Solicitud de Tarjeta de Crédito

Persona Natural

✘ ✘ Vivir Bien
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Belkys Maria Diaz Rojas

Cédula de Identidad / pasaporte Sexo Estado civil Cargas familiares
✘ V ✘ F
E 8817650 M ✘ Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a) 4
Nacionalidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Si es naturalizado, N° Cédula anterior Tiempo en el país

Venezolano Los teques 17/03/1967

Número de teléfono celular Correo electrónico (Para el Envío de Estado de Cuenta) Grado de instrucción

0416 2459208 Rojasbel43@gmail.com No Posee Bachiller ✘ Técnico Superior Universitario

Actividad u oficio Profesión

Asistente administrativo Tsu Administracion de Empresa

Datos del Cónyuge
Nombres Apellidos Cédula de Identidad / pasaporte Número de teléfono celular Número de teléfono fijo
V
E
Trabaja Empresa donde trabaja Número de teléfono oficina Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.)
SI
NO
Domicilio del Solicitante
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N°. de piso / apartamento / casa Parroquia

Avenida Yaracuy Calle Principal Casa N° 6 Moron

Municipio Ciudad Estado Zona postal Número de teléfono fijo

Juan Jose Mora Moron Carabobo 2051 0242 3720635

Tipo de vivienda
Propia Alquilada De un familiar
✘ Hipotecada Otra (Especifique):
Años en esta dirección Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador

20 años No No Posee
Actividad Económica del Solicitante
Relación Laboral Empleado Empresa donde trabaja
✘ Dependiente Independiente ✘ Administración pública Administración Privada Petroquimica de Venezuela S.A (Pequiven)
Antigüedad Cargo que ocupa Ingresos principales Otros ingresos

15 aasistente administrativo 48,000 50,000.00

Otra actividad económica Empresa propia registrada Libre ejercicio Registro Información Fiscal (RIF)
✘ SI NO Especifique: SI ✘ NO ✘ SI NO

Dirección de la Oficina
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N° de piso / apartamento / casa

Carretera Nacional Moron - Coro Edif. Planificacion

Parroquia Municipio Ciudad Estado

Juan Jose Mora Juan Jose Mora Moron Carabobo

Zona postal Número de teléfono 1 Número de teléfono 2 / Fax Correo electrónico

2051 (0242)3608231 (0242)3608757 Rojasbel43@gmail.com

Datos del Empleo Anterior
Nombre de la empresa Fecha de ingreso Fecha de egreso Número de teléfono fijo

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres Apellidos Número de teléfono fijo Número de teléfono celular

Miguel Antonio Rojas 0242 3720635 0416 2459208

Eduardo Hernandez 0242 3722445 0426 2434457

Referencias Personales
Nombres Apellidos Número de teléfono fijo Número de teléfono celular

Nayarit Pacheco 0242 3608032 0412 - 3434027

Angel Araujo 0242 3608284 0426- 5530286

Referencias de otras Tarjetas de Crédito
Banco emisor Antigüedad Límite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada Condición

Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

FO-AC1012-002-00/10-15
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Persona Natural

Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

FO-AC1012-002-00/10-15
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Persona Natural

Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Número de cuenta

Provincial Corriente 0108-0135-41-0100060056

Provincial Ahorro 0108- 0135- 400200005277
Balance Personal
Al: / /
Activos Monto (Bs.) Pasivo y patrimonio Monto (Bs.)

1. Bancos Bs. l 150,000.00 6. Créditos a corto plazo (menor a 5 años) Bs. l 10,000.00
2. Cuentas por cobrar Bs. l 200,000.00 7. Tarjetas de crédito

3. Activos fijo Bs. l 10,000,000.00 8. Créditos a largo plazo (mayor a 5 años)

4. Otros activos Bs. l 6,000,000.00 9. Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4) Bs. l 16,350,000.00 10. Total patrimonio (5-9) Bs. l 500,000,000.00
11. Total pasivo y patrimonio (9+10) Bs. l 5,000,010,000.00
Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)
Nombre de adicional N° 1 Apellidos de adicional N° 1 Nombre de adicional N° 2 Apellidos de adicional N° 2

Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad
V F V F
E M E M
Firma de adicional N° 1 Firma de adicional N° 2

Autorización para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crédito (En caso de poseer cuenta en la Institución)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crédito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Número de cuenta Tipo de cuenta Saldo a cargar
✘ ✘
01750207780070059775 Ahorro Corriente Mínimo Total

Formalización de la Solicitud / Autorización

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y

aceptar que la emisión y uso de las tarjetas de crédito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las
estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas públicas, protocolizados ante el Registro Público del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de
julio de 2011, inscrito bajo en N° 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, así como por las eventuales modificaciones que El Banco efectúe a los identificados documentos.
Asimismo, manifiesto que la información aquí contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la información necesaria para validar dichos datos, mi desempeño como
deudor, así como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de información crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, información atinente al
cumplimiento o no de obligaciones crediticias y demás datos relacionados con mi desempeño como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de
información crediticia, la información a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujeción de las normas.

Lugar Fecha Firma del solicitante Huella dactilar

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crédito se hará al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en Código de Oficina Nombre de la Oficina / Unidad

Oficina Evento Promoción Especial

Cliente captado por Recomendado por
Nombres Apellidos Nombres Apellidos

Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo

V V
E E
Firma y Sello Fecha Firma y Sello Fecha

Observaciones

FO-AC1012-002-00/10-15
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Persona Natural

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