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TEMA:
HISTORIA CLINICA UNICA DE ODONTOLOGIA 033
INTEGRANTES:
Helen Espinoza Minda
Samantha Vásquez
Nancy Vargas
Karen Párraga
Yajaira Velasco
PARALELO: 10/7
2019-2020
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA DE ODONTOLOGÍA
ANTECEDENTES
En 1967, se creó el Ministerio de Salud Pública, hasta ese momento, los formularios de la Historia
Clínica, tenían un formato diseñado de acuerdo a criterios clínicos definidos por los diferentes
servicios de salud.
Entre 1995 y 1996, la Dirección General de Salud y la Dirección de Planificación, integraron una
comisión ministerial para analizar las posibilidades de actualización de la Historia Clínica y
procede a elaborar la propuesta de rediseño de los formularios básicos para su presentación ante
el Consejo Nacional de Salud - CONASA.
En octubre de 2006, el Directorio del Consejo Nacional de Salud, aprobó el expediente único para
la Historia clínica, con 14 formularios básicos.
En enero del 2007, mediante Acuerdo Ministerial se aprobó la utilización de los formularios
básicos actualizados de la Historia Clínica Única y de los formularios del “Registro Médico
Orientado por Problemas” y se dispuso al Proceso de Aseguramiento de la Calidad la elaboración
un plan de implementación – evaluación de los formularios de la Historia Clínica, aprobados por
el CONASA, (incluyendo 4 formularios adicionales)
En ese mismo año, el equipo técnico de la Comisión de Historia Clínica realizó la implementación-
evaluación de los formularios actualizados en 80 unidades operativas del MSP en las provincias
de Guayas y Pichincha, cuyos resultados establecieron que el 72% de los participantes aprobó el
documento sin cambios, mientras que el 28% presentó observaciones, principalmente al
formato.
Posteriormente, la Comisión Ministerial de la Historia Clínica, con apoyo técnico de OPS,
consolidó los aportes recopilados en la fase de implementación – evaluación y presentó 20
formularios básicos para su aprobación y aplicación.
MARCO LEGAL
Art. 11.- “...El Sistema establecerá los mecanismos para que las instituciones garanticen
su operación en redes y aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la
atención, para el cumplimiento del Plan Integral de Salud de acuerdo con las demandas y
necesidades de la comunidad. Estos mecanismos incluyen:...
Art. 27.-“El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacional de Salud,
implantará y mantendrá un sistema común de información sectorial que permitirá
conocer la situación de salud, identificar los riesgos para la salud de las personas y el
ambiente, dimensionar los recursos disponibles y la producción de los servicios para
orientar las decisiones políticas y gerenciales en todos los niveles”.
Art. 79.- Responsabilidad y uso de la historia clínica.- La historia clínica, en tanto prueba
documental, estará bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o establecimiento
operativo del lugar de residencia del ciudadano; se propenderá que exista una sola
historia clínica por persona, que será la base para el sistema de referencia y
contrareferencia.
Disposición transitoria 4.- El plazo para el diseño de los formularios básicos que forman
parte de la historia clínica única será de un año calendario, a partir de la publicación en el
Registro Oficial del presente Reglamento. (28/enero/03)
MARCO TECNICO
Definiciones de Historia Clínica
Objetivo general
Objetivos específicos
Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada
de los episodios de salud y enfermedad del usuario Mejorar la
Características
Veracidad.- Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales
responsables sobre los problemas de la salud del usuario
Integralidad.- Información completa sobre las fases de promoción de la salud,
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad del
usuario
Pertinencia.- Aplicación de criterios de racionalidad científica en el registro de los
datos, de conformidad con las normas y protocolos de atención. Secuencialidad.-
Mantenimiento de un orden cronológico de los formularios Disponibilidad.-
Existencia real y completa de los formularios y documentos complementarios para
PROCESO DE REDISEÑO
Estructura
La Historia Clínica Única de uso ambulatorio y hospitalario está integrada por los
formularios básicos, de especialidades y complementarios, que se utilizan según las
necesidades de registro de los profesionales de la salud.
Modificaciones de Estructura
Los formularios para llenado manual y digital se han diseñado en hojas de cálculo. El
ordenamiento de los datos se ha realizado de acuerdo a la secuencia de actividades de
cada uno de los procesos asistenciales.
Todos los datos requeridos por la Historia Clínica vigente han sido clasificados y
reordenados en áreas específicas de información, a los que se han agregado los nuevos
datos requeridos por la actualización de los procesos preventivos y curativos.
Celdas (en filas o columnas) o Cuadradas grises: se llenan solamente con una “X”, sin
exceder sus bordes o Rectangulares blancas: se llenan con el texto respectivo
requerido en el título o subtítulo
Encabezado y pie de página o Nombre, sexo, número de hoja y número de historia
clínica del usuario o Fecha y hora del llenado, nombre, firma y código del responsable
Modificaciones de Nomenclatura
PROCESO ADMINISTRATIVO
Los establecimientos de salud de la red del Ministerio de Salud Pública abrirán una
Historia Clínica Única (compuesto por la carpeta y el juego de formularios) a todo
usuario que asiste por primera vez a demandar atención de salud. La identificación de la
H.C.U. se realiza mediante un sistema dígito-terminal simple (5 dígitos) y compuesto (6
dígitos), de acuerdo a la complejidad de la unidad operativa y numeración correlativa
(orden ascendente) A medida que progrese la conectividad del Sistema, se unificará la
identificación única con el número de la Cédula de Identidad y/o Ciudadanía.
La Historia Clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 15 años, contados a partir
de la fecha de la última atención: 5 años en el archivo activo y 10 años en el archivo pasivo.
Confidencialidad
Los expedientes de las historias clínicas deben conservarse en un área restringida con
acceso exclusivo al personal de salud autorizado, para asegurar la confidencialidad de la
información y adoptar medidas de protección para evitar la destrucción o pérdida de los
documentos
Ordenamiento
Durante la hospitalización los formularios se ordenarán de acuerdo a la siguiente
secuencia (1) Signos vitales y actividades de enfermería, (2) Administración de líquidos y
medicamentos, (3) Evolución y prescripciones, (4) Notas de evolución, (5) Informes de
laboratorio e imagenología.
PROCESO TÉCNICO 6
Nomenclatura
Definición
La historia clínica única de odontología para la atención ambulatoria, según el Ministerio de Salud
Pública del Ecuador, es el instrumento técnico, legal que permite al profesional mantener registro
secuencial y organizado de la atención brindada por enfermedad y fomento de la salud a una
persona, sus alteraciones y evolución de los tratamientos recibidos en el servicio odontológico
en todo su ciclo de vida.
Objetivo
Encabezamiento:
a.- En la primera fila de celdas de color blanco, se escribirá el nombre del establecimiento,
nombres, apellidos, sexo, edad y número de la historia clínica, o número de la cédula de identidad
del usuario o paciente, datos que serán registrados exclusivamente por el personal de estadística.
En los casos de las unidades operativas que no cuenten con este servicio, le corresponderá al
profesional llenarlos.
b.- Los profesionales de la salud bucal iniciarán el llenado del formulario 033 - historia clínica
única de odontología, a partir de la segunda fila de celdas cuadradas, en la que se marcará X en
el ciclo de vida que corresponda a la edad del paciente.
1.- En la Barra No. 1: MOTIVO DE CONSULTA, Se anotará la causa en versión del informante,
(palabras textuales del paciente entre comillas).
2.- En la Barra No.2: ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL, se registraran los síntomas en el orden
secuencial descritos en el motivo de la consulta.
2.1. Para establecer la evolución o estado actual del paciente se realizarán las siguientes
preguntas:
¿Desde cuándo o cuántos días atrás se presenta el dolor? Cronología
¿El dolor es provocado a los estímulos por frio, calor, dulce u otros? Causa Aparente
3.2. En el caso de observar antecedentes que denoten riesgo es mejor realizar interconsulta
médica.
4.- En la Barra No. 4: SIGNOS VITALES, se escribirá en cada una de las celdas a la derecha, los
valores que presente el paciente al momento de la toma de: Presión Arterial, Frecuencia Cardiaca
por minutos, Temperatura en grados centígrados y Frecuencia Respiratoria en minutos (signos
vitales).
4.2. La toma de signos vitales lo realizará la auxiliar de odontología y en caso de no contar con
este personal, lo efectuará el personal de enfermería de la unidad operativa.
6.- En la Barra No. 6: ODONTOGRAMA, Una vez registrado el odontograma no podrá ser alterado
(repintados, tachado, aumentado). Por lo tanto, se utilizará para el registro, el color Azul para los
tratamientos previamente realizados y el color Rojo, para patología actual, empleando la
simbología autorizada que se describe a continuación:
6.7. Cuando en el diagnóstico se detecta que el paciente ha perdido piezas definitivas y temporales
por caries se marcará X Azul.
6.8. En piezas definitivas perdidas por otra causa, que no sea caries, se marcará X en el centro y
se encerrará en un círculo de Color Azul.
6.10. Cuando el paciente viene con la endodoncia realizada se marcará con Triangulo Azul y se
registrará en el índice CPO como obturada.
6.11. Cuando en el paciente viene con Prótesis Fija se registrará …… de Color Azul, se
registrará en el índice CPO las coronas utilizadas como pónticos sanas y las reemplazadas como
perdidas..
6.12. Cuando el paciente viene con Prótesis Removible se marcará (….) en Color Azul. se
registrará en el índice CPO como perdidas.
6.13. Cuando el paciente viene con Prótesis Total, se marcará = de Color Azul. En el índice CPO,
se registrará como perdidas, y no se tomarán en cuenta los terceros molares.+
6.14. Cuando el paciente viene con una Corona, se marcará de color azul, y se registra en
el índice CPO, como obturado.
6.16. Cuando se realiza el diagnóstico y se detecta caries, se pintará la pieza cariada con Rojo en
la o las superficie afectada tanto para piezas temporales como definitivas.
6.17. Si una pieza dental restaurada presenta caries al momento del examen, se marcará como
pieza cariada.
6.20. Cuando el paciente acuda a consulta subsecuente y presente nuevas patologías bucales, se
anotarán estas en diagnóstico y complicaciones con la frase, no consta en el diagnóstico inicial.
7.1. En la Columna Piezas Dentales se marcará con X en cada celda, al lado de cada pieza, para
identificar que la pieza ha sido examinada. Se continúa en la misma fila para registrar en
números en las columnas contiguas de placa, cálculo y gingivitis, el grado de cada problema que
el odontólogo llegue a diagnosticar en cada pieza examinada, como se describe en el siguiente
ejemplo:
PLACA
PIEZAS DENTALES BACTERIANA CÁLCULO 0-1-2-3 GINGIVITIS 0-1
0-1-2-3
16 X 17 55 1 0 1
11 21 X 51 0 0 0
26 X 27 65 1 1 1
36 X 37 75 1 0 1
31 41 X 71 0 0 1
46 47 X 85 1 1 1
7.4. En la columna de piezas dentales, cuando se encuentre ausencia de las piezas, se registrará
con una raya.
7.5. En las columnas de dientes definitivos, se examinarán seis piezas en total, que pueden
corresponder a una de las dos columnas.
7.6. La sumatoria se realizará por columna, de manera vertical y el total se divide para el número
de piezas examinadas, y ese resultado obteniéndose que es el promedio, se anotará en la fila de
TOTALES, tanto para placa, cálculo y gingivitis.
7.7. En las Columnas de: Enfermedad Periodontal, Mal Oclusión y Fluorosis, se marcará X en la
celda a la derecha, de acuerdo a los resultados del diagnóstico.
8.- En la Columna 8 ÍNDICES CPO-ceo, Se registrará con números, los datos se obtendrán del
odontograma, tanto para el índice CPOD, que corresponde a piezas definitivas y el índice ceod,
que se utiliza para piezas temporales.
8.1. En la Columna Total, se anotará la sumatoria, realizada en forma horizontal para cada
indicador.
Página 11
9. Simbología descrita en el odontograma.
10.1. Planes de Diagnóstico, además se escribirá en las celdas subyacentes el tipo de examen
solicitado.
10.2. En Planes Terapéuticos, se escribirá en las celdas subyacentes de color blanco los
tratamientos clínicos/preventivos/curativos, que necesita realizarse el paciente. Profilaxis,
Sellante, Operatoria Dental, Endodoncia, Exodoncia y Medicamentos y antibiótico terapia, etc.
Interconsultas y referencia, si el caso lo amerita.
11.- En la Barra No. 11 DIAGNÓSTICO, se escribirá en las celdas de color blanco, el diagnóstico y,
en la Columna CIE registrará el código que corresponde a la enfermedad diagnosticada, y en las
columnas PRE y DEF, se marcará X que corresponde a diagnóstico presuntivo o definitivo
respectivamente, el orden de registro dependerá de la complejidad y urgencia de tratamiento de
la patología encontrada.
11.1. En la celda Fecha de Apertura, se registrará la fecha en que se abrió la historia clínica y se
hizo el diagnóstico.
11.2. En la celda, Fecha de Control, una vez concluido el plan terapéutico se anotará la fecha que
el paciente debe regresar para el control.
11.4. En la Celda CÓDIGO, registrará el # del código asignado a cada profesional por Control
Sanitario del MSP al momento de escribir su título profesional en el Ministerio, donde debe
constar libro, folio y número.
12.4. En la columna Código y Firma, se escribirá nuevamente el código y firma en las celdas
respectivas.
RECOMENDACIONES:
1.- Junto con la HCU, para la atención ambulatoria odontológica se debe utilizar y adjuntar los
formularios básicos: 001 Admisión; 024 Consentimiento Informado y cuando el caso lo amerite
se utilizarán los formularios que el profesional requiera de los que forman parte del Sistema de
Información.
2.- La historia clínica debe escribirse con letra clara y legible, evitando usar siglas no autorizadas.
3.- La historia clínica no debe ser alterada (el odontograma no debe ser repintado ni modificado).
4.- El diagnóstico tiene duración de un año calendario. Cuando el paciente regresa después de
un año, se volverá abrir una nueva HCU, pero se mantendrá el mismo número de la historia
clínica y escribirá el número secuencial en orden ascendente de la hoja.
BIBLIOGRAFIA: