cu trastuzumabum asociat cu chimioterapia.
Evoluție

Stadiul I

- tumora mamară este mai mică sau egală cu 2 cm, fără pierderea ganglionilor
axilari și fără diseminare la distanță.

Stadiu II

- tumora poate fi mai mare - 5 cm. Ganglionii pot fi palpabili, mobili sau fixi și
de asemenea fără a se răspândi în corp.

Stadiul III

- tumorile depăsesc 5 cm . Uneori se observa o rana la nivelul pielii, o ulcerație.

Tumora s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici axiali care sunt fixate fără
diseminare la distanță.

Stadiul IV

- s-a răspandit la alte organe din corp și pot fi prezente metastaze osoase,
pulmonare, hepatice sau la nivelul creierului.

Complicații:

Caderea parului – Poate afecta bolnava emotional. Nu toate

medicamentele chimioterapeutice determina caderea parului, iar la unele
femei se produce doar o subtiere a firului de par, vizibila doar de ele insasi.
Trebuie discutat cu medicul daca acest efect advers poate aparea.

Limfedemul – Reprezinta umflarea membrului superior de pe aceeasi parte cu

sanul afectat si este determinat de interventia chirurgicala sau radioterapie.
Nu apare in 100% din cazuri. Riscul de limfedem poate fi scazut prin
punerea in repaus si protejarea membrului superior de pe partea afectata.
Trebuie anuntat medicul specialist imediat ce apar roseata sau edem.

Tulburari de somn – Poate fi de ajutor modificarea stilului de viata, cu o ora

regulata de mers la culcare, exercitii fizice usoare in timpul zilei, evitarea
somnului de dupa masa.
 CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI
Pregătirea pacientului pentru investigaţi

Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea şi

examinarea clinică a bolnavului. Participarea acesteia este o datorie sau o
obligaţie profesională. Ajutând medicul și bolnavul, asistenta creează un
climat favorabil pentru relaţia medic – pacient - asistentă.

Pentru aceasta, asistenta trebuie să țină cont de următoarele sarcini:

- să pregătească fizic şi psihic pacientul;

- să pregătească materialele şi instrumentele necesare examinării;

- să asigure condiţiile de desfăşurare a examinării;

- să pregătească documentele medicale (fișa de consultaţii, foaia de observaţie

clinică, rezultatele examinării);

- asigură iluminaţia necesară examinării unor cavităţi naturale a organismului;

- fereşte pacientul de traumatisme, curenţi de aer;

- asigură liniştea necesară desfăşurării examenului;

- pregăteşte produse biologice ale pacientului, pentru a le arata medicului la

vizită.

Examinările de laborator efectuate produselor biologice şi patologice le trece în

fisele de observaţie. Completează simptomatologiile bolilor cu elemente
obiective, exprimând modificările apărute în morfologia, fiziologia şi biochimia
organismului. Aceste elemente confirmă sau infirmă

diagnosticul clinic, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului,

confirmă vindecarea sau semnalează apariţia unor complicaţii.

Utilitatea și obiectivitatea examinărilor de laborator depind de modul de

recoltare al produselor care se analizează şi de modul cum se efectuează
examenul de laborator.

Recoltarea produselor este efectuată de asistenta medicală care trebuie să

respecte următoarele norme generale:

- orarul recoltărilor;
- efectuează pregătirea fizică şi psihică a pacientului;

- pregătirea instrumentarului şi a materialelor necesare pentru recoltare;

- tehnica de recoltare propiu-zisă;

- completarea buletinului de trimitere la laborator și etichetarea produselor

recoltate;

- păstrarea și transportul în condiţii optime a produselor recoltate.

Efectuarea pregătirii psihice a bolnavului constă în instruirea acestuia

privind comportamentul sau în timpul recoltării, colaborarea sa pentru
reuşita tehnicii. Pacientul este pregătit fizic printr-un regim alimentar, repaus
la pat, asezându-l într-o anumită poziţie în funcţie de recoltarea ce se va
efectua.

Pregătirea pacientei pentru mamografie

Mamografia este o radiografie a sânului, care permite vizualizarea glandei

mamare şi a eventualelor leziuni. Este în momentul de faţă cea mai bună
metodă de depistare a cancerului chiar şi în lipsa simptomelor palpabile,
precum şi o bună metodă de diagnostic în cazul depistării unei formaţiuni în
urma autoexaminării.

Femeile care vor face o mamografie nu vor folosi deodorante cu o zi

înaintea efectuării ei, deoarece acestea pot interfera cu razele X, apărând pe
film ca spoturi de calciu sau microcalcifieri.

Perioada cea mai potrivită pentru a face o mamografie, înainte de menopauză,

este după a 10-a zi de la începutul ciclului menstrual, perioadă în care sânii sunt
supli, mai puţin congestionaţi şi pot fi examinaţi mai uşor .

De obicei se fac 2 expuneri pentru fiecare sân, din unghiuri diferite. Doza de
radiaţii la care sunt supuşi sânii nu poate fi considerată un factor determinant
pentru cancerul de sân, iar beneficiul mamografiei depăşeşte cu mult riscul
minim al examinării. În cazul cancerului de sân, pe mamografie se poate
observa o opacitate densă, cu contur neregulat, în mijlocul căreia pot
exista depozite caracteristice de calciu.

Mamografia este recomandată femeilor peste 40 de ani, însă sunt cazuri în

care doctorul poate indica această examinare mai devreme, pe baza unor
factori de risc ai femeii.

Mamografia prezintă atât avantaje cât şi dezavantaje.

Avantaje:

- evidenţiază modificări mici la nivelul sânului (cu dimensiuni de 5 mm) care nu

pot fi depistate prin palpare.

- depistează 95% din cazurile de cancer de sân în stadiu precoce.

- permite instituirea unui tratament precoce şi eficace al cancerului.

Dezavantaje:

- nu este o metodă de depistare 100% sigură, prin urmare există cazuri în care
rezultatele suspecte se dovedesc a nu fi cancer în urma unei biopsii.

- unele tumori nu pot fi detectate cu ajutorul mamografiei.

- pacienta resimte un anumit disconfort sau durere în timpul examinării

Pregătirea pacientei pentru ecografie

Ecografia este o metodă de diagnosticare ce utilizează ultrasunetele şi este

complementară mamografiei. Permite atât diferenţierea dintre o masă
solidă şi un chist, cât şi vizualizarea leziunilor atunci când sânii sunt denşi.
Este o metodă nedureroasă şi este recomandată femeilor sub 35 de ani, ai
căror sâni sunt prea denşi pentru a furniza o imagine clară în urma
mamografiei.

Biopsia

Este o intervenţie necesară pentru stabilirea cu certitudine a

diagnosticului de cancer. Presupune prelevarea unei probe de ţesut şi
examinarea acesteia la microscop. Sunt mai multe tipuri de biopsii:
- aspirarea cu ajutorul unui ac subţire, care permite diferenţierea între
celulele maligne şi cele benigne ale unei excrescenţe mamare,

- de nodul, sub anestezie locală, care permite extracţia unei probe mici de
ţesut,

- chirurgicală sau de excizie, care se realizează sub anestezie generală şi

presupune îndepărtarea întregului nodul şi/sau a ganglionilor axilari ,

Ţesutul îndepărtat în timpul biopsiei este examinat în laborator pentru a vedea

dacă cancerul este sau nu invaziv. Biopsia este utilizată pentru a stabili tipul
cancerului depistat. De asemenea, proba biopsică stabileşte gradul tumoral,
ajutând la stabilirea prognosticului bolii.

Pregătirea pacientului pentru Tomografia Computerizată T.C

Nu sunt necesare pregătiri deosebite cu câteva excepții

- la sosirea pacientului i se va înmâna un formular prin care își va exprima

acordul cu privire,

-la efectuarea investigației și ia la cunoștință atât beneficiile cât și riscurile

acesteia,

- pacientul este rugat să prezinte toate documentele medicale pe care le

posedă,

- i se va explica pacientului cum va decurge examinarea și se informează

asupra necesității acesteia,

- va fi rugat sa îndepărteze orice element metalic aflat in zona examinării

(bijuterie, curea, chei, etc.),

- pacientul va fi ajutat să se așeze pe masa de examinare, care se va

deplasa în interiorul tomografului,

- roagă pacientul să rămână nemișcat și să respecte comenzile pe care le

va primi prin interfon,

- la sfârșitul investigației pacientul este ajutat să se îmbrace și poate pleca

acasă, în cazul administrării substanței de contrast sfătuim pacientul să
consume multe lichide pentru eliminarea rapidă a substanței de contrast,
Tehnici de autoexaminare a sânului

La duș :
Ridică brațul stâng; cu degetele mâinii drepte, palpează ușor
sânul stăng, centimetru cu centimetru, pentru a depista un
eventual nodul sau orice modificare în țesutul mamar. Repetă
manevra, cu mâna stângă pe sânul drept.

În fata oglinzii:
Cu brațele în șold, apoi cu ele ridicate deasupra capului,
privește cu mare atenție sânii, pentru a observa dacă există
modificări de mărime, formă, contur sau textura pielii fiecărui
sân.

Culcată:
Pune sub umărul drept un prosop sau o pernuță și ține brațul
drept sub cap. Palpează sânul drept cu mâna stângă.

Cu degetele întinse:
Apasă ușor, cu o mișcare circulară (ca o spirală care se
deplasează pe conturul sânului); începe de pe circumferința și
apropie- te de sfârc, descriind cercuri concentrice.

Cu brațul rezemat:
Pe o suprafața solidă, execută aceeași mișcare circulară pentru
a examina zona axilelor - și aici este tot țesut mamar.