Sunteți pe pagina 1din 13

Virusologie – Cursul 9 – 7.05.

2014 – Hepatite virale (2)

Virusul hepatitic C

Este virusul responsabil de 170 milioane infectii cronice la nivel global.


Afecteaza 3,5% din populatie la noi in tara, cu prevalenta marita la persoanele de peste 45
ani. Exista disparitate intre diferitele regiuni geografice, cu prevalenta mai mare catre nord si
prevalenta mai mica in vest.
VHC este un virus foarte recent descoperit (cel mai recent dintre virusurile hepatitice), mai in
1989, prin tehnici de biologie moleculara. Se stia ca exista o serie de hepatite, cu transmitere prin
sange denumite generic non-A/non-B; pacientii ramaneau cu infectie cu un virus necunoscut, pentru
ca, in ciuda introducerii screening-ului pentru VHB, exista inca un nr. semnificativ de hepatite post-
transfuzionale, cu histopatologie distincta fata de VHB: aspectul punctiei biopsie hepatice, un aspect
dat de numeroase incluziuni intracitoplasmatice grupate la interfata dintre membrana hepatocitara si
citoplasma, care dadeau un aspect spongios ficatului. Pornind de la pacienti cu astfel de modificari
hepatice, s-au obtinut seruri inalt infectioase, care au fost inoculate la cimpanzei (sunt un bun model
experimental pentru toate infectiile hepatitice). Acest aspect spongios se regasea atat la non-A/non-
B, cat si la cimpanzeii care erau infectati cu sange de la aceste persoane; ei dezvoltau o hepatita cu
grad mare de cronicizare si cu aceleasi leziuni hepatice. Pornind de la plasma cimpanzeilor, s-a
reusit extractia de acizi nucleici totali, care au fost reverstranscrisi → s-a obtint o biblioteca de ADN
complementar in laborator, care au fost transfectate in sisteme eucariote, care au inceput sa produca
proteinele corespunzatoare. Proteinele au fost puse in contact cu serurile pacientilor non-A/non-B →
s-a obtinut o clona de ADN complementar, care codifica o proteina capabila sa reactioneze specific
cu anticorpii din sangele pacientilor; aceasta proteina a fost considerata a fi specifica virusului care
determina hepatita respectiva.
Apoi s-a determinat secventa nucleotidica ce codifica proteina respectiva si s-a obtinut un
virus cu genom ARNss (+), anvelopat, foarte similar cu reprezentanti ai familiei Flaviviridae
(familie de virusuri inalt hepatotrope); un exemplu al acestei familii este virusul febrei galbene,
endemic in Africa centrala → icter, anemie hemolitica, sindrom febril si sindrom hemoragipar.
Este cunoscut faptul ca majoritatea virusurilor din Flaviviridae sunt transmise prin tantari.
Noul virus izolat nu este transmis in acest mod, ci parenteral. Pentru ca nu recunoaste aceeasi cale
de transmitere si are tropism exclusiv spre hepatocit, a fost inclus in genul Hepacivirus, din familia
Flaviviridae (singurul virus uman din acest gen descoperit pana la ora actuala).

Transmiterea VHC

Este preponderent parenterala, asociata inainte de ‘89 cu transfuziile din sangele pacientilor
cu hepatita non-A/non-B nediagnosticati. Si in prezent se mai poate face infectarea prin transfuzie,
pentru ca exista o fereastra serologica (intre momentul infectiei si aparitia markerilor serici) mai
lunga. (*) Detectia se face prin cautarea anticorpilor, ceea ce poate reiesi negativ in testari, chiar
daca donorul de sange este infectat si in fereastra serologica.
Durata ferestrei serologice: aproximativ 80 de zile, insa perioada de seroconversie se poate
prelungi pana la 6 luni, fiind cea mai lunga perioada dintre toate virusurile transmise prin sange. Se
datoreaza circularii prin sange asociat de LDL (lipoproteine inalt hidrofobe), care ecraneaza
antigenicitatea virala si determina o seroconversie mult intarziata, pentru ca LDL mascheaza
situsurile antigenice si intarzie aparitia raspunsului imun. Fereastra serologica se reduce in
momentul in care se face testarea de acid nucleic viral prin Rt-PCR, care apare in sange la sfarsitul
primei saptamani de la infectie si atinge titruri foarte inalte in a doua saptamana; costurile sunt insa
prea mari pentru a fi implementate pe scara larga, ceea ce nu permite astfel aplicarea acestor testari
la nivel national pentru transfuzii (in alte tari din UE se face testarea ac. nucleic). Riscul rezidual
asociat transfuziilor este sub 2 la 1 milion de donari. Scaderea riscului rezidual de infectare prin
transfuzie este foarte importanta, masiva, de la peste 4,7% la mai putin 0,5% cu Rt-PCR efectuat.
1. Principala grupa de risc este reprezentata de toxicomani, care folosesc droguri injectabile
si pentru care VHC determina epidemii. Nu se cunoaste exact nr. persoanelor care utilizeaza droguri
injectabile, insa se apreciaza ca 1% din populatia Bucurestiului foloseste droguri intravenoase
(heroina/heroina + etnobotanice).
(*) Programele de reducere a riscului pentru populatiile vulnerabile pentru schimbul de ace
din farmacii ↔ se schimbau acele folosite cu ace noi; ininte de asta, in Bucuresti – 97% infectati
VHC; 67% HIV + VHC; 33% triplu infectati HIV + VHC + VHB → populatie numeroasa,
reprezentata atat de tineri pornind de la varsta de 15 ani, mergand pana la adulti de 35 ani, fara
asigurare medicala, fara locuinta, care traiesc singuri si pot disemina infectia foarte usor catre
populatia generala. Astfel, toxicomanii reprezinta cea mai importanta grupa de risc pentru infectia
VHC (!)
2. Hemodializa constituia un factor de risc important pana la mijlocul anilor 90, dar s-au
introdus programe de testare si s-au inlocuit o serie de piese ale aparaturii care au devenit de unica
folosinta, astfel incat s-a diminuat riscul de infectie. (*) Foarte multi pacienti ai sectiilor de
hemodializa erau infectati cu VHC, in conditiile in care apartinatorii acestora si personalul medical
foarte rar erau infectati.
3. Leziuni accidentale in mediul spitalicesc/non-spitalicesc – prevalenta 1-2% la personal
medico-sanitar, mai mica decat in populatia generala si mai mica decat VHB, care era mai rezistent.
4. Perinatal – eficienta redusa; in cursul nasterii, doar daca mama este viremica la momentul
nasterii. Rata medie de infectie a nou nascutului nu depaseste 6%, mai ridicata la coinfectie HIV,
fara asociere cu modul de nastere/alaptare; copiii infectati sunt asimptomatici + evolutie buna pe
termen lung; cronicizare mai rara decat in cazul VHB.
5. Transmitere sexuala, cu eficienta foarte redusa, considerata inexistenta pana de curand,
cand au inceput sa apara cazuri in cuplurile homosexuale care sunt infectati HIV si coinfectati
VHC, in absenta consumului de droguri sau cu risc de transmitere parenterala; (*) ramane rar
intalnita in cupluri monogame.

Sumarizarea modului de transmitere:


VHC – expunere percutana, transmitere mai putin eficienta decat pt. VHB, viabil in mediul
extern pt. minim 16-23h; risc pentru personalul medical sanitar dupa expunere accidentala percutana
de la o sursa infectata VHC 1,8%; nu exista vaccin antiVHC, nu exista indicatii pt. profilaxia
infectiei; se poate face doar monitorizarea, iar daca se depisteaza infectia, se face tratament care nu
se poate face profilactic.
VHB – transmitere foarte frecventa, cu concentratii maxime in ser, medii in secretii genitale,
saliva – stabilitate mare in mediul extern, viabilitate pastrata > 7 zile la temperatura camerei, foarte
stabil; risc pentru personalul medico-sanitar dupa o leziune de la o sursa infectata VHB 23-62%; (!)
vaccinare pre/postexpunere (cu eficienta mai mica pentru postexpunere si trebuie la un timp foarte
apropiat de infectie) pt toti lucratorii din mediul sanitar.
HIV – putin stabil in mediul extern, risc de transmitere mai scazut comparativ cu VHB si
VHC; profilaxie postexpunere cu tripla terapie cu doi inhibitori nucleozidici ai RT si un inhibitor
de proteaza 4 saptamani, care scade foarte mult riscul achizitiei infectiei; expunere la risc –↔
leziuni percutane permucoase si contactul tegumentului cu fluide potential infectioase.

Replicarea VHC

Ciclul replicativ debuteaza cu adsorbtia la receptori; (*) exista un complex de receptori care
conditioneaza patrunderea in hepatocit, dintre care 2 sunt mai importanti:
 receptor selectiv pentru preluarea esterilor de colesterol din HDL: SR-BI;
 receptorul utilizat de LDL pentru patrundere la nivel hepatocitar: LDLR;
1. Ambii sunt foarte importanti pentru atasarea initiala si internalizarea in hepatocit.
Internalizarea se face prin endocitoza, inainte de care virusul trebuie sa sufere o serie de modificari
conformationale, care apar dupa atasarea la LDLR si de NPC1L1 (mai recent descrisa: Niemann -
Pick C1-like 1: proteina critica pentru absorbtia colesterolului – molecula cheie in internalizarea
VHC). (*) S-a incercat tratamentul adjuvant al pacientilor infectati cu VHC si prin administrarea
unor concentratii reduse de statine si administrarea unor inhibitiori specifici ai unor molecule
importante pentru intrarea virala (ezetimib: inhibitor selectiv al NPC1L1, care are eficienta buna si
asupra replicarii VHC).

Exista, asadar, o legatura profunda intre metabolismul lipidic si infectarea VHC –


consecinta practica este incidenta mult mai mare a bolilor cardiovasculare, a dislipidemiilor si a
sindromului metabolic pentru bolnavii VHC si, de asemenea, tendinta de asociere tratamentului
antiviral cu un tratament anticolesterolemic cu administrarea pe termen lung de statine.

 statine – inhibitori competitivi ai HMG-CoA-reductazei – Fluvastatin – (rol farmacologic


de scadere a colesterolului);
 Ezetimib – inhibitor selectiv al NPC1L1; reduce replicarea virala si complicatiile
cardiovasculare;
(*) Nu este un tratament de prima intentie, dar la pacientii cu dislipidemii, cu elemente CV,
poate fi administrat un astfel de tratament adjuvant.
2. Eliberarea – asamblarea virionilor progeni se realizeaza in stransa legatura cu formarea
LDL, in asamblarea acestori virioni intervenind apolipoproteina E (intra si in LDL), care recruteaza
o serie de factori celulari care conditioneaza biogeneza acestor particule lipidice. La polul apical al
hepatocitului, in acelasi timp cu eliberarea particulelor care formeaza LDL, se elibereaza virionii,
pentru ca la polul apical este o densitate mare de rafturi lipidice cu continut bogat in LDL, care sunt
preluate de VHC si cu care circula liber prin plasma, ecranandu-si antigenicitatea;
(!) Daca celulele sunt depletate de insulele membranare lipidice, eliberarea particulelor
virale scade foarte mult –moleculele LDL fiind esentiale pentru eliberare si intrare in organism. (*)
De aceea, se testeaza modele in care s-ar putea relaliza o inhibitie selectiva a mecanismelor
implicate in formarea LDL si care ar putea fi terapii promitatoare pentru infectia cu VHC.
3. Odata patruns in citoplasma hepatocitara, VHC urmeaza fazele obisnuite pentru ARNss
(+):
→ acidul nucleic viral este tradus direct, prin ribozomii gazdei, intr-un singur precursor
polipeptidic cu o lungime egala cu lungimea genomului viral, precursor foarte lung, care va
fi clivat apoi in mai multe proteine functionale;
→ clivarea se face cu o proteaza virala (proteina non-structurala a VHC), codificata de genele
NS3, NS4A; proteaza taie precursorul polipeptidic in 2 componente:
 proteine structurale, care vor alcatui capsida si glicoproiteinele anvelopei;
 proteine non-structurale, cu rol enzimatic, care vor conduce mai departe replicarea
virala:
 proteaza insasi (NS3−NS4A);
 NS5A;
 NS5B;
NS5B este polimeraza VHC (ARN polimeraza ARN-dependenta), care asigura formarea
unui complex replicativ (cu factori celulari) care se asambleaza la nivelul membranei hepatocitare si
genereaza incluziile citoplasmatice care dau aspectul tipic spongios al ficatului pacientilor non-A/non-
B. Polimeraza asigura replicarea genomului viral, dar nu singura, ci impreuna cu o serie de factori de
transcriere celulari recrutati de aceasta proteina la nivelul membranei hepatocitare, formand un web
membranos, o retea de incluzii citoplasmatice in care se replica virusul.

NS5A are rol dublu:


→ face parte din complexul replicativ, fiind recrutata de NS5B la nivelul webului membranos si
participa la replicarea genomului;
→ conduce asamblarea proteinelor virale nou-asamblate cu acizii nucleici nou-formati, ea
recrutand o serie de factori celulari implicati, in mod normal, in formarea LDL, care vor fi
deturnati de la scopul lor si folositi pentru asamblarea particulelor virale.
Sunt 2 proteine structurale (cele pentru capsida si pentru anvelopa) si mai multe proteine
non-structurale (proteaza NS3-NS4A, polimeraza NS5B, proteina NS5A, care conduce si
replicarea genomului si asamblarea virionilor).
Dupa replicarea acidului nucleic viral, acesti noi acizi nucleici virali servesc pentru
codificarea proteinelor structurale virale care vor fi asamblate in virioni completi cu ajutorul unei
alte proteine – NS5A, cu rol dublu, atat in complexul replicativ, fiind recrutata de NS5B la nivelul
webului membranos, iar pe de alta parte conducand asamblarea proteinelor virale.
Replicarea VHC e condusa in principal de NS5B, care formeaza un complex replicativ.
Complexul este format in urma unor rearanjari semnificative realizate de NS5B asupra membranelor
intracelulare, care creeaza un micromediu favorabil acumularii acidului nucleic viral si sintezei
intermediarilor replicativi. Replicarea propriu-zisa are loc in interiorul unor incluzii
intracitoplasmatice, formate din acumularea proteinelor virale timpurii, care sunt atasate acestor
membrane intracelulare si impreuna cu acestea formeaza un „paienjenis membranar” (web
membranar), care este aspectul tipic spongios al ficatului, deci sunt niste incluzii
intracitoplasmatice, care sunt situsurile preferentiale, in care se sintetizeaza acidul nucleic viral si
care sunt atasate de o serie de membrane intracelulare (membrana RE, nucleara, etc.) care au fost
rearanjate in interiorul celulei, astfel incat sa faca un micromediu favorabil in care polimeraza
virala va recruta o serie de factori celulari ce ajuta in formarea noilor acizi nucleici. Recruteaza, pe
de o parte, factori de transcriere din interiorul celulei si, pe de alta parte, o serie de kinaze specifice
si ciclofiline. Toti acesti factori vor determina modificari conformatilonale ale ac. nucleic, care
faciliteaza formarea de noi ac. nucleici virali.
Pentru replicare, este importanta si o componenta celulara reprezentata de un microARN
(mecanisme de silentiere a unor gene, in mod normal), un tip foarte abundent: MiR122. Acesta este
esential pentru a asigura stabilitatea acidului nucleic viral si pentru a promova replicarea VHC.
Practic, MiR122 se atasaza la genomul VHC in 2 locuri, care sunt apropiate spatial de regiunea
non-codanta, de regiunea care codifica proteinele nestructurale. Aceasta legare stimuleaza
replicarea VHC, contribuind la reasamblarea membranelor din interiorul hepatocitului. (*) Intrucat
participarea MiR e foarte importanta pentru replicarea virala, se studiaza inhibarea sa prin
administrarea unui oligonucleotid (15 nucleotide) complementar secventei MiR, care realizeaza
sechestrarea MiR si inhibarea replicarii (se afla in trial-uri clinice, dar probabil nu va fi folosit –
exista alte variante mai eficiente; dar e bun pentru alte infectii ca principiu).

Toate aceste trei proteine non-structurale sunt tinte pentru dezvoltarea de noi medicamente
antivirale:
1. inhibitori de proteaza NS3/NS4A – trei medicamente deja aprobate, doi inhibitori de
proteaza (prima generatie) si unul de generatie a doua;
2. inhibitori de polimeraza NS5B – inhibitor de polimeraza NS5B − aprobat pentru aplicarea in
practica, se asteapta si pentru UE;
3. inhibitori de proteina NS5A – conduce si replicarea genomului si asamblarea virionilor;
exista in faze finale de studii clinice inhibitori de proteina NS5A.

Variabilitatea extrema a VHC este responsabila de o serie de caracteristici ale infectiei virale
– 85% dintre cazuri cronicizeaza → infectie persistenta. Aceasta variabilitate este datorata naturii
extrem de infidele – „curva dreaq” (Bogdan, 2017) a polimerazei virale, ARN polimeraza ARN-
dependenta (NS5B), este o polimeraza care executa foarte multe greseli in cursul replicarii VHC –
aceste greseli sunt mutatii punctiforme, neomogen distribuite in acidul nucleic, tind sa se
concentreze intr-o secventa scurta (regiune hipervariabila, care se regaseste in genele pentru GP
anvelopei, care au principalii determinanti antigenici, deci un situs care ar trebui relativ conservat
este extrem de variabil).

(!) Modificarile sunt inglobate intr-un genom viral foarte mic cu rata mare de replicare, deci
un numar mare de mutatii pe o secventa genomica scurta cu o replicare rapida, ceea ce va duce la
faptul ca fiecare virion rezultat poate sa aiba cel putin o mutatie in interiorul sau (!)
Ce este particular pentru VHC este ca aceste mutatii nu sunt distribuite uniform de-a lungul
genomului, desi fiecare gena poate sa contina o astfel de mutatie, majoritatea mutatiilor apar in
regiunea hipervariabila HVR, o regiune de 27 codoni, care codifica una din proteinele anvelopei
virale, deci stratul cel mai expus al virusului, impotriva caruia se formeaza anticorpii antivirali,
sufera cele mai multe modificari, ce duc la o populatie virala foarte eterogena si variabila.

Au rezultat de-a lungul timpului 6 genotipuri majore complet distincte antigenic, fara cross-
reactivitate – 20-48% diferente in ceea ce priveste nucleotidele. Acestea contureaza posibilitatea
unor infectii multiple, care genereaza rata inalta de cronicizare. In interiorul fiecarui genotip viral
exista cvasispeciile = tulpini virale foarte inrudite d.p.d.v. al secventei nucleotidice, dar totusi
distincte antigenic. (!) In momentul in care ne infectam cu un genotip, ne infectam cu toate
cvasispeciile acestui genotip (!) Raspunsul imun al gazdei incearca sa neutralizeze aceste variante
virale, dar nu poate sa se concentreze asupra fiecarui individ. Se va concentra pe cvasispecia
dominanta, lasand unele tulpini virale, care sunt minoritare initial, sa se replice in mod obisnuit →
acestea vor scapa de sub supravegherea RI si vor da o infectie persistenta, cronica. (*) Poate sa
rezulte o varianta care este complet neutralizabila de RI, dar poate fi selectata si o cvasispecie non-
neutralizabila – „escape mutants” – care evadeaza de sub raspunsul imun, determinand o rata
enorma de cronicizare a infectiei cu VHC.
(!) Se cronicizeaza peste 85% cazuri si mecanismele prin care apare cronicizarea sunt foarte
frecvent legate de selectia acestor mutante non-neutralizabile din cvasispeciile virale si, mai rar, de
reinfectii cu genotipuri distincte.
(*) Existenta mai multor genotipuri virale are foarte multe consecinte practice: distributia
geografica a genotipurilor.
o In Europa − genotipul 1b (95% pana acum 2-3 ani, in prezent la 80%, inclusiv in Romania);
o In SUA − genotipul 1a (80%);
o In Asia exista genotipurile 2 si 3 asociate cu rate mai mari de progresie catre cancer hepatic
primitiv;
o In Egipt si Africa de Nord – genotipul 4 ← prin transmitere iatrogena, tratamente parenterale
injectabile pt. Schistostoma Mansoni cu seringi care nu erau de unica utilizare (in anii 70
peste 30% din populatia Egiptului este infectata cu acest genotip viral);
o La cei care isi administreaza droguri injectabile incep sa apara alte genotipuri fata de cele
clasice din populatia generala, ceea ce explica de ce peste tot in Europa apar in prezent aceste
noi genotipuri – genotipurile 1a, 3;
o Africa de sud si Hong Kong – genotipurile 5 si 6.
Genotipurile au rate diferite de progresie: evolutia naturala este mai severa pentru genotipul
1, in particular 1b. Tratamentele clasice evolueaza cel mai slab pe genotipul 1, 1b mai ales.
Exista si posibilitatea unor reinfectii cu genotipuri distincte. Aceste reinfectii se vad din ce in
ce mai frecvent la toxicomani, care pot face clearence spontan al virusului, care se reinfecteaza,
crescand rata de cronicizare, mai ales pentru pacienti cu imunosupresie adaugata. Drogurile
neurotrope (noile psihotrope, cum sunt etnobotanicele din Romania) dau imunosupresie severa –
exista pacienti care se interneaza au LTH CD4 = 50/mL3, asemanator infectiei HIV in faza de SIDA.

Evolutia naturala a infectiei cu VHC

Incubatia 6-7 saptamani (2-26 saptamani), timp in care apar modificari minore ale
transaminazelor.
Hepatita C in faza acuta – asimptomatica; de aceea, majoritatea infectiilor acute scapa
nediagnosticate – icterul prezentandu-se in mai putin de 20% cazuri.
Exista numeroase manifestari extrahepatice de tip autoimun: crioglobulinemie, lichen plan,
porifiria cutanea tarda, sialoadenita limfocitara, glomerulonefrita membranoasa → foarte multe
diagnostice de VHC se pun unor pacienti care se interneaza pentru afectiuni non-hepatice
(reumatologice, spre exemplu). (*) Nu se cunoaste daca VHC este trigger pentru aceste infectii
autoimune sau daca infectiile autoimune reprezinta un teren mult mai susceptibil infectivitatii
VHC.
Evolutia este, in general, proasta, catre cronicizare in 85% din cazuri. Infectia cronica are
insa o evolutie lenta, evolutia spre hepatopatie terminala cu fibroza masiva si dezvoltarea cirozei
apare doar in 10-20%, cu evolutia facuta pe parcursul a 2-3 decade. Evolutia este catre leziuni
hepatice importante: aparitia unui infiltrat inflamator, cu necroza hepatocitara si inlocuirea
tesutului hepatic distrus cu tesut fibrotic, insa aceasta evolutie catre ciroza si carcinom
hepatocelular e mult mai lenta si numai 10-20% progreseaza pe parcurul a 2 decade catre variantele
acestea de boala severa. (*) In general, chiar si cu ciroza, decompensarea se produce in interval lung
de timp, progresia cirozei e majoritar lenta (*)
(!) Cei care fac progresie rapida cu aparitia decompensarii, insuficientei hepatice si care
dezvolta carcinom hepatic primitiv sunt mult mai redusi numeric decat in cazul VHB (!)
Pacientii care dezvolta fibroza extrema progreseaza, de obicei, si ei extrem de lent, progresia
rapida fiind vazuta doar in 25% din cazuri; acestea ajung la decompensarea cirozei, cu mortalitate
mai ales pe fond hemoragic, dar si la carcinom hepatic primitiv. Pacientii cu ciroza cauzata de
infectie VHC vor progresa lent catre boala hepatica terminala, care nu mai permite buna
functionare a ficatului → necesita transplant hepatic.
(!) La nivel mondial, infectia VHC este principala cauza de nevoie de transplant, pentru ca e
asimptomatica si diagnosticul se face in faze terminale, iar optiunile terapeutice sunt foarte reduse.
Problema cu transplantul este ca, de cele mai multe ori, se reinfecteaza grefa (din cauza
viremiei inalte), imediat dupa reperfuzarea organului transplantat, ceea ce pune numeroase probleme
legate de etica efectuarii transplantului – pacientul are neaparat nevoie de transplant pentru
supravietuire, dar in conditiile in care disponibilitatea de organe este redusa este discutabila oferirea
unui astfel de pacient cu risc crescut de reinfectie. Se incearca sa se faca tratament antiviral pre si
post-transplant care sa scada incarcarea virala cat mai mult, ducand astfel la scaderea considerabila
a sanselor de reinfectare a grefei (sansele de pana acum erau foarte reduse, 10-12% cazuri pana
acum dadeau roade; cu noile medicamente antivirale au crescut procentajele de reusita, iar
reinfectiile se produc mult mai rar). Medicamentele sunt foarte recente, din 2011, astfel incat
experienta este foarte limitata in acest moment.

Tratamentul

Scopul este obtinerea de RVS (raspuns virusologic sustinut) – stoparea replicarii virale cu
ARN VHC nedetectabil (sub 20 de copii ARN VHC/mL) (*) nu numai pe parcursul tratamentului,
dar si dupa; ARN VHC → nedetectabil pentru o perioada egala cu durata tratamentului (acum doi
ani ar fi fost valabila afirmatia: la cel putin 6 luni de la incheiera tratamentului, cu vindecare
completa de infectie; azi au aparut tratamente si cu 12-24 saptamani, deci raspunsul virusologic
sustinut ar fi pe o perioada de 12-24 saptamani). Raspunsul sustinut duce la stoparea leziunilor
hepatice si chiar imbunatatirea histologiei hepatice, cu disparitia infiltratului inflamator si cu
regresia fibrozei daca hepatocitele isi pastreaza capacitatea regenerativa.
(*) In cazul VHB, vindecarea nu era un concept corect deoarece intotdeauna exista forma de
ADNccc integrat in nucleul hepatocitar, din care se putea reactiva usor la oprirea tratamentului,
ducand la recadere.
(*) In cazul VHC, toata replicarea este in citoplasma, nu sunt rezervoare
intra/extrahepatice, astfel incat, odata ce obtinem RVS, consideram ca pacientul este vindecat.
Studiile pe termen lung, pe 10-15 ani, in proportie de 99,8%, raman fara replicare virala acesti
pacienti.
Cu ce se face tratamentul?
1. Administrarea de IFN, de la inceputul anilor 90;
2. IFN + ribavarina;
3. IFN PEG-ilat + ribavarina – amandoua au dubla actiune → antivirala si
imunomodulatorie.
Ribavirina (activa pe toate virusurile ARN, dar in mod particular eficient la VHC) este un
analog de guanina; mecanismul antiviral consta in mutageneza letala, ce duce la cresterea masiva a
numarului de mutatii nucleotidice incorporate in genomul viral, care duc la aparitia unor tulpini
neviabile, care nu au competenta replicativa si virusul practic este inlaturat complet. Ribavirina are
si efect imunomodulator, important in hepatitele cronice, care se adauga efectului imunomodulator
al IFN, reusind sa stopeze acumularea de celule imunocompetente la nivel hepatic si sa limiteze
necroza hepatocitara (ribavirina accentueaza apoptoza celulelor infectate si grabeste cleareance-ul
hepatocitelor infectate).
Tratamentul combinat: IFN PEG-ilat (inj. s.c., timp de injumatatire lung, reactii adverse
limitate, administrat o data pe saptamana) + ribavarina injectabil 1 data pe saptamana/oral zilnic se
face 24-48 saptamani – ratele de succes (raspuns virusologic sustinut) sunt aprox 50% (intre 54-
55%).
(*) Exista cazuri de pacienti fie non-responderi, la care nu se atinge viremie nedectabila
niciodata sau apar recaderi, in care replicarea virala este reluata la oprirea tratamentului. Reactii
adverse: ambele dau reactii adverse toxice la nivelul maduvei hematogene (anemia), ducand la
necesitatea intreruperii tratamentului.
Predictori nefavorabili ai raspunsului nefavorabil la tratament:
 Genotipul 1 (mai ales 1b – majoritar in Europa) – cel mai slab raspuns la tratament, fiind cel
mai rezistent. Pacientii infectati au rate de RVS mult mai mici comparativ cu celelalte
genotipuri – aprox 50% (56%). Genotipurile 2,3 (Asia) – rate de succes de 80%.
 Limita scade si mai mult cu cat replicarea virala este mai crescuta in momentul inceperii
tratamentului, ratele de raspuns fiind micsorate (40%, fata de 50% la cei cu replicare mai
scazuta).
 Fibroza avansata, cu septuri fibrotice sau deja in stadiul de ciroza – predictor nefavorabil –
25%. Fibroza moderata: 50%.
(*) In plus, s-a observat ca exista o diferenta de raspuns in functie de rasa pacientilor. Rasa
neagra, afro-americanii, raspundeau cel mai slab comparativ cu rasa caucaziana. Acest lucru a fost
explicat de curand cand s-a gasit un factor genetic care conditioneaza raspunsul la tratament –
polimorfism la nivelul genei pentru IL28B – receptor pentru IFN lambda, care actioneaza in special
la nivel hepatic si care este important pentru eliminarea virusurilor care se replica intrahepatocitar
(IFN alfa – efect antiviral cel mai marcat, se foloseste ca IFN recombinat in terapia antivirala; a
fost descris si IFN lambda, cu rol antiviral si imunomodulator, care are receptori numai la nivelul
hepatocitelor, avand o actiune tintita pe celula hepatica). Exista trei forme la nivelul genei:
o Genotipul favorabil C/C este cel mai favorabil – pacientii cu acest genotip au rate inalte de
RVS, deoarece toate genele stimulate de IFN sunt exprimate mult mai bine in tesutul
hepatic.
(*) Ratele de raspuns pentru aceste genotipuri sunt mult mai mari, chiar daca sunt infectati cu
genotipuri nefavorabile, cu incarcare virala mare si cu fibroza avansata.
o Exista o diferenta majora de raspuns daca exista genotipul nefavorabil T/T – 33% au RVS,
avand rezistenta la tratament cu IFN.
o Genotipul intermediar C/T → raspund variabil, cam 40% din populatie. Sunt responsabili de
rata relativ scazuta a tratamentului cu IFN.
Genotipul favorabil C/C este distribuit in proportii distincte la diferitele rase – asiaticii au in
frecvente mult mai mari acest genotip, rasa caucaziana in proportii medii, in timp ce rasa neagra are
genotipul favorabil intr-un procent mult mai mic. Cei cu genotipul C/C – hepatite lungi, ciroze care
decompenseaza greu, dar se stabilizeaza si fac rar carcinom hepatocelular. Cei cu genotipul T/T –
fac fibroza repede, carcinom hepatocelular repede.
Tratamentul cu IFN va fi cel mai probabil retras, datorita mediamentelor care interfera cu
principalele enzime ale VHC:
 medicamente care inhiba proteaza virala NS3-NS4A (inhibitori care se leaga de situsul
catalitic al enzimei si care blocheaza timpuriu replicarea virusului, pentru ca impiedica
replicarea precursorului polipeptidic; nu trebuie sa invatam numele comerciale , dar sa stim
ca sufixul este „previr”);
 medicamente care inhiba polimeraza virala NS5B, pentru care sufixul este „buvir”: de
exemplu, sofosbuvir care stopeaza foarte rapid replicarea virala si (!) nu selecteaza deloc
mutante rezistente. Acesti inhibitori de polimeraza blocheaza complet replicarea virusului,
pentru ca NS5B e factorul determinant care recruteaza toti ceilalti factori virali sau celulari,
care contribuie la formarea noului acid nucleic viral; exista 2 clase de inhibitori de
polimeraza:
1. analogi nucleozidici, care blocheaza elongarea noului lant de acid nucleic viral,
incorporandu-se in acest lant si producand codoni stop; spre exemplu, sofosbuvir;
2. care actioneaza direct pe enzima, situandu-se deasupra situsului catalitic, deci inhibitie
alosterica (?) nu ortosterica (?), nemaipermitatnd legarea enzimei la acidul nucleic viral
 medicamente care inhiba NS5A, care fie blocheaza forma enzimei (enzima e activa daca e
hiperfosforilata, motiv pentru care recruteaza kinaze celulare; ea trebuie sa se directioneze
spre compartimentele intracelulare modificate pentru a putea conduce asamblarea); inhibitorii
blocheaza aceste 2 procese si neutralizeaza atat generarea de acizi nucleici virali, cat si
generarea de noi virioni progeni, impiedicand asamblarea corecta a acestora; se termina in
„asvir”.
Medicamentele aprobate in tara noastra (recent): paritaprevir, dasabuvir, ombitasvir, care se
administreaza in combinatie, in tripla terapie (singurul tip de terapie aprobat in Romania era cel
IFN-tip) → se administreaza pe o perioada de 12 saptamani, care poate fi crescuta la 24 saptamani la
pacientii cu ciroza decompensata). In Romania, singurii care beneficiaza de aceasta tripla terapie
sunt doar cei cu stadii avansate de fibroza (stadiul F3, inainte era de la F4). Pentru cei cu fibroza
moderata, se recomanda inca IFN si ribavirina.
In alte tari, exista combintii bazate pe un inhibitor de polimeraza NS5B asociat cu inhibitor
de NS5A (sofosbuvir + ledipasvir = Harvoni, cel mai utilizat medicament in USA) sau pe inhibitor
de polimeraza NS5B si inhibitor de proteaza NS3-NS4A. In plus, apar continuu noi variante, dar
toate se dau combinate, cel putin 2 din 2 clase diferite.
Toate aceste medicamente, care se administreaza pe perioada scurta de 12-24 saptamani dau
rate foarte inalte de RVS (peste 95% fac rapid supresia replicarii si pastreaza RVS in urmarire
longitudinala). De ce mai apelam la tratament cu ribavirina? Pentru ca tratamentele noi sunt
costisitoare (introduse din 2012, iar in Romania doar de 1 an si jumatate). Pretul este foarte mare,
tratamentul combinat depasind 90.000 dolari.
Exista unele tari in care populatiile sunt infectate in procente importante cu VHC (de
exemplu, Egipt: prin tratamente parenterale ← genotip 4 care exista doar acolo), motiv pentru care
acolo sunt preturi preferentiale.
(*) Ramane de vazut in ce masura apare rezistenta la medicamentele acestea.
Se stie ca inhibitorii de proteaza si polimeraza au rezistenta in procente foarte mici si, chiar
daca apar mutante rezistente, ele nu se multiplica preferential, ci chiar dispar la 2-3 ani, in timp de
inhibitorii de NS5A dau mai frecvent mutante rezistente si trebuie o monitorizare atenta. Se mai stie
ca atata timp cat obtinem un RVS, pacientul e vindecat (spre deosebire de HIV cu rezervoare sau de
VHB cu ADNccc, aici nu avem niciun rezervor), deci se poate ca hepatita C sa fie prima boala
cronica ce se poate vindeca.
Mai trebuie canalizata atentia la pacientii unde, desi s-a obtinut un RVS cu aceste antivirale,
poate exista o recurenta a carcinomului hepatocelular (care exista in stadiu incipient in momentul
intreruperii tratamentului si care acum se dezvolta agresiv) si pot exista reactivari severe ale
hepatitei B la pacientii care sunt co-infectati.
Mai ramane de vazut: daca se obtine vindecarea infectiei si daca exista regresia leziunilor
hepatice, este de urmarit fibroza hepatica: se reface complet ficatul sau ramane cu fibroza,
compresie si alte complicatii? Nu se mai urmareste urmarirea fibrozei prin punctie-biopsie
hepatica, ci indirect (tehnici asemanatoare cu ecografia, altele cu sonde complicate sau prin markeri
non-invazivi care sunt biochimic asociati cu markeri legati de matricea celulara, care pot reda bine
gradul de fibroza hepatica).
Exista 180 milioane de persoane cu hepatita C cronica. In Romania sunt aproximativ
490.000 (genotip cu raspuns prost la IFN, dar pot beneficia de tratamentul nou; media de varsta este
60-70 ani, mai ales femei, infectate in 1980 prin interventii chirurgicale nesigure din sfera
ginecologica). Se remarca o explozie la toxicomani, cu miniepidemie in Bucuresti mai ales, la care
tratamentul e foarte dificil, mortalitatea e foarte inalta, in general sub 25 ani, cu genotip diferit fata
de cel din populatia generala.
De ce se produc aceste diferente mari de raspuns in cazul infectiei cu un genotip fata de alte
genotipuri? – pentru ca VHC are metode prin care evadeaza de sub RI innascut – blocheaza
mecanismul de actiune antivirala al IFN, atat cel endogen, cat si cel exogen administrat ca
tratament. IFN se bazeaza pe inductia unei enzime (oligoadenilat-sintetaza) si care degradeaza
ARNm viral si activarea unei proteinkinaze care va fosforila factorul de initiere a sintezei proteice
si in aceasta forma fosforilata, factorul va fi inactiv si nu va permite sinteza proteinelor virale.
In fiecare din aceste puncte, VHC poate actiona si bloca actiunea IFN:
→ proteina capsidei virale si precursorul polipeptidic, rezultat in urma traducerii genomului,
inhiba oligoadenilat-sintetaza;
→ proteina NS5A blocheaza proteinkinaza;
→ proteina anvelopata blocheaza fosforilarea factorului de initiere a sintezei proteice.
(!) Proteaza virala actioneaza de la bun inceput, clivand caile care activeaza sinteza de IFN:
inafara de TLR, care sunt la nivelul membranei celulare; exista si niste receptori care recunosc
pattern-urile moleculare ale patogenilor (PAMP), activand in citoplasma gena RIG – gena
inductibila de acid retinoic, care conditioneaza la sinteza endogena de IFN.
(*) Toate aceste mecanisme sunt mai bine exprimate la genotipul 1b.
In prezent exista noi medicamente antivirale mult mai eficace.
Difera in functie de genotip asocierile medicamentoase:
Genotipul 1 – se recomanda tripla terapie care asociaza un inhibitor de proteaza cu
peginterferon si ribavirina;
Genotipul 2 – optiunea terapeutica este pentru regimuri exclusiv orale fara administrare de
IFN si care asociaza un inhibitor de polimeraza NS5B cu ribavirina sau un inhibitor de polimeraza
cu un inhibitor de proteaza NS3-NS4A si ribavirina. Au fost aprobate pentru utilizare clinica anul
acesta; experienta este foarte redusa pentru ca aceste medicamente noi, foarte eficiente, sunt foarte
scumpe, astfel incat majoritatea tarilor nu isi permit sa acopere costurile legate de tratament.
In Romania, standard of care este PEG-interferon si ribavirina; totusi, este foarte scump (20
mii dolari/pacient), acoperit de CAS in conditiile in care dosarul pacientului este aprobat. Exista o
lista de asteptare cu 5 mii de pacienti care sunt de mare prioritate, de categoria 1 (urgente pentru
tratament, dar carora acesta nu le poate fi asigurat) + 15 mii de pacienti de linia a doua fara fibroza
accentuata, fara implicatie urgenta de tratament.
Tripla terapie cu inhibitor de proteaza de prima generatie costa 40 mii dolari – Romania ← o
dilema: ar trebui sa aleaga intre administrarea unui tratament mai bun ce impune o ierarhizare a
pacientilor sau administrarea unui tratament mai ineficient unui numar mai mare de pacienti (!)
Singurul inhibitor de polimeraza actual aprobat are un cost de 85-125 mii dolari. Acesta,
asociat cu ribavirina → un cost prohibitiv al tratamentului, care nu poate fi sustinut de un sistem de
sanatate public. (*) Numai pacientii inrolati in studii clinice sponsorizate de companiile care dezvolta
tratamentele pot beneficia de acestea.
(*) Exista politici de asigurare a unor reduceri ale tratamentului – in Egipt, de exemplu, unde
exista o populatie uriasa infectata cu genotip particular, care ofera rezultate unice.
(*) Romania, spre exemplu, a primit o astfel de reducere pentru terapia anti-HIV deoarece a
existat cea mai mare epidemie pediatrica cu infectie HIV.
Ulterior s-au facut alte presiuni asupra firmelor producatoare, care prevad reducerile
perioadei de patent de la 15 ani la 5 ani, aparand astfel mai repede firmele generice care produc
acelasi medicament la costuri mult reduse (1/10 → 1/100); spre exemplu, Acyclovir GSK este de 10
ori mai scump decat Acyclovir produs in Romania, dar are acelasi efect).
Ratele de succes:

Pentru inhibitorii de proteaza (telaprevir si boceprevir), la pacientii care erau naivi


terapeutic, s-au dublat rezultatele terapeutice; la cei care fusesera tratati si nu raspunsesera, ratele s-
au marit de 4-5 ori – (*) toti pacientii erau infectati cu genotipul 1, iar in cazul inhibitorilor de
polimeraza, ratele de succes merg spre 95-98%.
Tratamentul cu orice fel de medicament in hepatita C cronica poate fi scurtat sau prelungit in
functie de raspunsul pacientului – exista factori de monitorizare a eficacitatii – Viral Load − la 4
saptamani de la debutul tratamentului (nedetectabil ↔ sansele de reusita terapeutica > 99% ); VL la
12 saptamani (detectabil ↔ pacientul va avea esec terapeutic si exista indicatie de stopare a
tratamentului). Terapia este astfel personalizata si va permite accesul mai multor pacienti, pentru ca
exista posibilitatea reducerii tratamentului unor pacienti care raspund foarte bine.
Ceea ce se spera este eradicarea infectiei virale VHC (ca prima infectie virala cronica ce ar
putea fi vindecata in 12-24 saptamani, fara niciun fel de recadere). In infectia cu VHB, se obtine un
astfel de succes terapeutic, dar exista permanent riscul reaparitiei prin rezervoarele virale.
Hepatita A, E

Ambele virusuri au transmitere digestiva, fecal-orala, generand infectii autolimitante, fara


risc de cronicizare:
 VHA – fam. Picornaviridae (v. polio). Mult timp a fost considerat enterovirusul 72, dar
astazi este in genul Heparnavirus tocmai datorita tropismului exclusiv pentru hepatocit;
 HEP E – fam. Caliciviridae (agenti ai gastroenteritelor virale acute, ale BDA), grupat in
genul Hepeviridae;
Ambele au ARNss (+), nesegmentat, sunt neanvelopate, foarte rezistente in mediul extern
(la variatii de temperatura, la enzime proteolitice, la saruri biliare, cu stabilitate foarte mare si in
mediul spitalicesc si in mediul casnic). (*) Concentratia maxima se realizeaza in materiile fecale,
concentratii mult mai reduse fiind regasite in ser (viremie tranzitorie, insuficienta pentru a determina
transmitere parenterala). Concentratii foarte mici → in saliva/alte fluide corporale, insuficienta
pentru transmitere. (!) Transmiterea este mai ales digestiva (apa sau alimente contaminate). Fructele
de mare, mai ales, sunt ca niste bureti in care se concentreaza aceste virusuri in ape, mai ales in tarile
din zona Mediteranei.

Hepatita A
Toate fructele si legumele crude si nespalate corespunzator reprezinta baza mini-epidemiilor
de hepatita A. (*) Ceapa verde cruda din restaurante, importata din Mexic (regiune endemica) a
generat recent o epidemie de hepatita A in SUA.
Contactul personal direct e responsabil de transmitierea virusului, mai ales in colectivitatile
de copii, unde igiena personala e sub standardele normale, unde obiectele se baga in gura de la un
copil la altul, iar hepatita A se transmite prin maini murdare (fiind supranumita „boala mainilor
murdare”). Hepatita A apare foarte rar la toxicomani, pentru ca transmiterea prin sange nu e
eficienta.
Variatii geografice inalte: tarile cu standarde scazute de igiena in colectivitate sunt regiuni
endemice pentru infectie (Africa, America de Sud), iar in Europa incidenta este intermediara. (*) In
2000, Romania avea prevalenta ridicata, dar acum avem prevalenta intermediara. Tarile nordice au
prevalenta foarte joasa, pentru ca au standarde de igiena foarte inalte.
(*) In Europa, hepatita A are mai degraba transmitere alimentara, din ce in ce mai frecvent
asociat cu consumul alimente congelate, pe baza de legume si fructe: prajituri mai ales cu fructe
(tarte cu capsuni, zmeura, etc.). (!) Si inghetatele sunt surse importante. Intre 2007-2014 au fost
izbucniri epidemice legate de consumul acestor alimente. Odata ce UE devine o piata unica, mai
multe tari devin infectate, din cauza unui singur producator.
Infectia cu VHA are incubatie medie 25 zile (replicare virala fara aparitia de markeri serici);
Este asimptomatica, fara icter, in copilarie; este simptomatica si cu forme icterice la adulti.
Simptomatolgia coincide cu cresterea masiva a transaminazelor. Are o evolutie autolimitanta (in 2-
3 saptamani pacientul se vindeca). Complicatiile spre hepatita fulminanta sunt foarte rare, dar sunt
intalnite mai ales la adulti.
(!) Diagnosticul se face pe baza Ac specifici IgM ~ ELISA de captura, care apar la 1 luna de
la debutul infectiei. Daca identificam IgG in ser, inseamna ca pacientul s-a vindecat.
Exista vaccin inactivat: administrare inainte de intrarea in colectivitate (nu e obligatoriu,
dar este foarte indicat si recomandat; (*) exista si formule duble cu VHA si VHB). Se poate face
vaccinul si dupa expunere, (!) in primele 72h este inca eficient, la fel cum se pot administra Ig
intramuscular (luate de la donator infectat cu VHA).
Hepatita E

Virusul seamana foarte mult cu VHA. Determina in special infectii asociate consumului de
ape infectate, fiind endemic in subcontinentul indian si in America Centrala. Rata este mai mare la
adulti decat la copii, cu forme icterice si complicate mai ales la adulti.
(*) Transmiterea interpersonala in colectivitati e mai scazuta decat in infectia cu VHA. Rata
fatalitatii e mai mare decat la VHA, mai ales la gravide in trimestrul 3 de sarcina, cu mortalitate de
25%, unde determina avort/nastere prematura, cu moartea fatului in uter si decesul mamei (!) prin
hepatita fulminanta. Explicatie: pentru ca virusul se replica mult mai bine in hepatocitul fetal decat
in cel adult, iar VHE traverseaza circulatia transplacentara si ajunge in fat, se replica masiv in
hepatocitele fetale, determina moartea in utero, iar concentratia mare de virus ajunge iar in circulatia
materna si determina hepatita fulminanta, iar decesul mamei se face prin CID.
Hepatita E este mai interesanta in ultimii ani si pentru Europa, pentru ca pare a fi o noua
zoonoza (la porci din crescatorii, mai ales din Franta, a fost identificat un virus porcin foarte
asemanator cu cel uman, virus porcin cu antigenicitate foarte asemanatoare cu cea a virusului
uman si care poate determina infectii la om prin consum de organe de porc infectat: carnati, ficat
incomplet preparat). S-a studiat virusul porcin in comparatie cu cel uman si au fost gasite 4
genotipuri distincte:
 2 epidemice si prevalente in India si America de Sud, care au genotipuri asociate cu
transmiterea clasica fecal-orala, digestiva, prin ape contaminate, fara cronicizare, cu
mortalitate inalta la gravide;
 2 genotipuri noi (3,4) identificate in Europa, cu transmitere zoonotica (porc-om), cu
miniepidemii cu transmitere alimentara, care, mai ales la imunocompromisi, ar putea da
infectii persistente, deci toxicomanii sunt foarte studiati pentru asta, mai ales pentru ca
prezinta complicatii de tip neuropatic asociate infectiei cu aceste variante (!)
(!) VHE este de interes si pentru cei care fac transplant de organe, pentru ca daca
xenotransplantarea (folosirea unor organe de porc modificate antigenic astfel incat sa poata fi
acceptate de specia umana) va deveni aplicabila, atunci triajul pentru aceasta infectie trebuie sa
devina o regula (!)