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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del paciente ansioso
P. García-Parajuá
Hospital de Día. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Introducción ..........................................................................................................................................................
La ansiedad está presente en muchos pacientes, pues es una
emoción normal en el ser humano. Sin embargo, en
ocasiones ésta es desproporcionada o patológica y se
convierte en un problema en sí misma configurando uno de
los denominados trastornos de ansiedad, con diferentes
manifestaciones sintomáticas. La ansiedad patológica se
define por la relevancia clínica de los síntomas, por su
duración y/o frecuencia y por las repercusiones negativas en
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Sospecha clínica y diagnóstico
sindrómico
En la ansiedad patológica se pueden presentar problemas
funcionales, más o menos crónicos, y pasar mucho tiempo
buscando tratamiento y pruebas para el mismo, con una con-
ducta propia de un trastorno por somatización. En el tras-
torno de pánico (TP) un primer contacto puede ser en el ser-
vicio de urgencias ante un ataque de pánico. Sin embargo, en
las formas menores del trastorno de pánico, con ataques de
pánico mitigados, se observan pacientes que previo al diag-
nóstico han pasado años acudiendo una o varias veces al año
a urgencias temiendo padecer un infarto, una angina u otro
problema cardíaco o consultando por problemas de vértigo,
por ejemplo. En algunas formas de trastorno por estrés pos-
traumático (TEPT) también se presentan somatizaciones y
los pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
pueden solicitar pruebas complementarias por temores hipo-
condríacos. La presentación de un paciente con un trastorno
de ansiedad puede ser muy variable; puede consultar por
problemas tales como tristeza y depresión, insomnio, o por
un dolor o problema funcional (cefaleas, dispepsias, diarreas,
etc.). Si se tiene presente la elevada prevalencia de estos tras-
tornos, conviene mantener un elevado nivel de sospecha y
conocer los diferentes modos de presentación de la ansiedad
patológica.
En la entrevista clínica se debe indagar sobre la presen-
cia de síntomas y manifestaciones específicas de los diferen-
tes trastornos y, con frecuencia, tratar de mejorar el grado de
introspección del paciente, es decir, mejorar la comprensión
del paciente sobre la conexión de sus preocupaciones o dolo-
res corporales con el malestar emocional. Una actitud fre-
el funcionamiento general del sujeto. Las características
generales de los trastornos de ansiedad son una prevalencia
elevada, una tendencia a frecuentar los diferentes servicios
médicos, la presentación en forma de síntomas somáticos y
la asociación frecuente con patología depresiva. Además,
muchos pacientes no son diagnosticados correctamente, o
reciben tratamientos poco adecuados y por ello, entre otras
causas, la tendencia natural es la cronicidad1,2.
cuente del médico en la consulta es descartar la organicidad
de los síntomas que presenta el paciente –por ejemplo un do-
lor epigastrio, un dolor precordial–, tratando luego de tran-
quilizar al paciente, en el caso de no encontrar patología mé-
dica que justifique el síntoma, asegurándole que “no tiene
nada grave” o que su problema es “nervioso”. Pero si está
presente un trastorno de ansiedad, el paciente volverá a pa-
decer esas dolencias, es más probable que éstas se cronifi-
quen y/o que persistan la preocupación y la búsqueda de
otros estudios. Además, algunos pacientes con mayor ten-
dencia a somatizar, pueden recibir con desagrado y rechazar
este tipo de explicaciones.
Se debe sospechar la presencia de un trastorno de ansie-
dad si el paciente presenta los datos clínicos que se recogen
en la tabla 1.
Ante estos síntomas, y antes de indagar la presencia de un
trastorno de ansiedad específico, el clínico debe preguntarse
si la ansiedad del paciente es patológica y si presenta un sín-
drome ansioso. Para ello, hay que conocer la duración y la
frecuencia de los síntomas, el grado de afectación que pro-
ducen al paciente, así como la repercusión en su funciona-
miento habitual. En ocasiones, se hallará un desencadenante
agudo claro que justifica la sintomatología ansiosa puntual y
TABLA 1
Manifestaciones clínicas de alerta de trastorno de ansiedad
Uno o varios síntomas somáticos sin clara explicación médica
Elevada frecuentación
Insomnio o quejas de cansancio
Quejas hipocondríacas o solicitud de pruebas complementarias innecesarias
Evidencia de malestar psicológico
Cualquier otro síntoma somático, conductual o cognitivo de ansiedad
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
puede considerarse en esos casos una reacción de ansiedad
“normal” (fig. 1).
Por el contrario, si los diferentes síntomas que presenta
el paciente configuran un síndrome ansioso, y también antes
de establecer un diagnóstico de un trastorno específico de
ansiedad, se debe descartar la presencia de cualquier enfer-
medad o condición que pueda ocasionar la clínica. Igual-
mente, se indagará si algún fármaco y/o sustancia de abuso,
incluido el alcohol, pueden estar produciendo la sintomato-
logía ansiosa. No es infrecuente, por ejemplo, el caso de an-
cianos con síntomas de ansiedad prominentes que pueden
estar padeciendo un síndrome de abstinencia a benzodiace-
pinas, ya sea por omisión de algunas dosis pautadas o por
ajustes bruscos realizados recientemente. En estos casos, el
síndrome ansioso se diagnosticará como secundario a la en-
fermedad o sustancia que lo está produciendo.
Pruebas complementarias
En muchas ocasiones es necesaria la solicitud de pruebas
complementarias para descartar procesos subyacentes que
puedan estar ocasionando la clínica ansiosa. Como pauta ge-
neral, debe evitarse la solicitud indiscriminada y apresurada,
y saber calmar y contener al paciente si éste, llevado por su
aprensión o temores hipocondríacos, las solicita sin una cla-
ra justificación.
En el estudio sistemático de cualquier paciente nuevo
con un síndrome ansioso se deben tomar constantes: presión
arterial para descartar una hipertensión arterial, temperatura
y frecuencia y ritmo cardíacos. Solicitar un hemograma
–para descartar entre otros, anemias– y una bioquímica que
incluya un ionograma (incluidos calcio y fósforo séricos) y
los perfiles hepático, tiroideo y renal, con el objeto de des-
cartar alteraciones paratiroideas, tiroideas, renales y afeccio-
nes hepáticas como hepatitis. Si en un paciente se sospecha
el consumo encubierto de tóxicos, se debe solicitar una de-
terminación de tóxicos en orina. Por último, y especialmen-
te si el paciente presenta ataques de pánico, se solicitará un
electrocardiograma para descartar la presencia de arritmias.
Diagnóstico de un trastorno
de ansiedad
Realizar un diagnóstico preciso del tipo de trastorno de an-
siedad que padece un paciente es importante para establecer
el tratamiento adecuado en cada caso. Además, el clínico
puede ofrecer una explicación al paciente y facilitar la com-
prensión de los síntomas que sufre, así como favorecer una
implicación activa del paciente en el tratamiento.
El diagnóstico requiere determinar el tipo de síntomas
ansiosos que predominan (fig. 1), y para ello se deben reali-
zar preguntas específicas. Para facilitar una orientación diag-
nóstica más precisa del TP, el trastorno de ansiedad genera-
lizada (TAG) y el TOC, pueden resultar muy útiles algunas
preguntas (tabla 2), en ellas se incluyen aspectos claves para
el diagnóstico del TP y el TAG extraídas de un cuestionario
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TABLA 2
Preguntas clave para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad
Trastorno de pánico
En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido alguna crisis o ataque de ansiedad, como
la sensación de sentir miedo o pánico súbitamente?
¿Había tenido alguna de estas crisis o ataques previamente?
¿Alguna de estas crisis o ataques apareció repentinamente y sin motivo, es decir,
en situaciones en las que no esperaba encontrarse nervioso/a o incómodo/a?
¿Estas crisis o ataques le han molestado mucho o está preocupado/a ante
la posibilidad de volver a tener otra crisis o ataque parecido?
Trastorno de ansiedad generalizada
En los últimos meses, ¿con qué frecuencia le han molestado algunos de estos
problemas?
– Sentirse nervioso/a, ansioso/a, con los nervios de punta o muy preocupado/a
por problemas diversos
– Sentirse tan inquieto/a que le era difícil permanecer sentado/a
– Cansarse muy fácilmente
– Tensión, dolores o problemas musculares
– Problemas para coger el sueño o mantenerlo
– Problemas para concentrarse en cosas tales como leer un libro o ver la televisión
– Irritarse o enfadarse fácilmente
Trastorno obsesivo-compulsivo
¿Se lava o se limpia mucho?
¿Comprueba mucho las cosas?
¿Tiene alguna idea o pensamiento molestos y que le gustaría deshacerse de ellos
pero no puede?
¿Le cuesta mucho terminar sus actividades diarias?
¿Está usted preocupado por el orden y la simetría? ¿Qu
¿Estos problemas le preocupan?
autoaplicado de diagnóstico: el PHQ-PrimeMD3; y pregun-
tas que pueden ayudar a sospechar la presencia de un TOC4.
Para el TEPT, la entrevista debe ser cuidadosa, pues si bien
para su diagnóstico es necesario que el paciente haya sufrido
o esté sufriendo un acontecimiento o una situación emocio-
nalmente traumáticos, en algunos casos puede ser muy difí-
cil obtener esa información. Además de una relación de con-
fianza y seguridad, pueden ser útiles preguntas indirectas.
Por ejemplo, si un médico sospecha que una mujer está sien-
do maltratada, puede preguntar si se siente segura en su casa.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
✔1. • Kroenke K. Patients presenting with somatic complaints: epide-
miology, psychiatric comorbidity and management. Int J Meth Psy-
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3. Diez-Quevedo C, Rangil T, Sánchez-Planell L, Kroenke K, Spitzer RL.
Validation and utility of the patient health questionnaire in diagnosing
mental disorders in 1003 general hospital Spanish inpatients. Psychosom
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✔•4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Obsessive-
compulsive disorder: core interventions in the treatment of obses-
sive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. London:
NICE; 2005.
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Ansiedad

¿Es patológica?
-Clínicamente significativa Respuesta ansiosa
-Frecuente y duradera No normal
-Afecta al funcionamiento normal

Sí

Síndrome ansioso

¿Es secundaria? Trastorno

-Existe alguna enfermedad médica, o consumo/abstinencia de ansiedad
de alguna sustancia (fármacos, alcohol, drogas) Sí
secundario
que pueden causar los síntomas

No

¿Qué sintomas predominan? Trastorno de ansiedad

• Trastorno de pánico con/sin agorafobia

Crisis de pánico recurrentes • Ataques de pánico en el contexto de otro trastorno de ansiedad

Temor, evitación o anticipación

a una o más situaciones • Fobias social/fobia específica
específicas • Trastorno de pánico con/sin agorafobia

Pensamiento recurrentes
y persistentes y/o rituales • Trastorno obsesivo-compulsivo
o actos mentales repetitivos

Re-experimentación de
acontecimientos traumáticos • Trastorno por estrés postraumático

Ansiedad o preocupación
asociados a una variedad de
situaciones y sucesos de • Trastorno de ansiedad generalizada
más de seis meses

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de los trastornos de ansiedad.

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