Introducción

La neumonía bacteriana es una de las enfermedades infecciosas más

importantes en términos de incidencia, efecto en la calidad de vida,
mortalidad e impacto en la sociedad. La neumonía infecciosa se define
como una inflamación infecciosa aguda del parénquima pulmonar. Los
síntomas respiratorios de la neumonía incluyen tos, producción de esputo,
disnea y dolor en el pecho, mientras que pueden aparecer síntomas
generales como fiebre, malestar general, anorexia y nivel de conciencia
deteriorado. En general, se escuchan crujidos en la auscultación de
pecho. En casos severos, puede haber disfunción respiratoria y shock. Las
pruebas de laboratorio a menudo muestran leucocitosis con predominio de
neutrófilos y marcadores elevados de respuesta inflamatoria, como la
proteína C reactiva, la tasa de sedimentación del eritrocito y la
procalcitonina. La radiografía de tórax a menudo muestra infiltrados y
broncogramas de aire.

En Japón, la neumonía bacteriana se clasifica como neumonía adquirida en

la comunidad (NAC), neumonía adquirida en el hospital (HAP, por sus siglas
en inglés) o neumonía asociada a la atención de la salud y la salud
(NHCAP). 1 Aunque esta clasificación influye en cierta medida en la elección
del tratamiento, el personal médico también debe evaluar la gravedad de la
enfermedad en cada paciente. En HAP y NHCAP, las bacterias resistentes
son con frecuencia los organismos causantes, y la tasa de mortalidad es
más alta que la de la PAC. Como los ancianos se encuentran a menudo en
estos entornos de atención médica, se requiere una atención prudente a
estos factores para un tratamiento adecuado.

Con respecto a la incidencia de neumonía en Japón, según el informe del

Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar Social en 2014, la tasa de
tratamiento de neumonía en pacientes hospitalizados (es decir, el número
de pacientes tratados por día de cada 100 000 personas) fue de 34,6 . La
tasa de tratamiento ambulatorio de la neumonía fue de 8,2.

En pacientes ancianos hospitalizados, la tasa de tratamiento para la

neumonía es mayor que para el asma bronquial, la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y el cáncer de pulmón. La neumonía es, por lo tanto, una
 enfermedad común en ancianos japoneses. En Japón, donde las personas
mayores de 65 años y mayores reciben una alta tasa de tratamiento médico
y donde la población está envejeciendo, es obvio que la neumonía será una
enfermedad cada vez más importante en el futuro.

En Japón, se estima que el envejecimiento de la población ha estado

avanzando a una tasa sin precedentes en comparación con el fondo durante
muchos años de una tasa de natalidad en descenso. Por lo tanto, la
neumonía en los ancianos es cada vez más importante en términos de
atención médica y consideraciones económicas. Esta revisión aborda
aspectos de la neumonía bacteriana en los ancianos que serán cada vez
más importantes en Japón en el futuro.

Epidemiología de la neumonía en el anciano

El envejecimiento de la población en Japón está progresando a un ritmo sin

precedentes en comparación con el resto del mundo. Según el Instituto
Nacional de Estudios de Población y Seguridad Social, “Estimación de
población japonesa (en enero de 2012)” 2, la población de Japón disminuirá
de 128 060 000 en 2010 a 86 740 000 en 2060, mientras que el número de
personas mayores es de 65, 65 años de edad y mayores, se estima que
aumentará de 29 480 000 a 37 410 000 en el mismo período de 50 años. En
estas circunstancias, se proyectó que la proporción de la población mayor
de 65 años alcanzaría el 26,7% en 2015, según la Oficina de Estadísticas
del Ministerio de Asuntos Internos y Comunicaciones. 3 El Instituto Nacional
de Investigación de la Población y la Seguridad Social estima que la
proporción de ancianos en la población de Japón alcanzará el 39,9% en
2060.

En particular, el crecimiento de la población de 75 años o más es notable y

se especula que esta tendencia continuará en el futuro. 4

Desde un punto de vista médico-económico, el rápido envejecimiento de la

población japonesa puede cambiar la incidencia relativa de enfermedades
particulares, lo que tendrá una gran influencia en la atención médica
japonesa. Según los informes de 2012, 5 gastos médicos para las personas
de 65 años o más representaban el 56.3% del total nacional y aquellos para
 las personas de 75 años o más eran el 34.6% del total. Como se proyecta
que la población en Japón envejecerá, es urgente abordar la prevención y el
tratamiento efectivo de la neumonía en los ancianos.

Según las estadísticas japonesas, 4 las causas de muerte más comunes en

la actualidad son las neoplasias malignas, las cardiopatías, las neumonías y
las cerebrovasculares, y la neumonía superó a las cerebrovasculares en
2011.

En 2015, 120 953 personas murieron de neumonía, lo que representa el

9,4% del total de muertes. 6De esas muertes por neumonía, el 96%
correspondió a personas de 65 años o más. 7 Se presume que la explicación
principal para el número creciente de muertes por neumonía en Japón es el
envejecimiento de la población.

Además, la tasa de mortalidad por senescencia ha aumentado notablemente

en los últimos años y parece que existe una estrecha correlación entre la
senilidad y la neumonía. Por ejemplo, la aspiración que resulta en neumonía
puede ser más probable que ocurra como resultado de la senescencia. Por
el contrario, los episodios repetidos de neumonía contribuyen a la
senescencia progresiva. De esta manera, aunque la neumonía puede no ser
la causa directa de muerte en pacientes de edad avanzada, los episodios
previos de neumonía pueden haber contribuido a su deterioro físico y muerte
posterior.

CAP en el anciano

La neumonía adquirida en la comunidad es una neumonía que se presenta

en una persona con comorbilidades menores o nulas. Ocurre en personas
que viven en la comunidad, pero aún puede ser clasificado como CAP si se
desarrolla dentro de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario por
alguna otra causa.

Según un estudio multicéntrico de colaboración en Japón, 8 , el número de

adultos con NAC se estima en 1 880 000 personas al año, y el 70% de los
afectados son personas de edad avanzada. La tasa de mortalidad por CAP
se estima en 74 000 al año. La neumonía adquirida en la comunidad puede
 presentar síntomas típicos de neumonía, como tos, producción de esputo,
fiebre, disnea y dolor torácico. Sin embargo, los ancianos no siempre tienen
síntomas respiratorios típicos, se quejan en lugar de síntomas inespecíficos,
como anorexia y disminución de la actividad.

En una serie de 127 casos de neumonía en pacientes ancianos japoneses,

12 (9,4%) tuvieron un diagnóstico de neumonía en la tomografía
computarizada que no se pudo diagnosticar en la radiografía de tórax. 9 Por
lo tanto, no se debe dudar en pedir una tomografía computarizada del tórax
si se sospecha de NAC en una persona de edad avanzada con una
radiografía de tórax normal.

Cuidado de la salud: neumonía asociada en el anciano

La neumonía adquirida en el hospital se define como una neumonía que se

desarrolla después de más de 48 horas de hospitalización. Un subconjunto
de HAP es la neumonía asociada con el ventilador, que ocurre al menos 48
horas después de la intubación traqueal y el uso de un ventilador. La
definición de NHCAP incluye neumonía en pacientes (1) que reciben
atención a largo plazo en un centro de atención médica o en un hogar de
ancianos, (2) que se encuentran dentro de los 90 días del alta hospitalaria,
(3) que reciben atención de enfermería continua en el hogar, o (4 )
sometidos a tratamiento intravascular en curso, como hemodiálisis,
antibióticos, quimioterapia contra el cáncer e inmunosupresores. Las pautas
del JRS (Sociedad Respiratoria Japonesa) para el manejo de la neumonía
en adultos 1 indican una tasa de mortalidad de HAP de 30.4% y de NHCAP
de 15.5%, similar a los valores en los Estados Unidos.

Muchos pacientes que desarrollan HAP y NHCAP son ancianos y, como

ocurre con la PAC en los ancianos, a menudo no presentan síntomas
respiratorios típicos. Pueden tener síntomas inespecíficos como anorexia,
incontinencia y disminución de la actividad.

Comparado con CAP, HAP y NHCAP son más frecuentemente causados por
bacterias resistentes a los antibióticos y tienen una mayor tasa de
mortalidad. Los principales mecanismos patógenos de la NHCAP son los
siguientes: (1) neumonía por aspiración, (2) neumonía bacteriana
secundaria después de una infección viral como la influenza, (3) neumonía
con bacterias resistentes relacionadas con el tratamiento intravascular, y (4)
infección que se desarrolla en inmunodeprimidos pacientes De estos
factores de riesgo, el más común en las personas mayores es la aspiración.

La neumonía por aspiración generalmente ocurre debido a la disfunción de

la deglución. La prevalencia de enfermedad cerebrovascular, demencia y
enfermedad de Parkinson u otros trastornos neurológicos en los ancianos
aumenta la probabilidad de una disminución del reflejo de la deglución. Esto
puede ocurrir incluso en ausencia de déficits neurológicos evidentes, ya que
el infarto cerebral aparentemente asintomático puede causar la aspiración
de las secreciones orales debido a la disminución de los reflejos de la
deglución y la tos, lo que resulta en una neumonía. 10

Se especula que la aspiración está comúnmente involucrada en la

patogénesis de HAP y NHCAP en los ancianos. 10 , 11 Esto se debe a que las
condiciones subyacentes asociadas con la neumonía por aspiración se
superponen en pacientes con HAP y NHCAP, condiciones que se observan
con menos frecuencia en pacientes con NAC.

Las personas mayores pueden tener una disminución del reflejo de la tos,
por lo que la aspiración silenciosa puede ocurrir inadvertida por el personal
de atención médica o los miembros de la familia. Además, después de un
accidente cerebrovascular, ya sea isquémico o hemorrágico, el paciente
anciano puede tener una disfunción de deglución con un menor reflejo de
deglución, lo que aumenta el riesgo de aspiración manifiesta. Las
actividades de la vida diaria (ADL, por sus siglas en inglés) también
disminuyen en las personas mayores débiles, especialmente en aquellas
con enfermedad cerebrovascular y demencia. 12 Por lo tanto, es posible que
no puedan mantener una buena higiene bucal, lo que aumenta la posibilidad
de que se produzca una neumonía como resultado de la aspiración
subclínica de saliva con sobrecrecimiento bacteriano.

La alimentación por sonda, ya sea a través de una sonda nasogástrica o por

una gastrostomía endoscópica percutánea, se usa ampliamente en
hospitales y hogares de ancianos. Estos pueden ser efectivos para la
nutrición e hidratación de las personas mayores postradas en cama con ADL
 deficiente en las que la ingesta oral es insuficiente. Pero, aunque podría
parecer que esto reduciría el riesgo de aspiración, disminuyendo así el
riesgo de neumonía, las alimentaciones por sonda son de hecho
reconocidas como una causa común de aspiración. 13 Los pacientes que
reciben alimentación por sonda aún corren el riesgo de aspirar las
secreciones orales debido a una disfunción de la deglución, junto con la
posibilidad de una higiene bucal deficiente.

Bacterias patógenas en la neumonía en el anciano

En una encuesta de las bacterias causales responsables de la neumonía en

pacientes ancianos japoneses, 14- 16 de los organismos más frecuentemente
detectados fueron Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa , flora oral normal
y Klebsiella . En cualquier estudio realizado en Japón, S pneumoniae ha
sido la especie patógena detectada con mayor frecuencia. Se han detectado
bacterias orales y bacterias anaeróbicas a una tasa del 10% o más, lo que
sugiere que la neumonía causada por bacterias de la cavidad oral es
común. 17

Según un metaanálisis de la investigación en Japón, 1 los organismos más

comunes que causan la PAC son S. pneumoniae (18,8%), seguido de H
influenzae (7,6%) y Staphylococcus aureus (4,2%).

Sin embargo, las bacterias responsables de HAP y NHCAP tienden a incluir

cepas más resistentes a los antibióticos que las que se observan en la
PAC. Según un análisis de HAP en Japón, 1 S aureusresistente a
la meticilina representa el 17,5%, P aeruginosa el 13,9% y S aureus sensible
a la meticilina el 6,5%. Un análisis similar de NHCAP 1 informó S
pneumoniae en el 16,4% de los casos, Klebsiella en el 9,6% y S
aureus resistente a la meticilina en el 9,6%. Sin embargo, se debe tener en
cuenta que en aproximadamente la mitad de los casos, las bacterias
responsables de la neumonía por aspiración no se pudieron identificar.

Tratamiento y manejo de la neumonía en el anciano.

 Si no se asume que las bacterias resistentes a múltiples fármacos sean los
organismos causantes en pacientes ancianos con neumonía, generalmente
no es necesario usar antibióticos de amplio espectro. 14 Más bien, los
medicamentos antimicrobianos de espectro estrecho eficaces para las
bacterias causantes probables, incluida la cobertura de bacterias
anaeróbicas, se consideran la primera opción para la infección del tracto
respiratorio inferior. En un estudio japonés, 14.- 16 pacientes ancianos con
neumonía tuvieron una tasa de respuesta inicial de alrededor del 85%
cuando se trataron con agentes antibacterianos β-lactámicos junto con un
inhibidor de β-lactamasa o con ceftriaxona y / o clindamicina. Sin embargo,
se informó que la mortalidad hospitalaria o la mortalidad a los 30 días en ese
estudio era del 10% o más.

En los casos de HAP y NHCAP, además de un rango algo diferente de

probables patógenos, el estado general de los pacientes puede ser bastante
malo. En muchos casos, es difícil obtener esputo para el examen o para
realizar procedimientos de diagnóstico invasivos. En tales casos, ya que
existe un mayor riesgo de bacterias resistentes, debemos considerar el uso
de piperacilina / tazobactam, carbapenem, un cefem de cuarta generación o
una quinolona más nueva.

Complicaciones de la neumonía en el anciano

Los pacientes ancianos con neumonía a menudo desarrollan diversas

complicaciones además de la neumonía. En particular, los pacientes con
HAP / NHCAP a menudo tienen enfermedades subyacentes asociadas con
la neumonía, que causan la muerte.

Como se mencionó anteriormente, el inicio de HAP / NHCAP está

estrechamente relacionado con la aspiración. Los factores de riesgo para la
aspiración incluyen demencia, desnutrición, enfermedad cerebrovascular,
enfermedad de Parkinson, enfermedad por reflujo gastroesofágico, etc. Por
lo tanto, está claro que las complicaciones de estas enfermedades
subyacentes están involucradas en la mortalidad de los pacientes con
neumonía.
 En realidad, las complicaciones tumorales malignas, como la disminución de
la función renal, las ADL y los niveles séricos de albúmina, están
relacionadas con el mal pronóstico en pacientes ancianos con
neumonía. 18 , 19

Además, según el análisis de los resultados de la necropsia en un estudio

realizado en Japón, la tasa de coexistencia de la enfermedad de Parkinson,
la desnutrición, la osteoporosis, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y
el cálculo de la vesícula biliar fue mayor en pacientes con neumonía que en
aquellos sin neumonía. Por lo tanto, se requiere un manejo sistémico
cuidadoso cuando se trata a pacientes con estas enfermedades. 20

Prevención de la neumonía en el anciano.

Como la aspiración es un problema particular en los ancianos, mejorar los

reflejos de la deglución y la tos puede ayudar a prevenir el desarrollo de
neumonía. Específicamente, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, amantadina y cilostazol tienen un efecto sobre la mejora de la
deglución y la prevención de la neumonía por aspiración. 21- 23

Las personas mayores con buena ADL pueden mantener la cavidad oral tan
limpia como la de las personas más jóvenes y, por lo tanto, tienen una
menor incidencia de neumonía en comparación con las personas mayores
con ADL deficiente. 24 Para la prevención de la neumonía, es útil administrar
medicamentos para las enfermedades subyacentes que también tienen un
efecto profiláctico contra las neumonías, al igual que un buen cuidado
bucal. En pacientes con ADL deficiente, particularmente en aquellos que
requieren alimentación por sonda, es importante no solo usar medicamentos
para prevenir la neumonía, sino también para reducir el riesgo de reflujo
gastroesofágico y aspiración al mantener al paciente sentado en posición
sentada durante la alimentación. Otras medidas incluyen el cambio
frecuente de posición para prevenir las úlceras por presión y la aspiración de
secreciones orales y nasofaríngeas. 25 , 26

Desde octubre de 2014, en Japón, se recomienda la administración de la

vacuna antineumocócica a personas mayores de 65 años o más. Hay
disponibles dos tipos de vacunas, la vacuna neumocócica polisacárida 23
(PPSV23) y la vacuna neumocócica conjugada 13 (PCV13). En ensayos
clínicos entre japoneses, el PPSV23 contribuyó a la supresión de las
exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. 27 En pacientes de 75 años de edad o más, la administración de la
vacuna contra la gripe y la vacuna contra la influenza (PPSV23) redujo la
hospitalización por neumonía en comparación con la vacuna contra la gripe
sola. 28 También se informó que la administración de PPSV23 a pacientes
ancianos en centros de atención a largo plazo redujo la incidencia de
neumonía por S. pneumoniaeen un 63,8% y de neumonía en general en un
44,8%, lo que reduce la tasa de mortalidad por neumococo
neumocócica. 29 Todavía hay pocos ensayos clínicos en Japón de
PCV13. Es necesario acumular datos sobre su uso y evaluar el método
óptimo de prevención de la vacuna contra la neumonía en los ancianos en
Japón.