GERENCIA REGIONAL DE GERENCIA REGIONAL DE

DESARROLLO SOCIAL DESARROLLO SOCIAL

“Año de la consolidación del Mar de Grau”

FICHA PARA EL ESTUDIANTE (NIVEL SECUNDARIO)

Fecha de Elaboración:
_________________

ENTREVISTA:

1. Datos del estudiante:

Nombre y Apellidos: _______________________________________ Sexo: M F

Dirección:________________________________________________ Teléfono/s: _______________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________ Lugar de Nac.:_____________________
Grado y Sección:_____________________ Realiza algún trabajo:___________________________
Con quienes vive en casa (Especificar):_____________________________________________________________
Tiene alguna enfermedad:_______________________ lleva algún tratamiento:_____________________________

2. Datos Familiares:

Padre:
Nombres y Apellidos:_____________________________ Edad:_______ Estudios:_______________
Ocupación:_________________ su trabajo es : Independiente : ______ Dependiente:____________ Horario
laboral:_________________ Relación con su hijo(a):__________ Tiene alguna enfermedad:______ lleva algún
Tratamiento:__________________
Madre:
Nombres y Apellidos:_____________________________ Edad:_______ Estudios:_______________
Ocupación:_________________ su trabajo es : Independiente : ______ Dependiente:____________ Horario
laboral:_________________ Relación con su hijo(a):__________ Tiene alguna enfermedad:______ lleva algún
tratamiento:__________________________________________
Hermanos(as)
Nombres y Apellidos:___________________________ Edad:_____ Ocupación:_________________
Relación:______________ Tiene alguna enfermedad:_______________________
lleva algún tratamiento:___________________ Estado civil:_________________ con quien vive____________
Nombres y Apellidos:___________________________ Edad:______Ocupación:_________________
Relación:____________ Tiene alguna enfermedad:_______________________
lleva algún tratamiento:__________________________________________
Estado civil:________________ con quien vive:__________________________________

Nombres y Apellidos:___________________________ Edad:_____ Ocupación:_________________

Relación:_____________ Tiene alguna enfermedad:_______________________
lleva algún tratamiento:__________________________________________
Estado Civil:___________________________________ Con quien vive:_____________________

Nombres y Apellidos:___________________________ Edad:______Ocupación:_________________

Relación:_____________ Tiene alguna enfermedad:_______________________
lleva algún tratamiento:_____________________________
Estado Civil:__________________________________ Con quien vive:_____________________
Vive o Tienen a cargo algún otro familiar en casa
(especificar)_____________________________________________________
Familiar Fallecido o ausente:_______________________________________________________
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3. Historia Escolar:

Calificaciones Mat. Com E.P.T CTA Ingles Histori PFRH E. E. Ha

del Año . . a Fis. Rel. repetido?
anterior SI - NO

Atención a Conducta año anterior: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( Medidas adoptadas para este
Antecedentes ) año
Medidas adoptadas: Atención Psi. ( ) Acomp.Tutor ( Atención Psi. ( ) Acomp.
) Tutor( )

Que pautas educativas se siguen con relación en las buenas y malas conductas:
Premios Castigos Diálogos Golpes físico Otros

Que actitud hay en la familia respecto al estudiante?

Sobreprotección Exigencia Resignación Frustración Ansiedad

Indiferencia Comprensión Aceptación Rechazo Descuido

Personalidad del estudiante(a):

Alegre Triste Tímido Sociable Obediente

Cariñoso Agresivo Tranquilo Seguro Desobediente
Dependiente independiente Nervioso Se aísla Comunicativo

Suele hablar con ustedes sobre lo que le interesa o preocupa?: SI

NO

Otras observaciones hechas por los Docentes:

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Ocio y tiempo libre:

Que hace el estudiante durante su tiempo libre?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Como ocupan su tiempo libre ustedes como docente? (televisión, cine, aficiones,
deporte en familia, viajes, paseos o excursiones, juegos, conversar, etc.)
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1 2 3 4
AREA INDICADORES ITEMS Muy
rara rara a muy a
vez vez menudo menudo
Es fácil decirle a la gente como me siento
Puedo hablar fácilmente sobre mis
AREA INTRAPERSONAL

Conocer el grado de sentimientos

conocimiento sobre sus Es fácil hablar sobre mis sentimientos más
íntimos
emociones y
Puedo fácilmente describir lo que me
sentimientos de sí preocupa
mismo
Para mi es fácil dar a conocer mis emociones
Soy capaz de reconocer mis emociones y
sentimientos
Me importa lo que le sucede a las personas
AREA INTERPERSONAL

soy capaz de respetar a los demás

conocer el grado que Me siento mal cuando las personas son
tiene para establecer y heridas en sus sentimientos
mantener relaciones Puedo darme cuenta cuando alguien se
mutuas satisfactorias siente triste
con los demás Se cuando la gente está molesta aun cuando
no dice nada
Me agrada hacer cosas para los demás
Cuando respondo preguntas difíciles trato de
Conocer el grado de pensar en muchas soluciones
ajuste de sus Puedo comprender preguntas difíciles
ADAPTABILIDAD

emociones, Pueda dar buenas respuesta a preguntas

pensamientos y difíciles
conductas a Puedo tener muchas maneras de responder
situaciones y una pregunta difícil, cuando yo quiero
condiciones Puedo usar fácilmente diferentes modos de
cambiantes. resolver los problemas
Soy bueno(a) resolviendo problemas
Conocer el grado Me molesto poco de cualquier cosa
soporte y control que Casi poco peleo con la gente
MANEJO DE

tiene frente a los

ESTRÉS

No tengo mal genio

eventos adversos,
situaciones estresantes Nada me molesta
y fuertes sin Difícilmente me disgusto
“desmoronarse”. Cuando me molesto pienso antes de actuar
Soy feliz
Pienso que las cosas que hago salen bien
ESTADO DE

Conocer el grado de
ANIMO

satisfacción personal Me agrada sonreír

que tiene hacia su vida. Sé que las cosas saldrán bien
Me siento bien conmigo mismo(a)
Me gusta la forma como me veo

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4. INFORMACION SOCIOEMOCIONAL
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Valoración de la conducta del estudiante:

AMBITO ESCOLAR
Excelente Bueno Normal Regular Malo
Con relación a sus compañeros de aula
Con relación al profesorado
Con relación a las instalaciones y
materiales del aula
Con relación a las normas de convivencia
de clase
Con relación a la realización de las tareas
escolares

3 0
AREAS INDICADORES ITEMS V F
En mi familia nos ayudamos y apoyamos realmente unos a otros.
En casa hablamos abiertamente de lo que nos parece o queremos
Los miembros de mi familia expresan , a menudo, sus sentimientos
Establecer el nivel de En mi familia hay un fuerte sentimiento de unión.
comunicación y libre En mi casa comentamos nuestros problemas personales.
AREA expresión dentro de la En mi familia no existe la violencia y los golpes
FAMILIAR familia y el grado de En mi casa expresamos nuestras opiniones de modo frecuente y
interacción conflictiva espontáneo.
que la caracteriza En mi familia no se consigue nada si gritamos
En mi familia se concede mucha atención y tiempo a cada uno.
En mi familia expresamos nuestros opiniones de modo frecuente y
espontaneo

1. OTROS DATOS RELEVANTES: SI / NO

Has consumido bebidas alcohólicas o fumas ( )

Tomas alcohol o fumas con el permiso de tus Padres ( )
Sientes nauseas o ganas de vomitar a menudo ( )
Tienes dolores de cabeza frecuentes ( )
Sufres de dolores de estómago ( )
Puedes dormir bien ( )
Que actividades realizas en tu tiempo libre:
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Alguna enfermedad física o psicológica relevante:
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Lleva algún tratamiento según enfermedad:
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Tienes alguna preocupación ahora:

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MOVILIDAD Distancia de Área Familia Programa Situación

su casa a la sociales Económica
I.E
Bicicleta Familia Huérfano Viven Si NO
Disfuncional ambos Alta
padres
Colectivo
Media
Combi
Mototaxi
Baja
Moto lineal (
Propia) Extremadamente
Caminando baja

2. Pautas de Interpretación según los resultados :

- En relación a las otras Áreas

INTERPRETACION DEL ESTADO EMOCIONAL DEL ESTUDIANTE

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INTERPRETACIÓN DEL AREA FAMILIA

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