CASO CLINICO

PRESENTACION DEL CASO

Paciente varón de 48 años remitido por su médico de cabecera para valoración. Ha acudido a
una óptica para graduarse y le han dicho que tiene la tensión alta.

La exploración realizada por el oftalmólogo que le atiende en su ambulatorio es la siguiente:

AV: lejos: OD: -3,5 (-0,75 x 175) visión 1
OI: -4 (-1 x 180) visión 1
AV: cerca: OD: -2,0 (-0,75 x 175)
OI: -2,5 (-1 x 180)
Presión intraocular: OD: 25 mmHg
OI: 25 mmHg
Segmento anterior: normal
Fondo de ojo: nervio óptico normal, no excavado

El paciente es remitido al hospital de referencia para valoración

PUNTO 1.
¿Qué diagnóstico haría de este caso, con los datos actuales?
Solamente con estos datos se podría etiquetar al paciente de Hipertensión ocular.
El único estudio estructural de que se dispone hasta el momento es la observación
biomicroscópica del nervio óptico, y éste no está excavado, por lo que en principio no se podría
realizar el diagnóstico de glaucoma.

PUNTO 2.
A los dos meses, es revisado en su hospital, y se le realiza una paquimetría corneal siendo
el OD: 580 micras y el OI: 585 micras. La presión intraocular es OD: 21 mmHg y OI 23
mmHg ¿Qué le sugiere?, ¿realizaría alguna otra exploración?
La paquimetría es elevada, por lo que estas presiones intraoculares podrían estar en el rango
normal. El paciente estaría en estudio por sospecha de Hipertensión ocular.
Por protocolo se pide un campo visual y se vuelve a citar al paciente tras la realización del
mismo.

PUNTO 3.
A los tres meses acude a revisión con un campo visual realizado que es normal y la presión
intraocular OD : 21mmHg y OI: 22 mmHg.
¿Realizaría otras exploraciones?
Falta por realizar una exploración básica en el estudio de este paciente que es la gonioscopia.
Esta se debería de realizar en la primera consulta de todo paciente con sospecha de Hipertensión
ocular o Glaucoma.

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 Según el centro donde se trabaje, además, se podrían hacer otras pruebas para complementar
el estudio estructural como una OCT (estudio de grosor de la capa fibras), un GDx (también
complementaría el estudio de capa de fibras). Estas dos pruebas podrían salir alteradas aunque el
campo visual sea normal indicando la posible existencia de un glaucoma inicial con alteraciones
estructurales precampimétricas.
El HRT (estudio de la excavación papilar), en este caso no aportaría gran información al no
estar la papila excavada. No obstante podría ser de utilidad para el seguimiento futuro de
progresión de la excavación.
En este caso no se realizó ningún estudio estructural de los anteriormente mencionados.

PUNTO 4
GONISCOPIA (FIGURAS 1 y 2) ¿Qué le sugiere esta gonioscopia?
Uno de los datos a valorar en toda gonioscopia es la pigmentación de las estructuras que
conforman el ángulo camerular. En este caso se evidencia que, aunque se trata de un iris oscuro
pigmentado, todas las estructuras del ángulo (espolón escleral, zona filtrante de la malla
trabecular, zona no filtrante de la malla trabecular y línea de Schwalbe) están más pigmentadas
de lo habitual para la edad del paciente en los cuatro cuadrantes.
Esta exploración orienta hacia un síndrome de dispersión pigmentario.

PUNTO 5 ¿Realizaría otras exploraciones?

El estudio detallado del segmento anterior puede mostrar depósito de pigmento en el endotelio
corneal, como es el caso que se muestra y defectos por transiluminación en la periferia del iris,
que habían pasado desapercibidas en la primera exploración realizada en su ambulatorio (FIGURA
3). Siempre que se explora el segmento anterior de un paciente joven y miope con sospecha de
glaucoma o de hipertensión ocular es importante ir a buscar estos cambios pigmentarios en el
segmento anterior pues si no, pueden pasar desapercibidos en una primera exploración. Estos
hallazgos solamente corroboran el diagnóstico realizado por gonioscopia.
Un dato importante a explorar en todo Síndrome de dispersión pigmentario o Glaucoma
pigmentario es la existencia de un abombamiento posterior de la zona periférica del iris (FIGURA
4).

PUNTO 6 ¿Indicaría algún tratamiento?

En la imagen se observa un abombamiento posterior periférico del iris, más evidente en la zona
inferior. Una iridotomía Yag periférica es capaz de eliminar o disminuir el abombamiento
posterior periférico del iris cuando éste es debido a un bloqueo pupilar inverso. De esta manera al
no rozar la periferia posterior del iris con la zónula cristaliniana se disminuye o se elimina la
liberación de pigmento en estos casos.

PUNTO 7. Aspecto postiridotomía YAG (FIGURA 5)

En la imagen de lámpara de hendidura postiridotomía se observa que el abombamiento posterior
del ojo a penas se ha modificado.

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 Existen hoy en día tres teoría sobre la patogenia de la liberación de pigmento en el Síndrome
de dispersión pigmentario o en el Glaucoma pigmentario:
1ª Abombamiento posterior periférico anatómico: el abombamiento es una variante anatómica
de la normalidad en ojos largos como son los ojos miopes. No se modifica con la iridotomía Yag.
2ª Abombamiento posterior periférico por bloqueo pupilar inverso. Es la más importante hoy en
día. La iridotomía es capaz de eliminar el abombamiento posterior periférico. Pero no es aplicable
a todos los casos.
3ª Degeneración primaria epitelio pigmentario del iris. Se aplicaría a los casos en los que no es
posible detectar un abombamiento posterior periférico del iris, pero en los que sí hay la típica
liberación de pigmento.

RESUMEN – CONCLUSIONES
El Síndrome de dispersión pigmentario y el Glaucoma pigmentario es típico de pacientes miopes
y jóvenes. Siempre hay que buscar los signos de dispersión pigmentaria, que pueden pasar
desapercibidos en una exploración rápida o superficial.
La gonioscopia es una exploración clave en glaucoma. Siempre hay que realizarla en la primera
consulta.
Es posible un correcto diagnóstico de glaucoma pigmentario o de síndrome de dispersión
pigmentario sin medios extraordinarios de estudio por imagen (OCT, GdX, HRT, UBM).
La iridotomía Yag es útil para eliminar el abombamiento posterior periférico del iris en los
casos que éste se deba a un bloqueo pupilar inverso. No todos los casos pueden ser explicados
mediante esta teoría.

BIBLIOGRAFIA
Gandolfi SA, Húngaro N, Mora P, et al. Pigmentary glaucoma. En: Shaarawy TM, Sherwood MB,
Hitchings RA, Crowston JG. Glaucoma; Saunders-Elservier; 2009; I; 349-360.
Reistad CE, Shields MB, Campbell DG, et al. The influence of peripheral iridotomy on the IOP
course in patients with pigmentary glaucoma. J Glaucoma 2005; 14: 255-259.

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