Arritmias cardiacas

- Se debe tener una rutina de interpretación de arritmias.

- Definición: todo ritmo diferente al ritmo sinusal normal. Es una
anormalidad en la iniciación o propagación de los impulsos.
- Hay factores predisponentes:
o Femenino.
o Hipokalemia. [K+]<5,5 mmol/L.
o Hiperkalemia. [K+]> 5,5 mmol/L.
o Bradicardia. LPM<60.
o Infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca.
o Hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI).
o Digoxina.
- Mecanismos de producción de arritmias

Mecanismo

Formación de Conduccion del

impulso impulso

Automática Gatillada Bloqueos Reentradas

Normal Anormal Desencadenada Anatómicas Funcionales

Temprana Tardía

o Automáticas: se debe a una falla en el marcapasos del corazón

(NSA) produciendo arritmias por automatismo normal (taquicardia
sinusal) o por automatismo alterado (Sx del nodo enfermo).
o Gatilladas o desencadenadas: producen por postpotenciales y
pueden ser:
 Tempranos: pueden ser provocados por bradicardia,
trastornos electrolíticos, acidosis, antiarrítmicos clase II o
III.
 Tardíos: pueden ser provocados por catecolaminas,
alteraciones electrolíticas, infarto de miocardio,
antiarrítmicos clase Ia.
 o Conducción del impulso: es una falla en el dromotropismo del
corazón lo que puede hacer que el impulso no siga o se bloquee, o
que el impulso reactive y genere un circuito de activación
(reentrada):
 Bloqueos: pueden ser bloqueos AV, bloqueos de la unión AV,
bloqueos de ramas del haz de his.
 Reentradas: se pueden generar funcional o anatómicamente.
Funcionalmente puede ocurrir que haya isquemia en parte
del tejido, por tanto, el impulso no va a pasar como debe,
haciendo que reduzca su velocidad; cuando logra pasar, el
tejido que había antes de él ya se repolarizó, haciendo que se
vuelva a activar. Anatómicamente puede haber haces
accesorios que comuniquen, por donde se pueda devolver el
impulso y provoque una reentrada.
Dentro de las reentradas pueden ser lentas por disminución
de la velocidad de conducción y del periodo refractario
absoluto; o rápidas, por aumento en la velocidad del
conducción y el periodo refractario absoluto.
- Rutina de interpretación del ECG para arritmias:
1. Identificar ritmo sinusal: Siempre onda P clara y evidente; relación
onda P- QRS 1:1; eje eléctrico en 60°.
2. Identificar otros ritmos:
-Ritmo auricular.
-Ritmo de la unión AV (60-40 LPM): es un ritmo subsidiario, se perdió
el automatismo normal. Se evidencia con complejos QRS estrechos.
Onda P ausente, escondida en el QRS, antes del QRS o después del
QRS.
-Ritmo idioventricular (40-20 LPM): es un ritmo de escape. Se observa
ausencia de la onda P, con QRS ancho, aunque puede estar acelerado
(taquicardia idioventricular).
- Clasificación de las arritmias: se pueden clasificar de seis formas:
o Según su origen: supraventricular: por encima de la bifurcación de
las ramas de haz de his que comprenden aurículas y NAV;
Ventricular: después de la bifurcación de las ramas de haz de his.
o Según su mecanismo: automáticas, gatilladas, bloqueos,
reentradas.
o Según la frecuencia cardiaca (FC): taquiarritmias o bradiarritmias.
o Según su ritmo: regular o irregular o regularmente irregular.
o Según su pronóstico: benignas, potencialmente malignas o
malignas.
- Dx diferencial de taquicardias de QRS ancho.
 o Taquicardia ventricular <10%. QRS ancho.
o Taquicardia supraventricular >90%. QRS estrecho.
o EKG bueno para detectar arritmias, sin embargo, no suficiente.
Otros exámenes como Holter.
- Valor de la historia clínica
o Historia de cardiopatía estructural.
o Historia de TSV previa o de novo.
o Jóvenes.
o Signos físicos: ondas a en cañón, variación de R1, latidos regulares
o irregulares.
- Analisis del ECG
o Analizar QRS ancho o estrecho:
 Estrecho QRS<0,12s- Supraventricular
 Ancho QRS>0,12s. Ventricular.
o Ritmo:
 Regular: TS, TA, Flutter atrial.
 Irregular: FA, Bloqueos, TAM.
o Buscar presencia de onda P:
 Onda P puede estar presente antes o después del QRS
(TVAV) o ausente (flutter).
o Rta al masaje carotideo:
 Responde: taquicardias dependientes del NAV o
dependientes del NSA. TC por reentrada.
 No responde:
o Límites de frecuencia para saber el ritmo:
 Sinusal 100-60 LPM
 De la unión 60-40 LPM
 Idioventricular o escape 40-20 LPM
- Arritmias
o Taquicardia sinusal (TS): tiene FC>100 LPM suyo límite es 140
LPM, tiene onda P
presente. Su mecanismo es
por automatismo
aumentado.
o Taquicardia sinusal inapropiada (TSI): es una taquicardia que se
presenta sin un estímulo fisiológico. Normalmente se da en mujeres
(90%). Tiene un automatismo elevado. Los síntomas pueden ser:
mareo, palpitaciones, disnea, dolor torácico, cefalea, ansiedad. El
tratamiento puede ser:
 1era línea: ivabradina: para controlar los síntomas.
 2da línea: Betabloqueadores (BB).
 3era línea: bloqueadores de canales de calcio no
dihitdopimidinicos (BCC no DHP).
o Taquicardia atrial unifocal puede ser benigno y puede presentarse
de manera paroxística o incesante. Su mecanismo puede ser por
automatismo o por reentrada. El tratamiento puede ser:
 CVE.
 Adenosina.
 BB o BCC no DHP
 Flecainida o Propafenona sin enfermedad cardiaca
estructural (isquemia y otros).
 Amiodarona IV como CFF o control de la FC.
 Ibutilide.

o Taquicardia atrial multifocal: se puede presentar con enfermedad

pulmonar subyacente también por trastornos metabólicos y
electrolíticos. Su mecanismo puede ser automático. Hay una
 variación en la amplitud de las ondas, con ondas P presentes, pero
de diferente morfología. El tratamiento puede ser:
 Tratamiento de enfermedad de base.
 BCC no DHP
 Amiodarona.
o Flutter auricular: son reentradas dependientes de Na+. Se presenta
en varones>80 años. Puede ser paroxístico o persistente. Puede
haber variabilidad en la conducción AV, pero normalmente es
conducción 2:1. La frecuencia esta entre 120-150 LPM. Es un ritmo
regularmente irregular. Las ondas P se reemplazan por ondas F
que parece una sierra.

El manejo debe ser: 1. Corregir la reentrada (CVE o CVF con

Dofetilide IV); 2. Control del ritmo; 3. Control de la frecuencia
ventricular; 4. Prevenir el embolismo.
Si el paciente tiene cardiopatía estructural el control del ritmo se
hace con amiodarona.
Flutter auricular

Inestabilidad Estabilidad
hemodinámica hemodinámica

CVE hasta lograr

Control de la FC CVF
ritmo sinusal

BB
Ibutilide
Verapamilo
Dofetilide
Amiodarona

Prevencion de
recurrencias

o Fibrilación auricular: es una de las arritmias más frecuentes y su

prevalencia aumenta con la edad. Su mecanismo puede ser por
reentrada. Las consecuencias de esta arritmia es la perdida de la
sincronía cardiaca, aumenta la presión arterial media, acorta la
 diástole. Puede tener causas cardiacas (HTA, IC) o no cardiacas
(trastorno vagal). En el ECG se observa:
 RR irregular.
 FC 100-180
 Ausencia de onda P.
 QRS estrecho o ancho (preexitado).
 Variación de la amplitud

 Se clasifica según su evolución:

 Paroxística <= 7 días (cede sola (50%), autolimitada,
mayoría).
 Persistente 7 días- 1 año. Cede con fármacos
 Persistente larga >= 1 año.
 Permanente (crónica). Control con fármacos.
 FA con rta ventricular:
 Rápida >100 LPM.
 Adecuada 60-100 LPM. Ideal.
 Lenta <60 LPM (Intoxicación digitálica o Sx WPW).
o Fibrilación auricular preexitada: son paciente con Sx WPW (vía
accesoria, también llamado Sx de preexitación). Tiene una
prevalencia entre 10-30%. Es debida a una conducción anómala por
una vía accesoria que preexita el músculo cardiaco. En el ECG se
observa una amplitud variable además de ondas Delta.

o Para el tratamiento de FA se tiene en cuenta: 1. Estabilidad

hemodinámica (CVE si pte está inestable o CVF si el pte está
estable); 2. Control del ritmo (AA clase Ic y III); 3. Control de la
frecuencia ventricular (AA clase II y IV, digoxina); 4. Prevención de
tromboembolismo; 5. Tratamiento de la causa. Si la FA es de inicio
reciente menor o igual a 48 horas y la FA no revierte se hace CVE.
 Con la CVF existe el mismo riesgo de embolia, aunque es mucho
mas efectivo que la CVE.
FA bien
tolerada

CVE CVF

Cardiopatía
estructural

Grave: IC-FEr, Moderada:

estenosis EAC, IC-FEr
aórtica moderada, Ninguna
IC-FEm o HVI
Amiodarona
Amiodarona Propafenona
IV
Vernakalant (bolsillo)
Ibutilide IV
Flecainida(bo
lsillos)
Vernakalant

Para tratar la FA preexitada:

Inestable CVE

Tolerancia
hemodinámica
Procainamida IV
Estable Ibutilide IV
Propafenona VO

Para el control de la frecuencia ventricular se busca mejorar la

sintomatología y la prevención de la disfunción ventricular.
Losmedicamentos que se utilizan son digoxina, BB(metoprolol,
bisoprolol) y amiodarona.

FA sin WPW: BB, digoxina y amiodarona.

FA estable sin WPW: BB, BCC no DHP.
El objetivo es mantener la FC 100 LPM.
o Extrasístoles auriculares: son latidos extras adelantados.
Normalmente tienen una pausa compensadora. Estas no se tratan,
solo si son sintomáticas.
o Taquicardia de la unión AV: son paroxísticas o permanentes. Las
taquicardias reciprocantes del nodo AV (TRNAV) son las mas
comunes (60%), cuyas causas pueden ser: urgencias, licor, café,
estrés, mujeres.

o Taquicardia reciprocante(reentrante) AV: Es un ritmo ectópico

debido a la descarga de un foco hallado en el nodo AV a una
frecuencia entre 160-250 por minuto en el que interviene una vía
accesoria extranodal. Tiene relación con WPW. Es una arritmia
reentrante y puede ser:
 Ortodrómica: Mas común. El impulso viaja de manera
normal por el nodo AV y ambas ramas del haz de His,
despolariza los ventrículos, pero asciende retrógradamente
por la vía accesoria hasta las aurículas cerrándose el circuito
y perpetuándose. Tiene QRS estrecho se produce una
alternancia eléctrica, cede a la maniobra vagal y se trata con
Adenosina, BCC no DHP, BB o Amiodarona.
 Antidrómica: Mas poco común. Circuito reentrante lleva un
sentido inverso, es decir el impulso desciende desde las
aurículas por la vía accesoria y despolariza los ventrículos de
manera anómala y asciende retrógradamente por el sistema
normal de conducción hasta las aurículas cerrándose el
circuito. En este tipo de taquicardias los complejos QRS
serán ancho ya que la despolarización ventricular no se
realiza por el sistema normal de conducción.
o Extrasístoles ventriculares: son latidos ventriculares extras.
Pueden ser:
  Unifocales. Morfología igual

 Multifocales. Diferente morfología.

 Aislados.
 Bigeminadas. Secuencia QRS normal, EV, QRS normal.

 Trigeminadas. Secuencia QRS normal, QRS normal, EV

 Fenómeno de R en T.

o Arritmias ventriculares puede ser estables asintomáticas o con

pocas palpitaciones; o pueden ser inestables y puede presentar
lipotimias o sincopes, también se puede presentar muerte súbita.
o Taquicardia ventricular monomórfica sostenida: se presentan dos o
más latidos. Se trata con Procainamida

o Arritmias letales: también llamados ritmos de paro. Estos son:

 Taquicardia ventricular sin pulso.

 Fibrilación ventricular. Puede ser de línea fina o de línea

gruesa.

 Actividad eléctrica sin pulso: cualquier actividad eléctrica

del corazón, pero sin pulso.
 Asistolia.