Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sehubungan dengan peningkatan pelayanan kesehatan bagi masyarakat di UPT Puskesmas Rejosari
Kabupaten Pringsewu maka dengan ini kami akan mengajukan kebutuhan Alat Kesehatan yang di gunakan
dalam pelayanan di UPT Puskesmas Rejosari, dengan rincian sebagai berikut :
Demikianlah, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Rp 300,000.00
sih.
vi Susilowati, Amd.Keb
P.19770303 200601 2 019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PRINGSEWU
UPT. PUSKESMAS REJOSARI
KECAMATAN PRINGSEWU
Alamat Jalan Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373
DASAR :
1 Surat Permohonan Pelaksanaan Pengadaan Belanja Cetak Buku Kohort ANC Tahun 2019 Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan Puskesmas Rejosari Nomor 447/ / RJ / 2019 tanggal 3 Januari 2019
Untuk melaksanakan proses Pengadaan Belanja Cetak Kartu Kohort ANC yang bersumber dari dana BOK Tahun 2
Demikianlah, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
TEMBUSAN:
Disampaikan Kepada Yth.
1 Kepala Dinas Kesehatan. Kab. Pringsewu.
2 A r s i p. Muhammad Subagja, SKM. MM
NIP.19670430 198710 1 001
019 Pejabat Pelaksana
uari 2019
, 3 Januari 2019
UAT KOMITMEN (PPK)
KESMAS Rejosari
Subagja, SKM. MM
430 198710 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PRINGSEWU
UPT. PUSKESMAS REJOSARI
KECAMATAN PRINGSEWU
Alamat Jalan Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawa
Inventaris UPT. Puskesmas Rejosari, telah melaksanakan proses Survey Harga terhadap :
Berdasarkan Survey Harga terhadap 2 (dua) Penyedia Barang /Jasa di peroleh hasil sebagai berikut :
2 Rp 6,000 140
Rp 3,000 140
Rp 4,500 140
Rp 300 450
Demikianlah Berita Acara Hasil Pengadaan Hasil Survey Harga ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana m
Pringsewu, 20 Februa
Bendahara Aset dan In
UPT. PUSKESMAS R
Mashuri, SKM
NIP.19830403 201001
PRINGSEWU
SARI
U
ringsewu 35373
Y HARGA
2019
ebagai berikut :
Total T. TANGAN
Rp 560,000.00
Rp 280,000.00
Rp 560,000.00
Rp 112,500.00
Nuril Firdaus
Rp 840,000.00
Rp 420,000.00
Rp 630,000.00
Rp 135,000.00
CV AZZAM JAYA
Mashuri, SKM
NIP.19830403 201001 2 015
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PRINGSEWU
UPT. PUSKESMAS REJOSARI
KECAMATAN PRINGSEWU
Alamat Jalan Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pengadaan Belanja Cetak kartu Kohort ANC di UPT Puskesmas Rejos
bersumber dari dana BOK Tahun 2019 dengan kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana untuk menunjang upa
pelayanan kesehatan, bersama ini kami sampaikan Penawaran dengan spesifikasi barang sebagai berikut:
1 2 3 4 5
Cetak Buku Kohort ANC
1 Buku 50 Rp. 1. 500.0
Apabila Saudara berminat untuk menyediakannya, maka kami mengharapkan pengajuan surat penawaran ha
ditujukan kepada Bendahara Aset dan Inventaris UPT. Puskesmas Rejosari yang beralamat di Jl. Hayani No
Pekon Rejosari Kec. Pringsewu Kab Pringsewu
CATATAN :
1. Harga sudah termasuk biaya ongkos kirim
Demikianlah, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Mashuri, SKM
TEMBUSAN: NIP.19830403 201001 2 015
Disampaikan Kepada Yth.
1 Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) UPT. Puskesmas Rejosari
2 A r s i p.
V Mustika Mitra Utama
5
Rp. 1. 500.000
Rp. 1. 500.000
Mashuri, SKM
19830403 201001 2 015
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : - Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Hal : UPT. Puskesmas Rejosari
Belanja Alat Tulis Kantor
di-
Menindak lanjuti surat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa UPT Puskesmas Rejosari Kec.Pringsewu Kab. Pringsewu
Nomor : 447/ / RJ / 2019 tanggal, 3 Januari 2019 tentang Penawaran Pengadaan Belanja Cetak Kar
ANC yang bersumber dari Dana BOK TA 2019 UPT Puskesmas Rejosari Tahun 2019, maka bersama ini kami
menyampaikan/mengajukan penawaran harga sebagai berikut :
Pimpinan
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
UPT. Puskesmas Rejosari
PRINGSEWU
Winoto
Pimpinan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PRINGSEWU
UPT. PUSKESMAS REJOSARI
KECAMATAN PRINGSEWU
Alamat Jalan Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373
Berdasarkan Surat Penawaran Pengadaan Belanja Cetak Kartu Kohort ANC Nomor :
tanggal 3 Januari 2019, bersama ini memerintahkan:
Nama : Winoto
Jabatan : Pimpinan CV Mustika Mitra Utama
Alamat : Jl. Veteran Samping Polsek Pringsewu Kab.Pringsewu
Selanjutnya disebut sebagai PENYEDIA BARANG/JASA
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1 Rincian Barang :
No NAMA BARANG/SPESIFIKASI SAT VOL HARGA SATUAN JU
1 2 3 4 5
1 Cetak Buku Kohort ANC Buku 50 Rp 30,000.00 Rp
Jumlah Rp
TOTAL Rp
Pringsewu, 3 Januari
MENERIMA DAN MENYETUJUI PEJABAT PEMBUAT KOM
Untuk dan atas Nama UPT. PUSKESMAS Re
Pimpinan CV Mustika Mitra Utama
JUMLAH
6
Rp 1,500,000.00
Rp 1,500,000
Rp 1,500,000
Pringsewu 35373
Pada hari ini Kamis, Tanggal Tiga bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa UPT. Puskesmas Rejosari, telah melaksanakan proses
pengadaan Belanja Cetak kartu Kohort ANC antara lain :
Berdasarkan atas proses pengadaan pekerjaan tersebut, maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa UPT.
Puskesmas Rejosari berkesimpulan untuk menetapkan Penyedia terhadap pekerjaan di atas adalah
sebagai berikut :
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Belanja Jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mashuri, SKM
NIP. 19640508 198711 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PRINGSEWU
UPT. PUSKESMAS REJOSARI
KECAMATAN PRINGSEWU
Alamat Jalan Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawa
ini :
KONDISI
NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI SAT VOL
JUMLAH
1 2 3 4 5
1 Belanja set 1 cukup
- ###
Barang tersebut diterima dalam keadaan baik, cukup, dan lengkap serta siap untuk dipergunakan. Demikian Berita A
Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mashuri,SKM Winoto
NIP. 19640508 198711 1 001 Pimpinan
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
UPT Puskesmas Rejosari
373
KONDISI
KEADAAN
6
baik
Menyerahkan
K KESATU
Mustika Mitra Utama
Winoto
mpinan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PRINGSEWU
UPT. PUSKESMAS REJOSARI
KECAMATAN PRINGSEWU
Alamat Jalan Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawa
ini :
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIH
KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU barang seperti di bawah ini :
KONDISI
NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI SAT VOL
JUMLAH
1 2 3 4 5
1 Belanja set 1 cukup
- ###
Barang tersebut diterima dalam keadaan baik, cukup, dan lengkap serta siap untuk dipergunakan. Demikian Berita Ac
Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
MASHURI,SKM Mashuri,SKM
NIP. 19640508 198711 1 001 NIP. 19640508 198711 1 001
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Rejosari
ku Pejabat Penerima
skesmas Rejosari
HAK KESATU
aku Bendahara Inventaris
mas Rejosari selanjutnya
A
KONDISI
KEADAAN
6
baik
Menyerahkan
K KESATU
rima Barang/Jasa
esmas Rejosari
huri,SKM
08 198711 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PRINGSEWU
UPT. PUSKESMAS REJOSARI
KECAMATAN PRINGSEWU
Alamat Jalan Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di b
ini :
1. Nama : MASHURI,SKM Dalam jabatannya selaku Bendahara Inventaris
UPT. Puskesmas Rejosari selanjutnya disebut
KESATU
2. Nama : Elvi Susilowati, Amd.Keb Dalam jabatannya selaku PPTK Puskesmas
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana
KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU barang seperti di bawah ini :
KONDISI
NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI SAT VOL
JUMLAH
1 2 3 4 5
1 Belanja set 1 cukup
Spesifikasi :
- Bahan Stenlis
Barang tersebut diterima dalam keadaan baik, cukup, dan lengkap serta siap untuk dipergunakan. Demikian Beri
Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
MENGETAHUI
Kepala UPT Puskesmas Rejosari
ewu 35373
KONDISI
KEADAAN
6
baik
Yang Menyerahkan
PIHAK KESATU
dahara Inventaris Barang
PT Puskesmas Rejosari
MASHURI,SKM
. 19870207 201503 2 006
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PRINGSEWU
UPT. PUSKESMAS REJOSARI
KECAMATAN PRINGSEWU
Alamat Jalan Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373
2. Nama : Winoto
Jabatan : Pimpinan
Nama Perusahaan : Pimpinan CV Mustika Mitra Utama
Alamat : Jl. Veteran Samping Polsek Pringsewu Kab.Pringsewu
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan Pembayaran kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA telah melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Belanja Cetak Kartu Kohort ANC untuk
UPT Puskesmas Rejosari yang bersumber dari Dana BOK TA. 2019 , sesuai dengan Surat Pesanan
Nomor:447/ / RJ / 2019 tanggal 3 Januari 2019 dengan realisasi pekerjaan 100% (seratus
persen).
2. Nilai Pembayaran seluruhnya sebesar Rp.1.500.000,- Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dan telah
dilaksanakan pembayarannya dengan cara Non Tunai. Jumlah tersebut sudah termasuk biaya
pengiriman.
3. Dengan ditandatanganinya Berita Acara Pembayaran ini, maka PIHAK KE SATU dan PIHAK
KEDUA telah menyelesaikan seluruh kewajibannya.
Demikianlah Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
da PPTK.