Pubertad

- Desde la sexta semana empieza el desarrollo de la gónada a partir de la cresta

gonadal. A la octava semana ya se puede diferenciar la gónada. Por tanto, en el
primer trimestre ya se ha definido el sexo gonadal y puede ser observado en la
ecografía.
- Los genitales internos provienen del
conducto de Muller en el caso de la gónada
femenina. Si no se dan cambios en este
conducto, todos seriamos mujeres. A partir
del conducto de Muller se forman el útero
y las trompas uterinas. Si hay un problema
en el desarrollo del conducto de Mullen se
desarrollan trastornos. El trastorno más
frecuente es el útero septado. Éste
septamiento puede ser parcial o completo. El tratamiento es quirúrgico en donde se
retira el septo.
- Eje hipotálamo-Hipófisis-Gónada.
o Tiene una activada temprana en el desarrollo embriológico.
o En la primera menstruación se tienen 400.000-500.000 folículos en el ovario.
o El rendimiento es de 1/1000.
o ¿por qué se menstrua a los 12-14 años? Puede ocurrir que al nacimiento por
el descenso de los estrógenos placentarios exista una pequeña menstruación
en una recién nacido. Es algo extraño, pero completamente fisiológico. El eje
HHG entra en receso después del nacimiento hasta la pubertad, época en la
cual se despierta empezando a generar cambios anatómicos y funcionales. En
este momento no se tiene muy claro el mecanismo por el cual el eje HHG se
despierta, sin embargo, se piensa que es debido a un aumento de la
Kisspertina producida en el núcleo arcuato y ventricular que va a las células
productoras de GnRH.
o La leptina y la ghrelina pueden tener capacidad de activar el sistema Kiss. Se
cree que existe un punto en el peso donde se empieza a producir estas
hormonas. Otra teoría es la del gonadostato.
Nota: en la pubertad precoz hay cambios precoces en la niña en la cual existe un
desarrollo temprano de caracteres sexuales secundarios. Se acepta que estos cambios
comiencen a los 8 años con un aumento en las mamas aumento del vello axilar y púbico.
Si estos cambios ocurren antes de los 8 años ocurre:

- Aumento de la altura: agota su potencial de crecimiento de manera temprana.

- Aumento del desarrollo de caracteres sexuales.
- Menstruación a los 8 años.
- Embarazo temprano.

El tratamiento temprano permite un retraso en la pubertad. En otros casos también se

podría alargar la pubertad.
 o El despertar del eje HHG produce picos de LH que aumentan la GnRH.
Inicialmente la LH se produce con pulsos nocturnos que luego se extienden al
día y que, progresivamente, se extienden en todo el día.
o La LH induce el desarrollo mamario por aumento de los estrógenos.
- Telarca: es el inicio de los cambios físicos:
o Inicialmente se comienza con el desarrollo mamario.
o Cuatro meses después del comienzo del desarrollo de la mama aumenta el
vello en los labios mayores y pubis por un aumento en la producción de
andrógenos. Esta es llamada adrenarca, el cual es paralelo al eje HHG.
El Sx de feminización testicular se da por un aumento en los andrógenos que
se convierten en estrógenos, haciendo que los genitales se tornen femeninos.
- Los estrógenos comandan el desarrollo del cabello y la piel lisa.
- El cuello del útero es grande en relación con el útero. En la pubertad ésta relación
aumenta por el crecimiento del cuerpo del útero.
- La primera menstruación o menarca se da aproximadamente a los 12 años y es
porque hubo ovulación, por tanto, el útero se prepara para la implantación.
- Se acepta que después de la menarca los ciclos seas irregulares aproximadamente
tres años. Después de éste tiempo el ciclo menstrual se regulariza.
Resumiendo
- El crecimiento de las mamas se da a lo ocho años.
- Menarca se da dos años después del crecimiento de las mamas.
- El crecimiento es paralelo.
- El estirón se da antes del primer año después de la primera menstruación. Luego
ocurre una disminución en el ritmo de crecimiento.
- Las mamas se desarrollan completamente 2-3 años después de la menstruación.
- La escala de crecimiento de Tanner mide la etapa de desarrollo en la cual se
encuentra la mujer.
Nota: en lo ciclos anovulatorios puede
suceder que no haya dolor en la
menstruación.

Nota: la mejor edad para tener hijos

está entre los 20-25 años, ya que el
desarrollo sexual es óptimo. Depende
la capacidad económica.
Pubertad precoz
La pubertad precoz es el desarrollo de características sexuales secundarias antes de los 8
años en mujeres. Está asociado a una maduración temprana del esqueleto con un cierra de
las placas epifisiarias, resultando en una baja estatura comparado con el potencial de
crecimiento. La telarca prematura y la “bubarche” prematura debe ser diferenciada de la
pubertad precoz.
Causas de pubertad precoz
Pubertad precoz central
Las dependientes de GnRH es la llamada pubertad precoz central, que es resultado de la
activación temprana del eje HHG por gran variedad de anormalidades en el SNC. El rango
de etiologías es similar en hombres y mujeres, la idiopáticas son más comunes en mujeres
(90% de los casos).Los pacientes que sobreviven a tumores en el SNC pueden desarrollar
precocidad sexual central, como consecuencia secundaria a radiación y quimioterapia.

Pubertad precoz periférica

Las independientes de GnRH es también llamada pubertad precoz periférica e incluyen:
producción de esteroides sexuales por la gónada, tales como el Sx McCune-Albright,
hiperplasia adrenal congénita.
- Los cambios físicos tempranos resultan de una estimulación de esteroides sexuales
o gonadotrofinas que son independientes del eje HHG.
- En hombre la más común es la hiperplasia adrenal congénita.
Cambios hormonales en la pubertad
- En niños pre-puberes, la liberación de GnRH es de pulsos de baja amplitud y poca
frecuencia. La manifestación neuroendocrina más temprana de la pubertad es la
producción de kisspeptina desde el hipotálamo. En los estados tempranos de la
pubertad incrementa los pulsos y amplitud de GnRH de 1-2 horas inicialmente en la
noche, que a medida que progresa se va extendiendo al día. En respuesta a la
secreción de GnRH aumenta la producción de LH y FSH inicialmente en la noche y
luego se extiende al día.
- La FSH y la LH incrementan la secreción de estradiol. En la pubertad temprana la
concentración de estradiol es baja con picos en la mañana. El estradiol mantiene
niveles altos a medida que progresa la pubertad.
- La secreción de GnRH por el hipotálamo está bajo el control de el hipotálamo basal
medial. Esta secreción comienza desde la vida fetal y persiste en la infancia.
- La pubertad comienza antes de la reactivación de la secreción episódica a una
frecuencia y una cantidad suficiente de gonadotrofinas.
- Durante la infancia los niveles de gonadotrofina están permanentemente bajos
porque el SNC inhibe la influencia de la GnRH.
- La reactivación no está totalmente clara. La amplitud de los episodios de secreción
de GnRH es magnificada, resultando en una secreción pulsátil de la hipófisis de LH
y FSH.
- Los episodios de secreción ocurren durante el sueño.
- La reactivación de LH conducen a cambios asociados a la aparición de la pubertad.
- La secreción de gonadotrofinas va a apareciendo durante el día aumentando de
amplitud.
- La FSH estimula las células de la granulosa y la LH las células de la teca que
producen esteroides. La producción de estrógenos resulta de la estimulación de la
LH y la FSH antes de la ovulación.
- El estradiol tiene un feedback negativo en la secreción de gonadotrofinas, pero, a la
mitad de la pubertad, un rápido incremento de estradiol tiene un feedback positivo
en las gonadotrofinas. Eventualmente, en la mitad del ciclo el pico de LH ocurre
iniciando la ovulación.

Diagnóstico
- Desarrollo sexual progresivo, examinación física (Tanner), evalución por laboratorio.
- Distinguir entre un estado prepuberal y causas centrales o periféricas de pubertad
precoz. El test de estimulación de GnRH debe ser hecho.
- La historia debe incluir datos como detalles de menstruación, acne, erecciones,
exposición exógena a esteroides sexuales en cosméticos o comida.
- Se deben tener diagnósticos diferenciales en mente.
Estadificación de Tanner
 - Estadifica el desarrollo de los caracteres sexuales basado en el grado de desarrollo
de la mamas, vello púbico y genitales externos.
- En mujeres, la pubertad normal está entre los 8,5 y 13 años. En el 85% de las mujeres
el crecimiento de las mamas es la primera manifestación. El vello púbico crece 6
meses después,
- La menarca ocurre 2 años después del crecimiento de las mamas. El vello axilar
ocurre 2 años después del vello púbico.
- Mientras crece las mamas hay secreción de estrógenos por los ovarios. El crecimiento
del vello púbico es estimulado por la secreción de andrógenos adrenales. El
desarrollo temprano de las mamas sugiere pubertad precoz como resultado de la
estimulación de estrógenos.
Exámenes de laboratorio
- Niveles séricos de FSH, LH, gonadotrofina coriónica humana, niveles de esteroides
gonadales y estudios de función tiroidea.
- Evaluar la edad de los huesos por medio de radiografía de mano no dominante y
muñeca. En caso de pubertad precoz hay una temprana maduración ósea.
- Test de estimulación de GnRH:
o Administración IV de 100 mg de GnRH exógeno, seguida de toma de niveles
séricos de LH y FSH que evalúa el grado de maduración del eje HHG.
o En pacientes con pubertad precoz central se ve una acentuada respuesta de
LH después de la administración de GnRH, comparado con individuos
normales.
o En pacientes con pubertad precoz, adrenarca precoz o Telarca precoz, la
administración de GnRH resulta con una baja liberación de LH, pero una alta
liberación de FSH.
Tratamiento de pubertad precoz
- Escisión quirúrgica cuando hay tumores en el SNC, en glándula suprarrenal o
gonadales.
- En caso de hipotiroidismo se administra hormonas tiroideas, medroxyprogesterone
en Sx Albright, glucocosticoides en caso de hiperplasia adrenal virilizante.
- En caso de pubertad precoz central se administra agonistas de GnRH en caso de
secreción persistente de gonadotrofinas.
- El tratamiento depende de la edad, progresión, predicción del crecimiento y
desarrollo psicosocial.
- El tratamiento está indicado cuando:
o Si se tienen consecuencias psicosociales.
o Avance del desarrollo puberal.
o Aberraciones en el crecimiento.
o Incremento de riesgo de abuso sexual.
- Tratamiento médico
 o La terapia con agonista de
GnRH puede suplantar los
agentes progestacionales
resultando en una
disminución de los niveles
gonadotrofinas y la
secreción de testosterona o
estrógenos.
o Puede disminuir el
cremiento de las mamas.
o La maduración esquelética
se reduce e incrementa el
potencial de crecimiento.
o Se administra subcutánea
o nasal.
o Se debe dar tratamiento en
el momento adecuado y a
dosis adecuadas ya que
podría agravar la
precocidad sexual por la
repetida estmulación del eje HHG resultando en un aumento de la secreción
de LH y FSH.
o Se debe monitorizar el tratamiento para verificar una adecuada supresión.
Mirar niveles de testostero o estradiol. Se debe evaluar a los 6 meses.
o El tratamiento de pubertad precoz periférica depende la causa.
Regulación normal de la pubertad
- La kisspertina regula la liberación de GnRH. La kisspertina es producida en
neuronas hipotalámicas del núcleo arcuato y el área periventricular anteroventral
coproduce neurokinina B y Dinorfina.
- Las neuronas KND pueden ser un sitio de acción para feedback negativo de estradiol
y.
- En mujeres en edad reproductiva la regulación hipotalámica de la capacidad
reproductiva es influenciada por el estado de energía del organismo, con las reservas
de energía señalizadas al cerebro por la leptina y la ghrelina.