t

Formulación de casos
en psicología clínica
JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ 1

1. INTRODUCCIÓN ayudan a formular una teoría y/o modelo psicopa-

tológico para explicar los problemas que afectan a la vida
La formulación clínica es un procedimiento ex-
del paciente. Las principales cuestiones a resolver son:
perimental que se fundamenta en el contraste de hi-
— ¿Cuáles son los problemas que presenta el
pótesis con la finalidad de desarrollar una teoría clínica
paciente? (variables dependientes).
sobre la adquisición y mantenimiento de los problemas
— ¿Cuándo, cómo y por qué empezaron estos
psicológicos que afectan al paciente y que, además, sirve
problemas?, es decir, los antecedentes y con-
para guiar y organizar el proceso terapéutico ajustándolo
secuencias de éstos (variables independientes).
a sus necesidades.
— ¿Cómo se relacionan los distintos problemas que
Para llevar a cabo la formulación clínica es necesario
presenta el paciente? (comienzo de cada
tener un referente teórico que nos permita sustentar los
problema).
distintos aspectos que conlleva la evaluación de un
— ¿Cuáles son los aspectos relevantes de la
trastorno clínico y que, de hecho, se apoya en una
evolución del paciente con respecto a los pro-
metodología empírica de prueba y refutación de
blemas que presenta? (análisis evolutivo de cada
hipótesis fundamentada en una aproximación cognitivo-
uno).
conductual. Turkat y Maisto (1985) propusieron que la
— ¿Cuáles fueron los factores de predisposición aj
formulación clínica de casos conlleva la aplicación del
desarrollo del problema?
método científico experimental al estudio del caso
clínico, enfatizando que es importante aplicar tanto los En la figura 5.1 se presentan las fases necesarias para
procesos (conocimientos de las distintas áreas de la llevar a cabo la formulación clínica de casos y que se
psicología que mediante la aplicación del método resumen en: fase descriptiva, fase inferencial, fase de
experimental sirven para generar y probar hipótesis) tratamiento y fase de evaluación de resultados.
como los resultados (método mediante el cual se Desde un enfoque cognitivo-conductual, para analizar
modifican los problemas clínicos que se están todas estas fases es importante desarrollar el trabajo
investigando) de la ciencia psicológica. terapéutico en una atmósfera de empatia y calidez,
Para llevar a cabo la formulación clínica de casos el utilizando el terapeuta todas las estrate-
principal método de investigación utilizado es la
entrevista clínica, que nos sirve para obtener datos
descriptivos relevantes y significativos que nos

1
Universidad Complutense de Madrid (España).
 Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos

FASE DESCRIPTIVA DE LA
FORMULACIÓN CLÍNICA
Clarificación inicial de objetivos.
1. Definición del problema 2.
Hipótesis sobre adquisición y mantenimiento de
Análisis funcional del mantenimiento
los problemas.
(análisis de secuencias) Recopilar datos para probar.
3. Análisis funcional de la adquisición
(factores de predisposición)

FASE INFERENCIAL DE LA FORMULACIÓN

CLÍNICA Diagnóstico Eje I y Eje II.
Relación funcional entre problemas.
1. Diagnóstico DSM-IV-TR y CIE-10
Probar hipótesis hasta obtener una explicación
2. Formulación clínica y modelo
comprensible.
psicopatológico í. Contraste de hipótesis (validez
Discutir la formulación con el paciente.
convergente de la formulación)

Convergencia de objetivos del paciente y de la

FASE DE TRATAMIENTO formulación para el tratamiento.
1. Operativización de objetivos derivados ¿Está el paciente preparado para recibir el
de la formulación. tratamiento derivado empíricamente de la
2. Especificar técnicas de intervención. formulación?
3. Determinar motivación al cambio. Retomar descripciones funcionales para aplicar
el tratamiento.

ASE DE EVALUACION DE RESULTADOS

1. Definir medidas específicas por trastornos y/o
problemas psicológicos. Evaluar el cambio a lo largo del tratamiento de
2. Definir medidas generales de forma específica y general.
funcionamiento del paciente (salud, calidad de
vida, bienestar social y de satisfacción)

Figura 5.I.-—Fases a seguir para la formulación clínica de casos.


s y técnicas necesarias para conseguir que el pa- nte
se encuentre cómodo y comprendido y poder
¡arrollar, de este modo, todo el proceso de la for -
jación clínica. Esta actitud va a ser determinan- jara
comprender los distintos problemas que pre- ita el
paciente en función de su propio contexto y ier
generar, así, hipótesis de trabajo sobre las po- les
relaciones causales que existen entre sus distos
problemas. El papel de la generación de hi- esis por
parte del terapeuta en la entrevista clínica ie un doble
sentido: a ) cualquier información reente al caso que
se va a evaluar (por ejemplo, desel primer contacto
telefónico) puede ser utiliza- para desarrollar
hipótesis y b ) a su vez, puede vir de base para
generar otras preguntas dirigidas erificar o rechazar
las hipótesis que se van plan- ndo.
Aunque en el contexto clínico el rigor experimental
como fue planteando originalmente por Shapiro >57),
generalmente no es posible ni deseable, debe lar
nuestra actuación un compromiso para confir- x y/o
rechazar hipótesis mediante un cuestionario
sistemático, poniendo en relación los distintos mentos
significativos de la adquisición y manteniente de los
distintos problemas de la vida del pa- nte, aceptando
que a pesar de ello no deja de ser a estrategia muy
subjetiva basada en la experiencia rfesional del
clínico, así como en los principios y teo- s que
sustentan la aproximación cognitivo-conduc-
1. Por lo tanto, es importante que el terapeuta revi- de
forma continua el proceso mediante el cual lleva abo
la generación de hipótesis, intentando obtener atos de
vista complementarios, fundamentalmente, a el propio
paciente y con otros profesionales. Lich (1998)
sugiere que, de hecho, se trata de un pro- iimiento
«pseudoexperimental» que se apoya en la ;ica de la
entrevista más que en la aplicación de eximentes
controlados.
Al considerar la complejidad de los estilos de vida los
pacientes y la naturaleza idiosincrásica de los )blemas
a analizar, el terapeuta debe, tener una gran marión
clínica, tanto teórica como práctica, que le emita: a )
desarrollar hipótesis adecuadas sobre la órmación que
proporciona el paciente, b ) plantear Jguntas
relevantes y c) evaluar simultáneamente el multado
de este proceso. Además de la entrevista clí
Formulación de casos en psicología canica / 101
nica, a la hora de elaborar las hipótesis de evaluación el
clínico puede también utilizar otras fuentes de in-
formación derivadas del contexto socioambiental del
paciente, de las relaciones interpersonales que mantiene
con los demás, de las observaciones sobre su
funcionamiento en distintas áreas de la vida (personal,
familiar, interpersonal, laboral y comunitaria), del tipo de
respuestas que da a distintas escalas de au- toinforme
relacionadas con los problemas que presenta y de la
aplicación de diversas pruebas psico- métricas y/o
proyectivas, considerando siempre que las hipótesis que se
plantean en las distintas etapas de la entrevista pueden ser
erróneas y siempre deben estar apoyadas en datos
aportados por el paciente mediante distintos métodos de
evaluación, tal como acabamos de plantear.
‘ - A modo de resumen, la-formulación clínica de casos
conlleva tres etapas bien diferenciadas. Una primera fase
en la que intentamos describir de forma operativa y
pormenorizada los distintos problemas psicológicos del
paciente; una segunda fase en la que se procede a
desarrollar un análisis inferen- cial que dé lugar al
desarrollo de una teoría y/o modelo psicopatológico de
estos problemas intentando conjugar el diagnóstico de los
trastornos mentales como una forma de definirlos
operativa-inferencial- mente y una tercera etapa dirigida a
desarrollar una metodología de intervención basada en el
modelo psicopatológico propuesto en el paso anterior y
evaluar los resultados del proceso terapéutico basado en la
formulación clínica planteada.
2. FASE DESCRIPTIVA DE LA
FORMULACIÓN CLÍNICA
Para llevar a cabo la fase descriptiva de la formulación
clínica deben analizarse los siguientes aspectos: definición
de los problemas, análisis funcional de éstos, análisis de la
adquisición y predisposición y exploración
psicopatológica del paciente.
2.1. Definición del problema
Esta fase se inicia con la exposición, por parte del
paciente, de los principales problemas que le lie-
i 02 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
'an a buscar la ayuda de un profesional en este mo llento
de su vida y de los cambios que sería capaz ie llevar a
cabo para superarlos. Con el fin de ope- ativizar esta
información, el clínico debe dar una perspectiva
temporal al análisis de los problemas planteados y, al
mismo tiempo, priorizar cuál de ;llos es el más
importante o la forma en la que va- ios se organizan
dentro de una misma categoría psicológica. Por lo tanto,
es importante determinar tres ispectos: a ) ¿qué problema
es el más importante en [a vida del sujeto en el momento
actual (mantenimiento)?, b ) ¿cuál de ellos sería más
relevante en su listoria (adquisición)? y c) ¿cómo se
operativizan psicológicamente?
Por ejemplo, cuando llega a consulta Cristina, una
mujer de 33 años, soltera, con una hija de 15 años y d -e
-profesión farmacéutica,, plantea la siguiente lista de-
problemas:
— Manera negativa de ver la vida: entendido como
creer que nada merece la pena, desesperanza en
el futuro, pensar que siempre le va a pasar lo
mismo y que nada va a cambiar.
— Mala convivencia con su hija: definido como
discusiones constantes entre ambas, con alguna
agresión por parte de la paciente hacia su hija,
reconociendo que no está bien lo que hace,
aunque no sabe cómo resolver la situación, y
teme que a su hija le pase lo mismo que a ella.
— Dificultad en la relación con los demás: ca-
racterizado por problemas para iniciar y/o
mantener una conversación con personas del
mismo o distinto sexo sin que se sienta ansiosa y
se cuestione su capacidad para lograr su objetivo
con éxito.
— Dificultad en las relaciones'de pareja: necesidad
de encontrar a alguien que le quiera y con quien
compartir todo. Cuando ha mantenido alguna
relación, se cuestiona constantemente si es
querida.
— Falta de concentración: tanto en el trabajo como a
la hora de emprender cualquier actividad. En vez
de prestar atención a lo que hablan los demás o a
lo que está haciendo, está sumida en sus
pensamientos negativos.
— Pérdida de control con sentimientos de irri-
tabilidad: se altera con facilidad ante situaciones
de su vida personal, laboral y social, dando lugar
a altos niveles de tensión en distintas zonas de su
cuerpo.
— Insomnio: dificultad para iniciar y mantener el
sueño.
— Problemas en el trabajo: le parece un trabajo
cansado y agotador que en absoluto le motiva,
siendo la relación con los demás distante y a la
defensiva.
— Pensamientos negativos con autocrítica y
culpabilidad: continuamente está evaluándose y
adivinando qué estarán pensando los demás de
ella, dando vueltas a todo lo que le sucede de
forma obsesiva, infravalorando sus recursos
personales y llegando a sentirse inútil.
— Inseguridad y falta de confianza en sí misma: le
cuesta mucho tomar decisiones o llevar a cabo las
actividades de su vida diaria.
Una vez definidos los distintos problemas que
presenta la paciente, sería muy difícil manejarlos todos de
forma simultánea, por lo que el clínico debe relacionarlos
de forma funcional, analizando qué contingencias los
mantienen y considerando la interdependencia jerárquica
entre todos ellos y, al mismo tiempo, intentando
determinar cómo se agruparían en dos, tres o más
categorías psicológicas que se puedan manejar mejor
desde el punto de vista clínico. Así, parece obvio que las
dos áreas más importantes en las que se ve afectada la
vida de la paciente, en función de los problemas
planteados, serían, por una parte, la depresión clínica (por
ejem-. pío, forma negativa de ver la vida, falta de concen-
tración, insomnio, autocrítica con pensamientos obsesivos
de inadecuación, falta de confianza en sí misma) y, por
otra, una seria dificultad en las relaciones interpersonales
(por ejemplo, mala convivencia con su hija, dificultad en
las relaciones con los demás y en las relaciones de pareja,
miedo a perder el control y problemas en la relación con
los compañeros de trabajo).
Otra forma complementaria de determinar la im-
portancia de los problemas iniciales consiste en ana

lizar, desde una perspectiva temporal y jerárquica,
cuál de ellos es más incapacitante para la vida de la
persona en el mantenimiento (actualidad) y cuál de
ellos en la adquisición (historia). A este respecto,
Koerner y Linehan (1997) plantearon que las estra -
tegias de tratamiento, dentro de la terapia dialéctica
para los trastornos de la personalidad, abordaba los
problemas del paciente de forma descendente en su
nivel de importancia. Así, la primera etapa de la te-
rapia se centraba en los comportamientos del pa ciente
que eran amenazantes para su vida, como los intentos
suicidas/homicidas, y, posteriormente, el centro de la
terapia consistía en abordar los proble mas que
impedían potenciar la calidad de vida del paciente y
las conductas necesarias para promover cambios
positivos en su vida.
Así, en el caso de un paciente que tiene problemas
relacionados con el consumo de alcohol, problemas
laborales y problemas en su relación de pareja, podemos
intentar jerarquizarlos considerando cuál de los tres sería
el más incapacitante en el mantenimiento (en el momento
actual el consumo de alcohol es el más importante desde
un punto de vista jerárquico) o en la adquisición, en la
que posiblemente su orden jerárquico cambiase, siendo
los problemas laborales (o de relación interpersonal en su
adolescencia) los más relevantes, seguido de las re-
laciones de pareja y, por último, el consumo de alcohol,
que en esos momentos se producía de forma esporádica
(fines de semana) y surgía en el contexto de los
problemas del paciente en las esferas laboral y personal.
Como se acaba de exponer, la definición de los
problemas del paciente es un fenómeno complejo y,
generalmente, hay que plantear una serie de hipótesis
iniciales para poder agruparlos y organizados de forma
operativa para que sean más manejables desde un punto
de vista clínico, conjugando la definición que el paciente
hace de ellos en sus propias palabras y la lectura clínica
que debe hacer el terapeuta para definir una o más
categorías .psicológicas que faciliten el trabajo de
investigación clínica que se está iniciando. En muchas
ocasiones, especialmente en la formulación de los
trastornos de la personalidad, este objetivo lo
conseguimos después de varias sesiones.
Formulación de casos en psicología clínica l 103
2.2. Análisis funcional descriptivo
El análisis funcional es el método de descripción
más utilizado en el campo de la psicología clínica, ya
que posibilita describir pormenorizadamente los
problemas del paciente de forma relacional. El es-
quema típico utilizado como guía para llevar a cabo el
análisis funcional se caracteriza por la descrip ción de
los antecedentes, las respuestas y las conse cuencias a
corto y a largo plazo (véase tabla 5.1).
a) Antecedentes
— Antecedentes ambientales/contextúales del
problema (lugar, tiempo y sucesos desenca-
denantes): describe algunas situaciones recientes
en las que ha surgido el problema: ¿dónde
estabas?, ¿cuándo fue?, normalmente ¿cuándo
suele surgir?, ¿dónde suele ocurrir?, ¿ocurre
siempre en los mismos lugares y en los mismos
momentos del día?
— Antecedentes cognitivos: ¿qué tipo de imágenes
sueles tener antes de que ocurra el problema?,
¿qué pensamientos tienes antes de que surja?,
¿puedes identificar algún pensamiento en
particular que parece provocar y/o desencadenar
el problema?
— Antecedentes conductuales: ¿puedes identificar
algún patrón de conducta que ocurre justo antes
del problema?
— Antecedentes somáticos: ¿qué sucede en tu interior
justo antes de que surja el problema?, ¿eres
consciente de alguna molestia o sensación en
particular que surge o empeora justo
TABLA 5.1
Matriz descriptiva del análisis funcional
Antecedentes Conductas Consecuencias
Ambiental X X
Cognitiva X X X
Somática X X X
Afectiva X X X
Motora X' X X
 ¡04 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
antes de iniciarse?, ¿existe alguna sensación
orgánica que parece ocurrir antes del problema, o
cuando éste empieza, que aumente o disminuya la
probabilidad de su aparición?
b) Respuestas
— Cogniciones, creencias y diálogo interno
(pensamientos útiles, inútiles, racionales, irra-
cionales, diálogo interno, percepciones y falsas
percepciones): ¿podrías describir qué tipo de
pensamientos o imágenes pasan por tu mente
cuando ocurre esto?; ¿qué te dices a ti mismo
cuando ocurre algo así?; pongámonos en la
situación: imagínate que estás algo molesto
contigo mismo, repasa la escena y cuéntame las
imágenes que pasan por tu mente, dime cómo
cambian las escenas o los pensamientos o el
diálogo, ¿qué te dices a ti mismo cuando
sobreviene la escena?; completa las siguientes
frases: «yo debería...», «las personas deberían...»,
«sería horrible que...».
— Sensaciones físicas (sensaciones físicas, res-
puestas psicofisiológicas): ¿qué suele pasar
dentro de ti en estos momentos?, ¿qué sueles
notar en tu cuerpo cuando esto sucede?, ¿de qué
sueles ser consciente en esa situación?
— Afecto, sentimientos, emociones y estados de ánimo:
¿qué sientes cuando esto ocurre?, ¿qué otros
sentimientos sueles tener cuando te enfrentas a
esta situación?, ¿qué sentimientos esconde o
cubre este problema?
— Conductas manifiestas o respuestas motoras
(conductas manifiestas, acciones, excesos y dé-
ficit): si fotografiáramos la escena, ¿qué acciones
y diálogos recogería la cámara?, ¿qué haces
cuando ocurre esto?, describe lo que hiciste las
últimas veces que estabas en esa situación.
El análisis de los sistemas de respuesta permite
describir, de forma sistematizada, el contenido de las
respuestas del paciente y la interacción entre ellas. Así, es
importante plantearse si los sistemas de respuesta se
producen de forma sincrónica (alta correlación) o
asincrónica (baja correlación). Existe un gran número de
ejemplos sobre la discordancia y/o desin- r.rnnía entre los
modos de respuesta a lo largo del
tiempo. En la literatura existen múltiples trabajos que
ponen de manifiesto la asincronía o discordancia en
diversos problemas psicológicos y/o trastornos mentales,
como, por ejemplo en las respuestas psicofisiológicas en
personas con un trastorno de estrés pos- traumático
(Blanchard et al., 1994), en las respuestas afectivas y
motoras tanto en individuos con trastornos de ansiedad y
fobia social (Glass y Amkoff, 1989) como en niños con
miedos y trastornos de ansiedad (Finch y Mclntosh,
1990), y en respuestas conduc- tuales,.fisiológicas y
cognitivas en los trastornos por dependencia de
sustancias (Sobell et al., 1994).
Para resolver este problema, Haynes y O’Brien
(2000) han sugerido que la evaluación clínica con-
ductual debe tener en cuenta una serie de condiciones: a)
la evaluación debe centrarse en múltiples dimensiones de
los problemas de conducta del paciente; b) la evaluación
multidimensional debe realizarse de forma individual; c)
la evaluación debe centrarse en las relaciones
funcionales y en las variables causales de las
dimensiones más importantes del problema del paciente,
y d) es necesario utilizar diferentes métodos de
evaluación para identificar factores causales para las
diferentes dimensiones de los problemas del paciente
(entrevista, autoobservación, escalas, tests psicométricos
y experimentos en situaciones análogas).
c) Consecuencias a corto plazo
— Consecuencias ambientales/contextúales: ¿puedes
identificar algún lugar o momento en particular
que parece mantener/eliminar/mejorar el
problema?
— Consecuencias cognitivas: ¿en qué sueles pensar
cuando ha finalizado el problema?,. ¿puedes
identificar algún pensamiento o imagen que
mejora/empeora el problema?
— Consecuencias somáticas: ¿de qué sensaciones
orgánicas eres consciente justo después de haber
finalizado el problema?, ¿cómo influye esto
sobre el problema?, ¿se produce alguna
sensación orgánica después del problema que
parece fortalecerlo/debilitarlo?, ¿existe alguna
condición física, enfermedad
o molestia que parece ocurrir después del
problema?, ¿cómo influye sobre él?

Consecuencias afectivas: ¿cómo te sientes después
de que ocurra el problema? Consecuencias
relaciónales del problema: ¿qué efectos produce
este problema en tus relaciones?, ¿cómo afecta a
la relación con tus amigos y familiares?, ¿quién
más está implicado en este problema?, ¿cómo?,
¿de
Antecedentes
w- Externos/contextúales
— Afrontar situaciones difíciles de la
vida cotidiana como acompañar al jefe
en una reunión.
— Volver a casa después de trabajar y
hacer frente a sus responsabilidades
familiares.
— Que fracase en alguna actividad
personal, profesional o de relación con
los demás.
Internos
— Miedos y sensaciones de ansiedad.
— Pensar que tiene que molestar a los
demás para poder hacer determinadas
cosas.
— Pensar en el deterioro de su relación
de pareja.
— Pensar que sus problemas no tienen
solución.
Formulación de casos en psicología clínica / 105
quién crees que has aprendido a reaccionar de ese
modo?
En el caso de Cristina se realizaron dos análisis
funcionales para cada uno de los problemas clínicos
identificados, depresión clínica, que se presenta en la
tabla 5.2, y dificultad en las relaciones interpersonales,
en la tabla 5.3.
TABLA 5.2
Análisis funcional de la depresión clínica.
- - -
k
^ _
v
■ í‘í- Consecuencias
Respuestas
**• A corto plazo
'"*• Cognitivas — Abandonarse personal y profesional-
— Esquemas cognitivos disfuncionales mente.
de desvalimiento («soy incapaz de — Pasar mucho tiempo sola en casa.
organizar mi vida»).
— Distorsiones cognitivas: etiquetado'
I
** A largo plazo
(«soy una enferma», «soy una inú-
til»), adivinación del futuro («no me Personales
divertiré»), falacia de control («no — Reducción de las actividades pla-
puedo hacer nada para solucionar las centeras.
cosas»), catastrofismo («no puedo
— Baja autoestima.
soportarlo, ayer fue un día horrible»),
pensamiento dicotómico («como no Familiares
— Mayor deterioro de las relaciones
me llevo bien con mi familia, no seré
feliz», «si no soy capaz de hacer bien familiares por su estado actual.
— Descuido de las tareas domésticas.
mi trabajo y planificarme, no podré
ser feliz»), atención selectiva («como Sociales
no cumplo bien con mis obligaciones — Aislamiento y reducción del círculo
como madre, me siento una fraca- social.
sada»). — Menos actividades gratificantes en
— Críticas a sí misma por su debilidad y compañía de su hija y de los demás.
sus problemas.
— Pensamientos de inadecuación.
'-*■Somáticas/fisiológicas
— Problemas en el ciclo sueño/vigilia.
— Cansancio crónico.
— Nudo en la garganta.
Motoras
— Llorar, quedarse callada con los
hombros caídos.
— No salir de casa.
— No realizar determinadas actividades.
— Verbalizaciones sobre su estado («no
estoy bien»).
— Autocrítica de ineficacia e ineptitud.
wAfectivas/emocionales
— Apatía, desgana y tristeza con senti-
mientos de vacío y de culpabilidad.
— Irritabilidad con frecuentes cabreos.
—Infelicidad, soledad, incómoda,
distante.
06 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
Análisis funcional de la dificultad en las relaciones interpersonales
Antecedentes
** Situaciones con la hija
— Demandas de la hija.
— Actitud agresiva y pasiva de la hija.
— Hija que no cumple con sus
obligaciones.
— La hija pregunta algo a la madre y
luego no acepta la respuesta y la trata
como si fuera tonta.
— La hija no obedece.
— La hija no cuenta algo a la madre.
Situaciones interpersonales
— Tener que ir al trabajo.
— Tener que tomar una decisión por
pequeña que sea.
— Tener que ir a visitar a algún familiar.
— Encuentros fortuitos con su ex novio o
tener noticias de él.
— Tener que llamar a algún conocido por
teléfono.
— Interaccionar en una reunión social
(iniciar o mantener una conversación).
— Tener que hablar con su compañera de
trabajo.
— Si alguien le reprocha algo aunque no
tenga razón.
— Tener que dar una orden a un
subordinado.
TABLA 5.3
Respuestas ’*■! Consecuencias
*■* Cognitivas A corto plazo
— Esquemas cognitivos disfuncionales — Disminución de la ansiedad evitando
(«necesito alguien a mí lado, no puedo las relaciones sociales.
valerme por mí misma»), — No se enfrenta a situaciones
— Distorsiones cognitivas: adivinación incómodas (no se queda sola con el jefe
del futuro («no seré capaz de tener una ni va sola de compras).
relación estable en mi vida»), — No manifiesta sus opiniones con los
pensamiento dicotómico («como no demás.
me llevo bien con mi hija, tampoco lo
conseguiré con mis compañeros de ** A largo plazo
trabajo»), lectura de mentes («haré el Personales
ridículo, los demás pensarán que soy — Mantenimiento y consolidación de los
tonta»), etiquetado («soy una inútil»). esquemas cognitivos disfuncionales.
— Sobregeneralización («como estoy — Baja autoestima.
nerviosa en esta reunión, algo malo me
— Reducción de las actividades de ocio
va a ocurrir en mi trabajo y en mi vida
o de otro tipo.
y no lo podré soportar»),
— Críticas a sí misma por su debilidad y Familiares
sus problemas («llevo tantos años con — No le dejan que se quede sola.
este problema que no podré — Recibe atención y cuidados.
solucionarlo ya que soy una inepta»), Sociales
— Pensamientos de inadecuación («si los — Recibe atención del entorno.
demás me conocieran, sabrían que soy — Reducción del círculo social.
una inepta social y personalmente»),
— Llegar tarde al trabajo.
— Percepción de sí misma como
desvalida («si mis compañeros de
trabajo me critican, es que tienen razón
porque no sé mandarlos»),
— Evitación cognitiva («debo evitar las
situaciones en que pueda ser el centro
de atención para no hacer el ridículo»),
<■* Somáticas/fisiológicas
— Nudo en la garganta.
—- Vacío en el estómago.
— Temblor de manos, enrojecimiento
facial.
— Diarrea.
— Rigidez de piernas.
Motoras
— Gritar, llorar, insultar, cantar.
— Quedarse bloqueada sin respuesta.
— Disimular lo que piensa y siente.
— Discusiones con su hija.
— Arrojar cosas al suelo.
** Afectivas/emocionales
— Inquieta, ganas de escapar, agobiada.
— Miedo a molestar, a que no le hagan
caso.
— Incapacidad para demostrar cariño.
— Miedo a hacer o decir algo que a la
gente no le guste.
— Angustia.
— Inseguridad, dudas, tristeza, fnistadón.
— Impotente, defraudada, sentimientos de
rechazo.
— Miedo a ser observada, criticada.
— Sentimientos de inferioridad, celos,
inutilidad.
— Miedo a que a su hija le suceda lo
mismo.

2.2.1. Consideraciones prácticas
A nivel conceptual, para realizar de forma correcta
el análisis funcional el clínico debe considerar en el
planteamiento de las distintas preguntas la proyección
temporal que tiene el comportamiento humano; de
hecho, cualquier entrevista clínica conlleva de forma
implícita una escala temporal en su formulación. Así,
suele plantear preguntas con escalas de tiempo distintas
que le posibilitan mués- trear el comportamiento humano
en distintos contextos y situaciones. Si se utiliza una
escala temporal corta (por ejemplo, de uno a varios
minutos) para analizar la relación entre antecedentes,
conductas y consecuencias, podríamos plantear las
siguientes preguntas para realizar el análisis funcional:
«en el preciso instante en que te estabas lavando las ma-
nos, después de haber saludado a un desconocido en el
día de ayer, a las 17,00 horas, por miedo a que se
produjese una posible contaminación, ¿qué pensabas en
ese momento, qué sentías, cómo reaccionó tu cuerpo y
como lo hacías?». De hecho, es como si cortáramos con
unas tijeras el trozo de una película sobre la vida de esa
persona en relación con el antecedente que ha
desencadenado una conducta problema. Para analizar las
consecuencias, preguntaríamos; «una vez que dejaste de
limpiar, ¿qué pensabas en ese preciso instante, qué
sentías, cómo reaccionó tu cuerpo, qué hiciste?». En
realidad, este incidente conductual sobre la vida de una
persona con un problema de contaminación, a efectos de
análisis, tiene una secuencia temporal concreta caracte-
rizada por un antecedente, unas respuestas y unas
consecuencias. De hecho, esta forma de proceder, a la
hora de realizar la entrevista clínica, sirve para
muestrear el comportamiento humano bajo investigación
y, en última instancia, obtener pruebas que sustenten
nuestras hipótesis referentes al caso que estamos
evaluando. Para llevar a cabo este muestreo desde un
enfoque clínico, se puede solicitar al paciente que nos
cuente la última ocasión, la primera, la más grave, la
más leve y/o situaciones diversas en las que ha ocurrido
el problema que se esté investigando, organizando
secuencias de análisis concretas en las que se
determinarán, mediante escalas temporales distintas, los
antecedentes, las respuestas y
Formulación de casos en psicología clínica / 1 07
las consecuencias, partiendo de lo más descriptivo a lo
más inferencial.
Como se puede observar, al utilizar escalas de tiempo
pequeñas la información que obtenemos es muy
descriptiva y, a medida que las vamos ampliando, la
información es más inferencial. Si las preguntas las
planteamos con escalas de tiempo más amplias, podremos
confirmar la pauta de conducta característica de cada uno
de los problemas opera- tivizados que presenta el paciente
cuando viene a consulta. Por ejemplo: «cada vez que te -
lavaste las manos durante el día de ayer, ¿qué pensabas,
qué sentías, qué sensaciones físicas tenías, qué hacías?».
Desde un punto de vista clínico es recomendable, al
iniciar la aplicación del análisis funcional, utilizar escalas
de tiempo más cortas e irlas ampliando (por ejemplo, a la
última semana y/o al último mes) para determinar una
pauta característica de respuestas que el paciente va
aportando, sobre todo, ante los distintos antecedentes en
los que suele manifestarse la conducta problema. Este
procedimiento lo adoptamos para cada una de las
categorías psicológicas y/o problemas operativizados, tal
como se comentó en el apartado dé definición del
problema.
Al analizar las respuestas del paciente es importante
identificar el modo de respuesta dominante, ya que puede
tener implicaciones causales en los demás sistemas y, de
cara al tratamiento, puede aportar señales para diseñar las
estrategias de intervención. Para clarificar el sistema de
respuestas, se pueden analizar distintos parámetros de
cada una de ellas, siendo los más importantes la
frecuencia, la intensidad y la duración, y utilizar
diferentes métodos de evaluación, como la entrevista, la
aplicación de escalas, los tests psicométricos, los
experimentos en situaciones análogas y las observaciones
y au- toobservaciones.
El análisis de las consecuencias de un problema
también debe hacerse utilizando un muestreo temporal
diferente. Así, a corto plazo, tiene sentido analizar las
consecuencias cognitivas, afectivas, somáticas y motoras
(«la última vez que te lavaste las manos, justo al acabar,
¿qué pensabas, qué sentías, cómo reaccionó tu cuerpo,
qué hiciste justo en ese momento?»), pero a medida que
las escalas de tiempo aumentan, hacemos alusión a las
conse-
 )8 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
encías del problema más a medio y largo plazo,
msiderando la relación entre los distintos pro- emas del
paciente y la globalidad de su compor- miento,
detallando sus repercusiones en las áreas ¡rsonal,
familiar, laboral, interpersonal y comu- taria.
3. Análisis histórico
La importancia de este tipo de análisis se deriva ; la
idea de que no se pueden prevenir los proble- as
conductuales futuros a no ser que se conozca láles son
los determinantes etiológicos. Existen su- :ientes
pruebas empíricas para apoyar la hipótesis i que el
mejor predictor global de la conducta fura es la
conducta- pasada, por lo que para poder imbiar una
conducta problema de forma perma- mte debemos
conocer los agentes causales poten- ales con los que
tiene que competir. En realidad, ;te axioma, asumido
de forma general en el cam- ) de la psicología
cognitivo-conductual, conlleva la oyección temporal
del comportamiento humano isde etapas evolutivas
pasadas hasta etapas prestes y futuras. De hecho, la
mayoría de las escue- s psicológicas manejan esta
variable, y así, las de urte psicodinámico proyectan las
variables res- xisables de un determinado problema
hasta etapas solutivas pasadas y las aproximaciones
cognitivo- mductuales lo hacen a períodos evolutivos
actuaos y, generalmente, a etapas futuras.
Así pues, con este tipo de análisis se obtiene in-
>rmación que ayuda a aclarar la adquisición del
roblema, la evolución de la conducta del paciente ites
del inicio de la(s) conducta(s) problema dentando
posibles factores genéticos, orgánicos y nbientales_y
la experiencia que ha tenido el suje- ) con distintos
modelos de conducta (factores de redisposición).
2.3.1. Adquisición y curso
Aquí investigamos las variables que han preci- itado a
desencadenado cada uno de los problemas, rejuntando
al paciente por la primera vez en que
ocurrió el problema y cuál ha sido su evolución a lo
largo del tiempo. Muchas personas son capaces de
plantear sus propias hipótesis sobre el origen de sus
dificultades con precisión, aunque, en muchos casos, la
primera respuesta suele ser «no tengo ni idea», en cuyo
caso es importante que el terapeuta sepa presionar
empáticamente para obtener las hipótesis del paciente.
Para obtener los factores precipitantes, el terapeuta
debe ser muy operativo en la descripción. De forma
aplicada, se realiza un análisis sobre el curso y/o
progresión de cada conducta desde su inicio hasta la
situación actual, intentando responder a las siguientes
preguntas: «¿cuándo ocurrió el problema por primera
vez?, ¿bajo qué circunstancias apareció (antecedentes)?,
¿cuáles fueron las consecuencias de la conducta para el
individuo?, ¿cómo fue evolucionando la conducta
problema hasta la actualidad?». Aquí, de nuevo tiene
gran importancia aplicar el análisis funcional descriptivo
para determinar con precisión los antecedentes, las
respuestas del sujeto en aquel momento y las
consecuencias (por ejemplo, ¿puedes describir la
situación de forma detallada?, ¿qué pensaste en aquel
momento y cómo te sentiste, cómo reaccionó tu cuerpo y,
concretamente, qué hiciste?).
En la tabla 5.4 se presenta, de forma esquemática, el
análisis histórico de Cristina, haciendo especial hincapié
en aquellas áreas que desempeñan un papel más
importante para la conceptualización del caso.
2.3.2. Factores de predisposición
Se analiza la situación general de cada individuo,
antes del inicia del problema, con el fin de obtener
información sobre variables genéticas, orgánicas,
ambientales (contexto social, familiar, comunitario) y los
modelos a los que ha sido expuesto. Es interesante
analizar las relaciones familiares en la infancia y en la
adolescencia (Turkat, 1986) formulando preguntas del
tipo: ¿cuáles son las características (positivas, negativas)
que el paciente ha observado en cada uno de sus padres?,
¿en qué medida él se parece a uno de ellos o a ambos o
posee esos atri-
 Formulación de casos en psicología clínica / 109

TABLA 5.4
Análisis histórico resumido

Se trata de una paciente de 30 años. Es madre soltera de una niña de 15 años.

Su niñez se desarrolló en una familia totalmente desestruCturada con constantes discusiones familiares y una ca rencia importante
de afecto. Los conflictos solían venir provocados por una excesiva rigidez, fundamentalmente por parte de la madr e, al respecto de las
normas familiares, sin que existiera la posibilidad de dialogarlas o llegar a acuer dos con sus hijos, lo que derivó en una continua falta
de comunicación y un distanciamiento notable entre sus miembros.
Con respecto a las relaciones familiares, afirma haberse sentido muy infravalorada por su madre y recuerda que uti lizaba
constantemente el castigo físico para interaccionar con ella (llegando a perder en numerosas ocasiones el control) y en muy p ocas
ocasiones el refuerzo o los elogios («mi madre me maltrataba física y psicológicamente haciéndome sentir que era una hija no
deseada»). Su padre era la gran figura ausente; siempre se sintió muy distanciada de él puesto que, según afirma, él no se pr eocupaba
de relacionarse emocionalmente con ella y sus hermanos. Asimismo, las relaciones con sus hermanos se caracterizaban por la frialdad
afectiva y los celos mutuos; en la actualidad las relaciones son cordiales pero distantes.
La paciente recuerda que, ante esta situación en casa, ella solía comportarse de forma retraída, con escasas interac- 'ciones
verbales, conductas de rebeldía (ante los imperativos de sus padres) y un continuo estado de mal humor («llegué incluso a pen sar que
era adoptada, y buscaba los papeles por toda mi casa»).
Siempre fue muy estudiosa y obtuvo buenas calificaciones tanto en la enseñanza primaria y secundaria como univer - • sitaria. En
general, refiere haber sido introvertida, con pocos amigos y con gran dificultad para expresar emociones y afecto.
Tras el temprano nacimiento de su hija (ella contaba con 15 años), los padres se encargaron de cuidarla mientras sa caba sus
estudios adelante, hecho que la sumió en un profundo sentimiento de desesperanza, llegando incluso a tener ideas de suicidio, lo que
provocó que acudiera a la consulta de un psiquiatra que, tras el diagnóstico de depresión, le prescri bió un tratamiento farmacológico
(Prozac, benzodiazepinas), que ha mantenido durante los últimos años.
En la actualidad,.la paciente, no mantiene ninguna relación de pareja y vive con su hija de 15 años, con la que mantiene una
interacción basada en discusiones y constantes confrontaciones.
Según refiere la paciente, realiza su actividad laboral desmotivada y sin ningún tipo de satisfacción, aunque es exi gente y
perfeccionista en todo lo que hace. Las relaciones con sus compañeros son tensas y no sabe cómo manejar la an siedad que le produce el
contacto con ios demás.
Su tiempo libre lo dedica al canto y a practicar yoga y senderismo en excursiones organizadas.
Sus relaciones interpersonales son limitadas, sin que posea una red de amistades fija.
Los amigos de la adolescencia aún los conserva y los considera como los únicos que ha tenido.

butos?, ¿cómo fue su relación con ambos padres?, -.qué
normas existían en su familia de origen y quién las
imponía?, ¿qué otras personas han sido significativas
para él?
De forma más extensa, se puede investigar su historial
médico, psiquiátrico y/o terapéutico previo, el desarrollo
académico y/o profesional y evolutivo social (infancia,
niñez, adolescencia, .madurez), las experiencias sexuales,
su formación religiosa, las relaciones sociales y otras
variables relacionadas que consideremos de interés (por
ejemplo, estilo de vida, autocontrol, imagen de uno
mismo ideal y real, recursos personales y aficiones más
importantes).
A la hora de analizar los factores de predisposición,
el terapeuta debe desarrollar hipótesis a prio- ri sobre la
relación existente entre los problemas del paciente y
preguntarse: ¿qué variables espero encontrar como
predisponentes para este tipo de problema si las
relaciones hipotetizadas son correctas? No obstante, de
nuevo, podemos intentar descubrir relaciones funcionales
significativas si aplicamos el análisis funcional para
poder averiguar los pensamientos, sentimientos y
comportamientos del paciente ante determinados aspectos
relevantes de su historia (por ejemplo, cuando tus padres
se separaron, ¿cómo lo viviste, qué sentiste, cómo te
com-
10 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
arfaste en aquel momento y cómo cambió tu vida raíz de
aquella vivencia?). De forma general, po- jmos agrupar
los factores de predisposición en:
a) Factores personales. Dentro de éstos, el más
importante es la naturaleza de los esquemas
cognitivos o sistemas de creencias del sujeto
aprendidos a una edad temprana, profundamente
enraizados y que parecen fomentar el desarrollo
de esquemas estables sobre uno mismo; cuanto
más importante es un esquema para la identidad
básica y supervivencia de un individuo, más
difícil es de modificar. De ahí la importancia que
tienen a la hora de explicar determinados
problemas psicológicos, ya que desempeñan un
papel central en la percepción e interpretación de
los eventos cotidianos y en moldear tanto la
factores de predisposición obtenidos al analizar la
conducta como las respuestas emocionales. Como
adquisición y desarrollo de cada uno de los problemas
afirma Bruch (1998), «estos esquemas son muy
clínicos y de la historia social y familiar de la paciente.
relevantes para los procesos de autorregulación,
especialmente con respecto a las conductas
interpersonales, a las de logro y a las de
afrontamiento». El sistema de creencias personal
o los esquemas sobre uno mismo pueden
constituir principios directrices de los estilos de
vida y ser causa de los problemas psicológicos
posteriores. Mediante el análisis de la historia del
sujeto se pueden inferir variables relacionadas
con miedos y conflictos básicos como, por ejem-
plo, la ansiedad de logro (en respuesta a ex-
pectativas elevadas para uno mismo por parte de
los padres) o aquellas relacionadas con la
consecución de la independencia frente a unos
padres sobreprotectores. La comprensión de estas
cuestiones ayuda a explicar el comienzo y el
desarrollo de los síntomas. Esto es especialmente
cierto en casos complejos, como los trastornos de
la personalidad, en los que la inexistencia de
acontecimientos de naturaleza traumática
convierte en inadecuadas las explicaciones
basadas en un principio de condicionamiento (por
ejemplo, esquemas de pensamiento favorables al
maltrato en personas que son víctimas en la
actualidad de maltrato físico y psicológico por
parte de su pareja que también, en su infancia y
adolescencia, fueron expuestos a relaciones
familiares de abuso).
b) Factores familiares. La inferencia de las va-
riables más relevantes de la historia y de la
interacción familiar ayuda a comprender el
desarrollo de los esquemas personales que
caracterizan al paciente.
c) Factores sociales. Es importante considerar
cómo influyen los distintos contextos sociales
en los que ha vivido el paciente a lo largo de su
vida en el desarrollo del(os) problema^)
psicológico(s) que le afecta(n) en la actualidad.
En el caso de Cristina, se exponen en la tabla 5.5 los
TABLA 5.5 Resumen de los factores de predisposición
Introvertida.
Dificultad para expresar
emociones.
Autoexigente consigo misma.
Personales
Abandono emocional («llegué a pensar
que era adoptada y buscaba los papeles
por toda mi casa»); no se sentía querida
por sus padres y hermanos.
Maltrato físico y psicológico de su madre
con pérdida de control («mi madre me
maltrataba física y psicológicamente
haciéndome sentir que era una hija no
deseada»).
Su relación se caracterizaba por recibir
J£affl0iárés5 castigos y escasos refuerzos.
Falta de comunicación entre todos los
miembros de la familia o discusiones
frecuentes.
r. «¡«si Celos y odio hacia el hermano (el
* - preferido).
‘ '
--
Núcleo escaso de
Sociales *
relaciones interper-
sonales.

2.3.3. Otros datos relevantes
Dentro del análisis descriptivo, es importante
considerar otras áreas que puedan aportar información
relevante para desarrollar una buena formulación. Así,
tanto el conocimiento del estilo de vida del paciente
como la conducta interpersonal y, en concreto, la forma
de relacionarse con los demás (por ejemplo, relaciones
de amistad, relaciones íntimas, relaciones en el área
laboral) llegan a ser determinantes. El análisis de la
faceta interpersonal permite descubrir la existencia de
conductas inadecuadas, desadaptadas e inhibidas que
pueden ;star muy relacionadas con las quejas actuales.
También se puede estudiar la imagen de sí mismo
«ideal», «real» y «social» del paciente para comprender
las discrepancias existentes, entendiendo que esta
percepción de uno mismo va a guardar una estrecha
relación con el sistema de creencias personales. Así,
intentaremos realizar un análisis funcional descriptivo
partiendo de la concepción que el paciente tiene de sí
mismo en relación con las distintas situaciones
importantes que tiene que afrontar en su vida cotidiana.
Finalmente, es importante tener información sobre
los recursos personales de los pacientes y sus
capacidades de afrontamiento y autocontrol (por
ejemplo, ¿en qué situaciones este problema ha mejorado
o ha tenido más capacidad de manejarlo?).
3. FASE INFERENCIAL DE LA
FORMULACIÓN CLÍNICA
En esta etapa de la formulación, el clínico debe
realizar un gran esfuerzo por inferir las principales
variables que de forma operativa pueden explicar sl/los
problema(s)Tpsicológico(s) que afecta(n) al paciente, tal
como se expresa gráficamente en la figura 5.2, entrando
de lleno en la fase de resultados, que ayuda a concluir la
conceptualización de ios problemas clínicos organizando
toda la información sn un modelo conceptual amplio,
como se verá en los apartados siguientes.
La formulación se inicia con un diagnóstico según el
DSM IV-TR (APA, 2002) y/o la CIE-10
Formulación de casos en psicología clínica i 111
Figura 5.2.—Fase inferencial de la formulación.
(OMS, 1992), y luego se entra de lleno en el desarrollo de
una teoría psicológica y/o modelo psicopa- tológico sobre
los distintos problemas que afectan al paciente,
intentando encontrar las relaciones funcionales entre las
distintas variables tanto de predisposición y adquisición
como de mantenimiento. Así pues, en esta fase inferencial
de la formulación clínica se conjuga la adopción de una
metodología cate- gorial (DSM IV-TR y CIE 10) con una
funcional (formulación clínica del caso), caracterizándose
la primera por la definición de las variables dependientes
según los manuales internacionales de clasificación de las
enfermedades mentales, y la segunda, por la
especificación de las variables independientes ex-
plicativas tanto de la adquisición como del mante-
nimiento.
3.1. Diagnóstico según los sistemas de
clasificación internacional
Una vez que hemos finalizado la fase descriptiva de la
formulación clínica, en la que el objetivo fundamental
consistía en describir funcionalmente los distintos
problemas psicológicos que presentaba el paciente,
estamos en condiciones de realizar una inferencia
taxonómica siguiendo las clasificaciones internacionales
de los trastornos mentales con la finalidad de utilizar un
lenguaje común en cuanto a la operativización de los
problemas psicológicos que presenta el paciente.
Siguiendo los sistemas de clasificación de los trastornos
mentales, el diagnóstico
 2 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicologicos

sibilita definir de forma consensuada la(s) varia os) los criterios diagnósticos, y c) entrevistas clínicas en
dependiente(s), considerando que para llegar ista las que mediante la realización del análisis funcional se
determinación se adopta una aproximación tegorial en puede no sólo comprobar si se cumple un criterio
la que los distintos síntomas se juntan grupos (clusters) diagnóstico, sino también la relación existente entre los
de acuerdo con una supuesta variación topográfica que distintos criterios y las variables antecedentes y
se considera como prue- de la existencia de una consecuentes que explican un determinado trastorno.
variable latente o subya- nte a los problemas del En la tabla 5.6 se presenta el diagnóstico, según el
paciente (Haynes y 'Brien, 2000). Para llegar a esta DSM-IV TR, de los problemas clínicos de la paciente.
conclusión, pomos apoyarnos no sólo en una
aproximación enu- erativa, sino también en una
metodología funcio- .1, analizando la co vari ación
entre la topografía de 5 respuestas y las variables que
las controlan (por emplo, analizando los antecedentes, 3.2. Formulación de un modelo
las conse- encias y las contingencias existentes). De psicopatológico
ahí que nbas aproximaciones puedan conjugarse, la
pri- era de ellas para definir la(s) variable(s) depen- La formulación clínica es el resultado final del
ente(s) y la segunda para determinar las variables análisis descriptivo llevado a cabo en.la fase anterior, y
dependientes que explican esos trastornos tanto en consiste en inferir las principales variables que pueden
adquisición como en el mantenimiento. • explicar la predisposición, adquisición y mantenimiento
Aunque, en muchos-casos, no es posible llegar a ia del(os) problema(s) que afectan al paciente. Se trata de
clasificación taxonómica, ya que el/los proble- a(s) del identificar cómo se relacionan entre sí las variables
paciente no cumple(n) los criterios esta- ecidos, desde dependientes (o trastornos psicológicos) a través de las
un punto de vista clínico sí podeos manejarlo en variables independientes que comparten, obteniendo la
términos más descriptivos, en que stintos problemas relación funcional que la psicopatología cumple en la
analizados en la fase descripti- i de la formulación vida del paciente (por ejemplo, en el área personal,
pueden dar lugar a una o a vais categorías diagnósticas familiar, social y de ocio).
en el Eje I y en el Eje II.
i la fase descriptiva de la formulación clínica no ndría
TABLA 5.6 Diagnóstico DSM ÍV-TR para el caso de
sentido hablar, por ejemplo, de los trastornos ¡ la
personalidad sin antes describir los problemas ás Cristina
inmediatos que afectan a la vida de un pacien- , pero,
una vez finalizada la descripción, sí podeos empezar a Eje I: Distimia
inferir, en primer lugar, desde un into de vista Eje
EjeII:
I: Tratorno de la personalidad por evitación
Distimia
taxonómico (lenguaje común entre s profesionales de Eje III: Ninguna
Tratorno
Eje II: de la personalidad por evitación
la salud mental para definir los astomos mentales) y, Eje IV:
Ninguna
Eje ni:
en segundo lugar, desde un ífoque funcional — Niña introvertida.
(formulando las relaciones fun- onales existentes entre —EjeFamilia
IV:
— Niña introvertida. con conflictos frecuentes y carente de
desestructurada
el trastorno mental y las va- ables que lo explican, tal afecto.— Familia desestructurada con conflictos frecuentes y
— Maltratocarente de afecto.de la madre con pérdida de control («mi
psicológico
como se expone en el si- riente apartado).
madre—me Maltrato psicológico
hacía sentir de lahija
que era una madre con pérdida de control
no deseada»).
Para realizar un diagnóstico adecuado podemos Ilizar — Ausencia(«mide
madre me hacía
refuerzos sentir que de
y abundancia eracastigos.
una hija no deseada»).
distintos métodos: a) entrevistas diagnósti- is (por Eje V:— Ausencia de refuerzos y abundancia de castigos.
ejemplo, CIDI, IPDE); b) entrevistas clíni- is abiertas, EEAG: 60
en las que se pretende determinar en ré medida las
respuestas del paciente se ajustan a
Eje V:
EEAG: 60
 run nuiduiui i uu C'ctsut) UII ¡jsiuuiuyid uimiuct i i 1 0

Como se puede observar en ¡a figura 5.3, la for-
mulación es una explicación en forma de teoría y/o
modelo causal que se ajusta a la realidad de cada caso.
Para ello nos basamos en el método inductivo (por
ejemplo, fase descriptiva de la formulación clínica) y,
una vez desarrollado el modelo causal, utilizamos el
método deductivo para derivar los objetivos y las
estrategias más adecuadas de tratamiento. De hecho,
comprimimos la historia de una persona intentando
proyectar las variables de adquisición (predisposición)
hacia el mantenimiento. Este es un hecho crucial en el
trabajo clínico, y la forma de llegar a esta
conceptualización consiste en hipotetizar que si el
paciente, en la actualidad, tuviese que afrontar, por
ejemplo, situaciones estresantes de la
FORMULACION CLINICA
TEORIA PSICOLOGICA
MODELO
PSICOPATOLÓGICO
Figura 5.3.-—Esquema de la formulación clínica.
misma naturaleza que las que ha vivido en el pasado y
si las respuestas que éste daría en el momento actual
fuesen de la misma naturaleza que las que llevó a cabo
en el momento histórico, entonces estaríamos hablando
de una variable histórica con proyección al
mantenimiento y, a este respecto, sería una variable que
tendríamos que abordar en el tratamiento.
Meyer y Turkat (1979) definieron la formulación
como una teoría clínica que debe cumplir tres condi-
ciones: a) identificar la relación funcional entre todos
los problemas que presenta el paciente; b) explicar' por
qué se han desarrollado estas dificultades conductua-
les, y c) proporcionar predicciones sobre sus respuestas
futuras ante nuevas situaciones estimulares.
En la tabla 5.7 se presenta la formulación clínica del
caso de Cristina en forma de teoría psicológica para
explicar los problemas psicológicos que presenta la
paciente y en la figura 5.4 se puede observar el modelo
psicopatológico general.
En el modelo causal presentado, se pueden observar
las distintas relaciones causales para explicar la distimia
y el trastorno de personalidad por evitación. La relación
funcional entre los distintos trastornos que presenta la
paciente queda establecida por las variables
independientes que los explican. En la representación
gráfica del modelo se ha adoptado una perspectiva
temporal, siguiendo la línea de vida de la paciente,
identificando los trastornos mediante rectángulos; los
exágonos corresponden a las

TABLA 5.7 Formulación clínica del caso de Cristina

Cristina presenta un trastorno de personalidad por evitación y un trastorno distímico, que pueden explicarse en la ad quisición
mediante la influencia del modelo materno exigente y distante emocionalmente que ha favorecido el desarrollo de creencias de
perfección y exigencia y la dificultad para expresar emociones; la interacción de estas variables ha dado lugar a la inhibición de las
respuestas de afrontamiento que posee la paciente en su repertorio de respuestas al considerar que no serán eficaces para ma nejar las
situaciones personales y sociales (por ejemplo, hija y compañera de trabajo). El mo delo paterno también ha funcionado como una
variable de predisposición, ya que al haberle inculcado el valor de la res ponsabilidad y de «las cosas bien hechas», sin la ayuda de las
recompensas instrumentales y emocionales, ha contribuido a generar en la paciente un déficit en discriminación situacional, y a que no
percibe los logros como tales, predominando un locus de control externo y desarrollando una percepción subjetiva de bajo control sobre
las contingencias del entorno.
Estos problemas se mantienen por un paradigma de reforzamiento negativo en el que la evitación de las relaciones in terpersonales,
los cambios en el estado de ánimo y la disminución en el número de actividades gratificantes dieron lugar a una baja autoestima y una
indefensión para manejar las situaciones sociales, emocionales e instrumentales de su vida (véa se la figura 5.4.).
4 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
riables de predisposición familiar (son inmodifi- 3les)
y los círculos hacen referencia a las variables
lependientes de adquisición y de mantenimiento, ra dar
coherencia y facilitar la comprensión del )delo, las
variables independientes pueden estar presentadas
antes o después de las variables de- ndientes,
intentando hacer una proyección espante mporal
adecuada al desarrollo histórico de los 3blemas del
paciente, desde la adquisición hasta mantenimiento.
Por ejemplo, «el miedo al recha- con altos niveles de
ansiedad» es una variable de mtenimiento, pero
también está implicada en la quisición de los distinto s
problemas de la pacien- y podemos cuantificarla
mediante la administra- jn de escalas específicas, como
el cuestionario de ’emor a la evaluación negativa»
(FNE) y la Escala de ansiedad y.evitación social»
(SAD) ''atson y Friend, 1969). Podenios también
diseñar experimento clínico, poniendo -a la paciente en
£una de las situaciones interpersonales identifica- s en
el análisis funcional y midiendo las respues- ; de
ansiedad subjetiva (en escalas tipo Likert de » a «10»
puntos), motora (deseo de evitar, medien escala tipo
Likert) y psicofisiológica (regis
Figura 5.4.—Modelo psicopatológico general del caso de Cristina.
tros psicofisiológicos). Podemos cuantificar cada una de
las variables independientes utilizando escalas adecuadas
que nos posibiliten identificar el nivel de progreso del
paciente a lo largo del tratamiento.
3.3. Validez convergente de la formulación
Una vez desarrollados la formulación clínica y el
modelo psicopatológico en forma de diagrama, en el que
se especifican las distintas relaciones causales que
establece el clínico para explicar el/los trastomo(s)
psicológico(s) que presenta el paciente, se establecen una
serie de predicciones para validar empíricamente el
modelo propuesto.
En esta etapa se plantea o deduce una o varias pre-
dicciones específicas basadas en la formulación y se
prueban empíricamente con el objeto de obtener una
validación de la formulación del caso clínico. Por lo
tanto, puede utilizarse cualquier instrumento de eva-
luación para probar las predicciones y obtener validez
convergente, realizando observaciones controladas de las
respuestas motoras y fisiológicas o diseñando ex-
perimentos simples en situaciones naturales o análogas,

manipulando las variables independientes cognitivas,
motoras, fisiológicas y ambientales y controlando su
efecto en las variables dependientes cognitivas, motoras
y/o fisiológicas (Haynes y O’Brien, 1990; Meyer y
Turkat, 1979). Estas evaluaciones no son auténticos ex-
perimentos, ya que son difíciles de realizar en la práctica
clínica (por ejemplo, falta de tiempo, recursos, ins-
trumentos), pero pueden dar lugar a explicaciones
alternativas de los datos que resulten de ellas. El obje-
tivo de esta estrategia no consiste en probar la formu -
lación, sino en acumular pruebas empíricas que puedan
incrementar la confianza en su validez, obteniendo datos
de diversas fuentes que aporten una mayor validez
convergente a la formulación del caso clínico.
Si los datos obtenidos no son consistentes o si
existen posibles interpretaciones alternativas de los
mismos, entonces es necesario proseguir con la eva-
luación clínica-conductual. Si obtenemos más datos y
éstos no son congruentes, es posible que el psicólogo
clínico no haya formulado correctamente la
psicopatología que presenta el paciente y no tengamos
una base válida para seleccionar el tratamiento. Por otra
parte, si los resultados arrojan pruebas convergentes
para la formulación, es probable que el mecanismo
hipotetizado del trastorno mediante el modelo
psicopatológico sea adecuado y pueda iniciarse un
programa de tratamiento.
En este punto es interesante administrar distintas
pruebas psicométricas, tanto de carácter específico
(escalas e inventarios relacionados con el trastorno que
se quiere explicar) como de carácter general (por
ejemplo, tests de personalidad y de psicopatología), que
permitan hacer una comparación normativa contrastando
los datos del sujeto con los obtenidos por la población
clínica de referencia. Para obtener información más
amplia sobre el contraste de hipótesis, consúltese el
trabajo de Muñoz (2003).
2.3. Relaciones causales
en psicología clínica
Tal como se acaba de exponer, para desarrollar la
formulación el clínico proyecta una serie de relaciones
causales en las que se especifican las variables
independientes de adquisición y de mantenimiento.
Formulación de casos en psicología clínica / 111>
De hecho, todo profesional suele desarrollar, a nivel
espacial, modelos implícitos sobre la psicopatología de
los casos que maneja, y el planteamiento que acabo de
exponer consiste en hacer explícito el modelo y poder
compartirlo de forma amplia con otros profesionales y, lo
más importante, con el propio paciente, escuchando sus
propias explicaciones e intentando comprender cómo se
relaciona la psicopatología analizada con la vida de esta
persona en sus distintas vertientes. Generalmente
problemas distintos suelen compartir variables
explicativas comunes que nos posibilitan determinar la
función que la psicopatología cumple en la vida del
paciente. Tanto los clínicos como sus pacientes suelen
pensar de forma causal, es decir, por qué ocurre una
determinada conducta problema y qué variables la
pueden explicar. Por lo tanto, tal como se propone en
este capítulo, una aproximación funcional descriptiva es
compatible con otra más inferencial. La primera aporta la
descripción funcional que sirve para identificar variables
independientes que ayudan, en la fase inferencial de la
formulación clínica, a identificar relaciones causales
entre los distintos trastornos psicológicos que presentan
los pacientes; esto lo conseguimos con el desarrollo de
modelos causales explicativos en los que las variables
independientes identificadas suelen ser el elemento
central que subyace a los distintos problemas clínicos
investigados. De hecho, una relación causal es un juicio
que se infiere tomando en consideración múltiples
indicadores y, al analizar estas variables, podemos llegar
a diferentes juicios clínicos. Así, las condiciones que se
consideran necesarias para inferir que dos variables
tienen una relación causal son (Hyanes y O’Brien, 2000):
a) covariación (X e Y deben covariar); b) contigüidad (X
e Y deben estar asociadas en tiempo y lugar); c) ocu-
rrencia (precedencia) temporal (X debe ocurrir en el
tiempo antes que Y, si X es una causa de Y); d) nece-
sidad y conjunción constante (X debe ocurrir siempre
que ocurra Y, si X es una causa de Y); é) conexión lógica
(debe existir una explicación lógica para la conexión
causal), y f) descartar explicaciones alternativas para la
covariación entre X e Y (la covariación entre X e Y es
poco probable que se deba a un efecto común de Z). Sin
embargo, no todas las condiciones propuestas para
desarrollar inferencias causales
116 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
¡on necesarias. Por ejemplo, tanto la «contigüidad» :omo
la «necesidad» no son muy útiles, ya que exis- en
pruebas empíricas de que algunas causas impor- antes
para explicar problemas clínicos pueden ocu- rir mucho
antes en el tiempo (proyección temporal le hasta el
variable causal desde la adquisición has- a el
mantenimiento, tal como se expuso en aparta- los
anteriores), y la misma conducta problema, a ve- íes, es
el resultado de diferentes combinaciones de variables
causales. Haynes y O’Brien (2000) propolen cuatro
condiciones críticas para inferir que dos variables tienen
una relación causal: a) las dos variares deben covariar,
es decir, tiene que existir una reación funcional entre
ambas para distintas personas ) para la misma persona a
lo largo del tiempo; b) la variable causal hipotetizada
debe preceder en el tiem- ?o, de forma fiable, a la
conducta problema; c) debe existir un mecanismo lógico
para explicar la relación ;ausal hipotetizada, y d) deben
excluirse posibles ex- )licaciones alternativas que den
cuenta de la cova- ianza observada entre las dos
variables, ya que es nuy difícil descartar el efecto de una
tercera.
2.3.1. Características de las
relaciones causales
Para desarrollar modelos explicativos causales )ara los
distintos trastornos psicológicos tenemos que considerar
que las inferencias causales tienen una se- ie de
características (Haynes y O’Brien, 2000):
a) Son subjetivas y responden a una serie de
planteamientos hipotéticos del clínico para
explicar la psicopatología de un caso.
b) Tienen un dominio limitado, pues las variables
hipotetizadas en un modelo causal sirven para ese
caso y no para otros pacientes con trastornos
similares.
c) Son dinámicas, ya que las variables indepen-
dientes hipotetizadas en un modelo causal para
un determinado trastorno psicológico pueden
cambiar con el tiempo, es decir, una relación
causal puede ser operativa y clínicamente
significativa en un determinado momento de la
vida del paciente y no en otro, y la magnitud del
efecto de una variable causal
puede cambiar y el mismo problema psicoló-
gico puede estar influido por diferentes va-
riables causales en diferentes momentos y pe-
ríodos evolutivos en la vida de la persona.
d) No son exclusivas y son de naturaleza muiti-
variada, multidímensional, condicional e
inestable; así, un modelo psicopatológico
causal para explicar un problema y/o trastorno
psicológico no excluye la posibilidad de que se
pueda plantear otro distinto e igualmente
válido. De esta forma, en una sesión clínica los
distintos participantes pueden llegar a
desarrollar modelos causales distintos y/o
complementarios para un determinado
trastorno; cada uno de los modelos propuestos
puede explicar una proporción significativa de
la varianza de un problema clínico. Por
ejemplo, un modelo cognitivo causal para
conceptualizar un trastorno de estrés pos-
traumático puede explicar una proporción
significativa de la varianza, y otro modelo
planteado desde un enfoque más conductual o
desde una aproximación neuropsicológíca
podría explicar otra parte importante de la va-
rianza y ser igualmente útil para la formulación
clínica del caso. Los modelos explicativos
causales pueden ser complementarios, pero no
todos son igualmente válidos ni útiles para
explicar un determinado trastorno clínico, pues
no tienen suficiente apoyo empírico ni están
elaborados de forma adecuada y son difíciles de
medir.
e) Las relaciones causales también pueden ser «no
lineales». De hecho, Haynes (1992) enumeró la
existencia de diversas funciones no lineales en
el desarrollo de modelos causales: a) existen
períodos críticos que tienen lugar en una
relación causal, cuando la magnitud del efecto
de una variable causal varía en función de la
edad o del período evolutivo en el que se
encuentra el paciente; b) discontinuidad causal,
que suele ocurrir cuando la cova- riación entre
variables tiene lugar bajo unas condiciones pero
no en otras, y c) mesetas funcionales que se
caracterizan por la falta de relación entre
variables cuando los valores de
 Formulación de casos en psicología clínica / 117

una de ellas se encuentran en un determinado
rango; por ejemplo, los estresores cotidianos
pueden no tener efecto en el comportamiento si
se mantienen dentro de un rango normal de
frecuencia o magnitud.
Para una mayor compresión de las relaciones
causales en psicología clínica se presentan en la tabla 5.8
los principales conceptos de causalidad utilizados en el
desarrollo de modelos psicopatológícos para explicar
distintos problemas y/o trastornos psicológicos que
manejan los psicólogos clínicos.
2.3.2. Causalidad multivariada
La causalidad multivariada no excluye la posibilidad
de que un problema y/o trastorno psicológi
co pueda estar influido, de forma significativa, por una
única variable causal. Sin embargo, los resultados de gran
cantidad de estudios sugieren que los problemas y/o
trastornos psicológicos son el resultado de múltiples
variables causales que operan de forma concurrente.
Haynes y O’Brien (2000) especificaron distintas formas
de desarrollar modelos causales multivariados que pueden
funcionar de forma secuencial, aditiva o interactiva
(véanse figuras 5.5, 5.6, 5.7, 5.8 y 5.9). Para ilustrar de
forma aplicada el desarrollo de modelos causales de caso
único se pueden consultar algunos trabajos publicados con
esta metodología, como, por ejemplo, un trastorno
obsesivo-compulsivo (Grana y Navarro, 2000), un
trastorno de estrés postraumático (Graña y Navarro,
2000), un trastorno de la personalidad (Graña, García y
Muñoz-Rivas, 2004) y un modelo causal-de conductas
paranoides (Haynes, 1986).

TABLA 5.8
Conceptos de causalidad y relaciones causales en psicología clínica (tomado de Haynes y O ’Brien, 2000)

Causalidad múltiple La conducta problema está influida por múltiples variables.

Diferencias individuales en la causalidad Las relaciones causales suelen ser diferentes para distintas personas con el mismo problema.

Dimensiones múltiples
Naturaleza condicional de la causalidad
Causalidad interactiva y aditiva
Especificidad en el modo de respuesta
Las variables causales tienen múltiples dimensiones (por ejemplo, frecuencia, magnitud) que
pueden cambiar los efectos causales.
Las relaciones causales pueden cambiar a la hora de explicar un determinado problema
psicológico en distintas situaciones.
Los problemas psicológicos pueden explicarse en función del efecto aditivo e interactivo de
las variables causales.
Los efectos de una variable causal pueden ser diferentes a través de las distintas .formas de
respuesta de un problema y/o trastorno psicológico.

Naturaleza dinámica de las relaciones
causales
Relaciones causales no lineales
Causalidad recíproca
Las relaciones causales cambian con el tiempo.
Las relaciones existentes entre las variables causales y los problemas y/o trastornos
psicológicos pueden ser no lineales.
Las interacciones entre distintos modos de respuesta y entre modos de respuesta y el conte xto
ambiental pueden influir en los problemas psicológicos.

Nivel de especificidad de las variables Son clínicamente más útiles las variables causales que son más específicas y que se utilizan a
causales un nivel más molecular.
Cadenas de variables causales Las variables causales para explicar un problema psicológico pueden formar cadenas.
 18 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos

, FASE DE TRATAMIENTO

La planificación del tratamiento, como acabamos e

exponer, depende fundamentalmente de la formu- ación
del caso. En el primer paso del tratamiento, tal omo
comentamos previamente, se trata de plantear y iscutir
con el paciente la formulación que ha desa- rollado el
clínico hasta que ambos llegan a un acuerdo para poder
establecer, a partir de este paso, el plan e actuación
terapéutico y, al mismo tiempo, ponerse e acuerdo en los
objetivos terapéuticos a corto y a irgo plazo. Antes de
planificar el tratamiento, es importante analizar la
motivación hacia el cambio que

Figura 5.7.—Cadena causal compuesta de vías causales múltiples

para explicar la conducta problema «1» (observar que las variables
causales B y C median el efecto de la variable causal A para
explicar el problema «2») (adaptado de Haynes y O’Brien, 2000).

ígura 5.5.—Relaciones causales unidireccionales y bidireccio- .

nales (adaptado de Haynes y O’Brien, 2000).
'igura 5.6.—Variable causal B moderadora que afecta a la ;lación
de la variable causal A sobre la conducta problema (adaptado de
Haynes y O’Brien, 2000).
tiene el paciente, pudiendo seguir el modelo propuesto
por Prochaska y DiClemente (1992) y expuesto de forma
pormenorizada para el tratamiento de las
drogodependencias por Grana (1994). Esta variable
escrucial, ya que es un hecho constatado que el resultado
del proceso de intervención psicológica depende de la
toma de conciencia que el paciente ha elaborado para
generar el cambio y superar los problemas psicológicos
que le están afectando.
Tal como se expuso en la figura 5.3, la formulación
es el punto de máxima inferencia clínica para
conceptualizar el caso (utilización del método inductivo)
y, a partir de aquí, el clínico pone en juego el método
deductivo para derivar el tratamiento, planteando
objetivos de intervención muy operativos y retomando
los análisis funcionales desarrollados en las fases previas
de evaluación
 Formulación de casos en psicología clínica / 119

clínica para planificar y desarrollar el tratamiento. Es

Conducta
importante también considerar que en todo momento el
problema 1 proceso de intervención tiene que hacer alusión a la
formulación clínica, y el alcance de las técnicas
de.intervención está mediatizado por el conjunto de
variables independientes de adquisición y de
Conducta mantenimiento, tal como se ha especificado en la figura
problema 2 5.4, para el caso clínico que venimos exponiendo a lo
largo del capítulo.
A continuación, en la tabla 5.9, se especifican los
objetivos para el tratamiento que se plantean en- función
de las variables independientes enumeradas en el modelo
de formulación.
Figura 5.8.—Relación bidireccional entre la variable A._y B. Dos
conductas problema distintas comparten una variable causal B
(adaptado de Haynes y O’Brien, 2000). 5. FASE DE EVALUACIÓN DE RESULTADOS

En el proceso de formulación clínica se pueden

plantear dos tipos de evaluación, la primera relacionada
con la fase descriptiva de formulación, en la que el
psicólogo, para probar hipótesis, puede utilizar distintos
tipos de medidas (por ejemplo, tests psicomé- tricos,
escalas de evaluación, experimentos en situaciones
clínicas, observaciones y autobservaciones), y una
segunda, relacionada con la evaluación de la eficacia del
tratamiento clínico, una vez especificados los objetivos
terapéuticos, y que se aplica a lo largo del desarrollo del
tratamiento y en el seguimiento. Tiene por objetivo
cuantificar el alcance del programa terapéutico llevado a
cabo y suele realizarse teniendo en cuenta dos criterios:
a) eficacia en cuanto a la remisión de la sintomatología
que presenta el paciente y b) eficacia en cuanto a los
cambios que se han producido en la vida del paciente en
las distintas áreas de su vida (por ejemplo, personal,
familiar, social, comunitaria) (véase Muñoz, 2003).
Figura 5.9.—Dos vías causales, cada una con tres variables. «D» y
«E» representan variables mediadoras o mecanismos causales
compartidos, en un caso por «A», «B» y «C», y en el otro, por «F»,
«G» y «H» (adaptado de Haynes y O’Brien, 2000).
 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos

TABLA 5.9
Objetivos de tratamiento y técnicas de intervención

Objetivos ; ‘ -.v. • • Técnicas

Mejorar el estado de ánimo y aumentar las actividades • Terapia cognitiva.

gratificantes. * Programación de actividades.

Una mejoría en la autoestima la va a llevar a superar la pérdida • Reestructuración cognitiva.

subjetiva de control asociada a sentimientos de rabia, ira e • Autorrefuerzo encubierto.
irritabilidad. • Desarrollo de actividades gratificantes.
• Control de emociones negativas.

Superar el miedo al rechazo y la evitación de relaciones • Psicoeducación.

interpersonales con aumento de la ansiedad. • Terapia cognitiva.
• Exposición.
Entrenamiento en asertividad.
• Técnicas de desactivación fisiológica.

Aumentar su capacidad para expresar emociones en el área * Técnicas de expresión y ventilación emocional.
familiar e interpersonal. ♦ Entrenamiento en habilidades de comunicación.

Afrontar y tomar decisiones sobre las dificultades existentes en • Entrenamiento en solución de problemas y toma de decisiones.
el área familiar e interpersonal. ♦ Entrenamiento en técnicas de autocontrol y control de la ira.
* Terapia cognitiva sustentada en las distorsiones que manifiesta en
las distintas vertientes de su vida.

Superar las creencias de perfección y exigencia, ya que ‘ • Técnicas de ventilación emocional.

contribuyen al mantenimiento de los problemas clínicos. * Técnicas de desactivación fisiológica.

CONCLUSIONES