Sunteți pe pagina 1din 4

ARTICOLE DE SINTEZÃ

EFECTELE FUMATULUI ASUPRA SCHIZOFRENIEI

Liana Fodoreanu*

Rezumat: Abstract:
Prevalenþa abuzului de substanþe toxice la paci- The prevalence of drug abuse in schizophrenic
enþii schizofreni este mare comparativ cu alte categorii patients is greater as compared with other patients;
de bolnavi; cel mai frecvent aceºtia consumã alcool, more frequently the schizophrenics use alcohol, nico-
nicotinã ºi cannabis ºi mai rar heroinã, halucinogene, tine, cannabis and rarely heroine, halucinogenes,
amfetamine ºi inhalante. Comparativ cu populaþia ge- amphetamines and inhalants. In general population the
neralã, la care prevalenþa fumatului este de 25–30%, la prevalence of smoking is 25–30%, in schizophrenics
schizofreni aceasta este de 60–70%, dupã unii autori this is 60–70%, or, according to some authors, 85%. It
chiar 85%. S-a demonstrat cã bolnavii schizofreni fu- is demonstrates that smoker schizophrenic patients
mãtori au mai multe simptome psihotice ºi internãri have more symptoms, more hospitalizations, they need
mai numeroase, necesitã doze duble de antipsihotice, double doses of antipsychotics because the metabolism
pentru cã metabolizarea tutunului afecteazã enzima of tobacco modifies the enzime CYP450 in the liver.
CYP450 din ficat. The effects of smoking on schizophrenia are com-
Efectele fumatului asupra schizofreniei sunt com- plex and are based on altered dopaminergic, sero-
plexe ºi au la bazã alterarea funcþiei dopaminergice, toninergic, noradrenergic, gabaergic, glutamatergic
serotoninergice, noradrenergice, gabaergice, gluta- and opiode function as well as the inactivation of the
matergice ºi opioidelor, inactivarea receptorului nico- nicotine acetylcholinic receptor when nicotine is chron-
tinic acetilcolinic în condiþiile administrãrii cronice de ically administered. The schizophrenics have less nico-
nicotinã. Schizofrenii au mai puþini receptori nicotinici tinic receptors in the brain; this could be a genetic link
în creier; ar putea fi o legãturã geneticã implicând that involve a hereditary transmision from a generation
transmiterea ereditarã a genei receptorului nicotinic to another of the gene of nicotinic receptor alfa-7.
alfa-7 de la o generaþie la alta. Many schizophrenics begun to smoke having neg-
Mulþi schizofreni au început sã fumeze având simp- ative symptoms, others like the sedative effects of ciga-
tome negative pe primul plan, alþii agreeazã efectul seda- rette. The neuroprotective effect of nicotine was demon-
tiv al þigãrii. Rolul neuroprotector al nicotinei a fost strated in animals and confirmed in humans by improv-
dovedit de studii pe animale ºi confirmat la om prin ame- ing memory, attention, normalizing the auditive pro-
liorarea tulburãrilor de atenþie ºi memorie, normalizarea cessing which is impaired in schizophrenic patients and
procesãrii informaþiilor auditive deficitare la schizofreni their first degree relatives.
ºi la rudele de gradul I ale acestora. The novel antipsychotics are benefic in smoker
Antipsihoticele de nouã generaþie sunt benefice la schizophrenics because they improve the activity of the
schizofrenii fumãtori pentru cã ele amelioreazã activi- nicotinic acetylcholinic receptor in hypocamp.
tatea receptorului nicotinic acetilcolinic din hipocamp. Key words: schizophrenia, neuroprotection, smok-
Cuvinte cheie: schizofrenie, neuroprotectie, fumat. ing.

INTRODUCERE mai frecvent „havy smokers” - fumeazã peste 20 þigãri


zilnic - faþã de subiecþii cu alte afecþiuni psihiatrice sau
Prevalenþa pe viaþã a tulburãrilor legate de abuzul fãrã boli psihice: 68% (4) ºi dezvoltã mai frecvent
de substanþe este crescutã la subiecþii cu tulburãri psi- semne de dependenþã. În ciuda acestui fapt schizofrenii
hiatrice majore iar asocierea consumului de nicotinã au încã o mãsurã rezonabilã a motivaþiei de a renunþa la
este semnificativã. Fumatul se noteazã mai frecvent la bãuturã, peste 52% dintre ei afirmând cã ar dori sã
psihotici, apoi la anxioºi, dependenþi ºi la cei cu tul- renunþe la fumat, faþã de 49% în populaþia generalã. Un
burãri de personalitate. Clinicieni ºi cercetãtori ºi-au fapt important este constatat de Olincy et al (5) ºi se
propus sã gãseascã explicaþia acestei asocieri ºi chiar referã la concentraþia urinarã a cotininei (metabolit al
eventuale relaþii de cauzalitate. nicotinei) în urina schizofrenilor fumãtori comparativ
cu fumãtorii nonschizofreni cu istoric asemãnãtor de
DATE EPIDEMIOLOGICE fumat, ceea ce sugereazã cã schizofrenii consumã cu
Numeroase studii atestã rata crescutã a fumãtorilor cel puþin 50% mai multã nicotinã din þigãrile lor, pro-
printre pacienþii schizofreni, prevalenþa raportatã fiind babil prin inhalarea mai adâncã a fumului.
între 74% ºi 85%, chiar 93% (1,2,3) comparativ cu 25 Consecinþele clinice ale fumatului asupra schizo-
- 30% în populaþia generalã. Schizofrenii fumãtori sunt freniei sunt evidente ºi se traduc prin numãrul mai mare

*Profesor universitar, ºef Catedra Psihiatrie, UMF”Iuliu Haþieganu” Cluj-Napoca

20
Revista Românã de Psihiatrie, seria a III-a, vol. X, nr. 1-2, 2008

de simptome psihotice cu scoruri mari la Brief fumeze înaintea apariþiei simptomelor psihotice, ceea
Psychiatric Rating Scale atât pentru simptome pozitive ce înseamnã cã, probabil, sunt importante anumite trã-
cât ºi pentru simptome negative, internãri mai frec- sãturi de personalitatea premorbide; Clara Kelly, R.
vente, necesitatea unor doze duble de antipsihotice din McCreadie (4) noteazã cã pacienþii fumãtori au fost în
cauzã cã metabolizarea tutunului (nu a nicotinei) afec- copilãrie mai prost adaptaþi comparativ cu nefumãtorii.
teazã enzima citocrom P450 din ficat. Fumatul deter- Schizofrenii ar putea fuma mai mult din cauza medi-
minã creºterea morbiditãþii ºi mortalitãþii pacienþilor caþiei antipsihotice care acþioneazã blocând receptorii
schizofreni, dar nu existã date clare epidemiologice dopaminergici, iar numãrul cel mai mare de schizofreni
referitoare la morbiditatea ºi mortalitatea legatã de fumãtori se întâlneºte între cei trataþi cu haloperidol. O
fumat în schizofrenie. Speranþa de viaþã a schizofre- a doua explicaþie a asocierii schizofreniei cu fumatul ia
nilor fumãtori este cu 20% mai micã în comparaþie cu în considerare faptul cã fumatul acþioneazã ca un factor
populaþia generalã ºi se noteazã creºterea mortalitãþii de risc pentru schizofrenie. Activarea repetatã, timp
din cauze naturale, între care cea mai frecventã o îndelungat a sistemului mezolimbic de cãtre nicotinã ar
reprezintã bolile cardiovasculare ºi respiratorii, ambele putea precipita debutul psihozei, astfel cu cât vârsta la
corelate cu fumatul (6). care începe fumatul este mai micã, cu atât debutul este
mai precoce (3). Existã factori genetici ºi de mediu care
ASPECTE NEUROBIOLOGICE predispun atât la apariþia schizofreniei cât ºi a depen-
denþei la nicotinã.
Nicotina altereazã sisteme de neurotransmiþãtori
care sunt implicaþi în patogeneza celor mai multe boli
psihiatrice: dopamina, noradrenalina, serotonina, gluta- FUMATUL ªI MEDICAÞIA ANTIPSIHOTICÃ
matul, acidul gama aminobutiric ºi opioide endogene Schizofrenii fumãtori de þigarete au nevoie de do-
(7). Receptorul nicotinic din creier este receptorul nico- ze mai mari de antipsihotice pentru a obþine acelaºi
tinic acetilcolinic (nAChRs) ºi are rol în medierea anti- efect terapeutic deoarece nivelul plasmatic al acestora
nocicepþiei, asupra performanþelor cognitive, în modu- este redus prin inducerea enzimelor microsomale he-
larea afectului ºi creºte eliberarea altor neurotransmiþã- patice (9, 10). În aceste condiþii o datã cu renunþarea la
tori. În schizofrenie este afectat în principal cortexul fumat s-ar produce o creºtere a concentraþiei sanguine
prefrontal care controleazã în primul rând dopamina. de antipsihotice, ceea ce impune reducerea dozelor
Simptomele pozitive din schizofrenie au la bazã exce- (11). Cu toate cã aceste doze pot fi duble faþã de cele
sul de dopaminã în substanþa neagrã iar simptomele necesare schizofrenilor nonfumãtori efectele secundare
negative, deficitul de dopaminã în cortexul cerebral. parkinsoniene induse de antipsihotice sunt mai puþin
Utilizarea nicotinei de cãtre pacienþii schizofreni în nu- frecvente ºi severe (12). Simptomele de diskinezie tar-
mãr atât de mare ar putea avea semnificaþia unei auto- divã sunt agravate în contextul fumatului ºi acest efect
medicaþii în scopul remedierii hipofuncþiei dopaminer- poate fi atribuit creºterii activitãþii dopaminei la nivel
gice din cortexul prefrontal. subcortical indusã de nicotinã (13, 14). Alte studii nu
Explicaþii posibile ale asocierii fumatului cu schi- au remarcat o creºtere a frecvenþei diskineziei la schi-
zofrenia zofrenii fumãtori (15, 16). Antipsihoticele diferã între
Se discutã trei posibile explicaþii, prima se referã ele în ceea ce priveºte comportamentul de a fuma, ast-
la aspecte legate de boalã: particularitãþi ale schizofre- fel haloperidolul se însoþeºte de creºterea fumatului ºi a
niei care îi fac pe bolnavi sã fumeze mai mult, a doua concentraþiei sanguine de nicotinã, pe când clozapina
este faptul cã fumatul reprezintã un factor de risc pen- se asociazã cu reducerea fumatului (17) la aceºti pa-
tru schizofrenie iar a treia este reprezentatã de factori cienþi constatându-se valori reduse ale monoxidului de
comuni, genetici ºi de mediu, care determinã atât addic- carbon în aerul expirat (indicator al fumului inhalat).
þia la nicotinã, cât ºi schizofrenia. Fumãtorii schizofreni
sunt de cele mai multe ori tineri de sex masculin a cãror CANCERUL PULMONAR
boalã debuteazã mai devreme. Se sugereazã cã fumatul LA SCHIZOFRENII FUMÃTORI
este o formã de automedicaþie cu nicotinã care ajutã la Având în vedere rata crescutã a schizofrenilor fu-
reglarea disfuncþiei sistemului dopaminergic mezolim- mãtori ºi faptul cã fumatul predispune la cancer, cea
bic; poate creºte eliberarea dopaminei în cortexul pre- mai frecventã localizare a acestuia fiind aceea pulmo-
frontal ameliorând simptomele pozitive ºi negative. În narã, ar fi de aºteptat ca numãrul pacienþilor schizofreni
acest sens s-a observat agravarea simptomelor psihotice care fumeazã ºi fac cancer pulmonar sã fie semnificativ
o datã cu renunþarea la fumat (8). Mai mult, nicotina mai mare. Cu toate acestea frecvenþa cancerului la
creºte performanþele cognitive, în mod special sus- aceºti pacienþi este redusã, se pare cã schizofrenii ar fi
þinerea atenþiei, focalizarea atenþiei, memoria de lucru, parþial rezistenþi la efectul carcinogen al fumatului de
memoria de scurtã duratã ºi memoria de recunoaºtere þigarete. Dr Hoffer A. ºi Foster H. (18) au observat cã
aspect care este descris de mulþi schizofreni ºi se dato- din cei aproximativ 4000 de schizofreni trataþi de ei
reazã stimulãrii receptorilor nicotin acetilcolinici. începând cu anul 1952 doar un procent de 1% au avut
Totuºi majoritatea schizofrenilor fumãtori au început sã ºi cancer. Ei au constatat cã schizofrenia se asociazã cu

21
Liana Fodoreanu: Efectele fumatului asupra schizofreniei

concentraþii crescute de adrenocrom (care se formeazã lelor natural killer (22), creºterea apoptozei (23) ºi mo-
prin oxidarea adrenalinei) cu efect halucinogen. dularea de cãtre medicamentele antipsihotice a enzi-
Deoarece schizofrenii au valori foarte scãzute de sele- melor citocrom umane implicate în activarea ºi elimi-
nium ºi glutation peroxidazã ei nu pot preveni transfor- narea mutagenului.
marea excesivã a adrenalinei în adrenocrom ºi astfel au
un deficit de adrenalinã. Ar fi una dintre exlicaþiile fap- TRATAMENTUL ADDICÞIEI LA NICOTINÃ
tului cã schizofrenii fumeazã mai mult atâta timp cât ÎN CAZUL PACIENÞILOR SCHIZOFRENI
nicotina creºte turnoverul adrenalinei la nivel cerebral
Având în vedere complexitatea problemelor legate
(susþine ipoteza cã fumatul ar fi o automedicaþie). Tra-
de asocierea fumatului ºi schizofrenie tratamentul
tarea acestor pacienþi cu doze mari de niacinã ºi coen-
addicþiei la aceastã categorie de bolnavi este în acelaºi
zima Q10 care diminuã nivelul crescut de adrenocrom
timp dificil ºi cu rezultate modeste. Se acceptã cã redu-
a dat rezultate foarte bune (18). În accepþiunea aceloraºi
cerea fumatului este mai probabilã decât întreruperea
autori creºterea adrenocromului la schizofreni ar putea
totalã acestuia. Elaborarea stategiei de tratament pre-
sã-i protejeze de apariþia tumorilor. În acest sens me-
dicamente noi în tratamentul cancerului se bazeazã pe supune parcurgerea unor paºi obligatorii: este necesarã
acþiunea lor asupra adrenalinei, este cazul cisplatinei evaluarea complexã medicalã, psihiatricã ºi a depen-
sau al cisplatinei asociatã cu adrenalinã. denþei la nicotinã (pentru care se utilizeazã teste speci-
Frecvenþa scãzutã a cancerului la schizofreni ar fice); mãsurarea monoxidului de carbon în aerul expirat
putea fi explicatã ºi prin mortalitatea crescutã a acestor ºi a valorii cotininei plasmatice sunt parametri care eva-
pacienþi din alte cauze, cum ar fi bolile cardiovasculare lueazã obiectiv cantitatea de nicotinã inhalatã; rãspun-
ºi suicidul. Ann Olincy ºi col. (19) au examinat rãspun- sul la tratament trebuie deasemenea monitorizat prin
sul biologic al plãmânului la fumatul de þigarete pentru utilizarea de chestionare ºi scale specifice pentru sevra-
a vedea dacã existã diferenþe la pacienþii schizofreni jul nicotinic (DSM IV). O problemã importantã pe care
faþã de nonschizofreni. Plãmânul rãspunde la iritante trebuie sã o avem permanent în vedere este acþiunea
prin hiperplazia celulelor pulmonare neuroendocrine fumatului asupra metabolismului hepatic (de exemplu
ceea ce presupune ºi creºterea eliberãrii unei peptide asupra citocrom P450 1A2) al unor medicamente psi-
bombesin-like. Determinarea ei în urinã este un indica- hotrope între care menþionãm câteva benzodiazepine,
tor indirect al proliferãrii celulelor neuroendocrine în antidepresive triciclice, antipsihotice: haloperidolul,
plãmân, semnalând faza precanceroasã. Autorii nu au clozapina, olanzapina. Întreruperea fumatului creºte
gãsit diferenþe între schizofrenii fumãtori ºi nonfumã- concentraþia acestor medicamente ºi posibilele efecte
tori în ceea ce priveºte nivelul peptidei bombesin-like secundare care se instaleazã în câteva sãptãmâni de
ceea ce dovedeºte cã potenþialul de creºtere al tumorilor abstinenþã (24) ceea ce impune monitorizarea lor în
este redus în schizofrenie independent de efectele primele trei - ºase sãptãmâni.
fumatului. Faþã de pacienþii schizofreni, la nonschizo- Pentru sistarea fumatului pacienþii schizofreni be-
frenii fumãtori s-a constatat, cum era de aºteptat, creº- neficiazã de terapii de înlocuire a nicotinei care dimi-
terea valorii urinare a peptidei bombesin-like compara- nuã simptomele de sevraj ºi cravingul (25). Referitor la
tiv cu nonschizofrenii nonfumãtori. Mecanismele care terapia specificã pentru întreruperea fumatului existã
ar explica diferenþele valorilor peptidei bombesin-like studii care sugereazã cã tratamentul cu clozapinã ºi alte
la schizofreni ºi nonschizofreni nu se cunosc, dar una antipsihotice de nouã generaþie sunt utile, de altfel se
dintre cauze ar implica alterarea receptoruli α7-nicotin pare cã bolnavii schizofreni trataþi cu astfel de antipsi-
acetilcolinã care mediazã unele linii celulare neuroen- hotice în combinaþie cu plasture transdermal cu nicotinã
docrine in vitro (19). La pacienþii schizofreni existã un au o ratã a renunþãrii la fumat de 2,5 ori mai mare (26,
rãspuns modificat al receptorului α7 la celulele neuro- 27, 28). Bupropiona s-a dovedit eficientã în sistarea/re-
endocrine pulmonare. Desi nu s-a studiat expresia re- ducerea fumatului fiind în acelaºi timp un preparat
ceptorului α7 nicotinic in þesutul pulmonar al schizo- sigur în doze de 150mg/zi sau 300 mg/zi. La subiecþi
frenilor, aceasta este scãzutã la nivelul hipocampului nonschizofreni bupropiona singurã sau în asociere cu
(20). Date recente sugereazã rolul receptorului α7 nico- plasture de nicotinã determinã o creºtere semnificativã
tinic în cogniþie ºi efectul benefic al agoniºtilor acetor a ratei întreruperilor de duratã a fumatului comparativ
receptori asupra deficitelor cognitive ºi procesãrii cu utilizarea plasturilor fãrã bupropionã. Explicaþia efi-
informaþiilor. cacitãþii asupra abstinenþei faþã de nicotinã în schizofre-
Deºi de aproape un secol s-a observat cã pacienþii nie a bupropionei decurge din modul ei de acþiune: fiind
schizofreni au un risc scãzut de a face cancer nici astãzi un antidepresiv adrenergic produce o creºtere semni-
nu existã explicaþii confirmate. Menþionãm în conti- ficativã a rãspunsului la stimulare al celulelor dopami-
nuare câteva ipoteze biologice care îºi propun sã rãs- nergice din regiunea tegmentului.
pundã la întrebarea dacã bolnavii schizofreni sunt pro- Farmacoterpia trebuie asociatã intervenþiilor psi-
tejaþi împotriva cancerului. Excesul de dopaminã ar hoterapeutice comprehensive care includ terapia de
avea un efect protector alãturi de alte modificãri bio- creºtere motivaþionalã ºi trainingul de prevenire a re-
chimice specifice bolii (21), creºterea activitãþii celu- cãderilor.

22
Revista Românã de Psihiatrie, seria a III-a, vol. X, nr. 1-2, 2008

BIBLIOGRAFIE 16. Chiles JA, Cohen S, Roland M. Smoking and schizophrenic


psychopathology. Am J Addiction 1993; 2:315-19.
1. Goff DC, Henderson DC., Amico E. Cigarette smoking in
17. McEvoy JP, Freudenreich O, Levin ED. Haloperidol increas-
schizophrenia: relationship to psychopathology and medication side-
es smoking in patients with schziphrenia. Psychopharmacology 1995;
effects. Am J Psychiatry 1992; 149:1189-94.
119:126-124.
2. DeLeon J, Dadvand M, Canuso C. Schizophrenia and smok-
18. Hoffer A, Foster HD. Why schizophrenics smoke but have a
ing: an epidemiological survey in a state hospital. Am J Psychiatry
lower incidence of lung cancer: implications for the treatment of both
1995; 152:453-55.
disorders. J Orthomolecular Med 2000; 15:141-44.
3. Kelly C, McCreadie RG. Smoking habits, current symptoms,
19. Olincy A, Sherry L, Young DA, Sullivan B, Freedman R.
and premorbid characteristics of schizophrenic patients in Nithsdale,
Decreased Bombesin Peptide to Cigarette Smoking in Schizophrenia.
Scotland. Am J Psychiatry 1999; 156:1751-57.
4. Kelly C, McCreadie RG. Cigarette smoking and schizophre- Neuropsychopharmacology 1999; 20:52-9.
nia. Adv Psychiatric Treatment 2000; 6:327-31. 20. Freedman R, Hall M, Adler L.E, Leonard S. Evidence in
5. Olincy A, Yound DA, Freedman R. Increased levels of the postmortem brain tissue for decreased number of hippocampal nico-
nicotine metabolite cotinine in schizophrenic smokers compared to tinic receptors in schizophrenia. Biol Psychiatry 1995; 38:22-33.
other smokers. Biol Psychiatry 1997; 42:1-5. 21. Basu S, Dasgupta PS. Role of Dopamine in Malignant tumor
6. Mortensen PB, Juel K. Mortality and causes of death in first growth. Endocrine 2000; 12:327-241.
admitted schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1993; 163:183-9. 22. Yovel G, Sirota P. Higher natural killer cell activity in schiz-
7. George TP, Verrico CD, Picciotto MR, Roth RH. nicotinic ophrenic patients: the impact of serum factors, medication, and smok-
modulation of mesoprefrontal dopamine neurons: pharmacologic and ing. Brain Behav Immunity 2000; 14: 153-169.
neuroanatomic characterization. J Pharmacol Exp Ther 2000; 295(1): 23. Catts VS, Catts SV. Apoptosis and schizophrenia: is the
58-66. tumor suppressor gene, p53, a candidate susceptibility gene?
8. Dalack GW, Meador-Woodruff JH. Smoking, smoking with- Schizophrenia Res 2000; 41:405-15.
drawal and schizophrenia: case reports and a review of the literature. 24. Ziedonis DM, George TP. Schizophrenia and nicotine use:
Schizophrenia Res 1996;22:134-141. report of smoking cesation program and review of neurobiological
9. Salokangas RKR, Saarijarvi S, Taiminen T. Effect of smoking and clinical issue. Schizophr Bull 1997; 23(2):247-54.
on neuroleptics in schizophrenia. Schizophrenia Res 1997; 23:55-60. 25. Dalack GW, Meador-Woodruff JH. Acute feasibility and
10. Lohr JB, Flynn K. Smoking and schizophrenia. safety of reduction strategy for smokers with schizophrenia. Nicotine
Schizophrenia Res 1992; 8:93-102. Tob Res 1999; 1:53-7.
11. Crocker A. The neuropharmacology of tobacco smoking. 26. George TP, Sernyak MJ, Ziedonis DM, Woods SW. Effects
Adelaide. 2000. of clozapine on smoking in chronic schizophrenic outpatients. J Clin
12. Decina P, Caracci G, Sandik R. Cigarette smoking and neu- Psychiatry 1995; 56:3-9.
roleplic induced parkinsonism. Biol Psychiatry 1990; 28(6):502-8. 27. McEvoy J, Freudenreich O, McGee M. Clozapine decreases
13. Yassa R, Lal S, Korpassy A, Ally J. Nicotine exposure and smoking in patients with chronic schizophrenia. Biol Psychiatry
tardive dyskinesia. Biol Psychiatry 1987;22(1): 67-72. 1995; 157:550-552.
14. Dalack GW, Healy DJ, Meador-Woodruff JH. Nicotine 28. George TP, Zeidonis DM, Feingold A, Pepper Th, Satterburg
dependence in schizophrenia: clinical phenomena and laboratory CA, Winkel J, et al. Nicotine transdermal patch and atypical antipsy-
findings. Am J Psychiatry 1998; 155:1490-1501. chotic medications for smoking cessation in schizophrenics.
15. Menza MA, Grossman N, Van Horn M. Smoking and move- Psychiatry 2000;157:1835-1842.
ment disorders in psychiatric patients. Biol Psychiatry 1991; 30:109-
15.

23