Nombre del Paciente: ______________________________________ Edad: ________________ Diagnóstico: __________________________________

CALIFICADOR:
0 NO hay deficiencia (ninguna, insignificante, ... ) 0-4 %.
1 Deficiencia LIGERA (poca, escasa, ... ) 5-24 %.
2 Deficiencia MODERADA (media, regular, ...) 25-49 %.
3 Deficiencia GRAVE (mucha, extrema, ... ) 50-95 % .
4 Deficiencia COMPLETA (total,... ) 96-100 %.
5 sin especificar xxx.9 no aplicable

COMPONENTES CALIFICADOR

Funciones b710 Funciones relacionadas Deficiencia MODERADA 2

Funciones corporales neuromusculoesqueléticas y con la movilidad de las
relacionadas con el articulaciones
movimiento b71S Funciones relacionadas
con la estabilidad de las
articulaciones
b720 Funciones relacionadas
con la movilidad de los huesos
b730 Funciones relacionadas
con la fuerza muscular
b798 Funciones
neuromusculoesqueléticas y
relacionadas con el
movimiento, otras
especificadas
Funciones sensoriales y dolor b280 Sensación de dolor

Estructura corporal
Actividades y participación
Estructuras relacionadas con s720 Estructura de la región
el movimiento del hombro
s730 Estructura de la
extremidad superior
Movilidad d430 Levantar y llevar objetos
(Llevar, mover y usar objetos d435 Mover objetos con las
extremidades inferiores
(d430-d449))
d440 Uso fino de la mano
d445 Uso de la mano y el
brazo
d449 Llevar, mover y usar
objetos, otro especificado y no
especificado
Vida domestica d630 Preparar comidas

(Tareas del hogar (d630-d649)) d640 Realizar los quehaceres

Vida comunitaria social
cívica
Productos y tecnología
Factores ambientales
de la casa
d649 Tareas del hogar, otras
especificadas y no
especificadas
y d920 Tiempo libre y ocio
e140 Productos y tecnología
para las actividades culturales,
recreativas y deportivas