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DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL N º 13 -GCSPE-ESSALUD-2019 V.01

"REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y GESTIÓN DEL FORMULARIO DE AVISO
DE ACCIDENTE DE TRABAJO EN LAS IPRESS DE ESSALUD"

8.3. ANEXO N º 04: FORMULARIO DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

FORMULARIO DE Código Único Accidente Trabajo:

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AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO USO DE E:.s-, LO

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.I (versión: 01)

l. INFORMACION DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

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Tipo de Traba¡ador.

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11.- DATOS DE LA ENTIDAD EMPLE ADORA P RINCIPAL

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111.- DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (Llenar sólo en caso el accidente ocurrió en la empresa donde fue destacado)

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Su.:1.il Act,v1t1a<.1 Económ1c�1 1

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V- INFORMACION DEL ACCl�ENTE
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Hora de
Agonl€! Cau�,;u1te:

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1 V.- DECLARACION JURADA: Declaro bajo juramento que la información consignada en la presente es exacta y verdadera.
r l-1rni.'ldeltr'dr'c1Jad oa( n�¡n!'vmte 10€:r ca�que USO DE ESSALLO REFRENDO
1 >'• ¡)lt>,3dor no comunique t•I acctdente :,ita IPRESS

Firma del Tr.:d.1a1,odor f Acom11,11\.,ntP

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"REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y GESTIÓN DEL FORMULARIO DE AVISO
DE ACCIDENTE DE TRABAJO EN LAS IPRESS DE ESSALUD"

TABLAS
TABLA 1 TABLA2
TIPO DE TRABAJADOR ACTIVIDAD ECONOMICA DE lA EMPRESA
001 tMPlEADO m EXTRACCION DE MADERA 356 FABRICACION DE PRODUCTO PLASTICOS
oo: f UNCIONARIO 130 PlSCA 362 FABRICACION DE VIDRIO Y PRODUCTOS DE VIDRIO
003 JII! Df PLANIA 210 EX POR lACION DE MINAS DE CARBON 369 FABRICACION DE OTROS PRODUC. MINERALES NO METALES
001 CAPAIA/ 220 PRODUCCION DE PETROLEO CURADO Y GAS NATURAL 230 371 INDUSTRIA BASICA DE HIERRO Y ACERO
00, IIC.NICO EXTRACCION DE MINERALES MITAtlCOS m INDUSTRIAS BASICAS DE MITAU:S NO HRROSOS
006 OPlR,'\H:Q 290 [XTRACCION DE OTROS MINERALES 381 FABRJCACION D[ PRODUCTOS METALICOS
001 O!HOS 314 INDUSTRIAS O[L TABACO 382 CONTRUCCION DE MAQUINARIAS
321 f ABRICACION DE TEXTILES 410 ELECT!CIDAD,GAS Y VAPOR
323 INDUSTRIAS DEL CUERO YPRODUCTOS DLL CUERPO Y 500 CONSTRUCCION
SUCEOANOS DEL CUERO
331 INDUSTRIAS DE lA MADERA Y PRODUCTOS DE MADERA Y 213 TRANSPORTE AEREO
CORCHO
351 íABRICACION DE SUSTANCIAS QUIMICAS INDUSTRIALES 920 SERVICIO DE SANEAMIEN10 Y SIMIARES
352 FABRICACION DE OTROS PRODUCTOS QUIMICOS 933 SERVICIOS MlDICOS y ODONTOLÓGICOS OTROS SEHVICIOS D[
SANIDAD Y VETERINARIA
353 RfflN[RIAS DE PETROLEO
999 OTRAS ACTIVIDADES NO ESPECIFICADAS
354 FABRICACION O[ PRODUCTOS DERIVADOS DEL PETROLEO Y
CARBON

TABLA l TABLA 4
FORMA DE ACCIDENTE AGENTE CAUSANTE
001 CAIOA or PIRSONAL A NIVU PARII.S DE LA EDlílCACIÓN MATI.RIAL[S Y/O ELEMLNTOS 0( íRABAJO
007 CAIDA DI PIRSONAS Of AlTUHA 001 PISO 010 MATRICES
003 CAIDA Dl PIRSONAS AL AGUA 002 PARI ors 011 PARALELAS
001 CA![)A Dl OBJflOS 003 TECttO 012 BANCOS DE TRABAJO
00', DIHHUMISIS 001.SPLOMES Dl INSIALAC!ON(S OOI\ESCAl.[RA 013 R[CIPl[NTES
C06 PISAOASSOBRI OBJ[!OS OOS RAMPAS 01'1 ANDAMIOS
001 CltOQUf CONTRA OBJETOS 006 PASAHLLAS 015 ARCHIVOS
008 GOlPIS POR OBJl70S ([XCfPlOCAIOAS) 007 ABERTURAS. PU[Rl AS. PORTONES,P[RSIANAS 016 ESCRITORIOS
009 APRISIONAMlfNTO O ATRAPAMllNTO 008 V[Nl ANAS 017 ASIENTOS EN GENERAL
010 lSfU(R/05 rlSICOS fXClSIVOS O f ALSOS MOVIMILN!OS INSTAIACIONES COMPLEMENTARIAS 018 MUEBLES (N GENERAL
011 LXPOSICION Al rRIO 010 TUBOS DE VtNTILACION 019 MAl(RIAS PRIMAS
017 [XPOSICION Al CALOk 011 LINEAS DE GAS OSO PRODUCTOS ELABORADOS
013 LXP0S1CION A RADIACIONI S IONI/ANT[S 01] LINEAS D[ AIRE íACTORl:S EXURNOS AL AMBIENT[O[
01<1 fXPOS!CfON A RADIACION!.S NO ION!ZANTlS 013 LIN[AS O CAÑERIASDE AGUA !RABA.JO 070 ANIMALES
01� 1 Xf'OSIC!ON A PRODUCTOS (lUIMICOS 014 CABLEADO DE ELECTRICIDAD 071 VEGETALES
016 CONTACTO CON [ltClRICIOAD 015 LINEAS O CAÑERIAS DE MAfERIAS PRIMAS O PRODUCTOS 077 FACTORES CLIMATICOS
0l/ CONTACIO CON PROOUClOS QUIMICOS 016 U NEAS O CAÑERIAS DE DESAGU(S 079 ARMA BLANCA
018 CONIACIOCON �U!GO 017 REJILLAS OBO ARMA DE FUEGO
019 CONTACTO CON MtlllRIAS CA\11 NllS O IN CANDISC[NllS 018 ESTANIEH!AS
070 CONIAC!OCON FRIO 030 ELECl fllCIOAD
071 lCONIACIO CON CAIOR 031 VEtilCULOS O MEDIOS 0[ TRANSPORTE EN GENERAL 032
077 lXPlOSION O IMPIOSION MAQUINAS Y EQUIPOS EN GENERAL
0]3 I1\C!NDIO 033 HERRAMIENíAS (PORTATILES. MANUALES, MECANICOS,
ELECTRICAS, NEUMÁTICAS, ETC.)
O],\ AIROP!"UAM!I.NTO POR ANIMALES 03'1 APARATOS PARA IZAR O MEDIOS DE ELEVACION
O]� MORDl DUHA Dl ANIMAi lS 076 ONDA EXPANSIVA
0]6 Ct!OQUl or VIHICUtOS
O]! A!ROPltLAMllNlO POH V[l!ICULO
0]8 1 Al I A IN MICANISMOS PARA íRAOAJOS HIPtlfüARICOS
0]9 AGRlSION CON ARMAS
099 O IRASIORMAS

TABLAS TABLA6 TABLA 7

PARTE DEL CUERPO LESIONADA NATURALEZA DE LA lESION OTROS FACTORES CONCURRENTES
001 RIGION CRANEANA (CRANEO.CUfROCABULUOO) 001 ESCORIACIONES 00 1 (BRIEOAO
00] OJOS (CON INCLUSION O[ LOS P,"\RPADOS,LA ORIIBA N[RV 002 HERIDAS PUNZANTES 002 INTOXICACIÓN POR DROGAS
006 BOCA (CONINCLUSION O[ LABIOS.OffNl[S Y LENGUA) 009 003 HERIDAS CORTANTES 003 EPILEPSIA
CARA (UBICACION NO CLASII ICADA fN OTRO rP!GRME) OlO OOI\ HERIDAS CONfUZAS (POR GOLPES DE BORDES IRREGULARES 001 INCAPACIDAD F!SICA PREVIA
NARI/ Y St.NOS PARANASAL!.S 00� lllRIDA Df 8AIA OOS NINGUNO
OD APARA!OAUDHIVO 006 PfROIOA 0[1UIDOS
Ol'i ,\lil/A UBICACION!S�Ull!l'\fS oo-¡ CON IUSIONES
01G CUI llO 008 !RAUMATISMOS IN!fRNOS
O}ü R!GIOfllCIRVICA, 009 lORClDURAS Y ESGUINCES
071 RI GlON DORSAi 010 LUXACIONES
on RI GION lUMBOSACR/1 {COtUM'IJA VfRllBRAL y MUSCUIAR 011 FRACTURAS
0:'3 lrn!AX (COSllllAS. ISTERNON) 01] AMPUIACIONES
Oi,1 111\DOMIN (PAR! O AIIOOMINAl) 013 GANGRENAS
0/'> PllVIS 014 QUCMAOURAS
on rRONCO,UIJICACIONf s MUl ¡ IPII s 015 CU[RPO EXTRAÑO lN OJOS
030 HOMBRO (ll'IICLUSION DE CLAVICULA.OMOPlATO YAXILA) 016 [NUCILACION (PERDIDA OCULAR)
031 BRA/0 017 INTOXICACIONES
03] CODO 018 ,\STIXIA
033 AN l[BRA/0 019 lFECTOS DE ELECTRICIDAD
OJ.11 MUÑ(CA 0]0 HEClOS 0( LAS RADIACIONES
03', M,,NO (CON lXClPCION Ol LOS DlDOS SOIOS) 0]1 DISFUNCIONES ORGANICAS
036 DI DOS DE LAS MANOS 099 OTROS
039 Ml!MHROS SUl't.R IOR.UBICACIONIS MULIIPlLS
010 CAD! RA
011 MUSCU!O
01] RODl\lA
013 Plf RNA
01-1 IOBlllO
Q.1', 1111 (CON [XCIPCION DllOS DlDOS)
OtU DIIJOS DLLOSPIIS
019 MIi Nl! R O INflRIOH,UBICACIONfS MULnPL[S
O� APAFIAIO CARDIOVASCULAR IN Gf Nl fl.Al
070 APARA10 RfSPIRATORIO EN GfNlRAL
080 I\PARA10 DIGESIIVO EN GENCRAL
100 SIS II MIi NlRVIOSO EN GlNfRAl
133 M,"\MAS
13-1 I\PARAI O G I NIIAI EN GlN!RAl
I3� APARA 10 Ufl.lNARIO IN G[NfRAI
l•'lO SISIIMA HlMAIOPOYIIICO[N GI NfHAl
1� SISIIMA!NDOCHINOlN GINIRA!
160 PI( ¡SOlOAf[CCJOMSDtRMICAS)
100 APARATO PSIOUICO í N Gt_N IHAl
181 UB1CACIONIS MUl IIP\IS COMPROMISO DE OOS O MAS ZONAS
AIICIADAS [SPICll!CADASIN lA lABLA

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