Universidade Estadual do Rio de Janeiro

Centro Biomédico
Faculdade de Enfermagem

Josiana Araujo de Oliveira

Impacto do monitoramento telefônico na avaliação do conhecimento e

autocuidado de pacientes com insuficiência cardíaca

Rio de Janeiro
2016
 Josiana Araujo de Oliveira

Impacto do monitoramento telefônico na avaliação do conhecimento e autocuidado de

pacientes com insuficiência cardíaca

Dissertação apresentada como requisito parcial

para obtenção do título de Mestre, ao
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem,
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Área de Concentração em Enfermagem, Saúde
e Sociedade.

Orientador: Prof. Dr. Denilson Campos de Albuquerque

Rio de Janeiro
2016
 CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CBB

O49 Oliveira, Josiana Araujo de.

Impacto de monitoramento telefônico na avaliação do conhecimento e
autocuidado de pacientes com insuficiência cardíaca / Josiana Araujo de
Oliveira. - 2016.
79 f.

Orientador: Denilson Campos de Albuquerque.

Dissertação (Mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Faculdade de Enfermagem.

1. Insuficiência cardíaca. 2. Monitorização ambulatorial. 3.

Autocuidado. 4. Comunicação em saúde. 5. Telefone. 6. Cuidados de
enfermagem. 7. Enfermeiros. I. Albuquerque, Denilson Campos de. II.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de Enfermagem. III.
Título.

CDU
614.253.5

Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta
dissertação, desde que citada a fonte.

________________________________________ _________________________
Assinatura Data
 Josiana Araujo de Oliveira

Impacto do monitoramento telefônico na avaliação do conhecimento e autocuidado de

pacientes com insuficiência cardíaca

Dissertação apresentada como requisito parcial

para obtenção do título de Mestre, ao
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem,
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Área de Concentração em Enfermagem, Saúde
e Sociedade.

Aprovada em 29 de fevereiro de 2016.

Banca Examinadora:

__________________________________________
Prof. Dr. Denilson Campos de Albuquerque
Faculdade de Ciências Médicas – UERJ

__________________________________________
Prof. Dr. Ronilson Gonçalves Rocha
Faculdade de Enfermagem – UERJ

__________________________________________
Profª Drª Tereza Cristina Felippe Guimarães
Instituto Nacional de Cardiologia

Rio de Janeiro
2016
 AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus pela oportunidade de viver, de poder sentir a vida de uma forma
mais serena e doce, de poder desfrutar desta conquista e acreditar que dias melhores virão, de
permitir que eu seja útil aos pacientes e comunidade científica.
Ao meu esposo, Ricardo Gonçalves Cordeiro, companheiro e cúmplice fiel, que com
todo amor e dedicação dispõe do seu tempo, de sua vida e dos seus sonhos em favor dos meus
sonhos, e que me faz, a todo o momento, mesmo os mais difíceis, acreditar em mim mesma.
A minha família amada que nunca me abandona, me apoia, torce por mim, que
também sofre quando sofro, e acima de tudo, me ama incondicionalmente. Aos meus pais,
irmãos, enteada e sobrinhos, meu agradecimento.
Aos meus amigos, que com tantas mensagens de incentivo, me sustentaram nos
momentos difíceis, me deram seus ombros e braços fortes para eu me apoiar quando eu mais
precisei, á vocês minha eterna gratidão.
Ao meu orientador Denilson Campos de Albuquerque, que com tantas qualidades,
destaca-se em ter a habilidade de não perder sua essência humana, sua sensibilidade e
carisma, mesmo sendo um profissional e pesquisador renomado, pelo qual tenho grande
admiração.
Á direção e aos docentes do Programa de Pós Graduação em Enfermagem – UERJ
pelo acolhimento, respeito, compreensão e por ser um agente facilitador neste processo tão
importante da minha formação acadêmica.
Á direção geral e de enfermagem do Hospital Universitário Pedro Ernesto por mais
uma vez estar de portas abertas para realizar pesquisas, bem como à chefia da clínica de
Insuficiência Cardíaca deste hospital.
A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original.
Albert Einstein
 RESUMO

OLIVEIRA, J.A. Impacto do monitoramento telefônico na avaliação do conhecimento e

autocuidado de pacientes com insuficiência cardíaca. 2016. 79 f. Dissertação (Mestrado) -
Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2016.

Introdução: O seguimento clínico multidisciplinar dos pacientes com IC crônica

melhora o autocuidado, o conhecimento sobre a doença, bem como efeitos benéficos na
adesão ao tratamento, redução no número de hospitalização e custos hospitalares, cabendo ao
enfermeiro, um papel crucial na educação em saúde ao paciente/família e a monitorização
contínua destas ações. Objetivos: Analisar o autocuidado e o conhecimento sobre a IC no
monitoramento ambulatorial convencional comparado com a mesma estratégia associada a
uma abordagem telefônica pela enfermagem; Comparar os escores do conhecimento sobre a
IC e o autocuidado na IC; Analisar a associação das variáveis de conhecimento com o
autocuidado na IC. Método: Ensaio Clínico Randomizado. A amostra foi composta por 36
participantes alocados no Grupo Controle (GC) ou no Grupo Intervenção (GI). Ambos os
grupos foram monitorados na clínica de IC/HUPE durante 4 meses (tempos: 0, 2, 4 meses),
realizando o tratamento convencional. No entanto, o tratamento no GI foi associado ao
monitoramento telefônico, totalizando entre 7 a 10 ligações durante todo período. Para avaliar
os desfechos propostos, dois enfermeiros participaram da coleta de dados, utilizando
questionários adaptados e validados para uso no Brasil, de conhecimento (Questionário de
Conhecimento sobre a IC) e autocuidado (Questionário EHFScBS), obtendo seus escores
totais para análise dos dados. Resultados: No GI 19 participantes completaram o estudo,
enquanto no GC, 17. Foi evidenciado, na caracterização da amostra, em ambos os grupos,
NYHA (I, II e III) e FEVE (≤50%). Comparando o GI vs. GC: idade 60,5±12,3 vs. 60±10,9;
sexo masculino 52,6% vs. 47,4%. Não houve diferença significativa nas características da
amostra (sociodemográfico, hemodinâmico cardiovascular e antropométrico) (P>0,05); houve
diferença significativa no conhecimento (12,7±1,7 vs. 10,8±2,2; P=0,009) e autocuidado
(25,4±6,6 vs. 29,5±4,8; P=0,04) no 4º mês. Além disso, observamos uma correlação negativa
significativa entre conhecimento e autocuidado na IC no GI no 2º mês (r=-0,48; P=0,03) e
uma tendência similar no 4º mês (r=-0,37; P=0,11), este não sendo observado no GC.
Conclusão: A educação em saúde na clínica de IC/HUPE através da abordagem telefônica,
realizada pelo enfermeiro, é uma estratégia eficaz: (a) para o conhecimento e autocuidado dos
pacientes com IC crônica evidenciada pela diferença significativa no conhecimento e
autocuidado no 4º mês de monitoramento; (b) pela correlação negativa significativa entre
conhecimento e autocuidado no GI no 2º mês com tendência similar no 4º mês.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca. Intervenção Telefônica. Enfermeiro.

 ABSTRACT

OLIVEIRA, J.A. Impact of telephone monitoring in the evaluation of knowledge and self-
care of patients with heart failure. 2016. 79 f. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de
Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2016.

Introduction: The multidisciplinary clinical follow-up of patients with chronic HF

improves self-care, knowledge about the disease, as well as beneficial effects on treatment
adherence, reducing the number of hospital stay and hospital costs, being the nurse, a crucial
role in health education the patient/family and the continuous monitoring of these actions.
Objectives: To analyze self-care and knowledge of the HF in the conventional outpatient
monitoring compared to the same strategy associated with a telephone approach for nursing;
Compare the scores of knowledge about HF and self-care in HF; To assess the association of
knowledge variables with HF patients. Method: Randomized Clinical Trial. The sample
consisted of 36 participants allocated to the control group (CG) or the intervention group (IG).
Both groups were monitored in clinical HF/HUPE for 4 months (time 0, 2, 4 months),
performing conventional treatment. However, treatment was associated with IG telephone
monitoring a total of from 7 to 10 links throughout the period. To evaluate the proposed
outcomes, two nurses participated in data collection, using questionnaires adapted and
validated for use in Brazil, knowledge (Knowledge Questionnaire HF) and self-care
(Questionnaire EHFScBS), getting your total scores for data analysis. Results: In IG 19
participants completed the study while at the CG, 17. It was shown in the characterization of
the sample, in both groups, NYHA (I, II and III) and LVEF (≤50%). Comparing IG vs. CG:
age 60,5±12,3 vs. 60±10,9; male 52,6% vs. 47,4%. No significant differences in sample
characteristics (sociodemographic, anthropometric and cardiovascular hemodynamic)
(P>0,05); was no significant difference in knowledge (12,7±1,7 vs. 10,8±2,2; P=0,009) and
self-care (25,4±6,6 vs. 29,5±4,8; P=0,04) in the 4th month. In addition, we observed a
significant negative correlation between knowledge and self-care in HF in the IG in the 2nd
month (r=-0,48; P=0,03) and a similar trend in the 4th month (r=-0,37; P=0,11), this was not
observed in the control group. Conclusion: Health education in clinical HF/HUPE through
the telephone approach, carried out by nurses, is an effective strategy: (a) for knowledge and
self-care of patients with chronic HF evidenced by the significant difference in knowledge
and self-care in the 4th month monitoring; (b) by the significant negative correlation between
knowledge and self-care in IG in the 2nd month with a similar trend in the 4th month

Keywords: Heart failure. Telephone Intervention. Nurse.

 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Elementos essenciais para avaliação clínica do paciente com IC............... 23

Figura 2 - Profissionais integrantes da clínica de IC.................................................. 30

Figura 3 - Delineamento do Protocolo do GC............................................................. 43

Figura 4 - Delineamento do Protocolo Experimental do GI........................................ 44

Figura 5 - Modelo esquemático de estratégia para monitoramento dos grupos...... 45

Figura 6 - Comparação do escore de conhecimento da IC entre GI vs. GC durante 4

meses........................................................................................................... 50
Figura 7 - Comparação do escore do autocuidado da IC entre GI vs. GC durante 4
meses........................................................................................................... 51
Figura 8 - Algoritmo para Classificação NYHA......................................................... 79
 LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Classificação funcional de IC segundo a New York Heart Association..... 25

Quadro 2 - Classificação da IC baseada na progressão da doença............................... 26

Quadro 3 - Fatores que interferem na adesão ao tratamento........................................ 31

Quadro 4 - Intervenções capazes de reduzir a reinternação.......................................... 32

 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Óbitos por ocorrência segundo região em 2013............................................. 19

Tabela 2 - Internações por faixa etária e região em 2013................................................ 20

Tabela 3 - Características da amostra representada em média (desvio padrão) para

variáveis contínuas (Idade, Peso, IMC, Cir. Abdominal, PAS, PAD, PAM,
FCr, FEVE), e porcentagem (%) para variáveis dicotômicas (NYHA,
Comorbidades, Sexo, Estado Civil, Etiologia da IC, Escolaridade, Tempo
de ambulatório)............................................................................................... 48
Tabela 4 - Correlação de Person para análise de associação dos escores de
conhecimento e autocuidado da IC durante o 2º e 4º meses, em ambos os
grupos............................................................................................................. 51
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

BNP Peptídeo Natriurético do tipo B

DC Débito Cardíaco
DM Diabetes Mellitus
ECRs Ensaios Clínicos Randomizados
EHFScBS European Heart Failure Self-care Behavior Scale
FC Frequência Cardíaca
FE Fração de Ejeção
FEVE Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo
GC Grupo Controle
GI Grupo Intervenção
HAS Hipertensão Arterial Siatêmica
HUPE Hospital Universitário Pedro Ernesto
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IC Insuficiência Cardíaca
IMC Índice de Massa Corporal
MC Monitoramento Convencional
MC+IT Monitoramento Convencional associado à Intervenção Telefônica
MMII Membro Inferiores
NYHA New York Heart Association
PA Pressão Arterial
PAD Pressão Arterial Diastólica
PAM Pressão Arterial Média
PAS Pressão Arterial Sistólica
SIH Sistema de Informações Hospitalares
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VS Volume Sistólico
Vs. Versus
 SUMÁRIO

INTRODUÇÃO................................................................................................ 14

1 SITUAÇÃO ESTUDADA................................................................................ 16

1.1 Relevância.......................................................................................................... 16

1.2 Justificativa....................................................................................................... 16

1.3 Hipóteses............................................................................................................ 17

1.4 Objeto do estudo............................................................................................... 17

1.5 Objetivo geral.................................................................................................... 17

1.6 Objetivos específicos......................................................................................... 17

2 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................ 18

2.1 Estudos correlatos............................................................................................. 18

2.2 Definição e Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca................................... 19

2.3 Fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca Crônica......................................... 20

2.3.1 Etiologia.............................................................................................................. 22

2.3.2 Sinais e sintomas................................................................................................. 23

2.4 Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca............................................................ 23

2.5 Classificação da Insuficiência Cardíaca......................................................... 24

2.5.1 Baseada em sintomas.......................................................................................... 24

2.5.2 Baseada na progressão da doença....................................................................... 25

2.6 Tratamento da Insuficiência Cardíaca........................................................... 26

2.6.1 Tratamento farmacológico.................................................................................. 26

2.6.2 Tratamento não farmacológico........................................................................... 27

2.6.3 Outros métodos de tratamento............................................................................ 28

2.7 Abordagem multidisciplinar para o acompanhamento de pacientes em
unidades ambulatoriais.................................................................................... 29
2.7.1 Profissionais necessários e objetivos do acompanhamento................................ 29

2.7.2 Estratégias utilizadas........................................................................................... 31

2.7.3 Abordagem pela enfermagem............................................................................. 32

2.7.3.1 Abordagem por contato telefônico..................................................................... 33

2.8 Instrumentos validados no Brasil para acompanhamento de pacientes

com Insuficiência Cardíaca............................................................................. 36
2.8.1 Questionário de Conhecimento da IC - Versão brasileira................................. 36

2.8.2 European Heart Failure Self-care Behavior Scale (EHFScBS) - Versão

brasileira............................................................................................................. 37
2.9 Educação sistemática em saúde....................................................................... 38

3 MÉTODO.......................................................................................................... 40

3.1 Tipo de Estudo................................................................................................. 40

3.2 Local e Período................................................................................................. 40

3.3 Amostra............................................................................................................. 40

3.3.1 Critérios de inclusão.......................................................................................... 40

3.3.2 Critérios de exclusão.......................................................................................... 41

3.4 Cálculo amostral............................................................................................... 41

3.5 Randomização e Delineamento........................................................................ 42

3.5.1 Grupo Controle – Monitoramento Convencional (MC)..................................... 42

3.5.2 Grupo Intervenção- Monitoramento Convencional associado à Intervenção

Telefônica (MC+IT)......................................................................................... 44
3.5.3 Procedimentos para coleta dos dados............................................................. 46

3.6 Análise dos dados.............................................................................................. 47

4 RESULTADOS................................................................................................. 48
5 DISCUSSÃO..................................................................................................... 52

6 LIMITAÇÕES DO ESTUDO.......................................................................... 56

CONCLUSÃO................................................................................................... 57

REFERÊNCIAS................................................................................................ 58

APÊNDICE A - Termo de ciência da unidade ambulatorial para coleta de

dados................................................................................................................... 63
APÊNDICE B – Termo de ciência da Coordenação de Enfermagem do
HUPE.................................................................................................................. 64
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE).............................................................................................................. 65
APÊNDICE D – Ficha Ambulatorial............................................................... 67

APÊNDICE E - Ficha de Contato Telefônico................................................... 69

ANEXO A – Tabela de Randomização.............................................................. 71

ANEXO B - Modelo de Consulta de Enfermagem utilizada no ambulatório

de Insuficiência Cardíaca do Hospital Universitário Pedro Ernesto................... 72
ANEXO C - Versão Adaptada do Questionário de Conhecimento sobre a
Insuficiência Cardíaca. Porto Alegre, RS, Brasil, 2011..................................... 76
ANEXO D - Versão adaptada dos itens da European Heart Failure Self-care
Behavior Scale (EHFScBS). Porto Alegre, RS, Brasil....................................... 78
ANEXO E - Algoritmo para Classificação NYHA........................................... 79
 14

INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das doenças que
acometem o coração, nas quais o músculo cardíaco não consegue bombear um volume
suficiente de sangue para atender as necessidades do organismo, tratando-se hoje de um
problema epidêmico em progressão (BOCCHI et al., 2012). No Brasil, essa síndrome já se
tornou a maior causa de internações em pacientes acima de 60 anos de idade e representa a
sexta causa de internação em clientes de 15 a 59 anos. Em 2013 totalizou 18.543 internações
em todas as faixas etárias, sendo 13.244 em pacientes acima de 60 anos (BRASIL, [2015?]).
A insuficiência cardíaca pode se instalar de maneira aguda ou crônica, dependendo do
tempo em que ela se desenvolve e, mais especificamente, do período transcorrido para tornar
os mecanismos compensatórios eficientes. O evento agudo ocorre quando uma pessoa, sem
anormalidades cardíacas, apresenta uma agressão miocárdica, ocorrendo uma brusca e
acentuada redução do débito cardíaco, gerando sintomas de inadequada perfusão tecidual ou
congestão aguda do leito venoso. Por outro lado, quando o paciente sobrevive a um evento
agudo, ou quando a anormalidade anatômica cardíaca se instalar gradualmente,
desencadeando mecanismos compensatórios, instala-se a IC Crônica (PADILHA;
VATTIMO; KIMURA, 2010).
O seguimento clínico meticuloso dos pacientes com IC crônica é tarefa essencial para
monitorar a evolução do quadro clínico, a resposta ao tratamento e a estratificação
prognóstica da IC. A periodicidade das consultas não é aspecto definido em estudos clínicos,
no entanto, o agendamento da consulta no período pós-alta hospitalar é marcador
internacionalmente aceito de qualidade assistencial, devido ao grande risco de reinternação
hospitalar (BARRETTO; BOCCHI, 2003). As evidências (Classe de Recomendação I, Nível
de Evidência A) têm mostrado que o seguimento dos pacientes em clínicas de IC com grupo
multidisciplinar, melhora a adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico, diminui
o número de hospitalizações relacionadas diretamente a IC com consequências diretas na
qualidade de vida e redução dos custos hospitalares (BOCCHI et al., 2012).
A base profissional da clínica de IC é constituída por médico cardiologista e
enfermeiro. Cabe ao enfermeiro coordenar a rápida resposta às solicitações e serviços para os
outros membros da equipe tais como orientação psicológica, nutricional, social,
farmacológica, assim como a educação do paciente/família e monitorização contínua destas
ações (BOCCHI et al., 2012). Além disso, o enfermeiro, através da comunicação com o
 15

paciente e orientação sobre a IC, detecta possíveis déficits cognitivos e de autocuidado,

estimula à adesão ao tratamento, avalia e reconhece falhas no conhecimento sobre a doença,
podendo interferir, no desfecho clínico da doença.
O conhecimento sobre a IC e o autocuidado na IC são essenciais para a eficácia do
tratamento farmacológico e não farmacológico. O autocuidado consiste no envolvimento do
individuo tornando-o participante ativo no desenvolvimento de habilidade e ações que
culminem na sua tomada de decisão frente à identificação e reconhecimento dos sinais e
sintomas de descompensação, para isso, o paciente deve ter previamente conhecimento sobre
a doença. Algumas práticas diárias como adesão terapêutica, realização de exercícios físicos
regulares, restrição hídrica, alimentar e controle do peso corporal devem ser executada por
estes clientes (PEREIRA, 2014). Estudos recentes têm enfatizado a importância da educação
sistemática sobre a doença e autocuidado para pacientes com IC. Os objetivos desse processo
são: ensinar, reforçar, melhorar e avaliar constantemente as habilidades dos pacientes para o
autocuidado (FEIJÓ et al., 2012).
Estratégias como a visita domiciliar, monitoramento telefônico e telemonitoramento,
têm sido empregadas no seguimento clínico de pacientes com IC, e alvo das pesquisas
recentemente (MESQUITA; QUELUCI, 2013). Em um estudo de Revisão Sistemática
(INGLIS et al., 2010), onde se avaliou Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs) que
utilizaram a intervenção telefônica e/ou telemonitorização, concluiu que ambas as
intervenções são eficazes na redução do risco de mortalidade e hospitalizações relacionadas
com IC, além de melhorar a qualidade de vida e redução de custos hospitalares. No entanto,
apesar de existirem diversos ECRs sobre a eficácia da intervenção telefônica comparada ao
monitoramento ambulatorial, são poucos os ensaios conduzidos no Brasil, sobretudo que
utilizem instrumentos adaptados e validados e que tenham como alvo não somente os
pacientes em fase de pré-alta hospitalar, mas também pacientes acompanhados em clínicas de
IC e que procuram constantemente aos serviços de emergência. Apesar de muitas vezes não
serem internados, estes pacientes continuam com déficit do conhecimento e autocuidado para
o manejo diário da doença.
 16

1 SITUAÇÃO ESTUDADA

1.1 Relevância

Cerca de 20% dos pacientes com IC reinternam em até 30 dias após alta hospitalar, e
44 a 50% reinternam num prazo de 180 dias (MESQUITA; QUELUCI, 2013), assim sendo,
este estudo selecionou pacientes com potencial risco de descompensação, reincidência de
internação e óbito, para que se inicie medidas de educação em saúde e monitoramento, para
identificação de fatores que possam levar este paciente a agravar seu estado clínico.
O questionário de conhecimento do paciente sobre a IC, validado em 2011, e o de
autocuidado, validado em 2012, foi um diferencial comparado com outros estudos que
utilizaram instrumentos próprios para o monitoramento telefônico, bem como, a descrição
detalhada das intercorrências, achados e limitações detectadas durante o seguimento dos
pacientes.

1.2 Justificativa

Após o levantamento de estudos correlatos a esta pesquisa, constatou-se a deficiência

de pesquisas realizadas no Brasil, diferentemente do que foi observado em outros países,
sobre a avaliação das estratégias multidisciplinares, sobretudo pelo enfermeiro, como parte do
seguimento de pacientes com IC.
As contribuições deste estudo abrangem: a assistência, pois propõe a intervenção por
abordagem telefônica como estratégia para a melhoria do conhecimento e autocuidado dos
pacientes com IC; o ensino, através da educação sistemática em saúde, do paciente/cuidador
sobre IC; a pesquisa, pois permite testar uma estratégia internacionalmente aceita como
possibilidade de monitoramento eficaz dos pacientes com IC.
 17

1.3 Hipóteses

a) Hipótese Alternativa Bilateral: A intervenção convencional associada à

intervenção telefônica dos pacientes em seguimento clínico de IC é mais eficaz
no autocuidado e conhecimento da doença quando comparado à intervenção
convencional;

b) Hipótese nula: Não há diferença entre o monitoramento clínico na IC da forma

convencional quando comparada esta mesma estratégia associada à intervenção
com abordagem telefônica, nos desfechos de conhecimento e autocuidado na
IC.

1.4 Objeto do Estudo

Monitoramento de pacientes com IC, com internação hospitalar e/ou que procuraram
um serviço de emergência recentemente, através de intervenção ambulatorial convencional
associada à intervenção por abordagem telefônica.

1.5 Objetivo Geral

Analisar o autocuidado e o conhecimento sobre a IC, no monitoramento ambulatorial

convencional comparado com a mesma estratégia associada a uma abordagem telefônica.

1.6 Objetivos Específicos

a) Comparar os escores do conhecimento sobre a IC e o autocuidado na IC;

b) Analisar a associação das variáveis de conhecimento com o autocuidado na IC.
 18

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Estudos correlatos

Para o levantamento dos artigos (estudos correlatos) que serviram de base teórica para
este estudo, realizou-se uma busca eletrônica no Portal CAPES na sequência das guias: Busca
por assunto - Busca por Base - Busca por área de conhecimento - Ciências da Saúde -
Enfermagem. Foram utilizados os seguintes descritores previamente identificados na
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): "heart failure", "telephone intervention" AND nurse, na
guia Busca por assunto, no qual disponibilizou 106 artigos. Refinamos a pesquisa
considerando os seguintes critérios para seleção: apenas artigos publicados nos últimos cinco
anos; artigos em português, inglês ou espanhol; artigos que, após a leitura do resumo,
abordavam a temática referente à intervenção telefônica pelo enfermeiro para o
acompanhamento de pacientes com IC. Foram identificados 58 artigos nas seguintes bases de
dados:
a) Scopus (Elsevier) onde foram encontrados 10 artigos e selecionados 5;
b) Science Direct encontrados 33 artigos, selecionados 9 dos quais 5 eram
repetidos, restando apenas 4.
c) Além da pesquisa no portal CAPES, foi pesquisada diretamente no site das
bases de dados PUBMED e BVS:
d) Na PUBMED foram encontrados 21 artigos, selecionados 10, 1 repetido,
restando 9;
e) Na BVS foram encontrados apenas 3 artigos, dos quais todos se repetiram.

A base de dados PUBMED utiliza uma ferramenta própria denominada MESH

(Medical Subject Headings) ao invés de descritores, porém foram utilizados os mesmos
termos citados em todas as bases para busca dos artigos.
Foram selecionados, ao final da pesquisa, 18 artigos, dos quais 16 eram no idioma
inglês e 2 no idioma português.
 19

2.2 Definição e Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca

A atualização da III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica (BOCCHI et

al., 2012, p.6) define a IC como:
Uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como disfunção
cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades
metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente
com elevadas pressões de enchimento.

Atualmente a IC é considerada uma doença da circulação e não apenas do coração,

pois após qualquer agressão miocárdica, independente da causa, que leve à redução do DC,
com consequente queda do fluxo renal, ocorre à ativação de mecanismos neuro-hormonais
para a preservação da homeostase circulatória (PADILHA; VATTIMO; KIMURA, 2010).
A IC é uma síndrome que afeta 5,2 milhões de pessoas nos Estados Unidos, com
550.000 novos casos diagnosticados anualmente e mais de um milhão de internações
hospitalares/ano (HUYNH; ROVNERA; RICH, 2008). No último censo (2010), observa-se o
crescimento da população idosa no Brasil e, portanto, com potencial crescimento de pacientes
em risco ou portadores de IC (BOCCHI et al., 2012). Em 2025 o Brasil terá a sexta maior
população de idosos no mundo, sendo a IC, a primeira causa de morte por doença
cardiovascular (TAVARES et al., 2004). As Tabelas 1 e 2 apresentam dados do
Departamento de Informática do SUS (DATASUS) referentes a 2013, como o número de
óbitos e o número de internações hospitalares por IC, respectivamente:

Tabela 1 - Óbitos por ocorrência segundo região em 2013

Região Óbitos
Região Norte 1302
Região Nordeste 6721
Região Sudeste 12584
Região Sul 4917
Região Centro-Oeste 1766

Total 27290
Nota: Capítulo IX - Doenças do Aparelho Circulatório, Categoria CID-10: Insuficiência Cardíaca.
Fonte: BRASIL, [2015?].
 20

Tabela 2 - Internações por faixa etária e região em 2013

Centro
Faixa Etária Norte Nordeste Sudeste Sul Oeste Total
Menor 1 ano 9 37 34 25 21 126
1 a 4 anos 5 29 15 17 8 74
5 a 9 anos 5 15 13 9 3 45
10 a 14 anos 5 22 9 6 5 47
15 a 19 anos 4 26 15 9 7 61
20 a 29 anos 16 75 75 23 25 214
30 a 39 anos 28 150 176 52 48 454
40 a 49 anos 72 356 537 242 132 1339
50 a 59 anos 160 623 1340 577 239 2939
60 a 69 anos 217 925 1864 1027 349 4382
70 a 79 anos 245 1086 1933 1242 368 4874
80 anos e mais 220 958 1590 955 265 3988

Total 986 4302 7601 4184 1470 18543

Nota: Capítulo IX - Doenças do Aparelho Circulatório, Lista Morbidade CID-10: Insuficiência Cardíaca.
Fonte: BRASIL, [2015?].

Estudo realizado em três Estados brasileiros (Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande
do Sul), com o objetivo de avaliar as taxas de mortalidade por IC, mostrou que esses Estados
foram responsáveis por 43% dos óbitos por IC no Brasil entre 1999 a 2005. Segundo o
Sistema de Informações Hospitalares do SUS, no município do Rio de Janeiro, 2829 pessoas
acima de 20 anos e ambos os sexos, foram hospitalizadas por IC, e no hospital onde este
estudo ocorreu, um total de 176, no mesmo ano (BRASIL, [2015?]).
O estudo BREATHE representa o primeiro registro brasileiro de IC aguda, seus
resultados apontam para uma alta taxa de mortalidade intra-hospitalar dos pacientes admitidos
com essa patologia no Brasil, e está relacionada, também, com o baixo percentual de
orientações médicas na alta hospitalar de pacientes internados por IC aguda em diferentes
regiões do Brasil. O estudo sugere novas estratégias a fim de assegurar melhoria da qualidade
do atendimento hospitalar desta doença (ALBUQUERQUE et al., 2015).

2.3 Fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca Crônica

A IC, via da regra, se inicia com um evento que lesa o coração. Este processo é
progressivo e, ao surgir disfunção ventricular, uma série de mecanismos compensatórios é
 21

ativada e, inicialmente, produz efeitos benéficos (BARRETTO; BOCCHI, 2003). Entretanto,

á longo prazo, observa-se o mecanismo adaptativo, com remodelamento ventricular, que é
ativado por fatores neuro-hormonais, os quais alteram a forma, o tamanho e a função
ventricular, passando a contribuir para a deteriorização da função miocárdica (PADILHA;
VATTIMO; KIMURA, 2010). Há uma perda de miócitos cardíacos por necrose celular e
apoptose, alterações estruturais como a hipertrofia celular, mudanças no padrão da matriz
extracelular e anormalidades no complexo contração-excitação (BARRETTO; BOCCHI,
2003). A elasticidade mostra-se diminuída quando a parede muscular torna-se espessa ou
quando existe tecido fibrótico aumentado no ventrículo, este tecido apresenta pouca
complacência, tornando o músculo rígido, consequentemente a pressão intraventricular eleva-
se aumentando a carga de trabalho do coração podendo levar à IC (SMELTZER; BARE,
2011).
Na IC, a diminuição do DC é o ponto de sinalização para que os mecanismos
compensatórios sejam iniciados. Assim a redução crônica do enchimento arterial resulta em
um decréscimo na sinalização inibitória ao centro reflexo cardiovascular, aumentando
significativamente a resistência vascular sistêmica. Ocorre aumento da atividade adrenérgica
com vasoconstrição periférica e ativação de sistemas neuro-hormonais, como por exemplo, o
sistema renina-angiotensina-aldosterona (BARRETTO; BOCCHI, 2003). Vejamos os dois
mecanismos compensatórios com mais detalhes:
a) Sistema renina-angiotensina-aldosterona: A IC é caracterizada por
concentrações teciduais e circulantes elevadas de angiotensina II, um potente
vasoconstritor que aumenta a pós-carga e causa hipertrofia de miócitos,
apoptose, fibrose intersticial, remodelamento cardíaco e vascular e secreção de
aldosterona. Esta última, também desempenha um papel importante no
remodelamento cardíaco, na proliferação de fibroblastos e na deposição de
colágeno. Com o passar do tempo, essas alterações aumentam o endurecimento
dos ventrículos e leito arterial, interferindo no enchimento ventricular e
reduzindo a complacência arterial (BARRETTO; BOCCHI, 2003).
b) Sistema nervoso simpático: Na IC crônica, há uma ativação do sistema nervoso
simpático como uma resposta à redução da contratilidade miocárdica e do
débito cardíaco. Apesar deste sistema compensatório ser benéfico para a
manutenção os valores pressóricos adequados, a contínua ativação do SNS
aumenta a pós-carga ventricular sobrecarregando um ventrículo já insuficiente.
Além disso, a ativação deste sistema contribui para um aumento da frequência
 22

cardíaca e do consumo de energia pelo miocárdio, podendo causar hipertrofia e

isquemia miocárdica (BARRETTO; BOCCHI, 2003).

As alterações hemodinâmicas comumente encontradas na IC envolvem resposta

inadequada do débito cardíaco e elevação das pressões pulmonar e venosa sistêmica. Na
maioria das formas de IC, a redução do débito cardíaco é responsável pela inapropriada
perfusão tecidual (IC com débito cardíaco reduzido) (BOCCHI et al., 2012). Inicialmente,
este comprometimento do DC se manifesta durante o exercício físico, e com a progressão da
doença, os sinais e sintomas no repouso são evidentes. Porém, o coração e o sistema
circulatório precisam se adaptar, constantemente, para atender as necessidades do organismo,
buscando a manutenção do fluxo sanguíneo e fornecendo oxigênio e nutrientes segundo as
características metabólicas dos diferentes tecidos. O aumento da FC é a primeira resposta do
organismo diante da necessidade de aumentar rapidamente o DC (PADILHA; VATTIMO;
KIMURA, 2010).
A IC pode ser caracterizada em duas formas distintas: uma em que predomina a
disfunção sistólica sobre a diastólica com Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE)
<50%, a Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida; e outra em que a função
diastólica é dominante e a FEVE encontra-se >50%, Insuficiência Cardíaca com Fração de
Ejeção Preservada (MESQUITA; QUELUCI, 2013).

2.3.1 Etiologia

No Brasil, a principal etiologia da IC é a cardiopatia isquêmica crônica associada à

hipertensão arterial, seguida da isquêmica, por infarto agudo do miocárdio. Em determinadas
regiões do país e em áreas de baixas condições sócio-econômicas, existem formas de IC
associadas à Doença de Chagas, endomiocardiofibrose e a cardiopatia valvular reumática
crônica (BOCCHI et al., 2012). A etiologia da IC e a presença de fatores agravantes ou
doenças associadas podem ter importante influência no manejo desses pacientes, pois pode
interferir no tratamento e prognóstico. A cardiopatia isquêmica, sendo a principal etiologia da
IC, deve ser investigada, bem como os fatores de risco para a doença arterial coronariana
(BARRETTO; BOCCHI, 2003).
 23

2.3.2 Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas são de grande importância para a suspeita clínica de IC, porém
quando considerados isoladamente, apresentam limitações de sensibilidade e/ou
especificidade para o diagnóstico, além de não permitir diferenciar o modelo fisiopatológico
da IC (GUYTON, 2010). A Figura 1 apresenta os principais sinais e sintomas para a avaliação
clínica do paciente com IC, sobretudo presentes na descompensação:

Figura 1 - Elementos essenciais para avaliação clínica do paciente com IC

Situação Achado

Sintomas Dispnéia, ortopnéia, dispneia paroxística noturna, palpitações, síncope, dor torácica

Fatores de risco História familiar, diabetes, hipertensão arterial, etilismo, tabagismo, dislipidemia

Antecedentes Infarto do miocárdio, operação/intervenções cardíacas

Estado Geral Peso, enchimento capilar

Pulso Frequência, ritmo, amplitude

Pressão arterial Sistólica e diastólica

Sinais de Pressão jugular, edema, crepitações, ascite, hepatomegalia

hipervolemia
Pulmões Frequência respiratória, crepitações, derrame pleural

Coração Ictus, presença de terceira/quarta bulha, sopro sugestivo de disfunção valvar

Fonte: BOCCHI, 2012.

2.4 Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca

A presença de sinais e sintomas de disfunção cardíaca, como dispnéia, fadiga e edema,

são considerados componentes essenciais para o estabelecimento do diagnóstico de IC.
 24

Entretanto, em idosos, obesos e portadores de pneumopatia, pode ser difícil de interpretá-los.

Por este motivo, a suspeita clínica inicial deve ser seguida de testes mais objetivos pelos
quais apresentam alterações específicas de IC, como Raio X de tórax, Eletrocardiograma
(ECG), Ecocardiograma, cardiologia nuclear, teste ergométrico, ressonância magnética ou
tomografia do coração, estudo hemodinâmico, Holter, ergoespirometria e avaliação
laboratorial, sobretudo a dosagem do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) (PADILHA;
VATTIMO; KIMURA, 2010). O BNP é um peptídeo liberado pelo miócitos ventriculares em
resposta à sobrecarga de volume, sobrecarga de pressão e aumento da tensão parietal.
Diversos estudos têm demonstrado a sua grande utilidade na avaliação de pacientes com
suspeita diagnóstica de IC na sala de emergência e em nível ambulatorial (BOCCHI et al.,
2012).

2.5 Classificação da Insuficiência Cardíaca

2.5.1 Baseada em sintomas

A caracterização sintomática, em relação ao grau de incapacidade causada pela

disfunção cardiovascular, é considerada um dos aspectos mais valiosos na avaliação das
intervenções terapêuticas. Uma vez feito o diagnóstico de IC, devemos avaliar a classe
funcional do paciente, baseada tradicionalmente nos sintomas segundo a Classificação da
New York Heart Association - NYHA, que, apesar do grau de subjetividade, tem boa
correlação com prognóstico e qualidade de vida (PADILHA; VATTIMO; KIMURA, 2010).
Esta classificação funcional é a mais utilizada para esse propósito, a qual diferencia os
pacientes em classes funcionais I, II, III e IV (BOCCHI et al., 2012). Segue em Quadro I a
descrição das classes:
 25

Quadro 1 - Classificação funcional de IC segundo a New York Heart Association

Classe funcional Sintomatologia

I Ausência de sintomas (dispnéia) durante as atividades cotidianas. A limitação para

esforços é semelhante à esperada em indivíduos normais

II Sintomas desencadeados por atividades cotidianas

III Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos

esforços

IV Sintomas em repouso

Fonte: BOCCHI, 2012.

Cabe aos profissionais de saúde que acompanham pacientes com IC investigar, a cada
consulta ou monitoramento, os sintomas que ocorrem durante as atividades do dia-a-dia,
como subir lances de escada, caminhar no plano, realizar atividades domésticas, vestir-se
sozinho, tomar banho, alimentar-se e dormir sem restrição de decúbito (BOCCHI et al.,
2012).

2.5.2 Baseada na progressão da doença

A estratificação de pacientes com IC é baseada em dados da anamnese, e que permite

ao profissional de saúde avaliar o momento evolutivo da doença em que o paciente se
encontra, avaliar qualidade de vida, prognóstico e estabelecer prioridades e linhas
terapêuticas. Esta forma de classificação permite uma compreensão evolutiva da doença, e
serve de base para a identificação de pacientes com indicação de intervenções
predominantemente preventivas, terapêuticas ou seleção de pacientes para procedimentos
especializados e cuidados paliativos (BOCCHI et al., 2012).
 26

Quadro 2 - Classificação da IC baseada na progressão da doença

Estágio Progressão da doença

Estágio A Inclui pacientes sob risco de desenvolver insuficiência cardíaca, mas ainda sem doença
estrutural perceptível e sem sintomas atribuíveis à insuficiência cardíaca

Estágio B Pacientes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas ainda sem sintomas atribuíveis a
insuficiência cardíaca

Estágio C Pacientes com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais ou pregressos de insuficiência
cardíaca

Estágio D Pacientes com sintomas refratários ao tratamento convencional, e que requerem

intervenções especializadas ou cuidados paliativos

Fonte: BOCCHI, 2012.

2.6 Tratamento da Insuficiência Cardíaca

As metas do tratamento da IC são semelhantes tanto para Insuficiência Cardíaca com

Fração de Ejeção Reduzida como para Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção
Preservada, e têm como objetivo melhorar a qualidade de vida com melhora dos sintomas,
aumento da tolerância ao exercício, redução das internações hospitalares e aumento da
sobrevida (MESQUITA; QUELUCI, 2013).

2.6.1 Tratamento farmacológico

Na terapêutica inicial da IC crônica sintomática com disfunção ventricular, são

recomendados medicamentos como os Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina e
Betabloqueadores. Estes últimos agem no antagonismo da atividade simpática, o que
cronicamente apresenta efeitos deletérios à função e geometria ventricular. Outros
medicamentos podem estar envolvidos no tratamento farmacológico da IC como os
 27

diuréticos, os antagonistas da aldosterona, os digitálicos, anticoagulantes, antiagregantes

plaquetários, antiarrítmicos, bloqueadores dos receptores da angiotensina II e os antagonistas
dos canais de cálcio (BOCCHI et al., 2012).
O tratamento farmacológico da IC deve levar em consideração o status funcional do
paciente e as manifestações clínicas presentes, o estágio da doença, condições de
comorbidade concomitantes e modalidade predominante de IC (BARRETTO; BOCCHI,
2003). No entanto, o tratamento farmacológico é baseado, principalmente, em medicamentos
que bloqueiam a atividade neuro-hormonal e remodelamento ventricular, a fim de inibir ou
antagonizar atividade adrenérgica, angiotensina II e aldosterona (PADILHA; VATTIMO;
KIMURA, 2010).
Na IC descompensada, após a confirmação do diagnóstico, é necessário estabelecer o
tipo de descompensação na qual o paciente se encontra:
a) Se congesto, com edema e pressão arterial normal, geralmente é direcionado
uma terapêutica com diuréticos (em geral, a furosemida) e vasodilatadores;
b) Se apresenta baixo débito cardíaco, na qual o paciente apresenta-se hipotenso e
sem congestão, é indicativo da utilização de agentes inotrópicos.
Contudo, quando os dois tipos de descompensação estiverem presentes no mesmo
paciente em momentos diferentes a escolha do uso dos medicamentos é aplicável conforme o
estágio da doença (PADILHA; VATTIMO; KIMURA, 2010).

2.6.2 Tratamento não farmacológico

As principais medidas recomendadas para o tratamento não farmacológico da IC

contribuem para a estabilização clínica da IC, melhora da capacidade funcional e da
qualidade de vida do paciente (BARRETTO; BOCCHI, 2003). Segundo a atualização da III
Diretriz Brasileira de IC (2012), o tratamento não farmacológico compreende:
a) Restrição de sal (2 a 3g/dia);
b) Restrição hídrica (1000 a 1500 ml), incluindo sucos, sopas e chás em pacientes
sintomáticos com risco de hipervolemia;
c) Abstinência do álcool para pacientes com miocardiopatia alcoólica e
quantidades limitadas diárias (20-30 ml de álcool em vinho tinto em pacientes
estáveis classes I –II);
 28

d) Monitoramento diário do peso corporal;

e) Vacinação contra Influenza (anualmente) e Pneumococcus (a cada 5 anos e a
cada 3 anos em pacientes com IC avançada): a presença de IC é uma condição
de alto risco para infecções do trato respiratório;
f) Suprimir o uso do tabaco – passivo e ativo – por meio de terapia
comportamental, aconselhamento e suporte medicamentoso, se necessário.

A atualização da III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (BOCCHI et al.,

2012, p.16) descreve que:

A quebra de paradigma na abordagem da IC tem demonstrado que o tratamento não

farmacológico deixa de ser um simples complemento da farmacoterapia, tornando-se
parte integrante e indispensável da terapêutica desta complexa síndrome. A não
adoção destas medidas coloca em risco a eficácia do tratamento.

Estudos demonstram que avaliações e monitoramento por enfermeiras, podem

diminuir hospitalização, assim como sugerem redução de mortalidade com programas de
monitoramento da IC crônica (BOCCHI et al., 2012).

2.6.3 Outros métodos de tratamento

a) A cirurgia da válvula mitral em pacientes com disfunção ventricular esquerda e

grave pode aliviar os sintomas da IC, porém nenhum estudo controlado avaliou
os efeitos desta terapia na função ventricular e seu impacto na qualidade de
vida e sobrevida (BOCCHI et al., 2012).
b) O remodelamento cirúrgico do ventrículo esquerdo têm como objetivo
proporcionar auxílio à contração, evitar a progressão da dilatação e corrigir os
efeitos adversos do remodelamento ventricular. Apesar deste procedimento
resultar em queda do estresse sistólico em melhora da função ventricular
esquerda, ele foi realizado com elevada mortalidade imediata e sobrevivência
tardia limitada (BOCCHI et al., 2012).
 29

c) Quando a IC chega à refratariedade terapêutica, o transplante cardíaco

permanece sendo reconhecido como tratamento padrão, e para isso, a III
Diretriz Brasileira de IC atualizada (2012) estabelece critérios de indicações e
contraindicações para o procedimento cirúrgico. Após o transplante cardíaco, a
sobrevida é ainda influenciável a curto prazo pela rejeição e infecção, e, a
longo prazo, pela neoplasia e doença vascular do enxerto.
d) O marcapasso, a terapia de ressincronização cardíaca e o cardioversor
desfibrilador implantável são dispositivos que podem ser utilizados para
pacientes elegíveis para o uso, sendo também recomendados pela (BOCCHI et
al., 2012).

2.7 Abordagem multidisciplinar para o acompanhamento de pacientes em unidades

ambulatoriais

A IC é uma doença crônica de impacto importante que deve ter, na abordagem

multidisciplinar, um novo olhar para seu enfrentamento, que envolve o conhecimento e a
interação de áreas distintas para que haja competência e convergência em suas operações na
prática assistencial. Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar de acordo
com os limites e especificidades de sua formação e, conhecer a ação individual de cada um
dos outros membros (MESQUITA; QUELUCI, 2013).

2.7.1 Profissionais necessários e objetivos do acompanhamento

A base profissional da clínica de IC é constituída por médico cardiologista e

enfermeira. Cabe à enfermeira coordenar a rápida resposta às múltiplas solicitações e serviços
para os outros membros da equipe tais como orientação psicológica, nutricional, social,
farmacológica, assim como a educação do paciente/família e monitorização contínua destas
ações (BOCCHI et al., 2012).
 30

Figura 2 - Profissionais integrantes da clínica de IC

Fonte: BOCCHI, 2012.

A autonomia do paciente tem sido considerada um ponto fundamental na atenção à

saúde, ou seja, é importante que os profissionais de saúde levem em conta as necessidades,
crenças e valores do paciente. O cuidado centrado no paciente, tem permitido que o
tratamento seja realizado em centros especializados com equipe multidisciplinar, as
denominadas clínicas de IC. Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar de
acordo com os limites e especificidades de sua formação e, conhecer a ação individual de
cada um dos outros membros. O olhar em conjunto, permite à equipe construir um trabalho
em que a centralidade da ação se dê sobre o usuário, sendo as questões e dificuldades do
cuidado e da assistência vistas e debatidas por diversos ângulos, ampliando, assim, o foco da
atenção e das ofertas que são feitas pelos serviços de saúde (MESQUITA; QUELUCI, 2013).
O Quadro 3 apresenta os fatores interferentes na adesão ao tratamento:
 31

Quadro 3 - Fatores que interferem na adesão ao tratamento

Ausência de sintomas
Ausência de consequências a curto prazo
Doença Ausência de melhora dos sintomas
Custo do tratamento
Nível de instrução
Aceitação da doença
Ausência de apoio familiar
Paciente Desconhecimento da gravidade da doença
Idade
Sexo
Relação médico/paciente
Médico Esquemas terapêuticos complexos

Efeitos colaterais
Medicamentos Custo
Uso prolongado
Fonte: MESQUITA; QUELUCI, 2013.

2.7.2 Estratégias utilizadas

Uma revisão sistemática de estudos randomizados encontrou uma redução de 25% no

total do número de reinternações por IC para tratamentos multidisciplinares, independente da
estratégia selecionada, aumentando ainda mais o interesse em pesquisas sobre esta temática
atualmente (MESQUITA; QUELUCI, 2013).
A alta hospitalar em si é um fator para reincidência de internação para o paciente.
Altas prematuras ou altas quando o paciente não possui um ambiente capaz de atendê-lo em
suas necessidades clínicas, resultam em um aumento da reincidência de internação que pode
levar, muitas vezes, ao óbito. Diferentes intervenções no tratamento da IC podem ser eficazes
na redução das reinternações, além de evitar possíveis descompensações relacionadas à IC
(MESQUITA; QUELUCI, 2013). Vejamos no Quadro 4 as estratégias mais utilizadas e
estudadas atualmente pela equipe multidisciplinar:
 32

Quadro 4 - Intervenções capazes de reduzir a reinternação

Otimização da terapêutica medicamentosa - Adesão à medicação

Monitoramento dos sintomas por telefone

Telemonitoramento por meio de dispositivos eletrônicos

Acompanhamento multidisciplinar

Educação do paciente

Clínicas especializadas em IC

Equipe de enfermagem especializada em IC

Farmacêutico especializado em IC

Fonte: MESQUITA; QUELUCI, 2013.

Para entendermos o impacto das estratégias multidisciplinares, devemos compreender

melhor os tipos de desfechos que podemos obter a partir da intervenção empregada. Os
desfechos a serem aferidos em um ensaio clínico devem ter relevância do ponto de vista do
paciente, como a qualidade de vida relacionada à saúde, bem como os desfechos definitivos a
que o mesmo está sujeito. A robustez de um estudo e sua validade interna depende da aferição
dos desfechos propostos em uma pesquisa (COUTINHO, 2002).

2.7.3 Abordagem pela enfermagem

Pacientes com IC frequentemente encontram barreiras na comunicação com o médico,

acredita-se que muitos dos sintomas são devidos à idade (quando idosos) sentindo-se inábeis
ao questionarem seus médicos. Portanto, o paciente é referido para as enfermeiras que
coordenam serviços de educação do paciente/família e sistema de monitorização
(BARRETO; BOCCHI, 2003). As principais ações de enfermagem envolvendo a educação
em saúde e o monitoramento de pacientes com IC segundo a atualização da III Diretriz
Brasileira de IC crônica (2012) envolvem:

a) Conhecimento da doença;
 33

b) Monitorização do peso diário;

c) Monitorização dos sinais e sintomas de descompensação;
d) Educação para o uso dos medicamentos;
e) Restrição de sódio;
f) Restrição de líquido;
g) Atividade física regular;
h) Educação quanto ao uso de álcool e fumo;
i) Vacinação.

Há de se destacar que o principal papel do enfermeiro no tratamento dos pacientes

com IC é intervir preventivamente, evitando assim, agravamento do quadro, seguido de
reinternação e/ou óbito (PADILHA; VATTIMO; KIMURA, 2010). Dentre as estratégias
mais amplamente utilizadas em clínicas de IC no monitoramento de seus pacientes,
destacam-se a consulta de enfermagem e a intervenção telefônica. Através da consulta de
enfermagem, o enfermeiro lança mão de consultas individuais ou em grupo, presenciais ou à
distância (pela abordagem telefônica). Estudos apontam que a efetividade da intervenção
telefônica e consulta de enfermagem com orientações do enfermeiro, obtiveram menor taxa
de reincidência de internação e descompensação clínica (MESQUITA, QUELUCI, 2013;
BENTO, BROFMAN, 2009). Um estudo que avaliou o efeito da intervenção telefônica em
reinternações, qualidade de vida e comportamentos de autocuidado de pacientes com IC,
conduzido por uma enfermeira assistencial experiente, reforçam a idéia de que esta estratégia
impacta positivamente nestes resultados e, portanto, podem ser instituídos como estratégia
para equipes multidisciplinares, sobretudo pelo enfermeiro (BRANDON et al., 2009).

2.7.3.1 Abordagem por contato telefônico

O monitoramento por telefone, atividade mais comumente desenvolvida por um

enfermeiro, é uma das estratégias empregadas para promover a continuidade do cuidado
prestado durante a internação. A orientação por telefone pode ser realizada com o intuito de
monitorar a adesão terapêutica, determinar respostas psicológicas, oferecer informações sobre
o tratamento e promoção à saúde e envolver a família, além de identificar as preocupações do
paciente, minimizando as dúvidas e fornecendo apoio (DOMINGUES et al., 2011). Com base
nas informações levantadas durante o contato telefônico, se o enfermeiro identificar sinais
 34

sugestivos de hipervolemia, falha de terapia ou piora da condição clínica do paciente, poderá

recomendar a ele a busca por atendimento, evitando assim, a piora do quadro clínico. No
entanto, para que esta estratégia seja eficaz, deve-se obter o consentimento do paciente para as
chamadas telefônicas e pactuar dia e horário para as ligações e ter número específico para esse
propósito (MESQUITA; QUELUCI, 2013).
Em 2007, foi publicado o primeiro estudo brasileiro que testou a combinação de
educação em saúde através do monitoramento telefônico por enfermeiros no seguimento dos
pacientes com IC. O estudo sugeriu que novas estratégias de educação fossem implementadas,
testadas e combinadas com outras estratégias para o alcance de resultados positivos, tanto em
desfechos de conhecimento e autocuidado, como em desfechos de reinternação, óbitos e
visitas as emergências (DOMINGUES, 2007).
Em um ECR com 1518 pacientes avaliados três anos após a intervenção por
monitorização telefônica, constatou-se que no grupo intervenção houve menor taxa de
reinternação e óbitos quando comparado ao grupo controle: 28,5 vs. 35,1% e 37,2 vs. 42,6%,
respectivamente (FERRANTE et al., 2010). Em contrapartida, em outra pesquisa utilizando o
mesmo método, a estratégia por intervenção telefônica não demonstrou diferença quanto ao
convencional em ambulatório, no que tange a reincidência de internação e óbito. No entanto,
o período de monitoramento dos pacientes de apenas três meses e posterior avaliação do
impacto desta estratégia, pode ter limitado essa pesquisa (DOMINGUES et al., 2011).
O treinamento individualizado em saúde para pacientes com doenças crônicas, não
somente pacientes com IC, através do monitoramento telefônico, tem sido testado durante
longos períodos de seguimento. Em um estudo protocolo em curso para seguimento em quatro
anos desses pacientes, tem como objetivos fornecer evidências sobre os efeitos econômicos e
clínicos, além de mostrar se o treinamento em saúde baseado na intervenção telefônica é uma
opção adequada para abordar pacientes com doenças crônicas, em geral. As doenças crônicas
consideradas neste estudo protocolo foram diabetes, doença arterial coronariana, asma,
hipertensão, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, depressão crônica e
esquizofrenia (DWINGER et al. 2013).
Estudos que combinam a intervenção telefônica com visitas domiciliares,
telemonitoramento ou monitoramento convencional em clínicas de IC, também têm sido
empregados e estudados. Em estudo recente com visitas domiciliares, foi avaliado o
conhecimento dos pacientes sobre a IC através de implementação de intervenções de
enfermagem com mensuração dos seus resultados e aplicado o Questionário de Conhecimento
sobre a IC. Os resultados indicaram progresso do conhecimento sobre a IC e correlação forte
 35

entre a Classificação dos Resultados de Enfermagem e os escores do Questionário do

Conhecimento (AZZOLIN et al, 2015). Já no ECR HELEN-I onde combinou quatro visitas
domiciliares com quatro ligações telefônicas durante um período de seis meses, em pacientes
com internação recente por IC descompensada (n=200), evidenciou melhora significativa do
conhecimento e nas habilidades para o autocuidado no GI com o intuito de evitar
hospitalizações não planejadas (MUSSI et al., 2013).
A associação do telemonitoramento com ligações telefônicas é uma estratégia utilizada
para o monitoramento de pacientes com IC evidenciado em estudos internacionais. O
telemonitoramento consiste em um sistema de computação que monitora parâmetros a partir
de dispositivos pré-programados e conectados a um software específico. Esse sistema é
implantado nas residências dos pacientes para monitorização diária de sinais vitais como
pressão arterial, frequência cardíaca e peso. Os valores desses parâmetros são enviados para
uma central de monitoramento e supervisão médica por meio de conexão por internet. Essa
estratégia parece ser promissora, entretanto os resultados colhidos em pesquisa não são fortes
e consistentes o suficiente (MESQUITA; QUELUCI, 2013).
Um estudo multicêntrico denominado BEAT-HF, se propôs a avaliar a eficácia do
telemonitoramento associado às ligações telefônicas realizadas por uma enfermeira durante
seis meses em 1500 pacientes. Esse ECR segue como um estudo protocolo e espera, com os
resultados de seus desfechos, detectar os motivos de internação hospitalar por todas as causas,
mortalidade, visitas à emergência, custos hospitalares e qualidade de vida (BLACK et al.,
2014).
Em uma metanálise de ECR (KOTB, 2015) que comparou a eficácia de diferentes
formas de estratégia combinadas ao monitoramento usual em pacientes com IC, foram
selecionados 30 estudos que evidenciaram benefícios importantes na redução de reinternação
hospitalar e óbito, independente da combinação adotada, sugerindo estudos que comparassem
os benefícios dessas combinações, uma contra a outra. As estratégias avaliadas neste estudo
foram:
a) Abordagem telefônica;
b) Telemonitoramento;
c) Telemonitoramento combinado à abordagem telefônica;
d) Telemonitoramento através de vídeo monitoramento;
e) Telemonitoramento associado a transmissões eletrocardiográficas.
 36

A intervenção telefônica é uma estratégia relativamente simples que gera um baixo

custo para os serviços de saúde e pode ser realizada sem atrapalhar a dinâmica de atendimento
na clínica de IC. Para os pacientes, além de não necessitar se locomoverem, há também
redução de custos que seriam destinados com o transporte (INGLIS et al., 2010).

2.8 Instrumentos validados no Brasil para acompanhamento de pacientes com

Insuficiência Cardíaca

A avaliação do conhecimento do paciente sobre a IC e a prática do autocuidado são

ferramentas essenciais para guiar a equipe no seguimento e evolução dos pacientes.
Entretanto, é de suma importância o uso de instrumentos que possam auxiliar a equipe
multidisciplinar no reforço das orientações e aplicabilidade das estratégias selecionadas para
o alcance da adesão do paciente ao tratamento farmacológico e não farmacológico. Esses
instrumentos devem abordar a realidade social e cultural da população brasileira, para que
possamos utilizá-las nos diversos cenários para o acompanhamento dos pacientes com IC no
Brasil (FEIJÓ et al., 2012).

2.8.1 Questionário de Conhecimento sobre a IC - Versão brasileira

Em 2002, um grupo americano desenvolveu e validou o Questionário de

Conhecimento sobre a IC com 123 pacientes (ARTINIAN et al., 2002). Em 2011 foi realizada
a adaptação transcultural e validação deste questionário para uso no Brasil. O processo de
validação constituiu-se de tradução, síntese, retrotradução, revisão por comitê de especialistas,
pré-teste e verificação das propriedades psicométricas. A versão final adaptada para o Brasil
foi aplicada a pacientes com IC (n=153), em acompanhamento ambulatorial (dois anos) com a
equipe multidisciplinar de um hospital universitário, indicando ser ferramenta adequada para
avaliar o conhecimento de pacientes brasileiros com IC. A nova versão do questionário
engloba questões relacionadas à dieta (uma questão), líquidos e peso (três questões),
informações gerais de IC (duas questões), medicamentos (cinco questões), atividade física
(uma questão), medidas que melhoram a IC (uma questão) e motivos de reinternação (uma
 37

questão), totalizando 14 questões. Em relação aos tipos de respostas que o instrumento

adaptado permite, 12 questões são de múltipla escolha, uma questão solicita que os pacientes
preencham o espaço em branco, havendo uma única alternativa correta (questão 2) e, na
questão 13, só receberão a pontuação se julgarem corretas todas as alternativas verdadeiras.
(RABELO et al., 2011).
Para avaliação deste questionário, o escore de conhecimento é determinado pela soma
do número de repostas corretas. Considerando que o instrumento adaptado possui 14
questões, e que para a questão correta o paciente recebe 1 ponto, o escore de acertos do
instrumento varia de 0-14 pontos (RABELO et al., 2011).

2.8.2 European Heart Failure Self-care Behavior Scale (EHFScBS) - Versão brasileira

Em 2003 na Europa, um grupo de pesquisadores desenvolveu e validou um

instrumento denominado European Heart Failure Self-care Behavior Scale (EHFScBS), que
consiste em 12 questões referentes ao autocuidado de pacientes com IC, incluindo a
verificação diária do peso, a restrição de sal e líquidos, a prática de atividade física e a busca
por ajuda pela equipe de saúde quando surgem os sinais de descompensação. O
desenvolvimento desse instrumento foi baseado nos pressupostos teóricos da Teoria do
Autocuidado de Orem. Em 2012, este instrumento foi adaptado e validado para o uso no
Brasil, sendo incluídos na adaptação transcultural 124 pacientes com IC com idade de
62,3±12 anos. A consistência interna das questões apresentou um alfa de Cronbach de 0,70 e
a reprodutibilidade avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,87, conferindo
validade e fidedignidade ao instrumento para uso no Brasil. A decisão em validar a
EHFScBS para o uso na população brasileira deveu-se aos aspectos avaliados pelo
instrumento original, ao pequeno número de questões e a grande miscigenação da população
brasileira, o que poderia replicar a variedade de países em que o instrumento já foi validado,
disponível atualmente em 14 línguas (FEIJÓ et al., 2012).
O instrumento EHFScBS possui um único domínio que está relacionado ao
comportamento de autocuidado. As respostas para cada item variam de 1, “concordo
plenamente” a 5, “discordo plenamente”, seguindo uma escala tipo Likert, de cinco pontos. A
pontuação total é obtida pela soma de todas as respostas, que podem variar de 12 a 60. Os
valores mais baixos indicam melhor autocuidado (FEIJÓ et al., 2012).
 38

A validação da EHFScBS permite sua aplicação em diversos cenários na prática

(clínicas de insuficiência cardíaca, em domicílio, unidades básicas de saúde e monitoramento
por telefone). Esse instrumento permite aos enfermeiros e médicos obterem parâmetros
objetivos de comportamento de autocuidado, principalmente no que diz respeito ao
reconhecimento dos benefícios da adesão ao tratamento pelos pacientes (FEIJÓ et al., 2012).

2.9 Educação Sistemática em Saúde

A educação e a saúde são dois campos de atuação em que os profissionais de qualquer

nível de atenção à saúde agem no progresso do desenvolvimento humano. As práticas
educativas nesta área devem ser direcionadas para o desenvolvimento de capacidades
individuais e coletivas e melhora no autogerenciamento, principalmente quando relacionamos
às doenças crônico-degenerativas (BARROS; CARNEIRO; SANTOS, 2011).
A educação em saúde é um fator influenciador diretamente relacionado com os
resultados de cuidados positivos do paciente. Embora a pessoa tenha o direito de decidir se
deve aprender ou não, a enfermeira tem a responsabilidade de apresentar a informação que
motivará a pessoa a reconhecer a necessidade de aprender. Sem o conhecimento adequado e o
treinamento das competências de autocuidado, os pacientes não conseguem tomar decisões
efetivas sobre a sua própria saúde. A meta da educação em saúde consiste em ensinar as
pessoas a viver a vida de forma mais saudável possível, no sentido de atingir o seu potencial
de saúde máximo (SMELTZER; BARE, 2011). O processo de educação pode ser descrito a
partir da identificação do quê ensinar, considerando as principais barreiras para o
aprendizado, o planejamento do conteúdo da educação com a participação do paciente, para
definir objetivos individuais e escolher as melhores intervenções para alcançá-los, e por fim
realização de uma avaliação criteriosa do processo de educação instituído. A educação
dialógica incentiva à autonomia do cuidado em saúde e a participação do indíviduo no
controle e fiscalização do serviço de saúde (STRÖMBERG, 2005; MACIEL, 2009).
Pesquisas têm demonstrado excelência de trabalhos em grupos para realizar educação
em saúde e favorecer a inter-relação profissional-usuário-família, e resultados positivos em
auxiliar os mesmos a enfrentar de forma mais adequada doenças crônicas e possibilitando o
empoderamento de seu autocuidado (BARROS; CARNEIRO; SANTOS, 2011). A equipe
multidisciplinar que acompanha os pacientes com IC deve reconhecer os benefícios da
 39

alfabetização em saúde para eficácia da adesão ao tratamento. A alfabetização em saúde é

definida como “o grau de capacidade que indivíduos têm de obter, processar e compreender a
informação e os serviços básicos sobre saúde, necessário para tomar decisões apropriadas em
saúde” (SANTOS; PAIXÃO; OSORIO-DE-CASTRO, 2013). A precária alfabetização em
saúde compromete a segurança do paciente, uma vez que interfere no alcance dos resultados
de saúde desejados. A alfabetização de saúde reduzida está associada à diminuição do
conhecimento de sua condição clínica, a não adesão aos planos de tratamento, ao autocuidado
deficiente e ao maior risco de hospitalização e aumento da mortalidade (RATZAN; PARKER,
2000).
Em um estudo de revisão sistemática onde se objetivou analisar as abordagens
utilizadas para a educação em saúde, concluiu que o processo de educação poderá ajudar
pacientes com IC a se adaptarem melhor frente aos sintomas advindos da doença, evitar
complicações, realizar a terapia prescrita e solucionar problemas quando confrontados com
novas situações. O seguimento por enfermeiros a pacientes com IC em clínicas
especializadas, com foco na educação em saúde, contribui para a melhora da qualidade de
vida e conhecimento para o autocuidado no que tange ao tratamento e manejo dos sintomas.
(GONÇALVES, 2012; GONÇALVES, ALBUQUERQUE, 2014). A Organização Mundial de
Saúde (2003) sugere como práticas educativas em saúde, a utilização de materiais educativos
para a complementação das orientações aos pacientes e às famílias com acesso à informação e
apoio ao autogerenciamento fora do estabelecimento de saúde utilizando telefone ou Internet,
assim como, o uso de recursos computadorizados para a preparação de materiais
individualizados de autogerenciamento.
 40

3 MÉTODO

3.1 Tipo de Estudo

Estudo com abordagem quantitativa tipo Ensaio clínico randomizado. Em ensaios

clínicos, o investigador aplica uma intervenção e observa os seus efeitos sobre os desfechos.
Randomizar significa escolher ao acaso, de modo fortuito. (HULLEY et al., 2015).

3.2 Local e Período

A pesquisa foi realizada na clínica de IC do Hospital Universitário Pedro Ernesto

(HUPE), no Município do Rio de Janeiro, com autorização prévia da Unidade Ambulatorial
(APÊNDICE A) e Gerência de Enfermagem do hospital (APÊNDICE B). A captação e
monitoramento dos pacientes ocorreram no período de abril de 2015 a dezembro de 2015.

3.3 Amostra

3.3.1 Critérios de inclusão

a) Pacientes com insuficiência cardíaca que estiveram sob internação hospitalar

e/ou procuraram um serviço de emergência nos últimos três meses devido á
descompensação da IC;
b) Pacientes em seguimento clínico na clínica de IC do HUPE;
c) Ambos os sexos e faixa etária ≥18 anos;
d) Não apresentar nenhum problema funcional, que o impeça de falar, escrever ou
interfira na cognição, avaliado e indicado pelo clínico;
 41

e) Possuir contato telefônico residencial ou celular e disponibilidade para o

monitoramento.

3.3.2 Critérios de exclusão

a) Pacientes com IC em fase muito avançada sem perspectiva de vida (≤6 meses),
e/ou com outras comorbidades em estágio terminal que possam interferir na
avaliação;
b) Pacientes em estágio IV segundo a classificação funcional de IC do NYHA.

3.4 Cálculo amostral

Considerando para o cálculo amostral (HULLEY et al., 2015):

a) Cálculo do tamanho da amostra para o teste do qui-quadrado: usado para

comparar a proporção de indivíduos que apresentam desfecho dicotômico em
dois grupos;
b) P1: proporção esperada de indivíduos que apresentam o desfecho em um grupo.
Pacientes que descompensam e reinternam sem intervenção multidisciplinar,
75%=0,75;
c) P2: proporção esperada no outro grupo. Percentual de redução do número de
reinternações pós-intervenção multidisciplinar constatados em vários ECR,
25%=0,25;
d) Menor valor entre P1 e P2=0,25; e diferença entre eles (P1-P2)=0,50;
e) α (bilateral) = 0,05; β =1-0,80=0,20.

Com base na Tabela para avaliar tamanho da amostra ao usar a estatística do qui-
quadrado: Partindo de 0,25 na coluna da esquerda (menor valor entre P 1 e P2) e de uma
diferença esperada de 0,50, valor inferior para α (bilateral) = 0,05 e β =1 - 0,80=0,20 é de 18
participantes em cada grupo (N=36). Considerando casos de óbitos, abandono do tratamento e
 42

dificuldades para o seguimento já descrito em pesquisas anteriores, houve um aumento em

20% no total de participantes (n=44), 22 alocados no Grupo Controle (GC) e 22 no Grupo
Intervenção (GI).

3.5 Randomização e Delineamento

A amostra foi obtida por randomização simples, isto é, randomizar números iguais de
participantes para cada grupo (HULLEY et al., 2015).
O n foi alcançado no dia da consulta médica pré-agendada, pela abordagem direta da
enfermeira responsável e colaborador. Sendo assim, foram elegíveis os participantes que
obedeceram aos critérios de inclusão e exclusão. Após sua elegibilidade, os participantes
foram automaticamente randomizados em dois grupos através de uma Tabela de
Randomização (ANEXO A), à medida que foram captados. Os grupos foram identificados
como: monitoramento/intervenção convencional (MC) - Grupo Controle, e
monitoramento/intervenção convencional associado à intervenção telefônica (MC+IT) -
Grupo Intervenção. Com o objetivo de facilitar a identificação dos participantes para a análise
dos dados, todos os participantes receberam um número de protocolo que corresponde ao
número da Tabela de Randomização, pela ordem de captação.
Uma vez identificado, o paciente elegível primeiramente teve que consentir em
ingressar na pesquisa através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido -
TCLE (APÊNDICE C) com base na Resolução 466/12 que dispõe sobre as diretrizes e
normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos (BRASIL, 2012). Segue
abaixo a descrição para o seguimento dos grupos:

3.5.1 Grupo Controle – Monitoramento Convencional (MC)

A clínica de IC do hospital universitário é o local onde foi realizado o monitoramento

convencional, ela é composta por médicos especialistas em Cardiologia com experiência no
seguimento de pacientes com IC, enfermeiros e nutricionistas. Foram realizados atendimentos
de enfermagem com todos os participantes na clínica. O dia da captação aconteceu no Tempo
 43

0 (Basal), sendo os próximos agendados no Tempo 2 (2 meses) e Tempo 4 (4 meses) após o

tempo basal, considerando uma janela de atendimento de ±2 dias do proposto neste estudo,
totalizando três atendimentos presenciais durante quatro meses. No Tempo 0 foram aplicados
os seguintes instrumentos:

a) Consulta de Enfermagem (ANEXO B);

b) A Ficha de Contato Ambulatorial (APÊNDICE D);
c) O questionário de Conhecimento da IC (ANEXO C);
d) E o questionário European Heart Failure Self-care Behavior Scale (EHFScBS)
(ANEXO D).

Após o preenchimento dos instrumentos, foi realizada uma sessão educacional com
foco nas principais dificuldades individuais apresentadas, identificando problemas da não
aderência ao tratamento, detecção dos sinais de descompensação, déficit de conhecimento do
paciente sobre a IC e autocuidado, fornecendo as informações necessárias para o
paciente/cuidador, além do fornecimento de cartilha confeccionada na clínica de IC com os
principais tópicos apresentados nesta sessão educacional em saúde.
No Tempo 2 e Tempo 4 houve o mesmo seguimento, com exceção do preenchimento
da Consulta de Enfermagem. Durante todos os atendimentos de enfermagem, os familiares e
cuidadores dos pacientes puderam participar das informações fornecidas, por desejo do
paciente e/ou por necessidade, o cuidador foi identificado para ser o representante deste
paciente nos cuidados, e, portanto, fonte de informação para esta pesquisa. Segue em Figura 3
o delineamento do protocolo do GC.

Figura 3 – Delineamento do protocolo do GC

 44

3.5.2 Grupo Intervenção – Monitoramento Convencional associado à Intervenção Telefônica

(MC+IT)

Seguindo o mesmo protocolo de MC, este grupo foi diferenciado por associar a
intervenção por abordagem telefônica (MC+IT). Esta foi realizada na clínica de IC, mediante
acordo de dia e horário estabelecidos entre o paciente e o pesquisador. As ligações telefônicas
tiveram início na semana seguinte após o Tempo 0, acontecendo semanalmente, nos dois
primeiros meses (7 ligações), e quinzenalmente nos dois meses seguintes (3 ligações),
totalizando 10 ligações telefônicas. Foram aceitas, para monitoramento dos pacientes do GI,
no mínimo sete ligações ao final dos quatro meses. O contato telefônico serviu como
estratégia para reforçar as orientações fornecidas nos contatos presenciais, além de fornecer
esclarecimentos e orientar à procura do serviço, quando se fez necessário. O Protocolo
experimental do GI é representado na Figura 4.

Figura 4 – Delineamento do Protocolo Experimental do GI

Na abordagem telefônica houve o preenchimento da Ficha de Contato Telefônico

(APÊNDICE E), onde foram identificadas as dificuldades apresentadas, e fornecidas
orientações necessárias. Na semana em que foi programado o retorno do paciente na clínica
de IC, as ligações telefônicas não foram necessárias. A Figura 5 apresenta o Modelo
esquemático para monitoramento dos grupos:
 45

Figura 5 - Modelo esquemático de estratégia para monitoramento dos grupos

Pacientes elegíveis (N=44)

TCLE

Randomização

Grupo Controle (n=22) Grupo Intervenção (n=22)

Foram excluídos 5 participantes do GC: Foram excluídos 3 participantes do GI:

 1 por óbito  1 por abandono do tratamento

 2 por estarem internados durante o retorno  2 por dificuldades para contato
ambulatorial telefônico
 2 por abandono do tratamento

Completaram o estudo (n=17) Completaram o estudo (n=19)

Monitoramento Convencional Monitoramento Telefônico

 Consulta de Enfermagem 1º e 2º meses

Tempo 0 – Basal (somente na captação);
 Ficha de Contato
Tempo 2 – 2 meses Ambulatorial;
 Questionário
Conhecimento sobre a IC;
Tempo 4 – 4 meses
 Questionário EHFScBS;
 Educação sobre IC.
Ligação semanal
 Ficha de Contato
Total de 7 ligações
Telefônico;
de  Educação sobre
3º e 4º meses
IC
Ligação quinzenal
Total de 3 ligações
 46

3.5.3 Procedimentos para coleta dos dados

Para que todos os dados pudessem ser coletados em tempo hábil considerando os
objetivos desta pesquisa e a rotina da clínica, dois enfermeiros foram responsáveis pela coleta
de dados, sendo um deles o pesquisador principal e o outro um enfermeiro diarista da clínica
de IC do HUPE como pesquisador colaborador, executando, ambos, o preenchimento dos
questionários mediante leitura para os pacientes, a educação em saúde individualizada e as
seguintes análises:
a) Avaliação de Turgência de Jugular: A distensão das veias do pescoço traduz
alterações de volume dentro do átrio direito. Para esta avaliação o paciente foi
posicionado em decúbito de 45º com resultado positivo ou negativo para
ingurgitamento, estase jugular (BARROS, 2002).
b) Avaliação de Edema em Membros Inferiores (MMII): Foi considerado para
essa avaliação o sinal do cacifo (Godet). Esse sinal é realizado, comprimindo-
se a região prétibial com o dedo indicador por cerca de 10 segundos
observando se há formação de depressão. A profundidade da depressão pode
ser comparada com escala de cruzes, variando de + a ++++. Para efeito de
comparação, a intensidade máxima (++++) é atribuída a edemas que formam
depressões maiores ou iguais a uma polpa digital (COELHO, 2004).
c) Fadiga: Foi avaliada através do Algoritmo para Classificação do NYHA
proposto pela atualização da III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca
Crônica (ANEXO E).
d) Peso Corporal Total: Foi utilizada balança digital da marca Welmy (2-200Kg)
110 W, com selo do INMETRO.
e) Circunferência abdominal: Para avaliação do edema abdominal foi realizada
medida da circunferência abdominal com uso de fita métrica (1-150 cm),
tomando-se o cuidado para não haver compressão dos tecidos. A medida foi
obtida em nível próximo ao o umbilical, no ponto médio entre a crista ilíaca e a
última costela, direita ou esquerda. A leitura foi realizada no momento final da
expiração.
f) Índice de Massa Corporal (IMC): proporção baseada no peso corporal e altura,
amplamente utilizada através da fórmula: Peso/Altura2.
 47

g) Pressão Arterial (PA) e Frequência Cardíaca (FC): Foi utilizado o aparelho

OMROM Automatic Blood modelo HEM-780 N3 Pressure monitor.

3.6 Análise dos dados

As Variáveis contínuas são expressas como média ± desvio padrão, quando

confirmado a normalidade pelo teste Shapiro-Wilk. As variáveis categóricas são apresentadas
como percentuais.
Com finalidade de diminuir a possibilidade de vieses após a randomização dos grupos,
o teste t-Student para amostras independentes foi utilizado para comparar as variáveis
contínuas (medidas antropométricas, hemodinâmica cardiovascular e a idade). Como também,
o teste Qui-quadrado foi realizado para comparação das variáveis categóricas (NYHA,
comorbidades, sexo, estado civil, etiologia da IC e escolaridade).
Para testar as possíveis diferenças entre os grupos (GI vs. GC) através dos desfechos
dos escores de conhecimento sobre a IC e o autocuidado da IC, foi utilizada a análise de
variância (ANOVA) de medidas repetidas (2 X 3 - grupos X tempos de observação). Para
verificar a homogeneidade da variância e esfericidade dos dados, foi realizado o teste de
Muchly’s e a correção de Greenhouse-Geiser quando necessário. Em caso de valores de F-
crítico estatisticamente significativos, as Anovas foram complementadas pela análise post hoc
de Fisher.
Com objetivo de analisar a associação entre os escores do conhecimento sobre IC com
autocuidado da IC em cada grupo, durante o 2º e 4º meses, foi utilizado a o teste de correlação
de Pearson.
Em todos os casos, adotou-se como nível de significância um valor de P ≤ 0,05. Os
cálculos estatísticos foram realizados com auxílio do software Statistical Package for Social
Sciences, versão 20.0 (SPSS Inc TM; Chicago, IL, EUA).
 48

4 RESULTADOS

A Tabela 3 apresenta, dados das características da amostra, com seu perfil

demográfico, hemodinâmica cardiovascular, bem como dados antropométricos de ambos os
grupos, com suas respectivas comparações.

Tabela 3 – Características da amostra representada em média (desvio padrão) para

variáveis contínuas (Idade, Peso, IMC, Cir. Abdominal, PAS, PAD, PAM,
FC, FEVE), e porcentagem (%) para variáveis dicotômicas (NYHA,
Comorbidades, Sexo, Estado Civil, Etiologia da IC, Escolaridade, Tempo de
ambulatório) (continua)
Variáveis Grupo Intervenção (n=19) Grupo Controle (n=17) P

Idade (anos) 60,5 ± 12,3 60,0±10,9 0,89#

Peso (Kg) 77,5±21,0 70,2±14,5 0,29#
IMC (kg/m2) 29,6±7,8 25,5±9,1 0,15#
Cir. Abdominal (cm) 100,3±14,9 97,7±12,8 0,58#
PAS (mm Hg) 108,6±21,1 114,7±16,4 0,34#
PAD (mm Hg) 72,7±16,6 73,2±8,5 0,91#
PAM (mm Hg) 84,7±17,3 87,0±9,5 0,62#
FC (Bpm) 77,7±13,4 71,2±15,7 0,19#
FEVE (%) 36,3±14,1 26,8±16,9 0,91#
NYHA
I 10,5% 11,8%
II 36,8% 41,2%
III 52,6% 47,1% 0,94†
Comorbidades
HAS 42,1% 23,5%
DM 0,0% 5,9%
IAM 10,5% 5,9%
> 1 comorbidade 47,4% 64,7% 0,42†
Sexo
Masculino 52,6% 47,4%
Feminino 41,2% 58,8% 0,49†
 49

Tabela 3 – Características da amostra representada em média (desvio padrão) para variáveis

contínuas (Idade, Peso, IMC, Cir. Abdominal, PAS, PAD, PAM, FC, FEVE), e
porcentagem (%) para variáveis dicotômicas (NYHA, Comorbidades, Sexo,
Estado Civil, Etiologia da IC, Escolaridade, Tempo de ambulatório)
(conclusão)

Variáveis Grupo Intervenção Grupo Controle P

(n=19) (n=17)

Estado Civil
Solteiro 10,5% 29,4%
Casado 73,7% 47,1%
Divorciado 5,2% 5,9%
Viúvo 10,5% 17,6% 0,38†
Etiologia da IC
IAM 36,8% 29,4%
HAS 31,6% 29,4%
Outras 31,6% 41,2% 0,82†
Escolaridade
Analfabeto 0,0% 17,6%
1 – 4 anos 36,8% 35,5%
> 4 anos 63,2% 47,1% 0,22†
Tempo de Ambulatório
< 6 meses 36,8% 17,6%
6 – 12 meses 15,8% 11,8%
> 12 meses 47,4% 70,6% 0,34†

Nota: #: Teste t independente; †: Teste Qui-quadrado; IMC: índice de massa corporal; Cir. Abdominal:
circunferência abdominal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PAM: pressão
arterial média; FC: frequência cardíaca em repouso; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo;
NYHA: new york heart association; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus; IAM:
infarto agudo do miocárdio; IC: insuficiência cardíaca; > 1 comorbidade: acima de 1 comorbidade.

Como podemos observar, participaram da presente pesquisa 36 participantes,

randomizado em dois grupos para comparação dos desfechos do GI versus GC, observando a
Tabela acima, não verificamos diferença significativa do perfil amostral, principalmente das
seguintes características: número de participantes (19 vs. 17), idade (60,5 ± 12,3 vs. 60,0 ±
10,9), sexo (masculino= 47,4 vs. 52,6%; feminino= 41,2 vs. 58,8%), peso corporal total
(77,5±21,0 vs. 70,2±14,5 Kg/m2), circunferência abdominal (100,3±14,9 vs. 97,7±12,80 cm),
 50

índice de massa corporal (29,6±7,8 vs. 25,5±9,1), frequência cardíaca (77,7±13,4 vs.
71,2±15,7 bpm), fração de ejeção (36,3±14,1 vs. 26,8±16,9%), NYHA I (10,5 vs. 11,8%),
NYHA II (36,8% vs. 41,2%), NYHA III (52,6 vs. 47,1%), escolaridade (analfabeto= 0,0 vs.
17,6%; 1-4 anos= 36,8 vs. 35,5%, >4 anos= 63,2 vs. 47,1%) e tempo de ambulatório (<6
meses= 36,8 vs. 17,6%; 6-12 meses= 15,8 vs. 11,8%; >12 meses= 47,4 vs. 70,6%).
A figura 6 exibe a comparação do escore do conhecimento da IC entre GI vs. GC,
durante 4 meses em 3 tempos diferentes (basal, 2 e 4 meses, respectivamente). Considerando
os valores do escore de conhecimento da IC (Basal=9,6±2,4 vs. 9,7±2,4; 2º mês=12,0±1,9 vs.
11,0±1,5; 4º mês=12,7±1,7 vs. 10,8±2,2), observamos uma diferença significativa entre os
grupos (efeito grupo*tempo: F = 2,96; P < 0,05). Ao realizar a análise post hoc, foi constatada
uma diferença significativa no 4º mês (P=0,009). Já no 2º mês, apesar de haver uma tendência
elevada, não houve diferença significativa (P=0,09). Além disso, verificamos que ao longo do
período houve uma melhora no conhecimento da IC no GI quando comparado o 2º e 4º meses,
com a medida basal (0) (P = 0,001).

Figura 6 - Comparação do escore de conhecimento da IC entre GI vs. GC durante 4 meses

Legenda: * diferença significativa entre os grupos no 4º mês (P<0,05); # diferença significativa do GI comparado
tempo basal (P<0,001).

A Figura 7 apresenta a comparação do escore do autocuidado na IC entre GI vs. GC,

durante 4 meses em 3 tempos (basal, 2 e 4 meses, respectivamente). Considerando os valores
do escore por período (basal 33,6±6,3 vs. 31,0±4,0; 2º mês=26,3±6,8 vs. 30,2±5,7; 4º
mês=25,4±6,6 vs. 29,5±4,8), observamos uma diferença significativa entre os grupos (efeito
grupo*tempo: F = 7,32; P = 0,001), e através da análise post hoc, uma diferença significativa
 51

no 4º mês (P=0,04). Embora no 2º mês já observarmos uma média diminuída (quanto menor a
média, melhor o autocuidado), não houve diferença significativa (P=0,07). Além disso,
verificamos que ao longo do período houve uma melhora no autocuidado IC no GI quando
comparado o 2º e 4º meses com a medida basal (P = 0,001).

Figura 7 - Comparação do escore do autocuidado da IC entre GI vs. GC durante 4 meses

Legenda: * diferença significativa entre os grupos no 4º mês (P<0,05); # diferença significativa do GI

comparado tempo basal (P<0,01)

Neste estudo foi possível demonstrar a associação entre a melhora do conhecimento

sobre a IC com a melhoria no escore do autocuidado na IC. Podemos apresentar este resultado
na Tabela 4 com a correlação dessas duas variáveis, principalmente no 2º mês de
experimento.

Tabela 4 - Correlação de Pearson para análise de associação dos escores de conhecimento e

autocuidado da IC durante o 2º e 4º meses, em ambos os grupos
Grupo/Tempo Conhecimento Autocuidado R P
sobre IC na IC
GI/T2 12,0±1,9 26,3±6,8 -0,48 0,03*

GC/T2 11,0±1,5 30,2±5,7 -0,43 0,07

GI/T4 12,7±1,7 25,4±6,6 -0,37 0,11

GC/T4 10,8±2,2 29,5±4,8 -4,12 1,00

Nota: *Associação significativa (P < 0,05); GI: grupo intervenção; GC: grupo controle; T2: 2 meses; T4:
4 meses.
 52

5 DISCUSSÃO

Os principais resultados desta pesquisa revelam a eficiência da intervenção da

educação em saúde através da abordagem telefônica pela enfermagem na clínica de IC/HUPE,
sendo demonstrado quando comparado o GI vs. GC. Destacando-se: melhora significativa dos
escores de conhecimento e autocuidado na IC no 4º mês de observação; evolução significativa
do GI dos escores do conhecimento e autocuidado durante todo o período de observação no 2º
e 4º meses quando comparado ao período basal, não observando o mesmo no GC; correlação
negativa significativa dos escores do conhecimento com autocuidado na IC, no GI no 2º mês e
uma tendência similar no 4º mês, não sendo observado em nenhum dos tempos no GC.
Antes de discutir detalhadamente os principais achados acima citados, algumas
considerações foram primordiais para diminuir os possíveis vieses desta dissertação. Não
houve diferença significativa entre os grupos, visto pela caracterização da amostra, sendo esta
uma consequência interessante pela randomização realizada, embora não tenha realizado uma
randomização pareada. A perda de oito participantes ao longo do estudo foi previamente
calculada considerando 20% acima do cálculo amostral (n=36). Ao final deste estudo,
exatamente 36 participantes captados aleatoriamente completaram os quatro meses de
monitoramento. Embora este estudo não tenha selecionado somente participantes com FEVE
<50%, todos apresentaram resultados ≤50%, bem como escolaridade diversificada e NYHA
com representação significativa das classes II e III, classes onde há um maior risco para
descompensação, procura aos serviços de emergência, reinternação e óbito.
A randomização representa o grande diferencial sobre os demais delineamentos
(estudos observacionais e quase-experimentos) por permitir, quando adequadamente
implementada, um método extremamente eficaz para o controle de erros sistemáticos
(BERWANGER et al., 2006).
É notável que estratégias de educação em saúde tenham efeitos benéficos na promoção
de saúde para vários tratamentos de doenças, sobretudo as crônicas (DWINGER et al., 2013),
destacando-se o conhecimento da doença e o autocuidado. Uma metodologia que se mostra
eficiente para essa estratégia é realizar o “conhecimento da doença”, na qual vem crescendo
esse tipo de intervenção principalmente por enfermeiros no tratamento da IC (BRANDON et
al., 2009; DOMINGUES et al., 2011). No presente estudo, ao comparar o escore de
conhecimento da IC entre nos grupos intervenção e controle, foi apresentado um aumento
significativo no 4º mês no GI. Vários estudos têm demonstrado eficiência quanto à
 53

intervenção telefônica no conhecimento da IC como visto em uma metanálise recente (KOTB

et al., 2015).
Em um estudo que empregou a educação e monitorização por telefone (semanal no 1º
mês/ quinzenal até 3 meses) em dois grupos de pacientes com IC, demonstrou melhora
significativa dos escores de conhecimento e autocuidado em todos os participantes da
pesquisa, independente do contato telefônico (DOMINGUES et al., 2011). Em outro estudo,
utilizou-se a intervenção telefônica (semanal nos 3 meses) e a avaliação os mesmos desfechos
no mesmo período de acompanhamento. Neste estudo, observou-se que os escores de
autocuidado foi maior no grupo de intervenção do que no grupo controle em 1, 2, e 3 meses
de acompanhamento, ou seja, as melhorias no autocuidado entre os participantes do grupo
intervenção não só foram mantidos, mas continuou a melhorar ao longo dos três meses,
tomando como base uma intervenção de apoio-educativa presencial e via telefone para
aumentar os comportamentos de autocuidado em pacientes com IC (ZAMANZADEH et al.,
2013).
Apesar de diferentes resultados no monitoramento dos pacientes com IC, como nos
estudos anteriormente citados, deve-se levar em consideração o número e frequência das
ligações telefônicas, as estratégias de ensino-aprendizagem utilizadas, bem como os
questionários selecionados para avaliação. Na presente dissertação, foi realizado entre 7 a 10
intervenções com ligações telefônicas (semanal durante 2 meses/quinzenal nos 2 meses
seguintes), possibilitando um maior número de abordagens semanais nos 2 primeiros meses,
diferenciando do estudo de Domingues et al. (2011), na qual pode ter sido um fator primordial
para melhoria do processo de ensino-aprendizagem nas variáveis de desfecho do presente
estudo.
Alguns programas de manejo da IC são baseados em intervenções por ligações
telefônicas coordenadas por enfermeiros que demostram também ter resultados positivos no
seguimento e na qualidade de vida dos pacientes, além de reduzir custos e readmissões por IC
(BRANDON apud GORSKI e JONHSON, 2003 e KUTZLEB E REINER, 2006). Estes
resultados parecem basear-se na melhora do autocuidado da IC, diminuindo
significativamente a reinternação hospitalar (BRANDON et al., 2009; CONGRESSO DO
AMERICAN COLLEGE CARDIOLOGY, 2014).
No Estudo DIAL (Randomized Trial of Phone Intervention in Chronic Heart Failure)
do grupo GESICA Investigators onde os desfechos de reinternação hospitalar e óbito foram
avaliados em dois grupos em um período de três anos, demonstrou que no primeiro ano de
monitoramento, o grupo intervenção apresentou redução das mortes, reinternação por IC e,
 54

concomitantemente, melhora dos indicadores de autocuidado como a dieta, o controle do peso

e das medicações da IC, com consequente redução dos riscos de eventos complicadores,
sendo sustentado até o os três anos de acompanhamento (FERRANTE et al., 2010). Na
presente dissertação, observamos que a intervenção telefônica contribuiu na redução dos
escores do autocuidado significativamente no GI quando comparado ao GC no 4º mês, ou
seja, quanto menor o escore, melhor o autocuidado, menor o risco de descompensação por IC,
menor taxa de reincidência de internação e óbito.
Um estudo onde avaliou as principais barreiras de adesão ao automonitoramento diário
do peso e edema em pacientes com IC, concluiu que 47,6% desses pacientes realizam este
monitoramento apenas uma vez no mês. As barreiras encontradas pelos pacientes deste estudo
foram: o esquecimento de tornar a verificação do peso uma prática diária e a falta de uma
balança em casa. Este estudo evidenciou que quanto maior a escolaridade e menor o número
de comorbidades, mais o paciente percebe os benefícios do automonitoramento de peso e
edema e passa a cumprir essa prática diária (SACCOMANN; CINTRA; GALLANI, 2014).
Em outro estudo, o escore de comportamento de autocuidado melhorou significativamente
durante o período de observação, e as evidências objetivas de adesão às medidas de peso
diárias foi alta e manteve-se estável ao longo do tempo (STUT et al., 2015).
A presente dissertação corrobora com estudos anteriormente citados, uma vez que o
GI atinge resultados de escores maiores no conhecimento e autocuidado quando comparado
ao GC. Possivelmente, a ausência de pacientes analfabetos no GI e de 17,6% de analfabetos
no GC, além de 47,4% no GI apresentarem mais de uma comorbidade, enquanto no GC foram
evidenciados 64,7%, tenham influência nesses resultados. Há de ressaltar que ao longo dos
quatro meses de monitoramento, a prática de verificar o peso todos os dias e da percepção da
presença de edema foi maior no GI, como verificado por baixa pontuação na questão 1 do
questionário de autocuidado (EHFScBS), o mesmo utilizado no estudo de Stut et al. (2015).
Os questionários de conhecimento sobre a IC e o de autocuidado na IC tem sido
instrumentos utilizados em estudos atuais para monitoramento por visita domiciliar,
abordagem telefônica e para abordagem telefônica combinada à visita domiciliar (AZZOLIN
et al., 2015; MUSSI et al., 2013), o que torna a presente dissertação atualizada na escolha dos
instrumentos para coleta de dados.
Para o alcance dos resultados positivos que encontramos nesta pesquisa, é necessário
compreendermos o processo de educação em saúde adotado neste estudo. Devido a isso, faz-
se necessário o detalhamento de como esse processo foi conduzido ao longo dos meses de
acompanhamento. Embora tenha sido utilizado o modelo tradicional de educação onde foram
 55

transmitidas ao paciente as ações de autocuidado no manejo diário na IC, as informações

foram apresentadas objetivando a reflexão e interação, para inserção do indivíduo como
responsável pelo seu cuidado, ou seja, a conscientização de sua autonomia e grande influência
sobre seu tratamento. Segundo Strömberg (2005), é importante que os profissionais de saúde
que utilizam a educação, refletir sobre suas próprias atitudes e opiniões sobre conhecimento,
aprendizagem e educação. O paciente é tratado como um parceiro na aprendizagem ou um
aluno? Existe um diálogo com o paciente sobre as necessidades e pensamentos na
aprendizagem, ou é apenas uma comunicação de mão única com material padronizado?
Em uma revisão integrativa, foram selecionados 47 estudos sobre as estratégias
utilizadas para o ensino de pacientes com IC realizada por enfermeiros. As estratégias
utilizadas para a educação em saúde foram: discussão individual, material escrito (panfletos,
cartazes, guia de instruções), CD-ROM e vídeo, uso de página da web, conversa telefônica e
grupo de orientação. A intervenção mais valorizada foi discussão individual com o paciente,
que apesar de fundamental, deve estar inserida juntamente com o desenvolvimento de
atividades lúdicas que facilitem o aprendizado da clientela. Grande parte dos estudos não
abordou apenas uma estratégia, integrando muitas vezes duas ou três delas (ARRUDA;
CAVALCANTI, 2012). A presente dissertação corrobora com esses dados uma vez que atuou
no processo educativo, sem desconsiderar a realidade individual, enfatizou o engajamento do
cliente no autocuidado e associou a conversa telefônica e uso de cartilha para tentar atingir os
resultados propostos.
Neste estudo foi observada uma correlação de aproximadamente 50% no aumento dos
escores de conhecimento sobre a IC com a diminuição dos escores de autocuidado no 2º mês,
obtendo uma tendência desta associação até o 4º mês, não sendo observado no GC em
nenhum dos tempos. Em nenhum dos estudos, independente da estratégia adotada, houve
análise estatística da correlação do conhecimento com o autocuidado como foi apresentado
neste estudo. Nos estudos utilizados, a correlação foi apresentada associando a melhora do
conhecimento com a melhora das habilidades de autocuidado.
 56

6 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Este estudo encontrou algumas limitações que devem ser consideradas:

a) A dificuldade na captação dos participantes segundo os critérios de inclusão e

exclusão, o que demorou quatro meses para a captação dos 44 participantes;
b) A não localização de alguns participantes por meio do contato telefônico,
ocasionando a redução do número de orientações e até mesmo a perda de
participantes nesta pesquisa;
c) O não comparecimento, de grande parte dos participantes, para o retorno na
clínica de IC previamente agendada. Com a finalidade de não prejudicar as
orientações e o monitoramento proposto, foi realizado contato telefônico para
remarcação, sendo possível, uma nova data de atendimento ambulatorial, o que
gerou um maior consumo de tempo e maior rigor no controle dos retornos na
clínica.
 57

CONCLUSÃO

A educação em saúde na clínica de IC/HUPE através da abordagem telefônica,

realizada pelo enfermeiro, é uma estratégia eficaz:

a) Para o conhecimento e autocuidado dos pacientes com IC crônica evidenciada

pela diferença significativa no conhecimento e autocuidado no 4º mês de
monitoramento;
b) Pela correlação negativa significativa entre conhecimento e autocuidado no GI
no 2º mês com tendência similar no 4º mês.

Sugerimos outros estudos que:

a) Evidenciem o detalhamento do processo ensino-aprendizagem elaborado pela

intervenção telefônica;
b) Correlacionem os possíveis efeitos do conhecimento e autocuidado da IC com
desfechos clínicos, bem como taxa de reinternação e óbito;
c) Realizem estudos clínicos randomizados longitudinais.
 58

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 63

APÊNDICE A - Termo de ciência da Unidade Ambulatorial para coleta de dados

 64

APÊNDICE B - Termo de ciência da Coordenação de Enfermagem do HUPE

 65

APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Eu Josiana Araujo de Oliveira, pesquisadora responsável pelo estudo "Impacto do monitoramento

telefônico na avaliação do conhecimento e autocuidado de pacientes com insuficiência cardíaca”, convido você a
participar como voluntário (a) deste estudo.

Este estudo pretende comparar, através de dois grupos, o conhecimento e autocuidado dos pacientes
com insuficiência cardíaca acompanhados no ambulatório do HUPE, por meio das consultas usuais no
ambulatório OU quando este acompanhamento está associado às ligações telefônicas. Para isso, todos os
participantes desta pesquisa receberão informações sobre a doença, os cuidados que devem ter no dia a dia, e
poder tirar as suas dúvidas. Os participantes serão também avaliados, pelo enfermeiro, através de uma consulta
de enfermagem, e responderão a dois questionários, um de conhecimento e outro sobre o autocuidado na
insuficiência cardíaca.
Após a consulta de enfermagem, você será direcionado ao acaso para um grupo: um grupo que receberá
ligações telefônicas e acompanhamento ambulatorial, OU em um grupo que não receberá as ligações telefônicas
e será acompanhado somente no ambulatório. Nas ligações telefônicas realizadas pelo pesquisador responsável
por esta pesquisa, você ou seu cuidador responderão a uma ficha de acompanhamento telefônico, que aborda as
dificuldades encontradas, reforço das orientações fornecidas durante os contatos no ambulatório e novas dúvidas
apresentadas. As ligações serão agendadas de acordo com a proposta da pesquisa e de sua disponibilidade, no
total de 13 ligações em um período de seis meses. Caso seja acompanhado no ambulatório, sem as ligações
telefônicas, você responderá as questões de uma ficha de acompanhamento ambulatorial e ao questionário de
autocuidado e conhecimento sobre a IC. Vale lembrar que, os dois grupos terão assistência e acompanhamento
ambulatorial da mesma forma, não prejudicando ninguém de ter suas necessidades atendidas.
No final de seis meses de acompanhamento, todos os participantes, independente do grupo em que
foram direcionados, serão avaliados sobre o conhecimento e autocuidado na insuficiência cardíaca através dos
mesmos questionários utilizados, para comparar com os dados no início do acompanhamento.

Especificação dos riscos: Os participantes serão tratados com dignidade, respeitados em sua autonomia e
defendidos em sua vulnerabilidade, objetivando-se a garantia dos valores culturais, sociais, morais, religiosos e
éticos, assumindo o compromisso com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos; garantia de que
danos previsíveis serão evitados (não maleficência).

Garantia de Acesso ao Pesquisador: Em qualquer etapa do estudo, o participante terá acesso ao pesquisador
para esclarecimento de eventuais dúvidas, cujos contatos estão neste termo.

Direito à retirada do consentimento: É garantida a liberdade, a qualquer momento, de deixar de participar do

estudo, sem qualquer prejuízo, seja no seu tratamento atual ou futuro nesta instituição.

Direito de confidencialidade: As informações obtidas serão analisadas exclusivamente pela equipe de pesquisa
não sendo divulgada a identidade de nenhum dos participantes.
 66

Despesas e compensações: Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também
não há compensação financeira relacionada à participação. Este termo de consentimento encontra-se impresso
em duas vias, sendo que uma cópia ficará com o pesquisador responsável, e outra será fornecida a você.

Autorização:
Eu,______________________________________________, após a leitura deste documento e ter tido a
oportunidade de conversar com o pesquisador responsável para esclarecer todas as minhas dúvidas, acredito estar
suficientemente informado. Diante do exposto, expresso minha concordância e espontânea vontade em participar
deste estudo através da assinatura deste termo impresso em uma única folha frente e verso em duas vias, uma
que ficará comigo e outra com o pesquisador responsável por este estudo.

Data:_____/_____/_________ ___________________________________________
Assinatura do voluntário ou representante legal

Data:_____/_____/_________ ___________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável

Pesquisador responsável: Josiana Araujo de Oliveira

Endereço: Rua Maurício de Lacerda 56, apartamento 105 - Coelho Neto/RJ
Tel.: (21) 3835-3691/98865-6676. E-mail: josianaoliveira@yahoo.com.br

“Caso você tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsável ou haja necessidade de
esclarecimentos sobre os aspectos éticos desse estudo, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário Pedro Ernesto: Boulevard 28 de Setembro 77, Vila Isabel – Rio de Janeiro/RJ. CEP
20551-900. E-mail: cep-hupe@uerj.br Telefone: 2868-8253. Atendimento de 2ª a 6ª feira das 09:00-12:00h e
13:00-17:00h.
 67

APÊNDICE D – Ficha de Contato Ambulatorial

PROTOCOLO Nº_________________

ETAPA 1: preenchimento da primeira parte ficha ambulatorial

Nome: Prontuário:
Quem forneceu as informações? Data:
Nome do Enfermeiro: Retorno Nº
Turgência de jugular: ( ) Sim ( ) Não Circ. Abdom.: NYHA, Classe:
Edema: MMSS ( ) Sim ( ) Não Cacifo: /+4 MMII ( ) Sim ( ) Não Cacifo: /+4
PA: FC: Peso: IMC:

A) Condição atual:
1. ( ) Vivo
2. ( ) Falecido Quando?______________Onde?__________________ Motivo: ( ) Morte súbita
( ) estava internado
( ) outra causa
B) Hospitalizações e visitas ao serviço de emergência desde a internação?
1. ( ) Sim. Quantas vezes?_____________ Onde?______________________________________
2. ( ) Não

C) Tem apoio de um familiar ou cuidador no seu tratamento?

1. ( ) Sim. Quem?_______________________________________________________________
2. ( ) Não

D) Quais os medicamentos que o Sr./Sra está utilizando no momento?

___________________________Qual a dose?_______________Quantas vezes ao dia?_________
___________________________Qual a dose?_______________Quantas vezes ao dia?_________
___________________________Qual a dose?_______________Quantas vezes ao dia?_________
___________________________Qual a dose?_______________Quantas vezes ao dia?_________
___________________________Qual a dose?_______________Quantas vezes ao dia?_________
E) O Sr./Sra. tem tido alguma dificuldade para utilizar os remédios?
1. ( ) Sim. Qual a dificuldade?_____________________________________________________
2. ( ) Não
F) O Sr./Sra. tem tido alguma dificuldade para reconhecer os sintomas como: falta de ar, inchaço e
cansaço:
1. ( ) Sim. Qual (is) sintoma (s)?:___________________________________________________
2. ( ) Não

ETAPA 2: preenchimento do questionário EHFSCBS

 68

ETAPA 3: retorno ao preenchimento da ficha ambulatorial

Reforço das Orientações:

 A insuficiência cardíaca, que é uma doença onde o coração não consegue mais bombear
sangue suficiente para o resto do corpo, causando acúmulo de líquido nos pulmões, fígado,
braços e pernas. Por isso, falta oxigênio e nutrientes para os órgãos, podendo prejudicar sua
capacidade de fazer as atividades do dia a dia. O Sr./Sra pode sentir falta de ar quando estiver
dormindo, estiver fazendo alguma atividade, ou até mesmo quando estiver descansando. Pode
sentir-se inchado nas pernas e barriga e sentir-se cansado também.
 Tomar seus remédios todos os dias, mesmo que esteja se sentindo bem ou não veja que está
melhorando;
 Diminuir a quantidade de sal de todos os alimentos, evitando deixar o saleiro na mesa e de usar
temperos prontos como os caldos, os temperos em pó, esses que são vendidos nos
supermercados;
 Não beber mais do que 1 litro e meio de líquidos por dia (em 24 horas). Não esqueça que
sucos, caldos, sopas, café, e as frutas como melancia, abacaxi e laranja contém muito líquido e
devem ser contadas;
 O Sr./Sra. deve se pesar todos os dias, se possível pela manhã após urinar e antes do café da
manhã, observando se aumentou 2 Kg em dois dias, ou 3Kg em uma semana;
 O Sr./Sra. deve realizar atividade física do tipo caminhada em local planos. Comece aos
poucos e vá aumentando o seu tempo conforme conseguir realizar, se sentir-se mal, pare a
atividade e descanse. Utilize roupas leves, tênis confortáveis.

Próximo retorno ao ambulatório:

Data:__________________Horário:_______________

Dificuldades identificadas e orientações fornecidas:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 69

APÊNDICE E – Ficha de Contato Telefônico

ETAPA 1: preenchimento da ficha telefônica

Nome: Prontuário:
Tel. Para contato: Data: Hora:
Quem forneceu as informações? Ligação Nº
Meu nome é Josiana, sou enfermeira, e faço parte da equipe do ambulatório do Hospital Universitário
Pedro Ernesto. Gostaria de saber como está sua saúde no momento, e como o Sr./Sra. está se cuidando depois
que recebeu orientações pela enfermagem. Por favor, me responda algumas perguntas:

A) Sua condição atual:

1. ( ) Vivo
2. ( ) Falecido Quando?_________________Onde?______________________________________
Causa_____________________________________________ Estava internado? ( ) Sim ( ) Não
B) O Sr./Sra. foi hospitalizado e/ou procurou o serviço de emergência desde o acompanhamento pela
equipe de enfermagem?
1. ( ) Sim. Quantas vezes?____ Onde?____________________ Quando?_________________
2. ( ) Não O que sentiu?________________________________________
C) O Sr./Sra. usou todos os medicamentos nos últimos 15 dias como o médico prescreveu?
1. ( ) Sim 2. ( ) Não Por que (Dificuldades)?_______________________________________
D) Houve alguma alteração no tipo, dose ou frequência das suas medicações nos últimos 15 dias?
1. ( ) Sim Qual?________________________________________________________________
2. ( ) Não
E) Com que frequência o Sr./Sra. se pesa por semana?
1. ( ) _____ vezes por semana. Horário:___________ 2. ( ) Não controlo o meu peso
F) O Sr./Sra. aumentou 2 quilos ou mais nesta última semana? (Somente quem controla o peso)
1. ( ) Não 2. ( ) Sim. Quanto?______________________________________________
G) O Sr./Sra. conseguiu ingerir a quantidade de líquidos de acordo com a instrução do seu médico e
enfermeira (_______ml)?
1. ( ) Sim 2. ( ) Não. Por que?_________________________________________________
H) O Sr./Sra. considera o líquido das frutas na quantidade diária de _______ml, que foi recomendado?
1. ( ) Sim. 2. ( ) Não
Que frutas costuma comer?___________________________________ Frequência:__ /semana
I)Como tem usado o sal nas suas refeições?
1. ( ) Uso o mínimo possível no preparo dos alimentos 3. ( ) Uso o saleiro nas refeições
2. ( ) A mesma quantidade que sempre usei 4. ( ) Não consigo controlar o sal
Outro: ______________________________________________________________________
Usa temperos prontos? ( ) Sim. Qual? ( ) Caldos ( ) Pó ( ) Não
 70

J) O Sr./Sra. faz refeições ou come alimentos fora do lar com diminuição do sal?
1. ( ) Não 2. ( ) Sim. Quais alimentos?__________________________________________
Frequência:______________________________________________
K) O Sr./Sra. atualmente tem sentido: ( ) Falta de ar ( ) Cansaço ( ) Dor no peito
1. ( ) Não
2. ( ) Sim. O que faz para aliviar?__________________________________________________
L) O Sr./Sra. presentou dificuldade para dormir ou acordou durante a noite angustiado?
1. ( ) Não 2. ( ) Sim. Frequência:_________________________________________________
M) O Sr./Sra. percebeu, nesta última semana, inchaço nas pernas, braços ou abdome?
1. ( ) Sim. Onde:____________________________________________________ 2. ( ) Não
N) O Sr./Sra. costuma fazer caminhada?
1.( ) Não 2. ( ) Sim. Frequência:____________________________ Duração:_______________

ETAPA 2: Orientações
A cada contato telefônico vou rever como o Sr./Sra. está se cuidando, e observando quais as
dificuldades que está encontrando no seu dia a dia para lidar com a insuficiência cardíaca. E lembre-se:
 O Sr./Sra tem insuficiência cardíaca, que é uma doença onde o coração não consegue mais
bombear sangue suficiente para o resto do corpo, causando acúmulo de líquido nos pulmões,
fígado, braços e pernas. Por isso, falta oxigênio e nutrientes para os órgãos, podendo prejudicar
sua capacidade de fazer as atividades do dia a dia. O Sr./Sra pode sentir falta de ar quando
estiver dormindo, estiver fazendo alguma atividade, ou até mesmo quando estiver descansando.
Pode sentir-se inchado nas pernas e barriga e sentir-se cansado também;
 De tomar seus remédios todos os dias, mesmo que esteja se sentindo bem ou não veja que está
melhorando;
 De diminuir a quantidade de sal de todos os alimentos, evitando deixar o saleiro na mesa e de
usar temperos prontos como os caldos, os temperos em pó;
 De não beber mais do que _________ml (em 24 horas). Não esqueça que sucos, caldos, sopas,
café, e as frutas como melancia, abacaxi e laranja contém muito líquido e devem ser contadas;
 Que o Sr./Sra. deve se pesar todos os dias, se possível pela manhã após urinar e antes do café
da manhã, observando se aumentou 2 Kg em dois dias, ou 3Kg em uma semana;
 Que o Sr./Sra. deve realizar atividade física do tipo caminhada em local planos. Comece aos
poucos e vá aumentando o seu tempo conforme conseguir realizar, se sentir-se mal, pare a
atividade e descanse. Utilize roupas leves, tênis confortáveis.
O Sr./Sra ficou com alguma dúvida? Gostaria que eu repetisse alguma orientação?

Entrarei em contato com o Sr./Sra novamente em_____________________(data), por volta

das____________horas para continuar acompanhando como está sua saúde e com está se cuidando.

Dificuldades identificadas/Intervenção de Enfermagem:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 71

ANEXO A – Tabela de Randomização

1. Grupo Controle 23. Grupo Controle

2. Grupo Intervenção 24. Grupo Controle

3. Grupo Intervenção 25. Grupo Controle

4. Grupo Controle 26. Grupo Intervenção

5. Grupo Controle 27. Grupo Controle

6. Grupo Intervenção 28. Grupo Intervenção

7. Grupo Controle 29. Grupo Intervenção

8. Grupo Intervenção 30. Grupo Controle

9. Grupo Controle 31. Grupo Intervenção

10. Grupo Intervenção 32. Grupo Controle

11. Grupo Controle 33. Grupo Controle

12. Grupo Intervenção 34. Grupo Controle

13. Grupo Intervenção 35. Grupo Intervenção

14. Grupo Controle 36. Grupo Controle

15. Grupo Controle 37. Grupo Intervenção

16. Grupo Intervenção 38. Grupo Intervenção

17. Grupo Controle 39. Grupo Intervenção

18. Grupo Intervenção 40. Grupo Controle

19. Grupo Intervenção 41. Grupo Intervenção

20. Grupo Controle 42. Grupo Intervenção

21. Grupo Intervenção 43. Grupo Controle

22. Grupo Intervenção 44. Grupo Controle

 72

ANEXO B - Modelo de Consulta de Enfermagem utilizada no ambulatório de Insuficiência

Cardíaca do Hospital Universitário Pedro Ernesto

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO
SERVIÇO DE CARDIOLOGIA
CLÍNICA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FRANCISCO ALBANESI FILHO
CONSULTA DE ENFERMAGEM

Dados de Identificação Data ____/____/________

Nome:______________________________________ Reg_____________ Atend. Ambul. ( )Sim ( )Não
Tempo:_______
Data Nasc. -___/____/_____ Sexo: ( ) M ( ) F Cor: ( )B ( )N ( )P Idade________
NYHA_____FEVE:_________
Você possui alguma crença religiosa? ( ) N ( ) S Qual_______________________________________
Moradia: ( ) Casa ( ) Apt. ( ) Rural ( )Urbano Outros:
_____________________
Possui Saneamento Básico: ( )S ( )N Moradia Pauapic ( )N ( ) S Quantos Cômodos: _____ Quantas Pessoas:
_____
Estado Civil: Casado: ( ) Viúvo ( ) Divorciado( ) Solteiro( ) Filhos: ______________
Mora: ( )Sozinho ( )Cônjuge ( ) Filhos ( ) Outros parentes: ________________
Como é a sua relação com as pessoas do seu Convívio? A. afetivo C. conflituoso S. satisfatório I
insatisfatório
( )Família ( ) Filhos ( ) Vizinhos ( ) Amigos ( ) Cônjuge ( ) Trabalho
Profissão / Ocupação: ________________________ Renda Mensal: ____________
Fonte de Renda: ( )Aposentado ( )Pensionista ( )Empregado ( ) Autônomo ( ) Sem Renda
Escolaridade: C- completo I- incompleto ( ) Analfabeta ( )Fundamental ( ) Médio ( ) Superior

Sinais Vitais e Dados Antropométricos

Peso: ____kg Altura: ____m IMC: ____Kg/m2 FC___bpm Circ. Abdm: ____cm PA: _______mm/Hg Fr: ___rpm

História Familiar
( ) Cardiopatias, quem:______________________________________ ( ) Outros _______________________
( ) AVE quem______________ ( ) IAM quem______________ ( ) HAS quem____________________
( ) DM quem_______________ ( ) CA quem_______________ ( ) IC quem _____________________

História Pregressa
( ) HAS ( ) IAM ( ) Dislipidemia ( ) DPOC ( ) Endocardite ( ) DM ( ) IRA ( ) Doenças psiquiátricas
( ) Tb ( ) Hepatite ( ) AVE ( ) IRC ( ) AIDS ( ) Chagas ( ) Drogas Ilícitas ( ) Febre Amarela
( ) Outras: _________________________ Alergia:( ) N ( ) S
Especifique___________________________________
 73

Domínio Autopercepção
Em geral como você acha que esta enfrentando esse momento na sua vida?
( ) Normal ( ) Medo ( ) Ansiedade ( ) Tristeza ( ) Dificuldade de adaptação ( ) Alegria
( ) Nervosismo ( ) Preocupação ( ) Apatia ( ) Agitação ( ) Negação ( ) Solidão ( ) Frustração
( ) Agressividade ( ) Culpa ( ) Insatisfação ( ) Desesperança ( ) Desejo de morrer
Gostaria de ser diferente? ( ) N ( ) S Por quê_________________________________________________________

Domínio da doença
Alguém te explicou o que é IC ( )N ( )S
O que você considera importante aprender sobre sua doença? ( ) Nada ( )Tratamento
( ) Como me cuidar melhor ( ) Como e porque ela ocorre ( ) Outro_____________________________
Você contribui de alguma forma para o seu tratamento? ( ) N ( )S Como?___________________________
Você sabe quais os medicamentos toma? ( ) N ( )S Você sabe para que serve? ( ) N ( )S
Faz uso diário dos medicamentos ( ) N Por que:___________________________ ( )S

Exame Físico
Estado mental: ( ) Consciente ( ) Inconsciente ( ) Orientado ( ) Sonolento ( ) Inquieto ( ) Desatento
Visão: ( ) Preservada ( ) Prejudicada ( ) Usa lente/óculos
Audição: ( ) Preservada ( ) Prejudicada ( ) Prótese auditiva
Fala: ( ) Normal ( ) Murmurada ( ) Arrastada ( ) Afasia expressiva
Perfusão periférica: ( ) Normal ( ) Diminuída Turgência jugular ( ) Não ( ) Sim
Pulso: Ritmo ( ) Regular ( ) Irregular Intensidade ( ) Forte ( ) Filiforme
Membros Superiores ( ) Sensibilidade da força motora preservada ( ) Paresia ( ) Plegia
( ) Edema cacifo___/+4 ( ) Hematoma , local______________________________
Turgor da pele: ( ) Hidratada ( ) Desidratada ( ) Fria ( ) Pegajosa ( ) Sudoreica
Respiração: Amplitude: ( )Superficial ( ) Profunda
Ritmo: ( ) Eupneico ( ) Dispneico ( ) Cheyne-stokes ( ) Biot
( ) Kussmal ( ) Bradipneia ( ) Taquipneia ( ) Tiragem
Ruídos ( ) Vesicular ( ) Sibilos ( ) Estridor ( ) Crepitação ( ) Roncos
Ausculta Cardíaca: ( ) Normofonético ( ) B3 ) B4 ( ) Atrito Pericárdio ( ) Sopro.
( ) Clique, estalido ( ) Hipofonético ( ) Hiperfonético
Abdome: ( ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Flácido ( ) Distendido ( ) Peristalse ausente
( ) Resistente a palpação ( ) Indolor ( ) Hepatomegalia ( ) Peristalse presente
( ) Doloroso, região__________________ ( ) Massa palpável, região________________________
Membros Inferiores ( ) Sensibilidade da força motora preservada ( ) Paresia ( ) Plegia
( ) Edema cacifo___/+4 ( ) Hematoma , local__________________________

( ) Palpitação ( ) Astenia ( ) Nictúria ( ) Cansaço ( )Fadiga ( ) Tosse noturna ( ) Hipotensão

( ) Edema generalizado ( ) Edema em MMII ( ) Dor torácica ( )Dor atípica ( ) Dor irradiada

Quanto tempo dura___________ Que frequência_____________ O que faz___________________________

Promoção a Saúde
 74

Fuma: ( ) N ( ) S Quantos por dia_____ Já Fumou ( ) N ( ) S Quanto tempo parou: _________________

Faz uso de bebida Alcoólica: ( ) N ( ) S Quantidade dia ____________________________________________
Já fez uso regular de bebida alcoólica ( )N ( ) S Há quanto tempo parou: ____________________________________
Vacinas: ( ) Tétano ( ) Influenza ( ) Pneumococo ( ) Outra ________________________________
Faz Atividade Física: ( ) N ( ) S Qual_______________________ Vezes / Semana ________________________

Domínio Nutrição
Você já recebeu alguma orientação nutricional de de algum profissional de saúde? ( ) N ( )S
Você segue alguma dieta? ( ) N ( ) S Qual? ______________________________________________________
Quantas refeições faz por dia? _____ Você costuma sentir náuseas? ( ) N ( ) S Freq.: ___________________
Quanto você costuma ingerir de líquido por dia? ________ Costuma sentir sede ? ( ) N ( ) S
Recebeu alguma orientação para o controle da sua ingesta de líquidos? ( ) N ()S

Domínio Eliminação e Troca

Quantas vezes por semana você evacua? _________________
Quantas vezes você urina por dia? _________ Mais frequente ( ) Dia ( ) Tarde ( ) Noite
Você acorda para Urinar? ( ) N ( ) S Quantas vezes_________ Atrapalha ( ) N ( )S

OBS: OBS.:___________________________________________________________________________________

Diagnósticos de Enfermagem (DE)

( ) Ansiedade ( ) Náusea
( ) Tristeza ( ) Fadiga
( ) Padrões de sexualidade alterados ( ) Manutenção ineficaz à saúde
( ) Medo ( ) Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades
( ) Eliminação urinária alterada corporais
( ) Conhecimento sobre a doença deficiente ( ) Controle ineficaz do regime terapêutico
( ) Intolerância à atividade diárias ( )Dor crônica
( ) Memória prejudicada ( ) Mucosa oral prejudicada
( ) Déficit de autocuidado ( ) Insônia
( ) Risco para alteração de glicemia. ( ) Risco de quedas
( ) Volume de líquidos deficiente ( ) Constipação
( ) Deglutição prejudicada ( ) Padrão de sono perturbado
( ) Percepção sensorial prejudicada ( ) Volume de líquidos excessivos
( ) Deambulação prejudicada ( ) Sinais de redução de débito cardíaco
( ) Retenção urinária ( ) Padrão respiratório ineficaz
( ) Ausência de aderência ao tratamento ( ) Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades
( ) Conflitos familiares corpo
( ) Conhecimento deficiente sobre terapia medicamentosa ( ) Ritmo cardíaco alterado
( ) Sinais de congestão pulmonar: turgência de veia ( ) Integridade da pele prejudicada (lesões ulcerativas)
jugular ( ) Comprometimento de circulatório de MMII

Intervenções de Enfermagem

( ) Monitoramento da PA ( ) Ensino sobre o Processo da Doença

( ) Envolvimento Familiar ( ) Ouvir atentamente
( ) Redução da Ansiedade ( ) Estímulo sobre o Autocuidado
( ) Monitoramento da ingesta de Líquidos ( ) Estímulo sobre o enfrentamento da doença
( ) Reforço de aconselhamento nutricional ( ) Suporte psicoemocional
 75

( ) Reforço na Orientação da Terapia Medicamentosa ( ) Monitoramento da glicemia

( ) Reforço na Orientação para Atividade Física ( ) Orientação quanto ao tratamento de lesões ulcerativas

OBS:___________________________________________________________________________________________

Data_____/_____/_________Enfermeiro:_____________________________________________________________
 76

ANEXO C - Versão Adaptada do Questionário de Conhecimento sobre a Insuficiência

Cardíaca. Porto Alegre, RS, Brasil, 2011.
PROTOCOLO Nº_________________

Perguntas Respostas
1) A insuficiência cardíaca é um problema no qual: (a) existe excesso de sangue no organismo
(b) o coração é fraco e não é capaz de bombear sangue
suficiente
(c) os vasos sanguíneos do coração estão obstruídos
(d) não sabe

2) Complete com a resposta correta: (a) 2kg

(b) 6kg
É importante que pacientes com insuficiência cardíaca
(c) 10kg
se pesem regularmente no mesmo horário, (d) não sabe
diariamente, e que anotem seu peso. Você deve
procurar auxílio médico ou da equipe de enfermagem
se aumentar mais do que _____ kg em uma semana:

3) Inibidores da enzima conversora de angiotensina (a) na remoção do excesso de líquidos e sais do

organismo
(por exemplo, captopril, enalapril) são medicamentos
(b) na dilatação dos vasos sanguíneos do organismo
usados por pacientes com insuficiência cardíaca. Esses (c) promovendo bombeamento cardíaco mais forte
(d) não sabe
medicamentos atuam:
(e) não se aplica

4) Inibidores da enzima conversora de angiotensina (a) depressão ou tristeza

(b) tremores ou calafrios
(por exemplo, captopril, enalapril) são medicamentos
(c) tosse
que podem gerar certos sinais ou sintomas chamados (d) não sabe
(e) não se aplica
“efeitos colaterais”. Você deve avisar seu médico ou
equipe de enfermagem se tiver os seguintes efeitos
colaterais:

5) Pessoas que apresentam insuficiência cardíaca
tomam um remédio denominado digoxina, para que:
(a) seus rins produzam mais urina
(b) os vasos sanguíneos do organismo dilatem
(c) o coração bata mais fortemente
(d) não sabe
(e) não se aplica

6) O acúmulo de digoxina no organismo leva ao (a) eritema (uma mancha avermelhada) nos braços e
pernas
surgimento de sinais e sintomas denominados “efeitos
(b) perda de apetite ou gosto ruim na boca
colaterais”. Você deve informar seu médico ou equipe (c) feridas na boca
(d) não sabe
de enfermagem se aparecer qualquer desses efeitos
(e) não se aplica
colaterais. Na lista abaixo, assinale um efeito colateral
comum da digoxina:

7) A seguir estão listados possíveis sintomas devidos à
insuficiência cardíaca. Qual sintoma não pertence a
essa lista?
8) Pessoas com insuficiência cardíaca usam diurético
(Lasix - Furosemida) para que:
9) Se você tem insuficiência cardíaca e consome
bebidas alcoólicas, tais como cerveja, vinho ou
destilados, deve parar de beber ou ingerir:
10) Quais alimentos abaixo não contribuem na soma
de líquidos ingeridos por dia?
11) Sabendo que a atividade física faz bem para a
saúde, na sua condição de saúde, você:
12) Visto que o sódio (sal) provoca retenção de
líquidos no organismo, pessoas com insuficiência
cardíaca precisam consumir menos sódio (sal).
Assinale o alimento da lista, a seguir, que contém a
menor quantidade de sal:
13) Comer menos sal ajuda seu coração a bater
melhor. Que mais você pode fazer para melhorar sua
insuficiência cardíaca? (assinale todas as alternativas
que considerar corretas):
14) Pessoas com insuficiência cardíaca podem se
sentir melhor se seguirem o plano de tratamento
recomendado pelo médico ou equipe de enfermagem.
Manter esse programa de tratamento é a melhor
maneira de evitar a hospitalização. Os motivos que
levam os pacientes a apresentar sintomas de
insuficiência cardíaca e voltarem a ser hospitalizado
são (assinale a alternativa correta):
77
(a) falta de ar – fôlego curto
(b) inchaço dos pés, mãos ou abdômen
(c) perda inesperada de peso
(d) não sabe
(a) seus rins produzam maior quantidade de urina
(b) os batimentos cardíacos sejam mais regulados
(c) o coração bombeie mais fortemente
(d) não sabe
(a) não mais do que 1 dose por dia
(b) não mais do que 2 doses por dia
(c) não mais do que 3 doses por dia
(d) não sabe
(e) não consome bebida alcoólica
(a) melancia
(b) pão
(c) laranja
(d) não sabe
(a) pode praticar qualquer atividade física, sem
restrições
(b) pode praticar atividade física, se estiver com a
doença estável, não se esforçando demasiadamente
(c) não pode praticar exercícios físicos de forma
alguma
(d) não sabe
(a) sopas prontas ou em saquinho
(b) alimentos em conserva (exemplo: milho, ervilha,
pepino, cenoura)
(c) frutas e verduras frescas
(d) não sabe
(a) perder peso se estiver com excesso de peso
(b) não fumar
(c) tomar vacina contra a gripe e pneumonia
(d) não sabe
(a) usar pouco sal na dieta
(b) controlar o peso frequentemente
(c) não tomar os medicamentos diariamente
(d) não sabe
 78

ANEXO D - Versão adaptada dos itens da European Heart Failure Self-care Behavior Scale
(EHFScBS). Porto Alegre, RS, Brasil, 2012.

PROTOCOLO Nº_________________

1-Concordo 2- Quase 3- Às vezes 4- Quase 5- Discordo

plenamente sempre concordo nunca plenamente
concordo concordo
1. Eu me peso todos os dias

2. Se sinto falta de ar, repouso

3. Se minha falta de ar aumenta, entro

em contato com meu médico ou com a
enfermeira (ou algum serviço de
saúde)

4. Se meus pés ou pernas tornarem-se

mais inchados do que de costume,
entro em contato com meu médico ou
com a enfermeira (ou algum serviço de
saúde)

5. Se eu ganhar 2kg em 1 semana,

entro em contato com meu médico ou
com a enfermeira (ou algum serviço de
saúde)

6. Limito a quantidade de líquidos que

bebo (não mais do que 1,5 a 2 l por
dia).
7. Descanso durante o dia

8. Se meu cansaço aumenta, entro em

contato com meu médico ou com a
enfermeira (ou algum serviço de
saúde)
9. Ingiro uma dieta com pouco sal

10. Tomo meu medicamento de acordo

com a prescrição
11. Tomo a vacina contra a gripe todos
os anos
12. Faço exercícios regularmente
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ANEXO E – Algoritmo para Classificação NYHA

Figura 8 - Algoritmo para Classificação NYHA

Você pode subir um lance de escadas (8 degraus) sem parar?

SIM NÃO

Você pode subir um lance de escadas Você pode tomar banho sem parar ou:
com 8 degraus sem parar carregando
- Arrumar a cama?
peso ou:
- Limpar o chão ou lavar janelas?
- Ter relações sexuais?
- Pendurar a roupa lavada?
- Realizar tarefas domésticas (lavar
louça, varrer casa, etc)? - Caminhar no plano lentamente?
- Caminhar em passo normal no plano?

Qualquer SIM Todos NÃO Todos NÃO Qualquer SIM

Classe III
Classe III

Você pode subir um lance de Você é capaz de se vestir sozinho

escadas com 8 degraus sem parar sem parar?
levado vários pacotes de compras (+
ou – 8 Kg) ou: SIM NÃO

- Carregar coisas pesadas?

- Jogar futebol? Classe IV

Você tem sintoma (falta
- Caminhar rápido no plano?
de ar, cansaço, fadiga)
quando está comendo,
Qualquer SIM Todos NÃO
sentado ou deitado?

SIM NÃO

Classe I Classe II
Classe IV Classe III