The Social Transformation of American Medicine-Convertido - En.es

EL SOCIAL
-TRANSFORMACIÓN
AMERICANA DE MEDICINA
Paul Starr
Tb BO AO
CAPÍTULO CUATRO
la reconstitución
Del Hospital
instituciones pocos han sufrido una metamorfosis tan radical como lo han hecho los
hospitales de su historia moderna. En el desarrollo de los lugares de impureza temida
y exiliado restos humanos en ciudadelas impresionantes de la ciencia
para los pobres y no entró más tarde en un número significativo y un estado
pletamente diferente es- de la mente por las clases más respetables. Como se
transformaron sus funciones, se puso de manifiesto, en un sentido, desde el infravida
de la sociedad para convertirse en una parte regular de la experiencia aceptado,
siendo una oca- sión para la ansiedad, pero no de terror.
La asimilación moral del hospital se produjo al final del siglo XIX con su nueva
definición científica y la incorporación a la medicina. Ahora pensamos en hospitales
como la realización más visible de la atención médica en su forma más sofisticada
técnicamente, pero antes
sociedades, hospitales habían sido principalmente las instituciones religiosas y de
caridad para que atiendan a enfermos, en lugar de las instituciones médicas para su
curación. Mientras que en Europa a partir del siglo XVIII, que jugaron un importante
146 A Sovereign Profesión
en la educación y la investigación médica, la enseñanza clínica sistemática. e
investigación eran desatendidas en América hasta la fundación de la Universidad
Johns Hopkins. Antes de la Guerra Civil, un médico estadounidense podría con-
tentedly pasar toda una carrera en la práctica sin poner un pie en una sala de hospital.
El hospital no interfiere en las preocupaciones del practicante típica, ni el practicante
en la rutina del hospital.
Pero en cuestión de décadas, más o menos entre 1870 y 1910, los hospitales se
movieron desde la periferia hacia el centro de la educación médica y la práctica
médica. De principalmente refugios para personas sin hogar pobre y loco, que
evolucionaron en los médicos”talleres para todos los tipos y clases de pacientes.
Desde las organizaciones benéficas, depende de donaciones voluntarias, que se
convirtieron en las instituciones del mercado, financiado cada vez más fuera de los
pagos de los pacientes. Lo que motivó a esta transformación no era simplemente el
avance de la ciencia, por importante que era, pero las exigencias y el ejemplo de una
sociedad capitalista de industrialización, lo que provocó un mayor número de
personas en los centros urbanos, les separa de las tradiciones de la autosuficiencia, y
se proyecta ideales de especialización y tencia técnica tencia. Las mismas fuerzas que
promovieron el surgimiento de los hospitales también provocaron cambios en su
organización interna. La autoridad sobre el conducto de la institución con- pasado de
los administradores a los médicos y administradores. Enfermería se convirtió en una
profesión entrenado, y se perfeccionó la división del trabajo médico y se intensificó,
como concepciones de efk: ciente y organización racional que prevalecen en otras
partes de la economía se aplica al cuidado de los enfermos. Los enfermos comenzaron
a entrar en los hospitales, no para todo un sitio de la enfermedad, pero sólo durante la
fase aguda de tener un trabajo realizado sobre ellos. El hospital adquirió un po- tura
más activa; que ya no era un pozo de dolor y de caridad, sino un lugar de trabajo para
la producción de la salud. Enfermería se convirtió en una profesión entrenado, y se
perfeccionó la división del trabajo médico y se intensificó, como concepciones de efk:
ciente y organización racional que prevalecen en otras partes de la economía se aplica
al cuidado de los enfermos. Los enfermos comenzaron a entrar en los hospitales, no
para todo un sitio de la enfermedad, pero sólo durante la fase aguda de tener un
trabajo realizado sobre ellos. El hospital adquirió un po- tura más activa; que ya no era
un pozo de dolor y de caridad, sino un lugar de trabajo para la producción de la salud.
Enfermería se convirtió en una profesión entrenado, y se perfeccionó la división del
trabajo médico y se intensificó, como concepciones de efk: ciente y organización
racional que prevalecen en otras partes de la economía se aplica al cuidado de los
enfermos. Los enfermos comenzaron a entrar en los hospitales, no para todo un sitio
de la enfermedad, pero sólo durante la fase aguda de tener un trabajo realizado sobre
ellos. El hospital adquirió un po- tura más activa; que ya no era un pozo de dolor y de
caridad, sino un lugar de trabajo para la producción de la salud. pero sólo durante la
fase aguda de tener un trabajo realizado sobre ellos. El hospital adquirió un po- tura
más activa; que ya no era un pozo de dolor y de caridad, sino un lugar de trabajo para
la producción de la salud. pero sólo durante la fase aguda de tener un trabajo
realizado sobre ellos. El hospital adquirió un po- tura más activa; que ya no era un
pozo de dolor y de caridad, sino un lugar de trabajo para la producción de la salud.
Los efectos de este cambio ondulaban hacia el exterior, alterando la relación de los
médicos a los hospitales ya los demás y dar forma al desarrollo del sistema
hospitalario en su conjunto. Una vez que el hospital se convirtió en una parte integral
y necesaria de la práctica médica, el control sobre el acceso a sus instala- convirtieron
en una base estratégica del poder dentro de la comunidad médica. El férreo control
que una pequeña élite desde hace mucho tiempo sobre los hospitales ya no parecía
tolerable para otros médicos, que respondieron mediante la formación de sus propias
instituciones o presionando para acceder a las establecidas. Bajo presiones finan-
ciales y la amenaza de una mayor competencia, los hospitales de mayor edad se
abrieron poco a poco sus puertas a un mayor número de profesionales, la creación de
una red más amplia de asociaciones de estratificación y que unen juntos la profesión
de maneras nuevas e inesperadas.
El acceso que los médicos privados ganaron a los hospitales, sin ser- próximos a sus
empleados, se convirtió en uno de los rasgos distintivos de
La reconstitución del Hospital 147
la atención médica en Estados Unidos, con consecuencias no se aprecia plenamente
aún hoy en día. En Europa y en la mayoría de las otras áreas del mundo, cuando
pacientes entran en un hospital, los médicos suelen renunciar a la responsabilidad
personal del hospital, que forman un grupo separado y distinto dentro de la profesión.
Pero en los Estados Unidos, los médicos privados siguen sus pacientes en el hospital,
donde continúan asistiendo a ellos. Este rangement ar- complica la administración del
hospital, ya que muchas de las personas que toman decisiones vitales no son
empleados de la institución. Sin embargo, también puede animar a más relaciones
privadas entre los médicos y los pacientes de los que existen donde los pacientes son
atendidos exclusivamente por médicos hospi- asalariados.!
Los términos “público” y “privado” se refieren tanto a la experiencia individual (su
visibilidad a otras personas) ya la estructura de las instituciones (su relación con el
estado). En ambos sentidos, la atención hospitalaria en los Estados Unidos ha tenido
en general un carácter más privado que tiene en otros lugares. hospitales ICAN Amé-
no sólo tienen médicos privados; su arquitectura crea más espacio privado para el
tratamiento de los pacientes. Hospitales en Europa y en otros lugares - se caracterizan
por ofrecer más de su atención en grandes salas abiertas, mientras que los hospitales
estadounidenses tienden a ser de menor tamaño, con alojamientos más privados. La
organización económica de los hospitales en los Estados Unidos también refleja una
concepción menos público de sus funciones. En lugar de un sistema centralizado de
hospitales bajo la propiedad estatal, América del desa- OpEd una variedad de formas
institucionales, una especie de “economía mixta” en los hospitales-con las
instituciones públicas y privadas de varios tipos en gestión independiente. La
transformación institucional de finales del siglo XIX no condujo a ninguna co-
ordinación de nivel superior. Tanto a nivel interno y como sistema, hospitales
estadounidenses han tenido una estructura relativamente flexible debido a la
autonomía de los médicos de los hospitales y de la mayoría de los hospitales del
gobierno. Mientras que los hospitales cambian radicalmente, los intereses privados,
así como los intereses de privacidad, se conservan e incluso reforzarse.? hospitales
así como los intereses de privacidad, se conservan e incluso reforzarse.? hospitales
así como los intereses de privacidad, se conservan e incluso reforzarse.?
LA TRANSFORMACIÓN INTERIOR
Hospitales antes y después de 1870
La reconstitución del hospital involucrado su redefinición como una institu- ción de la
ciencia médica en lugar de la asistencia social, la reorganización de su en las líneas de
una empresa en lugar de una obra de caridad, y su reorientación 149 Frofession 4
dovereign
a los profesionales y sus pacientes en lugar de los clientes y de los pobres. Digo los
cambios en lugar bruscamente para dar énfasis; que necesitan para ser cali; - cado en
algunos detalles. Mucho antes de 1870 hospitales privados voluntarios en América
hicieron hincapié en el tratamiento médico activo y recibieron algunos pacientes que
pagan; así después de 1910 permanecieron legalmente bajo el contro] de
administración como organizaciones benéficas en lugar de las empresas con ánimo de
lucro. Pero a medida que la atención hospitalaria se convirtió en una industria
importante al final de la ry centu- XIX, activismo médica, el dominio profesional, y una
orientación al mercado se hizo mucho más pronunciada y generalizada, incluso en vol.
instituciones untary. Y un gran número de nuevos hospitales fueron establecido, la
mayoría como empresas comerciales.
A finales del siglo XIX en Estados Unidos fue un período de expansión económica y el
desarrollo institucional rápida que no se vio sólo un pliegue in- en el número de
organizaciones de todo tipo, sino también una renovación en su estructura. El
crecimiento de las empresas comerciales, como Alfred Chan dler ha señalado, fue
acompañado por la aparición de una gestión de sueldo y la empresa de múltiples
unidades. El aumento de los hospitales, como los lazos universidades, ofrece un
estudio en la penetración en el mercado en la ideología y las relaciones sociales de una
institución precapitalista. Como la universidad BE- vino más activamente interesados
en la preparación de estudiantes para los TCER ca- prácticos, se movió de un caballero
a valores utilitarios y otorga más protagonismo y autonomía a sus profesores. A
medida que el ingreso hospitalario avanzadas en sus funciones de cuidados al
tratamiento activo, se movió en sus ideales de benevolencia con el profesionalismo y
concede sus Physicians mayor potencia. En la orientación de sus esfuerzos para servi-
cios de nueva negociables, ambas instituciones se hicieron menos preocupados con la
supervisión moral y se volvieron más directamente a los profesionales para llevar a
cabo su nueva functions.3 pro- ductiva
Situado en un marco histórico más amplio, la reconstitución del hospital perte- nece al
movimiento general en la estructura social de las relaciones a “comunales”
“asociativos”. Como Weber hizo la distinción, las relaciones comunes se refieren a los
vínculos de las familias y las hermandades y otros vínculos de lealtad personal o
solidaridad de grupo; relaciones asociativas implican intercambios económi- cos o
asociaciones basadas en los intereses o fines compartidos. * El cambio de la
comunidad a la asociativo ha tenido lugar en dos formas. No sólo los hogares y la
comunidad renunciado a funciones de lucro organizaciones mal; las mismas
organizaciones también han cambiado. instituciones que antes eran principalmente
comunal se han convertido en increas- vez más asociativo. Esto ha sido así
históricamente, incluso de las empresas, el concepto de la corporación se aplicó
originalmente a monasterios, pueblos, y universidades, donde los miembros se
relacionan entre sí y no por poseer cosas en común, sino por vivir y trabajar juntos.
cor-
corporacio- eran comunidades, Sólo posteriormente la corporación asumir una
existencia abstracta como una entidad para hacer negocios. Esta misma evolución se
llevó a cabo en el desarrollo de los hospitales, que incluyen algunas de las empresas
más antiguas de la existencia continua. hospitales medievales se llevaron a cabo por
órdenes religiosas o caballerescas y tenía un fuerte carácter comunal; los que
trabajaban allí estaban atados juntos en una identidad común y pertenecían a un
hogar común. “Incluso cuando se hizo cargo de los hospitales de las autoridades
eclesiásticas por los municipios de finales de la Edad Media”, escribe George Rosen,
“no estaban secularismo zan. En esencia, el hospital era una casa religiosa en la que el
personal de enfermería se habían unido como una comunidad profesional bajo una
regla religiosa.”* De una manera diferente, los asilos de la América colonial, que
fueron las primeras instituciones aquí a cuidar a los enfermos, conservado un carácter
comunal. La casa de beneficencia colonial, David Rothman escribe, proporcionó un
“hogar sustituto” para las personas sin hogar que eran pobres o enfermos. “Los
residentes eran una familia, no los internos.” Incluso la arquitectura de la casa de
beneficencia colonial, que se asemejaba a una residencia habitual, reflejarse su
concepción como un hogar. En el lenguaje de los historiadores de la arquitectura, su
estructura social, así como su forma arquitectónica, era “de- Rived” en lugar de
“diseñado”. " que se parecía a una residencia habitual, reflejarse su concepción como
un hogar. En el lenguaje de los historiadores de la arquitectura, su estructura social,
así como su forma arquitectónica, era “de- Rived” en lugar de “diseñado”. " que se
parecía a una residencia habitual, reflejarse su concepción como un hogar. En el
lenguaje de los historiadores de la arquitectura, su estructura social, así como su
forma arquitectónica, era “de- Rived” en lugar de “diseñado”. "
asilos y hospitales más tarde, con una arquitectura claramente pública, se hicieron
más burocrático que familiar en su organización interna. Los primeros hospitales
tenían una estructura social fundamentalmente paternalista; sus pacientes ingresó en
el sufrimiento de sus benefactores y tenía el estatus moral de los niños. El personal,
que a menudo residía, así como trabajó dentro del hospital, estaban sujetos a las
reglas y la disciplina que se extendían en sus vidas personales. Un administrador y
madrina, que podrían ser marido y mujer, presidieron la familia hospital. A medida
que el hospital ha evolucionado desde los hogares a la burocracia, que ha dejado de
ser el hogar de su personal, que han llegado a considerarse como no es diferente de
los trabajadores en otras instituciones. En su relación con los pacientes y el público,
los hospitales han llegado a depender menos de la caridad y más en el pago de
servicios.
El desarrollo de los hospitales estadounidenses, Henry Sigerist vez sugerí, recapitula
en el tiempo más corto las fases históricas de los hospitales europeos. Primero fueron
los asilos y instituciones de manera similar no especializadas, que sirve funciones de
bienestar general y sólo incidentalmente que cuidan a los enfermos. Fundada ya en el
siglo XVII en América, que recibieron las personas dependientes de todo tipo,
mezclando prometedor cuously los ancianos, los huérfanos, los locos, los enfermos, los
debilitados. Siguiente
aparecido hospitales que atienden a los enfermos, pero todavía limitada a los pobres;
Por último, en el siglo XIX, los hospitales que atienden a todas las clases de la sociedad
surgieron. En otras palabras, la casa de beneficencia transformó en el hospital ern mo-
por primera vez por cada vez más especializados en sus funciones y luego por cada
vez más universal en su uso. En 1752 el hospital Pennsylvania en Filadelfia se
convirtió en el primer hospital general permanente en América construido
específicamente para atender a los enfermos; que fue seguido por el Hospital Naw
York, fletado en 1771, pero no se abrió hasta veinte años más tarde, y el Hospital
General de Massachusetts, en Boston abrió en 1821. Estos fueron más tarde a llamarse
hospitales voluntarias “voluntarias”, ya que fueron financiados por voluntarios
donaciones en lugar de por los impuestos.
El establecimiento de estos primeros hospitales no marcó el declive de la casa de
beneficencia. Por el contrario, asilos se volvieron más importantes en el siglo XIX de lo
que habían sido en el XVIII. En el período colonial, la casa de caridad era una
respuesta secundaria a la pobreza y la enfermedad. Como l se indicó anteriormente,
los colonos prefieren para proporcionar alivio a los pobres en sus propios hogares, o
para pagar los vecinos para el cuidado de los débiles y los enfermos. Instituciones
fueron una última opción, que se utilizará para los extranjeros o casos especialmente
onerosos. Pero después de 1828, hubo un cambio en la política como estados
abolieron alivio del hogar (generalmente el restablecimiento solamente durante
períodos de dificultades económicas). Al hacer que la casa de beneficencia la única
fuente de ayuda gubernamental a los pobres, las legislaturas esperaban para
restringir los gastos de asistencia pública. A menudo sórdido y superpoblado, un lugar
de vergüenza e indignidad, la casa de beneficencia ofreció un nivel de apoyo Mal mini-
su función como elemento de disuasión a la pobreza y la asistencia pública descartado
cualquier dotación. El deterioro y el abandono eran comunes. Reformadores,
especialmente después de la Guerra Civil, dedicó gran parte de su esfuerzo por dividir
la casa de beneficencia indiferenciado y el envío de los niños huérfanos, los dementes,
los ciegos y los enfermos a instituciones específica- mente preocupados por sus
problemas. En varias ciudades, los hospitales públicos evolucionaron a partir de las
enfermerías casa de beneficencia. La casa se convirtió en Filadelfia Alms- Filadelfia
Hospital General; El Hospital Bellevue de Manhattan surgió de la Casa de Beneficencia
de Nueva York; el condado de Baltimore hospicio se convirtió en parte de los
hospitales de la ciudad de Baltimore. * la casa de beneficencia ofreció un nivel de
apoyo Mal mini-su función como elemento de disuasión a la pobreza y la asistencia
pública descartar cualquier dotación. El deterioro y el abandono eran comunes.
Reformadores, especialmente después de la Guerra Civil, dedicó gran parte de su
esfuerzo por dividir la casa de beneficencia indiferenciado y el envío de los niños
huérfanos, los dementes, los ciegos y los enfermos a instituciones específica- mente
preocupados por sus problemas. En varias ciudades, los hospitales públicos
evolucionaron a partir de las enfermerías casa de beneficencia. La casa se convirtió en
Filadelfia Alms- Filadelfia Hospital General; El Hospital Bellevue de Manhattan surgió
de la Casa de Beneficencia de Nueva York; el condado de Baltimore hospicio se
convirtió en parte de los hospitales de la ciudad de Baltimore. * la casa de beneficencia
ofreció un nivel de apoyo Mal mini-su función como elemento de disuasión a la
pobreza y la asistencia pública descartar cualquier dotación. El deterioro y el
abandono eran comunes. Reformadores, especialmente después de la Guerra Civil,
dedicó gran parte de su esfuerzo por dividir la casa de beneficencia indiferenciado y el
envío de los niños huérfanos, los dementes, los ciegos y los enfermos a instituciones
específica- mente preocupados por sus problemas. En varias ciudades, los hospitales
públicos evolucionaron a partir de las enfermerías casa de beneficencia. La casa se
convirtió en Filadelfia Alms- Filadelfia Hospital General; El Hospital Bellevue de
Manhattan surgió de la Casa de Beneficencia de Nueva York; el condado de Baltimore
hospicio se convirtió en parte de los hospitales de la ciudad de Baltimore. * sobre todo
después de la guerra civil, dedicó gran parte de su esfuerzo por dividir la casa de
beneficencia indiferenciado y el envío de los niños huérfanos, los dementes, los ciegos
y los enfermos a instituciones específica- mente preocupados por sus problemas. En
varias ciudades, los hospitales públicos evolucionaron a partir de las enfermerías casa
de beneficencia. La casa se convirtió en Filadelfia Alms- Filadelfia Hospital General; El
Hospital Bellevue de Manhattan surgió de la Casa de Beneficencia de Nueva York; el
condado de Baltimore hospicio se convirtió en parte de los hospitales de la ciudad de
Baltimore. * sobre todo después de la guerra civil, dedicó gran parte de su esfuerzo
por dividir la casa de beneficencia indiferenciado y el envío de los niños huérfanos, los
dementes, los ciegos y los enfermos a instituciones específica- mente preocupados por
sus problemas. En varias ciudades, los hospitales públicos evolucionaron a partir de
las enfermerías casa de beneficencia. La casa se convirtió en Filadelfia Alms- Filadelfia
Hospital General; El Hospital Bellevue de Manhattan surgió de la Casa de Beneficencia
de Nueva York; el condado de Baltimore hospicio se convirtió en parte de los
hospitales de la ciudad de Baltimore. * La casa se convirtió en Filadelfia Alms-
Filadelfia Hospital General; El Hospital Bellevue de Manhattan surgió de la Casa de
Beneficencia de Nueva York; el condado de Baltimore hospicio se convirtió en parte de
los hospitales de la ciudad de Baltimore. * La casa se convirtió en Filadelfia Alms-
Filadelfia Hospital General; El Hospital Bellevue de Manhattan surgió de la Casa de
Beneficencia de Nueva York; el condado de Baltimore hospicio se convirtió en parte de
los hospitales de la ciudad de Baltimore. *
hospitales de caridad americanos tempranos desarrollados en una con relación
complementaria a asilos previamente establecidos y hospitales públicos. Ellos fueron
un intento no sólo para separar algunos de los enfermos de los pobres y dependientes,
sino también para proporcionar un poco mejor alternativa para el más respetable
pobres con enfermedades curables, así como un refugio para los ocasionales así a
hacer las personas en cireumstances especiales. instituciones voluntarias, como el
Pennsylvania y Massachusetts hospitales generales, se mantiene generalmente más
limpio y mejor conservada y con menos de un moral
el estigma que la casa de beneficencia, a pesar de que todavía no estaban ampliamente
utilizados por los miembros de las clases media y alta. Ansiosos de dar a estos
hospitales una identidad más atractivo y para hacerlos más seguros y más acepta- ble,
sus directivos y médicos excluidos los casos rehensible peligrosas o moralmente
tantes. La contagiosa enfermedad se envían a la casa pestilente, y los incurables y los
enfermos crónicos, así como aquellos a los que pensaban malvados e indignos,
enviaron a la casa de beneficencia. Tales exclusiones permitieron a los hospitales para
restringir el número de pacientes que ingresaron y para mantener bajos los índices de
mortalidad reportados, ya que el enfermo sin remedio podría ser dirigido o
transferido a otra parte antes de convertirse en una mancha en el buen nombre del
hospital. Esta práctica fue animado por el personal de Medi cal,
Pero, sobre todo, la exclusión de los casos indeseables sirven para combatir la imagen
tradicional de la institución en su casa de la muerte. Temprano se consideraron
hospitales, como mucho, necesidades insatisfechos. Reflexionando sobre su expe-
riencia durante la guerra revolucionaria, Benjamín Rush les había llamado “los
sumideros de la vida humana en un ejército” y esperar que el progreso de la ciencia
iría tan lejos “como para producir una abolición de los hospitales para enfermedades
agudas.” muchos de los primeros intentos de construir hospitales despertaron
oposición pública, especialmente de los que vivían en las proximidades. El
escepticismo sobre su valor estaba lejos de ser irracional. La mortalidad después de la
cirugía, AC- cording datos de hospitales ingleses publicados en 1870, no sólo fue
superior en hospitales que en casa, pero se levantó con el tamaño del hospital. En un
ensayo premiado por la Universidad de Harvard en 1876, el Dr. W. Gill Wylie podría
escribir que la civilización aún no había llegado a “ese estado de perfección donde los
hospitales se puede prescindir.” Víctimas de accidentes, víctimas de epidemias
contagiosas, los soldados, los pobres sin techo, y los locos requirieron asistencia
hospitalaria. Pero para extender los hospitales cualquier Ther fur- era para fomentar
el pauperismo, la pereza y la desintegración de la fa- Ly. Hospitales, Wylie pensó,
“tienden a debilitar el vínculo familiar por separat- ing los enfermos de sus hogares y
de sus familiares, que a menudo son demasiado listos para hacer sus necesidades de la
carga de los enfermos ". Pero para extender los hospitales cualquier Ther fur- era para
fomentar el pauperismo, la pereza y la desintegración de la fa- Ly. Hospitales, Wylie
pensó, “tienden a debilitar el vínculo familiar por separat- ing los enfermos de sus
hogares y de sus familiares, que a menudo son demasiado listos para hacer sus
necesidades de la carga de los enfermos ". Pero para extender los hospitales cualquier
Ther fur- era para fomentar el pauperismo, la pereza y la desintegración de la fa- Ly.
Hospitales, Wylie pensó, “tienden a debilitar el vínculo familiar por separat- ing los
enfermos de sus hogares y de sus familiares, que a menudo son demasiado listos para
hacer sus necesidades de la carga de los enfermos ".
Hasta el momento Wylie escribió, hospitales habían formado principalmente para
cuidar de las personas que no encajan en el sistema de cuidado de la familia. Los
primeros hospitales fueron construidos principalmente en los puertos o ciudades-
Filadelfia, Nueva York, Boston, Nueva Orleans, Louisville-centros de comercio donde
los extranjeros eran propensos a ser abandonados por enfermedad o donde la gente
era probable que se encuentre trabajando y que viven solas río. cartas institucionales
y recursos para los fondos aludidos a las necesidades de estas personas. En 1810,
cuando los doctores James Jackson y John C. Warren circularon una carta a algunos de
los “ricos y más eitizens infinential” nf Rostan ta interactuar en ellas
ay Una Profesión Sovereign
un hospital, se menciona, como casos de necesidad, oficiales mecánicos liv. ing en
pensiones, las mujeres viudas o abandonadas, sirvientes y otros que no tenían
vivienda o parientes adecuada para cuidar de ellos. Si bien las cifras sólo escasas están
disponibles, los individuos aislados parecen haber sido desproporcionadamente
representadas entre los pacientes en hospita¡s generales, 12
El impulso para la fundación de los primeros hospitales suelen procedían de sicians
Pphy- que entabló alianzas con patrocinadores ricos y poderosos, los médicos tenían
un interés en la creación de hospitales como medio para el desarrollo de la educación
médica y como fuente de prestigio. El estado y la influencia que derivan de las
posiciones del hospital eran de tal valor para ellos que dieron sus servicios a los
hospitales sin pago. De hecho, en la fundación del Hospital de Pensilvania en 1751,
tres médicos estaban tan ansiosos de servir como su personal que se ofrecieron
voluntariamente para proporcionar todos los medicamentos para tres años por su
propia cuenta, así como servicios gratuitos. Bu: a pesar de las ventajas derivadas de
los médicos hospitales, no podían establecer de forma independiente bajo su propio
control, por falta de fondos y debido a la desconfianza de sus motivos.
Particularmente desconfiados eran los enfermos pobres, que temían que podrían ser
utilizados para los experimentos quirúrgicos o, en el caso de muerte, entregados a los
estudiantes de medicina para la disección. Necesidad de capital y la legitimidad, los
médicos se vieron obligados a buscar el patrocinio de comerciantes, banqueros,
abogados y líderes políticos, que podrían contribuir dinero y campañas de suscripción
de plomo. Como resultado, se desarrolló una estructura organizativa en la que las
juntas de gerentes, administradores, gobernadores, o comisarios, en lugar de
Physicians, retuvieron el poder de decisión final en privado, así como los hospitales
públicos. Esta disposición tiene sus antecedentes directos en la glándula En-, pero no
habría sido restablecido en comunidades estadounidenses menos que las fuerzas
fuertes continuaron en su favor. En tanto que los médicos no podían conseguir los
hospitales para producir un retorno de la inversión necesaria, la hegemonía de los
patrocinadores era inevitable. En Reading, Pennsylvania, a finales de los años 1860,
los médicos locales interesados en la fundación de un dispensario y un hospital
rápidamente se dio cuenta, de acuerdo con una historia del Hospital de lectura, “la
importancia y la necesidad de obtener la cooperación de ciertos ciudadanos
representante de los intereses profesionales y empresariales " de la ciudad. Ejercer
gran cuidado, eligieron representantes de “jueces y abogados, la banca, el hierro, la
madera de construcción, industria editorial y de elaboración de la cerveza, así como el
ferrocarril y la navegación, y por supuesto, los representantes políticos de la ciudad, el
estado y el gobierno federal.” el historiador local que se describe a continuación, estas
opciones perspicazmente observaciones, “Los hombres ES- aforos en estas actividades
- a causa de su riqueza y stand-ING-profesional estaban ligados con los intereses de la
comunidad en innumera- bles otras maneras. Iglesias, escuelas, organizaciones
benéficas, y todo el
intrincada red de relaciones sexuales comunal se expresó a través de estos ciudadanos
principales y responsables.”!% Tales son las ventajas de tener una clase dominante.
Para los patrocinadores de los hospitales, los beneficios eran diferentes. Como sucede
a menudo a los ricos y exitosos, al servir un interés social, podrían avanzar en su
propia. Sin duda, los hospitales han ayudado a satisfacer un verdadero sentido de la
obligación religiosa de la impotente; las instituciones puede ser que también. lograr
un mejor nivel de la práctica médica, dando a los médicos jóvenes experimentar
trabajan bajo la supervisión de los pobres; y que incluso podría resultar una buena
inversión para la comunidad mediante el almacenamiento de re a la gente de trabajo
productivos que de otra manera podrían convertirse en una carga pública. Estos
fueron los tipos de consideraciones a las funciones manifiestas, como dicen los
sociólogos, que dominó la retórica de la motivación. En otro nivel, no debe pasarse por
alto, pero no exagerada, ya sea, hospitales también confieren una cierta cantidad de
energía en sus fideicomisarios través de la gestión de la dotación, la adjudicación de
contratos, en tronage pa- citas, e incluso la admisión de pacientes. En el siglo XIX, los
administradores o gerentes introducen directamente en el funcionamiento detallado
de los hospitales, incluyendo las decisiones que ahora sería visto como estrictamente
médico. Para acceder a una -uno “de cama”, que fue dotado en privado y requiere
ningún pago-un paciente generalmente se necesita una carta de un fiduciario o
abonados que previamente habían contri- buido al hospital. De este modo los vínculos
entre el donante y el receptor de la caridad eran a veces bastante explícita y personal.
El patrocinio de los hospitales dio legitimidad a la riqueza y la posición de los
donantes, al igual que la asociación con los ciudadanos prominentes dio legitimidad al
hospital y sus médicos. Hospital de la filantropía, al igual que otros tipos de caridad,
era una forma de convertir la riqueza en estatus e influencia. George Templeton
Strong, un abogado de Wall Street activa en la fundación del Hospital de St. Luke,
anotó en su diario en el de mayo de 1852, después de que John Jacob Astor tenía
CIDED de- donar $ 13.000, “Si él y Whitney y los otros veinte o treinta millonarios de
la ciudad haría tales cosas más a menudo, nunca se sentiría la diferencia, y en diez
años podría controlar el curso de las cosas en Nueva York por la confianza del público
y la gratitud que ganarían.”Una exageración sin lugar a dudas, pero no sin algo de
verdad : testigo de la filantropía posterior de los Rockefeller. Caridad, también, paga
dividendos. Además de suavizar la hostilidad pública hacia la riqueza acumulada, sino
que también ayuda el estado seguro dentro de una clase alta, que es probable que sea
la principal referencia del grupo del donante. De miembros de las juntas directivas de
los hospitales y otras instituciones privadas se convirtió en un importante índice de la
posición social. En la ciudad de Nueva York, según un historiador de su comunidad
judía, Hospital Judios (más tarde el Monte Sinaí) desarrolla dentro
algunos años después de su fundación en 1852 en “la organización judía más
importante de la ciudad.” cenas pública anual del hospital fueron los más lujosos que
se celebra entre los Judios de Nueva York, y el éxito de aumento de Judios alemanes de
la ciudad en la obtención de plazas en la el directorio de hospital poco después de su
creación marcó el final de su subordinación al Inglés más establecida y de la élite judía
portuguesa.!
A pesar de los diversos incentivos indirectos que contribuyen, donaciones y legados
en general no cubren los costos de los hospitales voluntarios. Las instituciones
volvieron a sus pacientes en lugar de los fondos, que tengan que pagar al menos una
parte del costo de su tratamiento. En el Hospital de Pensilvania entre 1751 y 1850, de
acuerdo con un estudio, el 70 por ciento de los pacientes mentales tenía su
tratamiento pagado, en comparación con el 39 por ciento de los pacientes médicos y
ninguno de los casos de maternidad.”Estas cifras pueden no haber sido típico, pero el
patrón probablemente refleja la proporción cada vez menor de personas en cada
categoría de la clase media, o al menos autoportantes, familias. Tal vez la presencia de
pagar pacientes tomó un poco de la odium tradicional que había colgado sobre el
hospital. En América, la identificación de los hospitales con la clase pobre nunca fue
tan absoluta como en Europa. En las salas de hospital, y el pago de los pacientes
fueron tratados libres juntos, mientras que algunos individuos más ricos pagados en
las habitaciones privadas separadas del resto, sin embargo, incluso estos pocos
pacientes privados no pagaron honorarios a los médicos. Una tradición se había
establecido en los dos hospitales públicos y voluntarias que no se suponía que los
médicos
tomar el dinero para el trabajo allí. Como la caridad, el hospital estaba fuera de la sala
de producción e intercambio.
La fabricación del Hospital Moderno
Principalmente debido a una mayor preocupación por la limpieza y una ventilación,
los hospitales comenzaron a emerger de la calumnia y el descrédito incluso proa BE-
habían hecho ninguna grandes avances tecnológicos. Durante la guerra civil, los
hospitales ya no eran los sumideros de la vida humana que Benjamín Rush había
llorado durante la Revolución. La Unión construyó un vasto sistema de más de
130.000 camas en el último año de la guerra y trató a más de un millón de soldados
con una mortalidad de sólo el ocho por ciento. Mientras que la teoría microbiana de la
enfermedad aún no se había formulado completamente, los lazos de hospital autori-
habían prestado atención a algunas de las lecciones de Florence Nightingale, quien a
través de una mejor higiene habían reducido la tasa de mortalidad por de cuarenta y
dos por ciento en los hospitales militares británicas en Scutari durante el Guerra de
Crimea.!
Dos acontecimientos después de la Guerra Civil en una organización, el dther en
médicos de conocimiento fomentado las tendencias a la orden
• La reconstitución del Hospital. '155
y la limpieza ya en el trabajo. La primera fue la profesionalización de nursirg,
comenzando con el establecimiento en 1873 de las tres escuelas de formación en
Nueva York, New Haven y Boston. El segundo fue el respiradero de la cirugía ad-
entiseptic, anunciado por primera vez por Joseph Lister en 1867, pero no se ha
adoptado generalmente por otros diez o quince años. Junto ma el crecimiento de la
demanda por parte de las clases medias y altas, porque o urbanización y los cambios
en la estructura familiar, éstos rio ayudó a producir un cambio profundo en el carácter
de los hospitales como wel como un aumento en su número. * Antes de la década de
1870, las enfermeras capacitados eran prácticamente desconocidos en Estados
Unidos. enfermería en el hospital era una ocupación de baja categoría, tomada por las
mujeres de las clases más bajas, algunos de los cuales fueron reclutados desde el
centro penitenciario o la casa de beneficencia. El movimiento de reforma se originó,
no con res Doc-, pero entre las mujeres de clase alta, que habían tomado sobre el
papel de guardianes de un nuevo orden higiénico. En Nueva York, el impulso provino
de las mujeres en el estado Caridades Asociación de Ayuda, que en 1872 formó un
comité para monitorear la conducta de los hospitales públicos y casas de beneficencia.
Que representaban, en las propias palabras humildes de la asociación, la mejor clase
de los ciudadanos en lo que respecta vistas ilustradas, la benevolencia puesta, la
experiencia, la riqueza, influencia y posición social “en Bellevue, las mujeres
encontraron pacientes y camas en‘condición inefable.’; la enfermera Foz una sala de
cirugía dormía en el cuarto de baño, la lavandería del hospital no había tenido ningún
jabón durante semanas, y por la noche nadie asistido a los pacientes, excepto las
ratas que vagaban por las plantas. Aunque algunos médicos esté aprobado del
damas”deseo de establecer una enfermería” escuela de formación, que atraería las
hijas sanas de la clase media, se opusieron otros hombres cal camentos. Claramente
amenazados por la perspectiva, que ob- proyectada que las enfermeras educadas no
hacer lo que se les dijo-un comentario capaces remark- en las ansiedades de estado de
los médicos del siglo XIX. Pero las mujeres reformadores no dependen de la
aprobación de los médicos. Cuando resistido, como lo fueron en Bellevue en los
esfuerzos para instalar las enfermeras en las salas de maternidad, se fueron sobre las
cabezas de los médicos a los hombres de su propia clase de mayor poder y autoridad.
(Florencia Nightin- vendaval, que tenía amigos altas en el gobierno Inglés, había
seguido exactamente el mismo curso en la reforma de los hospitales militares de su
país.) Profesionales de enfermería, en una palabra, ni surgió del IES discover- médicos
ni de un programa de reforma hospitalaria iniciada por los médicos; ERS outsid-
vieron la necesidad primera. Finalmente, por supuesto, los médicos leva no sólo a
aceptar que depender de las enfermeras capacitados, que resultó esencial para llevar
a cabo el trabajo más complejo que los hospitales estaban asumiendo. El nuevo
* Para el impacto en los hospitales de la urbanización y los cambios en la familia, véase
el capítulo 2. “3 DOVETeign Profesión
enfermeras”escuelas de formación También se proporciona una fuente de mano de
obra barata en la forma de los estudiantes de enfermería no pagados, que se
convirtieron en los pilares de la Hospi. mano de obra de tal. (Los graduados entraron
en enfermería privada, si encontraban trabajo.) Las tres escuelas de formación de
1873 se convirtieron en 432 en 1900 y 1129 por 1,910.2
Como la enfermería, pero aún más de 50 años, la cirugía disfrutado como en el
prestigio y la realización a finales de 1800. Antes de la anestesia, sur. 8gery era un
trabajo brutal; fuerza física y velocidad eran ata prima, por lo que era importante para
entrar y salir del cuerpo tan rápido como sea posible. Después de la demostración de
Morton de éter en el Massachusetts Ceneral E en 1846, la anestesia se hizo esperar en
uso, y las operaciones más lentas y más cuidadosas se hizo posible. Sin embargo, el
alcance y volumen de la cirugía re- mained extremadamente limitada. Infecciones
tomaron un peaje pesado en al] “Operaciones de capital”, como una cirugía mayor se
llamaba tan justamente: La tasa de mortalidad de amputaciones fue de un 40 por
ciento. Muy rara vez se hizo el cirujano pluma- etrate las principales cavidades
corporales, y sólo en la desesperación, cuando
aumento pectacular
ospita]
a lo largo y tenía un pequeño repertorio y se situó muy por detrás de la medicina en el
arsenal terapéutico.?!
en la antisepsia fue publicada O reproducirse. Muchos cirujanos d todavía estaban
plagados de infecciones fatales; Llevar a cabo los procedimientos antisépticos exigió
una Ness-una “conciencia antiséptico” estric- que más tarde se llamaría-no podían
apreciar a primera. método de Lister en general no se adoptó hasta alrededor de
1880, poco después de que fue reemplazada por técnicas asépticas, (Mientras la
antisepsia de llamada para el uso de desinfectantes durante la cirugía para matar los
microorganismos, se basó en la asepsia procedimiento estéril para excluir t!
em del campo de operación.) Con el control de la infección
, Los cirujanos podrían
ser desarrollado y - Masterizado por la profesion. No fue hasta que la realidad 18905 y
principios
1900 que comenzaron a tomar la cirugía de. Luego, en una explosión de creatividad
excite-
rayos en 1895, estimularon el avance. Los cirujanos comenzaron a Oper y más a
menudo durante ofills de variedades, muchas de ellas, como la apendicitis,
enfermedad de la vesícula gall-, y las úlceras de estómago, que antes se consideraban
médica en lugar de casos quirúrgicos. A la vuelta del siglo, el principal campo
de invención quirúrgico fue el abdomen. El medio oeste de los virtuosos wWil. Liam y
Charles Mayo, que había hecho en]
comió antes
Y 54 operaciones abdominales
'Een 1889 y 1892, registró 612 en 1900 y 2.157 años después, po t por William Mayo
en 105 operaciones de vesícula biliar fue rechazada iO revista médica Minent en 1899
debido a que el total se pensó oy ausible; cinco años después, la misma revista
reprodujo un artículo de mayo sd ¡Auna los resultados de un millar de tales
operaciones. *? En el sistema operativo a principios de la cirugía continúa en
expansión, como la cirugía torácica y cirugía de 19005,
'0US y sistemas cardiovasculares desarrollados. En el volumen de trabajo quirúrgico
sirvió de base para la par sión y el beneficio en la atención hospitalaria. Pero las
primeras ciertos impedimentos para la pS
hospitales f tenían que ser eliminado. Antes de 1900 el hospital no tenía especia.
lvantages sobre la casa, y las infecciones que barrieron periódicamente a través de
salas de los hospitales hacen los médicos cautelosos sobre el envío de pacientes allí.
Incluso después de que el peligro de infección cruzada tenía peón ¡A la persistente
imagen del hospital como la muerte de una casa cl su 5 rá una organización benéfica
interfería con su crecimiento. Tanto los pacientes como 0. como motivos para
desconfiar de los hospitales. Muchas personas se opusieron a ee 0 pr vacidad y control
que podrían haber tenido en su casa; como ar Patenta los pobres tenido voz en la
elección de sus médicos. Y ES pra. res po podrían haber gustado para referirse a más
pacientes a los hospitales, te mer ner miedo de que al hacerlo significaría la pérdida de
la cuota, y por q ne mr porque el personal puede ofrecer tratamiento sin cargo a ospi:
sala. Se tomó el tiempo para establecer una nueva comprensión acerca de las tarifas
nales a favor y en el control de los pacientes. Así que en Brst, éter y elec mor adaptado
a la casa y “cirugía de cocina continuó. Sra N5 cirugía en el hogar se hizo cada vez más
incómodo cirujano OA Es y la familia, ya que los procedimientos se hicieron más em
Una vez más personas se mudaron a apartamentos. Y cuanto más Ed Se convirtió en 0,
el más costoso fue el tiempo perdido en viajar al Ml en casa. Para dar cabida a los
deseos de la vida privada y los temores de mi Pude muchos cirujanos se trasladaron
sus operaciones a primera privada me na pa ing casas “, que proporcionan servicios
del hotel y de enfermería. En el ms SU y pequeñas ciudades, los médicos construyeron
pequeños hospitales bajo su nave ra A; la cirugía había hecho ahora la atención
hospitalaria rentable una EA que se abran las instituciones sin el patrocinio de la clase
alta un cs 0 ción. A partir de 1900, como el viejo prejuicio se extinguió, la mayoría de
la cirugía mo ¡Itals, 2 o presión pia para la admisión, los hospitales comenzaron a un
NN. los períodos más agudos de la enfermedad, en lugar de todo el curso. , Ce desde
sus inicios hospitales estadounidenses había concentrado a fuertes en pacientes
curables en lugar de inválidos crónicos, e AN promedio general desde hace mucho
tiempo, tanto como un mes o más, Al E es el Hospital General, la estancia media de los
pacientes libres cayó por debajo
292, A Sovereign Profesión
semana por primera vez en 1886; diez años más tarde, el hospital puede portar la
duración media de la hospitalización en días en lugar tha cl En Boston City Hospital, la
estancia media se redujo de 27 días en. Po a 17,8 días treinta años más tarde. En el
Hospital de Bridgeport: n Cc: na corte, que se redujo de 32 a 13 días entre 1900 y
1920. Para el 1 de A erales hospitales en los Estados Unidos tenían una longitud media
de sta de O VA A medio siglo más tarde tendrían un promedio de aproximadamente
7,% PE Avia énfasis en la cirugía y el alivio de la enfermedad aguda roug ta: una
redefinición de propósito en algunos de los más viejos h pitals caridad. Activo médico
y quirúrgico de tratamiento religi suplantado,: [objetivos moralizadores y se convirtió
en la misión primordial. En N Tod City, una sociedad de Beneficencia de las damas
ricas en cuestión ebub º 0. Le sufrimientos trusive”de los antiguos esclavos abierto
una casa para Digno Ana. Indigentes Personas de Color en 1842. En 1882, “en vista de
la thor un departamento médico organizado,” la casa cambió su nam q le color
principal y el hospital. Se convirtió en el Hospital Lincoln y H no en 1902 como 1t
abrió sus puertas a los pacientes de raza blanca y Médicos mi hospital local Así Bly
Lincoln en 1925, cuando fue entregado a la Cit e: e oharity proporcionar cuidado de
custodia a acks pobres y de, ¡ ¡¿i ve electrónico, un hospital general que proporciona
aguda un cambio similar de moralista a objetivos médicos tomó pl] hospital de Niños
en Boston s, cuya evolución Morris Vo tiene o. trazada. Cuando el hospital fue fundado
en el 18 e os Po o sndeavoring para curar, o al menos a aliviar”la de los niños pobres,
sino que también deseaban‘a BRI influencia de la orden, la pureza y la bondad.’El e
foral “En vista de la thor un departamento médico organizado,” la casa cambió su nam
q le color principal y el hospital. Se convirtió en el Hospital Lincoln y H no en 1902
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Así Bly Lincoln en 1925, cuando fue entregado a la Cit e: e oharity proporcionar
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proporciona aguda un cambio similar de moralista a objetivos médicos tomó pl]
hospital de Niños en Boston s, cuya evolución Morris Vo tiene o. trazada. Cuando el
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de los niños pobres, sino que también deseaban‘a BRI influencia de la orden, la pureza
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casa cambió su nam q le color principal y el hospital. Se convirtió en el Hospital
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Médicos mi hospital local Así Bly Lincoln en 1925, cuando fue entregado a la Cit e: e
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también deseaban‘a BRI influencia de la orden, la pureza y la bondad.’El e foral un
hospital general que proporciona aguda Un cambio similar de moralista a objetivos
médicos tomó pl] Hospital de Niños en Boston s, cuya evolución Morris Vo tiene o.
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menos a aliviar”la de los niños pobres, sino que también deseaban‘a BRI influencia de
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Un cambio similar de moralista a objetivos médicos tomó pl] Hospital de Niños en
Boston s, cuya evolución Morris Vo tiene o. trazada. Cuando el hospital fue fundado en
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que también deseaban‘a BRI influencia de la orden, la pureza y la bondad.’El e foral
: Entre el
; nd incluso doce, sólo los días laborables, de ese modo de trabajo con criterio de
restricción
los padres de un contacto frecuente con sus hijos. preocupaciones médicas

La reconstitución del Hospital: 159
CERN. Y en lugar de tratar a los pobres solamente, la institución comenzó a admitir a
niños de todas las clases.?
A medida que los hospitales se hicieron más generalmente aceptadas, el origen social
de sus pacientes cambiaron. No tenemos datos socioeconómicos sistemáticas, aunque
al- estadísticas dispersas para los hospitales particulares sugieren que a principios del
siglo XX, la distribución ocupacional de sus pacientes adultos se hizo más casi igual
que la de la población. Tal vez la evidencia más clara del cambio se produjo en la
arquitectura de los hospitales. La relación cambiante entre las salas y habitaciones
privadas refleja el equilibrio social cambiante. Pocas diferencias de clase podrían ser
más agudamente delin- exted. Mientras que los pacientes del barrio fueron atendidos
por el personal del hospital, los pacientes privados fueron atendidos por médicos de
su elección. Ward y pacientes privados por lo general recibieron dos tipos diferentes
de alimentos, y los pacientes del barrio a menudo no se les permite ver a los amigos y
parientes con la frecuencia que eran pacientes privados. hospitales generales
construidas antes de 1880 consistieron al- más completo de las salas, con sólo unas
pocas habitaciones privadas. Grandes salas, como Fiorence Nightingale señaló en su
libro Notas sobre influyentes Los hospitales, permitidos de enfermería más eficiente:
Una enfermera de noche sola podría en- tienden cuarenta pacientes en una sala, pero
no cuatro salas de diez pacientes cada uno. Grandes salas, Nightingale también
argumentó, mejorar la ventilación, la disciplina simplificado y reducido los costos de
construcción.”Pero a pesar de estas ventajas, por 1908 grandes salas se había
reducido a sólo el 28 por ciento de las camas en los hospitales diseñados ese año,
mientras que las habitaciones individuales ahora representaron casi 40 por ciento.
Estas tendencias se mantuvieron durante los próximos dos ades.W Nuevos
alojamientos intermedios DEC, habitaciones semiprivadas, fueron construidos para
las clases medias, que fueron ampliamente cree que han sido abandonados por los
hospitales. Los hospitales habían pasado de tratar el mal por el bien de la caridad para
el tratamiento de los ricos por el bien de los ingresos y sólo tardíamente dio cree que
la gente en el medio.
Como hospitales llegaron a utilizar más de sus camas para la cirugía y el tratamiento
de la enfermedad aguda, tenían menos espacio para los pacientes en recuperación,
que fueron dados de alta antes, a veces hasta casas de salud de nueva construcción.
Como resultado, la frontera entre el personal y los pacientes en los hospitales, una vez
atravesado por convalecientes y menos gravemente enfermo, ahora se hizo más fija.
En la casa de beneficencia, los presos habían tenido cuidado el uno del otro; las reglas
originales del Hospital de Pensilvania, como de muchos otros, necesarios para ayudar
a los pacientes en la enfermería, lavado y planchado de ropa, y limpieza de las
habitaciones. Pero a medida que los hospitales generales se hicieron más
estrictamente dedicada a la enfermedad aguda, se tomaron dichas funciones por
completo por los empleados de las instituciones, en 1907, en un ensayo sobre “La
función social de la hospital,” un escritor podía quejarse, “En ningún momento de su
carrera hospital es [una Au 4.
paciente] visto como algo más que un tema médico. Él entra en el hospital porque está
enfermo, se le trata como un fenómeno de la medicina y la cirugía, y se descarga
“curado ', 'mejorado', o“ningún caso el hospital. * Su estatus social, por decirlo así, se
estudiadamente ignoró. .”el papel del paciente se estaba reduciendo a Parsons‘rol de
enfermo’no se considera responsable de sus enfermedades, los enfermos son
liberados de las obligaciones diarias de ejemplo: el cambio para el cual están
obligados a someterse a tratamiento y tratar de conseguir también. Estas
presunciones no obtuvieron en asilos, donde los enfermos eran a menudo visto como
responsable de sus enfermedades, no se liberan de todas las obligaciones, y no se
espera que mejorar. Un ción dispensa- completa de todos los derechos se produjo sólo
en el hospital totalmente burocratizado. Esto significó mayores costos,
Como las funciones y normas de hospitales cambiaron, la construcción y los costos de
operación se incrementaron tanto. El hospital típico de 1870, SS Gold- agua escribió
en 1905, había costado cerca de 15 centavos por pie cúbico y permitido, si liberal en
sus proporciones, a unos 6.000 pies cúbicos por paciente. Tenía solo calefacción y
fontanería rudimentaria y por lo general no era a prueba de fuego. En 1905, un
hospital tal, Coldwater estima, podría ser construido a 20 centavos por pie cúbico, o $
1,200 por cama. Sin embargo, debido a las nuevas exigencias tecnológicas y legales
para los hospitales, los costos prevalecientes por pie cúbico ac- tualmente corrían
alrededor de 40 centavos de dólar y el número de pies cúbicos por paciente había
aumentado a 11.000. Como resultado, el costo por cama era ahora $ 4.400 en lugar de
$ 1,200.% Además, el mayor énfasis en la atención aguda intensifñied hospital de
trabajo, que requiere más empleados y mayores costos de operación por paciente.
presupuestos de los hospitales se dispararon más allá de la capacidad de la caridad a
su encuentro.
Debido a los altos costos que trajo, la intensificación de la atención hospitalaria
requiere instituciones de caridad para poner sus finanzas en una nueva dación Fun-.
Una crisis en las finanzas hospital de la ciudad de Nueva York en 1904 trajo el
problema a la luz pública, forzando a la prensa, los creadores de la política, y las
propias instituciones para explorar las alternativas disponibles 31 Los hospitales
privados podrían recurrir al gobierno para obtener más ayuda, pero la ciudad ya se
enfrentaba a un aumento de los costos de sus propios hospitales, y nadie, en aquellos
días, propuso ir sombrero en la mano a Albany o Washington.
También podrían convertir al público por contribuciones voluntarias y más
organizar una campaña de recaudación concertada, pero esta fuente, también, resultó
ciente insu-. Una tercera respons
e iba a llamar para una mayor eficiencia y métodos comerciales más estrictas en la
gestión hospitalaria. Los viejos hospitales de caridad habían logrado sobre una base
casi informal. Ahora se habían convertido en organizaciones grandes y había una
demanda de
ING más cuidadoso cuenta-, mano de obra más especializada, y mejores
COORDINACIÓN
el de los diversos auxil-
servicios de hostelería y restauración, y de laboratorio Jary que un hospital man-
CONTENIDAS. La vieja retórica de paternalismo de caridad fue reemplazado por un
nuevo vocabulario de la administración científica y la eficiencia. Si bien gran parte de
esta puede haber sido más hablado de que actúe sobre ellos, el cambio
ideológicamente cal fue una señal adicional de la transición del hospital de casa-buro-.
una respuesta a las dificultades financieras de los hospitales resultó ser mayores
pagos por los pacientes. Las nuevas condiciones presentadas en el pliegue in- ne en los
costos, sino que también amplían el potencial de ingresos. Mucha gente fue llegando
ahora a los hospitales que podían pagar, y puesto que el valor real de la atención
hospitalaria ha aumentado, los cargos no se les hace volver atrás. También se alentó a
los hospitales para imponer cuotas por ticos pa que se opusieron a los servicios
gratuitos que se dan los pacientes que COU pagar un médico en casa, pero evitaron
todos los cargos por ir aa hospital. Entre 1911 y 1921 en Nueva York, ingresados en la
planta de pagar al haber una de 18 en 45 por ciento del número total y los pacientes
privados aumentaron del 20 al 24 por ciento, mientras que los casos de caridad
disminuyeron. Por los lazos twen-, según un estudio patrocinado por la Academia de
Medicina de Nueva York, las finanzas del hospital de la ciudad se había convertido en
seguro; dos quintas partes de los hospitales se informan incluso excedentes
presupuestarios. Para los Estados Unidos en su conjunto en 1922, los ingresos
procedentes de pacientes ascendieron a 65,2 per- ciento de los ingresos de los
hospitales generales. créditos Públicas Ac- contadas por 17,7 por ciento; hombres eno
34 por ciento; donaciones, ent; y todas las demás fuentes, un 7,8 por ciento. ONU> Los
cambios en la organización y financiación alterados gradualmente el SONIDO ción de
poder y autoridad en los hospitales. El fiduciarios ámbito de contro disminuye,
mientras que la esfera de los médicos se expandió. El cambio fue padre AP- en el
control de admisión. Originalmente, en los hospitales voluntarios los administradores,
así como los médicos tomaron parte en la decisión de quién de la deserv- ing pobres a
aceptar, pero a medida que los hospitales se hicieron más estrictamente ins-
tituciones médicas, los fiduciarios”papel en la admisión disminuyeron. En 1875, como
parte de una estafa: tinuing conflicto, cinco miembros del personal médico del
Hospital Presbyiecian en Nueva York renunció debido a la oposición al poder usos de
la aprobación en las admisiones. El Boston City Hospital en 0 97 cayó la disposición de
que los fideicomisarios pueden admitir a los pacientes. O ere el poder de
administración y los donantes para designar a los pacientes para liberar camas era Í
tten.
Un Professio Sovereign
en los periódicos, de los funcionarios públicos en el gobierno. En ees ya no podía
entrar en los detalles de m patrón común era para el ejecutivo de las preguntas hos
María y a su vez a la junta solamente a intervalos en gran m;
tros de la política, a diferencia de Ccorporations, sin embargo, los hospitales vieron
hormiga NO delegar más en profesionales externos, el personal médico, en lugar del
tha en su propia gestión de sueldo. Esta peculiaridad de Organizat
surgió debido al papel especial que los médicos en el exterior llegaron a la 5 de la
prosperidad de la institución; Se habían sustituido a la UTE o jefe ofincome fuente.
Cuando los hospitales se basó en las donaciones, los .s confianza eran vitales. Pero a
medida que los hospitales vino a depender de los ingresos procedentes de pacientes,
cho
médicos que trajeron XX se convirtió en ¡inevi e, inevitablemente, los pacientes más
¡¿al éxito de la Organización. portante
hospitales, la confianza. ainagement; cuanto más Pital para resolver una] ordi-
un
EL TRIUNFO de la comunidad profesional
un hospital rojo. "En el uno
ticos en las ciudades donde florece como implicar enormes pérdidas económicas. "38.
Mientras que los patrones de organización variaron, el personal médico de los
hospitales del siglo teenth de nueve finales se organizó típicamente en cuatro grupos
distintos: un equipo de consultores, compuesto por los médicos mayores y
distinguidos, que no tenían deberes regulares; una visita personal o asistir, compuesta
por los médicos activos que supervisaron el tratamiento; un personal residente o casa
de jóvenes médicos en formación que lleva a cabo los detalles del tratamiento; y un
personal pensary dis- vio que los pacientes ambulatorios. De estos grupos, los que
visitan Physicians fueron los más importantes. Por lo general, sirven para hacer girar
ods peri de tres o cuatro meses al año, un sistema que reduce la carga sobre cada
médico, permitiendo al mismo tiempo, como un cirujano señaló en 1885, “un número
mucho mayor de los médicos para derivar cualquier ventaja que existe puede ser a
partir del nombre de estar conectado con la institución.%
Los hospitales pagan ninguno de estos médicos para su trabajo. La casa Physicians
ticos dieron sus servicios durante un año o dieciocho meses a cambio de alojamiento,
comida, y la experiencia; el personal del dispensario de ellos dio con la esperanza de
obtener el nombramiento como médicos visitantes y para darse a conocer a los
pacientes, que luego podría llegar a sus oficinas privadas. El personal visitante
siempre que su trabajo a cambio de acceso a las instalaciones quirúrgicamente caloría,
la oportunidad de especializarse, prestigio, el uso del capital que la comunidad
invierte en hospitales, y los contactos regulares con los colegas, lo que podría abrir el
camino a las remisiones, consultas y el reconocimiento profesional, durante el
período comprendido entre 1870 y 1910, las citas Tal pitales se volvieron más
valiosos como los hospitales se convirtieron en indispensables para la práctica
quirúrgica y la especialización avanzada.
Pero mientras que su valor económico aumenta, citas en el hospital re- mained
concentrados en una pequeña élite profesional. Entre los médicos generales
resentimiento de los hospitales fue generalizado. En un editorial publicado en 1894, el
expediente médico observó que la mayoría de los médicos buscaron en el crecimiento
de los hospitales “críticamente, por no decir con frialdad.” Les molestaba el
tratamiento “bitrary ar-” que recibieron en manos de los administradores del hospital
que se aprovecharon de su deseo de Afiliación del hospital “para obtener la mayor
cantidad de ellos con tan poco como sea posible retorno.” Los hospitales estaban
matando trabajo quirúrgico privado. Aún así-a-do pacientes podrían entrar en los
hospitales “tal vez pagar nada”, debido a que las reglas del hospital permitidos sin
cargos privado que se deben tomar. “La propagación del hospital tiende así a lanzar
una mayor cantidad de trabajo médico todos los años en manos de corporaciones.
La regla ampliamente resentido que prohíbe a los médicos a tomar las tasas de
pacientes privado, que se habían establecido en la mayor hospi- voluntaria
164 l A Sovereign Professioy
TALs, comenzaron a morir en el cambio de siglo. En 1880, accordin t
Henry Burdett, no hay hospitales estadounidenses permitido honorarios. Pero por 1
o:. escritor en el Boston Medical and Surgical Journal podría reportar OP: de 52
hospitales encuestados en Nueva Inglaterra, sólo cinco, entre ellos eb: Hospital
General de Massachusetts, siguió negando a los médicos la ri que cobrar por servicios
a pacientes privados. En general, los hospitales eran o
permitiendo a los médicos a cobrar a los pacientes en las habitaciones privadas, pero
sl honorarios enrejadas para los pacientes del barrio. Cada vez más, que también
estaban permitiendo Phy
sicians no en su personal para tratar pacientes de pago en las habitaciones privat no
utilizados. Pero ambiguitics y dificultades persistieron; en 1904 un hospital de jo: nal
informado de que si los pacientes en habitaciones privadas tuvieron que comperisate
los médicos por sus servicios todavía estaba en un típico “no están claramente
definidos.”
situación “, un médico que no está en los stafFsends un paciente al hospital, -
y, tal vez antes de que él ha hecho su primera visita a las autoridades hospitalarias han
dado a entender al paciente que si ella va a aceptar los servicios de los miembros del
personal que puede tener tal sin cargo. No hace ninguna ferencia dif lo bien capaz el
paciente puede ser de pago, el médico personal hace sin cargo, y el médico que había
sido previamente responsable pierde el paciente y la cuota que habría sido suyo tenía
el Pati S sido tratadas en el hogar .”* a médicos privados protestaron vehementemente
contra este tipo de‘pa- tient-robo’por el personal del hospital, insistiendo en que el
hospital aubort cumplir con el código de la profesión de la ética y proteger sus inte-
reses de propiedad. También querían adhesión al voto profesional del silencio y la no
interferencia. Sin esta cooperación, los pacientes pueden escuchar comentarios
despectivos sobre la capacidad de su médico,
? Individuos, organizaciones benéficas o asociaciones religiosas que fundaron estas
instituciones”Bayard Holmes, un prominente médico y socialista Chicago, también
escrito en el Diario de la AMA, formulados‘el problema del hospital’por sus colegas en
los siguientes términos::
Cuando comenzó la revolución industrial del siglo XVII, Europa se encontraba poblado
de comerciantes independientes. ... Ahora nos encontramos con los operadores de la
máquina depende sin hogar, herramienta-IESS muy alejados de las personas que fur-
un mercado de acabado del producto normalizado de su trabajo. El hospital es parte
esen- cialmente del arsenal de la medicina. ... Si queremos escapar de la dom thrall- de
la comercialización, si se quiere evitar el destino del trabajador los salarios sin
necesidad de herramientas, hay que controlar el hospital.
Por extraño que parezca, los hospitales de propiedad fueron una de las principales
formas de resistencia a la dominación corporativa y establecer un control profesional.
Algunos pequeños hospitales privados fueron construidos por los cirujanos
individuales para sus propios casos; otros eran empresas conjuntas. Para el
suministro suficiente de pacientes para hacer que los hospitales rentable, los médicos
a menudo tenido que combinar sus esfuerzos en competencia, “Ninguna otra
profesión”, escribió el grupo líder OFA de ocho médicos que incorporan un hospital en
una ciudad en el estado de Nueva York, “ha tenido tan cruel celos y tales contiendas
costoso. Estas diferencias están siendo abandonados y deben ser para hacer que el
hospital de ... ... un éxito.”La creación de hospitales médico-controlado fue más fácil en
las ciudades pequeñas en todo el país y en las ciudades de Occidente, donde trustee-
instituciones dominó Nunca había sido fundada. En los primeros años del siglo, más
propia de los hospitales de caridad se están construyendo, se abrieron principalmente
por los médicos del hospital que no tenían privileges en otro lugar, o que tenían
posiciones, pero se sentían los hospitales no estaban proporcionando alojamiento
adecuado para sus pacientes privados. La competición arrugado in- partir de estas
nuevas empresas que atienden a la clase media y alta obligó a los hospitales
voluntarios mayores para realizar ajustes debido a la amenaza de pérdida de clientes
e ingresos. El hospital privado, un escritor observó en 1903, había “enseñado el
hospital más grande que debe abrir sus puertas a todos los médicos de renombre.” * o
que tenían posiciones, pero se sentían los hospitales no estaban proporcionando
alojamiento adecuado para sus pacientes privados. La competición arrugado in- partir
de estas nuevas empresas que atienden a la clase media y alta obligó a los hospitales
hospital más grande que debe abrir sus puertas a todos los médicos de renombre.” * o
que tenían posiciones, pero se sentían los hospitales no estaban proporcionando
alojamiento adecuado para sus pacientes privados. La competición arrugado in- partir
de estas nuevas empresas que atienden a la clase media y alta obligó a los hospitales
hospital más grande que debe abrir sus puertas a todos los médicos de renombre.” *
En 1907 hubo un movimiento- “ninguno demasiado fuerte, tal vez,” com- mentado el
editor del Registro Nacional de Hospitales, “pero suficiente para mostrar en qué
dirección se mueve la corriente”, para abrir los hospitales a los médicos no antes de su
personal. “La experiencia ha demostrado de manera concluyente que“la puerta
abierta' al hospital es un benefcio, no sólo a las filas de los médicos, pero en el
hospital. Se paga en dólares y centavos “No todo el mundo estaba convencido.; algunas
voces incluso insta movimiento en
la dirección opuesta. Varios críticos había mantenido durante mucho tiempo que los
hospitales estadounidenses eran, en todo caso, demasiado flojo para el bien de sus
pacientes y sus propios presupuestos. hospitales europeos, llevados a cabo por un
personal médico pequeña, permanente, se presentó como un ejemplo de organización
más disciplinada y económica. En los hospitales estadounidenses, observado Arpad
ger- ster, con una rotación del personal de los médicos que visitan y cambia cada año
en los profesionales de enfermería casa y estudiantes, “sólo se puede preguntarse que
el caos
Un Professio Sovereign
y e i me Pasto no es mayor de lo que realmente son “Dado que los servicios de: Parada
mg fueron gratuita po no ho;. había manera de regular thej MN O hacer Jure y dio a
cada paciente una atención adecuada Ei años se quejan de que los hospitales son: | mo
los que no se convierten en planta de estampado Pd general para cada una de ellas con
la inmersión de un médico], o erster declaró, “será naturalmente disgustado por Furth
una BER de aquellos que tendrán a cargo de faciliti hospital. - Ss 10 wn, sin embargo,
que los hospitales no existe Mai A pl de la profesión médica, pero aquí, en primer
lugar, para el th el> la una y en segundo lugar por el de la comunidad Res. € numder
de los que asisten a ¡>. nuestros als i ¡ti condición sine qua non de la reforma
económica “:. posplalsis se concion La ral Un Oners vio naturalmente stafing cerrado
como una forma de mai ¿Tivilege en lugar de la calidad. Physici e] un ge un 7
EMyYSIcians excluidos de la ciudad hospi- e sen Louisville y Cincinnati manifestaron
en contra del “control Rinda ici injusta de las instituciones a través de un‘anillo’de
monopolistas cda w York, varios de ellos ¡Ada | organizados “médicos” ¡(c
Médicos”eco £ agues” para luchar en su nombre. “Nos aJ] sabemos muy bien“los s, la
, Cisive e ancial. Hosp voluntaria; ad multiplica en gran número y muchos habían caído
en serio nto
deuda. ¡, JCO LAS journa el comercio Pustry] explicó, hospitales fallaría con pport de
loca] médicos. “Si favorablemente dispuesto hacia el
. Fer d ist”j AN un existir, Una guía 1909 para la administración del hospital
señaló,‘Los pacientes AE depende en gran medida de las sas médicos’ad grande y
rentable” j “| prácticas, “th cantidad de dinero que se puede realizar fácilmente para
sufragar th ASTOS CTI € de la institución, el suministro de la atención no en
suficient e todo en marcha para la mente privada
Brooklyn, Nueva York, según un estudio de directorios médicos de David Rosner, el
gran cambio se produjo entre 1goo y 1910, cuando la proporción de los profesionales
del hospital-Afiliated aumentó de 15,6 a per- el 42,3 ciento. Muchos de los hospitales
de Brooklyn estaban en problemas financieros debido a los crecientes costos y
abrieron sus puertas a los nuevos médicos para aumentar sus ingresos. En la ciudad
de Nueva York, otros estudios indican, la proporción de médicos-nospital Afiliated
subido a partir el 36,8 al 52 por ciento entre 1921 y 1927. Por otra parte, no hay
hospitales, a excepción de las instituciones de investigación, eran totalmente
“cerrada”, ya que todos ellos tenían en general una cortesía el personal con el
privilegio de asistir a los pacientes en habitaciones privadas. Por otro lado, no hay
hospitales eran totalmente “abierto” o bien, ya que incluso los hospitales con mucho
personal de cortesía limitan su acceso a las salas de caridad. A nivel nacional, la
mayoría de los al- dos tercios de los médicos en 1928 llevaron a cabo personal de
citas-go0,903 cabo de unos 150.000 médicos. En 1933, el número de médicos
vinculadas, subió a 126.261, dejando a un médico en seis sin ningún privileges.8 Si
bien el acceso de los médicos a los hospitales expandidas, las asociaciones
profesionales buscó la manera de apretar la organización médica de los hospitales. En
1919, como parte de una campaña para asegurar estándares mínimos para la atención
hospitalaria, el Colegio de reciente creación Americana de Cirujanos adoptado una
quirement re que los hospitales que deseen recibir su aprobación a organizar sus
médicos Afiliated en un “personal médico definitivo.” El personal podría ser “abierto”
o “cerrado”, con el mayor número “activa” “asociado” y “miembros de cortesía” como
se desee, siempre y cuando se restringieron a los médicos competentes y de buena
reputación, que participan en ningún reparto de honorarios, acatado estatutos
sociales formales, y se mantiene reuniones mensuales y las revisiones de las
experiencias clinica]. También en 1919, el Consejo de Educación Médica de la AMA
establece normas mínimas para prácticas en hospitales, el año que viene cambiando
su nombre por el Consejo de Educación médicos y hospitales. Aunque el cumplimiento
de estos cuerpos normativos fue voluntaria, empujaron hospitales To- alejar una
organización más formalmente estructurada, jerárquica. *
Incluso si más médicos lograron entrar a un hospital de su comunidad, no
necesariamente acceder en pie de igualdad con otros Physicians oa hospitales de
estado y la calidad equivalente. En Cleveland, AC- cording a un estudio publicado en
1920, el 25 por ciento de la profe- sión médica llevó a cabo el control del 80 por ciento
de las camas de hospital. Los negros y los médicos nacidos en el extranjero, en
particular italianos y eslavos, eran casi completamente sin representación en el
personal de los hospitales. Este tipo de desigualdades persistieron. Cuando los
médicos de inferior estado de orígenes étnicos obtienen posiciones, lo hicieron en los
niveles inferiores del sistema. El estudio de la organiza- ción informal de la práctica
médica en Providence, Rhode Island, cerca de 1940, Cswald Sala encontró que las
decisiones de nombramiento que dependían en gran medida de consideraciones no
técnicas, tales como la personalidad y el entorno social.
“En los días anteriores”, un administrador del hospital dijo Hall en lo que se refiere a
la selección de los internos, “tuvimos oposiciones, pero tuvimos que interrumpir esos.
La persona que lo hizo mejor en un examen puede que no salgan bien en la situación
pasante. Se puede carecer de tacto: Migo no muestran la presencia de ánimo en las
crisis; o podría no ser capaz de recibir órdenes. Y más que probable que las personas
que lo hicieron mejor en los exámenes escritos habría judía, ' "50 La dependencia
continua de los profesionales en los hospitales durante sus carreras hecho depender
de lo que Hall identificó como la fraternidad interior” de la profesión. “El practicante
independiente “, escribió,‘poco a poco se ha suplantado por uno cuya carrera depende
de su relación con una red de instituciones.’el acceso a la favorecida
práctica exitosa, sus diferentes grados podría utilizarse recompensas tan
delicadamente está calibrada para indicar el progreso de una carrera. A pesar de la
apertura
sobre hospitales, trajo un mayor control sobre la profesión. Paradójicamente “, escribe
William Glasser,“la integración de la privada
Pé utilizado para regular el comportamiento profesional y personal; De hecho, este
uso de los privilegios de hospitalización hace que Estados Unidos uno de los pocos
países
profesionales del sector privado, que habían visto por primera vez los hospitales como
una amenaza a su posición, habían logrado convertirlos en un instrumento de poder
profesional.
EL PATRÓN DEL SISTEMA DE HOSPITAL
Clase, Política, y Etnicidad
El rápido aumento en el número reportado de los hospitales de 178 en 1872 a más de
4.000 en 1910 se debió sólo en parte por el crecimiento de la hospitalización. Después
de todo, más camas de hospital podrían haber sido acompa- modated en un menor
número de instituciones mediante el aumento de su tamaño medio. hospitales
mentales en América se ha desarrollado de esta manera, la ampliación de su capacidad
en lugar de multiplicar febrilmente en número. En 1920, cuando había unos 4.013
hospitales generales con un tamaño medio, en camas, de 78 años, había 521 hospitales
mentales con un tamaño medio de 567,5 El contraste entre los dos tipos de hospitales
desarrollados porque tenían funciones muy diferentes. hospitales generales se
convirtieron en un complemento local necesaria de la práctica médica, mientras que
las instituciones mentales no lo hicieron. Physicians que fueron excluidos por parte
del personal de los hospitales generales existentes forman otros nuevos; médicos en
las ciudades pequeñas se abrieron hospitales para evitar que sus colegas de las
grandes ciudades del dibujo de distancia a sus pacientes. No hay incentivos similares
promovieron el establecimiento de instituciones mentales. Mientras que las
comunidades querían tener hospitales generales de fácil acceso, que estaban
dispuestos a tener los enfermos mentales retirado a una distancia. hospitales
generales pequeños también se multiplicaron porque muchos de ellos fueron
patrocinados por los distintos grupos religiosos, mientras que el «más gravosa nd
atención institucional no remunerativo a largo plazo de los enfermos mentales
cayeron casi en su totalidad a los estados, que centralizan las instalaciones de ahorrar
dinero. El sistema de hospitales en los Estados Unidos, dejando a las instituciones
mentales aside- surgieron en una serie de tres fases más o menos coherente. El
primero de ellos, que corre aproximadamente un siglo después de 1751, vio la
formación de dos tipos de instituciones: hospitales voluntarios, operados por las
juntas de caridad laicos, ostensiblemente sin denominación pero de hecho
protestante; y los hospitales públicos, descienden de los asilos y operados por los
municipios, por los condados, y, en el caso de los hospitales de la marina mercante,
por el gobierno federal. En la segunda fase, a partir de alrededor de 1850, también se
formaron una variedad de más hospitales “ticularistic par-”. Estas fueron
principalmente religiosa
t1 VOvereign Profesión
o instituciones étnicas y hospitales especializados para ciertas categorías de
enfermedades de los pacientes, como los niños y las mujeres. Hospitales fueron; lso
abierta por sectas médicas, principalmente homeópatas. mo La tercera fase de
desarrollo, que va desde alrededor de 1890 a 192 vio la aparición y propagación de
Pprofit-hacer que los hospitales, que se ER
, Este patrón de desarrollo no fue accidental. La formación de los hospitales o
minational después de 1850 refleja el Arriva] de grandes ers mero de inmigrantes
católicos; el crecimiento de los hospitales de propiedad después de
estructura de oportunidades. Esta secuencia de desarrollo se desarrolló en las
principales ciudades con variación
e, AA e ria son sorprendentes. En 1923, según un censo federal, vol sectaria. en ete 49
por ciento de los hospitales en los estados del Atlántico medio, com- PAL o, ja, CEN e sl
estados del este del Norte Central, y sólo el 12 por ciento en el Pacífico una de qa Un
Patrocinio se elevó desde un mínimo de 8 por ciento en Nueva Inglaterra Ple Pare ler
E i peste, pero cayó a apenas 13 por ciento en los estados del Pacífico. Más de de s ates
ospitales eran de propiedad (52 por ciento), en comparación con
€ n el Atlántico y el 30 por ciento en el Cen Este Norte; ne en el Sur se parecía al West,
de 55 años.
ntral estados. El patrón *
instituciones de beneficio. Debido a que el Sur y el Oeste tenían tal capi- menos
privado disponible para la filantropía, que se basan más en el sector con fines de lucro
en la atención hospitalaria y del estado en la educación superior.
A pesar de estas variaciones regionales, sistemas de hospitales metropolitanos de
todo el país se redujo en un patrón bastante estándar. En el fondo eran las
instituciones más grandes, la élite voluntaria y los hospitales municipales. Los
hospitales étnicas, religiosas y especiales eran algo más pequeño y menos central
(tanto funcional como geográficamente), mientras que la etario EXCLUSI- y las
instituciones médicas sectarios eran por lo general el más pequeño y más lejano de la
franja del sistema. Cada grupo de hospitales tenía sus funciones características,
estructuras organizativas, los pacientes y ods met de las finanzas.
Los hospitales voluntarios de élite se concentraron en la atención aguda; tenían
personal médico relativamente cerradas y los lazos más cercanos a las facultades de
medicina de la universidad. Sus pacientes eran los más pobres (de la enseñanza) y los
muy ricos (para ingresos y, se esperaba, legados). Tenían las dotaciones larg- est,
disfrutaron de mayor prestigio como centros de forma- ción médica y tratamiento, y
eran por lo general de edad y estable.
Los hospitales municipales y del condado, por lo general los más grandes ins-
tituciones locales en número de camas, atendidos toda la gama de enfermedades
agudas y crónicas. La organización de sus stafis médicos variaban según la región -la
más al oeste de la ciudad, los más probables eran sus hospitales para ser abierto. Pub-
lic hospitales generalmente tratan a los pobres, se basó en ciones gubernamentales
apro- lugar de honorarios, y estaban plagados periódicamente por escándalos de
corrupción y negligencia. Algunos eran importantes centros de enseñanza.
Los hospitales religiosos y étnicos eran un grupo mixto e intermedio. En cuanto a
tamaño, que eran en promedio más pequeña que la voluntaria de élite o los hospitales
municipales, pero más grande que los los establecimientos con fines de lucro. Rara vez
tenían grandes dotaciones y por lo tanto se basó en fzes de pacientes, que eran
predominantemente de la clase obrera y media. La mayor parte tratada enfermedad
de corta duración. En comparación con los hospitales voluntarios de elite, sus stafs
médicos estaban más abiertos y tenían lazos menos frecuentes y menos cercanos a las
escuelas de medicina,
Los hospitales con fines de lucro eran principalmente los centros quirúrgicos; Por lo
general eran pequeños y tenían ningún vínculo con las escuelas de medicina. Se
basaron en las tasas de forma exclusiva, y sus pacientes eran de las clases media y alta.
Su tasa de supervivencia institucional fue la más baja. En este sentido eran típicas de
las pequeñas empresas; que abrieron y cerraron con las vicisitudes de la fortuna
personal.
El sistema hospitalario no tenía diseño ya que nunca fue planeado, pero tenía un
patrón porque reflejaba un sistema definido de las relaciones de clase. Los hospitales
voluntarios de elite reúnen la parte superior e inferior de
2 PAR VIE l 1UTESSION
la sociedad bajo un mismo techo debido a que sus médicos querían al mismo tiempo
que los pacientes pobres para la enseñanza y para ahorrar tiempo mediante el
tratamiento de sus pacientes ricos en el mismo lugar. La mezcla de clases Socia]
También se cree que tiene algún valor educativo. Un director de hospital explicó
cándidamente que en su formación de médicos y enfermeras tendían a tratar con los
pacientes del barrio “tanto como casos, y no como personas”, mientras que “la
personalidad de los pacientes y los amigos vienen en gran medida en el cuidado de
pacientes en habitaciones privadas “. Cuando se les pidió a los superintendentes de
varios grandes hospitales de Nueva York en 1904 una encuesta si los hospitales deben
ser divididos en dos clases de hospitales y el sector privado para las personas que
podían pagar y hospitales públicos para la gente que no podía-que por unanimidad
rechazado la idea. Si todos los pacientes pobres fueron atendidos por los hospitales
municipales, donaciones de caridad se secarían, requiriendo mayores tasas en las
habitaciones privadas.”. Así, la división entre los hospitales públicos y privados no se
convirtió en un límite de clase sencilla. Ambos tipos de hospitales tratan pacientes
pobres, pero los trataron de manera diferente. “Hospitales plublic [”, escribieron $. S.
Coldwater en 1906, “se lleva a cabo a una baja tasa de ture Gastos, lo que implica un
bajo grado de eficiencia; hospitales apoyados por vol. contribuciones untary, por el
contrario, tienen como objetivo ata alto grado de servicio y son sin vergüenza de las
cuentas de gastos relativamente amplia.”Nueva York era un buen ejemplo,“Aquí, por
un lado, son los hospitales públicos, Bellevue, Ciudad, Metropolitan y Kings County,
condujo a una promedios 28 € de gastos de $ 1,00 por habitante y día o menos;
La relación entre los hospitales públicos y privados había sido foreshad-
Francisco, Nueva
, Tales como hospitales psiquiátricos y centros para los sordos, los ciegos y los,
ofrecen también la atención retardada a largo plazo de los pobres en el gasto
promedio diario por persona de baja. El gobierno aceptó la responsabilidad por las
lesiones residuales casos problemáticos] otras instituciones no tomaría,
Además de la operación de sus propios hospitales, la mayoría estatal y local goy-
,
biernos dio subsidios a los hospitales privados para su ser- benéfica
vicios. En 1904 una cuarta parte de Al] Los recursos públicos para el hospital
cuidar instituciones.5 privada Apoyado Tal
asistencia, sin embargo, promovió una
"La reconstitución del Hospital 173
1 del desarrollo desigual en los servicios médicos. En el Distrito de E el secretario de la
Junta de Beneficencia en 1906 observó que los subsidios corcrmment habían creado
“demasiados Un Pa Nos
Itals por los servicios médicos y quirúrgicos agudos, y ... absoluta y Fuile, en us para
proporcionar las adaptaciones necesarias para la crónica, me convalecencia casos
tuberculosa, borracho, y generalmente indeseable.”Sólo un porel estaba bajo el control
directo de la ciudad. “El resultado es que este hospi- Elia constante hacinamiento con
los casos crónicos generales, que no le son ired y que no serán recibidos por las
instituciones que no están bajo el control del te diata nn de la ciudad.”% Este patrón
se convirtió en un Luro distintas prestaciones estándar de -un medicamento sector
privado estadounidense altamente desarrollado para el tratamiento agudo y un sector
público poco desarrollado para el cuidado crónico, hospitales privados para
enfermedades agudas estaría funcionando debajo de su capacidad, mientras que las
instituciones públicas de hacinamiento fueron llenas con el que o! la tuberculosis, el
alcoholismo, el trastorno mental y otras enfermedades de la socia: ización. hospitales
privados de anuncios también funcionaban como TEMS E de patrocinio y mecenazgo.
En los hospitales privados de élite, aswe AE ya se ha visto, los clientes ricos patrocinó
la admisión de oo camas libres, y la designación del personal fueron a los médicos de
establis e familias, mientras que los católicos y los Judios hubieron pasado, la misma
manera, los funcionarios públicos utilizan los hospitales municipales para dispensar
puestos de trabajo y contratos y asegurar el ingreso puntual de sus amigos y
constituyentes como pacientes. Dicha intervención fue rotundamente' criticada por
los médicos NO reformadores de la clase alta, que exigían que estas y otras
instituciones A pueden ejecutar sobre una base estrictamente desinteresado. Pero
como muchas personas han argumentado, las máquinas políticas urbanas, mientras
que con frecuencia corrupto, también eran más sensibles a las presiones de los grupos
de menor estatus. En Boston, familias brahmanes dominaron los stalis médicos de los
hospitales de anuncios, pero después de Boston City Hospital fue inaugurado en 1864,
ao. y los médicos judíos fueron capaces de obtener appolniments stali no throug ¡nci ó
n de sus representantes.
IA fue una razón principal para la formación de los hospitales religiosos y étnicos
distintos. Salvo en contra de los negros, de plano una era raro, aunque el General de
Massachusetts Hosital inicialmente se negó a admitir a los pacientes irlandeses con el
argumento de que su presencia o Cotos otras personas entren en el hospital. Los
objetivos morales o saniy hospitales dieron minorías religiosas razones para la
ansiedad. mer Católica miedo de que no se podría dar la extremaunción, y Judios
temían que está S tienen que comer alimentos kosher y se enfrentan a la burla por su
aparición una rituales. Ambas comunidades religiosas preocupados de que podrían
hacerse esfuerzos para convertir algunos de sus miembros en momentos de crisis
personal. Entrar-
ing un hospital necesariamente involucradas encuentros con desconocidos en los
momentos de debilidad y vulnerabilidad, pero los encuentros podrían ser menos
amenaza- ening si las autoridades del hospital y el personal eran de la misma fe o,
mejor aún, del mismo origen étnico. Para aún dentro de los grupos religiosos, hubo
marcadas diferencias, como un Judio de Rusia en Nueva York en 1894 descubrió que
cuando se visita el señor, Sinai Hospital y otras instituciones “uptown” controladas
por los entonces dominantes Judios alemanes:
En las instituciones filantrópicas de nuestros aristocráticos Judios alemanes se ve
hermosas oficinas, escritorios, todas ellas decoradas, pero se enfrenta estrictas y
enojado. Cada hombre pobre es cuestionada como un criminal, es menospreciado;
cada desafortunado sufers sel fdegradation £ y se estremece como una hoja, como si
estuviera de pie ante un oficial de Sian Rus-. Cuando el mismo Judio de Rusia está en
una institución de Judios de Rusia, no importa cuán pobre y pequeño edificio, que le
parecerá grande y capaz COMFORT, se siente como en casa entre sus propios
hermanos que hablan su lengua, su Deben conocerse pensamientos y sentir su
corazón.
Desde el otro lado del encuentro con pacientes judíos inmigrantes
viene una confesión de los prejuicios del médico gentil por Richard Cabot,
profesor de medicina en la Universidad de Harvard y el médico en el Hospital de
Massachusetts Cen- eral:
[L] as posibilidades son diez a uno que 1 se verá fuera de mis ojos y ver, no Abraham
Cohen, pero un Judio ... Ido no ver a este hombre en absoluto. 1 le fusionar en el fondo
nebuloso de la Judio promedio. ButifI soy un poco menos ciega que en la actualidad es
habitual ... 1 puede notar algo en la forma en la mano se encuentra en su rodilla, algo
que es raro, inesperado. Esa mano ... es un hana muscular, que es una mano prensil; y
el que vio una calle Judio Salem con una mano musculares antes ... lo vi. Sin embargo,
él no era más real que las miles de personas quienes] habían visto y olvidado,
olvidado, porque nunca los vio, pero sólo su fantasma
contorno, su tipo genérico, el origen racial de los cuales se EMER- GED. ** (énfasis en
el original)
Además de proporcionar un refugio del perjuicio para los enfermos, los hospitales
étnicos y religiosos también ofrecen ventajas materiales a las comunidades
patrocinadoras y sus médicos. Amueblaron oportunidades para ternships dentro y
residencias que judía, católica, y los médicos negros se les negó en otro lugar y
nombramiento de personal a fin de que pudieran asistir a pacientes de
hospitalización necesidad de ellos. Como descubrió Oswald Hall, las líneas divisorias
entre los hospitales más importantes eran étnica y fiabilidad giosa, no técnico. Los
hospitales étnicas y religiosas eran parte de una cadena de instituciones que sirvió
médicos en cada grupo en las sucesivas etapas de sus carreras. Mientras que el de la
clase alta Yankee iría a un colegio caro de grado, medica élite] escuela, y prestigioso
hospital para su internado, el joven médico italiano sería casi el CER
tainly encontrar esas pasarelas bloqueados. “Sin embargo,” Sala señaló que “hay otras
cadenas de instituciones (en este caso católica) que proporcionan una ruta alter-
nativa, y no sólo abren un camino a la carrera de medicina para él, sino que lo cobijan
en algún grado de la la competencia de aquellos [con más] ventajas ....”8%
Podría parecer, desde el papel desempeñado en el alivio de la discriminación, que los
hospitales confesionales habrían atraído a grupos discretos de los pacientes. Pero esto
no era así. Los hospitales ilustran la tendencia en América primero en afirmar y luego
sumergir las diferencias religiosas. Mientras que los grupos específicos patrocinados
hospitales, tomaron orgullosos de servir a pacientes de todas las creencias, aunque no
todas las razas-sin prejuicios. El ENTELE CLI- de un hospital protestante también
podría incluir más católicos que cualquier otro grupo. Hospital de Judios en Nueva
York aceptó originalmente azulejos generaciones sólo en caso de accidente o
emergencia, pero pronto cambió su nombre a Mt. Sinaí para significar que sirvió a la
comunidad en general. Los hospitales católicos eran no sólo está abierto a la
comunidad en general, pero en algunos lugares se hicieron cargo de servicio público
hospitalario. En Rochester, Min- nesota,
hospitales confesionales ejemplificados un patrón más amplio en la sociedad
americana. En algunos países, donde las divisiones culturales son mucho más
profundos que en los Estados Unidos, los diversos grupos crean instituciones
separadas para satisfacer una amplia gama de necesidades sociales. Los holandeses
llaman a este fenómeno verzuiling, o “pilarización”, que evoca la imagen de pilares
independientes que soportan un techo común. “Cada bloque confesional”, escribe
Johan Goudsblom sobre los Países Bajos, “ha puesto en marcha toda una serie de
organizaciones que abarcan prácticamente todas las esferas de la vida social. Las
escuelas y universidades, empresas de radio y televisión, sindicatos, agencias de salud
y bienestar, asociaciones deportivas, y así sucesivamente, todos encajan en el sistema
zuilen.”* Este modelo de‘integración segmentada’ha desarrollado sólo parcialmente
en América. Protestantes, como con mucho, el grupo más numeroso, tienen ge-
• ralmente sentido poca necesidad de definir sus instituciones en líneas religiosas;
la
denominaciones que construyen sus propias escuelas y hospitales tienden a ser
aquellos que ven a sí mismos tan profundamente en desacuerdo con la cultura
dominante. Entre los principales grupos religiosos, sólo los católicos han organizado
una elaborada red de instituciones-escuelas separadas, colegios, hospitales,
asociaciones comunitarias. Los negros, también, se han creado instituciones
separadas, al menos en el sur, pero quizás más por necesidad que por deseo. Judios
han sido más dispuestos a unirse a las instituciones comunes de la sociedad que
construir su propia cuenta. En la educación, por ejemplo, Judios han preferido
generalmente para permanecer dentro del sistema establecido en todos los niveles (el
primero 170 A Sovereign Profesión
universidad judía, Brandeis, se formó después de la Segunda Guerra Mundial). * Judios
hizo una excepción de los hospitales de cada comunidad judía de cualquier tamaño
builtits propio hospital, a menudo mucho más grandes que la comunidad requeridas -
posiblemente debido al lugar especial que ocupaba la medicina en las aspiraciones
judías. Medicina se pensaba que la carrera ideal para Judios debido a la autonomía
profesional de la práctica privada, lo que hizo posible que se escape más
antisemitismo institucional. Pero debido a la discriminación en hospitales,
instituciones judías especiales tuvieron que ser establecido para suministrar
posiciones como la casa, asistir, y los médicos de consultoría. Sin embargo, en el largo
plazo, el patrón asimilacionista prevaleció, Muchos de los hospitales judíos tarde se
convirtió en grandes instituciones de enseñanza e investigación y cayeron en la órbita
de las facultades de medicina. En un sentido,
heterogeneidad cultural ha sido uno de los principales factores que inhiben '
la consolidación de los hospitales en un sistema estatal. grupos étnicos y religiosos
han querido proteger sus propios intereses separados. Para los protestantes de la
clase alta, el voluntarismo ofreció una manera de ejercer un control directo sin la
mediación de los gobiernos estatales y locales, que los grupos de inmigrantes
comenzaron a influir en la segunda mitad del siglo XIX. Para las comunidades étnicas
de condición inferior, el patrocinio privado ofreció una defensa contra la
discriminación. En las sociedades culturalmente homogéneas, la administración de los
hospitales parece gravitar tarde o temprano al estado. En un estudio internacional de
hospitales, William Claser encontró que en todos los países con una religión
predominante, los hospitales se llevaron a cabo por el gobierno. Incluso donde los
hospitales se originaron como organizaciones religiosas, la iglesia había encontrado
el gasto de funcionamiento de ellos demasiado fastidiosa y había optado por utilizar
sus recursos para las actividades que más directamente AF. fected observancia
religiosa y de creencias. Pero donde no existía competencia entre los grupos
religiosos, retuvieron el control de los hospitales para proteger y extender su esfera
de influencia. Como propuesta general, Claser sugiere que cuanto mayor sea el
número de religiones en una sociedad, la más difundida de la propiedad y la gestión
de los hospitales y el más pequeño de su tamaño medio, S6
Que había demasiados pequeños hospitales en América fue una queja ya ser
escuchado poco después de 1900, y se convirtió en una parte constante de CISM criti-
del sistema hospitalario. “Si muchos hospitales en cada ciudad podrían caca! sus
intereses “, escribió un superintendente del hospital en 1911,“el resultado sería una
mayor eficiencia y una mayor economía, y sin embargo nada es más improbable que!
hospitales que independientes, controlados de forma privada pondrán en común los
intereses.”Especialmente después de la depresión comenzó en 1929, los hospitales
privados enfrentan subutilización grave. Un profesor de la escuela de medicina en
La reconstitución de la M7 hospital
1937, teniendo en cuenta el gran número de hospitales de la deuda que se ejecutan en
el 50 por ciento de capacidad, sugirió que sus problemas financieros podrían aliviarse
si algunos hospitales cerrados, elevando las tasas de ocupación del resto a 75 o 80 por
ciento. “El problema, por supuesto, es que los hospitales son sectarios, o parcialmente
dotado, o se ejecutan para el beneficio individual de algunos Geon o el personal sur-. *
S7
La burocracia Peculiar
Mientras que las empresas al final del siglo XIX se convirtieron en operaciones de
unidades múltiples, hospitales permanecieron en una etapa temprana de desarrollo
industrial debido a los intereses particulares que los sustentaban. A pesar de las
posibles ventajas de la organización integrada, se logró ninguna. Los primeros
esfuerzos de reforma a los hospitales montados por el Colegio Americano de Cirujanos
tenían el objetivo de “normalización”: la imposición de requisitos mínimos para el
mantenimiento de registros médicos, la realización de autopsias, y varios otros
aspectos de la or- ganización del hospital. Hospitales participaron en tales esfuerzos
voluntarios en parte para adelantarse pre demandas para la regulación
gubernamental más a fondo. Emulando el uno al otro, se convirtieron en los hospitales
más estandarizado que podría haber sido deseable, ofreciendo los mismos servicios
independientemente de las necesidades globales de sus comunidades. Llegaron a
presentar el familiar Amerj- lata paradoja de un sistema de gran uniformidad y muy
poco coordina-. La ausencia de una gestión integrada hizo corresponde a los
hospitales individuales para desarrollar una administración más elaborado que los
hospitales en otros países donde se encuentran las funciones administrativas
más centralizada. En Estados Unidos cada hospital voluntario tuvo que elevar su
los fondos propios de los gastos de capital, establecen sus propias tarifas, haga su
propia ing adquisitivo, contratar personal, los pacientes a determinar la”capacidad de
pagar, cobrar las facturas, y
realizar campañas de relaciones públicas. Todas estas actividades del personal
necesarios,
dinero y espacio. Al mismo tiempo, el sistema americano de médicos asistentes
también creó demandas de mayor administración. El personal médico estable típico
de hospitales extranjeros puede resolver muchos problemas a través de discusiones
cara a cara. Pero en los Estados Unidos, las grandes fibras mero de practicantes
circulan a través del hospital en diferentes momentos, la delegación de tareas a sus
empleados y que requieren una mayor coordinación para que las cosas funcionen
bien. Diversas responsabilidades internas que en los hospitales eign lucro son
controlados por poderosos jefes de la caída de servicio a nistración administra- en los
hospitales estadounidenses. En el extranjero, debido a una mayor centralización de
funciones en la sociedad y una mayor descentralización dentro del hospital, los
administradores han sido débiles en la autoridad y baja en el estado, En Estados
Unidos, sin embargo, la administración del hospital se hizo más importante
178 Una Sovereign Profesión
y de prestigio porque había poca centralización de functior: s en la sociedad y tanto
dentro del hospital.
Así, paradójicamente, como consecuencia de la independencia de ambos hospitales y
médicos de mayor autoridad burocrática, la administración del hospital se convirtió
en profesionaliza más rápidamente en los Estados Unidos que lo hizo más. dónde. En
Europa los administradores de hospitales generalmente no tenían professiona] grados
y eran claramente subordinado en el estado y la autoridad de los médicos principales.
Sin embargo, en América los médicos mismos fueron atraídos a la administración del
hospital, y las enseñanzas universitarias en la administración del hospital se inició en
el 19205. En 1899 los administradores habían fundado una Asociación de
Superintendentes de hospital, que en 1908 cambió su nombre a la Asociación
Americana de Hospitales; en 1933 se formó el Colegio Americano de Administradores
de Hospitales.
dominación médica de los hospitales comenzó a debilitarse en los años treinta y
cuarenta, como los retos de los administradores a la autoridad de los médicos se
hicieron más comunes. Gran parte de la literatura sociológica mediados del siglo XX
Americana sobre los hospitales refleja este desarrollo, enfatizando ing la división
entre “dos líneas de autoridad,” el trativo clínica y admiris-, una cuestión mucho más
notable en los hospitales estadounidenses debido a la posición algo más fuerte de la
administración. Los dos grupos realizaron
dos concepciones diferentes del hospital. Los médicos privados contingencia
UED a considerar a los hospitales como “talleres de los médicos”, es decir, como
auxiliares de sus prácticas de oficina, mientras que los administradores tienden a
verlos como “centros médicos,” servir a la comunidad como los principales
coordinadores de los servicios de salud, a menudo divididos sobre los
administradores los esfuerzos para ampliar la atención ambulatoria, aumentan la
investigación médica y la educación, contratan a los médicos a tiempo completo en
servicios especializados, y añadir personal administrativo para ejecutar las diversas
actividades.
La autoridad en los hospitales estadounidenses, Charles Perrow sostiene, ha pasado
sucesivamente de los administradores a los médicos y, finalmente, a los administra-
dores, un desarrollo que explica como el resultado de la tecnología y las necesidades
de los hospitales cambiante. La dominación de los fiduciarios se basaba en la
necesidad de inversión de capital y la aceptación de la comunidad. Luego los médicos
asumieron contro] debido a la creciente complejidad e importancia de sus
habilidades. F inalmente, ha habido una tendencia hacia la dominación adminis-
admin.- debido a la complejidad de la organización y las relaciones con organismos
externos interna.”Este argumento sugiere prácticamente un proceso inmanente de
cambio en las organizaciones, dependiendo enteramente de sus necesidades
funcionales. Sin embargo, como hemos visto, la estructura cambiante de la autoridad
se relaciona con las condiciones históricas específicas.
hospitales mediante el pago de los pacientes; la creciente influencia de ADMINISTRA
de hospital: res depende en parte de la resistencia tanto a la coordinación centralizada
del sistema hospitalario y responsabilidades de tiempo completo para los médicos
prac- tiquen en los hospitales. Estos fueron los resultados, no de necesidades
funcionales, pero de una configuración particular de intereses.
Si bien la tendencia general en el siglo XX ha sido hacia un mayor control
administrativo y más estructura en la organización de los hospitales, siguen siendo
poco coordinadas, al igual que el sistema en su conjunto. Dentro del hospital, sigue
habiendo tres centros separados de autoridad-fiduciarios, médicos y administradores
Posar- un gran enigma para los estudiosos de las organizaciones formales. Los
sociólogos han querido saber por qué el hospital se aparta de la norma cracia
burocratización modelo de OFA en la falta de una sola línea, clara de autoridad
jerárquica. Eon han querido saber lo que el antiizes hospitalarios ¡ajuste no se lleva al
máximo el beneficio Mize. Desde el punto de vista de cada disciplina 5 paradigma, el
pital pos ha sido una anomalía. Parece mucho menos históricamente. Los hospitales
comenzaron como organizaciones benéficas Caretaking bajo el patrocinio de rn ricos
su reconstitución como centros de tratamiento médico activo realizan los
profesionales privado ansiosos de tener acceso a sus recintos. Los unos redactó la
pudieron acceder en los Estados Unidos debido a las necesidades de Planific
hospitales voluntarios que no se podía extraer de manera adecuada en los impuestos
como fuente de ingresos. Los intereses de los profesionales del sector privado, junto
con los de diferentes grupos étnicos y religiosos, condujo a la multiplicación de
relativamente ción pequeños hospitales y bloquearon su integración en el marco del
estado. A su vez, la ausencia de una gestión integrada condujo a una mayor
competencia entre los hospitales, más énfasis en las funciones de negocio, una
administración más. Todos los cuales fueron, en lugar de un único poder gobernar,
tres centros de autoridad mantienen unidos en alianza flexible.
una institución precapitalista CambiarX radicalmente en sus contras una mora
identidad, pero sólo se transforma parcialmente en su organizationâ STRUC S:
Este mismo patrón de desarrollo bloqueado fue evidente throug e
el sistema médico. organización integrada fue limitado en la salud de la PU io y casi
completamente ausente de lo que ahora llamamos ambulatoria
cuidado. El surgimiento de la burocracia se ha tomado como una necesidad inexorable
de la vida moderna, pero en Estados Unidos la profesión médica escapado, o al menos
pospuesto su capitulación.

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