GUION LITERARIO: EVALUACION PREANESTESICA I

DESCRIPCION DEL LUGAR EXT/ iNT DIA / NOCHE

CONSULTORIO INTERIOR MAÑANA

PREAMBULO: Paciente mujer 58 años que será intervenida por miomatosis uterina
(histerectomía) acude a la consulta preanestésica llevando resultados de análisis de
laboratorio prequirúrgicos, Riesgo Qx cardiológico y RX de Tórax.
DIALOGO
Anestesiólogo: Buenas Días Sra. …….., Soy el Dr. ……….., siéntese por favor.
Paciente: Gracias doctor
Anestesiólogo: Dígame Sra. ……. ¿que la van a operar?
Paciente: me van a quitar el útero porque tengo miomas.
Anestesiólogo: ¿Para cuándo han programado la cirugía?
Paciente: el doctor me dijo que apenas tuviera los resultados y su consulta, me
programaría
Anestesiólogo: Muy bien, permítame entonces hacerle algunas preguntas para
completar su Historia Clínica y evaluar su caso.
Paciente: Esta bien.
El Anestesiólogo realiza la anamnesis de la paciente:
Anestesiólogo: ¿Cómo empezó su enfermedad?
Paciente: Hace como tres meses. ya no tenía mi regla hace tiempo y de repente
empecé a tener sangrados, al comienzo eran gotas, pero después aumento al punto
que debía ponerme toallas.
Anestesiólogo: ¿Cuantas cambiaba al día?
Paciente: 2 a 3 doctor, por eso el medico de allá me mando con el especialista acá.
Anestesiólogo: ¿En algún momento paraba?
Paciente: Nunca doctor
Tiempo de Enfermedad: 3 meses. Forma de Inicio: súbita Curso: Progresivo
Filiación y Antecedentes personales:
A: ¿Qué edad tiene?
P: 58 años doctor.
A: ¿Dónde nació? ¿Vive en Lima?
P: Nací y vivo en Obrajillo, vine a Lima para que me atendieran.
A: ¿Estado Civil?
P: Casada
A: ¿Religión?
P: Católica
A: ¿Ocupación?
P: Mi casa
A: ¿Hasta qué año estudio?
P: Primaria completa doctor.
A: ¿Su casa es de ladrillos, adobe, tiene piso de cemento, el techo de que material?
P: Mi casa es de adobe con piso de madera y techo de calaminas.
A: ¿Con quién vive?
P: Con mi esposo, una de mis hijas y mi nieto.
Funciones biológicas:
Apetito: conservado
Sed: conservada
Orina: sin alteraciones
Deposiciones: cada 2 días de aspecto y forma normal
Sueño: conservado

Antecedentes Fisiológicos:
Menarquia: 12 años, F.U.R. a los 52 años, G3P2002

Antecedentes Familiares:
Madre: fallecida por cáncer uterino. Padre: fallecido por Infarto cardiaco Hijos: 2 sanos
Nieto: sano

Antecedentes Patológicos:
HTA: desde hace 8 años, en tratamiento con Amlodipino 10 mg/ día
No DM
Cirugías: Apéndice a los 20 años, Hernia Inguinal der. a los 47 años.
Transfusiones: no
Enfermedades Infecciosas: Tifoidea hace 15 años, no hepatitis ni TBC.
Niega Alergias Medicamentosas, alimentarias o de contacto.
Hábitos nocivos: tabaco (2 a 3 cigarrillos/d) Alcohol ocasional social Drogas (-)
Medicamentos que toma: Amlodipino 10 mg./ día. Aspirina 100mg c/ 2 días (3xsem) No toma
psicofármacos.
2 cirugías previas c/anestesia general sin complicaciones. Alta en 3 días en ambas ocasiones
No sufre de síndromes vertiginoso o nauseoso
Anestesiólogo: Muy bien, permítame examinarla, pase a la camilla por favor.
Paciente: Claro doctor.

EXAMEN CLINICO:
PA: 130/70 FC: 75/min. FR: 14/min. Sat: O2 96%. Peso: 75 Kg. Talla: 1.60 IMC: 23.44
Paciente lucida, orientada, colaboradora con la entrevista y el examen clínico. Obesidad
Grado I.
Cabeza y Cuello: sin deformidades físicas o micrognatia, cuello corto.
Cavidad oral: Lengua de características normales, faringe paladar blando y úvula visibles sin
inflamación: Mallampati I.
Dientes fijos, faltan 2 piezas, no prótesis dentales.
Distancia Interdental: 5 cm (grado 1)
Subluxación mandibular: Clase I (+ 0)
Bellhouse Dore: 32° 1/3 de limitación: Grado II
Patil Aldretti: 6.5 cm. Grado I

Ap CV: Ruidos cardiacos pasan bien en todos los focos, no arritmia, no soplos.
Ap Resp: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados.
Neurológico: Paciente LOTEP, Glasgow 15/15, reflejos conservados, fuerza y sensibilidad sin
alteraciones.

Anestesiólogo: Muy bien, pase a la oficina ¿me trae usted sus resultados de laboratorio?
Paciente: Si doctor, tenga usted.
Laboratorio: Hb: 10.4 /ml, resto de hemograma, coagulación y sangría, G-U-C dentro de
límites normales. Serología (–) Grupo Sanguíneo y Rh O+
Rx de tórax: Refuerzo hiliar escaso, resto de imagen dentro de límites normales.
Riesgo Quirúrgico Cardiológico Grado II. HTA controlada. Sugerencias tomar medicación
antihipertensiva previo a procedimiento, monitoreo de PA durante el procedimiento.

Anestesiólogo: Muy bien Sra. ……. Hemos terminado su evaluación preanestésica, voy a emitir
un informe para el especialista que la atienda ese día en la cirugía. Esta usted en muy buenas
condiciones para la cirugía, pero hay algunas indicaciones que debe seguir desde unos días
antes como dejar la aspirina y el cigarrillo, además necesito que lea usted este documento
que se llama Consentimiento Informado de Anestesiología, donde se le explican todos los
riesgos y complicaciones que puede tener la aplicación de la anestesia. Por favor revíselo y
conversaremos sobre cualquier duda que tenga.
Paciente: Muy bien doctor.
La paciente lee el consentimiento Informado y firma su conformidad.
Terminada la evaluación el Anestesiólogo anota en la Historia Clínica y en la Hoja de
Indicaciones:

Factores de Riesgo: HTA, Consumo de tabaco, obesidad, cuello corto, anemia, uso de Aspirina
3/sem.
Informe de consulta Preanestésica: ASA II
Valoración VAD= 8
Indicaciones:
Suspender aspirina 12 días antes.
Continuar con Amlodipino inclusive el día de la cirugía.
Suspender tabaco, cuando menos una semana antes.
El día de la Cirugía: ayuno de 8 horas previas.
Premediación: Midazolam 7.5 mg VO noche anterior, 7.5 mg VO 1 hora antes de ingresar a
SOP.
Anestesiólogo: Sra. ……. Voy a enviar la respuesta a su cirujano, él le dará las indicaciones
previas a la cirugía y le programará para el día correspondiente. Cuídese.
Paciente: Muchas Gracias doctor.

Referencias Bibliográficas:
Evaluación Preoperatoria en el Siglo XXI
Revista Medica Clínica Las Condes Volume 28, Issue 5 September-October 2017 pags. 661-670

Evaluación Preanestésica Dr. Pablo Andrés Lara Portacio

https//es.slideshare.net/pablolara4/evaluación preanestésica