1. CARTE INTERNAŢIONALĂ DE ASIGURARE 2.EMISĂ SUB AUTORITATEA: 9.

Numele şi adresa asiguratului(sau a utilizatorului vehiculului):

PENTRU AUTOVEHICULE 2.ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF: 9.Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle):
1.INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD
1.CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE MANEA IULIANA
BIROUL ASIGURĂTORILOR DE
AUTOMOBILE AUTOVEHICULE DIN ROMÂNIA Arges, Stefan cel Mare, GEORGE CALINESCU 768 bl. - sc. - ap. -
(B.A.A.R.)
10.Această carte a fost eliberată de: 11.Semnătura asigurătorului
3. VALABILITATE - VALID 4. Codul ţării/Codul asigurătorului/Numărul 10.This Card has been issued by: 11.Signature of Insurer
4. Country Code/Insurer's Code/Number
DE LA - FROM PÂNĂ LA - TO
Ziua-Day Luna- Anul-Year Ziua-Day Luna- Anul-Year
Month Month
RO/17/G17/HR CARPATICA ASIG S.A.
str. Nicolaus Olahus, nr. 5
23 04 2016 22 04
(Aceste două date inclusiv - Both Dates inclusive)
2017 011455197 Sibiu, jud. Sibiu
www.carpaticasig.ro
5. Nr. înmatriculare/înregistrare, (sau în lipsă) nr. de identificare 6. Categoria vehiculului* 7. Marca vehiculului office@carpaticaasig.ro
5. Registration No. (or if none) Chassis or Engine No. 6. Category of Vehicle* 7. Make of Vehicle tel.:*4545

AG12FMY G FORD
8. VALABILITATEA TERITORIALĂ

Această carte este valabilă în ţările în care căsuţa corespunzătoare de mai jos nu este
barată (pentru mai multe informatii, vă rugăm să accesaţi www.cobx.org).
În fiecare ţară vizitată, Biroul acelei ţări garantează acoperirea prin asigurare pentru
prejudiciul cauzat prin utilizarea vehiculului menţionat mai sus, în conformitate cu legea din
acea ţară privind asigurarea obligatorie.
Pentru identificarea Biroului relevant, vă rugăm să verificaţi verso-ul cărţii.

A
(1)
B BG CY CZ D DK E EST F FIN
GB GR H I IRL IS L LT LV M N

NL P PL RO S SK SLO CH AL AND BIH

(2)
BY HR IL IR MA MD MK MNE RUS SRB TN
TR UA
(1) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare eliberate pentru Cipru, este limitată la aria
geografică a acestui stat care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru. *Codul categoriilor de vehicule:
(2) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare eliberate pentru Serbia, este limitată la aria A. Autoturism/Car C. Autocamion sau Tractor/Lorry or Tractor E. Autobuz sau Autocar/Bus
geografică a acestui stat,care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia. B. Motocilclu/Motorcycle D. Bicicletă cu motor/Cycle fitted with auxiliary engine
F. Remorcă/Trailer G. Altele/Others

POLIŢĂ DE ASIGURARE DE RĂSPUNDERE CIVILĂ AUTO RCA Seria RO/17/G17/HR Nr. 011455197
CARPATICA ASIG S.A. R.C. J32/1053/1996 CUI: RO8990884
SAFETY BROKER DE ASIGURARE
Adresa: Sibiu, str. Nicolaus Olahus, nr. 5, jud. Sibiu
www.carpaticasig.ro, office@carpaticaasig.ro, tel.:*4545 Denumire Broker/Agent
Sucursala/Agenţia: BUCURESTI SUC UNIRII (BU019) Cod Broker/Agent RBK293
Cheltuiala medie de achiziţie directă: %* Comision de intermediere: 18.00 %, respectiv 180.35 lei*
Nume/Denumire Asigurat: MANEA IULIANA Fel, Tip, Marcă, Autoutilitara sub 3.5 tone FORD
PROPRIETAR Model Vehicul: WINDSTAR
C.U.I. / C.N.P. Proprietar: 2690526150387 Nr. înmatriculare/înregistrare: AG12FMY
Nume/Denumire Asigurat: Nr. identificare - Serie CIV / WF0VXXBDFV3K75271 / J133235
UTILIZATOR nr. de inventar:

C.U.I. / C.N.P. utilizator: Capacitate cilindrică / Putere: 1998 cmc / 63 KW

Adesă Asigurat / Utilizator /

Arges, Stefan cel Mare, GEORGE CALINESCU 768 Nr. locuri / masă totală
Telefon bl. - sc. - ap. - maximă autorizată: 3 / 2710

* Cheltuiala medie de achiziţie directă şi comisionul sunt incluse în prima de asigurare

Valabilitate poliţă: de la 23.04.2016 până la: 22.04.2017

emisă în data de: 22.04.2016
Clasa B/M: B6 Prima de asigurare: 1001.92 RON
CARPATICA ASIG S.A.
încasată cu: Chitanta 2985215 din data de: 22.04.2016

Limita de despăgubire pentru vătămări corporale şi

deces este de:
5.000.000 EURO Vignetă RCA
Limita de despăgubire pentru pagube materiale este 1.000.000 EURO
de: Nr. Inmatriculare /
Serie caroserie:
AG12FMY /
Autoritatea de Supraveghere Financiară primeste si raspunde la toate sesizarile si reclamatiile privind activitatea
WF0VXXBDFV3K75271
asiguratorilor, reasiguratorilor si intermediarilor in asigurari si/sau reasigurari.
Carpatica Asig primeste si raspunde la toate sesizarile si reclamatiile:
CALL CENTER: *4545, sau pe site-ul societatii www.carpaticaasig.ro in sectiunea reclamatii
Conditiile contractuale sunt prevazute in normele privind asigurarea de raspundere civila pentru prejudicii produse Data la care
expira asigurarea:
Zi 22 Luna 04 An 2017
prin accidente de vehicule aprobate prin Ordinul presedintelui Autorităţii de Supraveghere Financiară nr. 23/2014
Puteti verifica polita RCA la adresa: http://cedam.csa-isc.ro/index.php?id=8. Neconformitatile se pot sesiza la numerele de
telefon de mai sus. RO/17/G17/HR
Emis la: 22.04.2016 17:06:04 Stadiu vehicul: Inmatriculat 011455197