Historial clínico psiquiátrico

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Kevin Wendell Wrong
Edad: 35 años
Género: Masculino
Estado civil: Soltero
Ocupación: Cuidador del zoológico
Escolaridad: Octavo de bachillerato
Procedente de: Ecuador
Ingreso: Por consulta externa
Servicio: Hospitalización
Fecha de ingreso: 15 de Noviembre del 2018
Medico tratante: Dra. María José Díaz
Informante: el paciente
Confiabilidad: Regular
Fecha de elaboración de la historia clínica: Jueves 22/11/2018
Motivo de consulta:

Enfermedad actual: Paciente de 35 años de edad, que responde al nombre de Kevin, quien en
su infancia sufrió de abusos físicos por parte de su madre, pues a muy corta edad fue golpeado
por ella; a lo largo del tratamiento a logrado mostrar veinte y tres personalidades distintas, a
lo largo del diagnóstico, la personalidad que sale a la luz es Barri, un hombre que tiene gran
afición y talento hacia la moda, sin embargo a lo largo del diagnóstico, se ha podido
evidenciar que son las otras personalidades quienes toman el control, dentro de las cuales
destaca Patricia, una de las personalidades que no era deseada, al igual que Deniss, un hombre
meticuloso al momento de realizar sus acciones, de igual forma he podido identificar a un
niño llamado Hedwing, alguien inocente y travieso. Por último se debe destacar que las otras
personalidades han comenzado a hablar de algo conocido como la Bestia, no han especificado
que podría ser con exactitud, pero se puede determinar que esta sería el surgimiento de una
personalidad nueva.

Antecedentes
Antecedentes personales
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

 Prenatal y perinatal: Producto de segundo embarazo a término, paciente refiere no

saber más al respecto.
 Lactancia e infancia temprana: Paciente refiere no saber cuándo gateo o cuando
camino, o demás datos relevantes de esta etapa.
 Infancia media: Refiere dificultad en el área académica en los años de primaria,
poca interacción con pares, abusos físicos cometidos por parte de su madre debido a
que era una persona desorganizada.
 Adolescencia: Paciente refiere que sus dificultades académicas se agravan al iniciar
la secundaria, por lo que decide retirarse en el octavo grado, también refiere que este
retiro fue motivado por dificultades económicas. El paciente refiere que los abusos
por parte de su madre continuaron e inclusive fueron cada vez más fuertes.
 Adultez temprana: Paciente refiere que nunca ha tenido una pareja emocional,
Kevin, el paciente ahora se presenta únicamente como Barri, un hombre estable que
trabaja en una tienda de ropa y a su vez sueña con ser un diseñador de modas.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS

 Todas las personalidades de Kevin niegan cualquier clase de antecedente

psiquiátrico.

ANTECEDENTES MÉDICOS:

 Antecedentes patológicos: Catarata congénita ojo derecho

 Antecedentes farmacológicos: niega
 Antecedentes quirúrgicos: Cirugía a los 4 años por catarata
 Antecedentes traumáticos: Abusos realizados por su madre
 Toxico-alérgicos: No refiere alergia a ningún medicamento ni otras sustancias
ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Niega antecedentes psiquiátricos de familiares en primer o segundo grado

 Madre: Paciente refiere mala o casi nula relación con ella.

ESTRESORES:
Grupo primario: problemas con la madre por el desorden realizado cuando era niño.
Interpersonales: Encierro por parte de su familia.
Laborales y económicos: Trabajos no estables, mal remunerados.

5. REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: Niega pérdida de peso, niega anorexia, niega ansiedadPiel y anexos:
No refiere
Cabeza: No refiere
Sistema respiratorio: No refiere
Sistema cardiovascular: No refiere
Sistema gastrointestinal: No refiere
Sistema genitourinario: No refiere
Sistema endocrino: No refiere
Extremidades y locomotor: No refiere
Neurológico: No refiere

EXAMEN MENTAL
Conciencia: Paciente Alerta

Apariencia: Paciente con aspecto sereno, bien arreglado, buen aseo personal, paciente que
camina por sus propios medios, no se muestra ansioso. La edad aparente concuerda con la
edad cronológica. Establece contacto visual. Poco colaborador, poco confiable, habla en un
tono normal.
Atención: Hipoprosexico (era necesario repetir varias veces las preguntas)
Orientación: Orientado en tiempo, lugar y persona.
Actitud: Aprehensivo
Actividad motora: Normal
Afecto: Mal modulado, variado
Estado de ánimo: Paciente refiere sentirse “bien”
Lenguaje: Normal.
Pensamiento: Alterado.
Trastornos Sensopercepceptivos: Si, el paciente presenta diversos comportamientos.
Juicio y Raciocinio: Impresiona Juicio comprometido, con razonamiento alterado
Inteligencia: Impresión promedio baja, con dificultades cognitivas.
Memoria: Memoria reciente y memoria inmediata conservada, pero la Memoria
remota parece estar alterada, ya que al paciente se le dificulta recordar fechas, años o hechos
en el pasado.
Sueño: Alterado, el paciente refiere dormir alrededor de 3 horas.

Impresión diagnóstica inicial

EJE1:

 TID, Trastorno de identidad disociativa, debido a los abusos sufridos durante la

infancia del paciente

Plan terapéutico

 Terapia cognitivo-conductual
Terapia verbal que se enfoca en la modificación de las respuestas emocionales, los
pensamientos y los comportamientos negativos asociados con los trastornos psicológicos.

 Terapia familiar
Asesoramiento psicológico que ayuda a las familias a resolver conflictos y comunicarse de
manera más eficaz.

 Psicoterapia
Tratamiento de los trastornos mentales o de comportamiento mediante la terapia
conversacional.