(Sello y Firma)

Ministerio
PERÚ de Vivienda, Construcción
y Saneamiento

SAN BORJA
FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de: ………….……………………………………………..
EDIFICACIÓN - FUE Nº de Expediente: ………….……………………………………………..
LICENCIA

LLenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

I. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

1.1 TIPO DE TRÁMITE 1.2 TIPO DE OBRA Fecha inicio de obra

ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACIÓN NUEVA ACONDICIONAMIENTO (*)

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIÓN PUESTA EN VALOR HISTÓRICO MONUMENTAL

REGULARIZACIÓN DE LICENCIA REMODELACIÓN CERCADO

REFACCIÓN (*) DEMOLICIÓN OTROS

(*) Sólo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nación - Art. 9° Ley N° 29090

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN

A APROBACIÓN CON FIRMA DE PROFESIONALES B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

X C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TÉCNICAS
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TÉCNICAS Comisión Técnica X

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN

"A" DATOS CONDÓMINOS- PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACION

"B" DATOS CONDÓMINOS- PERSONAS JURÍDICAS "D" AUTOLIQUIDACIÓN

2. DEL SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO (*)

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H / Otro Mz Lote Sub-Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURÍDICA (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

AE + BE SAC 206002966877
Razón Social o Denominación RUC
Domicilio :
LIMA LIMA LA VICTORIA
Departamento Provincia Distrito
 SANTA CATALINA SANTA CATALINA 607
Urbanización / A.H / Otro Mz Lote Sub-Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
 FUE -Licencia (PAG 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL X PERSONA JURIDICA

ESPINOZA MEDINA JAVIER ANDRES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

07359027
DNI / CE
Domicilio :
Lima Lima SAN BORJA
Departamento Provincia Distrito

SAN BORJA BRONSINO 226

Urbanización / A.H / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en: 13404012

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO

3.1 UBICACIÓN

Lima Lima SAN BORJA

Departamento Provincia Distrito

CORPAC 3ra ZONA C16 4 ESQ. PSJ. BOYLE ROBERT CON CA. VON LEONARD PHILLLIP

Urbanización / A.H / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS

612.00 18.00 34.00 18.00 34.00

Área total (m²) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO
Régimen de la Propiedad:

Propiedad Propiedad En Nª de
Individual
x Conyugal Copropiedad Condóminos

a) Inscrito en Registro de Predios de: Lima

Con el:
………………………………………………….
Código del Predio

o en: 33802 41024658

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Licencia de Edificación Licencia de Edificación Declaratoria de

4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: por regularizar anterior Edificacion

Nº de Licencia de Edificación anterior:

a) Inscrito en Registro de Predios de:

Con el :
………………………………………………….
Código del Predio

O inscrita en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
 FUE - Licencia (PÁG. 3 DE 7)

5 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: ( Marcar con X en el casillero que corresponda)

Vigencia de poder expedida por el Registro de Personas Documento que acredite derecho de edificar
Jurídicas

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua( ) Planos de Ubicación y Localización

Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( ) X

X Planos ( 7 ) de Arquitectura X Planos ( ) de Estructuras

Planos de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias

X X
y memoria descriptiva

X Planos ( ) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

X Planos ( ) de Instalaciones Electromecánicas Plano de seguridad y evacuación amoblado

(para Anteproyecto)

Póliza CAR ( Todo Riesgo Contratista) X Memorias Descriptivas de cada especialidad

Póliza de Responsabilidad Civil Estudio de Impacto Ambiental

Carta de Seguridad de Obra Estudio de Impacto Vial

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios Oficiales de Edificación correspondientes

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Estudio de Mecanica de Suelos

X
unitarios de mercado publicados

Autorización de la junta de propietarios (para propiedad Informe Técnico favorable emitido por los
exclusiva y bienes de propiedad común) Revisores Urbanos
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Plano de cerramiento del predio para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Demolición Total

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Póliza de Seguro contra todo riesgo para
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Terceros en caso de uso de explosivos

Otros: ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha ……………………………………. Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

 FUE Licencia (PAG 4 de 7)

6. DEL PROYECTO

6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m²):

Piso Existente (m2) Demolición (m2) Nueva (m2) Amp/Rem (m2) SUB - TOTAL (m2)
2° SOTANO 40.56 40.56
1° SOTANO 358.80 358.80
SEMISOTANO 588.69 588.69
1ER PISO 399.33 399.33
2DO PISO 396.61 396.61
3ER PISO 396.61 396.61
4TO PISO 398.32 398.32
Pisos Superiores (*) 232.39 232.39
AREA TECHADA PARCIAL 2,811.31
2,811.31
AREA TECHADA TOTAL
(*) Área acumulada, detallar en rubro 8-Observaciones

6.2 PROYECTISTAS

1. ARQUITECTURA
MIGUEL ANGEL LUNA SEQUEIROS 8789 9
Nombres y apellidos Nº CAP Cantidad de ………………………………………………………
Planos Sello y Firma

2. ESTRUCTURAS
EDWARD ALBERTO QUIROZ ROJAS 58633 12
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad de ………………………………………………………
Planos Sello y Firma

3. INSTALACIONES SANITARIAS
GUILLERMO GUSTAVO GUEVARA MEJÍA 110184 11
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad de ………………………………………………………
Planos Sello y Firma

4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
WILLIAM LUDGWIN OMAR ABARCA ZÚÑIGA 147594 10
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad de ………………………………………………………
Planos Sello y Firma

5. INSTALACIONES MECÁNICAS
MAXIMO TAIPE VIVANCO 19109 3
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad de ………………………………………………………
Planos Sello y Firma

6. OTRAS

Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad de ………………………………………………………

Planos Sello y Firma

7. DE LA OBRA

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación,
reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La
Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m² 2,811.31 875.40 2,461,018.40
AMPLIACIÓN m²
REMODELACIÓN m² (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN m² (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m² (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m² (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN m²
OTROS m² 82.51 464.35 38,313.52
VALOR DE OBRA TOTAL (*) 2,499,331.92
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
 FUE Licencia (PAG 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto Ingeniero Civil X

ESPINOZA MEDINA JAVIER ANDRES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

07359027 22115
DNI / CE Registro CAP / CIP

Teléfono Celular Correo Electrónico

Domicilio :
Lima Lima SAN BORJA
Departamento Provincia Distrito

SAN BORJA BRONSINO 226

Urbanización / A.H / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

8. OBSERVACIONES:
EDIFICACIÓN NUEVA
4TO PISO 398.31
AZOTEA 232.39
AREA PARCIAL 630.70

OTRAS INSTALACIONES
OTRAS INSTALACIONES CISTERNA 74.70
AREA PARCIAL 74.70

9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS DÍA 27 MES 11 AÑO 2015

Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicación del numeral 1.7 del Artículo IV de la ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

Responsable de Obra / Constatador Solicitante

……………………………………………………. ……………………………………..……………………….
Firma y Sello Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
 FUE - Licencia (PÁG 6 de 7)

10 AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN :

RESOLUCIÓN DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº :

Fecha emisión:

Fecha caducidad:

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº

Fecha emisión:

Fecha caducidad:

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA (S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

………………………………………. ………..…….……...…………………………………………………

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza