Model pentru cererea de emitere a avizului sanitar

Antetul solicitantului: ………

Număr de înregistrare/data:………………..

Către,
Direcţia de Sănătate Publică Mureş
Laboratorul de Igiena Radiaţiilor Ionizante
Târgu Mureş, str. Gh . Doja , nr. 34

Vă solicităm emiterea avizului sanitar pentru desfăşurarea în siguranţă a activităţilor nucleare:

1.1 Denumirea solicitantului:………………………………………………………………………
- sediul social: Localitatea:……… …………..judeţul:……………str……………….nr……..…
- telefon:………………………. fax:……………………….E-mail:…………………………….
- actul normativ în temeiul caruia este legal constitut:……………………………………………
- persoana împuternicită să reprezinte persoana legal constituită: nume şi prenume………………
functia………………..telefon……………………
- datele de identificare ale subunitatilor solicitantului prin care se desfasoara activitatile nucleare:
1.2 Laboratorul……………………………………
-localitatea ………....judeţul……………str………..……nr. ………..tel. …………E-mail……..
1.3 Instalatii sau surse de radiatii
a) denumirea instalatiei sau a sursei:……………………………… ……….…………………….
b) numarul instalaţiilor sau a surselor:………………………………………………….…………
c) model:………parametrii maximi: kV…..mA……sau radionuclid:…………activitatea maximă
(in Bq)
d) producător:……………...
e) datele Autorizatiei de Securitate Radiologică a produsului: număr…….. titular:………………
data emiterii:………………data expirarii:…… ………………
Se vor completa pct. a), b), c), d) si e) pentru fiecare instalaţie sau sursa de radiatie.
1.4 Practica: ………………………………………………………………………………………
1.5 Activitatile nucleare: ………………………………………………………………………..
1.6 Numele si prenumele persoanei care poate angaja legal răspunderea solicitantului ………….
……. mijloacele prin care aceasta poate fi contactata: telefon:…………fax:………e-mail:..……
1.7 Numele si prenumele persoanei de contact (pentru eventualele probleme tehnice specifice
care pot aparea în procesul de autorizare):…………………………………mijloacele prin care
aceasta poate fi contactată: telefon:…………………fax:…………………… e-mail:..…………
1.8 Alte informatii, daca este cazul……………………………………………………………..
Vă anexăm documentatia tehnica pentru autorizare, care contine un numar de….. file

Persoana împuternicită să reprezinte persoana legal constituită:

numele: …………………………………………….. functia:
……………………………………………… semnatura:………………………………………….
stampila:……………………………………………