BAB II

TINJAUAN KASUS

Tanggal Masuk : 29 Januari 2019 Jam 10.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2019 Jam 10.00 WIB
Pengkaji : Dwi Lusi Wahyuningsih
Ruang : IGD

A. DATA UMUM KLIEN

No.RM : 88 93 57
Nama Klien : Ny S
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Adimulyo
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tgl. Masuk RS : 29 Januari 2019
Ruang : IGD
Diagnosa Medis : CKD st IV

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Klien masuk ke RS pada tanggal 29 Januari 2019 dengan keluhan sesak
nafas, batuk, dan badan terasa lemas sejak satu hari sebelum dibawa ke RS.
Keluhan utama saat ini :
Sesek
Riwayat kesehatan masa lalu :
Keluarga mengatakan.terdiagnosa gagal ginjal sejak 2 tahun yang lalu, dan
sudah terrpassang AV shunt di pembuluh darah mediana cubiti dextra.
Riwayat kesehatan keluarga :

13
 Klien mengatakan di dalam keluarganya ada yang memiliki riwayat diabetes
melitus yaitu dari ibunya dan kakak kandung pasien juga menderita diabetes,
untuk penyakit asma, hipertensi, jantung tidak ada riwayat.
Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :
Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakan
dan sudah pernah menjalani pembedahan yaitu pemasangan AV shunt sejak 1
tahun terakhir dan 2 kali pembedahan karena av shunt yang pertama gagal.
Riwayat alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :
Keluarga klien mengatakan sebelumya tidak memiliki riwayat alergi obat dan
rutinminum obat seperti furosemid, irbesartan, amlodipin, asam folat, caco3.

C. PENGKAJIAN
a. Keadaan umum :
TD 150/80 mmHg
N 86 x/mnt
RR 26 x/mnt
S 36,5 ◦C
b. B6
1. Breathing ( Pernafasan)
 Pasien mengatakan sesek
 Pergerakan dada simetris
 Tidak ada pemakaian otot bantu nafas
 Suara nafas ronchi
 Batuk tidak berdahak
 Jalan nafas paten
 Terpasang O2
 RR 26 x/mnt
 SPO2 98%
2. Blood (Sirkulasi/kardiovaskuler)
 TD 150/80 mmHg

14
  N 86 x/mnt
 Irama jantung ireguler
 Suara jantung S1 & S2
 CRT 2 detik
 JVP meningkat
 Edema kedua kaki
3. Brain
 Compos mentis
 GCS 15
 Ada reaksi pupil kanan dan kiri,diameter 2 mm.
 Ada reflek fisiologis
 Tidak ada kaku kuduk
4. Bladder
 Warna urin pekat
 Terpasang DC no.16
 Produksi urin 150 cc sejak jam 05.00
 Tidak ada kesulitan dalam BAK
5. Bowl
 Mukosa bibir lembab
 Lidah tampak bersih
 Gigi ada yang carries
 Tidak ada nyeri telan
 Tidak ada distensi abdomen
 Peristaltik usus normal
 Tidak mual muntah
 Tidak ada diare
 Tidak terpasang NGT
6. Bone
 Turgor kulit elastis
 Akral hangat

15
  Pucat
 Pergerakan sendi bebas
 Tidak ada fraktur
 Tidak ada luka
c. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
Bentuk mesocepal,rambut pendek,tampak sedikit
beruban,bersih,tidak ada massa permanen,tidak ada lesi.
b. Mata
Simetris,pupil isokor,konjungtiva anemis,sklera tidak ikterik.
c. Hidung
Simetris,bersih,tidak terdapat polip,terpasang canul O2.
d. Telinga
Simetris,tidak terdapat serumen,pendengaran baik.
e. Mulut
Simetris,mukosa lembab,tidak terdapat stomatitis.
f. Leher
Simetris,ada peningkatan JVP
g. Pemeriksaan Thorax
Jantung :
I : Tidak tampak jejas, tidak tampak ictus cordis
P : Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula
P : Pekak
A : S1 S2 reguler, bunyi jantung menurun
Paru :
I : Pergerakan dinding dada simetris
P : Vokal fremitus teraba sama kanan dan kiri
P : Sonor
A : Ronchi
h. Abdomen :

16
 I : Cembung

A : Bising usus 10 x/mnt

P : Pekak alih tidak terdengar

P : Tidak terdapat pembesaran lien,hepar tidak terdapat nyeri tekan

i. Genetalia
Tampak bersih,terpasang DC no.16,urin saat pengkajian 120 cc
sejak jam 05.00 warna pekat.
j. Ekstremitas
k. Kekuatan otot: Edema
5 5 - -
5 5 + +

d. Data Penunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap
Tgl/ jam : 29 Januari 2019/ 10.59
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi
Rujukan
Hemoglobin 8.7 g/dL 14.0-18.0 Rendah
Eritrosit 3.20 10^6/uL 4.70-6.20 Rendah
Leukosit 8.5 10^3/uL 4.8-10.8 Normal
Trombosit 174 10^3/uL 150-450 Normal
Hematokrit 27.7 % 35-47 Normal
MCV 86.6 fL 80-99 Normal
MCH 27.2 fL 27-31 Normal
MCHC 31.4 g/dL 33-37 Normal
DIFF COUNT
Neutrofil 80.0 % 50-70 Tinggi
Limfosit 15.1 % 25-40 Rendah
MXD 4.9 % 1.0-12.0 Normal
RDW 17.8 g/dL 35.0-45.0 Rendah
KIMIA KLINIK

17
 Ureum 78.7 mg/dL 19.0-40.0 Tinggi
Creatinin 4.87 mg/dL 0.70-1.10 Tinggi
Bun Mg/dl 7.0-18.0 Tinggi
PAKET
ELEKTROLIT
Natrium 145.3 Mmol/L 136.0-145.0 Tinggi
Kalium 3.55 Mmol/L 3.50-5.10 Normal
Chloride 105.6 Mmol/L 98.0-107.0 Normal

e. Terapi yang diberikan

Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Obat
NaCL IV 7 tpm Memenuhii kebutuhan cairan dan
elektrolit.

Caco 3 Oral / 8 jam Suplemen calsium untuk menambah

calsium.
Furosemide IV 20 mg/ Terapi tambahan pada edema (retensi
12 jam cairan), pengobatan hipertensi sedang
dan ringan.
Amlodipine Oral 10 mg/ Pengobatan pada pasien hipertensi.
24 jam
Irbesartan Oral 150 mg/ Pengobatan hipertensi, terapi gagal
24 jam, jantung pada pasien yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor, pasca infark
miokard
Asam folat Oral /8 jam Suplemen vitamin

Penghitungan cairan dalam 5 jam

Intake Output Balance cairan
Infus dan injeksi : Urine: 150cc Input – output:406-
100cc + 6 cc 350= +56cc
Makan + minum IWL: 200 cc
:50 + 250cc
Feses:..cc

Muntah:……cc

Drain:……cc

Darah:……cc
Total :406cc Total :350 cc Total = +56 cc

18
 D. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1. DS: Kelebihan volume Gangguan
- Klien mengeluh sesak nafas cairan mekanisme
DO: regulasi
- Batuk, suara nafas ronchi +/+
- Edema kedua kaki
- Suara jantung S1 & S2, frekuensi
ireguler.
- BC: Input – output :406-350 = +56 cc
- TTV:
TD : 150/ 80 mmHg
HR : 86 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,50C
Ureum/creatinin=78.7/4,87mg/dL

E. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Kelebihan volume ciaran behubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi

19
F. RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

o Keperawatan
1 Kelebihan Setelah dilakukan tindakan Fluit manajemen:
. volume cairan keperawatan 3x 24 jam 1. Monitor status hidrasi
bd gangguan fluid & electrolytes (kelembaban membran
mekanisme Electrolit and acid base mukosa, nadi adekuat)
regulasi balance pasien mengalami 2. Monitor tnada vital
keseimbangan cairan dan 3. Monitor adanya indikasi
elektrolit. overload/retraksi
Kriteria hasil: 4. Kaji daerah edema jika ada
 Bebas dari edema
anasarka, efusi Fluit monitoring:
 Suara paru bersih 1. Monitor intake/output
 Tanda vital dalam batas cairan
normal 2. Monitor serum albumin
dan protein total
3. Monitor RR, HR
4. Monitor turgor kulit dan
adanya kehausan
5. Monitor warna, kualitas
dan BJ urine

20
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari I, tanggal 29 Januari 2019

NO DX Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

1 Fluid management S:
10.30 1. Mencatatan intake dan output yang akurat - Klien mengatakan kedua kakinya masih bengkak. lusi
Fluid monitoring O:
1. Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan - Klien tampak lemas
10.30 (edema) - Kesadaran composmentis
10.30 2. Memonitor tanda dan gejala dari odema - Makan 4 sendok
3. Memonitor elektrolit. - Minum 2 gelas cc, infus RA 7 tpm,
10.30 4. Mengukur vital sign - BAK 150 cc
- Edema
- -
+ +
- Vital Signs:
TD : 150/100 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.6°C
BC: + 56 cc dalam 5 jam

A: Mk Kelebihan volume cairan belum tercapai

- Edema
- -
+ +

21
P: Lanjutkan intervensi
- Monitoring cairan
- Kolaborasi pemberian obat diuretik

22