DIRETORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Jalan Rasuna Sahid Blok.X 5.Kav.4-9. Kotak Pos.3097.1196. Jakarta 12950 Ruang 506 Lantai 5.
Email. sekretariatkafktp@gmail.com

TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA FASKES :
ALAMATFKTP :
TANGGALSURVEI :
NAMASURVEIOR :
KATEGORISURVEIOR :

REKAMMEDIS: I II III IV V

NOMERREKAMMEDIS:

DIAGNOSA:

PERSETUJUAN(CONSENT)

Total
STD DOKUMENYANGDIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T

Total
STD DOKUMENYANGDIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
LKBP7 Persetujuanoperasidan Ɵndakan

Persetujuananestesi dan sedasi

Persetujuantransfusidarah dan produk darah

PersetujuanƟndakandan prosedur risiko

Ɵnggi

ASSESSMENT

Total
STD DOKUMENYANGDIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
MPLK8.4.3. KelengkapanIdentifikasiPasien

LKBP7.2.1.
Anamnesis/Allo anamnesis

7.3.1. RiwayatPenyakitsebelumnya

7.3.1. RiwayatPengobatansebelumnya

LKBP7.2.1. PemeriksaanFisik

MPLK8.1.4. PemeriksaanPenunjangLaboratorium

MPLK8.3.4. PemeriksaanPenunjangRadiodiagnostik

LKBP7.2.1. KajianSosial

LKBP7.2.2. KajianKeperawatan

7.9.1. KajianKebutuhanNutrisi/Gizi

LKBP7.2.2. KajianProfesiKesehatanlain
 PENEGAKAN DIAGNOSIS,RENCANAASUHAN, PELAKSANAAN,TINDAKLANJUT ASUHAN

Total
STD DOKUMENYANGDIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
MPLK8.4.4. Diagnosis Medis

MPLK8.4.4. Diagnosis Keperawatan

LKBP7.4.3. Rencana Pengobatan/Tindakan medis

LKBP7.4.3. RencanaAsuhan Keperawatan

LKBP7.4.3. RencanaAsuhan Gizi

LKBP7.4.3. RencanaAsuhan ProfesiKesehatanLain

LKBP7.6.1. DokumentasiPengobatan/Tindakanmedisyang
diberikan
LKBP7.3.1. Dokumentasi respons terhadap pengobatan/
tindakanmedis yangdiberikan
LKBP7.6.1. Dokumentasi Asuhan Keperawatan yang
diberikan
LKBP7.3.1. Dokumentasi Respons terhadap asuhan
keperawatan
LKBP7.6.1. Dokumentasi asuhan gizi yangdiberikan

LKBP7.3.1. Dokumentasiresponsterhadapasuhangiziyang
diberikan
LKBP7.6.1. DokumentasiAsuhanolehProfesi Kesehatanlain

LKBP7.3.1. Dokumentasiresponsterhadapasuhanprofesi
kesehatanlain
LKBP7.7.1 Dokumentasianestesidansedasi(jikadilakukan
anestesi dan sedasi)
LKBP7.7.1 Respons terhadap anestesi dan sedasi

MPLK8.2.4. Dokumentasi efeksamping obat

MPLK8.3.4. Dokumentasi KTD

LKBP7.5.2. Rujukan

Informasi alasan rujukan

Tempattujuan rujukan

Wakturujukan

Persiapanrujukan

LKBP7.5.3. Resumeklinis

Kondisipasien

Prosedur/Ɵndakanyangdilakukan

Kebutuhanpelayananlebih lanjut

7.3.1 Dokumentasi tenagaprofesional kompeten

yangmemberikanlayanan

Pedoman Survei Akreditasi| Fasilitas KesehatanTingkatPertama(FKTP) 2