Sunteți pe pagina 1din 15

DAFTAR ISI

DAFTAR
ISI…………………………………………………………………………………1

KASUS……………………………………………………………………………2

ASUHAN KEPERAWATAN……………………………………………………3
I. PENGKAJIAN …………………………………………………………..…3
II.ANALISA DATA …………………………………………………………10

RENCANA KEPERAWATAN………………………………………………….12

1
KASUS

Pasien bernama Ny.E, umur 47 tahun dibawa keluarganya kerumah sakit dengan
keluhan utama Perdarahan pervagina dan nyeri di perut bagian bawah, Klien
mengatakan sejak 2 minggu yang lalu mengalami perdarahan kadang banyak
kadang sedikit dan mengeluh pusing dan perut terasa nyeri. Pada saat dilakukan
pengkajian klien mengeluh ada perdarahan pervagina dengan jumlah banyak dan
konsistensi cair. Klien P: nyeri dirasakan saat terjadi perdarahan dengan bentuk
darah gumpalan Q: nyeri seperti disayat-sayat R: nyeri pada perut bagian bawah S:
skala nyeri 3 (0-5) T: nyeri dirasakan saat terjadi perdarahan dan berkurang saat
perdarahan berhenti. Klien mengatakan tidak dilakukan imunisasi, tidak
mempunyai alergi, tidak mempunyai kebiasaan negatif seperti merokok, minum
alkohol, tidak dalam pengguanaan obat-obatan. Perawat melakukan pemeriksaan
fisik Pasien Kondisi umum sakit sedang, Tingkat kesadaran: composmentis, TTV:
T: 100/60 mmHg, P: 88x/ menit, R: 20x/ menit, S: 36,5oC , BB/ TB: 60/165.

2
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y
DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI: MIOMA UTERI
DI RUANG I GINEKOLOGI RSUD DR.SOEKARDJO KOTA
TASIKMALAYA

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Maniis Ds. Karyawangi
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
No. Register : 14147870
Diagnosa Medis : Mioma Uteri
Tanggal Masuk : 19 Mei 2015
Tanggal Pengkajian : 25 Mei 2015
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. E
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Wiraswasta
Hub. Dengan Pasien : Suami
Alamat : Kp. Maniis Ds. Karyawangi Kec.

3
B. ALASAN MASUK RS:
Klien mengeluh perdarahan pervaginam sejak 2 minggu yang lalu
kadang banyak kadang sedikit dan mengeluh pusing dan perut terasa
nyeri

C. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN


Perdarahan pervaginam dan nyeri di perut bagian bawah

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


Klien mengatakan sejak 2 minggu yang lalu mengalami perdarahan
kadang banyak kadang sedikit dan mengeluh pusing dan perut terasa
nyeri. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh ada
perdarahan pervagina dengan jumlah banyak dan konsistensi cair.
Klien mengeluh nyeri perut
P: nyeri dirasakan saat terjadi perdarahan dengan bentuk darah
gumpalan
Q: nyeri seperti disayat-sayat
R: nyeri pada perut bagian bawah
S: skala nyeri 3 (0-5)
T: nyeri dirasakan saat terjadi perdarahan dan berkurang saat
perdarahan berhenti

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


Klien mengatakan tidak dilakukan imunisasi, tidak mempunyai
alergi, tidak mempunyai kebiasaan negatif seperti merokok, minum
alkohol, tidak dalam pengguanaan obat-obatan

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
yang sama dengan klien, kehmilan kembar (-), gangguan mental (-),

4
penyakit yang dapat diturunkan (-), penyakit yang dapat ditularkan
(-)

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI


1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 15 tahun
2) Lamanya haid : 4 hari
3) Siklus : 28 hari
4) Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
5) Sifat darah : warna merah tua-segar, bau hanyir,
bentuk cair, dismenor (+)
6) HPHT :-
7) Taksiran Persalinan: -

b. Riwayat Perkawinan
1) Usia Perkawinan :
2) Lama Perkawinan :
3) Pernikahan ke- :
c. Riwayat Kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan
Klien tidak mengguanakan kontrasepsi apapun
2) Waktu & lama penggunaan
-
3) Masalah dalam penggunaan tersebut
-
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah sakit
-
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga
-

5
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
G_P3A0
Umur Masalah
Tgl. Jenis Tempat Keada
Kehamila Jenis B
NO. Part Partu Penolon Hami Nifa an
n Kelamin B Lahir Bayi
us s g l s Anak
(minggu)
1. 198 9 bulan Spont paraji L 38 - - - - Hidup
3 an 00

2. 198 9 bulan Spont paraji P 40 - - - - Hidup


5 an 00

3. 199 9 bulan Spont paraji P 40 Hidup


4 an 00

H. DATA BIOLOGIS
1. AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

NO. ADL SEBELUM SAAT


SAKIT SAKIT
1 NUTRISI:
MAKAN
Jenis menu Nasi+lauk pauk TKTP
Frekuensi 3x/ hari 2x/ hari
Porsi 1 piring Porsi habis
Pantangan - -
Keluhan - -
MINUM
Jenis minuman Air mineral Air mineral
Frekuensi 5-6 gelas/ hari 5-6 gelas/ hari

6
Jumlah +/- 1500 cc +/- 1500 cc
Pantangan - -
Keluhan - -
2. ISTIRAHAT & TIDUR
MALAM
Berapa jam 8-9 jam 2-3 jam
Dari jam...s.d jam... 21.00-04.00 Tidak tentu
Kesukaran tidur - -
SIANG
Berapa jam 1 jam 1 jam
Dari jam...s.d jam... 14.00-15.00 14.00-15.00
Kesukaran tidur - -
3. ELIMINASI
BAK
Frekuensi 4-5x/ hari 4-5x/ hari
Jumlah +/- 1000 cc +/- 1000 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urin Khas urin
Kesulitan - -
BAB
Frekuensi 1x/ hari 1x/ hari
Jumlah - -
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Kesulitan - -
4. PERSONAL HYGIENE
MANDI
Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari
Menggunakan sabun Pakai sabun Pakai sabun
Frekuensi gosok gigi 2x/ hari 1x/ hari

7
Gangguan - -
BERPAKAIAN
Frekuensi ganti pakaian
5. MOBILITAS DAN
AKTIVITAS Mandiri Dengan
Aktivitas yang dilakukan bantuan
Kesulitan Lemas

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan umum
Kondisi umum : sakit sedang
Tingkat kesadaran : composmentis
 TTV : T: 100/60 mmHg, P: 88x/ menit, R: 20x/
menit, S: 36,5oC
BB/ TB : 60/165
b. Sistem pernapasan
 Hidung simetris, septum normal, kotoran (-), pengeluaran
(-), polip (-), dada simetris, retraksi dinding dada (-), RR:
20x/ menit
 Nyeri tekan (-)
 Suara paru sonor
 Suara napas vesikuler
c. Sistem kardiovaskuler
 TD: 100/60 mmHg, P: 84x/ menit, sianosis (-),
konjungtiva anemis, edema (-), CRT < 2 detik
 Suara jantung S1 dan S2 reguler
d. Sistem pencernaan
 Mukosa bibir lembab, warna merah muda, edema (-),
hemoroid (-)
 Bising usus: 6x/ menit

8
 Suara abdomen tymphani
 Nyeri tekan (+)
e. Sistem persyarafan
 Pasien mengetahui dan menyadari dimana ia berada
 Kejang (-)
 Reflek patella (+)
f. Sistem panca indra
 Pandangan jelas, pandangan berkunang-kunang (-), reflek
pupil (+)
 Pendengaran jelas, penumpukan serumen (-), nyeri tekan
(-)
 Pasien dapat membedakan bau alkohol
 Pengecapan (+)
g. Sistem perkemihan
 Klien berjenis kelamin wanita, frekuensi berkemih 4-5x/
hari
 Distensi kandung kemih (-),
h. Sistem integumen
 Hiperpigmentasi (-), kloasma gravidarum (-), striae (-),
warna kulit sawo matang
 Kulit lembab, akral hangat, turgor kulit baik,
i. Sistem endokrin
 Tremor (-)
 Pembesaran kelenjar tyroid (-)
j. Sistem muskuloskeletal
 Deformitas (-)
 ROM (+), tonus otot aktif,
k. Sistem reproduksi
 Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (-), puting susu
menonjol, mammae tidak penuh, bersih, perdarahan

9
 Edema (-), varises (-), benjolan di perut bagian bawah

I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL


1. PSIKOSOSIAL
a. Pola Pikir & Persepsi
Pasien mengetahui bahwa dirinya mengidap penyakit mioma
uteri. Pasien berharap penyakitnya bisa disembuhkan dengan
operasi
b. Persepsi Diri
Pasien berharap ingin segera sembuh dan segera pulang ke
rumah melakukan aktivitas yang normal
c. Konsep Diri
Pasien berusaha demi kesembuhan penyakitnya. Selama
sakit pasien tidak dapat menjalankan peran sebagai ibu dan
istri
d. Hubungan/ Komunikasi
Pasien mengguanakan bahasa Sunda dalam komunikasi
sehari-hari. Komunikasi klien dapat dimengerti dan dapat
memberikan timbal balik yang baik.
e. Kebiasaan Seksual
Hubungan seksual terganggu selama pasien sakit
2. SPIRITUAL
Pasien beragama islam, selalu berdoa dan bertasbih untuk
kelancaran operasinya

J. DATA PENUNJANG
HEMATOLOGY
Hemoglobin 8,0 g/dl
Hematokrit 26 %
Jml Leukosit 6.000 /mm3
Jml Trombosit 494.000 /mm3

10
USG
Kesan: Mioma Uteri 80,6 x 92,1

K. PENGOBATAN
Kalnex 3x500 g IV 08.00 16.00 24.00
Ketorolac 1x1 ml IV

II. ANALISA DATA


No Tanggal/Jam Data Problem Etiologi
1. 14-05-2019 DS : Nyeri akut b.d agen cidera fisik
(21.00 Wita)  Pasien mengatakan
mengalami perdarahan
pervagina dan nyeri di
perut bagian bawah
 Pasien mengatakan
bentuk darah gumpalan
P: nyeri dirasakan saat
terjadi perdarahan
dengan bentuk darah
gumpalan
Q: nyeri seperti disayat-
sayat
R: nyeri pada perut
bagian bawah
S: skala nyeri 3 (0-5)
T: nyeri dirasakan saat
terjadi perdarahan dan
berkurang saat
perdarahan berhenti.

11
DO :
 Pasien tampak
lemas
 HB: 8,0 g/ dl
TTV:
T: 100/60 mmHg,
P: 88x/ menit,
R: 20x/ menit,
S: 36,5oC ,
TB: 60/165.

DS : klien mengeluh keluar


darah lewat vagina
2. 14-05-2019 DO : Tampak darah keluar Defisit volume F.R asupan kurang
(04.00 Wita) lewat vagina pucat cairan cairan
Konjungtiva : pucat, klien
tampak lemah
TTV:
T: 100/60 mmHg,
P: 88x/ menit,
R: 20x/ menit,
S: 36,5oC ,
BB/ TB: 60/165.

12
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E

Usia : 47 tahun

NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


Keperawatan

13
1. Nyeri akut Setelah - kaji nyeri secara 1.Untuk
b.d agen dilakukan kompherensif mengetahui
cidera fisik asuhan termasuk lokasi, tingkat nyeri
keperawatn karakteristik, durasi, klien
selama 2x24 jam frekuensi, kualitas dan 2. Untuk
diharapkan klien faktor presipitasi mengetahui
1.Mampu - observasi reaksi tingkat
mengontrol nonverbal dari ketidaknyamana
nyeri (tahu ketidaknyamanan n dirasakan oleh
penyebab nyeri, - gunakan terknik klien
tehnik komunikasi terapeutik 3. agar nyeri yang
nonfarmakologi untuk mengetahui dirasakan klien
untuk pengalaman nyeri tidak bertambah
mengurangi pasien
nyeri, mencari - kaji kultur yang
2.bantuan mempengaruhi respon
melaporkan klien
bahwa nyeri - evaluasi nyeri masa
berkurang lampau
dengan - kontrol lingkungan
menggunakan yang yang dapat
manajemen mempengaruhi nyeri
nyeri seperti suhu rungan,
3. mampu pencahayaan, dan
mengenali nyeri kebisingan
(skala, - tingkatkan istrahat
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
4. menyatakan
rasa nyaman

14
setelah nyeri
berkurang

Setelah
2. Defisit dilakukan 1. Observasi tanda 1. agar tanda tanda
volume asuhan tanda vital vital diketahui
cairan faktor keperawatn 2. agar dapat
resiko asupan selama 3 hari 2. Ukur tekanan darah mengetahui
cairan kurang diharapkan 3. Layani tranfusi tekanan darah
pendarahan darah pada klien 3.arah yang akan
berkurang sesuai perintah ditranfusikan
sampai hilang golongan darah
kriteria hasil : yang diberikan
-klien dapat
menunjukan
pendarahan
berkurang
-tanda tanda
vital
normal,tidak
pucat

15

S-ar putea să vă placă și