Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios

Coordinación de Servicios de Salud

ESCALA DE TAMIZAJE PSICOLÓGICO GOLDBERG (CGS-30)

1/ Nombre completo del servidor público a evaluar:

2/ Edad: 3/ Género:
F( ) M( )
4/ Estado Civil:
Soltero ( ) Divorciado ( ) Separado ( ) Unión libre ( ) Casado ( ) Viudo ( )
5/ Grado de estudios:

6/ Lugar de aplicación
Unidad médica ( ) Unidad móvil ( ) Visita domiciliaria ( )
7/Nombre completo del entrevistador:

8/ ¿Habla usted alguna lengua aparte del español?

Otomí ( ) Mazahua ( ) Tlahuica ( ) Náhuatl ( ) Otra ( ) No ( )
9/ Ocupación actual:

10/ Lugar de nacimiento: Residencia:

11/ Dirección (calle, número exterior e interior):

Colonia: Localidad: Municipio:

Este es un cuestionario que pretende evaluar su estado de ánimo. Para ello se ha formulado una serie de preguntas o afirmaciones
que tienen que ver con la forma en que usted pudiera sentirse.
Por favor, lea cuidadosamente y conteste todas las preguntas (tachando el cuadro) de acuerdo con lo que considere más adecuado
según lo sienta. Las preguntas se refieren exclusivamente a su estado de ánimo en las últimas dos o tres semanas.
Preguntas 1 2 3 4
Mejor que Igual que Mucho peor que
1. ¿Se ha sentido bien y con buena salud? Peor que antes
antes antes antes

2. ¿Se ha sentido agotado y sin fuerzas para Mucho más que

No Como antes Más que antes
nada? antes

No más que Mucho más que

3. ¿Ha tenido la sensación de estar enfermo? No Más que antes
antes antes

Mucho más que

4. ¿Ha tenido dolores de cabeza? No Como siempre Más que siempre
siempre

5. ¿Ha tenido pesadez en la cabeza o la Igual que Mucho más que

No Más que antes
sensación de que la cabeza le va a estallar? antes antes

Igual que Mucho más que

6. ¿Ha tenido escalofríos o bochornos? No Más que antes
antes antes

7. ¿Se despierta demasiado temprano y ya no No más que Mucho más que

No Más que antes
puede volver a dormir? antes antes

Igual que Mucho menos

8. ¿Se ha sentido lleno de vida y energía? Más que antes Menos que antes
antes que antes

9. ¿Ha tenido dificultad para dormir o No más que Mucho más que
No Más que antes
conciliar el sueño? antes antes

10. ¿Ha tenido dificultad para dormir de un No más que Mucho más que
No Más que antes
“jalón” toda la noche? antes antes

11. ¿Ha pasado noches inquietas o No más que Mucho más que
No Más que antes
intranquilas? antes antes

12. ¿Ha sentido que por lo general, hace las Mejor que Igual que Mucho peor que
Peor que antes
cosas bien? antes antes antes

13. ¿Se ha sentido satisfecho con su manera Igual que Mucho menos
Más que antes Menos que antes
de hacer las cosas? antes que antes
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 ESCALA DE TAMIZAJE PSICOLÓGICO GOLDBERG (CGS-30)
Preguntas 1 2 3 4
14. ¿Siente cariño y afecto por los que le Mucho más que
Más que antes Como antes Menos que antes
rodean? antes

Mejor que Mucho peor que

15. ¿Se lleva bien con los demás? Como antes Peor que antes
antes antes

16. ¿Ha sentido que está jugando un Igual que Menos útil que Mucho menos
Más que antes
papel útil en la vida? antes antes útil que antes

17. ¿Se ha sentido capaz de tomar Igual que Menos útil que Mucho menos
Más que antes
decisiones? antes antes útil que antes

18. ¿Se siente incapaz de resolver sus No más que Mucho más que
No para nada Más que antes
problemas? antes antes

Igual que Mucho menos

19. ¿Disfruta sus actividades diarias? Más que antes Menos que antes
antes que antes

20. ¿Se ha sentido irritado y de mal No más que Mucho más que
No para nada Más que antes
humor? antes antes

21. ¿Se ha sentido asustado y con mucho No más que Mucho más que
No Más que antes
miedo sin que haya una buena razón? antes antes

No más que Mucho más que

22. ¿Se ha sentido triste y deprimido? No para nada Más que antes
antes antes

23. ¿Ha perdido confianza y fe en sí No más que Mucho más que

No Más que antes
mismo? antes antes

No más que Mucho más que

24. ¿Ha pensado que usted no vale nada? No para nada Más que antes
antes antes

25. ¿Siente que no se puede esperar nada No más que Mucho más que
No Más que antes
de la vida? antes antes

26. ¿Se ha sentido nervioso y "a punto de No más que Mucho más que
No Más que antes
estallar" constantemente? antes antes

27. ¿Ha pensado en la posibilidad de

No para nada No creo Alguna vez Sí
quitarse la vida?

28. ¿Ha notado que a veces no puede No más que Mucho más que
No Más que antes
hacer nada a causa de sus nervios? antes antes

29. ¿Ha deseado estar muerto y lejos de No más que Mucho más que
No Más que antes
todo? antes antes
30. ¿Ha notado que la idea de quitarse la
vida le viene repentinamente a la No para nada No creo Alguna vez Sí
cabeza?

Suma de columna 3 y 4 =

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