Catedra actualizada de Farmacología

Dr. Wilson Javierre

Elaborada originalmente por: Priscilla Durán Luciano/ María del Génesis Méndez/ Serena Stefani/
Liz Emely Núñez. Trimestre Nov 12-Ene 13

Editada y actualizada por: Elianny Lantigua Trimestre mayo 14 – julio 14

Clase no. 1
La farmacología es la ciencia que estudia las sustancias naturales, sintéticas y
semisinteticas. Dichas sustancias interactúan con estructuras moleculares (los receptores)
y producen un cambio en la fisiología celular cuando estimulan o bloquean sus
respectivas acciones. El fármaco puede actuar como agonista (activador) o antagonista
(inhibidor) conjunto a una molécula específica que desempeña función reguladora
“receptor”.
Breve reseña histórica:
La farmacología tuvo sus inicios de manera empirica en medio oriente con los árabes y
chinos quienes utilizaban derivados del opio.

Morfina
•Legal

Heroina
•Ilegal: produce parálisis intestinal por lo que era utilizada como tratamiento para amebas y disenterias.

En el siglo 18 se empieza a practicar la farmacología y se descubre que los fármacos tienen

efectos tanto beneficiosos como tóxicos. Su uso continúo de manera empirica hasta el
1950, en Viena, cuando iniciaron los trabajos de protocolo de investigación científica
sobre la farmacología. Este protocolo indica que todo fármaco debe ser sometido a 3
períodos de pruebas cada 5 años.
1. El laboratorio que consiga formular este fármaco y lleve a cabo el protocolo
obtiene una patente.
2. Cinco años después la patente vence, y el laboratorio se ve obligado a entregar la
fórmula (pero no el procedimiento), por lo que el valor de estas pruebas debe ser
reproducible.
Existen alrededor de 70 familias de fármacos según sus propiedades en común. Por
ejemplo la familia de los beta-bloqueadores son los fármacos antagonistas de
catecolaminas (como la epinefrina y norepinefrina que son los principales
neurotransmisores).

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¿Qué es un fármaco?
Es toda sustancia natural, sintética o semisintética que, actuando con un receptor
específico, produce cambios funcionales en un tejido, órgano o sistema en su fisiología.

•Producidos en el organismo o derivados de plantas.

Naturales •Ejemplos: hormonas que produce el organismo o la morfina

que es derivada del opio (planta: Papaver somniferum,
endemica de Asia)

•Producidos íntegramente en el laboratorio.

Sintéticos: •Ejemplo: fetanil (derivado sintético de la morfina de uso como
analgésico)

Semisintetico •Es un hibrido entre natural y sintetico. Ejemplo: Meperidina.

• Xenobióticos: Son químicos no sintetizados en el cuerpo, es un compuesto ajeno al

cuerpo.
• No solo son farmacos, tambien se consideran xenobioticos los
carcinógenos químicos.

Otros tipos de fármacos son los venenos y las toxinas:

 Un veneno es cualquier sustancia química cuyos efectos son casi exclusivamente
dañinos, como el plomo y arsenico.
 Una toxina son venenos que por lo general son de origen biológico (es decir,
producidos por plantas y animales).
Habiendo dicho esto, ¿se consideraría al alcohol como un fármaco? SI. Ya que produce
cambios en la fisiología de la célula y el etanol se utiliza como tratamiento en la
intoxicación por alcohol metílico (metanol).
Nomenclaturas de los fármacos:
Un fármaco tiene 3 nombres:
 Químico: se refiere a la composición molecular del fármaco
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  Farmacológico o genérico: Es el nombre más importante ya que es la
denominación del principio activo que incorpora el fármaco, y no varía sin
importar el laboratorio fabricante.
 Comercial. Este nombre puede variar de país en país y según laboratorio
fabricante.

• Ácido 2-(acetiloxi)-benzoico • (RS)-1-(isopropilamino)-3-

(naftalen-1-iloxi)propan-2-ol
• Ácido acetilsalicílico
• Propanolol
• Aspirina®
• Inderal ®

Composición de los fármacos:

Un fármaco está completo cuando tiene una fórmula de su principio activo y un
excipiente. El excipiente es el vehículo donde va diluido el principio activo del fármaco. Le
proporciona transporte, estabilidad, difusibilidad y compatibilidad. El excipiente varía
según el fabricante pero el principio activo siempre es el mismo.
Eficacia de los fármacos:
Las caracterisiticas que definen la eficacia del fármaco son: tamaño, peso molecular,
forma y carga iónica.

1. Tamaño y peso molecular del fármaco: El tamaño eficaz de un fármaco varía entre
100-1000. No obstante, hay excepciones como el ATPr (activador de plasminógeno
tisular recombinante) que tiene un peso molecular de más de 50,000. Por otro
lado, la albúmina, que está en concentraciones normales sanguíneas de 3.5-4.5
g\dL, tiene un peso molecular alto (al igual que la heparina) de 16,000. Por su peso
molecular estos fármacos no penetran al tejido sino que se quedan en el espacio
extracelular.
2. Forma: La forma del fármaco debe ser complemetaria y permitir la unión con su
sitio receptor mediante los enlaces químicos, como una llave a una cerradura. En
los fármacos se da el fenómeno de estereoisomerismo, es decir muchos fármacos
tienen enantiómeros o figuras espejo que funcionan.
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 3. Carga ionica: Determina la afinidad en los enlaces con el receptor y la fuerza de los
mismos.
 Hidrofobos: Debiles.
 Electrostaticos: Fuertes.
 Covalentes: Muy fuertes.

Reactividad del fármaco (unión fármaco-receptor):

Un fármaco necesita un receptor para actuar y para cada fármaco hay un receptor. Los
recpetores pueden estar localizados en el núcleo celular, citoplasma, o membrana
citoplasmática. Un fármaco activa un receptor mediante enlaces químicos o fuerzas
químicas. Estos enlaces pueden ser covalentes, electrostáticos, o hidrófobos.

 Enlaces hidrófobos: Son enlaces débiles y muy selectivos. Son sustancias

fácilmente difusibles por la bicapa lipídica de la membrana celular. Estos
enlaces al ser muy débiles deben ser muy precisos y exigen una alta dosis
de acoplamiento.
 Enlaces electrostáticos: Son los menos frecuentes y tienen menos fuerza.
Son menos fuertes que los covalentes. Estos a su vez pueden ser:
 Enlace iónico (relativamente fuertes)
 Puentes de hidrógeno (más débiles que el anterior)
 Enlaces bipolares (muy débiles)
 Enlaces Covalentes: son enlaces fuertes y sus efectos duran mucho tiempo.
Generalmente son irreversibles en condiciones biológicas. Por ejemplo: la
aspirina por enlace covalente con su receptor inhibe la vía de la
ciclooxigenasa (COX1, COX2) del ác. araquidónico. El efecto bloqueador de
la coagulación plaquetaria dura mucho después de la desaparición del
fármaco. Este efecto dura de 10 a 12 días, y sólo se revierte con la síntesis
de plaquetas nuevas.

Naturaleza física de los fármacos:

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 En cuanto a su forma, los fármacos pueden ser sólidos, líquidos o gases. Por ejemplo:

•Atropina : antagonista competitivo del receptor muscarínico de

Sólidos: acetilcolina que suprime los efectos del sistema nervioso parasimpático.
•Aspirina®: el grupo acetil le da la condición de analgésico y el ácido
salicílico se usa en Tx de Ptiriasis versicolor (paño).

•Alcohol (etanol): principal producto de las bebidas alcohólicasque actúa

sobre los receptores GABA de tipo A y puede afectar al SNC.
Líquidos: •Nicotina: alcaloide encontrado principalmente en la planta del tabaco
•N-acetil-cisteína (NAC): disminuye la viscosidad de las
secreciones bronquiales.

Gases: •Óxido nitroso (ON): Es un anestésico general.

Farmacocinética:

Un fármaco debe ser apto y capaz de: administrarse, absorberse y distribuirse. La

farmacocinética describe la acción que ejerce el organismo sobre el fármaco. Son cuatro
procesos:

1. Absorción
2. Distribución
3. Metabolismo
4. Eliminación
(entre absorción y distribución va un metabolismo de primer paso en el hígado).
Existen fármacos destinados a “múltiples compartimientos” o aquellos destinados a un
“compartimiento único”. Un ejemplo de este último es la heparina, un anticoagulante que
actúa inhibiendo algunos factores de la coagulación.
Farmacodinamia
Estudia las acciones que el fármaco ejerce sobre el organismo al interactuar con un
receptor específico. Implica que el fármaco y el receptor deben interactuar para producir
un cambio en la respuesta celular. Cuando el receptor se une con el fármaco lo hace a
través de los enlaces covalentes, electrostáticos, o hidrófobos.
Clase no. 2
Vías de absorción:
Todo fármaco debe ser absorbido para llegar a su sitio de acción. La absorción varía según
la vía de administración.

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Para una buena absorción un fármaco debe cumplir los siguiendo requisitos:
1. Tener forma adecuada
2. Tener peso molecular adecuado
3. Tener un pH adecuado (ácido o base débil). El ácido débil se absorbe mejor en pH
ácido pero su eliminación es superior en medio alcalino.
4. Estar en forma no ionizada (le da mayor facilidad para atravesar las membranas)

Es importante saber que los fármacos, al llegar al torrente sanguíneo, se unen a proteínas
plasmáticas para permanecer en la sangre. Si esto no ocurriera, los fármacos se filtrarían
por el riñón inmediatamente y se excretaran con mucha rapidez. La vía más adecuada es
aquella donde el fármaco sea bien absorbido y tolerado con un mínimo de efecto
secundario y toxicidad.
La biodisponibilidad depende de la absorción del fármaco.
 Biodisponibilidad: es el porcentaje de un fármaco disponible en la
circulación después de ser absorbido y después del metabolismo de primer
paso en el hígado. Para un fármaco, siempre será el mismo metabolismo de
primer paso. El intestino determina también la biodisponibilidad. Hay
fármacos con biodisponibilidad baja, por tanto deben administrarse a altas
dosis para que sea eficaz.
 Posología: Indica el patrón de dosificación y la vía de administración.
Determina la manera de administrar el fármaco. Ejemplo: Tomar dos veces
al día -vía oral cada 8 horas-.
 Formulación: Indica la vía de administración.

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Las vías de absorción
•Orogástrica su biodisponibilidad no es 100%
•Sublingual: es una vía rápida porque la absorción ocurre en
Enteral: un extremo venoso, biodisponibilidad 100%.
•Rectal su biodisponibilicad no es 100%,

•Vía subcutánea
•Vía intravenosa u endovenosa: biodisponibilidad 100%
Parenteral: •Vía intramuscular
•Vía intraarterial

Tópica
Intra-alveolar
Intratecal
Transdérmica

1. VÍA ENTERAL
Es la más utilizada por ser la más barata y sencilla. Incluye la vía sublingual, orogástrica y
rectal.
Limitantes: digestión del estomago, presencia de alimentos en el estomago y absorción.

 Orofaríngea-orogástrica:

En el tracto gastrointestinal hay que tomar varias consideraciones, como por ejemplo, si el
fármaco se absorbe bien con o sin alimentos. Hay algunos alimentos que permiten una
buena absorción, hay otros que enlentecen el proceso de absorción. Es importante saber
que cuando un fármaco disminuye su absorción puede ser causado por el estomago,
hígado, o intestino delgado. Muchos fármaco disminuyen su biodisponibilidad cuando hay
alimentos en estomago.

Fármacos que deben ser ingeridos en ayunas:

 La digoxina es un fármaco que se utiliza en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Éste se absorbe mejor en ayunas, por dos razones:
 Porque el estómago lleno aumenta su eliminación por el tracto digestivo.
 Porque la presencia de alimento produce una disminución de su absorción a través
de la mucosa del Tracto Gastro-Intestinal (TGI). Esto conlleva a una disminución
importante de la acción y de la biodisponibilidad.

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  Existe un fármaco que se utiliza en las pacientes menopáusicas conocido como
bifosfonato, éstos son medicamentos que bloquean la resorción ósea. Se utiliza en
la osteoporosis, para evitar la salida de calcio y forsforo de los huesos. Evita la
resorción. Deben ser ingeridos en ayunas con 1 vaso de agua manteniendo la
paciente de pie, no debe acostarse hasta una hora despues.
Fármacos que deben ser ingeridos con alimentos:
 La levofloxacina que es una fluoroquinolona se absorbe en un 98% en el lumen al
ingerirse con alimentos y algunas cefalosporinas. Se utiliza para infecciondes
urinarias, piel y en neomologia
 La penicilina G no debe administrarse oral porque se destruye en estómago.
 La Nitroglicerina es usada para producir vasodilatación. Se destruye un 66% en el
estómago, mejor uso sublingual o endovenosa. Un efecto secundario a su uso es la
cefalea, por tanto, como se destruye una gran cantidad en el TGI, se debe a
aumentar su dosis de administración. No obstante, mientras se va aumentando la
dosis hay más cefalea en el Px.
 Los antidepresivos tricíclicos, producen retardo en el tránsito gastrointestinal, es
decir, inhiben su motilidad. Esto significa que, cuando se administra con alimentos,
éstos permanecen más tiempo en el TGI por lo que se disminuye de manera
importante la velocidad de absorción del fármaco.
Contraindicaciones de la Vía Enteral:
 Mala cooperación del paciente (Px)
 Incapacidad del Px de deglutir. P.ej.: un Px con lesión en el cerebro no puede
deglutir, por tanto el fármaco se va a la vía aérea por la incapacidad de cerrar la
glotis.
 Inconsciencia por coma *OJO: aunque en algunos casos se le puede administrar al
Px el fármaco mediante una sonda nasogástrica*
 Estómago del Px no es capaz de digerir
 Náusea-vómito
 Problemas de tránsito intestinal (obstrucción intestinal)
 Fístula de alto gasto (con pérdida de más de 500cc/día): fístulas gastro-intestinales
 Diarreas
 Sangrado intestinal
 Urgencias (excepto la vía sublingual que sí puede ser utilizada en urgencias)
Limitantes de la Vía Enteral:
 Digestión del estómago
 Presencia de alimentos en el estómago

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  Absorción
2. Sublingual:

El fármaco debe tener una formulación que indique que debe usarse por la vía sublingual.
La biodisponibilidad por esta vía es completa, ya que la absorción es mayor que en la vía
orofaríngea debido a la gran vascularización debajo de la lengua. El fármaco administrado
por la vía sublingual, al entrar a la trama venosa no pasa por el metabolismo de primer
paso en el hígado. El metabolismo de primer paso del hígado es más grande que el del
estomago y del intestino. Este metabolismo es muy variable, pero igual para cada
fármaco. Ejemplos de fármacos:

 La nitroglicerina sublingual se absorbe en su totalidad debido a que no hay

metabolismo de primer paso por esta vía.

 Rectal

Se utiliza en px con intolerancia oral.

Tiene como ventaja que permite una gran absorción por ser muy vascularizada. Las zonas
más vascularizadas del organismo son la boca, las mucosas, los genitales, etc. El gran
problema de la vía rectal es que el 50% tiene que pasar por el hígado y sufrir metabolismo
de primer paso. El otro 50% pasa directamente a la circulación sistémica, no obstante la
absorción de las venas hemorroidales no pasa 100% por la vena cava inferior, sino que la
obvia. Ejemplo de fármaco:
 Los supositorios de glicerina se usan para problemas de falta de evacuaciones y
problemas de tránsito intestinal.

La mucosa del recto se utiliza como vía de administración en pacientes:

 Con problemas de tolerancia oral.
 Es muy utilizado en niños a través de los supositorios.
 Se usa en niños con problemas de nauseas y vómitos para obviar la vía oral.
 Px con náuseas, vómitos o cualquier dificultad por la vía oral.
 Se usa también como analgésico, pero no es aconsejable usarse por la gran
inervación de S2-S4 a través de nervios pélvicos dan información sensitiva por el
área del periné (En palabras coloquiales COJEN GUTO!).
 La vía rectal es buena para los enemas, siempre y cuando se deba hacer cirugías en
el área del colon, y se deban matar las bacterias para evitar colonización en el área
de cirugía. Pueden surgir complicaciones al administrar enemas cuando hay
divertículos en el intestino grueso; estos divertículos pueden romperse por el

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MED-12
 aumento de presión de líquido del enema. Además, otra complicación es que
pueden romperse los puntos de sutura con la administración de enemas.

 VÍA PARENTERAL:
Se utiliza por conveniencia y necesidad, es decir, cuando necesito que un fármaco llegue al
organismo rápido. Además, es muy utilizada cuando la persona está vomitando, tiene una
fístula gastro intestinal o una obstrucción intestinal. Además, es conveniente utilizarla
cuando la vía orofaríngea u orogástrica no puede ser utilizada como vía de administración
de un fármaco, o cuando se desea administrar medicamentos que obvien o que evadan el
metabolismo de primer paso. Por esta vía se administran muchos antibióticos, insulina
(como la insulina de remplazo en Px diabéticos), vacunas, y es vía de la hidratación
hidrosalina. Esta vía incluye: intramuscular, intravenosa o endovenosa, subcutánea e
intraarterial.

 Vía intramuscular:

Se puede utilizar sustancias oleosas. Es la segunda mas rápida. Se usa cuando se requiere
buena biodisponibilidad, el volumen puede ser mayor que en la vía subcutánea pero
nunca utilizar un gran volumen (sólo se puede administrar inyecciones de 5-10 cc en
músculos como maximo). Puede ser administrada en los músculos:
- Glúteo
- Deltoides
- Cuádriceps anterior
Ojo: para vacunas no utilizar glúteo ni cuádriceps. Es mejor el deltoides, poner
aguja rápido, si pincha un capilar remover aguaja. Si injecta el liquido habiendo
perforado en un capilar puede provocar embolo pulmonar y matar al paciente.

Ejemplo de fármaco:

La Penicilina benzatínica, tiene liberación lenta, biodisponibilidad constante y se usa cada

28 días. Se usa en el tratamiento de la erisipela, celulitis, infecciones en las amígdalas,
sífilis cada semana y prevención de la fiebre reumática. Por ser una sustancia oleosa debe
ser administrada por la vía intraglútea, NUNCA por el deltoides.

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 Ventajas:
• Se puede regular la velocidad de absorción, en caso de que no sea
conveniente utilizar una vía tan rápida como la endovenosa, y se prefiera una
vía lenta y regulada.
• Por medio de esta vía se inyectan vitaminas, hierros, antibióticos, analgésicos.

Desventajas:
• Es dolorosa
• Debe evitarse cuando el paciente está en tratamientos anticoagulantes. Si el
paciente usa anticoagulantes (heparina u otros derivados de anticoagulantes)
al inyectarse en el músculo un fármaco puede crear hematomas, debido a
que hay poco control en el sangrado, creanod equimosis.
• Debe evitarse en pacientes con infarto al miocardio, debido a que la inyección
intramuscular eleva la enzima CPK. Aqui esta la MB.
• Si el tejido tiene poca circulación no es conveniente esta vía, ya que es un
tejido que tiene poca absorción. Puede pasar en un paciente que tenga
problemas de irrigación sanguínea después de un accidente, en ese caso no
debe usarse esta vía.
• Una precaución: siempre que inyecten en el deltoides se deben tirar el
embolo hacia atrás para evitar que el líquido oleoso caiga a un vaso capilar y
se puede morir el Px de embolia pulmonar [no pasa frecuentemente].

 Vía subcutánea:
Es la vía más lenta. Se usa cuando se quiere una absorción más lenta que la
intramuscular. No tiene n metabolismo de primer paso, pero la biodisponibilidad
no es la misma. Se utiliza cuando se desean espaciar las dosis, que el fármaco vaya
fluyendo a la circulación general de una manera sostenida. Se administra cada 12
horas. Ejemplo de fármacos:
 En algunas condiciones se administran medicamentos como sucede con
algunos anticonceptivos. Se ponen debajo de la piel y puede liberarse por
meses al organismo.
 Uno de los fármacos más usados es la insulina, que se usa con desayuno y
cena. Si esa misma se pone por vía intramuscular la absorción es muy
rápida y habría que ponerla más veces al día, razón por lo cual se prefiere
que sea subcutánea.

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Esta vía se utiliza con frecuencia para las inyecciones de anticoagulantes como la
heparina (de bajo peso molecular) y la enoxiheparina.

Desventajas:
-No tolera grandes volúmenes. Si la
sustancia es de gran volumen (más de 5 cc)
puede haber necrosis por isquemia y
gangrena. No tolera sustancia
vasoconstrictoras como la adrenalina.

Ventajas: -En músculos con poca circulación y gran

Si hay buena circulación y poca grasa, el
flujo será bueno y la biodisponibilidad
adecuada.
cantidad de tejido graso debajo no debe
administrarse.
-No deben administrarse por esta vía las
sustancias oleosas (líquidos aceitosos).

-La vía subcutánea debe evitarse en la zona

con circulación terminal, como en las orejas
que puede ocasionar necrosis, o en la nariz,
ortejos y en el pene.

Cuidado con sustancias vasoconstrictoras como adrenalina en circulación terminal, puede

producir necrosis. No es buena si hay mucha grasa subcutánea y poca circulacion.

 Vía endovenosa (intravenosa):

Es para grandes volumenes y anitibioticos.

Mejor forma de absorción del hierro es endovenoso, por que la via oral se pierde mucho.
Cuando se pongan hierro endovenosa, debe de ser diluido. Precaucion! puede producir
reacción anafiláctica.

Es la más utilizada y rápida de las vías de administración parenteral. Es rápida, hay

biodisponibilidad al 100%. Vía muy común, se utiliza cuando se quiere administrar
grandes volúmenes, moléculas grandes e irritantes, tanto de fármacos como de alimentos
proteínicos con pesos moleculares elevados. Es una vía muy buena en casos de:
 Alergia y anafilaxia  Medicamentos de
 Hidratación urgencia como adrenalina
y atropina

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MED-12
  Administración de  Analgésicos
bicarbonato como Tx
(tratamiento)
 Antibióticos
 Hierro

Ventajas: Desventajas:
• Biodisponibilidad 100% (no pasa • Las reacciones tóxicas son más
por el hígado) frecuentes. Una vez administrado
• Rapidez. el fármaco no se puede revertir la
acción, como ocurriría con el
lavado gástrico.
• Produce más efectos secundarios.
• Producen reacciones anafilácticas
que en las otras vías parenterales.
• Algo a considerar es que el
material debe ser diluido.

Precaución principal: LÍQUIDO NO DEBE SER OLEOSO, por la seguridad de evitarse una
embolia pulmonar que mate al Px.
Ejemplo de fármacos:

 Los medicamentos deben ser administrados con precaución, como el calcio.

 El potasio diluído es administrado de manera endovenosa, pero puede ocasionar
necrosis en vena y se muere el Px por paro en diástole.
 En el caso del hierro administrado a un paciente con anemia, es recomendable la
vía endovenosa siempre y cuando sea administrada en un hospital, ya que el hierro
debe diluirse en una solución salina y se administra en 1 hora: 100cc de salido +
una ampolla de fármaco ferroso.

Posee dos variantes:

 Central o Subclavia No poner mas de 100 mEq en 1000 de solución salina.
 Periférica: No poner mas en 40 mEq en 1000 de solución salina. Es la más
frecuente. Se utiliza un vaso venoso periférico de la parte anterior del antebrazo.
Estos vasos son de menor calibre que los usados en la vía central. Las sustancias
irritantes, como el potasio, deben ser diluidas y utilizadas por breve tiempo. Se

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MED-12
 puede usar por esta vía también la vena yugular. Nunca debe ponerse en
extremidades inferiores por peligro de la flebitis. Una desventaja de esta vía de
administración es la dificultad de encontrar las venas en personas obesas.

 Vía intraarterial:

Se usa para sustancias que queremos que se dirijan a un órgano en específico y que no se
distribuyan como ocurre en la vía endovenosa. Se utiliza principalmente para tumores de
cabeza y cuello. De igual manera, por esta variante se inyectan sustancias antineoplásicas
para que lleguen al tumor directamente. Estas sustancias tienen afinidad por receptores
del tumor, se fijan y atacan. La desventaja es que esta vía necesita experiencia previa para
evitar injuria en el Px.

 VÍA INHALATORIA o intraalveolar, puede ser inhalatoria y nebolizacion.

Es una vía de absorción y también una vía de ataque para el tratamiento de algunas
enfermedades. Ofrece ventajas en algunas circunstancias, como por ejemplo, en
enfermedades broncopulmonares, broncoconstricción e inflamación. La vía inhalatoria es
buena para los broncodilatadores y los esterioides antiinflamatorios. Es buena para la
anestesia inhalatoria porque a través de ella se administran gases y vapores inhalantes:
ON (oxido nitroso), halotano, entre otros. El salbutamol es un ejemplo de un fármaco
inhalatorio, es un estimulante beta-2 adrenérgico utilizado para el asma. Efecto
secundario: taquicardia, temblores.

Ventajas:
 Rapidez
 Localiza el sitio de acción inmediato al no pasar por la circulación
 Inicio de acción inmediato (por inhalaciones o nebulizaciones de líquidos en
microgotas y en polvo con partículas muy pequeñas).
 Es una vía muy buena para tratamiento de:
 Asma y crisis  EPOC: Enfisema pulmonar,
asmáticas Bronquitis crónica
 Alergias  Bronquiectasia
 Fibrosis pulmonar
El pulmón actúa como vía eliminatoria principal, una parte puede absorberse y eliminarse.
Puede ser administrada por las siguientes variantes:
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TEAM MED- AGO-12
  Atomización: dispositivo de aluminio que contiene un liquido que evaporiza, se
hecha en la boca y se aspira. Se usa en la INHALACION.
 Nebulización: En el caso de los esteroides inhalados o nebulizados, la gran ventaja
que ofrece esta vía es que la absorción hasta el torrente sanguíneo es mínima.
Generalmente los fármacos que se utilizan son broncodilatadores y
antiinflamatorios (esteroideos, derivados de la cortisona).

Uno de los principales problemas de los esteroides son las reacciones secundarias cuando
se usa la vía enteral o parenteral; en cambio, cuando se usa la nebulización, el efecto es
inmediato, se absorbe muy rápido y los efectos secundarios son mínimos.

Ventajas

Rapidez

Localiza el sitio de acción de manera inmediata al no pasar por la ciruclacion

Inicio de acción inmediato.

Desventajas:

 Tiene bajo riesgo, pero exige mucha claridad mental del Px.

 VÍA TÓPICA
Es la vía que utiliza las mucosas como ruta de administración de un fármaco. Se usa
mucho en gotas y pomadas nasales, se usa en gotas y pomadas oculares. El área de
mucosa donde se puede administrar está en rectal, vulva, vaginal, uretra, oído (no hay
mucosa pero es tópica).

 VÍA TRANSDÉRMICA
Es la vía que utiliza la piel como superficie de absorción. Se usan parchos, pomadas y
cremas de corta o de larga duración. El problema de los parchos es que si se pone en el
mismo sitio irrita. Es utilizada para Tx de espasmo muscular, lesión superficial de la piel
por picaduras, liberación de medicamentos prolongados.
Ejemplo de fármacos:
 Pomadas analgésicas, antifúngicas
 Medicamentos antiinflamatorias como los esteroides en pomadas

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TEAM MED- AGO-12
  Modernamente se utilizan para el tratamiento de algunas enfermedades como el
Alzheimer y la hipertensión.
 Parchos de nitroglicerina como vasodilatador coronario. Debe cambiarse cada 12
hora de posición.
 Anestésicos locales en parche, como combinación de lidocaína (anestésico local) +
prilocaína (anestésico local): Se usan en parchos para el dolor, pueden durar 2 y 3
días.
 Parchos de estrógenos como anticonceptivos o como reguladores de la actividad
hormonal femenina.
 Parchos de nicotina para personas que intentan desestimar el uso de nicotina en
cigarrillos.

 VÍA INTRATECAL
Es la vía que utiliza el espacio subaracnoideo de la médula espinal ya sea para anestesia,
raquianestesia, para instilar antibióticos dirigidos al SNC, analgésicos y citotóxicos
(sustancias utilizadas para matar células cancerosas de tumores en el cerebro).
El espacio subaracnoideo es el que se emplea en la raquianestesia. Los anestésicos locales
que se utilizan en este espacio producen anestesia desde el lugar en que se administró
hacia abajo. Se utiliza esta vía para obviar la membrana hematoencefálica que es muy
selectiva.
Clase no. 3

CONCEPTOS DE FARMACOCINÉTICA:

Distribución

Una vez los fármacos están disponibles en torrente sanguíneo deben distribuirse en el
sistema sanguíneo, llegar a los tejidos y penetrar ahí. En el torrente sanguíneo de manera
variable los fármacos se unen a las proteínas, y la otra parte se va libre.

Una vez el fármaco es absorbido a través del intestino, pasa por la circulación entero-
hepática para llegar el hígado y realizar el metabolismo del primer paso, este es un paso
entre la absorción y la distribución. No hay metabolismo de primer paso para la vía
parenteral ni para la vía sublingual de la enteral.
Una vez los medicamentos pasan por el metabolismo de primer paso en el hígado, la
fracción de fármaco que llega al plasma constituye la biodisponibilidad. Ésta es diferente
para cada fármaco, pero siempre será la misma para el mismo fármaco.
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TEAM MED- AGO-12
La albumina plasmática funciona como receptor, si los fármacos no se unieran a proteínas
se eliminaran fácilmente por el riñón una vez en la circulación. Como la proteína no
atraviesa los capilares glomerulares, pues la vida media es más larga.

La parte libre es la parte biológicamente activa y es la parte que va y se fija a los tejidos.
Cada fármaco tiene una unión de proteína diferente. Las proteínas son receptores inertes,
porque no pueden ser activados ya que solo sirven de transporte.

Una adecuada concentración de proteína en plasma garantiza el tiempo de vida media del
medicamento. En la medida en que un fármaco se una a las proteínas en mayor
proporción que la parte libre, en esa medida su tiempo de vida media será más largo.

Ejemplo de fármacos:
 La tolbutamina se fija a proteínas en un 95% y el 5% permanece libre.
 Hay fármacos que nunca se absorben a través del tracto digestivo. Como sucede
con el antibiótico Neomicina, que es un aminoglucósido. Éste tiene la
particularidad de que no se absorbe por eso se utiliza para el tratamiento de las
bacterias del tracto digestivo. Si se absorbiera fuera muy tóxico.
 La bilirrubina producto de la destrucción de los glóbulos rojos debe ir unida a
albúmina para que no se deposite en los tejidos. Cuando la cantidad de bilirrubina
es mayor a la cantidad de albúmina, la bilirrubina pasa a los tejidos y es lo que se
conoce como ictericia. Si a un paciente con hiperbilirrubinemia se le administra
una sulfonamida, ésta desplaza a la bilirrubina de su unión a la albúmina.

Biodisponibilidad:

Porcentaje de un fármaco que después de administrarlo, ser absorbido y pasar por el

metabolismo de 1er paso, está disponible en circulación para llegar a su sitio destinado. Es
decir, es el porcentaje de fármaco que llega a la circulación general, que está intacto y
está disponible para su acción o distribución en el organismo.

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 Absorción

Biodisponibilidad Hígado

Torrente Metabolismo
de primer
sanguíneo paso

Una parte variable del fármaco se une a proteína que puede ser albúmina o alfa 1
globulina y hay una porción variable que va libre. ¿Qué quiere decir eso de porcentaje
variable? Que NO todos los medicamentos tendrán el mismo concentrado unido a
proteína y el mismo porcentaje de fracción libre.
 Los fármacos ácidos se unen a la albúmina.
 Los fármacos básicos se unen a la alfa 1 globulina.
Si los medicamentos no se unieran a las proteínas plasmáticas, se eliminarían por el riñón
muy rápido. Los que están unidos no serán filtrados.
La fracción libre tiene una importancia capital porque es la que se difunde a través de la
membrana celular hasta los tejidos donde tendrá su blanco de acción el fármaco. En la
medida que esa fracción libre se consume o entra a la célula, la fracción proteica va
liberando poco a poco los fármacos unidos a ellas y éstos a su vez convirtiéndose en
fracción libre.
NOTA IMPORTANTE: Mientras mayor sea la fracción unida a proteína plasmática mayor es
el tiempo de duración del fármaco. Dicho de otra forma, la unión a proteínas plasmáticas
es directamente proporcional al tiempo del fármaco. A mayor cantidad de fracción libre
menor tiempo de duración. Mientras menor es el tiempo de duración del fármaco, hay
menos posibilidad de efectos secundarios.

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TEAM MED- AGO-12
Hay fármacos que conspiran contra otros fármacos. A esto se le conoce como interacción
medicamentosa. Por ejemplo, un fármaco [llamado sustrato], puede desplazar otro
fármaco de su unión a albúmina o globulina.
Ejemplo de fármaco: La biodisponibilidad de la nitroglicerina por la vía enteral es de 75%.
En 100 mg suministrados sólo llega puro el 75%. En el caso de la inyección por vía
parenteral y sublingual la absorción es de 100%.

Bioequivalencia
Es la comparación de dos fármacos, uno original y una copia. El fármaco copia se compara
al original como referencia. Dos fármacos son bioquivalentes cuando comparten el mismo
principio activo y, administrados en iguales dosis, deben tener igual velocidad de
absorción, igual biodisponibilidad y el mismo efecto farmacológico esperado.
Fármaco A (original) y fármaco B (copia) poseen el mismo principio activo (X) en igual
concentración (30mg). Si son administrados por la vía oral deben tener la misma
biodisponibilidad, misma absorción y el mismo efecto.
Vida media de un fármaco (VM)
Se simboliza “V½” y consiste en el porcentaje de un determinado fármaco, en el tiempo
(en minutos, horas o días), en que se elimina el 50% del fármaco de la circulación. La VM
establece el patrón de dosificación porque siempre hay que reponer la parte que se
elimina para mantener niveles terapéuticos adecuados.
La vida media es directamente proporcional a la vida del famaco. Entonces un fármaco
con vida media larga tiene efectos duraderos. Hay que tomar en cuenta dos efectos:
1- Las vida media largas tienen comienzo de acción lento.
2- Los fármacos de vida media larga tienen mas probabilidades de efectos secundarios.
Si se administra 200mg de un fármaco y de ese fármaco a las 4 horas en el torrente
sanguíneo existe solamente 100mg, entonces su vida media es de 4 horas. Ej.:
OJO  Todos los fármacos terminados en lol son B-Bloqueadores
El propranolol es un fármaco que bloquea los receptores catecolamínicos. Tiene una vida
media de 2 a 4 horas. Cuando se indica este medicamento debe darse cada 6 horas para
mantener la dosis terapéutica adecuada.
Px con cirrosis hepática el propranolol disminuye la probabilidad de hipertensión portal y
barices esofágica.
Clasificación de la VM:

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TEAM MED- AGO-12
  Vida media corta: 2-4 horas.
 Vida media media: 8-12 horas.
 Vida media larga: > 12-24 horas.
Los efectos de un fármaco depende de
1- unión a proteína
2- Lipofilia: Capacidad de establecer en tejido graso.
Ejemplo de fármacos:
 La digoxina, un glucósido cardíaco extraído de la planta Digitalis purpurea, tiene
una vida media de 36 a 40 horas. Esto hace que el fármaco tenga tendencia a la
toxicidad.
 Otra es la amiodarona (Cordarone®, Atlansil®), un fármaco antiarrítmico, con una
vida media variable que va desde 41-102 días. Sus efectos secundarios son
hipotiroidismo (más frecuente) o hipertiroidismo, fotosensibilidad, fibrosis
pulmonar, cataratas por depósito de medicamento en el cristalino ocular. Esto se
debe a su tendencia a acumularse en el tejido adiposo. Pose eliminación lenta e
inicio de acción lenta.
 Todo fármaco actúa uniéndose a un receptor específico. El Sistema Nervioso
Central (SNC) es blanco de muchos fármacos. Por ejemplo, la cocaína actúa como
excitador del SNC y la heroína, al convertirse en morfina en el hígado, deprime el
SNC produciendo somnolencia.
 La cocaína tiene 45 minutos de efectos (inhalada o inyectada). Al mes y mes y
medio aparece acumulada en los tejidos y se van liberando los metabolitos poco a
poco.
 La Metadona (opiáceo usado para analgesia y para Px adictos) tiene la misma
característica que la heroína estimula los receptores delta, produce sedación y
sueño en menor proporción que morfina y herorína, produce un Sx de abstinencia
tolerable que la heroína no tiene. La metadona se acumula en los tejidos debido a
que después de suspensión se va liberando al torrente sanguíneo lentamente. Hay
programas de metadona para pacientes con dolores crónicos como canceres.

La unión del fármaco unido a proteínas garantiza: (La proteína actua

como un transportador).

1. Que el fármaco no filtre en el riñón

2. Que el porcentaje mayor de unión a proteínas es igual a un V1\2 más larga
3. Que el porcentaje menor de unión a proteínas es igual a un V1\2 más corta

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TEAM MED- AGO-12
El aparato cardiovascular es importante debido a que el plasma de la sangre es el medio
que transporta el fármaco, ya que el plasma es el espacio donde se localizan las proteínas.
Existen ciertas patologías asociadas al aparto cardiovascular que comprometen la
distribución del fármaco: insuficiencia cardíaca, hemorragia, deshidratación, fallo cardiaco
(que provoca un enlentecimiento de la velocidad de distribución de la sangre que no
permite que el fármaco llegue al tejido destino).

Por tanto, se concluye que la vida media depende de la unión del fármaco a proteínas y de
la fijación a las proteínas.

Ejemplo de fármaco:

 Los fármacos de alta afinidad por tejido graso, como metadona, se acumulan en el
tejido adiposo y, por tanto, la actividad farmacológica dura muro tiempo. La
metadona es un fármaco opioide usado con fines analgésicos y como Tx de
adicción a opiáceos.
 Las hormonas T3 (7%) y T4 (93%), cuando son lanzadas a la circulación las dos
hormonas se unen a proteínas. La mayor parte de unión a proteínas es de la T4. Si
administramos la T4, al estar más unida a proteína, la acción empezará en 5 días. Si
le damos T3, que se encuentra mayormente libre, la acción empezará en 6 o 12
horas. La mayoría de T4 se convertirá T3 cuando empiece su acción.
Ácidos débiles y bases débiles en medicamentos

Los fármacos no son ni ácidos fuertes ni bases fuertes.

Conceptos que debemos recordar:

Un ácido puede ser:
 Débil o fuerte
 Son sustancias donadoras de hidrogeniones (H+), o cargas ácidas.
 Los fuertes disocian fácilmente los hidrogeniones como el HCl.
 Los débiles disocian con dificultad los hidrogeniones, como el ácido carbónico
H2CO3.

Una base pude ser

 Débil o fuerte
 Las bases fuertes aceptan con mucha fuerza los ácidos, son aceptores de ácidos
(tampones de ácidos). Ejemplo: Hidróxido de sodio (NaOH) o el hidróxido de
potasio (KOH).
 Bases débiles: HCO3- bicarbonato.

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  Algunos líquidos álcalis como el jugo intestinal, la bilis, jugo pancreático tienen un
pH alcalino.

Mecanismos absortivos
Los fármacos que se absorben en la mucosa intestinal y gástrica se pueden hacer por
varios mecanismos y estos dependen de:
 Peso molecular
 Forma  Tamaño de la molécula
 pH  Que sea NO iónica
Ej.: Un fármaco con peso atómico de 100 se absorbe bien, al contrario de una de 3000
como el hierro.
Los fármacos no ionizados tienen una mejor absorción que los ionizados. Esto es debido a
que los fármacos con carga iónica tienen mayor afinidad por el agua que los otros
fármacos, y como los fármacos pueden llegar a los tejidos diluidos en plasma unidos a
proteínas, estos con afinidad a agua se absorben menos. E la absorción de un fármaco se
consume primero la parte libre y en la medida que se va acabando, la parte unida a
proteína aumenta. Se absorbe por transporte pasivo y otros pasan a trabes de los canales

Los fármacos ionizados se eliminan mas rápido y no se absorben. Ej: Lactulosa para tratar
Px que están produciendo mucho amonio en el intestino, este fármaco cambia la flora
normal.

Ejemplo de fármaco:

 La tolbutamida, que es un fármaco antidiabético, tiene un 5% libre y un 95% unido

a proteína, por tanto tiene vida media larga.

Si no hay integridad en los tejidos (especialmente en tejidos blanco de acción del

fármaco), la distribución y la vida media del fármaco se alarga, y por tanto aumenta la
toxicidad. Esto suele pasar en hígado con cirrosis, ya que el hígado es el tejido blanco del
metabolismo del primer paso.

Otras patologías que afectan la distribución del fármaco son: la insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC), deshidratación, hemorragia. Todas estas disminuyen el flujo de sangre al
tejido y el fármaco no llega.

Ejemplo de fármaco:

 Una benzodiacepina, que es un fármaco ansiolítico [grupo al que pertenece el

diazepam, el alprazolam, el clonazepam, lorazepam] utilizado en problemas de
22
TEAM MED- AGO-12
 sueño, se metabolizan en el hígado. Razón por la cual se tiene que tener
consciencia de una enfermedad hepático en el Px que se le administra una
benzodiacepina. Estos fármacos se eliminan por la vía hepatobiliar, por tanro si la
vida media se alarga, el fármaco es muy toxico al hígado, porque permanece unido
a proteína mucho tiempo sin metabolizarse.

Absorción de fármacos en estomago e intestino:

Es importante conocer el epitelio intestinal (en cepillo). Está compuesto por una bicapa
lipídica antipática, que tiene una molécula de hidratos de carbono proyectada hacia
adentro que es hidrófoba y una cabeza proyectada hacia afuera que es hidrófila. En su
interior posee una capa proteínica que contiene receptores celulares para los fármacos,
electrolitos y sustancias, además posee canales iónicos para la transmisión de señales
celulares y transportadores de membrana.
Fisiología gastrointestinal:
El sodio se absorbe en el intestino en conjunción con la glucosa y viceversa, ambos se
necesitan debido a que ambos necesitan un cotransportador que está interno en la bicapa
y es lo que permite que el sodio y la glucosa sean transportados dentro de la célula.
Ambos se absorben por mecanismo de cotransporte.
MECANISMOS ABSORTIVOS:
 Transporte pasivo: La mayoría de las sustancias penetran al organismo por el
mecanismo de disfusión simple, arrastrada por el agua y el agua a su vez por
ósmosis. Estos difunden libremente a través de la bicapa, sin embargo, si los
fármacos son “no iónicos” se absorberán mejor. En La penetración del fármaco en
el organismo por difusión simple, el movimiento del agua es determinado por un
gradiente e concentración de electrolitos.

Los medicamentos aprovechan el flujo de agua desde la luz intestinal hacia la

célula intestinal o enterocito por medio de la difusión simple. En la difusión simple
no hay gasto de energía ni uso de ATP. Otro medio de transporte pasivo por el cual
el medicamento ingresa es, ya sea por los poros o por los espacios de unión de
células, o el espacio paracelular.

 Transporte activo: Hay fármacos que penetran de manera activa o por difusión
facilitada. Esta vía de transporte implica un acarreador, una proteína de

23
TEAM MED- AGO-12
 transporte. Si no hay acarreador, no hay entrada. Como se explicó arriba, la
entrada de glucosa la célula necesita de sodio (Na+ ) y necesita un cotransportador
glucosa-sodio para que puede absorberse a través del enterocito. La glucosa entra
a los tejidos con el facilitador insulina, si no hay insulina no entra la glucosa, es
decir, la insulina es la que permite que entre la glucosa y se active hacia glucosa-6-
P y posteriormente entre al proceso de glucogénesis (síntesis glucógeno) o
glucólisis. Por otro lado, los aminoácidos en cotransporte con Na+ se transportan
de forma facilitada.
La galactosa, un monosacárido, se transporta también de manera facilitada.
Mientras que la fructosa, no utiliza el Na+ sino que tiene un sistema independiente.

Los fármacos que se absorben por trasporte activo utilizan energía en forma de
ATP. Esto indica que una sustancia ha de ser conducida en contra de un gradiente
de concentración. Recordemos la enzima Na+-K+-ATPasa. Ésta actúa mediante la
utilización de ATP para sacar iones de sodio del espacio intracelular y entrando
iones de potasio y con esto retornar a la polarización [repolarizacion].

 Difusión facilitada: no usa energía, sólo necesita un transportador, que

generalmente es una proteína.

Ejemplo de fármaco: La vitamina D (calcitriol) tiene la función de facilitar la

absorción del calcio y del fósforo en el intestino. Después que se forma en el riñón,
ésta va al intestino a través del torrente sanguíneo. Al llegar al intestino activa una
proteína de transporte que facilita la entrada del calcio y el fósforo, que son
moléculas muy grandes. Este es un ejemplo de difusión facilitada. Así pasa con
muchos fármacos.

 Pinocitosis\endocitosis: Otra forma de absorción es la pinocitosis, que

generalmente funciona para moléculas grandes. Ej: El hierro es divalente, no se
absorbe ni por difusión pasiva, ni facilitada, ni trasporte activo. Se absorbe por
pinocitosis en la mucosa intestinal del ileon. Las células intestinales o enterocitos
emiten prolongaciones que atrapan las moléculas de hierro. La molécula de hierro
queda envuelta en una cápsula formada por la membrana del enterocito y se le
conoce como vesícula pinocítica.

Hay moléculas más grandes que deben ser absorbidas por endocitosis. Ésta implica
también la captura de la molécula y la inserción en el tejido intestinal. En la
endocitosis una gran partícula no puede entrar ni usando la energía ni por difusión
24
TEAM MED- AGO-12
 facilitada y mucho menos por difusión simple, entonces debe recorrer a la
endocitosis. En este proceso la célula intestinal hace una extensión de la
membrana celular, engloba la partícula del fármaco, y lo trasporta al citosol donde
se libera e ingresa.

 Sistema MDR1 (MULTIDRUGS RESISTENT 1): Hay un sistema llamado MDR1 se

encuentran en el cerebro y en el testículo. Es un sistema de transporte inverso de
fármacos en el cual el organismo, cerebro y testículo, son altamente selectivos
expulsando fármacos que han sido absorbidos. Esta es una forma que se opone a
la absorción de los fármacos.
Se expulsan fármacos absorbidos: se opone a la absorción de los fármacos.
Este mecanismo funciona como forma de selectividad.

La Glucoproteína P forma parte del complejo MDR1. El MDR1 funciona en el

cerebro y el testículo, zonas en las que el paso de sustancias es difícil. La
glucoproteína P es un mecanismo del organismo que evita el paso de sustancias
xenobióticas (fármacos) en ciertos tejidos como la barrera hematoencefálica y
hematotesticular, donde el espacio de unión entre las células del capilar son muy
estrechas. Este mecanismo funciona como forma de selectividad.

METABOLISMO DE FÁRMACOS

El metabolismo puede ser participe de todos los órganos, principalmente el hígado,

riñones, el pulmón (los que son inhalados), el intestino. Todos contribuyen de alguna
manera al metabolismo. El principal es el hígado. El metabolismo efectuado en el
organismo es de 2 tipos;

 Metabolismo de fase 1 (de primer paso): Es aquel en que, principalmente en el

hígado, se descubren o se agregan moléculas que hacen más funcional el fármaco.
Se agregan partículas químicas que hacen más funcional el fármaco, el clásico es el
metabolismo de oxidación-reducción. A este pertenece el sistema de
microoxidación microsomal de función mixta. Al sistema MOOS pertenece la
familia del citocromo p450 que contribuye a la destoxificación y oxidación de
fármacos.

El Cy p450 posee muchas sub-familias:

 3A4: más frecuente

25
TEAM MED- AGO-12
  1A2: algunas veces
 2D6
 2C9
 2C19
El citocromo pertenece al metabolismo de fase 1 en el cual el fármaco se une a la
fracción oxidada del citocromo en su interacción química. Hay un metabolismo de fase 1
sin integración del citocromo que es el metabolismo por hidrólisis y pertenece a la fase 1
del metabolismo de las aminas pero que no incluye el citocromo, puede pasar en
algunos casos en el metabolismo del alcohol.

 Metabolismo de fase 2: Este es el de conjugación. En algunas ocasiones hay

metabolismo de fase 1 y pasa a la fase 2 seguido, pero a veces hay solo fase 2
primero. El metabolismo de fase 1 ocurre en la mayoría de los fármacos, no
obstante el de fase 2 es un metabolismo donde hay conjugación básicamente, y
esa conjugación se hace con presencia de ácido glucurónico, o con ácido acético o
con sulfato. Una sustancia se conjuga por glucurunidación, acetilación, sulfatación.
Una parte del metabolismo es la desaquilación que lleva adición de moléculas
nuevas.

Ejemplo de fármaco:

 Este metabolismo de fase 2 ocurre con algunos fármacos como el caso del
benzodiacepínico y lorazepam. No obstante en este fármacp hay metabolismo de
fase 2, pero no de fase 1.
 El lorazepam se metabolisa en la fase 2.

 Hay que tener presente el metabolismo 2 en niños prematuros que no tienen

desarrollados el sistema de conjugación en el hígado. Hay que tener cuidado con
las sulfonamidas o con el cloranfenicol. En los niños el metabolismo de fase 2 es
inmaduro. El metabolismo de fase 2, al ser el hígado inmaduro y al no tener
adecuada conjugación, la bilirrubina producida por la destrucción de glóbulos
rosjo, se puede depositar en tejidos. La bilirrubina tiene la parte M de la
protoporfirina que tiene la parte pirrolica y la parte férrica. La férrica se convierte
en bilirrubina indirecta que va unida a proteínas y va al hígado donde se conjuga y
sale como bilirrubina conjugado; esa se va al intestino como estercobilina
excretándose y tiñendo las heces, y como urobilina en tinción de orina. Cuando el
sistema 2 no está conjugado, la bilirrubina indirecta se queda en el cerebro y
ocasiona kernicterus.

26
TEAM MED- AGO-12
 Interacciones farmacológicas
Ésta se da con el uso simultáneo de dos fármacos que se metabolizan con las mismas
enzimas en el sistema de citocromo p450. Tiene que ver con el sistema de citocromo
p450: el sistema de fase 1 o el sistema MOOS (microsomal oxidativo del sistema de
citocromo de la fase 1)

Hay dos tipos de interacciones farmacológicas:

 Inducción enzimática: Uno de los fármacos estimula el citocromo para que se
produzcan más enzimas. Esto provoca que se acorte el efecto y la vida media del
otro fármaco. Es decir, se inhibe su acción.

Ejemplo de fármaco: Los barbitúricos y rifampicina. Ademas, la fenilbutazona

(AINES), fármaco analgésico antiinflamatorio, usada por atletas como analgésicos y
potente antiinflamatorio. Es un inductor del citocromo p450 que hace que el
cortisol sea metabolizado con mayor rapidez; disminuye la toxicidad pero
disminuye la eficacia.

 Inhibición enzimática: Uno de los fármacos inhibe el sistema enzimático común y

esto hace que el metabolismo del otro fármaco se haga más lento, por lo tanto,
tendrá una vida media más larga, aumenta su concentración en sangre y por ende
mayor efecto tóxico. Un fármaco que producen inhibición se llama sustrato, este
inhibe la familia del citocromo p450 involucrado en el metabolismo de 2 fármacos.

Ejemplo de fármaco: La eritromicina (antibiótico macrólido bacteriostático) inhibe las

enzimas que metabolizan el astemizol (antialérgico) lo cual hace que su vida media sea
más larga. La eritromicina inhibe el citocromo p450 e inhibe el metabolismo del astemizol
y de la terfendina (antialérgico): el resultado es que el tiempo de vida media de los
antialérgicos aumenta, aumenta la eficacia pero aumenta consecuentemente la toxicidad.
Cuando hablamos de interacción obligatoriamente tenemos que referirnos al lugar donde
se metabolizan los fármacos, especialmente el citocromo p450.
Cuando se usan dos fármacos que se metabolicen en el mismo citocromo pueden ocurrir
dos cosas:
 INTERACCIÓN INDUCTORA: El sustrato (fármaco A) estimula la producción del
citocromo (comienza una sobreproducción)  ↑ metabolismo del fármaco B o
↑ metabolismo tanto del fármaco A como B  ↓ V½ B (porque se metaboliza

27
TEAM MED- AGO-12
 más rápido) y ↓ del efecto farmacológico de uno o de ambos fármacos (eficacia
farmacológica)

Los fármacos que comúnmente producción interacciones inductoras son los fármacos del
SNC. Ejemplo de fármaco: Los barbitúricos son fármacos ansiolíticos, anti
convulsionantes, empleados por largo tiempo en el Tx de epilepsia y convulsiones. Los
barbitúricos son una gran fuente de adición; son estimulantes del Cy P450, son inductores.

 INTERACCIÓN INHIBITORIA: El sustrato (fármaco A) inhibe la producción del

citocromo  ↓ metabolismo del fármaco B o ↓ metabolismo tanto del fármaco
A como B  ↑ V½ (porque se metaboliza maas lento) y ↑ de los efectos
tóxicos.
Ejemplo de fármaco: Los macrólidos como la eritromicina son inhibidores.
Dosis de impregnación o de carga
También denominada dosis de carga. Son dosis aumentadas de un fármaco administradas
al inicio de un tratamiento o terapia farmacológica, con la finalidad de lograr inicios de
acción más rápidos y concentraciones sanguíneas terapéuticas adecuadas, en aquellos
fármacos con un inicio de acción retardada y vida media larga. Las dosis de impregnación
es de 1 – 150mg.
Ejemplo de fármaco:

 Para iniciar un tratamiento con digoxina en una persona que tiene arritmia
cardíaca debemos primero impregnarlo, es decir, darle una dosis de carga o de
saturación. El inicio de acción de la digoxina es lento, posee una vida media larga
de aproximadamente 36 a 40 horas, pero tiene inicio de acción lento. Como se usa
en fallo cardíaco, que es una urgencia médica, la dosis que se suministra es
0.25mg/día. Sin embargo, al iniciar el tratamiento usamos la dosis de impregnación
que es 1 - 1.5mg. Luego, pasamos a la dosis de mantenimiento de 0.125 - 0.25
mg/día. La digoxina es un fármaco que se emplea para aumentar la fuerza de
contracción del corazón, es un medicamento inotropo positivo. Se debe regular
con la dosis de mantenimiento ya que la digoxina es un fármaco tóxico. Este
fármaco tiene metabolismo hepático y eliminación renal, si hay enfermedad renal
crónica o aguda la toxicidad aumenta, debido a que el fármaco no se elimina
adecuadamente.

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TEAM MED- AGO-12
  Dosis terapéutica de ceftriaxona (cefalosporina de tercera generación): 2 g\día.
Dosis subterapéutica: menos de 2g\día . Hay dosis inhibitoria mínima en
antibióticos: es la menos toxica y la que menos se usa.
 Con la amiodarona, es un fármaco antiarrítmico, se usan dosis de impregnación
como las dosis de mantenimiento.
Clase no. 4
Otros conceptos:
 Inotropo (+) : las catecolaminas aumentan la contracción del corazón inhibiendo
enzima la Na+-K+-ATPasa. Existen fármacos que actúan como si fueran
catecolaminas aumentando la fuerza de contracción del corazón y creando un
aumento de la FC del corazón. Cabe recalcar que las calecolaminas solo se inyectan
al Px en caso de shock cardiogénico.

 Inotropo (–) : los betabloqueadores son antagonistas de las catecolaminas:

disminuyen la fuerza de contracción del miocardio y por tanto disminuyen la FC.

Se utilizan medicamentos inotropos positivos en taquicardia, con el fin de disminuir la

FC. Se utilizan además los betabloqueadores en Tx de HTA: las catecolaminas actúan
sobre los receptores beta 1, y receptores alfa en musculo liso; como la HTA depende
de volemia y de FC, si aumenta la volemia aumenta la TA, si aumenta la FC aumenta la
TA, y la RVP aumenta la TA. El propanolol disminuye el gasto y disminuye la TA.

 Dosis terapéutica: Es la dosis media utilizada y que produce en más del 50% de los
pacientes el efecto terapéutico deseado en el tiempo establecido.
Dosis minima que produce el efecto deseado.

 Dosis de mantenimiento: Es aquella dosis administrada para sustituir la porción

del fármaco que ha sido eliminada en la vida media. La dosis de mantenimiento
repone lo que se ha perdido en la vida media del medicamento, se repone para
continuar con la dosis terapéutica adecuados. Si no se regula bien la dosis de
mantenimiento, se intoxica al Px.

 Dosis efectiva (ED50): Es aquella dosis que administrada al 50% de los pacientes
produce el efecto farmacológico esperado.

 Dosis tóxica (TD50): Es aquella dosis que produce toxicidad en el 50% de los
pacientes.

29
TEAM MED- AGO-12
  Dosis letal (LD50): Es aquella dosis que produce la muerte en el 50% de los
animales.

 Índice Terapéutico: Es el cociente de la dosis tóxica de un fármaco y la dosis

efectiva del mismo. Ratio de la TD y la ED.
Ajuste de dosificación
Son las dosis reducidas cuando se administra un fármaco en los casos en que está alterada
la vía del metabolismo o la vía de eliminación del fármaco. Es cuando se emplean dosis de
fármacos menores a las convencionales, es decir, inferiores a las dosis terapéuticas
indicadas. El ajuste se hace en pacientes que, por razones de edad, patologías
subyacentes, enfermedad hepática, enfermedad renal, deben recibir dosis menores para
evitar los efectos tóxicos producidos básicamente por una disminución en el metabolismo
de estas sustancias. Por ejemplo, si la dosis recomendada de un hipnótico es de 10 mg y la
persona posee una enfermedad renal, la dosis tiene que ser reducida porque si no
aparecerá un efecto de toxicidad marcada.

Ejemplo de fármaco: La quetiapina es un fármaco antipsicótico para tratar la enfermedad

de estado de psicosis y bipolaridad. Se metaboliza en el hígado, las dosis van de 100 a 200
mg. Con algunos pacientes no se usa dosis altas, sino 25 mg (como en un Px de 80 años
usando fármaco antifúngico conjunto a betabloqueadores y antidiabéticos). Se hace este
ajuste de dosificación debido a que 100-200 mg son dosis habituales en Px adulto joven
con hígado en condiciones normales. Un Px de 80 años o más tiene una función renal
abatida, por tanto debe ajustarse la dosis.

NOTA: El ajuste de dosificación tiene lugar en los niños también. Si en adultos se usan 2 g
de antibióticos, en niños son 500 mg debido a que tienen una superficie corporal menor y
su metabolismo que tiene que ver con su masa corporal.

Especificidad
Término farmacológico que consiste en la capacidad que tiene un fármaco para unirse con
un receptor específico. Un receptor es acoplado por el ligando (el fármaco al que se va a
acoplar) y solo lo hará cuando exista un ajuste preciso entre el receptor y el ligando. El
ligando puede ser un fármaco o una sustancia de producción endógena como el cortisol.
Ejemplo de fármaco: La morfina se une a los receptores especificos cerebrales Mu, Kappa
y Delta. Las benzodiacepinas se unen a los receptores GABA (Ácido gamma-
aminobutírico), un neurotransmisor estimulador-inhibidor.
Afinidad
30
TEAM MED- AGO-12
Es la capacidad que tiene un fármaco de unirse a un receptor específico, es decir, un
receptor afín.
Eficacia
Es la respuesta máxima que se produce cuando un fármaco se une a su receptor
específico. Este concepto implica el complejo fármaco-receptor. Un fármaco es eficaz
cuando, acoplándose con su receptor, provoca un efecto deseado máximo. Si se une a
receptor y no produce ningún efecto, tiene una eficacia 0.
Ej.: Fármaco A y B. El fármaco más eficaz es el que produzca el efecto al 100%. Por
ejemplo uno A y uno B aplicados a misma dosis el que produce mejor efecto es el mas
eficaz.
Potencia
Es la medida de la cantidad de un fármaco necesaria para provocar un efecto terapéutico
deseado.

Ej.: ¿Cuál será el fármaco con mayor potencia teniendo un fármaco A de 20 mg y el B de

30 mg y ambos producen el efecto al 100%? El A será el más potente porque se necesita
menos dosis para obtener el efecto terapéutico deseado. Éste, además, produce menos
efectos secundarios.
Tolerancia
Significa que con el uso continuo de un fármaco existe, en mayor o en menor grado, una
disminución en la respuesta farmacológica. En mayor o en menor medida significa que
algunos fármacos producen más tolerancia que otros. Es un concepto farmacológico que
implica que el uso progresivo de un fármaco con el tiempo, produce una necesidad de
aumento de la dosis debido a la perdida de sensibilidad de receptores, es decir, para
conseguir el mismo efecto terapéutico que antes se lograba con una dosis específica,
ahora se necesita administrar dosis crecientes porque se van desensibilizando los
receptores y es necesario aumentar las dosis.
Ejemplo de fármaco: La morfina, muy empleada en el tratamiento del dolor, tiene un
grado de tolerancia devastador. En la medida que se va usando, el paciente va requiriendo
más dosis para tener el mismo efecto anestésico. Si se comenzó usando 10 mg, ya al 4to
día el paciente está pidiendo más fármaco y tiene que aumentar la dosis. Hay que tener
cuidado porque las dosis pueden volverse tóxicas. Así como la morfina, todos los fármacos
opiáceos producen tolerancia. Las benzodiacepinas también producen tolerancia pero de
forma más lenta, de 4 o 6 semanas después de uso continúo. Ocurre también con los
barbitúricos.
31
TEAM MED- AGO-12
 Taquifilaxia
Con el uso continuo hay pérdida acelerada de la respuesta a un fármaco. A diferencia de la
tolerancia, aquí hay un componente rápido, acelerado. Hay una diferencia importante
entre la taquifilaxia y la tolerancia, y es que en la tolerancia hay necesidad de aumentar la
dosis para conseguir el efecto esperado, no así en la taquifilaxia.La taquifilaxia hacia un
fármaco presenta resistencia completa al mismo, no importa de dosis administrada, este
no tendrá efecto alguno.
Ejemplo de fármaco: La taquifilaxia se ve marcadamente con los fármacos derivados de los
nitratos (usados para la angina de pecho): la nitroglicerina, el dinitrato de isosorbide

Desplazamiento de fármacos:

Cuando se emplean 2 fármacos simultáneamente, en ocasiones uno de ellos desplaza al

otro en su unión a proteínas. No sucede con todos los fármacos, pero si sucede con ciertos
fármacos específicos siempre será así con los mismos fármacos.

Ejemplo de fármaco: La interacción de tolbutamida (para Px diabéticos) y la sulfonamida

(para px diabético con infección) produce un desplazamiento de fármacos.
Ambos tienen una alta afinidad por la proteína plasmática. Si se administra la tolbutamina,
un antidiabético, éste ocupa la proteína en un 95% y 5% libre; si se administra una sulfa, la
sulfonamida desplaza la parte unida a proteínas de la tolbutamida, acortando la vida
media y disminuyendo la eficacia de la tolbutamida.

Eliminación de los fármacos

La eliminación de los fármacos puede ser de dos tipos: eliminación de fase 0 y eliminación
de fase 1. La eliminación de fase 0: es propia de fármacos como la aspirina o como el
alcohol. En cambio, el metabolismo y la eliminación de fase 1 es la que ocurre en la
mayoría de los fármacos. Una vez un fármaco llega a su objetivo, se metaboliza y debe
eliminarse por las siguientes vías:
 Riñón (mas frecuente)  Vía Hepatobiliar
 Hígado  Pulmonar (sólo para gases
 Bilis volátiles en anestesias)

 La eliminación de fase 0: es aquella donde una vez saturada las vías metabólicas
catalizadas por enzimas, la eliminación se hace constante en el tiempo y de
manera lineal. Por tanto, habrá una acumulación del fármaco, en lo que en otras

32
TEAM MED- AGO-12
 palabras aumenta el grado de toxicidad. Si se aumenta la dosis en fase 0 y satura
la vía, la eliminación siempre será lineal en el tiempo.

Propia de fármacos como la aspirina y el alcohol.

 La eliminación de fase 1: es aquella que implica que en la medida que aumenta la

dosis del fármaco aumenta la eliminación, es decir, la administración del fármaco
es directamente proporcional a su eliminación.

Variables Farmacológicas
Efecto máximo (EM)
Al usar un fármaco y obtenemos una respuesta (X) y continuamos aumentando la dosis en
el tiempo pero aún así no obtenemos una respuesta aumentada, a esto se le conoce como
Efecto Máximo. Si se pone de mas solo se obtiene un efecto toxico.
Ejemplo de un fármaco:
 Un paciente con taquicardia que se le administre 2.5mg de Bisoprolol, que es un
bloqueador beta que antagoniza las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina).
Cuando se administra este fármaco se produce una bradicardia y la frecuencia
cardíaca baja a 60 lat/min. Aún aumentándole la dosis la frecuencia cardíaca no
sigue bajando y queda en 60 lat/min.

Sensibilidad
Se refiere a la concentración necesaria para producir un efecto farmacológico, en este
caso un 50% del efecto máximo. Hay algunos fármacos que alteran las sensibilidad de
otros, o algunas condiciones digamos.
Ejemplo de un fármaco: Potasio bajo en sangre determina una mayor sensibilidad a la
digoxina, lo que puede llevar a una intoxicación con la digoxina.

Farmacodinamia

Comprende las acciones que tiene el fármaco sobre el organismo. Estudia los efectos que
provoca la interaccion de un fármaco con su receptor. Esta puede tener dos
consecuencias:
1-Accion agonica: consiste en estimular una función. Esta excita.
33
TEAM MED- AGO-12
2-Accion antagonica: No excita. Bloquea una actividad.

Los fármacos se unen a receptores mediante enlaces: estos pueden ser fuertes o pueden
ser débiles.
El enlace establece la especificidad, y entonces asi pueden haber tres tipos de enlaces
 Covalentes: Son los mas fueres. Es un enlace para conducción de señales eléctricas
muy rapidas.
 Electrostáticos: aquí están los ionicos. Es un enlace para conducción de señales
eléctricas muy rapidas.
 Hidrófobos: son más lentas.

Receptores
Están localizados en el interior de la célula, en el DNA o en el núcleo. Los receptores
generalmente están en el citoplasma o en la membrana celular excepto el del ADN que
está situado en el núcleo. Como sabemos, los receptores son moléculas proteicas que
pueden ser estructurales o enzimas. Tipos de receptores:
Ionico
Asociados a proteína g
De protein cinasa
Los ligados al nucleo.
Los receptores pueden ser:
 Iónicos: Son receptores para los canales iónicos del sodio, potasio, cloro, calcio.
Son receptores de conducción de impulsos eléctricos rápidos. Ej.: receptor
nicotínico de la acetilcolina (situado en el músculo estriado)
 Receptores de proteínas G: Están vinculados con transición de impulsos eléctricos
rápidos. Ej.:
 receptores muscarínicos de la acetilcolina
 receptores alfa y beta adrenérgicos
 receptores opiáceos, receptores de serotonina
 receptores de dopamina.
Los receptores ligados a proteína G están vinculados a 2 tipos de acciones
intracelulares:
 Canales iónicos: Pueden estar asociados a cualquiera de los que hemos
mencionado (cloro, sodio, potasio).

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TEAM MED- AGO-12
  Procesos enzimáticos de primeros y segundos mensajeros: Son asociaciones
enzimáticas vinculadas a la inducción enzimática posterior. Están vinculados a tres
enzimas:
- Adenilciclasa: produce cambios metabólicos en el ADP
convirtiéndolo de ADP cíclico a AMP cíclico.
- Fosfolipasa C: Posee vinculaciones interiores con el diacilglicerol
y el trifosfato de inositol (IP3).
- Guanililciclasa: Cataliza los procesos de conversión de guanosin
trifosfato en guanosin monofosfato.

 Receptores de Proteincinasa: Están íntimamente vinculados a los procesos

celulares de división y diferenciación celular.
 Receptores ligados al ADN: Son receptores nucleares y están asociados en la
estimulación para la producción de proteinas o inhibición de la síntesis proteica.
No todos los receptores de una célula son receptores activos: hay activos y receptores
inactivos.

 Los receptores activos: son aquellos que ya están estimulados y tienen actividad
continúa aún en ausencia del ligando. A esta actividad se le llama actividad
constitutiva. Aquí no hay actividad residual.
 Los receptores inactivos: son receptores en reserva y que generalmente no tienen
actividad constitutiva, pero pueden activarse en el caso de estímulos constantes o
sobredosis de fármacos.

En ocasiones, no hay actividad agonista en el receptor. Tanto el activo como el inactivo,

por decirlo así, están vacíos. Sin embargo, existe lo que se conoce como actividad
residual/integrativa. Gracias a ésta, una parte de los receptores, aún sin el agonista, tiene
cierto grado de actividad.
Fármacos agonistas
Se denomina agonismo a la acción de una sustancia endógena o un fármaco que, al
acoplar con el receptor, lo estimula, excita y lo activa. Pueden ser
 Puros; Estos ocupan todos los receptores y la respuesta completa
 Parciales: Ellos ocupan todos los receptores pero aun asi su respuesta es
incompleta.

Ej.:

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TEAM MED- AGO-12
 - Adrenalina (A) ejerce una acción agonista sobre los receptores α y β
- Noradrenalina (NA)
- Acetilcolina (Ach)
La A y NA son agonistas de los receptores adrenérgicos o catecolamínicos. Si estos
receptores se encuentran en el corazón producen ↑ fuerza de contracción (inotropismo
positivo) y ↑ frecuencia cardíaca (cronotropismo positivo).
En el caso de la Ach, ésta acopla con los receptores acetilcolínicos o colinergicos y
produce en el corazón bradicardia y ↓ frecuencia cardíaca (cronotropismo negativo).
Estos conceptos son importantes de saber porque cuando describimos un fármaco nos
referiremos a acciones catecolamínicas o acciones acetilcolínicas.
Los fármacos agonistas pueden ser puros-completos o parciales. Los puros o completos
son altamente eficaces. Los parciales son de baja eficacia. Tomando en consideración
aquello de eficacia como reacción máxima, un fármaco será más eficaz de otro en la
medida que su respuesta sea mayor:

 Agonistas completos: muy eficaz

 Agonistas parciales: baja eficacia

Fármacos antagonistas
Se refiere a toda sustancia que, afín con un determinado receptor, acopla con él pero no
lo activa sino que bloquea la acción de un fármaco agonista afín al mismo receptor.
Sencillamente lo que hace un antagonista es bloquear el receptor y su acople del ligando o
fármaco específico.
La aldosterona
Otro ejemplo de fármaco: La espironolactona, un fármaco antagonista de los receptores
de la aldosterona en los túbulos colectores de la nefrona. Ocupa los receptores e impide el
acoplamiento del agonista (la aldosterona). Como consecuencia, tendremos acciones
contrarias al agonismo.
 Tipos de Antagonistas:

 Antagonistas puros o completo: son aquellos que al ocupar los receptores

producen una respuesta farmacológica máxima.

Ejemplo de fármaco: El propanolol es un beta-bloqueador completo que produce

bradicardia, e inotropismo negativo.

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TEAM MED- AGO-12
  Antagonistas parciales: son aquellos que al ocupar los receptores pero bloquean
una parte de la actividad del agonista. Se utilizan en algunas situaciones en donde
no se requiere una respuesta farmacológica intensa. Ej.: Un fármaco que ocupe
todos los receptores afines pero solamente produzca una respuesta del 50%.

Ejemplo de fármaco: Pindolol es un betabloqueador y es un betabloqueador

antagonista parcial

 Otros Tipos de Antagonistas:

 Reversibles u competitivos: Es aquel antagonista que bloquea la acción del
agonista sólo cuando supera la dosis del agonista. Por eso se llama competitivos,
porque dependiendo de la dosis el agonista puede superar al antagonista y
viceversa.

Ejemplo de fármaco: El antagonismo que ejerce la atropina sobre los receptores

muscarínicos . Esto significa que la atropina antagonizará el receptor muscarínico
de la acetilcolina siempre que supere su dosis. Este fármaco provoca todas las
acciones contrarias a la acetilcolina. La acetilcolina es le principal neurotransmisor
del organismo.
Sus acciones en el musculo bronquial es bronco-espasmo; en el musculo ciliar es
miosis; en el sistema endocrino del árbol pulmonar es secreción mucoide. La
atropina bloquea esos efectos, bloqueando los receptores del musculo liso
bronqueal.

 Irreversibles u no competitivos: Los no competitivos son antagonismos que una

vez establecido el antagonista en el receptor el efecto de antagonismo no puede
ser superado por el agonista. Una vez establecido el bloqueo es permanente, por
lo menos hasta que termine la acción del fármaco sobre el receptor o hasta que
termine el metabolismo del fármaco y del receptor.

Ejemplo de fármaco: Ácido acetilsalicílico (aspirina) sobre el tromboxano A2. Éste

último es un agonista que propicia la agregación plaquetaria y la formación de
coágulos. Al administrar aspirina bloqueamos el efecto del tromboxano A2 sobre
las plaquetas y dará como resultado la anti-agregación plaquetaria, esto sin
importar las dosis. En ningún momento el tromboxano A2 puede superar la acción
de la aspirina y ese bloqueo se establece con el tiempo.

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TEAM MED- AGO-12
 La aspirina tiene un efecto farmacológico que perdura hasta los 10 a 12 días. ¿Y
entonces por qué no se indica cada 10 días? La vida media de las plaquetas es de
10 días, cada día se está produciendo y destruyendo alrededor de 30,000
plaquetas/mm3. Conforme se van destruyendo y produciendo nuevas plaquetas,
debemos ir bloqueando las plaquetas que se van formando. Es por esto que cada
día se requiere una dosis para sustituir las plaquetas perdidas.
Receptor inerte
Son receptores que al unirse al ligando no producen producen ningun estimulo.
Son las proteínas plasmáticas que fijan y transportan fármacos y sustancias endógenas.
Son inertes porque no provocan un cambio o modulación en la respuesta celular, sólo
sirven de transporte. Ej.: albúmina (fija fármacos ácidos débiles) y globulina plasmática
(fija fármacos bases débiles). Recordar que la albúmina posee tanto cargas positivas como
negativas, es decir, es anfótera.
Recordemos que un ácido débil es toda sustancia capaz de donar un protón y una base
débil es toda sustancia capaz de aceptar un protón.

Farmacos que afectan el SNC

Los principales neurotransmisores del organismo son: Adrenalina, noradrenalina,
dopamina, serotonina y acetilcolina.
Sistema Nervioso Autónomo (SNA)
Parte del SNC que modula y regula la actividad no controlada por la voluntad, es decir,
controla el sistema cardiovascular, circulatorio, respiratorio, gastroentérico, endócrino y
todas las acciones involuntarias.

El SNA es predominantemente eferente, transmite impulsos desde el Sistema Nervioso

Central (SNC) hacia órganos periféricos, incluyendo el control de la FC, la fuerza de
contracción, contracción y dilatación de vasos sanguíneos, contracción y relajación del
músculo liso en varios órganos, acomodación visual, tamaño pupilar y secreción de
glándulas exocrinas y endocrinas.

Los neurotransmisores que participan en el SNA son:

 Adrenalina (A)
 Noradrenalina (NA)
 Acetilcolina (Ach)
 Dopamina
 Serotonina

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TEAM MED- AGO-12
Los primeros 3 neurotransmisores son los principales modelos que los fármacos imitan o
antagonizan.
Ramas del SNA:
 Rama Simpática: también se llama toracolumbar = [SNSimpático]
El principal neurotransmisor preganglionar simpático del SNS  Acetilcolina
El principal neurotransmisor postganglionar simpático del SNS  Noradrenalina
 Rama Parasimpática = [SNParasimpático] Se divide en dos porciones:
 Porción Craneal o Cefálica: da rama esófago, boca, estomago, parte
del intestino y parte derecha del colon.
 Porción Sacra (S2-S4): da ramas para la mitad izquierda del colon,
tiene que ver con la defecaccion y la erección.
El principal neurotransmisor preganglionar parasimático del SNP  Acetilcolina
El principal neurotransmisor postganglionar parasimpático del SNP  Acetilcolina
Otros neurotransmisores importantes son:
- GABA (Acido gamma-aminobutírico): es excitador e inhibidor.
- ATP
- Sustancia P
- Péptido intestinal vasoactivo
- Colecistocinina
Conceptos a recordar:

 La porción craneal o cefálica del SNP incluye los núcleos de las ramas
eferentes del III, VII, IX y X par craneal. Estos núcleos nacen en el tronco
encefálico.
 La porción sacra del SNP incluye las raíces S2, S3 y S4, que inervan el ángulo
esplénico, el recto y el ano, es decir, controla la defecación.
 El SNS o toracolumbar corresponde a los núcleos que nacen en el tronco
encefálico y se transmiten a través de la cadena laterovertebral. Incluye los
segmentos desde T1-L2. Desde allí parten ramas que se distribuyen hacia el
corazón, pulmón, intestino, etc.
Existe otra división del SNA y es el correspondiente al Sistema Gastrointestinal. Es llamado
“pequeño cerebro” o “Sistema Nervioso Intrínseco”. Es una inervación parasimpática
independiente que posee el aparato gastrointestinal pero que se interconecta con el SNA.

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TEAM MED- AGO-12
Inerva el tubo gastrointestinal comprendido entre el esófago y el ano. Está comprendido
entre dos plexos:
 Plexo de Auerbach: Está situado entre las dos capas musculares, longitud y
circular. También se conoce como plexo mientérico. Estimula el peritaltismo
 Plexo de Meissner: Está situado en la capa submucosa. Estimula la secreccion
mucosa intestinal.
Esta es la inervación parasimpática del sistema gastrointestinal. La inervación simpática
proviene del SNA y de la médula suprarrenal a través de la producción de adrenalina y
noradrenalina.
Receptores adrenérgicos
 Alfa 1 [α1]
 Alfa 2 [α2]
 Beta 1 [β1]
 Beta 2 [β2]
 Beta 3 [β3]
Receptores colinérgicos:
 Muscarínico [M1 – M2 – M3 – M4 – M5]: Se encuentran en músculo liso.
 Nicotínicos [Nn – Nm]: Se encuentran en músculo estriado.
Los receptores son sitios donde las sustancias hacen ligando. Un ligando es el tipo de
enlace que establece el fármaco con el receptor.
Receptores huérfanos:
Son receptores innominados, se sabe que existen pero no se conocen sus ligandos. Ej.:
Receptor huérfano de los opiáceos. Hoy se conoce como FQ.
A la acetilcolina (Ach) la llamaremos neurotransmisor colinérgico y a la noradrenalina
(NA) y adrenalina (A) lo llamaremos neurotransmisores adrenérgicos para que tengan una
sola denominación porque ambos son receptores simpáticos.
En el sistema accional periférico existen otros neurotransmisores que poseen receptores
conocidos. Ej.: GABA, que es un receptor excitador-inhibidor. El Ácido Glutámico es un
excitador básicamente.
La NA se produce en el encéfalo y en la médula suprarrenal, mientras que la A sólo se
produce en la médula suprarrenal. La A no atraviesa la barrera hematoencefálica.
Acetilcolina (Ach)

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TEAM MED- AGO-12
Es producida en las neuronas colinérgicas. Se forma a través de la enzima Acetilcolina-
transferasa. La acetilcolina se produce cuando la colina y el sodio son transportados al
interior de la célula. Ambos entran gracias a un transportador común.
Por otra parte, la glucosa penetra a la célula y se convierte en piruvato. El piruvato se
dirige a las mitocondrias, donde se obtiene la AcetilCoA. Esa AcetilCoA junto de la Colina
forma la ACETILCOLINA. Esa acetilcolina entonces viaja hacia la parte interior de la
terminal axónica. Mediante un transportador penetra en las vesículas y se almacena. Hay
dos tipos de vesículas en la terminal (grandes y pequeñas) y en ellas se almacena la Ach.
En la célula efectora están situados los receptores colinérgicos. Si se trata de músculo
estriado, el receptor es nicotínico. Mientras que si se trata de músculo liso, entonces el
receptor es muscarínico. Ambos tipos de receptores son sensibles y acoplan con la Ach.
En la terminal axónica se crea un impulso eléctrico que moviliza al Calcio hacia la célula. El
calcio rompe las vesículas y por exocitosis la Ach llega a la hendidura sináptica. La Ach
acopla con sus receptores de la célula efectora, y como son afines, se produce la acción.
Al producirse el acople, la célula se despolariza y se produce la apertura de los canales de
sodio.
Mientras la Ach está en el receptor tiene efecto, pero es muy breve. La Ach que queda en
la hendidura sináptica va a ser metabolizada por la Colinesterasa (Achr). Ésta, junto a la
Pseudocolinesterasa, hidroliza la Ach y la convierte en Colina y Acetato. La colina
resultante de ese metabolismo se reutiliza para la síntesis de nueva Ach.
El resto de la Ach que no fue metabolizada se recapta en dos tipos de receptores que hay
en el axón:
- Heterorreceptor
- Autorreceptor
Estos receptores captan la acetilcolina y la devuelven al axón, donde se realmacena. Todo
este proceso ocurre de forma rápida.
La acetilcolina produce en el intestino la Peristalsis. Por su parte, la adrenalina y la
noradrenalina tienen el efecto contrario, paralizan el intestino.
Es importante saber que para que se produzca una contracción correcta debe existir lo
que se conoce como Recebamiento Celular, que indica que luego de una despolarización
debe seguirle una repolarización de forma alternada, es decir, debe haber un reposo. Si
esto no ocurre entonces se produce la Parálisis Flácida, que se debe a la permanencia de
la Ach en los receptores.
Ejemplo de fármaco:

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TEAM MED- AGO-12
  El parathion y el malathion son organofosforados utilizados para fumigar los
campos. Éstos se pueden absorber a través de la piel, de la vía gastrointestinal.
Estos organofosforados destruye la Colinesterasa, lo que provoca un exceso de Ach
en la hendidura sináptica. Como no se metaboliza, la Ach permanece en la
hendidura disponible para acoplar con los receptores, lo que produce parálisis
muscular. El paciente que se intoxica con organofosforados presenta problemas
respiratorios (que pueden llegar a parálisis respiratoria), miosis, bradicardia,
aumento de la secreción bronquial y posterior fallo renal. Para tratar esta
intoxicación se le administra al paciente la Atropina, que es un antagonista
competitivo del receptor colinérgico. Como es competitivo hay que superar la
dosis del organofosforado, es decir, hay que intoxicar al paciente con atropina. El
efecto de la atropina es contrario, produce taquicardia, visión borrosa por la
midriasis, resequedad bronquial y oral, pero restablece al paciente de la parálisis.
Otro tipo de fármaco que también puede utilizarse es la Pralidoxima. Su acción es
restituir los niveles de Ach y pseudocolinesterasa, para que siga efectuándose el
metabolismo normal y así pueda eliminarse toda la Ach de la hendidura sináptica.
¿Son la adrenalina y la noradrenalina antagonista de la acetilcolina?

No, sólo tienen efectos contrarios. No son antagonistas porque no ocupan los mismos
receptores.
El paso de la colina y el sodio hacia el interior de la célula se puede bloquear a través de
un fármaco llamado Hemicolinio.
Toda sustancia endógena o xenobiótica tiene un metabolismo que se efectúa básicamente
en dos lugares: el hígado y el plasma.
El metabolismo de la Ach y la succinilcolina tiene lugar en el plasma a través de la
acetilcolinesterasa y la pseudocolinesterasa. Su vida media es extremadamente corta
debido a su metabolismo plasmático.

Acción de los receptores colinérgicos:

En el corazón provoca disminución de la frecuencia cardíaca (cronotropismo -) y
disminución de fuerza de contracción (inotropismo -)
En el pulmón produce aumento de la secreción glandular y broncoconstricción.
Fármacos Colinomiméticos

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TEAM MED- AGO-12
Son aquellos que tienen una acción parecida a la acetilcolina. La mimesis es la capacidad
de simular o de efectuar actos muy similares a los originales. En este caso los
colinomiméticos se emplean en algunas enfermedades gastrointestinales y
genitourinarias. Estos fármacos remedan las acciones de la acetilcolina pero de curso
prolongado. Los colinomiméticos son el carbacol y el betanecol.
Ejemplo de fármaco:
 Cuando el paciente presenta atonía del aparato digestivo se emplean uno de estos
fármacos.
Existen otros tipos de fármacos que permiten que la Ach permanezca mucho
tiempo en la hendidura sináptica: Rivastigmina, que es un inhibidor de la
colinesterasa. El Alzheimer es una enfermedad caracterizada por pérdida de la
memoria y en la que hay una reducción de la Ach como neurotransmisor. Este tipo
de tratamientos tienen el objetivo de mantener la acetilcolina en la hendidura para
mantener la reacción colinérgica adecuada.
Anticolinesterásicos
Son sustancias que destruyen la colinesterasa, por lo que provocan aumento de la Ach en
la hendidura sináptica. Ej.: Parathion y malathion. La intoxicación por Ach se caracteriza
por producir:
 Miosis pupilar.
 Abundantes secreciones bronquiales.
 Bradicardia intensa con efecto inótropo (-) importante, es decir, disminución de la
fuerza de contracción del corazón.
 Colapso vascular por la vasodilatación periférica.
 Aumento del tránsito intestinal por aumento del peristaltismo.
 Disminución del impulso eléctrico en haces de conducción.
 Disminución de la excitabilidad del nodo sinoauricular.

Noradrenalina y Adrenalina
Se sintetizan en la médula suprarrenal (en los polos superiores de los
Tirosina, aminoácido ≠ tiroxina,
riñones) y en el SNC. En el SNC se sintetiza noradrenalina pero no
hormona tiroidea T3 y T4
adrenalina. La síntesis se realiza a partir de un aminoácido llamado
Tirosina que ingresa a la célula en cotransporte con el sodio.

43
TEAM MED- AGO-12
La tirosina sufre un proceso de hidroxilación a través de la enzima tirosina hidroxilasa y se
convierte en dopa (hidroxitirosina). Ésta sufre un proceso de decarboxilación a través de
una decarboxilasa, y se obtiene la dopamina. La dopamina sufre de nuevo hidroxilación y
se convierte en noradrenalina (en el cerebro). Si esto ocurre en la médula suprarrenal, la
noradrenalina sufre una metilación, con lo que se obtiene la adrenalina. La noradrenalina
y la dopamina se conservan en las vesículas de las neuronas presinápticas (α2) antes de
ser liberadas a la hendidura sináptica por exocitosis. Al llegar a la hendidura, acoplan con
sus respectivos receptores en la neurona postsináptica (α1). Entonces, es importante
destacar que el impulso eléctrico pasa desde el receptor α2 ubicado en la neurona
presináptica hacia el receptor α1 que se encuentra en la neurona postsináptica.

Acción de los receptores

catecolamínicos: [contraria a la acción de
los receptores colinérgicos]
En el corazón tenemos más receptores
β1 que β2 (β1>β2). La activación del
receptor β1 produce estimulación de la
excitabilidad y de la conducción eléctrica,
es decir, produce aumento de la
frecuencia cardíaca (cronotropismo +) y
aumento de la potencia de contracción
(inotropismo +). Todo esto provoca
aumenta del gasto cardíaco.
En el pulmón existen más receptores β2
que β1 (β2>β1). La estimulación del
receptor β2 produce broncodilatación y
disminución de la secreción glandular.
En la musculatura estriada las
catecolaminas producen aumento de la
contracción muscular y aumento de la
circulación (por vasodilatación).
La acción de las catecolaminas en el
corazón no produce aumento de la tensión arterial. Ésta se produce por los receptores α1
de las arteriolas de resistencia que producen aumento de la contracción del músculo liso
vascular y disminución de la resistencia vascular periférica. Esto se traduce en aumento de
la presión arterial.

44
TEAM MED- AGO-12
Importante: La NA tiene más en efecto en los receptores α, sin embargo, la A tiene igual
efecto en los receptores α y β.

Metabolismo de las Catecolaminas:

La noradrenalina y la adrenalina son metabolizadas por la COMT (catecol-o-
metiltransferasa) y a través de la MAO (mono-amino-oxidasa). Si el metabolismo
comienza por la MAO continua por la COMT y viceversa. Al final lo que queda es el Ácido
valinil mandélico [AVM] que se elimina por la orina. Este metabolito de desecho está
aumentado en los pacientes con actividad catecolamínica intensa, como por ejemplo, un
paciente con feocromocitoma (un tumor extra-glándula suprarrenal que produce
aumento brusco de la tensión arterial, taquicardia, etc.)
Dopamina

Los receptores de la dopamina son:

 D1: se encuentra en riñón y encéfalo
 D2: en músculo liso y encéfalo
 D3: en cerebro
 D4: en cerebro y aparato cardiovascular

Metabolismo de la Dopamina:
El metabolismo de la dopamina también ocurre por la COMT o la MAO y el metabolito
final es el Ácido homovanílico, que se elimina a través de la orina.
La MAO, además de servir como enzima en el metabolismo de los neurotransmisores, es
también una hormona reguladora del almacenamiento de las catecolaminas. Por su parte,
la COMT regular el metabolismo de las catecolaminas circulantes.
*La cocaína bloquea la recaptación de dopamina y NA en la neurona presináptica, por eso
su acción excitatoria.
*Las anfetaminas, la tiramina y la efedrina estimulan la actividad catecolamínica, pero lo
hacen diferente a la cocaína, lo hacen de manera indirecta. Por un lado producen
liberación de las catecolaminas en la hendidura sináptica sin la intervención del ión calcio
y por otro lado, aumentan la actividad del transportador de la noradrenalina y la
dopamina. Las anfetaminas aumentan la actividad mental y muscular. Producen
excitación, incrementa el estado de atención y aprendizaje y suprime el sueño.
La efedrina es un broncodilatador, pero tiene una intensa actividad sobre el SNC porque
permea la barrera hematoencefálica. Ésta dejó de venderse en las farmacias porque a
45
TEAM MED- AGO-12
partir de ella se puede fabricar el éxtasis. La pseudoefedrina es similar a la efedrina, pero
con menos acción. Aumenta la actividad cardíaca.

Sistema Nervioso Autónomo

Receptores Adrenoreceptores
EFECTO DE ACTIVIDAD SIMPÁTICA
Alfa-1

 Sitios típicos de localización= Músculo liso

o Nivel Central= Post-sinápticas (células efectoras nerviosas)
o Resultado de unión a ligando=Formación de trifosfato de inositol (IP 3) y
diacilglicerol (DAG),  calcio intracelular
 Localizaciones en órganos y estructuras=
o Ojo
 Músculo radial del Iris (α-1) = Producen contracción y midriasis
o Vasos sanguíneos
 Piel, vasos esplácnicos(α) = Contracción: vasoconstricción
 Vasos de músculos de fibra estriada (α) = Contracción
o Vías gastrointestinales
 Esfínteres (α-1) = Contracción
o Vías genitourinarias (músculo liso)
 Esfínteres (α-1) = Contracción
 Útero en el embarazo(α) = Contracción
 Pene, vesículas geminales(α) = Eyaculación
o Piel
 Músculos de fibra lisa pilomotor(α) = Contracción
 Glándulas sudoríparas apocrinas (en situaciones de estrés) (α) =
Incremento de la secreción
o Funciones metabólicas
 Hígado= Gluconeogénesis y glucogenólisis (α-1 y β-2)

Alfa-2

 Sitios típicos de localización= Músculo liso, plaquetas, adipocitos

o Nivel Central= Pre-sinápticas (terminaciones de nervios adrenérgicos)
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TEAM MED- AGO-12
 o Resultado de unión a ligando=↓adenililciclasa, ↓AMPc
 Localizaciones en órganos y estructuras=
o Vías gastrointestinales
 Paredes del músculo liso(α-2) = Relajación
o Páncreas
 Células β de Islotes de Langerhans= Alfa-2
o Venas sistémicas
 Alfa-1; Alfa-2; Beta-2

Beta-1

 Sitios típicos de localización= Corazón, adipocitos, encéfalo, aparato

yuxtaglomerular de túbulos renales, epitelio del cuerpo ciliar del ojo
o Nivel Central= Post-sinápticas (células efectoras nerviosas)
 Pre-sináptico= terminaciones de nervios adrenérgicos y
colinérgicos
o Resultado de unión a ligando= adenililciclasa, AMPc
 Localizaciones en órganos y estructuras=
o Ojo
 Músculo ciliar= Beta (Beta-2 Goodman & Gilman) Producen relajación para
la visión distante
o Corazón
 Nodo sinoauricular= Más β-1 que β-2 y producen aceleración
 Marcapasos ectópico= Más β-1 que β-2 y producen aceleración
 Contractibilidad= = Más β-1 que β-2 y producen incremento de
contractibilidad
o Funciones metabólicas
 Riñón= Liberación de renina β-1

Beta-2

 Sitios típicos de localización= Músculo liso, miocardio

o Nivel Central= Post-sinápticas (células efectoras nerviosas)
o Resultado de unión a ligando= adenililciclasa, AMPc
 Algunas ocasiones= activa G1 corazón

 Localizaciones en órganos y estructuras=

o Ojo

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TEAM MED- AGO-12
  Músculo ciliar= Beta (Beta-2 Goodman & Gilman) Producen relajación para
la visión distante
o Vasos sanguíneos
Vasos de músculos de fibra estriada (β-2) = Relajación
o Pulmón
 Músculo liso de bronquiolos(β-2) = Relajación
o Vías genitourinarias (músculo liso)
 Pared de la vejiga(β-2) = Relajación
 Útero en el embarazo(β-2) = Relajación
o Funciones metabólicas
 Hígado= Gluconeogénesis y glucogenólisis (α-1 y β-2)

Beta-3

 Sitios típicos de localización= Corazón, adipocitos

o Nivel Central= Post-sinápticas (células efectoras nerviosas)
o Resultado de unión a ligando= adenililciclasa, AMPc
 Localizaciones en órganos y estructuras=
o Funciones metabólicas
 Adipocitos= Lipólisis (β-3) *No se conoce bien la función β -3 en
corazón*

ExcepciónReceptores SIMPÁTICOS COLINÉRGICOS

Estos receptores no son adrenégicos, sino que son receptores colinérgicos y muscarínicos.
No obstante, transmiten acetil-colina pero no actúan parasimpáticamente sino que tienen
una acción de sistema simpático, aun no sean adrenérgicos.

 Localizaciones en órganos y estructuras=

o Vasos sanguíneos
 Vasos de músculos de fibra estriada (M3) = Relajación
o Piel
 Glándulas sudoríparas ecrinas (M)= Incremento de la secreción

Receptores SimpaticomiméticosReceptores DOPAMÍNICOS

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TEAM MED- AGO-12
D1 –Dopamínico 1

 Sitios típicos de localización= Cerebro, tejidos efectores, músculo liso del sistema
vascular renal
o Resultado de unión a ligando= adenililciclasa, AMPc

D2 –Dopamínico 2

 Sitios típicos de localización= Cerebro, tejidos efectores, músculo liso

o Nivel Central= Pre-sinápticas (terminaciones)
o Resultado de unión a ligando= Inhibición de adenililciclasa, conductancia
del K+

D3 –Dopamínico 3

 Sitios típicos de localización= Cerebro

o Resultado de unión a ligando= Inhibición de adenililciclasa

D4 –Dopamínico 4

 Sitios típicos de localización= Cerebro , aparato cardiovascular

o Resultado de unión a ligando= Inhibición de adenililciclasa

Receptores Colinérgicos
EFECTO DE ACTIVIDAD PARASIMPÁTICA

M1 - muscarínico-1

 Sitios típicos de localización= Neuronas del SNC

o Nivel Central= Post-ganglionares (células nerviosas) y algunas pre-sinápticas
o Resultado de unión a ligando=Formación de trifosfato de inositol (IP 3) y
diacilglicerol (DAG),  calcio intracelular
 Localizaciones en órganos y estructuras=
o Vías genitourinarias (músculo liso)
 Pene, vesículas geminales(M) = Erección *no especifica si es M1,
sólo dice M*

M2 - muscarínico-2
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TEAM MED- AGO-12
  Sitios típicos de localización= Neuronas del SNC, miocardio, músculo liso
o Nivel Central= Algunas pre-sinápticas
o Resultado de unión a ligando=Inhibición de adenililciclasa, abertura
conductos de potasio.
 Localizaciones en órganos y estructuras=
o Corazón
 Nodo sinoauricular (M2)= Desaceleración
 Contractibilidad (M2)= Disminución de la contractibilidad en
aurículas

M3 - muscarínico-3

 Sitios típicos de localización= Neuronas del SNC, glándulas exocrinas, vasos

(músculo liso y endotelio)
o Resultado de unión a ligando=Formación de trifosfato de inositol (IP 3) y
diacilglicerol (DAG),  calcio intracelular
 Localizaciones en órganos y estructuras=
o Ojo
 Músculo circular o esfinteriano del Iris (M3) = Producen
contracción y miosis
 Músculo ciliar= M3 contracción
o Vasos sanguíneos
 Endotelio (efecto del medicamento)= M3= El endotelio de los vasos
sanguíneos libera la mayoría de EDRF (Factor de relajación derivado
de endotelio), que causa la vasodilatación marcada, en respuesta a
estímulos muscarínicos sólo por la circulación de los agonistas
muscarínicos.
o Pulmón
 Músculo liso de bronquiolos(M3) = Contracción
o Vías gastrointestinales
 Secreción (M3) = Incremento
 Esfínteres (M3) = Relajación
 Paredes (M3) = Contracción
o Vías genitourinarias (músculo liso)
 Esfínteres (M3) = Relajación
 Útero en el embarazo(M3) = Contracción
 Pared de la vejiga(M3) = Contracción

M4 - muscarínico-4

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TEAM MED- AGO-12
  Sitios típicos de localización= Neuronas del SNC, probablemente terminaciones
del nervio vago
o Resultado de unión a ligando=Inhibición de adenililciclasa, abertura
conductos de potasio.

M5 - muscarínico-5

 Sitios típicos de localización= Neuronas del SNC, endotelio de vasos

(especialmente del cerebro)
o Resultado de unión a ligando=Formación de trifosfato de inositol (IP 3) y
diacilglicerol (DAG),  calcio intracelular

NN – Nicotínico N

 Sitios típicos de localización= Neuronas post-ganglionares, algunas terminaciones

colinérgicas presinápticas
o Resultado de unión a ligando=  canales de Na+, K+, despolarización

NM – Nicotínico M

 Sitios típicos de localización= Placa neuromuscular del músculo estriado

o Resultado de unión a ligando=  canales de Na+, K+, despolarización

EFECTOS DE FÁRMACOS EN LA TRANSMISIÓN EN EL SNA

Hemicolinios

Este es un fármaco de experimentación que actúa en la membrana de las terminaciones

de los nervios colinérgicos. Los hemicolinios bloquean el transporte de colina desde el
líquido extracelular al interior de la terminal neuronal por el transportador de colina
dependiente de sodio (CHT). Al bloquear la captación de colina, enlentece la síntesis de
acteli-colina.

Vesamicol

Es un fármaco de experimentación que actúa en las vesículas de las terminaciones

nerviosas colinérgicas. El vesamicol inhibe al transportador propio de las vesículas (VAT)
que se encarga de transportar a la acetil-colina recién sintetizada del citoplasma al interior
de las vesículas con el impulso de salida de H+. Al bloquear este cotransportador
bidireccional, el vesamicol evita el almacenamiento de acetil-.coline y agota su nivel.

Toxína botulínica

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TEAM MED- AGO-12
Bloquea la liberación de acetil-colina por parte de las vesículas colinérgicas, esto lo hace
eliminando enzimáticamente 2 aminoácidos de una o más de las proteínas de fusión.

Metirosina

Es un fármaco que inhibe la conversión de tirosina en dopa, la fase cinético-limitante de la

síntesis de transmisores catecolamínicos. Este es un fármaco análogo de la tirosina.

Reserpina

Los alcaloides de reserpina son fármacos que inhiben un cotransportador bidireccional de

alta afinidad por las catecolaminas que están en la pared de la vesícula de
almacenameinto (VMAT). La reserpina agota los depósitos del neurotransmisor al evitar
su almacenamiento.

Cocaína y antidepresivos tricícilicos

Inhiben el Capturador-1 o Recaptador-1 o NET, que es el transportador de la

noradrenalina, de él depende en parte la terminación de la actividad simpática. Al inhibir
al NET bloquean la recaptación del neurotransmisor después de su liberación,
incrementando así el efecto del neurotransmisor y su actividad neurotransmisora en la
sinapsis.

Tiramina, anfetaminas y efedrina

Son fármacos simpaticomiméticos de acción indirecta y mixtos que pueden liberar el

transmisor almacenado, desde las terminaciones nerviosas noradrenergicas, por un
proceso no dependiente de calcio. Estos fármacos son agonistas débiles (y hasta inactivos)
en los adrenorreceptores, peor son captados muy bien por el NET. En las terminaciones
nerviosas son transportados por el transportador monoamínico vesicular al interior de las
vesículas, donde desplazan a la noradrenalina y más tarde la expulsan a la sinapsis por un
transporte inverso por medio del NET.

Las anfetaminas inhiben la monoaminooxidasa (MAO) produciendo una mayor actividad

de la noradrenalina en la sinapsis; para actuar no necesitan exocitosios de la vesícula.

α-Latrotoxina

Es un fármaco expulsado en el veneno de la araña viuda negra. Este fármaco actúa en las
vesículas colinérgicas y adrenérgicas, originando una liberación explosiva del
neutrotrasmisor.

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TEAM MED- AGO-12
 53
TEAM MED- AGO-12
 Clase 5

Fármacos que comprometen la integridad del SNC y SNP:

o Opioides
o Barbitúricos
o Benzodiacepinas
o Antipsicóticos
o Antidepresivos
Opiáceos u Opioides
Son sustancias derivadas o provenientes del opio. Son un grupo de fármacos que
mimetizan (imitan otras acciones) de las endorfinas.
Los opioides son alcaloides que provienen de una planta- usada como somnífera- que se
llama Papaverum somniferum. Su principal alcaloide natural, nunca sintetizado
artificialmente, es la morfina. La morfina es uno de los opioides más potentes, su nombre
hace alusión al Dios Morfeo (Dios del sueño). El término opio proviene del griego opos que
significa Jugo. Los extractos del opio son de 3 tipos:
 Naturales. Ej.: Morfína (principal, para combatir el dolor y el edema agudo del
pulmón), Codeína, tevaina y papaverina (no produce lo mismo efecto que las otras,
pero tiene propiedades antiinflamatoria).
 Sintéticas Ej.: Fentanilo y metadona
 Semi-sintéticas Ej.: Heroína
La morfina droga #1 para el tratamiento para el edema agudo del pulmón provoca una
gran vasodilatación, disminuye el retorno venoso al ventrículo derecho, por lo que
disminuye del aporte de sangre a las arterias pulmonares por lo que disminuyen la
circulación capilar, esto mejora la sobrecarga pulmonar y ventricular.
¿Cómo se extrae?
Se desgarra la cubierta (cáscara) de la planta Papaverum somniferum, se obtiene un
líquido lechoso que se deseca y se convierte en una jalea parda. De esta jalea se obtiene
entonces el opio crudo. Como el fármaco se derivaba del jugo de la amapola de opio, por
eso se le llamó opos (griego) o jugo. El opio crudo era usado, desde hace cientos de años,
por los árabes para los trastornos diarreicos en la disentería.
Antecedentes
En los escritos de Teofrasto en el siglo III a.C, se mencionan los beneficios de esta planta
por sus efectos potentes en aparto gastrointestinal.
Ejemplo de fármaco:

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TEAM MED- AGO-12
  Los derivados opiodides: difenoxilato (Lomotil®) y loperamida (Prodon®) tienen
efectos opioides en sistema gastrointestinal y son usados para la diarrea de
disentería, pero no tienen efectos narcoticos. Como los fármacos antidiarreicos,
éstos se usan en combinación con atropina. La atropina se agrega en una
concentración muy baja para presentar efecto antidiarreico significativo

Del opio se extrae otro alcaloide natural que se llama heroína (diacetilmorfina). La heroína
no tiene uso médico como tal, pero en el organismo ésta se convierte en morfina en un
100%.
Es importante entender que los opioides son fármacos narcóticos. Este término proviene
de la palabra “narcos” que significa estupor (son fármacos que inducen al sueño). Sin
embargo, la cocaína, la marihuana y el LSD no son narcóticos sino que son fármacos
psicoestimulantes.
El aislamiento de la morfina sucede en 1803 por un científico alemán llamado Sertürner, y
desde entonces tiene un uso médico generalizado para el tratamiento del dolor. El gran
problema de los opiáceos es que producen muchos efectos adversos, entre ellos, la
sedación, depresión respiratoria intensa y euforia. Además, producen dependencia física
y psíquica.
- Dependencia física: esta dependencia se caracteriza por desarrollar en el
paciente un síndrome de abstinencia. Los principales síntomas son cefalea,
náuseas, vómitos, midriasis, mialgia, visión borrosa, intranquilidad,
taquicardia, aumento de la presión arterial, mareos, dolor abdominal,
diarreas, hipertermia, dificultad respiratoria, agresividad, convulsiones,
trastornos de la conducta, pruritro por descarga de histamina. Esta
dependencia cede en varios días.
- Dependencia psíquica: es la búsqueda compulsiva de la droga en el
sustrato psicológico de la persona. Esta dependencia no cesa nunca.
Usos

Los opioides tienen potentes acciones analgésicas, se usan en el tratamiento del dolor
severo constante, como por ejemplo, el dolor que ocasiona un cáncer.

Por tanto, el uso principal de los opiáceos es como analgésicos para el dolor crónico, dolor
agudo (el dolor crónico responde mejor cuando es dolor por cáncer o por osteogénesis
imperfecta). Otros usos de los opioides son:

 Antidiarreicos: Los usados como antidiarreicos se limitan a eso solamente.

 En el post-quirúrgico

55
TEAM MED- AGO-12
  En intra-quirúrgico
 En el edema pulmonar agudo
 En la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
 En el dolor del infarto agudo al miocardio (IAM).

El término opioide se refiere ampliamente a todos los compuestos relacionados con el

opio; mientras que los opiáceos son fármacos derivados del opio, y comprenden los
productos naturales morfina, codeína, tebaína y muchos fármacos semisintéticos
derivados de ellos.

Acción de los opioides

 Depresion intensa del sistema respiratorio: Torna isencible el centro respiratorio al

CO2.
 Analgesia profunda.
 Modulacion del afecto y de las emociones, aparte de toda la actividad cognitiva y
las sensaciones de recompensa.

En el SNC
Depresion intensa del centro respiratorio en el bulbo.

 Disminucion de la profundidad
 Disminucion de la fecuencia respiratoria

Conducen a:

 Retencion de CO2
 Acidosis respiratoria
 Paro respiratorio
 Tambien puede haber convulsiones

Hay además: Miosis pupilar, el dolor puede percibirse pero tolerable y pueden provocar
una sensación disforica desagradable en paciente sin dolor.

El estado disforico puede aparecer en cualquier situación, no tiene que ser con elvadas
dosis. Se da mas con los agonista para (K)  dolor, antagonistas para (Mu)  depresores
respiratorios, mas que con los agonistas puros. Los siguientes son opiáceos
agonista/antagonistas.

 Nalbufina (Nubain R)
 Buprenorfina
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TEAM MED- AGO-12
  Butorfanol
 Pentazocina

Ojo disforia son mas frecuentes con estos fármacos.

Los opioides ejercen sus efectos al imitar sustancias naturales, llamadas péptidos opioides
endógenos o endorfinas, además evocan la acción de otros péptidos endógenos de las 2
familias de péptidos endógenos como son las encefalinas y las dinorfinas. Los péptidos
opioides endógenos son los ligandos naturales para receptores de opioides. El término
endorfina se utiliza como sinónimo de péptidos opioides endógenos, pero también se
refiere a un opioide endógeno específico: la β-endorfina. Estos péptidos tienen acciones
en el SNC y en el SNP.

Los precursores propéptidos de las 3 familias de péptidos opioides endógenos son la pre-
pro-opio-melanocortina, pre-pro-encefalina y pre-pro-dinorfina. El principal péptido
opioide derivado de la proopiomelanocortina (POMC) es la β-endorfina. Esta tiene que ver
con la experiencia nociceptiva del dolor, aliviándolo, y además tienen que ver con el
afecto, las emociones, la recompensa, el sexo, el aprendizaje, y toda actividad cognitiva.
Proveen analgesia y alta afinidad al receptor μ.

Los fármacos opioides mimetizan esas acciones, potencian esas acciones. Los opiáceos
imitan, estimulan, refuerzan, posibilitan la acción de los péptidos endógenos opioides
actuando sobre receptores específicos en SNC y en asta anterior de la medula espinal. Los
alcaloides opiáceos, como la morfina, ejercen su efecto sobre receptores del SNC que
contienen péptidos opioides endógenos.

Se ha encontrado un nuevo sistema de receptor-ligando homólogo de los péptidos

opioides endógenos. E principal receptor de este sistema es el subtipo 1 del receptor
similar al del opioide para la orfanina acoplado a la proteína G (ODR-1). Su ligando
endógeno se denomina nociceptina u orfanina-Q. Este sistema de receptor ligando se
conoce actualmente como FQ (N\OFQ). La nociceptina tiene similitud estrucutal con la
dinorfina y actúa sobre el receptor ORL-1. El N\OFQ se expresa en SNC y SNP, y está
implicado en la actividad pronociceptiva (el concepto de “dolor mantenido por el sistema
nervioso simpático” se refiere al efecto pronociceptivo de la noradrenalina) y
antinociceptiva, así como regulación de aprendizaje, estado de ánimo, ansiedad, tos y
parkinsonismo.

Tipos de opioides:

 Puros o Agonistas completos. Ej. Morfina (agonista completo del receptor μ)

57
TEAM MED- AGO-12
  Agonistas parciales o débil. Ej. Codeína (agonista parcial del receptor μ)
 Agonistas-Antagonistas mixtos. Ej. Nalbufina (agonista parcial en un receptor y
antagonista e otro)
 Antagonistas puros o completos. Ej. Naloxona (antagonista completo del receptor
μ)

La naloxona es el antagonista por excelencia de los opioides. Es el antídoto de la

intoxicación por opiáceos, sin embargo, es un opiáceo. También se usa tratar la depresión
respiratoria aguda que producen los opiáceos.
Existen más de 15 o 20 sustancias que son opioides. El único opioide natural que nunca ha
podido ser sintetizado en un laboratorio es la morfina. La morfina es el primer opioide
natural y nunca se ha podido sintetizar. La heroína tiene más efectos secundarios que la
morfina.

Alcaloides naturales del opio:

 Papaverina: es un antiinflamatorio opiáceo.
 Morfina
 Codeína
 Tevaina

Alcaloides sintéticos del opio:

 Meperidina
FARMACOCINÉTICA DE LOS OPIOIDES
El principal uso de los opiáceos es el tratamiento del dolor. Abarca los dos componentes
del dolor: el componente neural y el afectivo. Ningún medicamento para el dolor es tan
efectivo como los opioides. Los analgésicos comunes y corrientes son fármacos que sólo
abarcan el nivel neural, pero el afectivo es el componente más grave y difícil de manejar.
Los opioides tienen otros efectos además del analgésico. Producen depresión respiratoria
y dependencia física.
-Absorción:
La mayor parte de los analgésicos opioides se absorbe bien cuando se administran por vías
subcutánea, intramuscular y oral. Casi todos los opioides tienen buena absorción en el
aparato digestivo; lo que sí varía de una persona a otra y de un fármaco a otro es el
metabolismo de primer paso. La insuflación nasal de ciertos opioides puede producir
concentraciones terapéuticas rápidas en sangre por evitación del metabolismo de primer

58
TEAM MED- AGO-12
paso. Otras vías de administración de opioides incluyen la mucosa oral y la transdérmica
mediante parches.

Ejemplo de fármacos:
 La morfina tiene un metabolismo de primer paso intenso, por lo que al final la
biodisponibilidad es baja y su vida media corta. La morfina, que es el prototipo,
tiene un metabolismo de primer paso que elimina el 66%-70% y solo queda el 33%
de biodisponibilidad en sangre, solo el 25% se una a proteínas. La vida media de la
morfina es de apenas 2 horas y está dada por su poca unión a proteínas.
 La codeína y la oxicodona tienen un metabolismo de primer paso leve, llegan bien
al plasma. Una parte de la codeína se convierte en morfina dentro del organismo.
Son eficaces por vía oral porque tienen un metabolismo de primer paso
disminuido.

-Distribución:
En cuanto a la distribución, los opioides circulan unidos a proteínas plasmáticas y la
porción libre es la que ingresa a los tejidos. Los tejidos que más reciben estos fármacos
son:
 Cerebro
 Pulmón
 Bazo
 Riñones
 Hígado
 Músculo (Las concentraciones farmacológicas en el músculo esquelético pueden
ser mucho menores, pero este tejido sirve como el principal reservorio por su
mayor volumen.)

Los opiáceos más lipofílicos son los que tienen una vida media más larga porque se
acumulan en el tejido adiposo.

Ejemplo de fármacos lipofilicos:

 El Fentanilo, Remifentalino, Sufentanilo, Alfentanilo son opiáceos lipofílicos. Éstos
tienen un efecto 10 veces mayor que la morfina y son los que producen menos

59
TEAM MED- AGO-12
 efectos adversos, es por esto que son los más usados en intervenciones quirúrgicas
para contrarrestar el dolor (el anestésico general no produce analgesia completa).
No obstante, se administran frecuentemente a altas dosis o en inyecciones
continuas debido a que se degradan lentamente.

-Metabolismo:
- Metabolismo de fase 1: Oxidación-reducción que implica la participación
del citocromo.
- Metabolismo de fase 2: Conjugación.
Los opioides se convierten en gran parte en metabolitos polares (sobre todo glucurónidos)
que después se excretan con facilidad por los riñones.

a) La morfina y la hidromorfona poseen metabolismo de fase 2.

a. La morfina se conjuga con el ácido glucurónido para formar tres metabolitos
activos: 3MG 6MG, 3,6DGM. Son metabolitos finales pero activo en su
acción. Se eliminan por la orina y las sales biliares. Estos metabolitos se
pueden acumular en pacientes con nefropatías o hepatopatías:

 3-morfina-glucurónido (3MG): El 3MG es depresor del SNC, depresor

respiratorio y posee potente efecto analgésico. Actúa en receptores
GABA y NO en receptores μ.
 6-morfina-glucurónido (6MG): El 6MG tiene un efecto neuroexcitador
(convulsivo). Potencia analgésica de 4 a 6 veces la del compuesto
original. Sólo un 10% de morfina se metaboliza a 6MG. Este es un
metabolito activo que puede acumularse, atravesar la barrera
hematoencefálica y durar más de 24 horas en sangre en altas dosis
 3,6-Di-glucuródido de morfina (3,6DGM)

b. La hidromorfona también se metaboliza por conjugación, hasta el 3MG. Se

excreta por la orina y sólo un pequeño porcentaje de la hidromorfona se
excreta como 6MG.

b) La heroína (diacetilmorfina), al igual que el remifentanilo, se hidroliza y se

convierte en monoacetilmorfina. Sufre una nueva hidrólisis que lo convierte en
morfina. La morfina a su vez, sufre conjugación y se convierte en 3MG y en 6MG.
60
TEAM MED- AGO-12
 Se ha hablado que la heroína tiene un poder analgésico más potente que la
morfina, pero es ilegal su uso.

c) En cuanto a la meperidina, es un derivado sintético de la morfina, se le reconoce

por tener acción antimuscarínica potente. Se metaboliza junto con el sufentanilo,
alfentanilo y fentanilo, en el sistema del citocromo p450 por el citocromo 3A4.

La meperidina es un potente analgésico que tiene menos potencial de depresión

respiratoria que la morfina. Cuando la meperidina se desmetila, se convierte en
normeperidina. Se debe tener precaución en caso de fallo renal. No debe usarse por más
de 72 horas ni más de 600mg al día. La normeperidina, en altas concentraciones, puede
causar convulsiones.

d) El fentanilo, que se metaboliza por el mismo citocromo, generalmente NO produce

metabolitos activos. Es un opiáceo sintético, que se sintetizó posterior a la morfina
y que tiene una potencia de 6 a 10 veces mayor que la morfina.

e) La codeína, la oxicodona y la hidrocodona son tres fármacos opioides no potentes

sino suaves que se metabolizan en el citocromo 2D6. La codeína se utiliza para el
tratamiento de la tos grave y también se usa en combinación con el paracetamol y
el ácido acetilsalicílico como analgésico (dolor de ligero a moderado). Cuando la
codeína se usa como antitusivo, tiene poco efecto en el SNC.
-Excreción:
La excreción de los metabolitos finales (gucurónidos), que la mayoría produce por
conjugación, se hace por el riñón (orina) y en menor proporción por la vía hepato-biliar.
Por N-desmetilacion, que tiene que ver con su metabolismo por el citocromo, se produce
un metabolito llamado normorfina que junto a los glucuronidos se eliminan por filtración
glomerular en la orina. Se pueden encontrar pequeñas cantidades de fármacos sin
cambios en la orina.

FARMACODINAMIA DE LOS OPIOIDES

Este concepto implica la acción del fármaco sobre el receptor. Los opiáceos actúan tres
sitios según la localización de sus receptores:
- SNC
- Médula espinal

61
TEAM MED- AGO-12
 - Vías sensoriales somáticas periféricas (intestino, riñones, sistema endócrino
e inmune)

Receptores de opioides
Todos los receptores siguientes son miembros de la familia de receptores acoplados a la
proteína G (ligada a canales de compuerta). Los opioides actúan sobre 3 tipos de
receptores:

a) Mu (μ)
b) Kappa (κ)
c) Delta (δ)

Existe un cuarto receptor llamado receptor huérfano, que hoy se conoce como FQ
(N\OFQ) o también llamado ORL-1: se ha involucrado en la actividad agonista de los
opioides y tiene que ver con la tolerancia.
Hay subdivisiones de estos receptores pero hasta ahora no se ha podido saber con
precisión la acción de cada uno.
o Mu 1 y Mu 2
o Kappa 1, Kappa 2 y Kappa 3
o Delta 1 y Delta 2

a) La mayoría de los opiáceos tienen más inclinación hacia el receptor Mu (es el

receptor más importante). Está relacionado íntimamente con la analgesia raquídea
y del SNC. Produce depresión respiratoria, euforia y regula los movimientos y las
secreciones intestinales. Este receptor tiene además una gran responsabilidad en
el síndrome de abstinencia en la dependencia física.

b) El receptor Kappa está relacionado con la analgesia raquídea y del SNC. Tiene que
ver con los movimientos intestinales, fenómenos psicomiméticos y disfóricos. La
disforia es un trastorno caracterizado por intranquilidad y malestar general. Este
receptor también está involucrado en la aparición de alucinaciones, visión borrosa,
náuseas, entre otros.

c) El receptor Delta se involucra también con la analgesia raquídea y del SNC, y es el

receptor responsable del fenómeno de tolerancia.
Acciones celulares de opioides
62
TEAM MED- AGO-12
La primera acción sobre el receptor Mu, Kappa, delta tiene que ver con una proteína G
que actúa con canales iónicos e inhibe en una parte la adenililciclasa, y en otra parte
inhibe el AMPc. Los opioides tienen dos acciones directas bien establecidas acopladas a la
proteína G sobre las neuronas como resultado de esta acción:

1. Bloqueo o cierre de los canales de calcio dependientes de voltaje en las neuronas

presinapticas y por tanto disminuyen la liberación de neurotransmisores.
2. Hiperpolarizan: Aumento del flujo y apertura de los canales de potasio inhibiendo
neuronas postsinapticas.

Ambas acciones tienen el efecto de producir una depresión neuronal importante desde la
corteza hasta zonas inferiores y periferia.

1. Desde el punto de vista molecular, los receptores actúan en la vía pre y post
sináptica. El estímulo agonista produce BLOQUEO de los canales iónicos vinculados
a la proteína G (canales de Ca++). Este bloqueo produce interrupción de la
conducción de los neurotransmisores presinápticos (glutamato, acetilcolina,
noradrenalina, dopamina, sustancia P, serotonina). Es decir, una vez el fármaco
acopla con el receptor vinculado a proteína G, se produce un bloqueo en la
entrada de calcio a la célula. Esto ocasiona una reducción de la actividad neuronal
completa (analgesia y depresión del SNC). Cuando se estimula el receptor Mu se
produce analgesia profunda, depresión del SNC, euforia, sedación, dependencia
física importante. Todo esto es presináptico.

2. A nivel postsináptico, se produce apertura de los canales de compuerta del K+,

esto ocasiona una entrada masiva de iones de potasio a la neurona y la
hiperpolariza (depresión del SNC en todos sus ejes).
Las acciones principales de los opioides a nivel generalizado o central son:

 Depresión intensa del sistema respiratorio

 Náusea, vómitos
 Analgesia profunda y sedación
 Modulación del afecto y las emociones
 Actividad cognitiva
*Todas estas acciones son producto de acción en el receptor Mu.

Los opiáceos están contraindicados cuando se usan inhibidores de la MAO o

antipsicoticos.

¿Dónde están distribuidos los receptores?

63
TEAM MED- AGO-12
Están en todo el SNC, en el asta dorsal de la médula espinal (los tres tipos de receptores) y
en el sistema periférico. Los receptores se encuentras en neuronas de transmisión del
dolor de la médula espinal y en neuronas aferentes para el relevo del dolor. Los agonistas
de opioides inhiben la liberación de neurotransmisores excitatorios de las vías aferentes y
la neurona de transmisión del dolor. De esta manera, los opioides ejercen un efecto
analgésico con acción raquídea (cuando se aplican directamente sobre la medula espinal),
provocando un efecto analgésico regional y disminuyendo los efectos centrales
generalizados indicados arriba.
La morfina tiene muy buena analgesia en la médula, con menos efectos depresores. Aun
así, dosis muy altas pueden provocar depresión respiratoria. Cuando se administran por
vía sistémica fármacos opioides que alivian el dolor, se presume que actúan sobre
circuitos neuronales regulados por péptidos opioides endógenos (el alivio del dolor
involucra la emisión de péptidos opioides endógenos). Un agonista de opioides exógeno,
como la morfina, puede actuar principalmente en forma directa sobre el receptor Mu
pero esa acción estimula la secreción de opioides endógenos que actúan además sobre los
receptores Kappa y Delta.

Aún más, la activación de receptores Mu periféricos produce disminución de la actividad

neuronal sensorial y la emisión de transmisores. La liberación endógena de endorfina,
producida por células inmunitarias dentro de un tejido inflamatorio o lesionado,
representa una fuente de activación fisiológica de receptores Mu periféricos. Por tanto, La
administración periférica de opioides, por ejemplo, en la articulación de la rodilla de
pacientes después de intervenciones quirúrgi cas, ha mostrado beneficio clínico hasta por
24 h.

En el manejo del dolor post-operatorio en grandes cirugías torácicas (son muy dolorosas),
se deja colocado un catéter epidural por el cual se suministra básicamente morfina o
fentanilo. El control del dolor por esta vía es superior al control del dolor por la vía
endovenosa.
Efectos de los opioides sobre los distintos órganos:
Las acciones descritas a continuación de la morfina, el agonista prototipo de opioides,
también pueden observarse con otros agonistas de opioides, agonistas parciales y
aquellos con efectos de receptores mixtos.
I. En el Sistema Nervioso Central (SNC)
- Depresión del SNC: La primer acción de los opioides es la depresión intensa
del centro respiratorio en el bulbo, caracterizada por disminución de la
profundidad y respuesta respiratoria, que conducen a retención del CO2

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TEAM MED- AGO-12
 =acidosis respiratoria y paro respiratorio + convulsiones. Los opioides
producen depresión intensa del centro respiratorio e insensibilidad a las
concentraciones del CO2. Con dosis terapéuticas no se manifiesta tanto,
excepto si el paciente tiene aumento de la presión intracraneal o una
enfermedad respiratoria obstructiva [EPOC] = asma, enfisema, bronquitis
crónica y bronquiectasia.
o Esa depresión se manifiesta 5 a 10 minutos después de una
inyección endovenosa, o 10 a 15 minutos después de la ingestión
por vía oral

- Euforia: sensación placentera de alegría, paz, tranquilidad inmensa,

capacidad aumentada de recompensa, bienestar, felicidad. Se provoca
debido a la interacción de los fármacos en los núcleos reticulares. La
euforia es mayor con los agonistas del receptor Kappa (butorfanol).
o En ocasiones se convierte en disforia, es decir, en una sensación
desagradable de intranquilidad y malestar y se ve producida con
preparados agonistas- antagonistas. La disforia es lo contrario de
euforia.
Ejemplo de fármaco:
 La nalbufina (Nubain®) es un fármaco agonista-antagonista:
es agonista Kappa y antagonista Mu; al igual que el
butorfanol es un agonista-antagonista que producen disforia.
- Analgesia: producida básicamente por la morfina. Estos fármacos actúan
sobre los dos componentes del dolor (sensorial y afectivo).
- Sedación: sensación de sueño superficial que puede llegar a hipnosis.
Sensación de flotar y que todo pasa en cámara lenta. Se produce
somnolencia y confusión mental. Hay poca o ninguna amnesia. El paciente
puede ser despertado del sueño con facilidad, excepto en interacciones de
opioides con fármacos sedantes-hipnóticos depresores del SNC, que
producen sueño profundo.
Ejemplo de fármaco:
 Los derivados de fenantreno, la meperidina y el fentanilo
producen sedación notora.

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TEAM MED- AGO-12
  La morfina (derivado fenantrénico) altera los patrones del
sueño normal REM y no REM. Este efecto es característico en
todos los opioides.
- Rigidez troncal: es la contractura paralítica de la musculatura de los
pectorales, intercostales y diafragma: Esto no se produce sólo por efectos
en la médula espinal sino también por efectos centrales. Se produce con los
opiáceos muy lipofílicos (fentanilo, sufenranilo, alfentanilo, remifentanilo)
en dosis altas por vía endovenosa.
- Tolerancia: es la pérdida de respuesta al estímulo original producida por la
unión sobre el receptor ODR-1 o FQ (N\OFQ). La tolerancia se debe a la
acción continua del agonista sobre los fármacos, al ser inhibido por la
Ketamina (antagonista del receptor NDMA) desaparece la tolerancia, pero
se piensa que hay otros organismos involucrados.
El NMDA (N-metil-D- aspartato es un agonista selectivo que se une a los
receptores de glutamato, cuya activación conduce a la apretura de canales
de Ca2+) se relaciona con el ODR-1 ya que es un receptor que expulsa
fármacos, se puede inhibir por el uso de la Ketamina que interfiere con el
ODR-1. El bloqueo de las acciones del glutamato por antagonistas de
receptores NMDA (ketamina) bloquea la tolerancia a la morfina y
disminuye la analgesia a bajas dosis.

- Miosis: Se observa constricción de las pupilas con casi todos los agonistas
de opioides. La miosis es una acción farmacológica ante la que aparece
poca o ninguna tolerancia, aun así es útil para el diagnóstico de sobredosis
de opioides. En los ojos, los opioides interactúan con los receptores
muscarínicos del nervio parasimpático que inerva la pupila y producen
miosis, y disminuyen la presión intraocular y el poder acomodación en dosis
terapéuticas.

- Náusea y vómitos: debido a la activación de los quimiorreceptores del tallo

cerebral del área postrema del bulbo se producen nauseas y vómitos por el
aumento de excitabilidad en esta área. Hay un componente vestibular
involucrado: principalmente cuando el Px se sienta (ya que es raro en Px en
decúbito), hay una acción sobre el área vestibular, provocando nauseas y
vómitos. Lo cual nos indica que nunca se debe sentar al Px.
- Temperatura: En el hipotálamo, que controla la temperatura, producen
disminución de temperatura con dosis terapéuticas y aumento exagerado
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TEAM MED- AGO-12
 de la temperatura con dosis elevadas o toxicas. La regulación de la
temperatura es mediada por péptidos opioides endógenos en el cerebro.
Esto produce que la administración de opioides:
o Agonistas Mu, como la morfina, al hipotálamo anterior produce
hipertermia.
o Agonistas Kappa, induce hipotermia.

- Supresión de la tos: supresión del efecto tusígeno es una acción bien

conocida de los opiáceos. No obstante, esta supresión pude conllevar
acumulación de secreciones y permite la obstrucción y atelectasia
(disminución del volumen pulmonar por obstruccion) de las vías
respiratorias.
Ejemplo de fármaco: La codeína es usada para disminuir la tos patológica y en Px en
ventilación a través de una cánula endotraqueal.

II. Efectos Periféricos

 Aparato cardiovascular
- Bradicardia: por efectos muscarínicos sobre la musculatura cardíaca.
- Efecto depresor en el miocardio.
- Vasodilatación. La vasodilatación es arteriolar y post-arteriolar que provoca
la disminución de la tensión arterial
- ↓FC (↓cronotropismo)
- ↓inotropismo
- ↓TA: la secreción abundante de histamina provoca ↓ TA ya que son
histaminergicos.

 En los vasos sanguíneos: (de conductancia y resistencia)

- Vasodilatación: por estímulo histamínico.
 En la piel:
- Prurito: por la gran descarga de histamina
- Caída de la temperatura: por aumento de distensión del calor
- Piloerección
 En el aparato gastrointestinal:
67
TEAM MED- AGO-12
 - Constipación.
- Aumento en el tono del muscular del músculo liso gastrointestinal de los
esfínteres (razón por la cual están contraindicados los opioides en cólicos
biliares producidos por cálculos y pancreatitis aguda, ya que esfínteres se
cierran y evitan el paso de las sustancias que produce el la vesícula biliar y
pueden dañar las estructuras internas).
- Disminución de la actividad propulsiva (↓perístasis).
- Disminución intensa de la secreción gástrica, intestinal y colónica
(constipación)
- Aumentan tono muscular de los esfínteres
- Ojo no poner opiacios o analgésico en px con dolor abdominal sin saber
diagnostico (Dx). Despues del Dx se puede poner analgésicos AINES. con
dolor colicobiliar, esto puede provocar ruptura de la vesicula biliar.
Contraindicado en pancriatitis aguda.
 En el riñón:
- Disminución del riego sanguíneo renal y de la perfusión.
- Disminución de la diuresis.
- Mayor reabsorción de sodio y por supuesto, de agua= aumento de la
retención de agua y sal.
- Disminución de la TFG: tasa de filtración glomerular

 En la vejiga y el aparato genital:

- Constricción del esfínter vesical y uretral [retención de orina].
 En el útero:
- Relajación del músculo uterino (puede crear dificultades al momento del
parto por las contracciones uterinas).
 En el sistema neuroendócrino:
- Aumento  de la secreción de hormona antidiurética (ADH), prolactina,
somatostatina
- Inhibición de la hormona liberadora de ACTH (hormona liberadora de
corticotropina -la hormona adrenocorticotropa, corticotropina o
corticotrofina es la ACTH-)
- Disminución ↓ de la LH (hormona luteinizante)
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TEAM MED- AGO-12
 - Disminución de testosterona, estradiol, progesterona y cortisol.

 En el sistema inmunológico:
- Trastornos en la actividad de los glóbulos blancos (linfocitos T y B).
o Deprimen linfocitos helper y killers
- Disminución de las inmunoglobulinas
- Disminución de la división por clonaje de los linfocitos.
- Deprimen la actividad fagocitaria

Anteriormente, el uso principal de los opiáceos era como tratamiento de la diarrea porque
disminuye la peristalsis. Hoy día se han desarrollado derivados de los opiáceos, como la
loperamida y el difenoxilato. Su uso no conlleva a tolerancia ni a efectos centrales como
los opiáceos, sin embargo son derivados de éstos.
Tolerancia y dependencia física de opioides
Con dosis terapéuticas de morfina o sus derivados frecuentes hay una pérdida gradual de
su eficacia. Dicha perdida se denomina tolerancia. Para reproducir la respuesta original se
debe administrar una mayor dosis, por lo tanto con la tolerancia aparece la dependencia
física, que se define como un síndrome de privación o síndrome de abstinencia cuando se
interrumpe la administración del fármaco o se emplea un antagonista.
Se ha pensado que, entre los tres receptores, el mayor responsable de la tolerancia es el
receptor Delta. Existen 3 teorías que intentan explicar el fenómeno de la tolerancia con el
uso de los opioides. Ninguna de estas teorías está aún confirmada.
1. Trastorno en la regulación del AMP cíclico.
2. Reciclaje de receptores y re-sensibilización.
3. Desacople del fármaco-receptor (receptor ligado a proteína G). Esta proteína G
está ligada a canales iónicos y éstos están vinculados a segundos mensajeros.
Tolerancia como efecto físico y psíquico:
El uso de un fármaco opiáceo de manera continua en el tiempo produce una disminución
del efecto original a las mismas dosis. Es por esto que se debe aumentar progresivamente
las dosis para conseguir el efecto terapéutico original.
Además del desarrollo de tolerancia se ha observado que la administración persistente de
analgésicos opioides aumenta la sensación de dolor, lo que conlleva a un estado de
hiperalgesia, fenómeno que se ha detectado con varios analgésicos opioides incluidos
morfina, fentanilo, remifentanilo. La dinorfina raquídea y la activación del receptor de
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TEAM MED- AGO-12
bradicinina han surgido como alternativas importantes en la mediación de esta
hiperalgesia.
La tolerancia empieza desde que se administra el primer fármaco. Sin embargo, los
síntomas de tolerancia aparecen luego de 2 a 3 semanas. Los síntomas que aparecen se
deben a fenómenos de dependencia física, cuando los receptores se han sensibilizado. Sus
síntomas se manifiestan con todo lo contrario al efecto del fármaco.
 Cefalea  Mialgias
 Intranquilidad  Artralgias
 Alucinaciones  Náuseas y vómitos
 Agresividad  Cólicos abdominales
 Trastornos de la conducta  Diarrea y deshidratación
 Lagrimeo  Fiebre
 Rinorrea  Agitación psicomotriz
 Taquicardia  Pérdida de la consciencia
 Aumento de la presión arterial  Puede llegar a convulsiones
 Temblor muscular tónico clónicas y muerte
 Estado psicótico: tomar acciones  Midriasis
en contra de su voluntad
Todos estos síntomas llevan a la búsqueda de la droga  dependencia psicológica. Ese
aspecto aparece entre 6-10 horas después de haber iniciado el efecto de la tolerancia
(etapa más peligrosa).
Tiene su pico a las 48 horas y su efecto se intensifica en el tiempo. A partir del 4to y 5to
día, “desaparecen” o disminuyen los efectos de la dependencia física. Luego sobreviene la
dependencia psicológica que puede durar desde 6 meses hasta 10 años y puede recurrir.
El período comprendido entre el inicio y el cese de los efectos de la dependencia física se
conoce como período de Intervención. El periodo de intervención es directamente
proporcional al efecto del fármaco.
Ejemplo de fármaco:
 Con la meperidina, el síndrome de dependencia física puede durar menos tiempo
24- 48 horas.
 La metadona se utiliza para destoxicación.
-Síndrome agudo de abstinencia: Se presenta cuando, durante el período de intervención,
se da un antagonista de los opiáceos. Este síndrome aparece debido a que ambos
fármacos compiten por el mismo receptor, y puede llevar a la muerte. En el Síndrome de
Abstinencia se suministra Metadona.

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TEAM MED- AGO-12
Los antagonistas de los opiáceos SÓLO se indican en casos de intoxicación aguda, la cual
presenta los siguientes síntomas:
“LA TRIADA DE INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS”
 Miosis pupilar
 Coma
 Depresión respiratoria profunda: en frecuencia y en profundidad
OJO: Inyeccion de naloxona revierte los síntomas de la triada
instantáneamente, por ejemplo 2mg endovenoso, a los
45min otra dosis.
*La triada más alcohol, barbitúricos y/o antidepresivos tricíclicos trae más
problemas al médico para identificar*

Antídotos\antagonistas:
Hay tres antagonistas de los opiáceos usados en intoxicación aguda de opiacios:
 Naloxona (Narcam®): Antagonista Mu1 puro. Se usa en quirófanos, emergencia y
UCI porque se administra por vía endovenosa. Tiempo de acción: 45 min. Sólo
deben usarse en intoxicación a opiáceos, Contraindicado en la abstinencia.
Vida media corta, efecto inmediato en segundos. No obstante, una hora más tarde
hay una recaída de los síntomas, por tanto se debe dejar al Px en observación.
Cuando el Px este saliendo de la acción de la naloxona debe volverse a inyectar una
nueva dosis a los 45 min.
 Naltrexona (Arrop®): Antagonista Mu1 puro. Es derivado de la naloxona. Se usa en
abstinencia alcohólica, pero no abstinencia de los opiacios. La ventaja sobre la
naloxona es su vía de administración oral y su tiempo de acción, que es de 48
horas con una dosis de 100 mg por vía oral. En una intoxicación es preferible
Naloxona porque es más rápida la acción.
 Nalmefeno (Revex®): Antagonista Mu puro. Se usa por vía endovenosa, tiene una
vida media más larga y mayor tiempo de acción. Es un derivado del naltrexona.
Sólo deben usarse en intoxicación a opiáceos, nunca usarlos en la abstinencia.
Tiene un efecto más potente y un margen de seguridad grande.
Si alguno de estos tres antagonistas se usa en Sx de abstinencia el resultado es que
nel paciente convulsiona y se acentúa la abstinencia, y puede morir.

FÁRMACOS OPIODES ESPECÍFICOS

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
Opiáceos en sus receptores
FÁRMACO MU DELTA KAPPA
Morfina +++ +
Metadona +++
Hidromorfona +++
Sufentanilo +++ + +
Metadona +++
Nalbufina _ +++

Agonistas parciales de mu
FÁRMACO AGONISTA PARCIALES MU Delta
Kappa
Codeína ±
Hidrocodona ±
Oxicodona ±
Pentazocina ±
+
Buprenorfina ± _
_
Butorfanol ±
+++
Estos fármacos se usan más como antitusivos (anti tos) y en combinación con AINES para
el dolor de ligero a moderado.
Derivados sintéticos
FÁRMACO MU Delta Kappa
Fentanilo +++
Sufentanilo +++ + +
Remifentanilo +++
Alfentanilo +++
Meperidina +++
Levorfanol +++

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
Propoxifeno + (muy débil)
**** +++ agonista fuerte, ± agonista parcial, - antagonista
Otros fármacos
 Nalbufina: antagonista Mu (lo cual evita la depresión respiratoria) y agonista
Kappa ++ (produce ligera depresión respiratoria).
 Buprenorfina: agonista parcial de los receptores Mu y antagonista Kappa y Delta.
 Butorfanol: es un agonista Kappa y agonista parcial Mu.

AGONISTAS POTENTES
Morfina: Ya explicada anteriormente, igual la hidromorfona y oximorfina
La morfina, meperidina, fentanilo, sufentanilo y alfentanilo son los agonistas totales, los 3
ultimos son los opiacios mas fuertes.

Metadona:
Es un opiáceo, específicamente es un fármaco agonista potente de los receptores Mu. Es
el fármaco de elección en el dolor crónico
Se absorbe muy bien a través de la mucosa intestinal; se acumula en los tejidos (se libera
poco a poco) y tiene una vida media larga que se ha calculado entre 25 y 52 horas debido
a que un 90% está unido a proteínas. Esta característica lo hace muy bueno para el
tratamiento de la abstinencia a los opiáceos y para detoxificación por opiáceos. Se puede
disminuir o suprimir las dosis de este fármaco SIN haber abstinencia grave (una
abstinencia leve y tolerable: cefalea leve y alteración leve del sueño).

La metadona bloquea los receptores NMDA y transportadores de receptación

monoaminergica, lo cual le da la facultad del alivio de dolor difícil de tratar (neuropático,
en canceres).

Si se disminuye la dosis de administración de metadona se produce un síndrome de

abstinencia suave y tolerable. La razón es que cuando se disminuyen las dosis séricas, lo
acumulado en tejido es liberado y siempre hay dosis disponibles en el torrente
circulatorio. Es el Tx de elección en Sx de abstinencia de opiáceos, se usa en vías:

- Endovenosa
- Subcutánea
- Oral

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
 - Raquídea
- Rectal

Se puede usar en varias formas en los adictos a los opiáceos:

1. Detoxificación. (Síndrome de retiro)
2. Programas semanales de suministro a los adictos. (cada 8 horas)
3. Tratamiento del dolor crónico. (cáncer, problemas de descalcificación ósea como
la osteogénesis imperfecta)

Heroína
La heroína (diamorfina, diacetilmorfina) es un agonista potente y de acción rápida, pero
su uso está prohibido en EEUU. NO obstante, los estudios doble ciego no han respaldado
que la heroína sea más eficaz que la morfina para el Tx de dolor crónico intenso.

La heroína que no tiene uso médico, no se utiliza como recurso médico porque al ser muy
potente los efectos adversos se exacerban. Ingresa al organismo, ya sea por vapores:
pipetas, hookah, por fumador de opio y de heroína, inyecciones. La heroína después de
ingresar al organismo, cuando pasa por el hígado, se hidroliza por hidrólisis y se convierte
en mono acetilmorfina, se hidroliza nuevamente y se convierte en morfina. La morfina
primero se conjuga para formar 3-6 diglucurodico de morfina y después pro-morfina. El
citocromo p450 en el 3A4 y el 2D6 tienen interacción en el metabolismo de la morfina.

-Unico opiacio que provoca delirio. No es más la presencia de pensamientos, imágenes

visuales o voces irreales. Es propio de la esquizofrenia.

Fentanilo
El fentanilo es uno de los fármacos más ampliamente utilizados de la familia de opioides
sintéticos. El subgrupo del fentanilo incluye al sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo.

Si bien el fentanilo es ahora el analgésico predominante en la clase de fenilpiperidinas,

sigue usándose meperidina. Este opioide más antiguo tiene efectos antimuscarínicos
significativos que pueden constituir una contraindicación si la taquicardia fuera un
problema. También se informa que la meperidina tiene una acción inotrópica negativa
sobre el corazón.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
El levorfanol es un analgésico opioide sintético con estrecha similitud a la morfina en su
acción. Es un morfinanos.

AGONISTAS LEVES A MODERADOS

Codeína
La codeína, oxicodona, dehidrocodeína e hidrocodona son un poco menos eficaces que la
morfina (son agonistas parciales) o tienen efectos adversos que limitan la máxima dosis
tolerada cuando se intenta alcanzar una analgesia comparable a la obtenida con morfina.

La codeína se absorbe bien por el aparato gastrointestinal, tiene nada más que un 60% de
la potencia de la morfina, su acción es sobre la zona de la tos en el bulbo (es un
antitusígeno). Produce sedación y depresión respiratoria en menor intensidad. Su
nombre correcto es metil-morfina, un 10% de la metil-mormina en el hígado, por O-
desmetilación se convierte en morfina. La codeína se usa apara el tratamiento del dolor
ligero o moderado pero solo combinado con paracetamol (Vicodin® es un paracetamol
con un opiáceo hidrocordona). La oxicordona es similar a morfina, es usado con aspirina
para alivio del dolor, al usarse con AINES tienen acción intensa moderada, y son usadas
para dolor menstrual y cefaleas. Estos dan Tolerancia, y síndrome de abstinencia.

Propoxifeno
El propoxifeno tiene relación química con la metadona, pero con baja actividad
analgésica. Sin embargo, su baja eficacia lo hace inadecuado incluso en combinación con
ácido acetilsalicílico para el dolor intenso. La incidencia creciente de muertes vinculadas
con su uso y mal uso ha causado que se incluya como sustancia controlada.

Loperamida
La loperamida es un derivado de fenilpiperidina útil para controlar la diarrea. Sin
embargo, por su acción sobre los receptores Mu de opioides periféricos y la falla de efecto
sobre receptores del SNC, hay un interés renovado por su potencial para el tratamiento
del dolor neuropático. La posibilidad de abuso se considera muy baja por su acceso
limitado al cerebro. Por tanto, está disponible sin prescripción.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
Los antidiarreicos difenoxilato y su melabolito, difenoxina, son también agonistas leves a
moderados.

AGONISTAS CON ACCIONES MIXTAS DE RECEPTORES: Farmacos Antagonistas-Agonistas

Nalbufina
Hay fármacos antagonistas-agonistas. Estos son como la nalbufina (Nubain®),
buprenorfina , butorfanol, o pentazocina, el más usado es la nalbufina. La nalbufina se
sintetizó buscando un fármaco antagonista Mu y agonista Kappa. Es un fármaco que
produce menos depresión respiratoria (antagonista Mu); es menos potente que la
morfina, pero deprime menos el centro respiratorio. Su problema es la disforia, los
fármacos que estimulan el receptor fuerte Kappa producen disforia, es habitual en un
paciente usando Nubain esa sensación de malestar general, boca sea, nauseas y mareos,
visión borrosa, sensación indefinida de malestar. Solo se administra de forma
intramuscular e intravenosa.

Disforia mal estar general, cefalea, visión borrosa, etc.

La buprenorfina es un potente derivado del fenantreno de acción prolongada, agonista

parcial del receptor Mu y antagonista del receptor Kappa. Se prefiere su administración
por vía sublingual para evitar un efecto significativo de primer paso. La prolongada
duración de acción se debe a su lenta disociación de los receptores Mu, propiedad que
hace resistentes sus efectos a la reversión con naloxona. Sus aplicaciones clínicas son muy
parecidas a las de la nalbufina.

El butorfanol produce una analgesia equivalente a la obtenida con nalbufina y

buprenorfina, pero al parecer causa mayor sedación a dosis equianalgésicas. El butorfanol
se considera un agonista Kappa, de manera predominante. Sin embargo, también puede
actuar como agonista parcial o antagonista del receptor Mu.

La pentazocina es un agonista Kappa, con actividad antagonista débil o agonista parcial

Mu.

Es el agente mixto más antiguo disponible. Se puede usar por vía oral o parenteral. Sin
embargo, por sus propiedades irritantes no se recomienda la inyección subcutánea de
pentazocina.

DIVERSOS

El Tramacet® es una combinación de tramadol y acetaminofen. Produce una sensación

disfórica muy parecida a la nalbutina. Lo produce por Inhibición de recaptación de
serotonina: la serotonina tiene un efecto estimulante del sistema nervioso central

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
El tramadol (analgésico opioide, no AINES), es un analgésico de acción central cuyo
mecanismo de acción se basa de manera predominante en el bloqueo de la recaptación
de serotonina; también se ha observado que inhibe la función del transportador de
noradrenalina. Como sólo se antagoniza parcialmente por la naloxona, se cree que es
apenas un débil agonista de receptores Mu. Este provoca disforia.

El tapenladol es un analgésico nuevo con afinidad leve de receptores de opioides Mu y

significativa acción de inhibición de la recaptación de noradrenalina.

Clase 6

FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SNC

Sedantes (ansiolíticos) hipnóticos
Son fármacos cuyo principal uso terapéutico es producir la sedación (junto a alivio de la
ansiedad) o estimular el sueño. Su clasificación se basa en sus usos clínicos. Estos
fármacos son bien comunes en la prescripción médica debido a que los estados de
ansiedad y trastornos del sueño son habituales.

Conceptos:

 La sedación no es más que el acto médico farmacológico que consiste en producir

tranquilidad, en aquellos estados que cursan con ansiedad, intranquilidad y
agitación psicomotriz.
 Hipnosis: es el proceso farmacológico o no farmacológico consistente en inducir y
mantener el sueño. Inducir es iniciar el proceso; el mantenimiento es el proceso
por el cual se evita el despertar a media noche.
 El insomnio. De cada 10 personas 3 a 4 sufren de insomnio y ni hablar de la
ansiedad.
Tipos de insomnio:
a. Dificultad para conciliar el sueño
b. Se duermen y a mitad de la noche despiertan
c. Se duerme bien pero se despierta temprano y no logra volver a
dormirse.

En Estados Unidos es muy frecuente. El Sueño es necesario para muchísimas

funciones:

 Reacciones metabólicas en cerebro y todos los tejidos que sólo se realizan

durante el sueño.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
  Tiempo de repolarización y descanso neuronal.

El insomnio puede ser:

-Situacional: debido a stress, muerte de un familiar, problema de deuda,

pérdida de empleo. Este suele desaparecerse solo.

-Crónico: Persona que habitualmente tiene problema de conciliar el sueño:

duerme de 3 o 4 horas y debe ser medicado con hipnótico puro, ya que NO
deprime mucho el SNC y NO da abstinencia. Contraindicación: apnea del sueño
que puede ser central o periférica. La central es rara, causada por una disfunción
del bulbo; periférica: pólipos, hipertrofia de cornete, sinusitis, cuello corto,
obesidad.

Farmacología básica de los sedantes hipnóticos

Existen los fármacos ansiolíticos e hipnóticos.

Ansiolíticos o Sedantes= son fármacos que disminuyen la ansiedad y ejercen un efecto

calmante. La finalidad de la sedación consiste en producir calma y tranquilidad,
produciendo ligera represión en el SNC con un mínimo de efectos secundarios.

Los fármacos ansiolíticos o sedantes pueden actuar como hipnóticos siempre y cuando se
aumenten las dosis. Es decir, el mismo fármaco sedante, es el mismo que tranquiliza, y es
el mismo que puede utilizarse para producir hipnosis si se aumenta la dosis.
Eventualmente pueden utilizarse como medicamentos anti-pánico, como terapia
anticonvulsiva, como relajantes musculares y como adyuvante en la anestesia general.

Hipnóticos= son fármacos utilizados para inducir somnolencia y estimular el

mantenimiento del sueño. Los efectos hipnóticos implican una depresión más profunda
del SNC que la sedación, y para lograrlo se debe aumentar la dosis.
La depresión gradual del funcionamiento del SNC dependiente de la dosis es característica
de los fármacos hipnóticos.
Todos los sedantes-hipnóticos atraviesan la barrera placentaria durante el embarazo. Si
se administran sedan les-hipnóticos antes del parto, esto puede contribuir a la depresión
de las funciones vitales del recién nacido. Los sedantes-hipnóticos también son
detectables en la leche materna y pueden ejercer efectos depresores en el lactante.

Los sedantes hipnóticos son fármacos que después de 2 o 3 semana de uso continuo
tienden a producir tolerancia.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
¿Cuáles son los trastornos que se tratan con estos fármacos?
 Síndrome de ansiedad generalizada
 Agorafobia (trastornos consistentes en temor a los espacios abiertos)
 Pánico
 Síndrome postraumático
 Ansiedad social: esta es una entidad caracterizada porque las personas tienden a
tener fobia hacia las situaciones de interacción con la sociedad.
 Trastorno obsesivo compulsivo
 Enfermedad bipolar.
 Disminución de la ansiedad
Otros usos de los fármacos en la categoría de los ansiolíticos son que estos fármacos
sirven como:
 Antiepilépticos
 Anticonvulsivantes
 Relajante muscular
 Coadyuvante anestesia general
 Coadyuvante de pre anestésico
 Tratamiento pre-menstrual y post-menstrual
Fasmacos que se pueden usar como ansioliticos
Los primeros fármacos que se usaron como ansiolíticos y como hipnóticos fueron los
barbitúricos (no tan usados ya para este fin). Posteriormente se introducen los
Benzodiazepinicos (menos depresivos) y un poco después al final de los 90´s se introducen
los hipnóticos puros.
 Benzodiacepinas: Diazepam
 Antidepresivos: usados como sedantes, como tranquilizantes y ansiolitocos, dado
que la depresión cursa con ansiedad.
 Antipsicotico: En los estados psicóticos hay un incremente de la actividad cerebral
y motriz. Uso en los estados depresivos porque produce sedación.
 Hidrato de cloral: es un fármaco con un mínimo de efectos secundarios usados
como ansiolíticos. No se utiliza ya en la práctica médica.
 Alcohol (no tiene un uso médico pero se utilizó incluso para anestesia): el etanol
en pequeñas dosis produce tranquilidad y liberación de los estados de ansiedad, si
se aumenta la dosis el Px puede caer en coma y morir. A altas dosis produce
hipnosis.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
 Barbitúricos
Primeros fármacos usados como ansiolíticos e hipnóticos. Provoca mucha depresión del
centro respiratorio y mucha adicción.

 Fenobarbital (prototipo)
 Tiopental
 Secobarbital
 Pentobarbital
 Metohexital
 Metarbital
Benzodiacepinas
Son los más utilizados. Sedantes hipnóticos más importantes.
 Diazepam (Valium®)(prototipo/original): trastorno convulsivo- epiléptico. Es el
prototipo, y el principal fármaco usado
 Flurazepam
 Triazolam ( Halcion®) Adictiva. Vida media corta (buenos hipnóticos).
 Alprazolam ( Aplax/Xanax®) adictiva
 Lorazepam ( Ativan®). Vida media corta (Buenos hipnóticos)
 Prazepam
 Oxacepa. Vida media corta (buenos hipnotico)
 Nitrazepam. Adictiva.
 Clonazepam ( Drocam®; Rivotril®) adictiva
 Midazolam (Dormicum®)
 Flunitrazepam (Rohipnol R)  droga de la violacion durante la cita. adictiva
 Clorazepato
 Clorodiacepóxido

Caracteristicas en común:
Provocan amnecia antrerograda
Ansiolitica
Relajante muscular
Anticonvulsivos
Complemento de la anestesia
Hipnoticas

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
Px con abstinencia de alprazolam, se le puede cambiar por quetrapina, bupropion y
setralina.
Hipnóticos puros
 Ramelteon
 Zolpidem (prototipo) ( MÁS USADO EN EE UU)
 Zaleplon Los tres últimos NO son ansiolíticos. NO se usan durante el día y se
 Eszopiclona metabolizan en el citocromo 3A4, la eliminación es por la orina.
Los lugares de anclaje en el SNC son los receptores GABA A.

Clasificación según su especificidad

 Ansiolíticos puros: Buspirona, no tiene efectos hipnóticos y no produce sedación
sin importar la dosis. Meprobamato fue un fármaco que se usó como ansiolítico
puro en tiempos pasados.
 Hipnóticos puros: provocan sueño pero no calman la ansiedad.
 Ansiolíticos-hipnóticos (combinados) ( A-H)
Otros medicamentos con efectos sedantes
 Antihistamínicos: La hidroxicina y la prometazina tienen efectos sedantes; otros
antihistamínicos son la difenhidramina que pueden causar sedación y tienen
efectos sobre el SNA.
 Antidepresivos: Son usados como sedantes, tranquilizantes y ansiolíticos, dado
que la depresión cursa con ansiedad. Producen sedación y se usan como
ansiolíticos.
 Antipsicóticos: En los estados psicóticos hay incremento de actividad cerebral y
motriz, hay aumento de agresividad. Son utilizados en menor medida para aliviar la
ansiedad.
BENZODIACEPINAS

Tienen una estructura anular y un radical carboxílico en la posición 7, son un grupo de

fármacos con propiedades comunes y no comunes: diazepam, flurazepam, lorazepam,
entre otros. Metabolismo en el citocromo 3A4 (CYP3A4). La mayoría son lipofilicos y se
absorben por la mucosa intestinal.

El sufijo pam es una manera de identificar a los miembros de esa familia. Las
benzodiacepinas sustituyeron a los fármacos ansiolíticos e hipnóticos originales, porque
los ansiolíticos e hipnóticos originales producen muchos efectos tóxicos y residuales,
además de una acentuada tolerancia que se caracteriza por un Sx de abstinencia cuando
los Px disminuyen las dosis o interrumpen un fármaco.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
Los benzodiacepinicos, a parte de sus acciones de sedación y de hipnosis, tienen acciones
anticonvulsivantes, anestésicas, y relajantes musculares (dependiente de la dosis y de
algunas características que poseen alguno de ellos).

Su prototipo es el diazepam; son de los fármacos más utilizados hoy en día. Como tienen
diferentes usos, los usos tienen mucho que ver con la vida media de cada fármaco, o el
inicio de acción y con algunas características especiales de estos fármacos.

Características:
A dosis terapéuticas hay depresión ligera del SR (sistema Los benzodiacepinicos pueden
respiratorio) pero a dosis más elevadas puede deprimir el SN y el producir Sx de abstinencia, como el
bulbo. (SR). alprazolam, el clonazepam.
Indicar benzodiacepinicos por un
Benzodiacepinas producen amnesia anterógrada, se produce
tiempo breve para evitar
durante la acción del fármaco y producen supresión de la
dependencia, sino referir a un
conducta reprimida por el castigo.
psiquiatra.

FLUMAZENIL  ANTAGONISTA EN INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS. Nunca en

abstinencia. No funciona para alcohol, ni para barbitúricos.
Farmacocinética benzodiacepínicos

Absorción
Los fármacos se absorben mejor en la medida que son lipofílicos por razones anatómicas y
fisiológicas, del aparato gastrointestinal. La mayor parte de ellos son bien lipofílicos y se
absorben por la mucosa intestinal con una biodisponibilidad muy variable. La
liposolubilidad tiene una participación importante en la determinación de la velocidad a la
que un sedante-hipnótico particular penetra al sistema nervioso central, propiedad
causante del inicio rápido de los efectos de triazolam, tiopental.
Algunos de ellos como el cloracepato, tiene un metabolismo de primer paso en el
estómago que por hidrólisis se convierte en des-metil-diazepam (nordiazepam) y así se
absorbe. Estos fármacos tienen buena distribución, algunos tienen metabolitos activos
cuya vida media del metabolito activo es hasta de 40 horas y esto tiene que ver con las
acciones residuales después de la ingesta: la incoordinación motora y la disminución de la
respuesta motriz ante los estímulos. Todo eso dice que si se toma un diazepam en la
noche, se dormirá 6 a 8 horas pero los efectos residuales duran todo el día de mañana.
Operar maquinarias peligrosas es inconveniente.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
 Biotransformación
Es necesaria la transformación metabólica a sustancias más hidrosolubles para la
depuración de los sedantes-hipnóticos del cuerpo. Los sistemas enzimáticos de
metabolismo de fármacos en los microsomas del hígado son los que actúan, por lo que la
vida media de eliminación de estos fármacos depende sobre todo de la velocidad de su
transformación metabólica.

Casi todas las benzodiazepinas presentan oxidación microsómica (reacciones de fase 1)

que incluyen la N-desalquilación y la hidroxilación alifática catalizada por isoenzimas del
citocromo P450, en especial Cy 3A4. Los metabolitos se conjugan después (reacciones de
fase 2) para formar glucurónidos que se excretan en la orina. Sin embargo, muchos
metabolitos de fase I de las benzodiazepinas tienen actividad farmacológica, algunos con
vida media prolongada:

 La desmetildiazepam tiene una vida media de eliminación de más de 40 h, es un

metabolito activo de clcorodiacepóxido, diazepam, prazepam y cloracepato

Los inductores del metabolismo de las benzodiacepinas o aumentan la V1\2 o disminuyen

la V1\2 :

 Inductores: rifampicina, fenobarbitol= disminuyen la V1\2 y disminuyen los

efectos terapéuticos.
 Inhibidores: aumentan la vida media y efectos secundarios y terapéuticos.

 Metabolismo Fase 1: oxidación – reducción (N- desalquilación y la hidroxilación)

en Cyp450.
o *hidrolisis: no está bajo el control del Cyp450 pero forma parte del
metabolismo de fase 1: sólo Clorazepato y Clordiazepóxido

 Metabolismo Fase 2: Conjugación (Glucurónido)  no es parte del citocromo.

o Este es el caso del diazepam y el nitrazepam, la segunda fase es por
conjugación. Se conjugan por glucurónidos y se eliminan por la orina.
o El oxazepam, el triazolam, el lorazepam, el alprazolam, que no tienen
metabolismo oxidativo en fase 1 sino en fase 2 con glucurónidos y se
eliminan por la orina. Estos fármacos son menos tóxicos.

Ejemplo de metabolismo de fármacos:

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
- Diazepam, Tiazolam, el Clorazepato y el Clordiazepóxido se absorben rápido. En el
caso de clorazepato y el clordiazepóxido son pro-drogas que se activan en el
estómago por hidrólisis y se convierten en un metabolito activo que se llama
desmetilcloridiazeposido (hasta el diazepam se convierte en este metabolito pero
posteriormente en el hígado)  tiene una vida media larga.
- Clorazepato y el clordiazepóxido cuando sufren oxidación  metabolismo fase 1
actúa en Cyp450  luego se convierten en Oxacepam y se eliminan por orina.
- Diazepam, prazopam, Oxacepam: estos tres por oxidación se convierte en
Oxacepam y después por conjugación el oxacepam se elimina por la orina (los
metabolitos).
- Alprazolam y el Tiazolam hacen oxidación (prácticamente un fenómeno de
hidroxidación) y se convierte en Oxacepam, es una vía común para luego conjugarse y
eliminarse por orina.
- Lorazepam no pasa por oxidación, este se va directamente por conjugación y se
elimina por orina.
Las benzodiazepinas, cuyo fármaco original o metabolito activo tiene vida media
prolongada, son las que causarán efectos acumulativos con múltiples dosis. Los efectos
acumulativos y residuales como la somnolencia excesiva parecen menos problemáticos
con fármacos como el estazolam, ozacepam y lorazepam, que tienen vida media
relativamente breve y se degradan directamente a glucurónidos inactivos.

 La vida media breve de eliminación del triazolam (2-3 h) favorece su uso como
hipnótico más que como sedante.

Farmacodinamia de benzodiacepínicos

¿Cómo actúan los benzodiacepínicos? A nivel celular y

neuronal atraviesan la barrera hematoencefálica y acoplan
con el receptor GABAA: en este receptor hay receptores
acoplados a proteína G que está vinculada a los canales del
cloro, permitiendo la apertura de los canales del cloro y
potasio y cerrando los canales de sodio y calcio. Hay un
mayor flujo, produciendo a nivel celular hiperpolarización
neuronal.
Los benzodiacepínicos son miméticos de los GABA. Actúan
aumentando el flujo y aumentando la capacidad de
liberación del receptor GABA A. Este es un receptor del
acido aminogamma butírico cuyos efectos en SNC son:
Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
GABA
El GABA (ácido aminobutírico gamma) es un
neurotransmisor inhibidor importante en el
sistema nervioso central
El receptor GABA es un receptor tanto para
benzodiacepinas como para hipnóticos puros (no
como el ramelteon que no actúa en GABA) pero
sí los hipnóticos como zolpidem, el zaleplon, la
eszopiclona, al igual que los barbitúricos.
Hay varias subunidades del GABA: unidades alfa
(con varias subunidades), beta, delta, theta,
épsilon.
Los receptores GABA A para los hipnóticos puros
acoplan subunidades diferentes para los
hipnóticos, barbitúricos y benzodiacepinas.
84
  Disminuir la excitabilidad neuronal por aumento de canales de cloro
 Aumento del flujo clonal
 Disminución concomitante de los iones del sodio
 Cierre del canal de Na+ aumento de Cl-

Las benzodiacepinas (miméticos del GABA) parecen aumentar la eficacia de la inhibición

sináplica GABAérgica. Las benzodiazepinas no sustituyen al GABA pero parecen aumentar
sus efectos por mecanismos alostéricos sin influir directamente en los receptores GABA A
o la abertura de los conductos de cloro relacionados.

Las benzodiacepinas potencian la inhibición GABAérgica en todos los niveles del neuroeje,
incluidos:

 médula espinal
 hipotálamo
 hipocampo
 sustancia negra
 cortezas cerebelosa y cerebral.

El ligando del GABA  el ácido gamma amino butírico (ligando excitador- inhibidor)
activa receptor GABA  produce apertura de los canales del cloro  el resultado es
inhibición neuronal.
Sitios de acople las Benzodiacepinas  son subunidades dentro del receptor GABA y es
diferente a los de los Hipnóticos.
 Alfa  Gamma
 Beta  Acoplan en unidades de alfa
 Delta 1 y gamma 2 en la bolsa BZ.
 Phi
Los fármacos bezodiacepínicos

 Los relajantes musculares y los anticonvulsivantes deben tener vida media larga,
como el diazepam (Valium®), es buen relajante muscular y el mejor
anticonvulsivante, todas las acciones las tienen los fármacos, pero se prefieren los
más potentes y con vida media larga como anticonvulsivantes. Los
anticonvulsivantes preferidos son el diazepam, el clonazepam, el nitrazepam, y el
lorazepam.

 De sedación para la ansiedad se prefieren los de vida media larga.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
  Los hipnóticos son de vida media corta como el triazolam (Halcim®), el oxacepam
y el lorazepam (Ativam®). Se usan como hipnóticos como su uso principal el
oxacepam.

 Antipánicos: alprazolam (Alplax ®) y clonazepam (Divotin y revotril®)

 El midazolam (Dormicun®) es un fármaco muy usado en pre-anestésica.
Dormicun®, produce amnesia anterograda que persiste desde que inicia hasta que
finaliza. depende de la dosis de todos los benzodiacepínicos-es una característica
de todos pero es acentuada con flunitrazepam ( Rohipnal ®) o la droga de la
violación durante la cita.El midazolam se usa para violación también, se diluyen en
bebidas.

 Benzodiacepínicos coadyuvantes de anestesia: Midazolam, diazepam y Loracepam.

Tabla de usos
Anticonvulsionante

Relajante muscular Hipnotico Anti-panico Anestesico

Diazepam Triazolam Alprazolam Flunitrazepam

Nitrazepam Oxazepam Clonazepam Midazolam

Lorazepam Clonazepam** Clorazepato Lorazepam

Clonazepam Lorazepam Diazepam

Triazolam

DI-NI-TRI-LORA TR-O-LL CLO-AL

Notas:

Flunitrazepam o Rohipnol R Es la droga de la violación en la primera cita.

** es mas hipnotico

Amarillo: mas potente en dicho uso

Color verde: nemotecnias

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
 BARBITÚRICOS

Los barbitúricos aun siguen usándose en los episodios complejos de epilepsia debido a la
vida media intensamente larga de estos fármacos:

fenobarbital, Anticonvulsionante que es el prototipo de los barbitúricos.

Metohexital,

metarbital, el pentobarbital, el secobarbital, y el tiopental (mas usado en quirófano,

vida media corta e produce inducción anestésica) todos son barbitúricos.

Características:
- A menor dosis que los Benzodiacepínicos producen mayor depresión del SNC y
mayor depresión del Bulbo Respiratorio. Se debe a que los Barbitúricos producen
una depresión amplificada del SNC afectando mayores centros.

- Tienen tolerancia farmacológica y metabólica. Anteriormente se usaban los

barbitúricos como sedantes y como inductores del sueño, pero de dejaron de usar
para esto porque son fármacos que tienen efectos de tolerancia y la tolerancia se
desarrolla rápida.
o Tolerancia metabólica: Inducen sus mismos citocromo. Su metabolismo es
más rápido. Aceleran su propio metabolismo.
o Ese fenómeno de tolerancia farmacológica esta caracterizado por la
necesidad de aumentar las dosis con su uso continuo con el fin de obtener
los mismos resultados farmacológicos y terapéuticos.
- Su uso como ansiolítico se ha descartado y se prefieren benzodiacepinas y
antipsicóticos.
- Su uso es prevención de convulsiones.
o Llega un Px convulsionando, se limpia vía aérea, lo primero que se
administra en diazepam, sino funciona se usa fenitoína (es un fármaco
cardíaco pero anticonvulsionante que antes era llamado difenilhidantoína,
el nombre comercial es el Dilantil®).
Si falla, algunos pacientes que convulsionan son duros de romper el estatus
epilépticos por episodios recurrentes que van y vienen, la elección es
fenobarbital endovenoso que es el más poderoso.

- Inducción anestésica en adultos: Tiopental es el fármaco denominado suero de la

verdad porque cuando se comienza a inyectar antes de que se produzca hipnosis o
perdida de la consciencia y parálisis, sobreviene un periodo en el que el Px se
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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
 desinhibe y habla todo. Este fármaco tiene acción muy rápida, por tanto solo se
usa por vía endovenosa; produce rápidamente en segundos parálisis respiratoria,
parálisis de los músculos respiratorios, hipnosis e inconsciencia. Hay que oxigenar
al paciente, se llama de inducción porque facilita el estado de inconsciencia. Es
suero de la verdad en dosis pequeñas que no producen sueño ni parálisis
respiratoria.
- Induccion anestésica en niños es el metohexital, ambos efectos no duran mas de
15 minutos.

- ¡Barbitúricos no tienen antagonista!!!!

El Tx de intoxicación, se trata de la siguiente manera:
 VIA AEREA PERMEABLE
 EVITAR LA BRONCOASPIRACIÓN
 HIDRATACIÓN ADECUADA
 RESPIRACIÓN ASISTIDA
 ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA (los barbitúricos son ácidos y se eliminan por la
orina)
Farmacocinética barbitúricos

Absorción
Gran parte de los barbitúricos y otros más antiguos sedantes-hipnóticos, así como los
hipnóticos más recientes, se absorben con rapidez hada la sangre después de su
administración oral.

La mayoría son bien lipofílicos, en caso del fenobarbital, que es el prototipo, se absorbe
bien, tiene metabolismo de primer paso y tiene amplia y fuerte unión a proteínas
plasmáticas. Su V1\2 es de 4-5 días, es decir de 96 a 120 horas.

En caso del secobarbital y el pentobarbital, son medicamentos de V1\2 larga pero no tan
larga de 18 a 48 horas.

Los de vida media más corta son el tiopental, y el metohexital, con inicio de acción rápida,
no más de 15 minutos. El tiopental se usa más en adultos, el metohexital, se usa en
anestesia de niños, el uso principal es en el período de inducción anestésica.

El fenobarbital y el metarbital son fármacos más utilizados como anticonvulsivantes por

su larga vida media, y son muy utilizados en niños epilépticos tanto como preventivos de

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
Oxidasa monoclonal (citocromo P450)
convulsiones epilépticas, por la vía oral, como por la vía endovenosa en caso de
convulsiones generalizadas tónico-clónicas.

Metabolismo de barbitúricos

Estos sufren las dos reacciones la fase 1 y 2.

1. En la fase 1  oxidación intensa, N-desalquilación e hidroxilación
2. En la fase 2  conjugación con los glucurónidos para ser eliminados por la orina.
3. Son lipófilos, se absorben rápido, en el hígado sufren un metabolismo intenso.
Como metabolito de primera fase se convierte en alcoholes, cetonas y ácidos  se
conjugan y se eliminan por la orina.
Farmacodinamia:

Los barbitúricos se acoplan al Gaba y bloquean (antagonizan) el receptor AMPA

(receptor del glutamato, es un neurotransmisor neuro- excitador.
HIPNÓTICOS PUROS

Ramelteon
El ramelteon es uno de los hipnóticos más recientes, es un fármaco agonista parcial de los
receptores de la melatonina, se localizan estos receptores en los núcleos
supraquiasmáticos del encéfalo. El ramelteon es un hipnótico puro que no tiene
interacción ni con alcohol ni con sedantes. Es utilizado para tratar el insomnio en px
envejecientes.

La melatonina es una hormona que puede ser de producción endógeno o exógena:

de producción endógena tiene como función principal contribuir al estado del
sueño circadiano, es decir a mantener el ciclovigilia-sueño. Esta sustancia se
secreta intensamente en los niños, en la vida adulta joven, en la vida adulta
comienza a disminuir a partir de los 40-50 años.
- Receptores de la melatonina son al Mt1 y el Mt2

o Los estados que acompañan el insomnio trastornan la vida diaria, después

de los 75 años se trata el insomnio por falta de melatonina con agonistas
del receptor de la melatonia: el MT1 y MT2, localizadas en zonas
quiasmáticas. Estos no interaccionan con fármacos ansiolíticos ni
hipnóticos.

- Se absorben por la mucosa intestinal; su absorción es rápida y lipofílica.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
 - Tiene vida corta

- Su metabolito de 1er paso lo transforma en metabolito activo, cuya vida media

oscila entre 2.5 y 3.5 horas.

- Se metaboliza en el sistema microsomal por 2 sistemas de citocromos P450:

citocromo 1A2 y citocromo 2C9 (CYP2C9).

Precaución:

Fármacos que inhiben esos citocromos al interaccionar con el ramelteon:

 1A2: Los fármacos que inhiben el Cy p450 1A2 disminuyen el metabolismo del
ramelteon y aumentan su vida media, y prolongan las etapas del sueño por encima
de las 6 a 8 horas que debe durar el sueño. Los fármacos son: Ciprofloxacina
(antibiótico) y el Zileutón (inhibidor de los leucotrienos involucrados en el
broncoespasmo de Px asmáticos)
 2D6: Producen los mismos efectos que los inhibidores del Cy 1A2. Inhibido por el
Fluconazol, y el Ketoconazol (antimicóticos).

- Se metaboliza y se eliminan los metabolitos por filtración glomerular en la orina.

- Las hepatopatías crónicas también alargan la vida media del ramelteon.

- No tiene síndrome de abstinencia (ni dependencia física ni psíquica)

- No produce síndrome de rebote

- No produce intoxicación por sobredosis

- No tiene actividad ansiolítica.

Efectos secundarios
Estos efectos secundarios que se le atribuyen a su uso prolongado.

 Somnolencia
 Debilidad
 Letargia.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
  Con el tiempo se puede producir disminución de la testosterona y aumento de la
prolactina.
Zolpiden, Zaleplon y Eszopiclona
El zaleplon (zonataR), el zolpidem (AmbienR), y la eszopiclona (eczom/Lunesta R), son una
generación nueva de hipnóticos puros. Estos fármacos tienen una velocidad de absorción
rápida. El zolpidem es el prototipo, este se vende en el mercado y es uno de los más
usados aquí y en EEUU. EL zapleplon Por su V ½ corta se utiliza cada vez mas.

- Se absorben bien, ya que son muy lipofílicos.

- Lo que cambia en ellos es la vida media.

o Ramelteon  V½ 2.5 a 3.5 h.
o Zolpiden  V½ 1.5 a 4 h. produce sueño de 6 a 8 horas.
o Zaleplon  V½ 1.5 a 4 h. produce sueño de 6 a 8 horas.
o Eszopipclona V½ 1.5 a 4 h. procuce sueño de 6 a 8 horas.
o
- Tienen un metabolismo de 1er paso con buena biodisponibilidad, con una media
que oscila entre 1.5 y 4 horas.

- Se metabolizan por el sistema microsomal del hígado con los citocromo 3A4
o Fármacos que lo inhiben:
 Eritromicina
 Ciprofloxacina
 Cimetidina. (antagonista de los receptores H2 del estómago).
 Jugo de Toronja
 Fluconazol
 Ketoconazol
- Su eliminación se hace con la vía e filtración glomerular por la orina.
- Fármacos que lo inducen, como consecuencia hacen su vida media se hace más corta:
rifampicina, barbitúricos y meprobamato.
Estos no producen abstinencia. No inteaccionan con el alcohol, benzodiacepinas, ni con
los barbitúricos. Pero pueden haber sinergia.

Características:
1. No son ansiolíticos, solo hipnóticos puros.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
2. Producen poca tolerancia y poca abstinencia.
3. No interaccionan con el alcohol, benzodiacepinas y barbitúricos.
a. Estos fármacos pueden producir potenciación de los efectos: usando fármacos
que de algún modo producen profundización de la hipnosis y depresión severa
del SNC.
4. Poca depresión del SNC y del centro respiratorio.
5. Produce o inician sus efectos a los 20-25 minutos después de ser ingeridos,
prolongando el sueño de 6 a 24 horas
Como hipnóticos:

- Actúan en etapas REM del sueño

o Etapas del sueño:
 Etapa de latencia
 Etapa de movimientos oculares lentos no REM (Rapid eye
movement)
 Etapa de movimientos oculares rápidos (REM)
 Etapa de movimientos oculares no REM
- Disminuyen el tiempo de latencia: Tiempo de administración del fármaco y el inicio
del sueño.
- Alargan las etapas 2,3 y 4
- Si se interrumpe en etapa 3  Px de despierta agitado, confuso.
- Acción: inicio rápido del sueño y su mantenimiento (6-8 horas). Mejoran calidad
del sueño con mínimo o ningún residuo en la mañana y con escasa o ninguna
tolerancia.

Farmacodinamia

Los hipnóticos puros (Zolpiden Zaleplon y Eszopiplona) son receptores agonistas del
receptor GABA A, estimulan ligando gama amino butírico, acción inicial: excitar al
receptor, abren los canales de cloro y ocurre la depresión central (Termina en inhibición)
ANSIOLÍTICOS PUROS

Buspirona:
La buspirona es un fármaco ansiolítico que produce muy poca sedación; no produce
somnolencia ni tiene efectos hipnóticos, no tiene efectos sedantes ni anticonvulsivante ni
relajante muscular: solo cama la ansiedad. No tiene acción de inmediata, actua a la
semana.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
Se usa en estados generales de ansiedad, pero no en ansiedad aguda ni en los estados de
pánico, y es debido a que el efecto que producen estos fármacos se observa después de
los 7 días de su uso continuo. No tiene acciones inmediatas con los benzodiacepínicos,
sino que se comienza a usar una dosis hoy y después de la semana se presenta ansiedad
aguda. No se debe tratar un estado de pánico.

Este fármaco actúa en 2 tipos de receptores: receptor de serotonina 5-HT1A (5-

hidroxitriptamina/Serotonina) y el receptor de la dopamina D2. Ademas tiene actuacion
de bloqueo en el receptor alfa-2 presináptico, por lo que se libera noraepinefrina.

Los efectos de la buspirona se manifiestan a la semana y el medicamento debe ser

mantenido por un tiempo entre 12 ,16 y 20 semanas.

Características:

- Se absorbe bien por el tracto digestivo.

- Se distribuye bien, atraviesa bien la barrera hematoencefálica.
- Tienen metabolismo microsomal hepático.
- Se metaboliza en CyP 3A4.
o el Citocromo 3A4 puede ser inhibido por:
 Cimetidina, que es un fármaco utilizado para la gastritis y la ulcera
péptica, esta inhibe e receptor del H2 (Histamina)
 Fluconazol (antifungico) Los ciclofarmacos se emplean
 Eritormicina (antibiótico). mucho, excepto la buspirona y los
 El jugo de toronja inhibe el Cy 3 A4 hipnóticos puros como el ramelteon,
 zolpidem , Eszopiclona, todos
producen en mayor o menor medida
o Fármacos que estimulan el Cy p450:
dependencia física y psicológica y
 Rimfamicina
produce Sx de abstinencia.
 Barbitúricos
- Se eliminan en metabolitos inactivos por la orina
- No producen depresión del SNC ni del SR
- No tiene acción hipnótica.
- Su intervención no provoca síndrome de abstinencia.
- Debe evitarse la combinación con antidepresivo tricíclicos (produce convulsiones)
- No hay interacciones con alcohol ni con benzodiacepinas ni con hipnóticos.
- Efectos secundarios buspirona: Agitación, Insomnio, Excitación y Mareos.

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
 Clase 7 y 8

FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SNC

Fármacos Antidepresivos
Todos provocan sedacion

Los fármacos antidepresivos son usados para tratar la depresión y la esquizofrenia

mayormente. Los antidepresivos son fármacos que se usan también en, aparte del estado
depresivo mayor, en:

 Estado de ansiedad generalizado: es el estado antes de llegar al pánico

 Crisis de pánico (exageración de la ansiedad)
 Crisis o enfermedad de fobia social o estado de fobia social
 Enfermedad obsesiva compulsiva (ese usan estos fármacos en combinación con
antipsicóticos)
 Trastorno de enfermedad bipolar
 Síndrome pre-menopáusicos o trastorno disfórico pre-menopáusico
 Trastorno vasomotor post-menopaáusico
 Fibromialgia.
o Este trastorno es reconocido en los últimos 10 años: son una serie de
dolores crónicos en brazos con debilidad; Se vincula con la depresión, es
un dolor neuropático: en estructura nerviosa periférica de manos y pies de
extremidades. Puede tener origen viral, farmacológico, o desconocido.

 En la enuresis de esfuerzo= perder el control de esfínteres. Es el tratamiento de la

incontinencia urinaria de esfuerzo
 Insomnio crónico:
o Se usa la trazodona, es un antidepresivo con efectos tranquilizantes. Se usa
también la mirtazapina, es un fármaco antidepresivo que produce sueño.
 Estrés post-traumático
 Trastorno disfórico pre-menstrual
 Tratamiento de la obesidad
 Tratamiento del tabaquismo
 Bulimia
Depresión
Es un trastorno mental que se caracteriza por afectación del humor, el estado del ánimo.
También podemos encontrar insomnio, anorexia, exceso de sueño, trastorno de los
hábitos de higiene, aislamiento, trastorno con decaimiento del talante (actitud),
autoestima baja, disfunción sexual, trastornos cognitivos, trastornos afectivos,
desregulación de las relaciones interpersonales, a veces pueden acompañarse de
constipación y diarrea.
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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
En trastorno de depresión mayor con mucha frecuencia se acompañan de ANSIEDAD. Esta
situación conlleva a aislamientos, insomnio, despertar a destiempo, trastornos de higiene,
aislamiento social durante 2 o más semana de manera recurrente; esto tipifica el Estado
Depresivo Mayor.

La depresión es uno de los trastornos más frecuentes, junto a la HTA (hipertensión

arterial) es 2 de los trastornos más frecuentes manejado por cardiólogos y psiquiatras. De
cada 10 personas hay 4 depresivas en EEUU. Como consecuencia recurren al tabaco,
alcohol, psicofármacos, cocaína, heroína, drogas psicotrópicas para tratar de aliviar su
mente de este estado.

La depresión se debe diferenciar de la distimia. La distimia es un trastorno crónico

caracterizado por melancolía, tristeza. No llena los requisitos de la depresión, si un
paciente que puede tener cierta participación social, sólo que es una persona triste,
melancolica, gris.

La depresión se diferencia de la esquizofrenia (que es una enfermedad que se desarrolla

entre los 17 y 25 años). La esquizofrenia es un trastorno del pensamiento y no del estado
de humor; ese trastorno lo lleva a tener desdoblamiento de la personalidad, a tener
delirio, a imaginarse cosas: delirio de persecución. La esquizofrenia es una enfermedad
que cursa con estado psicótico, aunque no siempre se está en psicosis.

- El delirio es imaginarse cosas que no existen.

- Las alucinaciones se producen cuando hay la percepción irreal de imágenes
visuales y auditivas: se oyen voces y se ven imágenes. Estos pueden ser la etiqueta
de una enfermedad o pueden ser por una toxicidad medicamentosa.

La psicosis es un trastorno donde hay una incapacidad incompleta para reconocer las
consecuencias de nuestros actos, y donde predomina la agresividad física y mental. Cursa
con agitación psicomotriz, delirio, alucinaciones. La psicosis es un trastorno que puede
aparecer en la esquizofrenia o en la psicosis depresiva o en la enfermedad maníaco-
depresiva o bipolar. En la esquizofrenia no siempre el esquizofrénico está en psicosis, solo
lo está en crisis. La esquizofrenia cursa con incapacidad laboral, es incompatible con el
estudio.

Hay 2 tipos de depresión.

1. Reactiva
La depresión reactiva es la depresión más común. Está relacionada a:

- Enfermedad catastrófica - Falta de empleo

- Muerte de un familiar cercano - Falta de dinero
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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
- Ruptura de una relación interpersonal - Estacional (ocurre en los países fríos,
- Fracaso grises, donde casi no sale el sol o siempre
- Enfermedad hay frio) se calcula que en USA hay una
- Pérdida de la sexualidad tasa de depresivos de 10-20%.

Todas estas situaciones producen ansiedad y depresión. Es común este tipo de depresión;
cuando desaparece la causa desaparece la depresión.

2. Depresión mayor
Se ha postulado que tiene carácter hereditario, y tienen que ver con los
neurotransmisores. Tiene 3 teorías:

a) La teoría neurotrófica, que dice que la depresión se debe al

factor neurotrófico derivado del cerebro. Factor neurotrofico es el que
permite el crecimiento, la plasticidad, la homeostasis del sistema nervioso.
Señala y postula que hay áreas especificas del cerebro como hipocampo, el
sistema límbico, el área preorbitaria prefrontal de la corteza, el cíngulo
anterior que tienen una disminución de este factor. Se sabe que tiene una
íntima relación con el estado de funcionamiento normal del cerebro, conexión
interneural, integración de las diferentes funciones, específicamente en el
hipocampo, cíngulo anterior, y en el cerebro medio anterior. El hipocampo
está involucrado en la memoria contextual, y también con la actividad del eje
hipotálamo-hipofisis-suprarrenal. Se ha comprobado que en animales con
inducción de depresión que estas zonas del cerebro están disminuidas en 15-
20% tanto en volumen como depresión en los estados depresivos. Pero el
cíngulo anterior, está involucrado en la regulación de las emociones, la
memoria, el aprendizaje. El lóbulo anterior medio está involucrado
intensamente en las emociones y el aprendizaje. Todas estas funciones, hay
pruebas que en los pacientes deprimidos disminuye el factor neurotrofico, que
también está involucrado en la plasticidad. No se sabe cómo decrece su
secreción, y por qué se producen estas anomalías. Sin embargo se han
encontrado pacientes con depresión y esto normal. Comprobrado en Px
depresivos, se ha involucrado el crecimiento de este factor con las emociones,
estado cognitivo, aprendizaje, conducta, y hay una disminución de ese factor.
Este factor está involucrado en el crecimiento, desarrollo y plasticidad de estas
estructuras. Plasticidad es la capacidad del cerebro de modificar su
comportamiento y de adaptarse a los fármacos; cuando hay disminución del
factor también los Px presentan disminución de tamaño de estas estructuras.
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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
 Con el Tx antidepresivos con fármacos recupera el tamaño, solo se explica una
parte.

b) Teoría de las monoaminas: (es la teoría mas socorrida)

Plantea que el estado depresivo mayor hay un déficit en la transfusión de los
principales neurotransmisores, noradrenalina, serotonina, dopamina, que
involucran el sistema límbico, la sustancia negra y la sustancia reticular. Lo que
sostiene eso es que todos los fármacos antidepresivos tienen su base en las
monoaminas. Tiene en contra que el tratamiento con cualquiera de ellos, en
las primeras 24 48h, los neurotransmisores aumentan a niveles normales pero
no se observan cambios. Sin embargo se ven efectos de 6-8 semanas, por lo
que parece ser el factor acumulativo. El 100% de estos fármacos funcionan
contra la depresión cuando el tratamiento es adecuado, a largo plazo y
acumulativo. Los que no son 100% plantea que requieren de un tiempo de 2 a
3 semanas para empezar su efecto.

c) Teoría neuroendocrina: Postula que hay un trastorno

importante de la actividad del sistema hipotálamo-hipófisis regulador de la
glándula suprarrenal. Hay una desregulación y los Px en estado depresivo
mayor tienen un aumento importante del cortisol, producido por la capa
reticular de la glándula suprarrenal y una disminución de la ACTH de la capa
fascicular.

 Teoría integradora
Integra las 3 hipótesis. Se cree que con el tiempo, el aumento del factor neurotrófico del
cerebro y la activación del glutamato por la glicina.

FÁRMACOS ANTI-DEPRESIVOS
A. ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)    5-HT2A
(serotonina)
 Fluoxetina: (prozacR) es el prototipo, el más prescrito en USA.
 Paroxetina
 Sertralina

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  Citalopran
 Escitalopran
 Fluvoxamina

Son los más usados. Bloquean el receptor inhibiendo el transportador (SERT) en la

recaptacion de la serotonina, que es el que re-capta al serotonina en la neurona pre-
sinapsinaptica). Se inhibe la recaptación y hay más serotonina en la hendidura al pasar a la
post-sináptica a ejercer su efecto. Se metabolizan en Cy P 1A2 y 2D6.

La fluoxetina es el prototipo, es el Prozac®. Sustituyó a los tricíclicos usados desde los

años 50. Se usó en estados depresivos mayores, tensión premenstrual, estado disfórico
pre-menopáusico, estado de fobia social. Tiene un margen de seguridad muy bueno, es el
más usado en EEUU.

B. INSRS (inhibidores no selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina)

 Duloxetina (prototipo)
 Venlafaxina
 Desvenlafaxina
 Milnacipram
Inihben la recaptacion de la serotonina, pero no de la noradrenalina
*Inhiben el transportador NET (de la norepinefrina) y el SERT. Por eso es que son más
potentes que los IRSS. Se clasifican en dos:
1. Inhibidores selectivos de NA y Serotonina (IRSN)
2. Tricíclicos: Son los mas potentes de todos y los que dan mas
efectos secundarios. Todos son anticolinérgicos.

1- Inhibidores NA-Serotonina (IRSN) Inhiben el SERT y el transportador

NET
o Venlafaxina (prototipo)
o Duloxetina
o Desvenlafaxina
o Milnacipram
2- Tricíclicos:  Se metabolizan en 2A4.
o Imipramina o Clormipramin
(prototipo) a
o Desipramina o Nortriptilina
o Doxepina o Amitriptilina

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 o Amoxatina

Son los más potentes, también los que tienen mayores efectos secundarios (ya que
bloquean más receptores). Aparte de los bloqueos 5-HT2  causan bloqueo del receptor
alfa 2 presináptico, bloqueo H1 (receptores de la histamina en el encéfalo y producen
somnolencia porque lo inhiben) y bloqueo muscarínico.
El bloqueo de los receptores alfa 2 presinápticos, produce la liberación de
los neurotransmisores. Su estimulación causa el bloqueo de la eliminación.
C. Inhibidores de la 5-hidroxitriptamina receptor 2A (5-HT2A) tardan mucho en
salir del cuerpo.

 Trazodona (prototipo)
 Nefazodona
La trazodona es un potente sedante. La nefazodona no se usa, en el 2001 hubo un
reporte de toxicidad hepática y dejó de usarse en EEUU, en Europa sí.

D. Antidepresivos  Se clasifican en dos tipos: Monocíclicos y tetraciclicos  se

metabolizan en 3A4, 2D6, 1A2
Se clasifican en
a. Monocíclicos
 Bupropion (no en epilépticos, disminuyen umbral convulsivo  hay
mayor probabilidad de convulsión) Es el prototipo: Tiene efecto
sedante y de hipnosis. Se usa en la bulimia es una estado
compulsivo de comer mucho y vomitar la comida. Tiene potentes
efectos hipnóticos. Es usado para la bulimia y en Px alcoholicos.
b. Tetracíclicos
 Mirtazapina Se usa mucho y es el que menos efectos secundarios
tiene.
 Maprotilina
 Amoxapina

E. Inhibidores de la MAO- IMAO primeros fármacos antidepresivos en usarse

 Selegilina: se usa en la enfermedad de Parkingson

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Editada por Elianny Lantigua trimestre mayo 14 – julio 14
  Lamotrigina: no pertenece a esa categoría, sino que es un fármaco
anticonvulsivante y ese utiliza en la etapa maniaca de la depresión. Pero es
un inhibidor de la MAO.
 Tranilcipromina
 Isocarboxacida
 Moclobemida
 Fenelcina

La mayoría producen disfunción sexual. El bupropion y mirtazapina no producen

disfunción sexual.
FARMACOCINÉTICA
-Se absorben bien, todos son lipófilos.
-El metabolismo es hepático esencialmente.
Fluoxetina(Prozac®)
- Tiene metabolismo de primer paso
- El metabolito final es la Norfloxacina  tiene una V ½ 2-3 veces mayor que el
fármaco original. Tiene un mayor alcance, que puede durar hasta meses.
- Si la Fuoxetina no da resultado, el fármaco de elección es la Amitriptilina, pero hay
que esperar 6 semanas para no llegar al síndrome serotoninergico (descarga
masiva de catecolaminas, da convulsiones y muerte)
- Metabolismo hepático en Cy P450.

Fluoxetina y Paroxetina se metabolizan en el Cy P 2D6 y el 3A4.

Clormipramina  3A4

Usos
El gran problema es su comienzo de acción lento. Y en el estado depresivo mayor que se
acompaña de ansiedad es peor, por lo que se comienza a corto plazo con una
BENZODIACEPINA: el Lorazepam, Alprazolám, Clonazepam. La ventaja del Alprazolám es
que es ansiolítico pero también es el único antidepresivo.
Sin embargo para largo plazo se usan los ISRS o ISRSNA, por lo que son los de primera
línea, pero también tiene una ventaja de que a largo plazo sean mejor sobre los
ansiolíticos sobre las benzodiacepinas, es el hecho de que no tienen rebote, no producen
sueno son mejores porque no tienen rebote ni tolerancia.
100
Los que dan sueño son los tricíclico, y los inhibidores de 5-HT2A. Menos el bupropion, no
da sueño, que tiene efecto parecido a la anfetamina que produce entonces estimulación
del SNC. Se usa en bulímicos, obesos, pero no en anoréxicos  se trata mejor con
psicoterapia y con ansiolíticos de tipo benzodiacepinas.

Casi todos ellos se pueden usar en esos trastornos, pero en el trastorno obsesivo
compulsivo solo se utilizan en la fase depresiva y es combinado con un antipsicótico, que
puede ser la quetiapina (SEROQUEL®), Olanzapina (ZIPREXA®) y Lamotrigina. La Ziprexa
tiene efectos adversos con obesidad: luego hiperlipidemia y diabetes
Si el tratamiento no funciona a las 6-8 semanas de evolución, se lleva a la dosis tope de
tratamiento para lograr el efecto, o agregarle otro fármaco como la mirtazapina o el
bupropion. También comenzar con los ISRSNA o se utiliza un tricíclico. Ya casi no se usa la
Nefazodona porque cursa con hepatotoxicidad y muerte, pero si se puede usar la
Trazodona.
En el caso que los fármacos causen disfunción sexual, se usan preferentemente la
Mirtazapina, la Maprotilina, y el Bupropion como opciones. Se dan en la noche porque
causan sueño.
Si hay eyaculación precoz, se pueden aplicar ISRS o tricíclicos. Como la Fluoxetina o la
Imipramina (pero tiene un margen terapéutico muy difuso, puede provocar serias
manifestaciones anticolinérgicas: constipación, resequedad de boca, taquicardia. Es decir
que tienen efecto parecido a la atropina).
Puede potenciar la acción anticolinérgica de medicamentos como
antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, y aumentar la acción taquicárdica de los beta-
adrenérgicos. El tratamiento concomitante con antagonistas de la dopamina, puede
producir una disminución de la acción de ambos fármacos en el tracto gastrointestinal.

De los antidepresivos los más usados son los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (IRSS) entre ellos la Fluoxetina.

Fluoxetina

Es el prototipo y el más usado de los IRSS. Su nombre comercial es Prozac®. Se utiliza

para los siguientes trastornos:

 Estado depresivo mayor

101
  Trastornos de ansiedad generalizada
 En una fase de la enfermedad bipolar
 Trastornos pre-menstruales
 Trastornos disfóricos pre-menstruales
 Trastornos vasomotores de la menopausia
 Fibromialgia
 Dolores neuropáticos

Este fármaco, que es bien absorbido por el intestino en su metabolismo hepático en el

citocromo 2D6, se convierte en norfluoxetina; esta norfluoxetina tiene vida media larga,
se acumula en los tejidos, e incluso puede aparecer en niveles sanguíneos importantes
varias semanas después de suspendido el Tx.

El Tx con fluoxetina por lo general se extiende de 2 a 6 meses y nunca debe interrumpirse

el tratamiento hasta no completar. Su interrupción ocasiona rebotes depresivos mayores.
En caso de resistencia al Tx o de recurrencias, se pueden utilizar los antidepresivos
tricíclicos teniendo en cuenta que los tricíclicos tienen una alta posibilidad de producir
efectos indeseables, principalmente efectos anticolinergicos como visión borrosa, astenia,
mareos. En el caso de usar tricíclicos como sustitutos de la fluoxetina, deberán emplearse
en un período de 4 semanas para evitar la interacción de estos 2 fármacos y así evitar el Sx
serotoninérgico.

El Sx serotoninérgico cursa con taquicardia, arritmias cardiacas, dificultad respiratoria,

alteración física emocional, intranquilidad, temblor, muerte por convulsiones tónico-
clónicas.

Buprorion y Mirtazapina

El bupropion, que es un antidepresivo unicíclico o monocíclico, y la mirtazapina, que es un

antidepresivo tetracíclico, poseen acciones sedantes inductoras de sueño y son los dos
únicos fármacos que NO presentan disfunción sexual o efectos secundarios. La disfunción
sexual más frecuente es presentada por 1 de cada 3 varones que consumen
antidepresivos: la eyaculación precoz. Esta es la disfunción sexual más frecuente. No
obstante, la disfunción sexual más frecuente en varones en general, es la incapacidad de
mantener la erección o incontinencia eréctil, que se puede tratar con Fluoxetina o
cualquier antidepresivo. Hay que tener en cuenta que el uso de antidepresivos en
personas puede causar una disfunción sexual denominada eyaculación retrograda, debido
a que el conducto eyaculador inhibido produce peristalsis hacia la vejiga.

102
La Mirtazapina tiene menos efectos secundarios que los inhibidores de la recaptación de
serotonina. La mirtazapina se administra una vez en la noche. Esta tiene la función de
inhibir o antagonizar el receptor de la 5-hidroxitriptamina (2 5HT2) en el encéfalo y su
inhibición produce somnolencia, esta somnolencia se debe, además, al antagonismo del
receptor H1 de histamina que está en el cerebro.

La depresión puede cursar con mucho sueño o con insomnio, si el trastorno ocasiona poco
sueño, pues la mirtazapina y el buprorion son los correctos. En cambio, si el trastorno
ocasiona mucho sueño se usa un tricíclico.

Es importante saber que los pacientes con tendencia a convulsionar no deben utilizar el
antidepresivo unicíclico buprorion, porque el este tiene una estructura muy similar a las
anfetaminas y puede bajar mucho el umbral anticonvulsivo produciendo tener
convulsiones.

Selegilina

Por otro lado, la selegilina, que es un inhibidor de la MAO, se usa en enfermedad De

Parkinson. Las enfermedades que producen demencia son en orden de incidencia las
suiguientes:

1-Alzheimer

2- Demencia vascular

3- Enfermedad de Parkinson

FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SNC

Fármacos Antipsicóticos

La psicosis es un trastorno común para muchas enfermedades del SN, psiquiátricas, se

caracteriza por trastorno profundo en el pensamiento (pensamiento desorganizado),
desorganización del pensamiento, trastorno cognitivo importante, conducta agresiva, y a
esto puede agregarse insomnio, hiperactividad, trastorno de los relaciones
interpersonales. También, se caracteriza por:

- Pensamiento desorganizados
- Alucinaciones (visuales, auditivas, olfatorias, táctiles)
- Ideas delirantes
- Características de agresividad y de pérdida del control

103
 - Agresividad
- Confusión metal
- Pérdida del sueño (Px permanecen días y días sin dormir)
- Pérdida del apetito
- Ejecución de actos no controlados por la voluntad
- Ideas suicidas, pero es más frecuente el suicido en la depresión.

Los trastornos psicóticos se pueden presentar en las siguientes enfermedades:

o Esquizofrenia
o Enfermedad bipolar o Maníaco depresiva
o Depresión psicótica
o Psicosis senil
o Psicosis orgánica
o Psicosis vasculares
o Psicosis por fármacos inducida por toxicidad
En la psicosis existe delirio  percepción de situaciones falsas: alucinaciones falsas
auditivas, táctiles olfatorias, este es el típico ataque psicótico y representa una entidad
común a varios trastornos.

Esquizofrenia: trastorno del pensamiento que puede evolucionar con periodos psicótico-
depresivo con ansiedad variable. La esquizofrenia no es sinónimo de psicosis. La psicosis
es un estado agudo, mientras que la esquizofrenia es una enfermedad crónica que hace
brotes agudos caracterizados por psicosis. La esquizofrenia es una enfermedad ondulante,
que sólo en las crisis presenta psicosis. En otras palabras, la esquizofrenia es un trastorno
del pensamiento, crónico, caracterizado por:

1) Desdoblameinto de la personalidad
2) Ideas delirantes
3) Alucinaciones que constituyen la parte psicótica de la esquizofrenia

Los Px esquizofrénicos tienen incapacidad para trabajar o estudiar y solo se controlan con
Tx psiquiátrico a largo plazo (no se cura). Esta enfermedad aparece en adolescentes y
edad adulta joven pero puede parecer en niños. Tiene alta influencia genética y
hereditaria y viene por muchos genes diversos durante la formación del feto. Los estados
de estrés son los que llevan a la esquizofrenia. Esta puede ser de dos tipos:

104
 1) Paranoides: Hay alucinación y hay idea delirante con persecución
2) Catetonica: Es caracterizada por rigidez muscular. Se hace con benzodiacepinas el
Tx.
En las hipótesis que se han formulado para la esquizofrenia y la psicosis se encuentran:

 Teoría de 5-hidroxitriptamina (5-HT) o serotonina

Se basa en un hecho que se descubrió por accidente. La LSD (dietilamida de ácido
lisérgico) es una droga psicotrópica alucinógena, mientras que la Mescalina una
droga halucinógena extraída del cactus peyote que crece en el desierto de México
y Arizona. Los indígenas usan el cactus para extraer el zumo y usan mescalina
como halucinógena para ponerse en contacto con los dioses. El LSD es la droga
psicodélica de los años 70. Estas dos sustancias producen en los receptores de 5-
HT y D2 halucinaciones, ya que son agonistas. A partir de ahí se comenzó a usar y
se sintetizó un grupo de fármacos antipsicóticos que revertían el efecto que
ocasionaba estos fármacos.

 Teoría de dopamina:
Existe la creencia que hay una excesiva producción de dopamina estimulando el
hipocampo, estimulando la zona estriada y la corteza, responsable de
alucinaciones psicóticas.

 Teoría del glutamato:

Receptor NMDA (N-metil diaspartato). Se postula que hay una desregulación del
receptor GABA, que es un depresor, junto a un aumento de la estabilidad del
receptor del glutamanto NMDA receptor (N-metil di-aspartato), que es un receptor
AMPA.

Ninguna es aceptada. Se han observado trastorno de estas tres áreas en los

esquizofrénicos.

Historia

Primer antipsicótico se utilizó, fue el Litio (efecto sedante del dolor). A mediados del siglo
XIX se usó para el tratamiento de la GOTA (HIPERURICEMIA). El pueblo le ha denominado
GOTA a los pacientes epilépticos con convulsiones tónico-clónicas.

En el año 1940 el LITIO comenzó a usarse como sustituto del sodio como tratamiento de la
hipertensión arterial. Pero eso tuvo un breve tiempo porque los pacientes empezaron a

105
mostrarse edematosos. En el 1949 se descubrió que el LITIO podría usarse bien como
psicótico, básicamente en el bipolar.

CLASIFICACIÓN

 Antipsicóticos TÍPICOS
o Derivados de la Fenotiacina: Producen efectos extrapiramidales
 Alifáticos: Clorpromazina (prototipo): bajo costo – no es muy
potente, produce mucha sedación y se usa como antipsicotico.
 Piperidinicos: Tioridacina
 Pipercinicos: Perfenacina : bajo costo - no es muy potente, produce
mucha sedación
o Derivados Butirofenonas:
 Haloperidol (Haldal®) (prototipo): uso en tabletas, gotas,
parenteral. Más potente y usado. Importantes efectos extra
piramidales. Se usa en crisis psicóticas. (Alopurinol no es lo mismo,
este es un fármaco antigotoso).
 Droperidol no es antipsicotico, se usa para contrarestal el vomito.

o Derivados del Tioxanteno

 Tiotixeno

 Antipsicóticos DIVERSOS

 Molindona: FDA suspendió su uso en el 2010, debido a que en

los adultos mayores con demencia aumenta la incidencia de
muerte.
 Pimozida

 Antipsicóticos ATÍPICOS
 Clozapina (prototipo): se utiliza en dos casos: en el Tx de psicosis
con resistencia al tratamiento; en los Px que estando en estado
psicótico muestran tendencia al suicido (único fármaco usado en
psicosis y suicidio). Tiene muchos efectos secundarios: miocarditis y
agranulocitosis, cuando aparecen estas patologías hay que
suspender el Tx. Efectos secundarios son miocarditis y
agranulocitosis.

106
  Quetiapina (Seroquel®): se administra en las mañanas para el Tx de
psicosis de trastorno bipolar. En la psicosis depresiva se usa
Fluoxetina (un IRSS que inhibe la 2D6) o Mirtazapina o Lamotrigina
(IMAO muy antiguo e importante cuyo nombre comercial es
Lamictal® ;se administra en la noche porque produce sueño)
 Olanzapina (Ziprexa®): Se administra en las mañanas para el Tx de
psicosis de trastorno bipolar. La olanzapina y la quetiapina son los
dos fármacos más usados solso y en combinación para el trastorno
bipolar. El trastorno bipolar tiene dos fases: una depresiva y una
psicótica. Nunca se mezclan el estado depresivo y el psicótico en el
Px

 Sertindol
 Aripiprazol
 Risperidona
 Ziprasidona
 Sulpirida
 Lamotrigina
 Paliperidona
Poseen efectos secundarios de mucha hambre y diabetes mellitus.

 Antiepilépticos: se usan cuando fracasan Tx anteriores y litio no es una opción.

Son otros fármacos anticonvulsivantes y antiepilépticos usados en Tx de estado psicótico:

Se usan en esquizofrenia, en psicosis vascular, psicosis senil, psicosis por toxicidad de
fármacos, en psicosis del trastorno bipolar, y son los siguientes:

 Acido valproico (valproato sódico)

 Gabapentina (Neurotina®)
 Carbamacepina
 Lamotrigina (Lamictal®, un Inhibidor de la MAO):  para Tx de fase maníaca del
trastorno bipolar.
 Topiramato

Características de los anti-psicóticos

Uno de los primeros fármacos como psicóticos utilizados fue un hipertensivo (Serpazol)
que viene de la planta Rauwolfia serpentina. Este fármaco produce un agotamiento de las

107
reservas de la monoamina en la neurona pre-sináptica. El gran problema es que producía
depresión tanta así que los pacientes tenían tendencia al suicidio.

Típicos
Importante de clases anteriores:
La clorpromazina tiene una potencia media como antipsicótico
El fenobarbital (un barbitúrico) y la
pero tiene acción sedante importante. El problema de esta y
Rifampicina (un antibiótico) son
todos los que son TÍPICOS comparten varias características: inductores del Cy p450.
1. Buena potencia antipsicótica Inhibidores del Cy p450: Cimetidina
2. Efecto autonómicos leves o inexistentes (para tratar úlceras), Eritromicina
3. Importantes manifestaciones extra piramidales: rigidez, (antibiótico macrólido), Fluconazol
atetosis, Parkinson, discinesia (movimientos anormales e (antimicótico), ketokonazol
(antimicótico), ciprofloxano
involuntarios) tardía, movimientos coreicos.
(antibiótico).
4. Más barato.
5. Los típicos se metabolizan en los citocromos 2D6 , 1A2 , Sx serotoninérgico: Fluoxetina +
3A4. IRSS y NA= acción parecida a
Atípicos tricíclicos. La Fluoxetina se queda
mucho tiempo en tejidos.
1. Buena potencia antipsicóticos
2. No manifestaciones extra piramidales
3. Son más caros.
4. Son muy buenos reguladores del talantes (indica, ante todo, la disposición anímica,
el estado emotivo por el que una persona se siente de una forma determinada
ante /sí mismo).
5. Los atípicos se metabolizan en los citocromos 2D6, 1A2 , 3A4.

FARMACOCINÉTICA

Cada uno de ellos tienen un absorción diferente (pero se absorben muy bien todos),
metabolismo del primera paso diferente, metabolismo diferente.
- La mayor parte de los fármacos antipsicóticos se degrada casi por completo
por oxidación o desmetilación, catalizadas por enzimas del citocromo P450
microsómico hepático, de las que CyP 2D6, CyP 1A2 y CyP 3A4 son las
principales isoformas involucradas.

Ejemplo de fármacos:
 Clorpromacina: (prototipo de los tipicos). Es un fármaco típico que se caracteriza
por potente acción extra-piramidal: produce efectos extrapiramidales potentes
108
 caracterizados por rigidez, acatisia (movimientos no controlados involuntarios),
distonías muculares= espasmos en tracepio, en esterocleidomastoideo, en los
interespinales. Cuando aparecen deben ser tratados con medicamentos
antimuscarínicos. La cropromacina se absorbe bien. Tiene metabolismo de primer
paso intenso y biodisponibilidad de 30 a 35 % pero se fijan de manera muy
importante a las proteínas (albumina). Cuando se usa endovenosa los niveles
séricos pueden permanecer altos por semanas.

 Haloperidol (HaldolR): Otros derivados típicos como el haloperidol, de los más

usados y muy potente, se absorbe bien en vía digestiva, tiene un metabolismo de
1er paso intenso, biodisponibilidad de un 65%. Se distribuyen muy bien en el
organismo, tienen un coeficiente de distribución elevado, tienen una fuerte unión
a proteína plasmáticas, tienen un metabolismo hepático (al igual que los atípicos) -
en sistema microsomal-  Cyp P450, por los citocromo 1A2, 2D6, y 3A4. La
eliminación final como metabolitos se efectúa por el riñón (válido para los
atípicos).
Es un potente antiopsicótico usado en crisis; se usa en inyecciones, gotas y tableta.
Este fármaco tiene potentes efectos extra-piramidales, incluso más que la
clorpromacina.

 El Droperidol es un derivado de la butiofenona; no se usa como antipsicótico sino

como antiemético (emesis = vomito). Produce inhibición del vómito en el bulbo. Se
usa con el Fentanil en un tipo de anestesia llamada neurolepto-anestesia, que es
endovenosa para cirugías que no tienen mucha duración.

FARMACODINAMIA

Básicamente son fármacos que se unen al receptor D2 y al 5-Hidroxitriptamina (5-HT2A).

Los típicos tienen mayor selectividad con los receptores D2 y menor con la 5-HT2A, atípicos
viceversa.

¿QUE ES LO QUE HACEN A NIVEL DE LOS RECEPTORES?

Antipsicóticos típicos: Producen antagonismo potente en el receptor D2 antagonismo en

el receptor 5-HT2A, en el caso de los típicos. Se dice y se comprueba que el bloqueo

109
completo de D2 es el que provoca las manifestaciones extra-piramidales (SEP signos extra-
piramidales).Pero aparte de eso, los típicos tienen la característica de que son
antagonistas de los receptores:
- Adrenérgicos alfa (α),
- H1 (receptores de histamina)
- Muscarínicos (resequedad de boca, astenia, sueño, debilidad, trastorno de la
visión).

Antipsicóticos atípicos: Los atípicos son antagonistas parciales del D2 y antagonistas

potentes del 5-HT2A , también antagonizan a los alfa-1, H1 y muscarínico. El mejor perfil en
tratamiento de trastornos anti-psicóticos lo tienen los atípicos debido a su acción en 5-
HT2A (receptor post-sinaptico de serotonina).
- La acción antagónica del D2 producida por Risperidona y Aripiprazol, produce
inhibición y aumento de secreción de prolactina.
- La quetiapina y olanzapina son el Tx de elección en crisis de psicosis pero la
olanzapina tiene potentes efectos secundarios endocrinos como:
o Obesidad
o Aumento de hambre y apetito
o Aumento de la ingesta de alimentos
o Tendencias a desarrollar Diabetes Mellitus.
o Se ha involucrado con hiperlipidemia.

Antiepiléticos: Los antiepilépticos antagonizan más a los 5-HT2A (receptor post- sináptico
de la serotonina) más que los D2.

- Aripiprazol  tiene acción sobre 3 receptores: Acción intensa sobre el 5-HT2A, sin
embargo son agonistas parciales del receptor D2 y del 5-HT2A.
- Clozapina  es el único fármaco atípico que se indica en EEUU para los pacientes
que tienen tendencia al suicidio. Esto es solo valido para el trastorno psicótico. Se
puede usar en la terapia electro convulsiva (TECV). Tiene tendencia a producir
prolactina.
-
Los mejores perfiles en el tratamiento los tienen la OLANZAPINA, CLOZAPINA,
QUETIAPINA, ARIPIPRAZOL, ZIPRASIDONA.

Quetiapina y olanzapina

110
Uso en la psicosis de esquizofrenia y bipolaridad. Tienen efectos endrocrinos como
obesidad, aumento del hambre e ingesta de alimentos y tendencia a la diabetes mellitus.
Se relacionan con la hiperlipidemia, diabetes, obesidad y aumento del apetito.
Quetiapina actua sobre los receptores: Alfa 1 y 2, Dopamina 1 y 2, H1, 5HT1A, 5HT2A.
Olanzapina actua sobre los receptores: Alfa 1 y 2, H1, Dopamina 1 y 2, 5HT2A, 5HT2C,
5HT3, 5HT6 y M1.

LITIO

Se comenzó a usar apara el Tx de la gota hiperuricémica a mitad del siglo 19. Ya para el
1949 se comenzó a usar para el Tx intercambiando el sodio que daba inconveniente en Px
hipertensos. Dejó de usarse por los efectos secundarios: Lo que produce es una alteración
en el intercambio sodio-litio y las células prefieren litio en la despolarización que el sodio.
El litio se debe dar solo cuando los tratamientos fracasan solamente. El litio es UN
ESTABILIZADOR DEL TALANTE.

Cuando existe depresión recurrente (mayor) y cuando existe trastorno psicótico en la

esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión psicótica, psicosis senil  se puede usar litio
como alternativa o en los casos resistentes a los fármacos atípicos.
El litio es un catión pequeño, mejora el talante enormemente, no tiene efecto sedante ni
hipnótico.

La acción del litio se fundamenta en que el litio produce inhibición de las señales pre y
post-sinápticas en:
- Formación del Inositol (papel importante activando el metabolismo
celular). Produce un trastorno del metabolismo del inositol por la inhibición
de la enzima monofosfatasa de inositol
- Inhibiendo la GSK3 (glucógeno sintetasa cinasa 3)  señalización de la
insulina y factor relacionado con insulina celular; disminuye actividad del
factor neurotrófico derivado del cerebro. Esta enzima inhibe varias vías
metabólicas incluyendo la vía de la adenililciclasa y también interfiere con
la transmisión adrenérgica y muscarínica celular.

Usos
 Depresión mayor resistente a tratamiento
 Depresión mayor recurrente
 Crisis psicótica durante la esquizofrenia
 Fase maníaca del trastorno bipolar

111
  Tratamiento de la depresión psicótica
*En la esquizofrenia catetónica (se paraliza y se queda inmóvil el Px) no se usa LITIO se
usan Benzodiacepina parenterales*

Efectos secundarios:
o Retención de sodio y agua (edema)
o Temblor
o Discinesia
o Trastorno parkinsonianos
o Endocrinos: Hipotiroidismo
o Médula ósea: estimula la leucocitosis (aumento de GB)
o Corazón: aumento de la excitabilidad cardiaca, taquicardia, hipotensión
o Riñón: compite con tiazídicos  en favor de las tiazidas, que se eliminan. (No
combinar esos dos fármacos);
o AINES  interfieren con la eliminación del litio (disminuye la
prostaglandinas); aspirina y paracetamol no interaccionan con el litio.

FARMACOCINÉTICA
- La absorción es lenta se da de 6-8 HORAS, pico sanguíneo de acción de 30 min a 2
h.
- Metabolismo: nulo, es decir, no se metaboliza.
- Eliminación: orina, se elimina puro.
- Distribución: amplia, con ingreso lento a la célula (Interfiere con intercambio Na-Li,
es decir que lo va sustituyendo y altera la despolarización celular .
- Dosis: 0.5 mEq/ kg/ día dividido en dosis.
 Deseable en plasma: 0.6- 1.4 mEq/ L. *Al 5º día hacer prueba sanguínea de
Litio.
 Dosis toxica: mayor de 2 mEq/ L.
Litio Ajustado = Dosis administrada × niveles sanguíneos deseables (ideales) /
concentración en sangre.
(al 5º día)
Clase 9

Medicamentos Autacoides

Introducción

112
La palabra autacoide deriva del griego “autos” (por sí mismo o propio) y “akos” (remedio
o agente medicinal), es decir, sustancias que auto-alivian. Los autacoides son una variedad
de sustancias que poseen una estructura química diversa y ejercen unas propiedades
farmacológicas y fisiológicas diferentes. Sin embargo, todos ellos tienen una característica
común: se forman en los tejidos sobre los que actúan y actúan cerca del tejido de síntesis
con vida media corta y, por lo tanto, funcionan como hormonas locales. Además, no
existen depósitos de ellas en las células, sino que se sintetizan y liberan localmente según
la demanda, se metabolizan con rapidez por lo que son detectables sólo en períodos
cortos.

Se diferencian de las hormonas circulantes en que son producidas por muchos tejidos, y
no por glándulas endócrinas específicas; a diferencia de las hormonas que llegan por
circulación sanguínea, éstas se producen cerca de la inflamación. Una gran variedad de
células en nuestro organismo tienen capacidad de producir sustancias autacoides. Es
importante destacar que dichas sustancias poseen una actividad biológica intensa
interviniendo en la regulación visceral junto con el sistema nervioso autónomo.

Los autacoides participan en numerosos procesos fisiológicos y patológicos (en especial la

reacción a la lesión y al daño inmunológico: dolor, prurito, broncoespasmo, rubor de piel)
e incluso actúan como transmisores o moduladores en el sistema nervioso, aunque no se
conoce con precisión su papel en muchos sitios: la histamina y serotonina son aminas
biológicamente activas que actúan como neurotrasnmisores en diferentes tejidos
nerviosos, ejercen efectos fisiológicos y patológicos por receptores donde actúan. Por otro
lado, varios agentes autacoides actúan modificando sus acciones o su metabolismo.
Además, se consideran mediadores químicos de la inflamación. Podemos resumir los
autacoides en 6 características simples:

1. Se sintetizan y se liberan localmente

2. Se sintetizan de novo según la demanda
3. Actúan a corta distancia
4. Vida media muy corta
5. No se almacenan
6. Se metabolizan rápidamente (en hígado, pulmón o riñón)

Funciones de los autacoides: Aunque la mayoría de sus funciones fisiológicas se

desconocen, se sabe que:

- Modulan el flujo sanguíneo en tejidos específicos.

- Algunos autacoides modulan procesos secretores.

113
Los autacoides clásicos son:

- Autacoides aminas: Histamina, 5-hidroxitriptamina (serotonina)

- Autacoides derivados de lípidos:
o Eicosanoides: Protaglandinas, prostaciclinas, Leucotrienos, Tromboxano A2
o Fosfolípidos modificados: PAF- Factor activador de plaquetas (localizados
en leucocitos, plaquetas circulantes, células endoteliales, y dada amplia
distribución de estas células, las acciones se manifiestan en todo el cuerpo).
- Autacoides péptidos: Cininas plasmáticas (bradicinina, calidina), angiotensina.

HISTAMINA

La histamina significa “amina hística”, es decir, amina de los tejidos. Está ampliamente
distribuida en los tejidos animales y en algunos vegetales. Casi todos los tejidos de los
mamíferos la contienen en cantidades que van de menos de 1 a más de 100 mg/g. La
célula cebada (o mastocito) es el sitio predominante de almacenamiento de la histamina
en casi todos los tejidos y en la sangre es el basófilo. Abundan en la piel, mucosas gástrica
e intestinal, pulmones, hígado y la placenta. El recambio es más rápido en estos sitios
porque la histamina se libera continuamente en vez de almacenarse.

La histamina o β-aminoetilimidazol fue detectada por primera vez en sustancias

estimulantes del útero en los extractos del cornezuelo de centeno. Estimulaba músculos
lisos y tenía intensa acción vasodepresiva. En fecha reciente se ha señalado que la
histamina es reguladora de la liberación de neurotransmisores en los sistemas nerviosos
centrales y periféricos.

Síntesis, almacenamiento y liberación:

La histamina es una β-imidazoletilamina. Se sintetiza localmente a partir del aminoácido L-

Histidina por descarboxilación. La enzima implicada es la descarboxilasa de 1-histidina. La
histamina es degradada con rapidez por oxidación y metilación. Es inactiva por vía oral
porque el hígado degrada toda la histamina absorbida en el intestino.

El vino tinto tiene mucha L-histidina, que en el estómago se convierte en histamina, resultando al otro
día con cefalea.

Casi toda la histamina está almacenada en vesículas dentro de los mastocitos o basófilos,
el contenido histamínico de muchos tejidos tiene que ver con cuantos mastocitos
disponga. Los mastocitos abundan en tejidos expuestos a lesiones hístícas: conductos
114
 nasales, boca, pies, superficies corporales internas, vasos sanguíneos (en puntos de
bifurcación y presión). Esta histamina almacenada está inactivada dentro de las vesículas,
y necesita de diversos estímulos para activarse y liberarse.

En el encéfalo, la histamina actúa como neurotransmisor porque no está almacenada en

los mastocitos. Esta histamina endógena interviene en funciones encefálicas como el
control de la temperatura, control neuroendócrino, acciones cardiovasculares, dormir,
despertar, peso corporal, ingesta de líquido, apetito, secreción de ADH, percepción del
dolor.

Un sitio extraneuronal de liberación y almacenamiento de histamina son las células

similares a las enterocromafines (ECL) localizadas en el fundus del estómago. Las células
ECL liberan histamina, que permite la secreción del ácido gástrico (HCl) del estómago
activando las células parietales de la mucosa gastrointestinal.

Formas de liberar la histamina

 Liberacion inmunitaria
 Liberacion química y mecanica

Tubocurarina= sustancia
extraída del curare( veneno
usado en amazonas usado
para cazar animales), es
una amina cuarternaria, no
envenena ingerida via oral
ya que no se absorbe.
Sistémicamente, producen
parálisis muscular, son
potentes adrenérgicos.
La histamina almacenada en los mastocitos puede liberarse de dos formas:
 Liberación Inmunitaria: Es el principal mecanismo de liberación de
histamina por mastocitos y basófilos, mediada por el IgE. Se produce de la
siguiente manera:
1- Estas células son sensibilizadaspreviamente por los anticuerpos IgE que
están a nivel de su superficie.
2- Se desgranulan explosivamente
o Fase efectora:
 Mastocitos se sensibilizan por los IgE en sus superficies
celulares
 Se desgranulan explosivamente por exposición al antígeno
apropiado
 Se necesita energía y calcio para la liberación
o Desgranulación libera:
 Histamina y ATP
 Kinina
 Leucotrienos
 Prostaglandinas
 Factor activador de Plaquetas
115
 o La histamina liberada es mediadora de reacciones alérgicas inmediatas de
las reacciones de hipersensibilidad tipo 1:
 Rinitis primaveral
 Urticaria aguda
o Las sustancias liberadas actúan el sistema de complemento que también
hacen que se libera histamina de células cebadas y basófilos.
o Por retroalimentación negativa de los receptores H3 de histamina, la
histamina se autoregula su liberación de mastocitos sensibilizados en los
tejidos de la piel y de los basófilos, pero no están en el pulmón. De este
modo la histamina actúa y limita la reacción de la intensidad alérgica en la
piel y en la sangre SIN actuar sobre el pulmón.
o Una vez liberada, la histamina causa vasodilatación local y liberación de
otros mediadores de la inflamación aguda que atraen por quimiotaxis
células inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, etc). Todo esto actuando en
receptores H2 y H4.

 Liberación química y mecánica:

o La lesión química y mecánica de los mastocitos causa desgranulación y
liberación de histamina.
o Las Aminas= morfina, tubocurarina
 Desplazan almacenamiento histamina desde el interior de los
mastocitos
 No necesitan energía, ni lesión hística para su liberacion.
 La pérdida de gránulo de los mastocitos también libera histamina
 La pérdida de iones de Na+ en líquido extracelular desplazan
la amina del complejo
o El compuesto 48\80 experimental libera histamina por desgranulación
exocitótica dependiente de energía y calcio.
Liberación de histamina por acción de fármacos, péptidos, venenos y otros agentes

Innumerables sustancias, que incluyen un número grande de fármacos terapéuticos,

incitan la liberación de histamina de las células cebadas de manera directa y sin
sensibilización previa. Surgen respuestas después de inyecciones intravenosas de algunas
categorías de sustancias.

A los pocos segundos de la inyección intravenosa de un liberador de histamina se produce

en el ser humano:

116
 1. Una sensación ardosa y pruriginosa; dicho efecto, más intenso en las palmas de las
manos y en la cara, el cuero cabelludo y las orejas
2. Es seguido a muy breve por la sensación de calor intenso.
3. La piel enrojece y el rubor se disemina pronto hacia el tronco.
4.  TA;  FC; cefalea
5. Al cabo de unos minutos, la presión arterial se normaliza y en la piel aparece casi
siempre grupos de ronchas (pápulas)
6. Con frecuencia hay cólicos, náusea, hipersecreción de ácido y broncoespasmo
moderado

Este efecto es menos intenso con las inyecciones sucesivas dado que se agotan las
reservas de histamina en las células cebadas. Los liberadores mencionados no terminan
con la histamina que está en los tejidos diferentes a las células cebadas.

Receptores de histamina:

Similares a los receptores adrenérgicos α y β, los receptores histaminérgicos se clasifican

en H1 y H2, y hace poco se identificó un tercer receptor H3, que actúa sobre todo como un
autorreceptor que controla la liberación de histamina de las neuronas cerebrales, aunque
carece de importancia clínica. Asimismo, existe un receptor H4 más parecido al receptor H3
y se expresa en células de líneas hematopoyéticas.

¿Dónde se localizan estos receptores?

Los receptores H1 y H2 están ampliamente distribuidos en la periferia y en el sistema

nervioso central, pero los de tipo H3, están circunscritos en gran medida al SNC. Los
receptores H4, se localizan más bien en células de origen hematopoyético.

Los cuatro tipos de receptores histamínicos pueden ser activados en forma diferente por
análogos de histamina.

Similares a los receptores adrenérgicos α y β, los receptores histaminérgicos se clasifican

en:

 Receptores de Histamina-1→H1:
Semejanza receptores muscarínicos. Los receptores H1 son bloqueados
selectivamente por los ‘’antihistamínicos clásicos’’ como la pirilamina. Se han
obtenido antagonistas de segunda generación llamados en conjunto
“antihistamínicos no sedantes’’.
Están localizados en endotelio, músculo liso, terminaciones nerviosas periféricas.
Antagonista representativo: clorfeniramina

117
  Receptores de Histamina-2→H2:
Semejanza receptores de serotonina. La identificación de los antagonistas del
receptor H2 y su capacidad para inhibir la secreción del estómago ha suscitado en
gran medida un renovado interés por la histamina. En encéfalo son post-sinápticos.
Están localizados en mucosa gástrica (células parietales del estómago), miocardio,
células cebadas, terminaciones nerviosas de la periferia.
Antagonista representativo: ranitidina

 Receptores de Histamina-3→H3:
Actúa sobre todo como un autorreceptor que controla la liberación de histamina
de las neuronas cerebrales, aunque carece de importancia clínica. En encéfalo son
pre-sinápticos.
Están localizados en el SNC en las neuronas histaminérgicas, y plexo mientérico de
Auerbach.
Antagonista representativo: tioperamina, clobenpropit

 Receptores de Histamina-4→H4:
Es más parecido al receptor H3 y se expresa en células de líneas hematopoyéticas.
Están localizados en células hematopoyéticas: leucocitos en médula ósea roja,
sangre circulante.
Antagonista representativo: tioperamina

Acciones farmacológicas de la histamina:

Los receptores histamínicos son receptores acoplados con proteína G.

- Vasos sanguíneos: La histamina produce vasodilatación de los vasos sanguíneos de

menor tamaño (arteriolas, capilares y vénulas). La vasodilatación ocasionada por la
histamina es en parte indirecta (componente H1 -> dilatación rápida y breve),
mediada por el óxido nítrico, llamado factor de relajación dependiente del
endotelio (EDRF): el receptor se encuentra en las células endoteliales. Los
receptores H2 que actúan en la vasodilatación están localizados directamente en el
musculo liso vascular, y provocan una vasodilatación más lenta y sostenida. La
histamina también aumenta la permeabilidad capilar debido a la separación de las
células endoteliales, que provoca exudación de plasma (respuesta H1) = edema.

- Corazón: Intensifica fuerza de contracción de los músculos auriculares y

ventriculares –estimula penetración de calcio. En dosis altas  arritmias.

118
- Aparato Cardiovascular:
o  Contractibilidad, aceleración H2
o Venoclisis: ↓ TA sistólica, diastólica;  FC = taquicardia refleja
o Vasodilatación lenta, sostenida

- Músculo liso bronqueal: Ocasiona broncoconstricción (H1). Los pacientes

asmáticos son muy sensibles.
o Asmáticos: son sensibles a histamina
 Su respuesta nerviosa hiperactiva se utiliza como diagnostico: se
usan dosis de histamina pequeñas inhaladas

- Glándulas: La histamina aumenta la secreción gástrica (principalmente de ácido

pero también de pepsina). Esta acción es directa a través de los receptores H2.

- Músculo liso ap. Digestivo: Contracción y a grandes dosis ocasiona diarrea (H1).

- Útero: Abortos por reacciones anafilácticas.

- Terminación nerviosas sensitivas: Se produce estimulación. Cuando se inyecta

intravenosa o intercutánea causa prurito.

- Ganglios neurovegetativos y medula suprarrenal: Son estimulados produciendo

liberación de adrenalina.

- Tejido secretor:
o Secreción HCl, factor intrínseco, pepsina gástrica H2
o Secreción colon, intestino delgado
o Grandes dosis: descarga suprarrenal

- SNC: La histamina no atraviesa la barrera hematoencefálica, no produce efectos

centrales.
o Estimulante potente sensitivo
o H1 → dolor y prurito (picaduras, urticaria)
 Mantenimiento del estado de vigilia
 Es por esto que los antihistamínicos H1 poseen una acción sedante,
pues bloquean esta función.
o H1 →Inhibe el apetito
119
 o H3→ modulan liberación neurotransmisores

- Reacción triple de Lewis  si se inyecta en la dermis:

1. Zona de rubor local en el lugar de inyección (consecuencia del efecto
vasodilatador directo de la histamina)
2. Hiperemia más intensa o ‘’eritema’’ reflejo axónico
3. Una roncha o pápula – 1 a 2 min (refleja la capacidad de histamina para
intensificar la permeabilidad capilar)

Papeles fisiopatológicos de la histamina:

- Secreción gástrica de HCl La produce activando la bomba de protones H+ K+ -

ATPasa a través de los receptores H2.
- Fenómenos alérgicos: la histamina interviene decisivamente en las reacciones de
hipersensibilidad inmediata y alérgica. Sus efectos en el músculo liso de bronquios
y vasos sanguíneos explican muchos de los síntomas de la reacción alérgica.
Contribuye a la urticaria, angioedema, broncoconstricción y shock anafiláctico.
- Inflamación: La histamina es considerada mediador de la vasodilatación producida
en la inflamación
- Cefalea: está involucrada en ciertas cefaleas vasculares.

¿Cómo se inhibe la liberación de la histamina?

Hay diferentes mecanismos antagónicos para la histamina:

 Antagonistas fisiológicos: Para inhibir la célula cebada se utiliza adrenalina y

fármacos similares que actúan por medio de receptores adrenérgicos β-2 en
músculo liso e incrementan el nivel de AMPc, con lo cual inhiben las actividades
secretorias de las células cebadas y su desgranulación. Este mecanismo permite
que la inyección de adrenalina salve vidas en casos de anafilaxia sistémica.

 Inhibidores liberación: aminoran desgranulación de mastocitos por reacción en

cadena inmunitaria de antígeno e IgE. Poseen este efecto el Cremolin, y el
Nedocromil usados en asma.

 Antagonistas de receptores: antagonizan sus efectos en músculo liso. NO hay

antagonistas H3 y H4 en humanos.
o Antagonistas de los receptores H1: son los antihistamínicos
convencionales. Son aminas estables. Estos agentes antagonizan
120
competitivamente las acciones de la histamina en los receptores H1. De
esta forma, los antagonistas de H1 inhiben la bronconstricción, bloquean el
incremento de la permeabilidad capilar y reducen el edema y las pápulas.
Se clasifican en:
 Primera generación: Efectos sedantes potentes, mayor capacidad
de bloquear receptores del SNA, son muy potentes. Tienen V1\2
corta. Muchos de los antagonistas de H1, de primera generación
tienden a inhibir reacciones a la ACh que son mediadas por
receptores muscarínicos, mostrando beneficios en rinorrea no
alérgica. Penetran con facilidad en SNC:
 Difenhidramida
 Hidroxizina
 Mexclizina
 Bromofeniramina
 Clorofenidramina
 Doxilamida

 Segunda generación: Menos sedantes, distribución menos completa

dentro del SNC. Tienen V1\2 larga. Los de 2da generación no ejercen
este efecto sobre Ach. Menos liposolubles, no penetran barrera
hematoencefalica:
 Fexofenadina
 Loratadina
 Cetirizina
 Farmacocinética: Estos antagonistas se absorben adecuadamente y
rápido por vías GI. Después de ingerirlos en 1 a 2 h alcanzan
concentraciones plasmáticas máximas y los efectos suelen durar de
4 a 6 horas. El fármaco se distribuye ampliamente en todo el
organismo, incluido el SNC. Los antagonistas secundarios inducen
las enzimas del Cyp 3A4 en el hígado lo que puede facilitar su propio
metabolismo. Es poco lo excretado en orina…

 Uso: enfermedades alérgicas (rinitis, urticaria, conjuntivitis).

Ineficaces en asma ya que participan otros mediadores; dermatitis
atópica para disminuir el prurito

 Efectos adversos: El efecto adverso más frecuente de los

antagonistas de H1 de la primera generación es la sedación.
121
 Algunas veces se usan como sonmíferos auxiliares, pero no en horas
diurnas. Otras son: mareo, lasitud, incoordinación, fatiga, visión
borrosa, diplopía, euforia, nerviosismo, insomnios y temblores. Los
de 2da generación tienen escasos efectos sedantes.

 Efectos antieméticos y antinauseosos: Los de primera generación

evitan las nauseas antes de desencadenar el episodio. Doxilamina
era usada para el Tx de nauseas y vómitos embarazo, pero es
teratógeno.

 Otros efectos
 Xerostomía y sequedad de vías respiratorias, puede inducir a
tos, retención urinaria, polaquiuria y disuria. Estos efectos
son producidos por las acciones anti-muscarínicas Ej:
Doxepina, Difenhidramina, Pirilamina.
 Tienen efectos anti-parkinsonianos (disminuye Sx
extrapiramidales de antipsicóticos).
 Producen bloqueo alfa con prometazina= hipotensión
ortostática
 Antiserotoninergicos con ciprohepatdina
 Anestésicos locales (difenhidramina y prometazina) usados
en pacientes alérgicos a los anestésicos locales.

- Antagonistas de los receptores H2: se administran principalmente en la ulcera

péptica y en otros estados de hipersecreción gástrica. Estos antagonistas
disminuyen el ácido gástrico a dosis muy pequeñas y no toxicas. La Burimamida,
antagonista H2 inhibe HCL. La ranitidina también antagoniza este receptor para
tratar la acidez estomacal.

- Antagonistas de los receptores H3: Los agonistas de H3, aminoran la liberación

excesiva de catecolaminas en el corazón, ej en isquemia. Los antagonistas de H3
suprimen la ingesta de alimentos, intensifican la locomoción y agravan la ansiedad.
Muchos antagonistas de H3 de la primera generación como: impromidina y
burimamida, mostraban efectos mixtos porque también eran agonistas del
receptor H2. Tripolisat, un agonista inverso de H3 disminuye ciclos de sueño en
narcolepsia. Experimentales antagonistas H3: tioperamina, clobenprofit

122
 - Antagonista de los receptores H4: El receptor H4 se ha expresado
predominantemente en células de origen hematopoyético (células cebadas,
basófilos y eosinófilos) y en menos grado en el intestino.
- Ej: Tioperamida: antagonista de H3 posee notable actividad antagonista contra H4.
Algunos pueden ser útiles en el prurito.

SEROTONINA (5-HIDROXITRIPTAMINA)

Es uno de los neurotransmisores principales que intervienen en la depresión, apetito,

sueño, migraña, etc. La administración de fármacos que la elevan excesivamente puede
producir la muerte.

Serotonina fue el nombre dado a la sustancia vasoconstrictora presenta en el suero de la

sangre coagulada y sustancias estimulante de la mucosa intestinal, que se demostró ser la
5-hidroxitriptamina (5-HT). Cerca del 90% del contenido de 5-HT del organismo se
encuentra en el intestino y gran parte del resto en las plaquetas y el cerebro.

La serotonina es un neurotransmisor central que juega un papel muy importante en el

humor, ánimo, temperatura ansiedad, sueño, dolor, conducta alimentaria, sexual y un
control hormonal hipotalámico. Ésta además regula las funciones neuroendócrinas y las
funciones cognitivas.

Síntesis, almacenamiento y destrucción:

La 5-HT es un β-aminoetil-5-hidroxindol. Se sintetiza a partir del aminoácido triptófano

(abundante en guineos maduros) y la degrada principalmente la MAO (monoamino
oxidasa) y en menor medida una deshidrogenasa.

La 5-HT no circula en forma libre en el plasma, sino que es captada activamente por las
plaquetas y las terminaciones nerviosas serotoninérgicas. Es inhibida por los
antidepresivos tricíclicos. Las plaquetas no sintetizan 5-HT sino que la adquieren por
captación durante el paso por los vasos sanguíneos intestinales.

Aspecto químicos y farmacocinetica:

Mas 90% de la serototnina se encuentra en las células enterocromafines en el tubo

digestivo.

En la sangre se encuentra en las plaquetas, que concentran la amina por medio SERT
(transportadores de serotonina)

123
Una vez dentro de la celula es concentrada en vesículas por un transportador vesicular
amino (VAT), que es bloqueado por la Reserpina (fármaco, es un antipertensivo, que
puede provocar alta depresión y suicidio).

Las neuronas serotonergicas también se encuentra en el sitema nervioso entérico y

alrededor de vasos sanguíneos.

En el nucleo del rafe del tallo encefálico contiene el pericairion de las neurona
serotonergicas (se produce la serotonina).

La serotonina influye en: Sonrisa, sueño, sexo, sabor, silencio, serenidad, sabiduría.

La deficiencia de serotonina interviene en reacciones clínicas como ansiedad, migraña y

depresión. En esta también interviene la norepinefrina y la dopamina.

Receptores serotoninérgicos (5-HT)

Se conocen 7 familias de receptores de 5-HT (5-HT1, 5-HT2, 5-HT3, 5-HT4-7), que constan de
14 subtipos. Sin embargo, sólo en algunos se han establecido su correlación funcional o
sus agonistas y antagonistas selectivos.

 5-HT1:
Son autoreceptores; inhiben la actividad n de las neuronas del cerebro.
o 5-HT 1A: se encuentran en los núcleos del rafe y en el hipocampo. La
buspirona ejerce una acción ansiolítica a través de estos receptores.
o 5-HT 1B\1D: producen vasoconstricción craneal e impide la liberación de
neuropéptidos inflamatorio en ellos. El sumatriptán controla la migraña a
través de estos receptores mimetizando a la serotonina.
Sumatriptan único antimigrañoso aceptado para usarse en mujeres embarazadas.

 5-HT2A:
Receptor post-sinaptico más importante que media acciones directas de la 5-H:
contracción músculo liso vascular y visceral, agregación plaquetaria; activación
neuronal cerebro. La ketanserina bloquea estos receptores.
La serotonina en este receptor el musculo del miocardio (que es musculo liso)
produce vasodilatación, en los otros musculos liso provoca vasoconstricción.
Aumenta peristalsis en este receptor .

 5-HT3:

124
 Despolariza neuronas por la activación de canales catiónicos, induce efectos
reflejos de 5-HT: emesis, peristaltismo intestinal, bradicardia, hipotensión, apnea,
dolor, prurito. El ondansetrón actúa como antiemético mediante el bloqueo de
estos receptores.
 5-HT4:
Actúa en secreción intestinal, aumenta peristaltismo. La renzaprida es un agonista
selectivo de este receptor.
En el sistema nervioso entérico intensifica la liberación de ACh y cpm eññp ,edoa
eñ efecto procinetico.

Acciones de la 5-HT:

La 5-HT es un despolarizante potente de las terminaciones nerviosas. Los efectos

generales más importantes son:

- Constituye el reflejo de los quimiorreceptores: produce bradicardia e hipotensión,

bradicardia por impulsos vagales del corazón, hipotensión a consecuencia de la
bradicardia
- Constricción potente de las arterias y venas de mayor tamaño, dilatación de las
arteriolas de músculo estriado que producen disminución TA: efecto variable y
fásico en la presión arterial.
- Facilita Ach en bronquios, pequeño efecto estimulante en musculo liso
bronquiolos.
- Estimulante potente del músculo liso del tubo digestivo= aumento tono muscular,
aumento del peristaltismo y de la secreción intestinal, con la consiguiente diarrea.
- Inhibición de la secreción gástrica de ácido y pepsina; aumento de la producción de
moco: efecto úlceroprotector.
- Activación de las terminaciones nerviosas aferentes: sensación de hormigueo o de
pinchazos, dolor. Es Estimulante de neuronas sensitivas de dolor y prurito

Papeles fisiopatológicos:

- Neurotransmisor cerebral, participa en el sueño, regulación de la temperatura,

conducta, estado de ánimo, etc.
- Regulación del peristaltismo intestinal.
- Precursora de la melatonina en la glándula pineal: regulación del reloj biológico.
- Control de la función hormonal de la adenohipófisis.
- Participa reflejo del vómito, especialmente los producidos por
quimioterapia/radioterapia.

125
 - Migraña: posiblemente involucrada en el inicio de la constricción de los vasos
craneales y en la inducción de la inflamación neurógena de la pared vascular.
- Hemostasia al promover la agregación plaquetaria y la vasoconstricción.

Antagonistas generales de la 5-HT

 Ritanserina antagonista en 5-HT2.

 Fenoxibenzamina antagonista en 5-HT2.
 Ciproheptadina antagonista en 5-HT2 y H1. Esto provoca hambre. Contraindicado
en niños porque altera el crecimiento.
 Ketanserina antagonista en 5-HT2, actividad antagonista minima en 5HT y H1.
Bloquea también alfa-1.
 Ondansetron: Prototipico antagonista de 5-HT. Usados para evitar nauseas y
vomito que surgen con operaciones y quimioterapia antineoplásica.
 Derivados del cornezuelo del centeno ( ergotamina, LSD, 2-bromo-LDS,
metisergida)
 Antihistamínicos (ciproheptadina, cinarizina)
 Clopromazina
 Morfina

Agonista 5HT1/1d y migraña

La migraña abarca la distribucion del nervio trigémino y arterias intracaneales. Los nervios
en cuestión liberan neurotransmisores péptidos y en particular el péptido del gen de
calcitonina (vasodilatador potente) la neurokinina A y libere sustancia p. Estos provocan
dolor periférico. Tx: diclofenal + sumatriptan + un poco de cafeína. Recordando que
sumitriptan es para mujeres embarazadas.

Otro Tx se usa también ergotamina mas cafeína.

En el Tx los triptanos y alcaloides del cornezuele activan 5ht1b/1d provocando

vasoconstricción, evitando asi la vasodilatación de la migraña y el dolor provocado por los
petidos liberados por el trigémino.

Exceso de sumatriptan, fentanilo, meperidina, antidepresivos de la segunda generación

etc. Provoca síndrome por serotonina. Tx para esto son con las benzodiacepinas
(diazepam preferiblemente).

EICOSANOIDES

126
Los eicosanoides son derivados de ácidos grasos poliinsaturados de veinte átomos de
carbono (del griego Eikosi = 20) y que poseen varios dobles enlaces. Son sustancias
fisiológicamente activas cuya función es actuar como potentes reguladores intracelulares
participando en gran medida en los procesos inflamatorios y en la respuesta inmune.

Los eicosanoides, ejercen un efecto intensamente potente, son sumamente rápidos y

momentáneos, se producen en las membranas de todas las células del organismo ante
diversos estímulos, y les permiten a las células comunicarse entre sí, y adaptarse ante las
diversas condiciones de su medio externo.

En el organismo, las PG, TX y LT provienen del ácido araquidónico, que es un ácido graso
de 20 carbonos poliinsaturado que contienen 4 dobles enlaces no conjugados. Según la vía
que sigan los ácidos eicosanoicos se transformaran en diversas sustancias:

1. La vía de la ciclooxigenasa genera eicosanoides de estructura anular o cíclica,

como las prostaglandinas (PG), prostaciclina o tromboxanos (TX). Las
prostaglandinas se sintetizan en cantidades muy pequeñas en muchos tejidos
diferentes. Tienen una vida media muy corta, entre 1 a 2 minutos. La PGI2 y PGE2
causan vasodilatación. La PGE2 también aumenta la sensibilidad a los estímulos
dolorosos. Por su parte, el TXA2 causa vasoconstricción.

2. La vía de la lipoxigenasa, mediante la acción de la fosfolipasa A, metaboliza los

fosfolípidos localizados a nivel de la membrana, y se obtienen los leucotrienos (B4,
C4, D4, E4) que producen broncoespasmos.

La vía de la lipoxigenasa funciona principalmente en el pulmón, los glóbulos

blancos y las plaquetas. Sus productos más importantes son los LT, principalmente
el LTB4 (quimiotáctico potente) y el LTC4, LTD4 y LTE4, que aumentan la
permeabilidad vascular y causan vasoconstricción. Los leucotrienos deben su
nombre al hecho de haber obtenido por sido obtenido por primera vez de los
leucocitos (leuco) y de tener enlaces dobles conjugados (trieno). Estos se
designaron A, B, C…. hasta la F y recibieron subíndices 1, 2, 3, 4. Del mismo modo
las PG fueron designadas de la A hasta I.

Inhibición de la síntesis

- Fármacos antiinflamatorios no asteroideos (AINES), entre ellos la aspirina, inhiben

la síntesis de los productos de la vía de la ciclooxigenasa, estos actúan como
inhibidores competitivos y reversibles. Sin embargo, los AINES no inhiben la vía de
la lipoxigenasa, por lo tanto no inhiben la producción de LT, sino que incluso

127
 pueden aumentarla dado que todo el ácido araquidónico se encuentra disponible
para la vía de la lipoxigenasa.

- Los glucocorticoides inhiben la fosfolipasa A2, de esto modo inhiben la síntesis de

prostaglandinas y Leucotrienos. Es por esto, que los corticoesteroides se utilizan
como agentes antiinflamatorios.

ALCALOIDES ERGÓTICOS

Los alcaloides ergóticos constituyen un grupo de fármacos de difícil clasificación. Muchos

de ellos actúan sobre los receptores de 5-HT, dopaminicos y adrenoceptores alfa. aunque
no de manera selectiva, y sus acciones son complejas y diversas. Los alcaloides ergóticos
son moléculas complejas derivadas del ácido lisérgico (es un alcaloide tetracíclico natural).

Los alcaloides ergóticos aparecen de forma natural en el hongo Claviceps purpurea que
crece en el centeno y otros cereales. Se conocen como alcaloides de cornezuelo y han
producido epidemias de intoxicación a lo largo de la historia por el consumo de granos
contaminados. Produce una vasoconstricción periférica intensamente dolorosa que
progresa hasta gangrena seca de las manos y pies que se tornan negros.

Se dividen en:

 Alcaloides aminicos
 Alcaloides peptidicos

1. Alcaloide amina: ergometrina (ergonovina) que es oxitócica.

2. Alcaloides aminoácidos: ergotamina, ergotoxina (mezcla de ergocistina +
ergocornina + ergocriptina), que son vasoconstrictores y bloqueantes adrenérgicos
alpha.

Acciones de los alcaloides ergóticos:

128
Los alcaloides ergóticos poseen diversas propiedades farmacológicas. Actúan como
agonistas, agonistas parciales y antagonistas en ciertos subtipos de receptores
adrenérgicos α, serotoninérgicos y dopaminérgicos: la actividad es diferente según el

tejido. Todos originan una estimulación del músculo liso, siendo algunos relativamente
selectivos para el músculo liso vascular, y otros actúan principalmente sobre el útero.

- Ergonovina: Actúa como agonista parcial y antagonista en los receptores

adrenérgicos α y en todos los subtipos de receptores 5-HT1 y 5-HT2; produce
vasoconstricción prolongada, contracción del músculo liso visceral y depresión del
centro vasomotor y antagoniza la acción de la noradrenalina y de la 5-HT en los
músculos lisos. Es un emético potente.

- Dihidroergotamina (DHE): La hidrogenación de la ergotamina reduce las acciones

agonistas en los receptores serotoninérgicos y adrenérgicos α, aunque aumenta la
propiedad bloqueante del receptor α. Por lo tanto, la DHE es un vasoconstrictor
menos potente.

- Dihidroergotoxina (Codergocrina): Esta mezcla hidrogenada de alcaloides del

grupo de la ergotoxina es un bloqueante α más potente y un vasoconstrictor muy
débil. Se propuso para el tratamiento de la demencia.

- Bromocriptina: Es un agonista D2 relativamente selectivo en las células

lactotrópicas hipofisarias (inhibe la liberación de prolactina), en el cuerpo estriado
129
 (antiparkinsoniano) y en zona gatillo quimiorreceptora (emético, pero en menor
medida que la ergotamina.

- Ergometrina (Ergonovina): este alcaloide amina ejerce una acción agonista muy
débil y prácticamente carece de acción antagonista en los receptores adrenérgicos
α: la vasoconstricción no es importante. La acción agonista parcial en los
receptores 5-HT se demostró en el útero y en los vasos sanguíneos placentarios y
umbilicales. La contracción del miometrio es la acción más destacada.

- Diagnostico de angina variante: La ergonovina por via EV causa vasoconstricción

inmediata durante la angiografía coronaria para diagnosticar angina variante de
prinx metal.

Reacciones adversas:

- Dolor uterino, a causa de la contracción

- Vasoespasmos en diversos territorios

- Nauseas, vómitos

- Hipertensión

*Su efecto es mayor por vía IV que por vía IM u oral.

Peptidos vadoactivos
Vaso constrictores: Angiotensina-II, vasopresina, endotelinas,
neuropeptidos y urotensina.

Nota: la IECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, evita que que la

angiotensina-I produzca angiotensina II en riñon y no gabra metabolismo de bradikinina,
por lo que este ultimo aumenta y hay vasodilatación). Los IECA terminan en –pril.
Prototipo captopril.

ARA-II (antagonista de los receptores de la angiotensina-II). Termina en –sartan. Prototipo

losartan

Inhibidores de la renina: Aliskeren.

130
La noradrenalina estimula la secreción de renina por medio del receptor aderenergico B1.
Por lo que un beta-bloqueador como propanolol, puede inhibir indirectamente la
secreción de renina.

La misma angiotensina II inhibe la secreción de renina.

Receptores de angiotensina

AT1: Produce vasoconstricción, son los mas abundantes y de mayor efecto.

AT2: Produce vasodilatación, pero son menos abundantes.

AT3: no se sabe…

CININAS

• Péptidos vasodilatadores potentes

• V 1\2 = corta 15 segundos
• Enzimas síntesis: calicreínas o cininogenasas
– Plasma, riñones, intestinos, glándulas sudoríparas y salivares, páncreas
• Sustrato= cininógenos
– Plasma, linfa, líquido intersticial

Se han identificado dos cininogenos:

Cininogeno LMW y cininogeno HMW.
Tipos de Cininas:

 Bradicinina= predomina en plasma

 Calidina= lisil-bradicinina

 Metionil-lisil-bradicinina= predomina en orina

Acciones de las bradicinas

 Aparato cardiovascular
o Intensa vasodilatación arterias corazón (10 veces más potentes histamina)
o Contracción músculo liso vascular (arterias), por liberación de PGE2.
131
 o Vasodilatacion en venas corazón por liberacion PGF2-alfa, estumula la
liberación de oxido nitroso para ello.
o ↓ TA (rápido, breve)
o Bradicinina= cambio TA, liberación catecolaminas méd. Suprarrenal,
estimulación de ganglios simpáticos
 Vasos sanguíneos
o Dilatación arteriolar
o  presión y flujo capilar
o Contracción céls. endoteliales y ensanchamiento uniones intercelulares
EDEMA
o Incremento permeabilidad capilar
o Salida líquidos de sangre a tejido

 Inflamación
Bradicinina produce: rubor, calor local, hinchazón, dolor

 Glándulas
• Modulan tono músculo liso conductos salivares, pancreáticos
• Motilidad intestinal
• Participan activación de pro-insulina y pro-renina
Receptores de Bradicinina:

• B1: Participa en la respuesta inflamatoria, importante en efectos a largo plazo de

cininas.
– Distribución escasa
– Síntesis colágeno
• B2: mas abundantes, son mas sensibles
– Bradicinina máxima afinidad, sigue lis-bradicinina y met-lis-brad..
– Acoplados a proteína G

Metabolizan por exopeptidasas y endopeptidasas inespesificas

La cinana 1 y la cinasa 2 (bradicinina)

Antagonistas bradicinina:
• Icatibant= Antagonista receptor B2
– Acción: más de 60 min
– Vía oral
132
 – Intervensión cininas en dolor, hiperlagesia, inflamación
– Experimental

Endotelina
Potente vasoconstrictor que se sintetiza en el endotelio. Aparece en el hipertencion
pulmonar.

Posee 3 isoformas:

 ET-1: en endotelio vascular, neuronas, astrocitos en SNC, endometrio, mesangio

renal, células de sertoli y epitelio mamario.
 ET-2: riñores e intestino
 ET-3: encéfalo mas tubo difestivo, pulmones y riñones.

Actuan de forma local (paracrino/autocrino)

Acciones

Intotropo y cronotropo positivos

vasoConstriccion coronaria, riñones

Constricion del musculo liso del aparato respiratorio

Intensifica secreción de renina etc…

Receptores:

Receptor- A: Afinidad por ET1, ET3, células del musculo liso provocando vasoconstricción.

Receptor-B: posee afinidad por ET1 y ET3.

Antagonistas

Bosentan: antagonista de receptores no selectivos

Sitaxentan y ambrisentan: son antagonistas selectivos (aun en investigación).

Efectos de los antagonistas:

Vasodilatacion

Disminucion de la presión arterial.

133
Bosentan se ha vinculado con hepatotoxicidad letal y esta contraindicado en el embarazo
porque es teratógeno.

Sustancia P
Neurotransmisor.

Dilatador arteriolar potente y causa hipotensión profunda. Mediada por la liberación de

oxido nítrico del endotelio.

Contrae al musculo liso vascular, intestinal y bronquial

Receptores de neuroquinina para la sustancia P…

NK1: Es el principal y se localiza en el encéfalo.

Tambien están los NK2 y NK3.

Antagonista:

Aprepitan es el antagonista.

Clase 10

Anestésicos Locales
Los anestésicos son fármacos que suprimen el dolor. Son un grupo de fármacos naturales
y la mayoría sintéticos, utilizados para producir anestesia local sin alteración del estado de
conciencia. La mayoría no atraviesa la barrera hematoencefalica, excepto la cocaína.
Todos los anestésicos locales son vasodilatadores excepto la cocaína.
NOTA: Los anestecios locales provocan bloqueo de la recaptacion de la noraepinefrina.
Los anestésicos generales provocan anestesia sistémica.
La anestesia general puede administrarse:
 Inhalatoria por gases y vapores inhalados: Halotano, Óxido nitroso (ON),
Desflurano, isofluorano. Tienen vida media corta. es necesario administrarse
continuamente.
 Endovenosa: Propofol, Etomidato, Ketamina. El propofol se usa combinado con
ketamina, y con un opiáceo para producir analgesia. No producen perdida de la
consciencia, ni abolición de todas las facultades.
 Local: Entre los locales hay anestésicos que producen anestesia en una zona
localizada pero sin la perdida de la consciencia.
134
Los anestésicos locales, a diferencia de los generales, se usan para dar anestesia en
lugares localizados (un trauma, herida con sección de uno o varios vasos, con solución de
continuidad de la piel, pero también se usa en otros procedimientos como anestesia
peridural (se utiliza para reducir el dolor del parto), anestesia raquídea, cirugía de boca y
de fosas nasales, cirugía ocular, entre otros).
Hay dos tipos de Anestésicos Locales:
 Ésteres: son metabolizadas por las esterasas.
- Procaína = prototipo
- Cocaína sus efectos duran 45 minutos.
- Clorprocaína
- Tetracaína es la que tiene vida media mas larga, se utiliza de anestecial
subdural (raquianestesia)
- Benzocaina

 Se metabolizan en el (plasma) torrente sanguíneo, ese metabolismo se

hace por la colinesterasa y la pseudocolinesterasa. Estos son habitualmente
anestésicos locales de vida media corta, secundariamente algunas partes se
metabolizan en el hígado.
 La tetracaína es uno de los más usados en raquianestesia, y es un ester que
usa enormemente. La acción es producida debido a que no hay esterasa en
LCR y por eso dura mucho tiempo, y tiene vida media larga, razón por la
que es utilizada en el espacio tecal.
 La procaína ya no se usa pero se usa la clorprocaína y la procaína-amida
que se usa como antiarritmico y no es anestésico local ya que es un
derivado de la procaina. La procaína es el prototipo y ya no se usa, se usa la
tetracaína.
 La cocaína se usa como vasocontrictor ya que es el único de todos los
anestésicos locales y se usa en operaciones gingivales, nasales y
oftalmológicas, se una al 2%. No obstante, su uso clínico es muy limitado.

 Amidas Se metabolizan en el hígado.

- Lidocaína (prototipo)
- Bupivacaína: se usa en parto en mujeres sin dolor. Provoca bloqueo
sensitivo no motor.
- Mepivacaína
- Ropivacaína
- Articaína

135
 - Prilocaína
- Rapacaina (no se utiliza) Oiga muy importante hahahaha!

 Dentro de las amidas está la lidocaína. La lidocaína es el prototipo de las

amidas.
 La bupivacaína no se usa en anestesias raquídeas porque produce arritmias
en las mujeres embarazadas, en cambio se usa tetracaína.

(Nemotecnia Dr. Javierre: Los ésteres tienen una i y las amidas tienen dos ii).

Historia
El uso de los anestésicos locales comienza aproximadamente en el año 1884 por Cullen,
pero la identificación del primer anestésico local la hizo Niemann en el año 1860,
observando a los aborígenes de Suramérica mascar una hoja denominada Erythroxylum
coca. Los suramericanos usaban y usan desde tiempos prehistóricos las hojas de coca para
resistir el frío de las elevadas alturas en los lugares donde ellos y vivían y para resistir el
cansancio. Ascender a esos sitios producía mucho agotamiento y el mascar coca les
producía disminución del hambre y les daba cierta energía.
En el año 1884, Cullen empezó a utilizar cocaína en procedimientos quirúrgicos, y así
siguió por más de 30 años. Pero la cocaína producía los siguientes efectos indeseados:
1. Excitación, euforia, delirio
2. Abstinencia
3. Dependencia

Se comenzó a idear un nuevo fármaco que sirviera como anestésico local y que no
produjera dichos efectos. El primero que apareció fue la Procaína (en 1904) y
aproximadamente duró 50 años y todavía se usa. Ésta tenía la gran ventaja de que tenía
un buen poder anestésico local sin producir efectos en el SNC.
En el año 1943, Löfgren descubre la Lidocaína que es el anestésico local más utilizado hoy
en día.
¿Químicamente cómo están formados los anestésicos locales?
Los anestésicos locales están formados por una base hidrófoba y una base hidrófila, y
uniendo a ambos un éster o una amida. La base hidrófila está formada básicamente por
una amina secundaria o terciaria y la base hidrófoba está representada por una mitad
aromática o alcohol. Si es un ester al que está unido se tendrá un anestésico ester o si es
amina un anestésico amida.
136
}
¿Cómo actúan los anestésicos locales?
Actúan produciendo un bloqueo selectivo en los canales de compuerta del sodio, lo cual
origina una interrupción del impulso axonal nervioso en el territorio donde se inocula.
Esto es válido tanto para la raíz o raíces involucradas en el tejido inervado. El anestésico
local interrumpe el impulso nervioso tanto desde el punto de vista sensitivo como motriz.
Desde el punto de vista celular y las acciones farmacodinámicas, los anestésicos locales
producen un bloqueo de los canales de compuertas de sodio y una apertura de los canales
de potasio, produciendo de esta manera que se evite la despolarización. La
hiperporlarización resultante produce parálisis. El anestésico local actúa en las zonas que
cubra el fármaco durante la inyección y la raíz nerviosa involucrada. La duración de su
efecto tiene que ver con la duración en el tejido y en el nervio. Cuando el anestésico local
pasa a la circulación, se pierde el efecto en el músculo y en el nervio anestesiado.

Su efecto local se manifiesta produciendo vasodilatación arteriolar importante. Este

efecto de vasodilatación disminuye de manera efectiva la eficacia y duración del efecto
anestésico, por lo tanto, es un efecto no deseado. La vasodilatación implica una mayor
absorción a la circulación general, un mayor desplazamiento hacia los tejidos periféricos,
produciendo efectos secundarios, mayor metabolismo y eliminación. Las amidas son
vasodilatadores potentes.
La cocaína constituye una excepción, ya que posee efectos vasoconstrictores. Y como tal,
el anestésico permanece más tiempo en la zona aplicada.
Se agrega epinefrina para que haga vasoconstricción y asi el anestésico local dure mas
realizando su efecto en el área deseada.

Acción del anestésico local:

1. Lo primero que se pierde es el efecto de la nocicepción (capacidad de percibir el
dolor).
2. Pérdida de la capacidad de percibir las sensaciones térmicas (temperatura)
3. Pérdida del tacto superficial.
4. Pérdida de percepción de presión de tacto profunda.
5. Pérdida de la capacidad motriz (parálisis).
La mayoría de los anestésicos se aplican con vasoconstrictores (adrenalina 1:1000) para
lograr una mayor permanencia de la anestesia, ya que de esta forma se absorbe menos a
la circulación. El problema de la adrenalina es que cuando se absorbe al torrente

137
sanguíneo tiene efectos sobre el corazón y el aparato neuromuscular. Produce
taquicardia, temblor, aumento de la fuerza de contracción y aumento del gasto cardíaco.
La adrenalina no atraviesa la barrera hematoencefálica, el temblor que se produce es por
la excitación de la placa neuromuscular. La acción anestésica se expresa en los ganglios
autónomos, la unión neuromuscular y en todo el sistema muscular estriado y liso.
Efectos tóxicos:
Los efectos tóxicos de los anestésicos locales se deben a la sobredosis. Sin sobredosis se
deben al paso inadvertido a la circulación general.

Efectos secundarios:
Los efectos secundarios o alérgicos más frecuentes son la urticaria, el “rash”, el
broncoespasmo, mareos. Estos efectos se observan no debido al anestésico local sino
debido al medio donde vienen diluidos los anestesicos o al sulfito, que es el antioxidante
que se agrega a los anestésicos locales.

Potencia
ÉSTER: Potencia Durabilidad del efecto
Procaína 1(arbitraria) Corto
Tetracaína 16 Largo
Clorprocaína 1 Corto
Cocaína 2 Intermedio

AMIDA: Potencia Durabilidad del efecto

Lidocaína 4 Intermedio
Bupivacaína 16 Largo
Mepivacaína 2 Intermedio
Ropivacaína 16 Prolongado*
Articaína 2 Intermedio
Prilocaína 2 Intermedio

138
 FARMACOCINÉTICA

¿Dónde se pueden administrar los anestésicos locales?

Se administran en inyección, tópicos o transdermicos ya que tienen diferentes usos.

 Mucosas  Peridural
 Piel  Anestesia regional
 Intratecal  Bloqueos de plexos
 Endovenosa (como  Anestesia transdérmica (parchos)
antiarrítmicos)
En algunas situaciones se usan conjugaciones de anestésicos locales como la lidocaína y la
prilocaína en parchos, que generalmente se utilizan en las neuropatías herpéticas.
La absorción es muy buena: son bases débiles como las amidas, y esas bases débiles son
lipofílicas. Al ser lipofílicas penetran bien todas las membranas celulares que son bicapas
lipídicas.

 La principal característica de los ésteres es que estos tienen un metabolismo

esencialmente sanguíneo, son metabolizados en el plasma por esterasas plasmáticas y en
menos medida en el hígado. La consecuencia de esto es que los ésteres tendrán una vida
media corta.

 Las amidas son metabolizadas básicamente en el hígado en el sistema microsomal de

microoxidasa (MOS), en el citocromo P450. La consecuencia de esto es que las amidas
tendrán una vida media mayor, que puede ser entre intermedia o larga dependiendo del
fármaco.

Las amidas protonadas son bases débiles y cuando llegan al plasma deben unirse a una
proteína plasmática, que es la glucoproteína α-1 ácida. Los anestésicos que más se unen a
proteínas plasmáticas tienen más tiempo de acción, y los que poseen mayor parte libre en
plasma tienen más efectos tóxicos.
 Procesos que tienden a elevar la glucoproteína α-1 ácida :
- IAM - Traumas quirúrgicos
- Uremia - Tabaco
- Traumas físicos - Cáncer
(quemaduras)

 Procesos que tienden a disminuir la glucoproteína α 1 ácida ↓:

- Anticonceptivos orales (hormonas anoovulatorias)
139
El metabolismo de todas las amidas se hace a través de una N-desalquilación seguida de
una hidrólisis. Existe una excepción a esta regla y es la Prilocaína. Su metabolismo se
realiza con la hidrólisis seguida de la N-desalquilación, es decir, los pasos se invierten.
Este mecanismo que utiliza el organismo para metabolizar la prilocaína produce un
metabolito tóxico que desplaza el oxígeno de la hemoglobina. El metabolito se conoce
como O-Toluidino. Este desplazamiento ocasiona una enfermedad llamada
metahemoglobinemia que se caracteriza por hipoxia, cianosis, hipotensión, colapso
vascular, pérdida de la conciencia y puede llevar a la muerte. El antídoto que debe
utilizarse es el azul de metileno, también usado para el tratamiento de la cándida en los
niños.
Puesto que los anestésicos locales en la forma sin carga se difunden con facilidad a través
de las membranas lipídicas, ocurre poca o ninguna excreción urinaria de su forma neutra.
La acidificación de la orina favorece la ionización de las aminas terciarias (con pH alcalino)
hacia la forma más hidrosoluble con carga, lo que lleva a su eliminación más rápida.

Las hepatopatías agudas crónicas, la ICC, la deshidratación intensa tornan más tóxicos los
anestésicos locales, básicamente a las amidas porque permanecen mayor tiempo en el
corriente circulatorio. Hay una relación muy directa entre la vida media y la toxicidad.

Vida media

 La lidocaína: vida media intermedia.

 La procaína es de vida media corta
 La articaína es de vida media más corta de todos
 La tetracaína tiene vida media larga
 La bupivarcaína tiene vida media larga además de la Ropivacaína.

Hay varios sistemas corporales que resultan afectados por el uso de anestésicos locales:

1) SNC:
Se producen debido a que los anestésicos locales penetran la barrera
hematoencefálica. Las manifestaciones son mareos, euforia, disforia, nauseas,
vómitos, visión borrosa, convulsiones y muerte. Los odontólogos tienen mucho
miedo con este efecto secundario. En el SNC pueden producir depresión desde la
corteza, hasta los niveles más inferiores. A mayores dosis produce depresión
respiratoria severa.
En anestesia odontológica ya casi no se usa lidocaína, ya que esta provoca caída de
ta, sensación de anestesia en boca, perdida del conocimiento. Por tal razón, los
más usados son bupivacaína y robicaína.

140
 2) Sistema cardiovascular:
Es otro sistema muy afectado donde hay depresión de la contractibilidad
miocárdica con efecto inotropo negativo. Haya disminución de conducción y de
excitabilidad del impulso eléctrico que se genera en el nodo sinusal: este se vuelve
menos excitable y el impulso que genera discurre por las vías de conducción de
manera lenta.

3) A nivel sistémico:
Producen vasodilatación y TA. La vasodilatación e hipotensión puede ser extrema
y puede haber colapso vascular en casos de sobredosis o casos de inyecciones
inadvertidas en el sistema vascular.

4) En el sistema neuromuscular:
Afecta todo el aparato neuromuscular donde alcanza el anestésico local. Está
comprometido, y produce analgesia y parálisis flácida.

Cocaína

Provoca dependencia psicológica y dependencia física.

Desde el punto de vista química, la cocaína es un alcohol del ácido benzoico y también es
el alcohol primario de la atropina. Ese alcohol de la atropina se llama Ecgonina. La cocaína
se deriva de una planta llamada Erythroxylum coca. Se prepara con gasolina y éter.
Después que se machaca la hoja, se obtiene un polvo, que es la cocaína base. Ésta la
utilizan para uso tópico (en las mucosas). Ese polvo, al ser hervido con agua y bicarbonato
(se mueve la mezcla en contra de las manecillas del reloj) y luego ser pasado por agua fría,
se convierte en piedras (crack).

Cuando se calienta el crack en pipetas, se produce un vapor, éste llega al SNC de forma
más rápida. Su efecto sistémico no sobrepasa los 45 minutos. El crack tiene alto grado de
toxicidad y adicción superado por la cocaína

Localmente, la cocaína tiene un efecto vasoconstrictor, lo que lo convierte en muy buen

anestésico. En cirugías de zonas muy vascularizadas, como cirugías nasofaríngeas, se logra
disminuir el sangrado de manera significativa. A nivel medico generalmente se usa al 1%,
2.5%, 4% y 10%. Se usa en oftalmología pero produce irritación local, por lo que se ha
disminuido su uso en esta área.

Acción:

141
Es vasoconstrictora, se inhala y se absorbe en mucosas, s inhala en vapores y llega al SNC
donde produce inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, inhibiendo el
transportador MET y SERT. Esto hace que haya mayor biodisponibilidad en la hendidura
sináptica de NE y SER pero produce tolerancia y adición y posterior Sx de abstinencia con
dependencia psicológica y orgánica:

- La dependencia psicológica se manifiesta en querer consumir drogas

- La orgánica se presenta como cefalea, náusea, vómitos, fiebre, irritabilidad,
convulsiones

Efectos sistémicos:

 SNC: Cuando llega la cocaína produce excitación neuronal, aumento de la

agresividad, aumento de la capacidad motriz y aumento de la capacidad de
respuesta a los estímulos. Asimismo, produce cambios en el talante y en el
comportamiento.
 A nivel cardíaco: las catecolaminas son estimuladas por la cocaína. Esto conlleva a
un aumento de la excitabilidad en el nodo sinoauricular, aumento de la
conductancia eléctrica, aumento de la contractilidad y aumento del gasto.
 A nivel periférico: en los vasos sanguíneos se produce aumento de la resistencia
vascular periférica (RVP), vasoconstricción y aumento de la presión arterial.

Debemos tomar en cuenta que estos efectos sistémicos son no buscados, es decir, son
efectos secundarios.

En los pacientes que usan la cocaína para fines no médicos, se puede producir arritmias,
IAM, paro cardíaco, convulsiones tónico-clónicas y muerte (por IAM) debido al exceso de
su uso.

Lidocaína
Es una amida. Se metaboliza en el hígado, específicamente en el citocromo p450. Se usa
habitualmente en anestesia por infiltración (inyecciones subepidermicas), entre la
epidermis y la dermis en heridas superficiales. Hay dos fenómenos en metabolismo: N-
desaquilación, hidrólisis. El metabolismo de la lidocaína da como resultado dos
metabolitos activos (mayor parte secretados por orina):
- Mono-etil-glicin-xilidida (MEGX)
- Glicin-xilidida (GX).
Usos:
142
Uno de los pocos que se utiliza por via envodenosa.
o Habitualmente la lidocaína viene con adrenalina para aprovechar su efecto
vasoconstrictor y así conseguir un tiempo de acción mayor.
o Se usa como analgésico en combinación con prilocaína y en combinación con
AINEs para el tratamieto de dolor neuropático después del herpes zoster( que es
un herpes virus tipo 3 que altera e inflama una raíz nerviosa, produciendo pápulas
y vesículas que producen mucho dolor).
o También se usa en solucione en spray en Px Qx de esofagoscopia y endoscopías
para evitar el espasmo de náuseas y vomito.
o Por via enteral su absorción es rápida, posee una intensa capacidad farmacológica,
posee vida media larga en comporacion con la procaina, Posee potencia 4.

Efectos secundarios de la lidocaína:

Aparecen cuando se excede la dosis o cuando se administra via Endovenosa.

 Paro respiratorio por deprecion  Náuseas

del bulbo.  Visión borrosa
 Atraviesa la barrera  Zumbido de oído
hematoencefálica.  Caída de la presión arterial
 Depresión respiratoria periférica
 Disgeusia  Colapso vascular (en altas dosis)
 Fasciculaciones musculares  Agitación psicomotriz (paradójico)
 Mareos
Las reacciones alérgicas no son muy frecuentes, pero cuando aparecen se caracterizan por
urticaria, rash, edema palpebral, edema de glotis, aumento de la secreción bronquial y
broncoconstricción. Estas reacciones alérgicas se deben mayormente al diluyente
metilparabeno o a un antioxidante de la adrenalina (sulfito).
Bupivacaína
Es un anestésico único en su clase, es singular. Su efecto es mayormente bloqueo
sensitivo y se preserva el efecto motriz. Esta característica hace que se emplee en mujeres
durante el parto con anestesia peridural, ya que reduce el dolor pero no elimina las
contracciones. Si la bupivacaína se administra en dosis excedentes puede provocar
arritmias intensas resistentes a tratamiento. No se administra caudal, epidural ni para
anestesia raquídea.
Articaina anestésico local que utilizan los odontólogos. Comienzo de acción es de 1 a 6
minutos. Este dura su efecto 1 hora.
143
Ropivacaina posee efectos irritantes en el corazón, pero posee menos efectos toxicos que
la bupivacaina.
Se puede usar anestesia peridural y anestecia raquídea..
Tetracaina es un ester, administrado por via subural en el LCR dura mucho tiempo su
efecto, debido a que no hay esterasa en el LCR.
Procaina: Fue el primer anestésico local después de la cocaina. Su uso: anestecia por
infiltración (Para suturas en piel y tejido subcutáneo), se utiliza en ocasiones para bloqueo
nervioso (solo los profesionales bien entrenados). Duracion es breve
Mepivacaína
Se utiliza en la garganta. No debe utilizarse en medios ácidos. Los neonatos prematuros
tienen pH ácidos, así que está contraindicado su uso en estos pacientes. Posee potencia 2
igual que la articaina, prilocaina y la cocaína.
Clase 11

AINES

Son los Antiinflamatorios No Esteroideos. Son analgésicos no opioides.

Característicamente estos medicamentos tienen una gran acción antiinflamatoria,
analgésica y antipirética. En el caso de los salicilatos, presentan una acción que no
presentan los demás que es antiagregante plaquetario (aspirina, es un antiinflamatorio
no esteroideo). En el caso del paracetamol o acetominofen, conserva principalmente la
acción analgésica y antipirética. Producen ↓ inflamación, ↓ dolor en la inflamación
aguda y crónica. Se encargan de Aliviar la sintomatología y mantener la función, además
de detener o ↓ velocidad del daño hístico.

Nota: Paracetamol es un analgésico de ligero a moderado, no es un antiinflamatorio por

eso no se considera como un aines.

Propiedad de los AINES: Antiinflamatorio, analgésico y antipirético.

Posee incion de acción lento y provocan muchos efectos secundarios.

La disminución de la inflamación con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a

menudo produce alivio del dolor por periodos significativos. Es más, la mayor parte de los
analgésicos no opioides (ácido acetilsalidlico. etc.) tiene efectos antiinflamatorios, de
manera que su uso para el tratamiento de los trastornos inflamatorios agudos y crónicos
es apropiado.

144
COX1  La constitutiva. El acido araquidónico se convierte en moléculas que tiene
función homeostática.

COX2 (ciclooxigenasa2) inducida por el fenómeno inflamatorio. La IL-1, TNF, y el factor

de crecimiento activan cox2. La IL2 y los glucocorticoides inhiben esta.

Coxib  inhiben la prostaglandina que provoca vasodilatación.

Inhibidores de la cox1 y cox 2 es el acido acetilsalicílico y la indometacina.

Si se bloquea la via de la ciclooxigenasa (a través de esteroides) se acelera la via de la

lipoxigenasa.

Inflamacion FASES:

Fase aguda, fase subaguda tardia y fase crónica.

Los glucocorticoides también tienen potentes efectos antiinflamatorios y cuando se

introdujeron por primera vez se consideraron la última respuesta para el tratamiento de la
artritis inflamatoria. Si bien hay datos crecientes de que los corticoesteroides a dosis bajas
tienen propiedades de modificación de la enfermedad, la toxicidad vinculada con el
tratamiento crónico suele limitar su uso. Sin embargo, los glucocorticoides siguen
teniendo participación importante en el tratamiento a largo plazo de la artritis.

Otro grupo importante de agentes se caracteriza como de fármacos antirreumálicos

modificadores de la enfermedad (DMARD). Disminuyen la inflamación, suelen mejorar los
síntomas y hacen más lento el daño óseo relacionado con la artritis reumatoide. Se cree
que modifican mecanismos inflamatorios más básicos que los glucocorticoides o los AINE.
También pueden ser más tóxicos que los medicamentos alternativos.

Clasificación:

Los AINEs se agrupan en las siguientes clases químicas:

- Derivados de salicilatos:
o Ácido acetil salicílico: es el principal y el prototipo de todos los
salicilatos; llamado comúnmente aspirina, la cual no es un sintetizado
farmacológico, es un sintetizado de laboratorio. Tiene características
antiinflamatorias, antipirético, analgésico y antiagregante plaquetario.
o Ácido salicílico: El ácido salicílico se utiliza para pomadas y cremas, en
especial para tratar la pitiriasis versicolor (paños).
o Salicilato de Mg++ colina

145
 o Salicilato de sodio
o Salicil salicilato
- Derivados del ác. propionico:
o Ibuprofeno
- Derivados del ác fenilacético
o Diclofenaco
- Derivados del ác. pirroalcanoico
o Tolmetina
- Derivados del ác. fenilalcanoico:
o Flurbiprofeno
- -Derivados de indol:
o Indometazina; poderoso analgésico y antiinflamatorio, comercialmente
es el Indocid. Su único problema es que produce mucha irritación
gástrica y, probablemente, es una contraindicación para los pacientes
con predisposición a gastritis y ulceras gástricas. Se utiliza en artritis
reumatoide, pericarditis, osteoartritis.
- -Derivados de pirazolona.
o Fenilbutazona: se utilizaba mucho como antiinflamatorios en los atletas,
su problema es que causa displasia medular, anemia aplástica.

Respuesta o capacidad inmune

Se presenta cuando se activan células inmunitarias en respuesta a microorganismos

extraños o sustancias antigénicas liberadas durante la respuesta inflamatoria aguda o
crónica. El resultado de la respuesta inmunitaria para el hospedador puede ser de
beneficio, como cuando causa fagocitosis o neutralización de los microorganismos
invasores. Por otro lado, el resultado puede ser nocivo si lleva a la inflamación crónica sin
resolución del proceso lesivo subyacente.

La inflamación crónica implica la liberación de varios mediadores que no son importantes

en la respuesta aguda.

Uno de los trastornos más notorios que involucran a esos mediadores es la artritis
reumatoide, donde la inflamación crónica produce dolor y destrucción de hueso y
cartílago que llevan a minusvalía intensa y ocurren cambios sistémicos que pueden causar
acortamiento de la vida.

El daño celular vinculado con la inflamación actúa sobre las membranas de las células para
que los leucocitos liberen las enzimas Iisosómicas; después se libera ácido araquidónico a
partir de compuestos precursores y se sintetizan varios eicosanoides. La vía de la

146
cidooxigenasa (COX) del metabolismo del ácido araquidónico produce prostaglandinas
que tienen diversos efectos sobre vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas y células
involucradas en la inflamación. La prostaglandina E2 y la prostaglandina I2, producen
vasodilatación; también se incluye el tromboxano A2 que es el responsable de la
agregación plaquetaria para la formación del coágulo. La vía de la lipooxigenasa del
metabolismo del ácido araquidónico origina leucotrienos, que tienen un efecto
quimiotáctico poderoso sobre eosinófilos, neutrófilos y macrófagos y favorecen la
broncoconstricción y alteraciones de la permeabilidad vascular.

La ciclooxigenasa puede ser de 3 tipos:

 COX-1 es la isoforma constitutiva que tiende a presentar una función

homeostática.
o La COX-1 es la llamada ciclooxigenasa constitutiva no inducida (todos los
tejidos la poseen y predomina en el estómago). Actua en el inicio de la
agregación plaquetaria a nivel protector en el tubo gastrointestinal. Está en
tubo digestivo, riñones y plaquetas, y demás órganos del cuerpo.
o La COX1 predomina en el estómago debido a la gran producción de moco
protector a base de prostaglandinas constitutiva que se observa en este
órgano. Si se anula el efecto de la COX 1 predomina la acidez sobre el
moco.

 COX-2 se induce durante la inflamación y tiende a facilitar la respuesta

inflamatoria.
o la COX2 es la ciclooxigenasa inducida, se activa cuando hay un proceso de
inflamación.
o Es la responsable de la fiebre, inflamación y dolor.
 COX-3 está localizada en el cerebro, pero no es abundante en las otras partes del
cuerpo. Se cree que su función es antipirética pero sigue desconocida.

Todos los AINES son inhibidores no selectivos de la COX1 y de la COX2. Ej la aspirina

Los AINES que son inhibidores selectivos

Los AINES no inhiben la lipooxigenasa, la cual es la enzima que convierte el ácido

araquidónico en leucotrienos, estos últimos tienen una acción en pulmón importante pues
producen aumento de la secreción y broncoespasmos. La coexistencia de la rinitis alérgica,
urticaria recurrente, pólipos nasales y asma alérgicas está contraindicada con aspirina.

147
 FARMACOCINÉTICA

Tienen diferentes características farmacocinéticas entre sí. Pero muchas propiedades

generales:

- Son ácidos orgánicos débiles, excepto nabumetona, que es un profármaco de

tipo cetona que se degrada hasta constituir el fármaco activo, ácido
- Tienen buena absorción
- Los alimentos no modifican su biodisponibilidad, pero su efecto

La mayor parte de los AINE se degrada de manera importante. Algunos por mecanismos
de fase 1 seguidos por mecanismos de fase 2 y otros sólo por glucuronización directa (fase
2). El metabolismo de los AINE ocurre en gran parte a través de las familias de enzimas
P450 CYP3A o CYP2C19 en el hígado.

La excreción renal es la vía más importante de eliminación final, y casi todos presentan
grados variables de excreción y resorción biliares (circulación enterohepática), lo cual
puede crear irritación de la porción distal del tubo digestivo.

La mayor parte se une a albúmina=98%. Todos los AINE pueden encontrarse en el líquido
sinovial después de su dosificación repetida. Aquellos con vidas medias breves se
148
conservan más tiempo en las articulaciones que lo que se esperaría por dichas vidas
medias, en tanto los fármacos donde son más prolongadas desaparecen del líquido
sinovial a una velocidad proporcional.

– V1\2 corta= más tiempo articulaciones

– V1\2 larga= desaparición proporcional

FARMACODINAMIA

La actividad antiinflamatoria de los AINE es mediada sobre todo por la inhibición de la

biosíntesis de prostaglandinas. Varios AINE tienen posibles mecanismos de acción
adicionales que incluyen inhibición de la quimiotaxis, regulación descendente de la
producción de interleucina- l, menor producción de radicales libres y superóxido, e
interferencia con los eventos intracelulares mediados por el calcio. El ácido acetilsalicílico
acetila de manera irreversible a la ciclooxigenasa de plaquetas y la bloquea
irreversiblemente, no obstante, casi todos los AINE selectivos de COX son inhibidores
reversibles.

Inhibidores de COX-l:

 ácido acetilsalicílico  piroxicam

 ibuprofeno  sulindaco
 indometacina
Los AINE disminuyen la sensibilidad de los vasos a la bradicinina y la histamina, afectan la
producción de linfocinas por los linfocitos T y revierte la vasodilatación de la inflamación.

En grados variables, todos los AINE más recientes son analgésicos, antiinflamatorios y
antipiréticos, y todos (excepto los agentes selectivos COX-2 y los salicilatos no acetilados)
inhiben la agregación plaquetaria.

Los AINE son irritantes gástricos y pueden vincularse con úlceras gastrointestinales y
hemorragias, aunque el grupo de agentes más recientes tiende a causar menos irritación
gastrointestinal que el ácido acetilsalicílico. Se ha observado ncfrotoxicidad, se debe en
parte a la interferencia en la autorregulación del riego sanguíneo renal que es dirigida por
las prostaglandinas. También puede haber hepatotoxicidad por AINE.

Varios AINEs como la aspirina, disminuyen la incidencia de cáncer de colon en un 50% en

dosis de 5 años, no se conoce este efecto protector.

Inhibidores selectivos de COX-2 :

149
No afectan la función plaquetaria a las dosis usuales. En tanto que puede mejorar la
seguridad gastrointestinal. Por otro lado, los inhibidores selectivos de COX-2 pueden
aumentar la incidencia de edema e hipertensión. Fármacos:
 Celecoxib:
o Fue el prototipo, se llama comercialmente el Celebrex. Su problema está en
que inhibe la producción de una prostaglandina vasodilatador, y al hacerlo,
tiene tendencia pro-coagulante, produciendo trombosis coronaria y
cerebral, principalmente en los cardiópatas. Su medicamento es a nivel del
citocromo 2c9. Presenta interacción con la warfarina.
 Meloxicam:
o No es tan selectivo como el celecoxib y puede considerarse "preferencial"
más bien que "altamente" selectivo. Es muy utilizado en Europa y muchos
otros países para tratar la mayor parte de las enfermedades reumáticas y
tiene aprobación para el tratamiento de la osteoartritis en Estados Unidos.
Se vincula con menos síntomas gastrointestinales y complicaciones que el
piroxicam, diclofenaco y naproxeno. Inhibe la síntesis de tromboxano A2,
pero incluso a dosis altas ese bloqueo no alcanza cifras que Causen
disminución de la función plaquetaria.
 Refecoxib :
o osee una vida media larga, de 20 a 22 horas, menos efectos secundarios.
Pero fue sacado del mercado debido a que produce trombosis
cardiovascular.
 Valdecoxib:
o Fue sacado del mercado debido a que produce trombosis cardiovascular.
 Lumiracoxib:
o Se sacó del mercado pues comenzaron a aparecer casos de muerte por
hemorragia hepática. Provocaba muy pocos trastornos gástricos y era muy
potente.

Cuando la inflamación domina y se desea un efecto antiinflamatorio bueno y no se quiere

analgesia se utilizan los COX2. Los medicamentos selectivos COX2 son mejores
antiinflamatorios que analgésicos, es mejor aun si es un meloxicán. En caso de dolor e
inflamación debemos usar un medicamento no específico (COX1 y COX2).

Los COX2 tienen una acción mucho mayor sobre el riñón y debe evitarse su uso en los
casos de IRC avanzada porque pueden producir daño glomerular serio.

Efectos adversos AINEs

Los efectos adversos son en general muy similares para todos los AINE:

150
1. Del sistema nervioso central: cefalea, acúfenos y mareo.
2. Cardiovasculares: retención de líquidos, hipertensión, edema y, rara vez, insuficiencia
cardiaca congestiva.
3. Gastrointestinales: dolor abdominal, displasia, nausea, vómito y, rara vez, úlceras o
hemorragias
4. Hematológicas: trombocitopenia ocasional, neutropenia o incluso anemia aplásica.
5. Hepáticas: pruebas de función hepática anormales y, rara vez, insuficiencia hepática.
6. Pulmonares: asma.
7. Exantemas: de todos los tipos, prurito.
8. Renales: insuficiencia renal, hiperpotasiemia y proteinuria.

ÁCIDO ACETILSALICILICO:

La aspirina es el prototipo de los salicilatos. Hoy rara vez se utiliza el acido acetilsalicílico
como antiinflamatorio sino que se usa como antiplaquetario.

La actividad antipirética del mismo se cree que se debe a su acción sobre el hipotálamo en
el sitio donde se regula la fiebre, aunque también tiene acción sobre las interleucinas, en
especial sobre la IL-1.

Farmacocinética aspirina

El ácido salicílico es un ácido orgánico simple. El preparado farmacéutico tiene un pK. de

3.5. Los salicilatos se absorben rápidamente del estómago y la porción superior del
intestino delgado y alcanzan una concentración plasmática máxima en 1 a 2 h . El ácido
acetilsalicilico se absorbe como tal y se hidroliza con rapidez (vida media sérica de 15 min)
hasta acido acético y salicilato por acción de las esterasas en los tejidos y la sangre. El
salicilato se une de manera no lineal con la albúmina.

La alcalinización de la orina aumenta la velocidad de la excreción del salicilato libre y sus

conjugados hidrosolubles. La eliminación básica es por la orina.

La aspirina viene en formulación de 325gr, 500gr, 650gr, 81mg y 150mg. Las dosis
pequeñas se utilizan como antiagregante plaquetario; las dosis mayores se utilizan como
analgésico. Dosis altas de aspirinas son aquella mayores de 4grs, altamente irritantes y son
las que mayormente producen trastornos hemorrágicos; la ventaja es que en dosis altas
son uricosúricas, o sea, eliminan el ácido úrico.

El tiempo de vida media de la aspirina es de 20 minutos; y una parte se hidroliza en el

plasma, otra parte se hidroliza en el hígado, donde se forman metabolitos con la aspirina:
acido salicilurico (se producen en mayor cantidad y se forma cuando la aspirina se une a la
151
glicina); pero también cuando la aspirina se une al acido glucoronico se producen el
glucuronico-fenolico-asilico.

Intoxicación por aspirina

La intoxicación por aspirina tiende a producir un cuadro inicial de hiperventilación

pulmonar; en dosis terapéuticas la aspirina produce aumento de la profundidad de la
respiración por estimulación del centro respiratorio, debido a que desacopla la cadena
oxidativa, entonces el organismo exige más O2, consume más oxígeno y produce más CO2
y este estimula al el centro respiratorio para que hiperventile.

La intoxicación por aspirina mayor a 10g se caracteriza principalmente por acidosis

metabólica; el riñón compensa reteniendo bicarbonato. Debe tratarse con oxígeno terapia
en altas concentraciones, máscaras de retención de CO2, también se usan soluciones
salinas para aumentar la eliminación renal y el uso del bicarbonato para la alcalinización
del plasma.

El signo inicial de una intoxicación es la hiperventilación, provocando que inicialmente el

paciente haga una alcalosis respiratoria. El riñón en términos de días responde eliminando
bicarbonato y reteniendo hidrogeniones, acidificando al medio, dando un cuadro final de
acidosis metabólica.

El tratamiento es básicamente máquina de ventilación respiratoria asistida y el uso de

soluciones salinas abundantes para propiciar la eliminación renal. Las dosis para efectos
antipirético, analgésico, la fiebre reumática y artritis reumatoide es de 500-1000mg cada 4
a 6 horas.

Farmacodinamia aspirina

Mecanismos de acción
El ácido acetilsalicílico inhibe de manera irreversible a la COX plaquetaria, de modo que su
efecto antiplaquetario dura de 8 a 10 días (la vida media de la plaqueta). En otros tejidos,
la síntesis nueva de COX sustituye a la enzima inactivada, por lo que la dosis ordinaria
tiene una duración de acción de 6 a 12 h.

La aspirina es inhibidor tanto de la COX1 como de la COX2, pero más potentemente de la

COX1; esta se absorbe bien en medio acido (estómago e intestino) pero se elimina bien en

152
medios alcalinos. La aspirina se une fuertemente a las proteínas. Si se ingiere aspirina o
diclofenac, estas desplazan al naproxeno de las proteínas.

Ácido acetilsalicílico (aspirina) actua sobre el tromboxano A2. Éste último es un agonista
que propicia la agregación plaquetaria y la formación de coágulos. Al administrar aspirina
bloqueamos el efecto del tromboxano A2 sobre las plaquetas y dará como resultado la
anti-agregación plaquetaria, esto sin importar las dosis. En ningún momento el
tromboxano A2 puede superar la acción de la aspirina y ese bloqueo se establece con el
tiempo.
La aspirina tiene un efecto farmacológico que perdura hasta los 10 a 12 días. ¿Y entonces
por qué no se indica cada 10 días? La vida media de las plaquetas es de 10 días, cada día
se está produciendo y destruyendo alrededor de 30,000 plaquetas/mm 3. Conforme se van
destruyendo y produciendo nuevas plaquetas, debemos ir bloqueando las plaquetas que
se van formando. Es por esto que cada día se requiere una dosis para sustituir las
plaquetas perdidas.
Usos clínicos
El ácido acetilsalicilico disminuye la incidencia de ataques de isquemia cerebral transitoria,
angina inestable, trombosis de arterias coronarias con infarto miocárdico y trombosis
después de un injerto de derivación de las arterias coronarias.

Usos principales

 Fiebre reumática: antiinflamatorio y analgésico.

 Artritis reumatoide.
 Antiagregante plaquetario: acción principal, pues produce una inhibición
irreversible de la agregación plaquetaria, inhibiendo el tromboxano A2. Esta
inhibición dura de 8 a 12 días luego de una sola dosis.

Patologías en las que se utiliza.

 Mastocitosis
 Poliposis intestinal: en estos hay controversias, pues se dice que reducen los
pólipos colónicos.
 El ácido acetilsalidlico puede ser útil para tratar la preeclampsia-eclampsia.

Está contraindicada en los pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa,

pues tienen tendencia a producir hemólisis y la aspirina incrementa esta posibilidad de
hemólisis; también en hepatopatías graves, así como cualquier trastorno hemorrágico;
también se contraindica en ulcera péptica y gastritis. La acción antiplaquetaria del ácido
acetilsalidlico lo contraindica en pacientes con hemofilia.
153
 Efectos adversos
Las dosis analgésicas se comparan con las antiinflamatorias. Su único problema es que
producen molestias gástricas: intolerancia gástrica y úlceras gástricas y duodenal. Los
preparados que poseen cubierta entérica tienen un problema y es que, aunque dan
menos acidez, se quedan por mucho tiempo en los pliegues gástricos provocando daños a
la mucosa. Producen una gama de efectos secundarios que van desde zumbido de oído,
mareos, dolor e irritación gástrica, diarreas, displasia sanguínea. Debemos tener presente
que la aspirina no debe usarse con warfarina, pues la desplaza de sus sitios de unión
proteica y compite con ella a nivel de su sitio microsomal.

SALICILATOS NO ACETILADOS

Todos los salicilatos no acetilados son fármacos antiinflamatorios eficaces aunque pueden
ser analgésicos menos fuertes que el ácido acetil salicílico.

Son menos eficaces que el ácido acetil salicilico como inhibidores de COX y no afectan la
agregación plaquetaria, pueden ser preferibles cuando es indeseable la inhibición de COX,
corno en pacientes con asma, aquellos con tendencias hemorrágicas e incluso quienes
presentan disfunción fenal (bajo supervisión estrecha). Pueden administrarse en dosis de
3 a 4 g al día.

INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA COX-2

Diclofenaco
El diclofenaco es un derivado del ácido fenilacético relativamente no selectivo como
inhibidor de la COX. Puede ocurrir úlcera gastrointestinal con menor frecuencia que con
otros AINE. Un preparado que combina el diclofenaco y el misoprostol disminuye las
úlceras gastrointestinales altas, pero puede causar diarrea.

Otra combinación de diclofenaco y omeprazol también fue eficaz con respecto a la

prevención de la hemorragia recurrente, pero los efectos adversos renales fueron
comunes en los pacientes de alto riesgo. El diclofenaco, 150 mgl día parece alterar el riego
sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. La elevación de las aminotransferasas
séricas ocurre más a menudo con este fármaco que con otros AINE. Crea nefritis
intersticial aguda, ya que es muy nefrotóxico. Sólo usarse 2 días cada 12 horas.

Usos:

154
 - Se recomienda un preparado oftálmico al 0.1 % para la prevención de la
inflamación oftálmica posoperatoria y se puede usar después de la
implantación de lentes intraoculares y la corrección quirúrgica del estrabismo.
Un gel tópico que contiene diclofenaco al 3% es eficaz para las queratosis
solares.
- El diclofenaco en forma de supositorio puede utilizarse para la analgesia
preventiva y la náusea posoperatorias.
- En Europa, el didofenaco también está disponible como enjuague bucal y para
administración intramuscular.

Flurbiprofeno
- Inhibición selectiva COX
- Afecta FNT-alfa
- Fórmula oftálmica óptica para inhibición miosis post-operatoria
- Intravenoso= analgesia Qx oído, cuello, nariz
Ibuprofeno
- Vía oral, dosis bajas analgesia, poca antiinflamación
- Tópico= absorbe en aponeurosis
- Menor retención de líquidos
- Ibuprofeno antagoniza aspirina anti-plaquetarias y antiinflamación

Indometacina
- Tx de artritis gotosa y espondilitis anquilosante
- Inhibidor no selectivo de Cox, inhibe fosfolipasas A, ↓ proliferación de linfocitos T
yB
- Se usa en inflamación corneal traumática, inflamación gingival.
- Produce anemia aplásica, trombocitopenia, necrosis papilar renal

Cetoprofeno
- Inhibe COX y lipooxigenasa
- No es superior en eficacia clínica
- Sx adversos en SNC, tubo digestivo
Nabumetona
- Único AINE no ácido, derivado ác acético
- V1\2= más 24 h
- No pasa por circulación enterohepática
- Más dañino en estómago
Naproxeno

155
 - Fracción libre es mayor en mujeres que hombres; V1\2=
- Eficaz en enf. Reumatológicas.
- Vía= oral, tópica, oftálmica
- Hemorragia digestiva es baja

Piroxicam
- Inhibidor no selectivo de COX - V 1\2 prolongada
- Inhibe migración - Indicaciones reumáticas usuales
polimorfonucleares - 9.5 más úlcera péptica
- ↓ radicales libre

Otros analgésicos

Paracetamol o acetaminofén

El paracetamol es un derivado de la fenacetina, la fenacetina es derivada del petróleo

(hidrocarburos), la cual es un potente medicamento analgésico que dejo de usarse por su
gran toxicidad medular (aplasia medular y anemia aplástica), en este se hizo una
modificación en la molécula del cual se obtuvo el paracetamol. El paracetamol es un
analgésico de intensidad ligera a moderada, y un antipirético. Para aumentar su analgesia
se usa en combinación con opiáceos como hidrocodona, oxicodona, o codeína. Por
ejemplo, el Vicodin® es paracetamol con hidrocodona.
El paracetamol se usa para dolores sencillos, dolores musculares, cefalea, entre otros. No
es un AINE, por lo tanto, es inhibidor débil de la COX-1 y COX-2. Es muy hepatotóxico,
pero no tanto como la fenacetina.
El paracetamol o acetaminofén posee solo dos propiedades: analgesia y antipirético, no es
antiinflamatorio. Su vida media es de 2 a 2 ½ horas. Tiene una buena absorción oral y un
metabolismo hepático a nivel del citocromo. Se producen dos metabolitos que son el
sulfato de acetaminofén y la n-benzoquinolina, esta última es un metabolito muy tóxico
que al acumularse en dosis altas agota el glutatión hepático; el agotamiento del glutatión
(antioxidante hepático que contribuye al metabolismo y eliminación del paracetamol sin
efectos tóxicos). Cuando se toma más de 7-5 g al día se produce hepatotoxicidad debido a
que con esta dosis ya se ha agotado el glutatión para que los desconjugue.

La intoxicación por paracetamol se manifiesta de la siguiente manera:

 En 6 a 12 horas de la intoxicación: Aparecen síntomas como náuseas, vómito,
deshidratación, alucinaciones.

156
  A partir de las 12 horas: Aumentan las pruebas de integridad de hepatocitos,
función excretora biliar:
-  AST (alanino-amino transferasa) anteriormente llamada TGO
-  ALT (aspartato amino transferasa) anteriormente llamada TGP
-  bilirrubina
-  transaminasas
-  fibrinógeno
-  factores de la coagulación
- Por dosis elevadas de paracetamol da por resultado necrosis hepática
aguda, coma hepático y muerte. Las dosis tóxicas son 10gr o más en 24
horas (Goodman-Gilman); 15gr o más en 24 horas (Katsung); en 24 horas
no se deben ingerir más de 12 tabletas.
o El paracetamol produce necrosis hepática en dosis menores, en Px
alcoholicos, niños, ancianos, Px con hepatitis B ó C. Se produce
después de las 12 horas. Su antídoto es N-acetil-cisteína (mucolítico
utilizado para el tratamiento de la gripe que está añadida en
algunos jarabes para la gripe): esta actúa restableciendo el glutatión
en las células inflamatorias no necrosadas. Su dosis de ataque es
140 mg/kg peso- Inicio. El problema es que huele mal y por tanto
debe administrarse por sonda nasogástrica con un Levine. las dosis
siguientes de 70mg/kg cada 4 horas por 17 dosis. Este tratamiento
lo que hace es restablecer el glutatión hepático.

Fármacos de gota

La gota es ocasionada por un derivado de las purinas que a su vez es un derivado

proteínico y que produce como metabolito el acido úrico, el cual, cuando se acumula en
las articulaciones y en los tejidos produce mucha inflamación y dolor.

Un taque de gota clásica afecta el pulgar del pie; el mismo consiste en el depósito del
acido úrico en forma de cristales.

En el lugar donde se depositan hay liberación de leucotrienos, aminas inflamatorias

(bradicinina, histamina), subsecuentemente hay una actividad macrofágica importante
que fagocitan los cristales multiplicando el fenómeno inflamatorio.

El tratamiento de la gota pretende aliviar los ataques agudos para prevenir las crisis
recurrentes y la litiasis por uratos. El tratamiento de un ataque de artritis golosa aguda se
basa en la fisiopatológia que ocurren en esa enfermedad.

157
Los cristales de urato inicialmente son fagocitados por los sinoviocitos, que después
favorecen la liberación de proslaglandinas, enzimas lisosómicas e interleucina-1. Atraídos
por esos mediadores quimiolácticos, los leucocitos polimorfonucleares emigran al espacio
articular y amplifican el proceso inflamatorio en proceso. En las etapas avanzadas del
ataque aparece un mayor número de fagocitos mononucleares (macrófagos) que ingieren
los cristales de urato y emiten más mediadores de inflamación. Esa secuencia de sucesos
sugiere que los agentes más eficaces para el tratamiento de la inflamación aguda inducida
por cristales de urato son aquellos que suprimen las diferentes fases de la activación de
los leucocitos

Uno de los medicamentos que más se utilizan para tratar este fenómeno es la colchicina
(aunque es muy toxico), la misma tiene su efecto principal al unirse a una tubulina
haciendo que la tubulina del tejido polimerice; este fenómeno unido a que la colchicina
disminuye la migración de los macrófagos hacia la zona inflamatoria, hace de este
medicamento un antiinflamatorio potente. Tiene buena absorción oral y un metabolismo
hepático esencialmente, el problema mayor es la irritación gástrica y, en ocasiones,
toxicidad medular.

Colquicina (colchinina)
 Fármacos ideales  Diarrea, sust, por AINEs
 Derivados del azafrán otoñal  Profilaxis crisis recurrente
 Alivia dolor e inflamación en 12-
24 h
 Antiinflamación con unión a
proteína tubulina
 Inhibe leucotrieno B

Otro medicamento utilizado para esto es el alopurinol (Ziloprin), este actúa básicamente
aumentando la excreción renal de ácido úrico. No presenta fenómeno celular como la
colchicina que interrumpe la mitosis. Básicamente el alopurinol inhibe la enzima xantina
oxidasa que es productora de ácido úrico.

Alopurinol:

 Tx inicial y preferido en crisis gotosa

 ↓ carga corporal total ác. úrico
 Inhibe oxidasa de xantina
 Vía oral, absorción 80%
 Usado + AINE o colchinina= ác. úrico sérico normalizado

158
Indometacina
 AINE inhibe fagocitosis cristales de urato
 Tx inicial de gota en sust. Colchinina
 No se usa aspirina por retención ác. úrico riñón dosis bajas
Probenecid y sulfinpirazona
 Fármacos úricosuricos que ↓ reserva corporal de urato
 ↓ absorción de ác. úrico en túbulo proximal renal
 Excreción urinaria ác. úrico = reserva de urato↓
o  Nefrolitiasis
Febuxostat
 Primer inhibidor de xantina  ↓ formación de ác. úrico
oxidasa no purínico  Usado en período intercrítico
 Aprobado nuevo FDA
 Absorción 80% Vía oral
Antirreumáticos Modificadores de Enfermedad (ARME)

El prototipo es el metotrexate, el cual es la selección medicamentosa de la artritis

reumatoide (afecta bilateralmente las pequeñas articulaciones de manos y pies) y la
osteoartritis (afecta grandes articulaciones como la de la cadera, rodilla, etc). Otros
medicamentos son el cloranbucil, ciclosporina y ciclofosfoamida. La ciclosporina es un
medicamento que básicamente inhibe o modula las reacciones de rechazo.

Metrotrexato
 DMARD ideal en artritis reumatoide
 60-70% Px
 Efectos secundarios quimiotaxis de polimorfonucleares
 Estimula apoptosis céls inmunitarias inflamación
Arbatacept
 Regulador biológico que inhibe activación de células T (inhibe la unión a CD28)
 Vía intravenosa según peso
 V1\2 =13-16 días
 Monoterapia artritis reumatoide moderada a grave
Ciclosporina
 Transcripción génica
 Inhibe Interleuquina-1, receptor interleuquina -2, interacción células t con
macrófagos
 Retarda aparición de erosiones óseas en artritis reumatoide
 Útil en LES

159
Adalinubab
 Antagonista del FNT-alfa
 Anticuerpo IgG humano contra FNT-α
 Subcutáneo
 V1\2 =10-20 días
 Tx artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética, artritis psoriásica, artritis
juvenil, enf. Crohn
Infliximab
 Anticuerpo monoclonal IgG quimérico 75% humano
 Afinidad FNT-α soluble y membrana
 Intravenoso
 V1\2 =9-12 días
 Tx artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética, artritis psoriásica, artritis
juvenil, enf. Crohn
Clase 12, 13

Diuréticos

Un diurético es un agente que incrementa el volumen de orina, en tanto que un

"natriurético" aumenta la excreción de sodio y cloro por riñones. Tales fármacos casi
siempre intensifican también la excreción de agua, y por ello se les llama diuréticos. En el
organismo, el NaCl es el principal determinante del volumen del líquido extracelular, los
diuréticos se dirigen a disminuirlo para disminuir así el volumen extracelular.

Fisiología de filtración de la orina

El riñón tiene varias porciones y hace el trabajo final de eliminación

Papel de las
de agua desechos y electrolitos en exceso. Se encarga de filtrar cada
prostaglandinas: PGE son
día unos 25,000 mili equivalentes de sodio de los cuales sólo elimina
vasodilatadoras, es una de
de 1 a 2 % en orina. El plasma se filtra en el riñón en la entrada de la las bases donde se
arteria AFERENTE y los elementos que se reabsorbe lo hacen al sustentan los diuréticos
espacio intersticial o paracelular y continúa hacia la circulación para su acción.
general a través de la arteria EFERENTE.

La osmolaridad del plasma es de 290-295 mmol\L. Una quinta parte del plasma se filtra
por glomérulo. En un día se filtran 180 L de agua, la cantidad aproximada de 180 mil
mililitros, de los cuales solo se emite por la orina 1500 cc de agua. La tasa de filtración
glomerular (TFG) es de 120 ml\min.

160
El agua es importante, ya que es el vehículo de eliminación de electrolitos. La orina tiene
800 mOsm entre sodio, urea, creatinina, fosfato, amonio, ácido láctico, ácido
acetoacetico, ácido pirúvico. Esos 800 mOsm necesitan entre 650 y 750 cc de agua mínimo
para eliminar por el riñón.

La concentración de orina oscila entre 50 y 1,200 mOsm\L que es la máxima capacidad

que puede eliminar el riñón. Es una orina ínfimamente diluida.

Hay densidad especifica de orina, que es la eliminación de todos los productos. La

densidad urinaria es 1001 -1035 mOsm\vol. La densidad urinaria más cerca de la
osmolaridad del plasma es 1012 mOsm\vol: todo lo que está por encima de 1012 tiene
densidad aumentada, una orina bien diluida tiene densidad menor de 1012.

El riñón tiene la capacidad de filtrar, de reabsorber, de secretar, de eliminar. Cuando se

altera algunas de sus funciones se altera la densidad especifica y se altera la densidad de
orina.

El ovillo glomerular tiene una capa única de células epiteliales con una membrana basal:
hay unos poros entre las células epiteliales, difícilmente atravesado por proteínas. El
filtrado pasa excepto proteínas enteras y excepto el calcio unido a proteínas. Casi todo el
filtrado glomerular cae ahí y pasa a la capsula de Bowman. De la capsula pasa al túbulo
contorneado proximal, donde se reabsorbe:

 Na+  Determina la concentración urinaria final 65% Parte de ese filtrado

 HCO3- (bicarbonato) 90% debe ser devuelto a la
 H2O 60%, circulación a través de la
reabsorción.
 K+, Ca2+ y Cl-  60%
 Una parte importante de magnesio (que tiene mayor reabsorción)

El bicarbonato de sodio, cloruro de sodio, potasio, magnesio, calcio, los aminoácidos, la

glucosa se filtran. El túbulo contorneado proximal (TCP) también secreta importantes
cantidades de ácido úrico y de hidrogeno y en menor cantidad potasio (se filtra y se
reabsorbe en el TCP de manera activa utilizando ATP, pero se recicla y se secreta en
pequeñas cantidades por un problema electoquímico).

En el asa de Henle descendente hay una osmolaridad igual a la del plasma, y comienza a
descender la osmolaridad del filtrado. Una gran cantidad de agua es reabsorbida, pero
ningún electrolito. Cuando llega al asa de Henle ascendente llega con hiperosmolaridad de
1200. Hay un cotransportador 2 cloro, potasio, sodio, y los reabsorbe pero nada de agua.

161
Lo que le ofrece el asa gruesa al túbulo contorneado distal es una filtrado diluido y este
túbulo lo diluye más.

El túbulo contorneado distal hace el ajuste final, reabsorbiendo sodio y intercambiando

por K+, se reabsorbe sodio y se intercambia calcio. El único electrolito que se secreta en
TCD es el potasio, los demás de reabsorben. Actúa un cotransportador recuperador de
sodio y cloro y lo intercambia por potasio. Lo que entregan al túbulo colector es orina
diluida para que la aldosterona y ADH se encarguen de hacer el ajuste final. En túbulo
colector se queda de un 2 a un 5% la eliminación de sodio.

La orina que se elimina en el túbulo colector es una orina ácida con un contenido osmolar.
La excreción de la orina depende de las concentraciones iónicas extracelulares. Si hay
mucho líquido producto de la ingesta o mucho electrolito entonces tenemos una orina
más concentrada. Si hoy comemos bajo de sal, la orina no sale con esa concentración por
funciones del riñón.

Segmentos de la nefrona y sus receptores

 En el túbulo contorneado proximal (TCP) hay receptores de adenosina

o Los receptores de adenosina son receptores comprometidos con la
reabsorción de sodio que se filtra. La adenosina produce a nivel de ese
recetor aumento de la reabsorción de sodio y secreción de K+.

162
 o De igual modo, la angiotensina II contribuye a la reabsorción de sodio en
túbulo contorneado proximal y la secreción de H+ y su intercambio.
 En túbulo contorneado distal (TCD) hay receptores de PTH
o En el túbulo contorneado distal destacan los receptores de PTH que
reabsorben calcio, que son proporcionalmente sensible a la reabsorción de
calcio.
 En túbulo colector hay receptores de aldosterona y ADH (hormona antidiurética o
vasopresina)
o Hay canales comprometidos en la reabsorción de Na+ y en la secreción de
K+ e H+ por medio de la acción de la aldosterona.
o La hormona antidiurética tiene receptores en el túbulo colector,
especialmente en el segmento final. La vasopresina se produce en
hipotálamo. Esta hormona se acopla a proteínas en esas células del túbulo
colector, en la parte luminal hay unos canales de agua preformados, que se
activan por la proteín cinasa y el agua entra libremente.

Tres cosas importantes:

 En el TCD actúa la PTH elemento importante en la reabsorción del calcio.

 En el TC tenemos dos hormonas: ANTIDIURETICA (AVP o ADH) y ALDOSTERONA.
(Cortisol actúa igual). Estas dos cosas determinan la concentración de la orina.
 Entonces la osmolalidad plasmática depende básicamente del sodio y en menor
medida del potasio.

Si tenemos una osmolalidad plasmática elevada (mucha sal), eso provoca la excreción de
la AVP en el núcleo supraóptico y paraventricular (en el hipotálamo). Esa AVP tiene
receptores en la membrana celular de la célula renal donde hay una serie de elementos
intracelulares que van a determinar que los canales de acuaporinas se aproximen a la zona
de la luz para aumentar la permeabilidad al agua  el TC se llena de poros al estímulo de
la AVP y el resultado será una absorción importante de agua Y UNA ORINA CON
OSMOLARIDAD MUY CONCENTRADA.

Una vez se eleva el agua intracelular y la osmolaridad se eleva lo que se lee en los
osmoreceptores es osmolaridad normal (retroalimentación negativa) y no hay estimulo
hacia las acuaporinas del riñón y el túbulo se vuelve impermeable al agua. Cuando la
osmolalidad es baja: (mucha agua) El hipotálamo  inhibe la secreción de la AVP y el
túbulo se vuelve impermeable por lo que hay una orina diluida. El mecanismo de la sed
ayuda para determinar cuándo se ha perdido agua y cuándo los niveles de sodio están
anormal.
163
Sodio:

El 65% que se filtra se reabsorbe en el TCP.

¿Cómo lo hace?

En un intercambiador SODIO-HIDROGENO. El sodio que tiene una gradiente mayor en el

espacio extracelular penetra con el hidrogeno por lo que se secreta hacia la luz y el sodio
se reabsorbe. El sodio entonces tiene que atravesar la barrera celular para entrar al
espacio paracelular y lo hace con ATP.

¿El hidrogeno de dónde sale?

(Libro Porth pág. 739)

En el túbulo contorneado proximal actúa en las vellosidades la enzima denominada

anhidrasa carbónica (AC). Por otro lado, la acción de la angiotensina II hace que la mayor
parte del sodio sea entregado a las células para enviarlo a la circulación general. La salida
de sodio a la luz implica alteración de electroneutralidad, y la célula entrega iones H+. Hay
un transportador de Na+ potenciado por angiotensina.

El bicarbonato de sodio, entra y se disocia, se une a hidrogeniones secretados, es

acoplado y se forma ácido carbónico, que es intervenido por AC en borde en cepillo, y se
produce CO2 y H2O. El agua se reabsorbe junto al sodio, y el CO2 es difusible en la bicapa y
entra a la célula. Inmediatamente con la intervención de anhidrasa carbónica se convierte
nuevamente en ácido carbónico que se disocia en bicarbonato e hidrogeniones que son
los que se van con el sodio a la circulación general. El túbulo contorneado proximal
reabsorbe el 90% del bicarbonato por esta vía.

164
La anhidrasa carbónica facilita la reabsorción de bicarbonato, pero contribuye al sodio,
pero hay que pensar en los receptores de adenosina y angiotensina II que contribuyen al
sodio. Cualquier sustancia que bloque la anhidrasa carbónica y la angiotensina II produce
eliminación de sodio. Las 2\3 partes del sodio se reabsorben en túbulo contorneado
proximal, pero la depleción será suave (se elimina mas sodio antagonizando en asa de
Henle ascendente).

Ejemplo de fármaco:
 En el túbulo contorneado proximal, la cafeína produce diuresis débil y produce
eliminación de sodio y agua, antagonizando los efectos de la adenosina; la metil-
xantina que es una cafeína, igual que la teobromina del cacao, antagonizan el
receptor de la adenosina. La rolofilina, es una antagonista del receptor A1 de
adenosina, donde su efecto será que habrá un flujo mayor de sodio para ser
eliminado, está en estudio por la FDA.

¿Por qué salen los hidrogeniones?

Para compensar la electroneutralidad que

entra en el TCP. Algo similar pasa con el
potasio y los hidrogeniones. Si se tiene
acidosis el hidrogeno entra a la célula y
allí se entamponan (buffer) y el espacio
extracelular (positivo) es compensado por
el POTASIO. En la alcalosis pasa
totalmente lo contrario. Esto también pasa
con el bicarbonato.

El bicarbonato también se reabsorbe en el asa gruesa y ya el poco que queda se reabsorbe

en el túbulo colector en intercambio con el potasio e hidrogeniones. Otro bicarbonato que
aparece en el riñón, es formado a partir de la glutamina: dentro de la célula renal produce
glutamato, cuando se oxida produce bicarbonato, aparte es absorbido a la circulación para
aumentar el bicarbonato sérico.

165
Mientras que el otro producto se llama amonio (NH4). La carga ácida del TC dada por el
NH4 (amonio) se secreta en el túbulo colector. Este amonio viene del metabolismo de la
GLUTAMINA.El amonio es uno de los responsables de la acidificación titulable de la orina,
que acidifica entre un pH de 4.5-6.9. Pero puede alcalinizar entre 7-8 y no más de ahí.

Queda entonces la secreción del amoniaco, el cual se secreta en el túbulo y actúa

entonces como una tampón de los hidrogeniones que se secretan ahí en el túbulo.

Cloro

Se reabsorbe con un intercambiador CLORO-BASE, finalmente lo que queda pasa al ASA

DESCENDENTE donde hay una reabsorción de agua absoluta y cero de electrolitos 
aumenta la osmolalidad. En el ASA GRUESA ASCENDENTE  cero reabsorción de agua y sí
de electrolitos, lo hace mediante 2Cl¯Na-K.

La actividad del diurético es la natriuresis y la secreción de agua.

Al llegar el calcio al TCD la PTH tiene receptores, que estimula la reabsorción activa de
este en dicho segmento. Hay una enzima en el TCD que se llama SODIO-CLORO, y aquí se
reabsorbe el 4% del sodio que se filtró. Y se secreta potasio.

¿Qué le dejamos al túbulo colector?

Aquí lo más importante es la localización de los receptores de aldosterona y una bomba

sodio-cloro. Los tiazidicos son más potentes que los diuréticos de asa ya que actúa sobre
la bomba sodio-cloro y en los receptores de la aldosterona. El último lugar de es el túbulo
colector son los bloqueadores de sodio y los antagonistas de la Aldosterona.

Túbulo contorneado proximal:

A este nivel se reabsorbe y se secreta potasio, donde actúa una enzima llamada anhidrasa
carbónica  permite que el bicarbonato filtrado pueda ser reabsorbido en un 85% de
este segmento, por lo que la orina que saldrá será acida.

En el túbulo contorneado proximal, se secreta 15% de creatinina, el 85% se filtra.

Antagonizando la anhidrasa carbónica, se produce un aumento de la diuresis con ligero
escape de sodio hacia la orina, y ligera retención de agua. Lo más importante de este
antagonismo es la producción de la orina alcalina por la inhibición de reabsorción de
bicarbonato, y de esta forma se eliminan algunos ácidos (que sólo se eliminan bien en
ambientes alcalinos).
166
Se filtra creatinina por degradación de creatinina en 85%-90%. Conforme el líquido del
túbulo es procesado a lo largo el túbulo proximal, las concentraciones luminales de los
solutos disminuyen en relación con la concentración de inulina, que un marcador
experimental que es filtrado pero no secretado ni absorbido por los túbulos renales. Por
tanto, el índice de depuración de inulina no es lo mismo que el de creatinina, porque la
inulina se filtra 100% y la creatinina tiene un 10-15% que se filtra y no se mide.

Además, se filtra urea, y glucosa a partir del umbral de 180. Se reabsorben aminoácidos
que llegan hasta aquí, se reabsorbe ácido úrico que se filtra y secreta, se reabsorben
fosfatos. Todo esto aparte de Na+, H2O y demás en túbulo contorneado proximal.

Para contrarrestar el efecto de la anhidrasa carbónica se usan fármacos llamados

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

 Acetazolamida (Diamox®) (prototipo)

 Brinzolamida Son de uso tópico (gotas), en mucosas,
 Dorzolamida especialmente en Tx de glaucoma. Los otros 3
 Diclorfenamida son de vía oral
 Metazolamida
*Nemotecnia: terminan en amida*

Finalidad  producir una orina alcalina que implica eliminación parcial de bicarbonato de
sodio: Acetazolamida.

¿Cuál es la consecuencia principal de alcalinizar la orina?

Disminuye el pH sanguíneo, el pH sanguíneo tiende a acidosis. Otra consecuencia es que el

amonio (NH4) se acumula en el túbulo colector, aumenta, y al aumentar se convierte en
NH3 (AMONÍACO) el cual se reabsorbe fácilmente en el túbulo. Si el paciente no tiene
problema hepático no hay mucho problema pero sí si tiene una hepatopatía.

Farmacocinética

Los inhibidores de anhidrasa carbónica se eliminan intactos, no se metabolizan, su sito de

acción es el borde en cepillo. Si la finalidad es disminuir el pH del medio externo está
contraindicado en acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda, hipersensibilidad a la
sulfa (ya que estos diuréticos son derivados de las sulfas).

167
 Antecedentes

Antes del descubrimiento de la acetazolamida, el primer diurético fue mercurial, que

actuaba aumentado el bloqueo en el asa ascendente gruesa bloqueando la enzima. El
primer antibiótico fue la sulfonamida, y después Alexander Fleming descubrió la
penicilina. Los fármacos con la misma estructura de las sulfonamidas son sulfas, se usaban
como antibióticos pero un efecto adverso: acidosis metabólica, razón por la cual se
trabajó con estos fármacos y se descubrió que tenían una diuresis alta debido a que eran
inhibidores de la anhidrasa carbónica. Después se buscaron fórmulas sintéticas estudiando
la capacidad diurética de las sulfas, donde descubrieron a la acetazolamida (es una sulfa
igual que los demás diuréticos de esta categoría).

Acetazolamida

La acetazolamida produce orina alcalina con abundante secreción de bicarbonato, este

efecto se va perdiendo con los días a mediad que se va agotando: los fines que se percibe
es acidificar el medio externo. Si se elimina bicarbonato se acidifica el medio externo que
está en una proporción de 20 a 1 (HCO3-: H2CO3 de 20:1). La relación se hace menor y así
los inhibidores de la anhidrasa carbónica se usan en diferentes trastornos, uno de ellos es
el glaucoma.

Uso en glaucoma

La glaucoma es una enfermedad donde hay aumento de la presión intraocular (hay

glaucoma sin aumento de la presión intraocular, y son los menos reversibles) donde hay
degeneración de la macula, retina y ceguera.

La disminución en la formación de humor acuoso, por acción de los inhibidores de

anhidrasa carbónica, aminora la tensión en el interior del ojo; tal efecto es útil para tratar
el glaucoma y por ello se ha tornado la indicación más frecuente para utilizar los
inhibidores de ese tipo.

La anhidrasa carbónica (extrarrenal), localizada en los cuerpos ciliares del ojo, media la
formación de bicarbonato en el humor acuoso, por ello la disminución de la enzima
disminuye la formación de humor acuoso (cuando se antagoniza la enzima, parte de ese
bicarbonato regresa a la circulación sanguínea sacando bicarbonato del humor acuoso) y
disminuye así la presión intraocular. Se usa en tabletas.
168
Uso en el mal de la montaña: Se usa en el mal de montaña, patología donde el LCR se
alcaliniza y aumenta la presión intracraneal. El LCR se produce en los plexos coroideos
donde hay mucho bicarbonato y anhidrasa carbónica extrarrenal. La acetazolamida saca
el bicarbonato y agua y disminuye la presión intracraneal disminuyendo la formación de
LCR y acidificando su pH, aliviando así los Sx del mal de montaña (los montañistas y
personas que suben muy rápido por encima de los 3 mil metros de altura presentan
debilidad, mareos, insomnio, cefalea, náuseas, ventilación afectada).

Otros usos

- Se usa como coadyuvante de epilepsia

- Se usa en la hipopotasemia periódica familiar que también produce una alcalosis
hipopotasémica e hiperclorémica.
- Otros usos son la alcalosis metabólica:
o Cuando se desea eliminar un ácido por la orina el mejor medio es
aumentando la salida de bicarbonato. Hay que tener cuidado en
hepatopatías crónica, ya que cuando se alcaliniza la orina, disminuye la
excreción de amonio, el amonio se convierte en amoníaco y H+ y se
reabsorbe este NH3 produciendo una hiperamonemia que puede ser
mortal.
- Otro trastornos son parestesias,

Contraindicados en: acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda, ya que pueden

producir Rash, urticaria, y discrasias sanguíneas.

Características

 Actúa en el asa gruesa y túbulo colector

 Se absorbe bien por vía oral
 No sufre metabolismo de primer paso
 Eliminación en el riñón por secreción tubular
 Contraindicado en pacientes con fallo renal agudo y crónico
 Sirve para el glaucoma ( de presión en humor acuoso del ojo)
 Sirve para el mal de montaña donde hay:
O2  CO2 que producen:
-  presión de ácido carbónico
-  vasodilatación
Desorientación, convulsiones, muerte.
-  edema
-  presión intracraneana

169
  Contrarresta la alcalosis respiratoria (Hay pérdida de potasio e hidrogeniones por
el riñón)
 Conserva hidrogeniones. Problema: pierde efecto con el paso de los días; mientras
se agota bicarbonato pierde su acción. Esta actúa en presencia de bicarbonato.
 Se usa en la alcalosis metabólica producto de usos masivos de diurético: estos
depletan mucho potasio e hidrogeniones provocando una alcalosis metabólica.
 Orina alcalina
Función máxima de la Acetazolamida
 Depleción suave de sodio y agua
 NO SE USA EN EL FALLO CARDIACO.
 Se usa como tratamiento coadyuvante en la epilepsia.

Asa ascendente gruesa

Está entre la corteza y la medula renal. Hay un co-transportador:

 2Cl= Na – K: Cl¯, Mg, Ca, HCO¯3.

Los diuréticos que antagonizan este recpetor se llaman DIURETICOS DE ASA O DE TECHO
ALTO (de límite alto). Los diuréticos de asa, causan intensa depresión de sodio, magnesio,
agua en orina que antagonizan el transportador triple. Pero producen alta cantidad de
efectos secundarios.

Al inhibir el transportador luminal los diuréticos de asa categoría disminuyen la

reabsorción de cloruro de sodio y también reducen el potencial "luz-positivo" que
proviene del reciclado de potasio.

Este potencial normalmente "impulsa" la reabsorción de ión de cationes divalentes en el

asa de Henle. Al disminuir el potencial, los diuréticos de esa clase hacen que aumente la
excreción de magnesio y calcio.

El asa ascendente es impermeable al agua y permeable a los electrolitos, mientras que el

asa descendente es impermeable a los electrolitos y permeable al agua.

Diuréticos de asa:

 Furosemida (Lasix®) (prototipo)

Derivados
 Bumetamida ( Burinex®) sulfonamídicos
 Torasemida ( Torsemid®)
 Ácido etacrinico (Edecrin®)  único derivado de ácido fenoxiacético

170
Son los diuréticos más potentes de todos, y de los más potentes el más potente es la
Bumetamida. Tienen poco efecto metabólico, son ideales para los diabéticos.

El Ác. etacrítico es un prototipo también ya que es derivado del acido fenoxiacético, por
ello es prototipo de los NO sulfonamidas. Se usa cuando los Px son alérgicos a la sulfa)

La Torasemida se usa cuando se quiere depletar sodio, se usan en:

o Estados edematosos o Fallo renal agudo y
o ICC crónico.
o edema agudo del pulmón
o Síndrome nefrótico

Farmacocinética

- Se absorben bien, no tiene metabolismo en el hígado, se eliminan por secreción

tubular y filtración glomerular.
- Son los diuréticos más potentes que se conocen en la nefrona.
- USOS: muy útiles en el fallo renal agudo, en el fallo cardiaco agudo, edema agudo
de cualquier origen, cuando se necesita depletar mucho sodio y mucha agua.
- Hipernatremia para depletar calcio.
- Hipercalcemia: Solución salina de primer orden y diuréticos de asa porque
depletan calcio.
- OJO: Depletan hidrogeniones, agua, sodio, magnesio y potasio.

Efectos secundarios de los diuréticos de asa:

- Hipovolemia - depleción de ácido úrico (se debe

- Hiponatremia a que la hipovolemia que produce
- Hipocalemia (básicamente) dificulta la secreción del ácido
- Hipomagnesemia úrico)
- Hipocalcemia
- HiperuricemiaNefritis intersticial.
- Sordera : afectación del 8vo par
- Alcalosis metabólica: por
depleción del volumen

171
Otro efectos secundarios atribuibles a las sulfas son:

o Hemolisis
o Discrasias sanguíneas y medulares (discrasia es un trastorno que produce
disyunción de la armonía celular y la producción normal, un ejemplo de
discrasia sanguínea es la hemolisis)
o Trombocitopenia
o Anemia
o Leucopenia

Interacción con fármacos

También se demostró que los diuréticos con acción en el asa de Henle inducen la
expresión de una de las ciclooxigenasas (COX-2), que participa en la síntesis de
prostaglandinas. Se sabe que cuando menos una de las prostaglandinas (PGE 2), inhibe el
transporte de cloruro de sodio en la trama ascendente gruesa del asa de Henle, y con ello
participa en las acciones de los diuréticos con actividad en el asa de Henle de los riñones.
Los AINEs (como la indometacina) que disminuyen la actividad de la cidooxigenasa, e
interfieren en las acciones de los diuréticos que actúan en el asa de Henle al aminorar la
síntesis de prostaglandinas por los riñones.

Toda sustancia administrada como AINES, que promueve la formación de prostaglandinas

del riñón disminuye el flujo. ¿Por qué ese efecto? AINES sintetizan COX2  produce
prostaglandinas vasodilatadoras.

Túbulo Contorneado Distal

o Se reabsorbe sodio, potasio, calcio y agua (10 a 13%) y se secreta potasio.

o Aquí actúa una enzima cloro-sodio  mayor absorción de esos electrolitos y
funciona como co-transportador.
o Se reabsorbe mucho calcio por acción de la paratohormona (PTH)  posee
receptores específicos.
- El túbulo contorneado distal tiene receptores a la PTH, la cual secretada
acopla a los receptores para que se reabsorba una buena cantidad de
calcio; se reabsorbe color, sodio y agua, no obstante es relativamente
permeable al agua y casi no se reabsorbe tanta agua.
o Aquí se acidifica la orina más por el amonio y el fosfato.
o Los tiacídicos potencian la secreción de calcio en TCD. Si se bloquea ese
cotransportador se produce una depleción de sodio, agua, y potasio, hay una
capacidad limitada que cuando se aporta más sodio, se secreta menos potasio.
172
OJO:

 Los diuréticos con acción en el túbulo contorneado proximal son diuréticos con
menor potencia que los de asa. Son a la vez, los segundos más potentes después
de los diuréticos de asa.
 Los inhibidores de la anhidrasa carbónica son débiles. En el caso de los diuréticos
que actúan en túbulo contorneado proximal la acetazolamida es la más potente.
 Los diuréticos del túbulo colector son débiles
 Los diuréticos de asa o de techo alto son muy potentes
 Los del túbulo contorneado distal son los tiazídicos, no todos lo son, se les llama
así porque tienen estructura parecidas, en sus funciones tienen las mismas efectos
terapéuticos.

Diuréticos para bloquear el co-transportador sodio-cloro son los TIAZÍDICOS (tiazidas) 

menos potentes que los diuréticos de asa.

Tiazídicos

No tienen metabolismo en hígado ni sistémico y se eliminan sin cambios por riñón

mediante secreción tubular.
‘’típicos’’ por
 Clorotiazida (prototipo): primera en usarse y ÚNICA VÍA PARENTERAL
configuración
ENDOVENOSA
bioquímica
 Hidroclorotiazida (HCTZ) (oral): es el más usado de todos los tiazídicos
 Clortalidona (oral) Más larga duración. Actúan en
 Indapamida (oral) TCD, no son tiazídicos típicos
 Metolazona (oral) Zaroxolyn® pero actúan como tal.
 Politiazida
 Bendroflumetazida

Todos son sulfonamidicos. Se dan con diuréticos de asa y como ahorradores de potasio. La
hidroclorotiazida, clorotiazida, politiazida y bendroflumetazida son tiazídicos puros.

Mecanismo de acción:

Inhibición del co-transportador sodio-cloro, esto hace que una mayor cantidad de sodio,
cloro, potasio y magnesio en vez de reabsorberse en esta área se le oferten al túbulo
colector. No hay secreción de calcio (promueven la reabsorción de calcio en estados de
hipocalcemia) CONTRAINDICADAS: hiperparatiroidismo porque aquí hay más calcio y
menor cantidad en la hiperuricemia.

173
Estos diuréticos comparten la función de inhibir el transportador sodio-cloro en túbulo
contorneado distal, que hace que se reabsorba una mayor cantidad de sodio y cloro. El
túbulo contorneado distal reabsorbe sodio, cloro y gran cantidad de calcio, al mismo
tiempo se secreta aquí el potasio.

Farmacocinética:

Estos fármacos se absorben bien por el tracto gastrointestinal, tienen buena

biodisponibilidad, se eliminan por el riñón por secreción tubular (igual que los de asa).
Cuando un fármaco se elimina por secreción tubular puede interferir con la secreción de
otra sustancia, como el ácido úrico (que se secreta en túbulo contorneado proximal). En
este caso se bloquea su secreción y aumentan sus niveles séricos en competencia con la
secreción de los diuréticos tiazídicos.

Se eliminan sin metabolismo por la orina.

Usos:

Son los más usados (solos o combinados) en la hipertensión arterial –todos sus estadios-
Pueden ser utilizados en mono-terapia en pacientes que debutan en HTA, los Px de raza
negra son susceptibles, es mejor el diurético tiazídicos porque mientras más sal y cloro se
depleta el organismo hace reajustes y la presión llega a normalizarse por eso no se deben
usar de asa en primera instancia (son más potentes).

Se usan en estados edematosos, en Tx a largo plazo del fallo cardiaco crónico,

nefrolitiasis por hipercalciuria idiopática, diabetes insípida nefrogénica.

Desventajas:

- Producen trastornos metabólicos:

o Hipocalemia
o Hiponatremia
o Hiperuricemia
o Hiperglucemia: el pre-diabético NI diabéticos no deben beber tiazidas, solo
diuréticos de asa.
o Hiperlipidemia
o Hipercalcemia
- Pancreatitis aguda (dosis alta de tiazidas)
- No deben indicarse en el fallo renal crónico. Y tampoco cuando la creatinina
endógena está por debajo de 30 ml/min.
- Tienen acciones sobre los carbohidratos:
174
 o Producen inhibición de la secreción de insulina, se producen a nivel
periférico donde la glucosa se va a usar en los tejidos
o Producen resistencia de insulina a la acción de los tejidos
o Pueden producir hiperlipidemia, hipertrigliceridemia, e
hipercolesterolemia.
- Estos fármacos se pueden usar en combinación con los diuréticos de asa, con
la finalidad de aumentar la potencia
- Se utilizan con los ahorradores de potasio, dado que depletan sodio, potasio,
magnesio y cloro, y el único que contribuyen a ahorrar es el calcio.
- No se producirá hipercalcemia, pero si tiene linfoma Hodking, tumor productor
de vitamina D (como el linfoma), habrá hipercalcemia:
o Por un lado la vitamina D producida autónomamente
o Por otro lado contribuye el ahorro del calcio en túbulo contorneado
distal.

Metolazona (características)

- Viene de 5-10 mg actúa con cierto efecto inhibidor sobre la anhidrasa en el TCP
pero también actúa en el TCD.
- Usada con diuréticos de asa se tiene un efecto aditivo (IRC): ej. en px que se quiere
aumentar la diuresis, como en los Px con insuficiencia cardiaca, No así en los
Hipertensos.

Hay que destacar que la metolazona es el único de todos que tiene acción en túbulo
contorneado distal y el proximal, probablemente tenga un efecto diurético mayor que los
demás, se usa en combinación con los de asa.

Túbulo Colector:

En el túbulo colector actúa la aldosterona hormona esteroidea

- Secretada en la capa glomerular de la glándula suprarrenal

- Se fija a los receptores (mismos que los de los glucocorticoides) y de ahí es
transportada hacia las zonas del núcleo de las células renales y ahí acopla con el
receptor nuclear.

*La (vasopresina / AVP) también tiene receptores en el túbulo colector y promueve la

reabsorción de agua*

175
¿Qué hace con ese acople la aldosterona?

Promueve la síntesis de proteína, enzimas, de transporte, de transporte de canal, de

transporte celular, sodio-potasio ATPasa  reabsorción sodio y excreción de potasio e
hidrógeno. Se sabe que cuando se antagonizan acurre todo lo contrario.

Los diuréticos AHORRADORES DE POTASIO (llamados también Inhibidores competitivos

de la aldosterona) bloquean recetores de aldosterona.

Los diuréticos que actúan en túbulo colector están bajo control de los ahorradores de
potasio, donde son dos tipos:

1. Inhibidores selectivos de la aldosterona

a. Que ejercen un antagonismo competitivo, que siempre puede ser superado
por el agonista
2. Bloqueadores de canales de Na+
a. Actúan en los canales de sodio del túbulo colector y en los canales de
potasio.

Inhibidores competitivos de la aldosterona (Ahorrador de potasio)

 Espironolactona ( produce ginecomastia con uso prolongado )

 Eplerenone (menos efecto secundarios como ginecomasia, es una molécula
modificada)

Mecanismo de acción:

En el túbulo colector se inhibe la aldosterona, que reabsorbe sodio y secreta potasio. Esto
produce disminución de reabsorción de sodio, y disminución de la secreción de potasio,
con aumento de potasio intravascular y disminución de potasio en orina. El antagonismo
de aldosterona produce hipercalemia e hiponatremia suave y son depletores suaves de
agua.

Los receptores de aldosterona son receptores esteroideos, por lo tanto estos diuréticos
actúan a nivel de los receptores de testosterona, progesterona y cortisol ya que son
receptores esteroideos. Estos son fármacos depletores suaves de sodio y agua, pero su
función principal es bloquear la secreción de potasio y de esa manera aumentar el potasio
sérico.

176
Farmacocinética

Se administran solos. De estos fármacos, los dos tienen metabolismo hepático porque son
hormonas esteroideas y su uso está reservado sencillamente a la vía enteral, no se usan
por la vía endovenosa ni la intramuscular.

Su inicio de acción comienza después de las 72 horas.

Usos

Estos son buenos en síndrome nefrótico y en hipertensión portal con cirrosis hepática.
Algunos de sus efectos secundarios es la Hipercalemia. Serían muy buenos en la alcalosis
metabólica y en la hipocalemia inducida por diuréticos y en hiper- producción de
aldosterona.

Se administra en todos aquellos estados donde hay hipocalemia, ya sea hipocalemia

inducida por una alcalosis metabólica, o ya sea hipocalemia producida por diuréticos (se
pueden usar en el Tx con tiazídicos y diuréticos de asa). También se utilizan como
fármacos claves en el Tx de la insuficiencia cardíaca crónica, tiene probada eficacia para
mejorar la calidad de vida y el tiempo de sobrevida

Al igual que los tiazídicos inducen la formación de prostaglandinas vasodilatadoras, las

cuales facilitan o dificultan o interfieren con la reabsorción del sodio.

Desventajas

Tener cuidado al emplearlos con AINEs, los aines tienen tendencia a producir retención de
potasio debido a que la angiotensina II provoca la formación de aldosterona que provoca
reabsorción de sodio, y secreción de potasio.

Al usar IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II) provocan que no

haya paso de la angiotensina I a II y se disminuye la reabsorción y aumenta la intensidad
en el espacio intracelular debido a una menor secreción tubular aumentando el potasio.

Se contraindican en fallo renal crónico al igual que los tiazídicos. Cualquier patología que
interfiera con la secreción tubular está contraindicada el uso de inhibidores de la
aldosterona.

Bloqueadores de los canales de sodio (Ahorrador de potasio)

 Amiloride
 Triamtereno

177
Estos fármacos bloquean el canal de reabsorción de sodio y al bloquear este canal
producen un gradiente luz mayor, un gradiente positivo aumentado lo que hace que se
secrete menos potasio. Tanto el amiloride como el triamtereno se usan como
ahorradores de potasio y no como depletores de sodio, depletan sodio pero con
intensidad suave.

Se usan en combinación con diuréticos de asa, y diuréticos tiazídicos pero nunca con otros
ahoradores de potasio.

Amiloride

No se metaboliza en ningún sitio. Este no se da ni en el Sx Conn (sobreproducción de la

aldosterona por hiperaldosteronismo primario) ni en el Sx de Cushing (retención de sodio
y agua por aumento de cortisol). El amiloride se elimina sin metabolismo.

Triamterene

Se metaboliza en hígado intensamente, se elimina por secreción tubular e inhibe

reabsorción del sodio en su canal.El triamterene tiene intenso metabolismo en el
citocromo p450. Se elimina por el riñón.

Desventajas

Precaución: AINES  inhiben la producción de prostaglandinas. (No hay vasodilatación de

la eferente ni vasoconstricción de la aferente)

IECA  Fallo renal crónico: hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiponatremia

Son fármacos que pueden presentar muchas reacciones secundarias, incluso fallo renal
agudo y pancreatitis aguda. Están contraindicados en fallo renal agudo y crónico.

OJO: una falta pronunciada de potasio en el corazón produce arritmias.

Antagonistas de ADH: Vaptanos

La vasopresina (AVP-ADH) también tiene receptores en el túbulo colector y promueve la

reabsorción de agua. En los túbulos colectores hay 2 tipos de receptores de ADH: los V 1 y
los V2A.

178
Fisiología de ADH

En hipotálamo:

1) Existen osmorreceptores  captan la osmolalidad plasmática (normal: 270-295

mosm/L)  Si sube, se estimula la AVP  se forma la hormona antidiurética y
aumenta la secreción por medio de la fosforilación de proteínas en los canales.
2) Frente a esta situación (en el túbulo colector hay una vesículas llamadas) las
Acuaporinas  se colocan en la luz y así se reabsorbe una elevada cantidad de
agua  se equilibra la osmolalidad  se inhibe la hormona AVP  el túbulo se
torna impermeable, desaparecen las vesículas y se restablece el ciclo.
3) AVP  aumenta la volemia que lleva a la distención de las aurículas, lo que
estimula los miocitos para producir PNA (péptido natriuretico auricular).

Los fármacos que antagonizan a la ADH son los denominados VAPTANOS:

 Conivaptán
 Lixivaptan: En estudios y se usa sólo en Europa.

El Conivactán actúa acoplando al receptor y evitando que la ADH permeabilice los poros
de los túbulos colectores, al fosforilarse los canales de agua preformados emigran hacia
zona luminal produciendo un aumento en la permeabilidad y un aumento de la porosidad.
Al antagonizar desaparecen los poros y los túbulos se tornan impermeables.

Usos:

Se usan cuando hay un tumor productor de ADH, de pulmón de células pequeñas,

tumores hipotalámicos o hipofisiarios que producen mucha ADH, tumores de próstata o
de ovario. Se usan en el SIADH e ICC.

Poseen efectos antagónicos de la AD dos agentes no selectivos que son el litio y la

demeclociclina pero tienen muchos efectos adversos y no se utilizan contra la
hiponatremia. La demeclociclina y el litio no son antagonistas propios pero producen un
gradiente osmótico que hace que se elimine mucha agua por la orina. No se usan mucho,
porque son muy tóxicos. La demeclociclina es derivado de las tetraciclinas, que son
bacteriostáticos (no matan bacterias, la inactiva para que el cuerpo las combata).

179
 Diuréticos Osmóticos

Son fármacos que actúan en asa de Henle descendente y ascendente delgada.

 Manitol
 Sorbitol
 Glicina
 Urea: osmol inactivo, pues no genera movimiento de agua.
 Alcohol:
o El alcohol no se usa como diurético osmótico pero sí lo es. Hay tres efectos
diuréticos del alcohol:
 Inhibición de la AVP
 Aumento de la volemia ( por el líquido)
 Diuresis osmótica
 Glucosa
o La glucosa no se usa como diurético osmótico, porque crea problemas
metabólicos

Los diuréticos osmóticos al depletar más agua que electrolitos pueden llevar a una
hiponatremia. En el tracto gastrointestinal producen diarrea osmótica.

Manitol

Cuando se desea sacar agua, sin sacar sodio se usa el manitol. De los fármacos que
producen diuresis osmótica el estándar es el manitol. El manitol es un diurético osmótico
por excelencia, se administra por vía endovenosa, no se absorbe por vía oral produciendo
diarrea osmótica.

El manitol produce hipernatremia, se tiene vinculado que una persona baja el sodio sobre
100 mg\dl de glucosa: Por cada 100 mg/dl. de Glucosa disminuye el sodio 2.4 mEq/L

Mecanismo de acción:

El manitol es un osmol inerte, no tiene carga. Entonces, cuando se administra

endovenoso, se filtra rápido por el glomérulo, produciendo un arrastre de agua en toda la
nefrona, excepto en los segmentos de la nefrona impermeables al agua. Eso lo hace sin
participar sin ningún receptor. Producen hipervolemia momentaria, luego pasa por el
riñón y produce pérdida excesiva de agua: aumenta el sodio y el agua baja produciendo
hipernatremia después del 2 a 3er día.

180
Usos:

El manitol se usa en Px con aumento de la presión intracraneana: tienen un tumor, un

coágulo, una trombosis, edema. El manitol deshidrata para bajar la presión intracraneana.

Características:

- Actúa en todo el túbulo, arrastrando agua y en menor proporción electrolitos

(elimina toxinas)
- La terapia intensiva de manitol a dosis terapéutica es efectivo en el tratamiento de
algunos padecimientos esencialmente en la hipertensión intracraneal, edema,
cerebral producido por tumores AVC isquémico y hemorrágico.
- Se usa en la intoxicación por pescado que come un alga que crece en la
profundidad del mar que se llama ciguatera (útil en etapa aguda donde elimina las
toxinas). La toxina que produce es la Ciguatoxina, ese trastorno da:
 Diarreas
 Calambre musculares
 Hipotensión arterial
 Síntomas de actividad acetilcolinica (salivación, dolor abdominales, cólicos,
mareos, visión borrosa, nauseas, vomitos)
 Bradicardia
 Neuralgia
 Neuritis ( tricíclicos, antidepresivos)
 Dolor en las extremidades

Hay una características que ayuda a distinguir cuando es una intoxicación por
ciguatera  hay trastorno de la percepción de la temperatura y en la lengua hay
calambres.

o Inicialmente el manitol produce deshidratación intracelular. En riñón produce un

arrastre masivo de agua que es lo que conlleva a la deshidratación; en el torrente
sanguíneo extrae agua por osmosis.

Sorbitol

Casi no se usa para producir diuresis, se usa más para tratar las mulas para producir
diarrea osmótica (produciendo aumento de la peristalsis), no se absorben a nivel
181
gastrointestinal. Si administra vía oral, el sorbitol no se absorbe debido a su alto peso
molecular.

Recordar:

Osmolaridad plasmática: [Na] x2 + Glucosa / 18 + BUN / 2.8

Osmolalidad efectiva: [Na] x2 + Glucosa / 18

Clase 14

Anti-Hipertensivos

HIPERTENSIÓN (HTA):

La hipertensión es la enfermedad vascular más frecuente; implica el aumento de los

niveles de tensión arterial por encima de los valores normales: <120/<80 mm Hg en
presiones sistólicas y diastólicas respectivamente cuando son mayores hay ANOMALÍAS
en la tensión arterial. Es decir, la hipertensión arterial es toda cifra igual o superior a
120\80 mm Hg (que es la presión normal).

Epidemiología

o Después del hambre es la enfermedad más frecuente.

o 25-30%  hipertensión en población adulta (más del 90% de las personas de 60
años.)

 La mitad de este porcentaje sabe que son hipertensos y la otra no, ya que
es una enfermedad silente.
 La incidencia de HTA en EEUU es 28% de HTA en poblaciones adultas, aquí
es de 30-35%, vivir en un país desarrollado no predispone a HTA.
 Después de los 55 años de edad 9 de cada 10 adultos es hipertensos.
o Prevalencia mayor en hombres que en mujeres (en etapa premenopáusica)

182
 o En raza negra tiene mayor prevalencia y es más agresiva.
o En las mujeres se hace presente generalmente después de la menopausia. No
obstante, 15% se vuelven hipertensas luego del embarazo

o Es una enfermedad de herencia multifactorial:

 Depende del factor gen y del factor ambiente.
 Ese ambiente lo determina la geografía, el clima, la alimentación, los
hábitos tóxicos, el estrés, la obesidad, la Diabetes Mellitus. Esa
parte es parcialmente prevenible
 La herencia no es prevenible:
 Hijo\a de madre hipertensa= más del 40% de desarrollar HTA
 Hijo\a de ambos padres hipertensos = más del 75%

Tipos de HTA

 Se habla de hipertensión cuando 1 o ambas presiones están altas.

 Una persona con 150\80 tiene HTA aislada o sistólica. En ancianos se produce
solo aumento de la presión sistólica debido a que tienen endurecimiento de las
arterias y tienen poca complianca para expandir, y el corazón debe hacer más
fuerte.

 Una persona con 120\95 tiene HTA diastólica (se necesita un fármaco que actúe

sobre la RVP).

 Se deben tomar en cuenta las crisis hipertensivas: donde hay urgencia y

emergencia (cuadro más agresivo): dentro de estos estados las que causan son la
HTA maligna y la HTA acelerada.
 La HTA sostenida daña los vasos sanguíneos en el riñón, el corazón y el cerebro
 La HTA aumenta la incidencia de padecer insuficiencia renal, coronariopatía,
insuficiencia cardiaca y apoplejía

Clasificaciones por niveles de la presión arterial:

183
Clasificación de la HTA, según el 7mo JNC (Asociación Norteamericana del Corazón en el
Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Hipertensión Arterial -JNC7, por sus siglas en inglés-):

Clasificación de la Hipertensión arterial

Asociación Norteamericana del Corazón: JNC 7

Nivel de Presión Arterial (mmHg)
Categoría Sistólica Diastólica
TA Normal < 120 < 80
Pre-hipertensión 120-139 80-89
Hipertensión Arterial
Hipertensión Estadio 1 140–159 90–99
Hipertensión Estadio 2 160 100

Causas de HTA:

La severidad de la enfermedad depende de si es primaria o secundaria, de la edad, sexo,

raza, geografía, del medio ambiente, de la idiosincrasia de cada persona (por ejemplo, la
HTA en negros es más frecuente y más severa).

Más del 90% son HTA esencial o primaria=

o Con causas desconocidas. Es controlable.
Menos de un 10% son HTA secundaria=
 Todas las siguientes causas son potencialmente curables, si se suprime la causa
de origen puede curar (HTA potencialmente curable). Secundaria a=
o Coartación de aorta
o Estenosis de la arteria renal
o HTA renal-vascular
o HTA renal
o Hiperplasia, adenoma y adenocarcinoma de glándula suprarrenal
o Feocromocitoma
o Enfermedad de Cushing
184
 o Hiperaldosteronismo primario

Diagnóstico de HTA:

Se basa en mediciones repetidas y reproducibles de una presión arterial alta y el

diagnóstico depende de la presión arterial y no de los síntomas presentes.

Cuando se hace la clasificación del JNC7 de acuerdo a los niveles, se procede a buscar las
causas de la HTA realizándole al Px las siguientes pruebas:

 Hemograma  Potasio sérico

 Sonografía de abdomen  Glucemia
 Urea  EKG: electrocardiograma
 Creatinina  Radiografía de tórax

La HTA es generalmente una enfermedad asintomática, más de la mitad de personas no saben

que son hipertensas: no está tan asociado a dolor de cabeza y mareo (es una población muy
escasa la que tiene sintomatología).

La HTA se valora con el Px en reposo, en buen estado de ánimo, sin beber café o sin fumar. Es
necesario establecer la toma de presión acostado, sentado, en uno y en ambos brazos, con 5
minutos de diferencia entre una toma y otra. Después, al Px parado se le mide presión una vez
más, cuando se le da la receta y antes de irse le toma la presión una última vez. Pueden
hacerse entre 7 y 8 tomas, la presión de un brazo es mayor que otra, por lo tanto siempre se
toma en cuenta la que está más alta para diagnosticar la HTA.

Hay que tener en cuenta que entre 35 y 40% de los Px que van a consulta de HTA tienen el Sx
de White Coat (bata blanca), en el cual la presión arterial se presenta elevada por la visita
médica per se (140\100 ó 150\100 mm HG). En estos casos, se le envía a hacer un mapa de
HTA: monitoreo de presión arterial entre 24 y 48 horas (en actividad, durmiendo, sin bañarse, a
todas horas). El mapa dice si el Px tiene carga hipertensiva o no. La presión tiende a bajar en
reposo y con el sueño, y baja con la actividad física (la sistólica alta y diastólica baja
normalmente). En los hipertensos que hacen ejercicio se elevan las 2.

La carga hipertensiva es que el mayor porcentaje de toma este sobre los niveles normales de
TA. Es decir, más del 50% de número de veces donde se tomó la presión arterial presentan
presión elevada.

Por otro lado, todo Px que supere los 110 mmHg en la presión diastólica es hipertenso!!!

185
Tener cuidado con Px con dolor o asustado ya que tendrán HTA: pero es causada por el dolor o
el miedo. En estos casos se trata el dolor y NUNCA se le da Tx si su presión es menor de 110
(diastólica)! Hay que esperar a ver si le sube ambas presiones. Si la presión aumenta a 160\110
implica que hay que da Tx como emergencias.

Hipertensión en el embarazo

La tensión arterial normal en embarazo tiende disminuir menos de 120 y menos de 80, debido
a que los estrógenos y prostaglandinas se secretan en gran cantidad durante la primera mitad
del embarazo. Durante el embarazo se considera anormal una elevación de TA sistólica mayor
de 20 mm Hg, ó 10 mm Hg de TA diastólica.

El American College of Obstetricians propone una clasificación para la enfermedad hipertensiva

del embarazo:

 Embarazo + HTA crónica

o La paciente tenía la hipertensión antes de las 20 semanas de gestación
 Embarazo + HTA
o HTA iniciada durante las 20 semanas de gestación= es la llamada Hipertensión
Inducida por Embarazo (HTAIE).
o Este tipo de HTA desaparece después del parto, pero un 15% de las mujeres se
queda hipertensa para toda la vida. Es un fenómeno fisiológico + uno patológico
 Embarazo + pre-eclampsia:
Proteinuria:
o Embarazo donde se presenta presión arterial
alta, proteinuria de 3 a 4 cruces y edema. Es la emisión de proteínas en la orina, los
 Embarazo + eclampsia: cruces o traces de proteinuria en orina
o Embarazo donde se presenta HTA iniciada indican:
después de las 20 semanas de gestación. Esta  Menos de 20 mg en traces= son
paciente tiene proteinuria importante, edema cantidades indeterminadas de forma
+ convulsión tónico-clónicas generalizadas tan mínima que no se detecta en orina
 1 cruz= 20 mg en 24 h
(que es lo que diferencia a la eclampsia).
 2 cruces= 35 mg en 24 h
 HTA transitoria:
 3 cruces= 100 mg en 24 h
o HTA que sólo discurre por un período breve de  4 cruces= por encima 100-2000-3000
tiempo: Es transitorio y el debe al embarazo. mg en 24 h
o Es la HTA que aparece en el período de peri-
parto.

186
 o Desaparece en un 85% en 2 ó 3 semanas después del peri-parto sin ninguna
consecuencia: después que la mujer empieza a eliminar el líquido del embarazo
es que va desapareciendo.

Fisiopatología de la HTA

La tensión arterial se origina en los vasos sanguíneos, hay dos tipos vasos involucrados:
- Vasos de resistencia  arteriolas  postcarga
- Vasos de capacitancia  vénulas  precarga

En la homeostasis, la presión arterial es la que garantiza la perfusión (flujo sanguíneo) a los

tejidos y el ingreso de los nutrientes, así como también la eliminación de los desechos tanto
sólidos, químicos, como los gases [Los sólidos se eliminan por riñón e intestino; los volátiles se
eliminan por la vía aérea. Si la presión arterial disminuye, disminuye la perfusión, ingreso y
eliminación a estos tejidos].

La hipertensión altera el grado de flujo (perfusión) a los tejidos y con el tiempo esto provocará
un daño al cerebro, corazón, ojos y riñón (órganos blancos). Los órganos blancos necesitan de
un presión muy baja, menos de 80 (s)  para la filtración.

Regulación normal de la presión arterial

Presión arterial es igual al gasto cardiaco por la resistencia vascular periférica (GC x RVP). Los
Sitios anatómicos de control de la presión arterial:

 Arteriolas
 Vénulas poscapilares
 Corazón
 Riñón

Los sistemas que intervienen en la tensión arterial son varios:

 Catecolaminas (Adrenalina y Noradrenalina)
 Circuito o sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAA)
 La vasopresina u hormona antidiurética (ADH)
 El sodio y el agua, y el Riñón
 Corazón
 Vasos sanguíneos (capacitancia y resistencia)

Las CATECOLAMINAS:

187
 - Son las encargadas, junto al sistema de los barorreceptores y los osmoreceptores(
localizados en la confluencia de grandes arterias como arco aórtico, vena cava) de
mantener una presión adecuada y constante según los cambios de posiciones.
- A través del sistema RAA estimulan cambios de la presión arterial, por receptores alfa
y beta –α y β-
- En presión baja e hipovolemia  Disparo de catecolaminas por barorreceptores.

En la GLÁNDULA SUPRARRENAL  receptores beta 1 Receptores de la Angiotensina

(médula) reciben el estímulo simpático detectado por la - AT1
médula espinal Estimula a médula renal a producir A y o Elevan la TA
NA a través de tirosina permiten que o Elevan RVP (resistencia vascular
periférica)
o Vasoconstricción
reninógeno se convierta en renina  que actúa en - AT2
angiotensinógeno  produce angiotensina I (no tiene o Localizados en glándula suprarrenal
o Estimula producción de Aldosterona
receptor, es inactivo) que va al pulmón  recibe la ECA
o Elevan la TA
(cininasa II, enzima convertidora de angiotensina)  se o Aumenta la volemia
convierte en Angiotensina II (promueve desarrollo neural o Aumenta el GC (gasto cardíaco)
en la etapa intrauterina). - AT3
o No se sabe su función
En glándula suprarrenal la Angiotensina II  acopla con el
receptor y eleva la adenil ciclasa  eleva el AMPc  se forma la pregnenolona a partir del
colesterol.

La pregnenolona→enzima aldosterona sintetasa aldosterona

Aldosterona:

Reabsorción de Na+  absorción de agua  aumenta volemia  aumenta gasto cardíaco 

aumenta tensión arterial  aumenta secreción de potasio e hidrogeniones.

La presión está dada por gasto cardíaco acumulado, y por otro lado la RVP ejercida en
arteriolas, vénulas post-capilares (de capacitancia) y corazón. Las dos variantes la afectan:

Tensión arterial = gasto cardíaco x

resistencia vascular periférica
TA= GC x RVP
*Los pacientes con presión arterial alta siempre tienen la aldosterona alta pero no siempre la
renina alta*

188
En la mayor parte de los casos la elevación de la presión arterial se vincula con un incremento
global en la resistencia al flujo de sangre a través de las arteriolas, en tanto el gasto cardiaco
suele ser normal =  TA=  RVP + GC normal

El RIÑÓN  actúa regulando a la volemia (líquido intravascular), aldosterona y ADH  provoca

descarga libre de líquido y electrolitos  descarga homeostasis.

El CORAZÓN aumenta el gasto cardíaco, para aumentar el filtrado glomerular y la diuresis.

Acción del péptido natriurético auricular Producido por los cardiocitos de las aurículas:

o Se secreta por distención de aurícula (volemia)

o Actúa en hipotálamo estimulando o no la ADH
o Aumentan de la osmolaridad plasmática  aumenta la hormona antidiurética 
aumenta porosidad del túbulo colector.

Clasificacion de Antihipertensivos:

Diuréticos:

- Tiazídicos:
o HCTZ (hidroclorotiazida)
- Diuréticos de Asa
o Furosemida
- Ahorradores de potasio (antagonistas aldosterona)
o Espironolactona
- Ahorradores de potasio (antagonistas canales de sodio)
o Amiloride-triamtereno: no se usa en embarazo, solo si hay enfermedad hepática
o renal.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina-enzima convertasa- (IECA)

- Captopril (prototipo)
- Enalapril
- Lisinopril Nemotecnia: terminan en pril

- Ramipril
- Trandolapril
- Perindopril
- Imidapril
- Fosinopril
-

189
Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II):

- Losartán (prototipo)
- Ibersartán
- Candesartán
- Valsartán Nemotecnia: terminan en tán
- Telmisartán

Ca++ Antagonistas ( dihidropiridinas)

- Nifedipina (prototipo)  solo en 3er trimestre de embarazo – NO ANTES

- Amlodipina
- Felodipina
- Nisoldipina Dihidropiridina
- Isradipina s
- Verapamilo Nemotecnia: terminan en pina
- Diltiazen

Simpaticolíticos:

- Clonidina
- Metildopa

Bloqueadores catecolamínicos centrales:

- Reserpina

Betabloqueadores: Nemotecnia: terminan en lol

Son categoría C y D en embarazo  no aplicarse antes de la 16va semana de gestación.

Selectivos: No selectivos:

- Atenolol (β1) Agonistas parciales:

- Propanolol (β1, β2)
- Bisoprolol
(prototipo) - Pindolol
- Nebivolol
- Nadolol (β1 y β2) - Penbutolol
- Metoprolol
- Carvedilol α1 y β1-β2 - Carteolol.
- Esmolol (EV)
- Labetalol

o β1: En el corazón aumenta la frecuencia cardiaca y aumenta el inotropismo.

o β2: En el pulmón: broncodilatación y disminución de la secreción bronquial.

Con estimulación catecolamínica: - bloqueo-

190
 β1  bradicardia y un efecto inótropo negativo. (Disminución de la contracción)

β2  broncoespasmo.

Con estimulación Acetilcolínica (muscarínico):

o Corazón: disminución de la frecuencia cardiaca y disminución de la contracción

o Pulmón: Broncoconstricción y aumento de la secreción bronquial.

Alfa y beta-bloqueadores

- Carvedilol (Coreg®)
- Labetalol (Trandate®)

Vasodilatadores directos No nitrato:

- Hidralazina
- Minoxidil (uno de los antihipertensivos más potentes que se conocen) Orales y Parenterales
- Fenaldopam (sólo parenteral y no selectivo)

Vasodilatadores directos Nitratos:

- Nitroglicerina Parenterales  emergencia, urgencia, disección aortica y

- Nitroprusiato de sodio HTA maligna

Bloqueadores alfa 1 post sinápticos:

Nemotecnia: terminan en zosin
 Terazosin
o Se usa en HPB (Hiperplasia prostática benigna), pero se usa en HTA
también
 Prazosin
o Tx de HTA
 Tamsulosin
o Selectivo-alfa-1A. Se usa en casos de hiperplasia prostática benigna (HPB),
actúa más en músculo liso glándula prostática
 Doxazosin
o Se usa en casos de hiperplasia prostática benigna

DIURÉTICOS:

191
Generalmente el Tx debe iniciarse con un diurético, aunque no siempre. Debe iniciar con
tiazídicos excepto en diabéticos, pre-diabéticos, Px con dislipidemia, hiperuricemia, o
hipercalcemia. El tiazídico se puede dar solamente combinado con un ahorrador de K+, en
este caso los anti-hipertensivos diuréticos actúan depletando sodio, depletando agua por
ósmosis y vasodilatando. Producen aumento de las prostaglandinas E vasodilatadoras.

Cuando los Px tengan prediabetes el Tx se inclina por un diurético de asa. Si el Px es

alérgico a la sulfa, no se dan ni tiazídicos ni de asa, se da fenoziatil.

Acciones de los diuréticos:

 Disminuyen la presión arterial principalmente por agotamiento de la reserva de

sodio corporal.
 En la mayoría de Px los diuréticos son eficaces para disminuir la TA de 10 a 15
mmHg
 Proveen Tx adecuado en la hipertensión leve a moderada
 En la hipertensión más grave su usan en combinación con simpaticolíticos y
vasodilatadores

Uso de los diuréticos

 Los tiazídicos son apropiados para la mayoría de Px con hipertensión leve a

moderada (las tías son media graves)
 Los diuréticos de asa son necesarios para la hipertensión grave (asa gravas)
 Los ahorradores de potasio son útiles para evitar el agotamiento excesivo de
potasio
 Las dosis menores de los tiazídicos ejercen un efecto más antihipertensivo que las
dosis mayores
 Mecanismo básico: interferencia o bloqueo en mecanismos normales de la presión

Toxicidad de los diuréticos

 El efecto adverso más frecuente es el agotamiento de potasio (excepto en los

ahorradores de potasio)
 Pueden causar agotamiento de magnesio, alterar la tolerancia a la glucosa e
incrementar los lípidos sérico
 Aumento de ácido úrico provoca “la gota”
 Diuréticos ahorradores de potasio provoca hiperpotasiemia

192
  Espironolactona esta relacionada con la ginecomastia

Subclase Mecanismo de acción Efectos Aplicaciones clínicas

Diuréticos
Tiazidas: Bloquea al Disminuye el Hipertensión, IC leve
Hidroclorotiazida transportador de volumen sanguíneo y
Na/Cl en el túbulo tiene efectos
contorneado distal vasculares mal
renal. precisados
Diuréticos de asa: Bloquea al Como las tiazidas, HTA grave, IC
furosemida transportador de pero con mayor
Na/K/2Cl renal en el eficacia
asa de Henle
Ahorradores de Bloquean el receptor Aumentan la Aldosteronismo, IC,
potasio: de aldosterona en el excreción de Na y HTA
Espironolactona, túbulo colector renal disminuyen la de K.
eplerenona Disminución no bien
definida de la
mortalidad por IC

Clase 15 y 16

ANTIHIPERTENSIVOS SIMPATICOLÍTICOS

Son fármacos que interfieren con las catecolaminas, son fármacos

Fármacos antihipertensivos
de acción central (actúan en el SNC con repercusión en el SNP y en utilizados en embarazo:
órganos blanco periféricos).
1. Primera línea= Metildopa
Mecanismo de acción: Los anti-hipertensivos actúan en la vía 2. Segunda línea= Labetalol
central de manera: simpático-lítica y una bloqueadora ganglionar. Al 3. Tercera línea= Hidralazina
bloquear los receptores pre-sinápticos alfa-2 se produce una (Apresoline®)
liberación de las catecolaminas almacenadas, hay una disminución
de la RVP y una disminución del gasto cardíaco.

- Metildopa (Aldomet ®): es de primera elección en el embarazo

- Clonidina (Catapresan ®): es un estimulante de los receptores α-2 pre-sinápticos.

Metildopa:

La metildopa es el fármaco de elección de hipertensión en el embarazo: es el fármaco de

elección de primera línea, no hace daño ni materno ni fetal.

 Es categoría B en el embarazo (puede dar test de Coomb (+) aún sin Ig presentes)

Modo de acción:

193
 - Es un fármaco análago de la L-dopa
- Ingresa al organismo, en hígado se transforma en α-metil- norepinefrina
(noradrenalina)
- Produce dos metabolitos: que son la α-metil-norepinefrina y α-metil-dopamina.

Intervienen con la vía de producción de NA y dopamina, por lo que estas no se almacenan

en las vesículas de formación  actuando así –los metabolitos- como dos falsos
neurotransmisores. Que estimulan los adrenorreceptores alfa centrales.

Produciendo: disminución del gasto cardiaco, resistencia vascular periférica, presión

arterial, y disminución de la resistencia vascular renal = GC+ RVP =  TA

Efecto más notorio  somnolencia, astenia.

Advertencia en embarazo: La metildopa puede producir test de Coomb + falso. Es un

aviso de que hay que poner la vacuna de inmunoglobulina anti Rh que destruye los
anticuerpos formados y evitar que pasen los anti-Rh al niño. Este fármaco produce un
falso positivo. (Test de Coomb: mide los anticuerpos antiRH cualitativa y
cuantitativamente. Se realiza en mujeres que son Rh negativo, y padre positivo o
viceversa)

Farmacocinética:

La metildopa es de uso enteral y parenteral, se absorbe bien, tiene metabolismo hepático,

y buena biodisponibilidad. Después de atravesar el metabolismo de primer paso atraviesa
la barrera hematoencefálica. La metildopa se usa cada 6-8 horas ya que tiene vida media
corta.

Efectos secundarios: hipotensión ortostática o postural (caída de la presión arterial

cuando el Px está acostado por estar alterada la transmisión catecolamínica), visión
borrosa, astenia, resequedad de boca, ictericia cuando se usa en altas dosis por largo
tiempo (debido a que como se metaboliza en el hígado en el sistema microsomal, en
cantidades altas puede producir una hepatitis muy parecida a la alcohólica, no deja daños
en el hígado si se suspende), hay elevación de las transaminasas (ALT, AST), aumento de la
bilirrubina y anhidrasa carbónica. Los efectos de boca seca y demás son efectos anti-
colinérgicos de la metildopa. Puede ocurrir galactorrea por estimulación de prolactina por
la metildopa.

Clonidina

194
Es un buen fármaco para la hipertensión arterial pero no de primera línea (como los
diuréticos, los betabloqueadores, los IECA, los ARA II que sí son de primera línea).
Clonidina nunca debe usarse como monoterapia. Está contraindicado en embarazo.

Se usa en caso de hipertensión que no responda a una o dos drogas, en pacientes renales
crónicos, en hipertensos y no hipertensos que van a quirófanos (porque producen
sedación) y en hipotensión postural.

Modo de acción: NO actúa como neurotransmisor, lo que hace es que bloquea el receptor
alfa 2 pre-sináptico (al estimular directamente los adrenorreceptores alfa de las arteriolas-
agonista parcial-) Al bloquear los receptores pre-sinápticos alfa-2 se produce una
liberación de las catecolaminas almacenadas, hay una disminución de la RVP , una
disminución del gasto cardíaco (más marcados que con la metil-dopa), y relajación de los
vasos de capacitancia.

La clonidina también se une a un receptor no adrenérgico, el receptor de ímidazolina, que

también puede mediar efectos antihipertensivos.

Características Efectos periféricos:

 Metabolismo hepático  Disminución del gasto cardíaco
 Eliminación renal GC
 Uso es esencialmente por la vía  Disminución de la FC e
enteral inotropismo -
 Vida ½ corta (uso debe ser  Vasodilatación periférica
mínimo cada 12 horas). Es
liposoluble

Efectos secundarios:
 Efectos anticolinérgicos: visión borrosa, sensación de cansancio y astenia,
somnolencia diurna, sedación, resequedad de boca. Rara vez causa hipotensión
postural. Los antidepresivos tricíclicos bloquean su efecto antihipertensivo.

OJO: Nunca se debe suspender de manera brusca ocasiona rebote hipertensivo intenso
por salida excesiva de catecolaminas (taquicardia, cefalea, excitabilidad, intranquilidad,
temblor). Si esto ocurre cuando llega el Px debe administrarse un betabloqueador.

195
Farmacocinética: Se absorbe bien por la vía digestiva, es de uso enteral, tiene buena
biodisponibilidad y tiene metabolismo hepático, atraviesa la barrera hematoencefálica.
Este es un medicamento de vida media media y se usa cada 12 horas

Está contraindicado en embarazo, es clase X (como la Talidomina que no se aplica en

embarazo). Nunca es un fármaco aplicable en monoterapia, no es de primera línea.

Subclase Mecanismo de Efectos Aplicaciones Farmacocinética,

acción clínicas toxicidad,
interacciones
Simpaticolíticos de acción central
Activan Disminuyen el Hipertensión. Oral. La clonidina
adrenorreceptores efecto aferente La clonidina también en
α2 simpático central. también se usa parche.
Clonidina, Disminuyen la en la abstinencia Toxicidad:
metildopa secreción de de fármacos de Sedación, anemia
noradrenalina de abuso hemolítica por
las terminales metildopa
nerviosas
adrenérgicas

BLOQUEADORES CATECOLAMÍNICOS GANGLIONARES

Reserpina

La Reserpina (Serpasol®) produce mayores tendencias suicidas en los Px depresivos. Es

un bloqueador ganglionar y catecolamínico central. Este fármaco es barato, sin embargo,
ha sido prohibido en personas con problemas tentativos a depresión (la acentúa o la
desencadena). La reserpina está contraindicada en personas con tendencias a depresión
súbita, debido a que son pacientes que de algún modo tienen  dopamia,  NA, 
serotonina, y los inducen a suicidio.

La reserpina es un derivado de la planta Rauwolfia serpentina. Es el único que se usa

debido a que los otros bloqueadores ganglionares, como la Guanetidina y Guanfacina,
producen efectos secundarios muy pronunciados y disfunción sexual.

Modo de acción: Estos fármacos disminuyen la presión arterial al evitar la secreción

fisiológica normal de noradrenalina de las neuronas simpáticas postganglionares.
196
La Reserpina  Interfiere con el transportador de catecolaminas (transportador
acarreador de NA y dopamina), desde su transformación a su formación a vesícula. *No
hay llegada de la NA y la dopamina en α-2 por lo que no hay liberación en hendidura
sináptica  El resultado de esto es una caída importante de la actividad simpática
(disminución de la RVP) y una caída de la presión arterial por vasodilatación periférica.

Efectos secundarios: La reserpina produce sedación diurna, igual que en metildopa, solo
al principio del tratamiento.

Subclase Mecanismo de Efectos Aplicaciones Farmacocinética,

acción clínicas toxicidad,interacciones
Bloqueadores de terminaciones nerviosas simpáticas
Reserpina Bloquea al Disminuye los Hipertensión, Oral, duración
transportador de efectos pero rara vez prolongada (días).
aminas en simpáticos, en se usa Toxicidad: depresión
nervios especial los psiquiátrica, trastornos
noradrenérgicos cardiovasculares gastrointestinales
y refleja la y aminora la
reserva de presión arterial
transmisor
Guanetidina Interfiere con la Igual que Igual que Hipotensión ortostática
emisión de reserpina reserpina intensa, disfunción
aminas y sexual
sustituye a la
noradrenalina en
las vesículas

IECA- INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA-

La angiotensina I no actúa porque no tiene receptores. La angiotensina II actúa en AT1

(aumentando la RVP y la TA), en el túbulo contorneado proximal (produciendo
reabsorción de sodio y agua), y estimulando la aldosterona (que produce reabsorción de
agua y Na+ y diminución de K+).

Los IECA bloquean la acción de la enzima convertidora de angiotensina (Cininasa II

plasmática llamada también) y bloquea la capacidad de metabolizar la bradikinina, que
como es vasodilatadora estimulante de óxido nítrico y prostaciclina, disminuye la RVP y
disminuye la TA. Los IECA disminuyen la presión arterial principalmente por decremento
de la resistencia vascular periférica. El gasto y frecuencia cardiacos no cambian de manera

197
significativa. Los IECA depletan sodio y agua de manera suave pero NO son diuréticos
potentes.

Fármacos IECA:
 Captopril (prototipo): es una de las drogas con más potencia vasodilatadora.
 Enalapril
 Lisinopril
 Trandolapril
 Ramipril
 Quinapril

Usos:

 Se usan en la disminución de presión arterial ligera y moderada, se usa en

combinación con otras drogas.
 Se utilizan en Tx de ICC
 Disminuyen proteinuria en Px con insuficiencia renal crónica (en pequeñas dosis,
con enalapril, lisinopril; El captopril NO se usa para proteinuria por su vida media
corta).
 Se usa en la cardiopatía isquémica.
 Si el Px es diabético y con HTA las dosis de enalapril son dosis altas.

Farmacocinética

El captopril tiene vida media corta, se usa cada 6 horas. Los otros son de vida media larga
y sus metabolitos se usan 1 ó 2 veces al día.

Los IECA son todos administrados por vía oral, excepto el enalaprilato que es un
metabolito activo del enalapril que se usa siempre por la vía endovenosa en crisis
hipertensivas. No se usa por vía oral porque el metabolismo hepático de primer paso lo
disminuye.

Efectos secundarios:

 Uno de los efectos secundarios es la tos, y es producida por el fármaco que más
produce bradikinina que es el captopril. La tos denota una alergia al fármaco, es
una tos con cosquilleo en garganta, espasmódica no productiva crónica, solo cesa
cuando el fármaco es retirado de su uso.

198
  La hipercalemia es un efecto secundario: al bloquear la aldosterona los niveles de
potasio se elevan, no es notable pero asociado a ahorradores de potasio es
evidente en Tx con amiloride, triamterene y espinololactona.

Contraindicaciones:

 Una contraindicación de los IECA es la alergia a la tos

 La estenosis de la arteria renal es otra contraindicación, se puede hacer de dos
maneras el diagnóstico de esta patología: por ultrasonido doppler, por
arteriografía renal.

Precaución: El captopril es teratogénico, no debe emplearse en embarazo: la angiotensina

II en el feto en formación juega un papel importante en los riñones y el cerebro, si se
bloquea el feto tendrá trastornos renales y del SNC.

ARA II- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II-

Los antagonistas de los receptores de angiotensina II sustituyen los IECA, pero tienen 2
inconvenientes son menos potentes y más caros, se justifica su utilización cuando los Px
son intolerantes a IECA o para evitarse que el Px se queje por la tos. Los ARA II no
aumentan la bradikinina y por eso no producen tos. Son teratogénicos también. Al
utilizarlos la enzima ECA trabaja bien, sigue metabolizando la bradikinina pero a nivel del
receptor del AT1, los ARA II actúan como antagonista competitivo al bloquear la
angiotensina II. Son menos potentes porque se consume bradikinina por el uso del ARA II.

Fármacos ARA II:

 Lorsartán (prototipo)
 Valsartán
 Candesartán
 Irbesartán

Lorsartán tiene la ventaja de que es el único antioxidante. NO hay fármacos de estos que
se usen por vía endovenosa.

Desventajas: Ventajas:

- son más caros - producen menos bradicinina 

- son menos potentes menos alergia
- <5% de Px presentan edema de - En Px diabéticos (contrarrestan la
glotis proteinuria).

199
Contraindicación absoluta:

- Estenosis bilateral de la arteria renal

- Insuficiencia renal crónica y aguda

OJO: Junto con los ahorradores de potasio  hipercalemia.

Precaución: no utilizar conjunto a IECA más Eplerenone, espironolactona o suplemento de

potasio.

Subclase Mecanismo Efectos Aplicaciones Farmacocinética,

acción clínicas toxicidad,interacciones
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)
Captopril, Inhibe la ACE Disminuye la cifra Hipertensión. Oral.
otros de Ang. II. Insuficiencia Toxicidad: tos,
Aminora la cardíaca, angioedema,
vasoconstricción. diabetes teratogénico
Aumenta la
bradicinina
Agonistas de los receptores de angiotensina (ARA)
Losartán, Bloquea Igual que Hipertensión. Oral.
otros receptores de inhibidores de la Insuficiencia Toxicidad: igual que los
angiotensina ACE, pero sin cardíaca inhibidores de la ACE,
AT1 aumento de pero sin tos
bradicinina
Inhibidor de renina
Aliskireno Inhibe la Disminuye la Hipertensión. Oral. Toxicidad:
actividad angiotensina I y II hiperkalemia, alteración
enzimática de y la aldosterona renal, teratógeno
la renina potencial

CALCIO-ANTAGONISTAS

Se clasifican de la siguiente manera:

 Derivados de la dihidropiridina (Dihidropiridínicos):

o Nifedipina (Adalat®) (prototipo)
o Amlodipina (Norvasc®)
o Felodipina (Plendil®)
o Isradipina
200
 o Nimodipino
o Nicardipina (único parenteral usado en crisis hipertensivas en el post-
operatorio)

 No Dihidropiridinicos
o Verapamil (Isoptin®)
o Diltiazemo (Tilazen®)

Todos son fármacos anti-isquémicos, anti-hipertensivos, anti-arrítmicos. Pero son

inotropos negativos (-) los tres.

Características de los fármacos calcio-antagonistas

 Efectos anti-hipertensivos potentes: usar Dihidropiridínicos, que son un poco

menos anti-isquémicos y mucho menos anti-arrítmicos.
o El principal problema de dihidropiridínicos es el edema: el 25% de los Px
desarrollan edema de extremidades inferiores porque aumenta el flujo
de sangre a la arteriola, aumenta el flujo de sangre y hay edema- pero
ese edema no cede a los diuréticos. Paradójicamente, los que más
hacen edema son los de mejores efectos anti-hipertensivos. Una vez
aparece edema hay que suspenderlo del Tx inmediatamente, y depués
de suspendido se le da un diurético al Px.
o La Nifedipina es el más potente pero es el que mayor edema produce.
o La amlodipina pueden producir edema en cualquier momento de la
terapia.

 Efectos anti-arrítmicos potentes: Son secundariamente anti-isquémicos y anti-

hipertensivos en último lugar. Se usan en taquicardia supraventricular.
o El verapamil interfiere con la emisión de impulso nervioso. Está
contraindicado en fallo cardíaco agudo no compensado porque
comprometen la contractibilidad del corazón. Jamás usarlo en Px con
problemas de volemia, y no usar nunca en Px con depleción de agua y
electrólitos marcada (si el paciente esta DESHIDRATADO), ni con infarto
del corazón DERECHO (hay una disminución del retorno venoso).

201
  Efectos anti-isquémicos potentes: Son secundariamente anti-arrítmico, y en
último lugar antihipertensivos. Se usan isquemia cardíaca y en arritmias.
o Diltiazem tiene acciones intermedias sobre el gasto cardíaco y la FC.

¿Cómo actúan estos fármacos?

- Inhibiendo los canales lentos del calcio  a nivel de la musculatura lisa, en corazón
(su musculatura estriada) y la musculatura estriada sistémica.
- Tienen un efecto inotropo negativo (mayormente los dihidropiridinicos) 
disminuyen la fuerza de contracción del corazón (pueden llevar el corazón a fallo)
Los calcio-antagonistas todos bloquean los canales lentos del calcio tanto en vaso
sanguíneo de músculos liso y estriado y en el corazón. El calcio, cuando hay un impulso
eléctrico, entra a la célula y acopla con la calmodulina, acopla con filamentos de
miosina y actina y producen la actividad muscular mecánica.

El desacople dice que si antes había contracción muscular y espasmo, ahora hay
relajación por disminución del tono de fibras muscular lisa y estriado. Lo que produce
vasodilatación y  RVP, y en corazón hay  fuerza de contracción. Su efecto mayor es
a nivel de la plana neuromotora.

BLOQUEADORES ALFA-1 POST-SINÁPTICOS

Corresponde a un grupo de fármacos utilizados en el Tx de dos tipos de patologías: HTA y

la hipertrofia prostática benigna (hiperplasia prostática benigna). No se usan solos, sino
con diuréticos y beta-bloqueadores por su tendencia a producir taquicardia. Son fármacos
que generalmente no son de primera elección, sino más bien de segunda y tercera
elección – para combinar-. NUNCA son fármacos de primera línea, se usan en terapia de
multi-droga, acompañando un betabloqueador y un diurético.

Estos fármacos son:

 Prazosin (Minipress®) (Prototipo). Casi no se usa.

 Terazosin (Hytrin®)
 Doxazosin (Cardura®)
 Tramsulosin (Tamsulon®)

Mecanismo de acción

- Producen bloqueo alfa-1, la estimulación catecolamínica resultante produce

aumento de la RVP y aumento de la TA secundariamente.

202
 - Como disminuye la presión en la arteriola y aumenta el flujo, hay taquicardia
refleja (se verá con el bloqueo).
- Al bloquear se opone a la acción catecolamínica sobre el receptor alfa-1 que está
en músculo liso, estriado y cardíaco, al bloquear se abate por antagonismo el
impulso catecolamínico y el resultado es disminución de la RVP y disminución de la
TA.
- Con la disminución de la TA hay vasodilatación y el corazón responde con un
aumento de la FC (taquicardia refleja) para compensar.
- Al actuar en alfa-1 post-sináptico produce vasodilatación arteriolar y venular, esa
vasodilatación que disminuye la RVP se vincula estrechamente con la post-carga.
o La dilatación venular produce disminución de la pre-carga. La pre-carga
está vinculado esencialmente al efecto venular: si hay constricción venular
hay aumento de la precarga al corazón derecho, si hay dilatación venular
hay mayor remanso de sangre periférica y disminución del retorno de
sangre al corazón derecho.
- Cuando hay mayor RVP hay aumento de la post-carga porque hay aumento de la
presión al final del sístole, y la pared muscular sufre una mayor presión por tener
que mandar sangre a un vaso más estrecho.
o Disminución de la post-carga= disminución de RVP y en la pared del
ventrículo al final del sístole.
 Existen medicamentos que disminuyen las vénulas y son los
vasodilatadores venulares como los nitratos y los nitritos.
 Lo fármacos que disminuyen la RVP son los calcio-antagonistas,
beta-bloqueadores, ARA II, diuréticos.
 Los alfa-1 post-sinápticos actúan en ambos mecanismos.

Como precaución hay que tener en consideración los efectos de la primera dosis, donde
hay taquicardia y caída brusca de la presión arterial, sudoración y síncope. Estos síntomas
aparecen especialmente durante la primera dosis, por eso se aconseja el inicio del Tx
antes de acostarse (En bipedestación  disminuyen la presión arteriolar) y al levantarse
permanecer sentado un par de minutos en la cama antes de incorporarse.

Farmacocinética: No se usan por vía endovenosa, solo por la vía enteral. La vida media de
Prazosin es de 2-4 horas, tiene vida media corta.. Terazosin y demás tienen vidas medias
más largas

Usos:

 Prazosin= Tx de HTA
203
  Terazosin = Es el que más se usa para el Tx de HTA, pero también se usa para HPB
 Doxazosin = sólo para Tx de HPB. Tiene una ventaja adicional  se usa en paciente
con hipertrofia prostática  relaja el musculo liso y mejora la retención urinaria)
 Tramsulosin = sólo para Tx de HPB

Para HPB= Se usan en monodosis (Doxazosin, tramsulozin) y en dosis mucho más bajas
que los de Tx de presión arterial (como el Terazosin que se usa en ambas patologías).

El más específico de todos es el Tramsulozin que es Alfa-1A

Al usarse en HTA deben asociarse a un beta-bloqueador, IECA, ARA II, Diurético (que
acompaña a todas las terapias anti-hipertensivas).

Subclase Mecanismo de Efectos Aplicaciones Farmacocinética,

acción clínicas toxicidad,interacciones
Bloqueadores α
Prazosina, Bloquean Impiden la Hipertensión. Oral.
terazosina, selectivamente a vasoconstricción Hiperplasia Toxicidad: hipotensión
doxazosina los simpática. prostática ortostática
adrenorreceptores Disminuyen el beninga
α1 tono del músculo
prostático

NO NITRATOS: VASODILATADORES DIRECTOS

Ejercen su acción disminuyendo RVP arteriolar  estimula actividad catecolamínica:

 Hidralazina
 Minoxidil

Mecanismo de acción

Producen disminución de la RVP a nivel de la arteriola, actúan a nivel de la post-carga. Los

efectos son de disminución de la presión arterial. Pueden tener secundariamente
taquicardia refleja (que se trata con beta-bloqueadores, casi siempre se usan con
Hidralazina). Son fármacos enterales y parenterales.

Hidralazina

- Es el segundo fármaco de elección en embarazo.

204
 - Clasificación B en el embarazo igual que el metildopa
- Produce taquicardia
- No se formuló para estar solo  se usa en combinación con betabloqueador o
diurético
- Muy usado en embarazo (NO con betabloqueador, sino con metildopa que es B y
se libera como falso neurotransmisor  normetildopa
- Uno de los efectos secundarios de mayor relevancia en uso de hidralazina es el
pseudo-lupus, cuando se usa por largo tiempo altas dosis que cede al parar la
dosis.

Minoxidil

- Se usa en hipertensión severa

- Minoxidil es la única droga para uso en HTA severa y extrema
- No es utilizada sola sino que en combinación con otros fármacos.
- NO se usa como primera línea, ni en primera línea, sólo en HTA maligna o
resistente.
- Usar con diuréticos porque retiene sodio y agua.
- Complicación: No se usa en pacientes obesos hipertensos  produce caída brutal
de la presión arterial, porque se acumula en tejido graso y se va liberando poco a
poco y compromete riñón, produciendo hipotensión severa por largos días (50\30
mmHg).

VASODILATADORES NITRATOS

Se usan en las crisis hipertensivas, y éstas se caracterizan por aumento brusco de la

tensión arterial sobre los niveles basales con amenaza o sin amenaza de órganos blancos.
Hay varias modalidades:
o Urgencia hipertensiva
o Emergencia hipertensiva.
o HTA acelerada
o HTA maligna: desprendimiento de retina, edema de papila.
Fármacos:
En las crisis hipertensivas
también se usa el: Labetalol
 Nitroglicerina Usados por breve tiempo – no más (betabloqueador – no selectivo) y el
 Nitroprusiato de sodio de 2 o 3 días- isradipina (calcio antagonista) y
también se utiliza Esmolol
(betabloqueador – selectivo)

205
Ambos por vía enteral producen taquifilaxia; por largo tiempo y largas dosis 
Subclase Mecanismo de Efectos Aplicaciones Farmacocinética,
acción clínicas toxicidad,interacciones
Vasodilatadores
Verapamil, Bloqueo Aminoran la Hipertensión, Capítulo 12 XD
Diltiazem selectivo de frecuencia y el GC. angina, arritmias

Metahemoglobinemia (ANTÍDOTO: AZUL DE METILENO).

El nitroprusiato  Vida 1/2 corta  produce metabolito: cianuro y tiocianato  El

paciente comienza tener cambios en su estado anímicos como desubicación, calambres,
convulsión y muerte. El paciente debe de ser monitoreado y esta debe ser por medio de
telemetría (aparato en UCI).

Mecanismos de acción: Vasodilatadores

Mecanismos Ejemplos
Liberación del óxido nítrico por el fármaco o Nitroprusiato, hidralazina, nitratos, histamina,
endotelio acetilcolina
Disminución del ingreso de calcio Verapamil, diltiazem, nifedipina
Hiperpolarización de la membrana del músculo Midoxidil, diazóxido
liso por abertura de los conductos de potasio
Activación de los receptores de dopamina Fenoldopam

206
 conductos del Disminuyen la RV
Calcio de tipo L
Nifedipina, Bloqueo de Disminuyen la Hipertensión Capítulo 12 XD
Amlodipina; conductos de resistencia
otras calcio vascular (RV)
dihidropiridinas vasculares>
conductos de
calcio cardíacos
Hidralazina Causa emisión Vasodilatación. Oral. Toxicidad: Angina,
de óxido nítrico Disminuye la RV. taquicardia. Hidralazina:
Midoxidil Metabolito que Las arteriolas son Hipertensión. El Síndrome similar al lupus
abre los más sensibles que midoxidil también eritematoso. Midoxidil:
conductos de K las venas. se utiliza para hipertricosis
en el músculo Taquicardia refleja tratar pérdida de
liso vascular cabello
Agentes parenterales
Nitroprusiato Libera óxido Parenteral: duración
nítrico Vasodilatación Urgencias breve.
Fenoldopam Activa receptores potente hipertensivas Toxicidad: hipotensión
D1 excesiva, choque.
Diazóxido Abre conductos
de K

BETA-BLOQUEADORES

Son de los fármacos más usados en medicina. Las catecolaminas (NA, A) actúan sobre
estos receptores:
 Beta-1: corazón en mayor número y pulmón en menor número
 Beta-2= pulmón en mayor número y corazón en menor número
 Alfa: músculo liso vascular, vejiga, próstata
Resultado: Aumento de la FC, del inotropismo=  GC= TA
En el musculo liso= RVP = TA
Los betabloqueadores son antagonistas competitivos de las catecolaminas. Son una
familia de fármacos que comprenden los selectivos, los no selectivos y los que poseen
actividad simpaticomimética intrínseca. Por una parte son antagonistas y por otra parte
son agonistas parciales.

Beta-bloqueadores selectivos

Los selectivos afectan un solo receptor. Son los siguientes:

 Atenolol (prototipo) (bajo costo)  no es muy metabolizado en hígado

 Bisoprolol
207
  Metoprolol (utilizado en EUA )
 Misoprolol (Cytotec®)
 Nebivolol: es vasodilatador  favorece la formación de óxido nítrico, se usa
principalmente en pacientes que hayan sufrido asma. Tiene efecto vasodilatador.
 Esmolol

Se usan en:

- Taquicardia supra ventriculares

- Fibrilación ventricular
- Prolapso de válvula mitral
- Cardiopatía isquémica *son inotropos (-) y disminuye FC
- Se pueden usar todos en el embarazo luego de la decimosexta semana.
- Los selectivos son los preferidos por ser más potentes
- Nebivolol= betabloqueador vasodilatador, inductor de sintetasa de oxido nítrico y
aumenta la producción de oxido nítrico

Efectos secundarios:

- Bradicardia importante
- Impotencia sexual
- Pesadillas
- Intolerancia al ejercicio (debido a su efecto inotropo negativo)
- Interfiere con la secreción de insulina
- Hiperlipidemia (catecolaminas juegan un papel importante en el metabolismo de
los lípidos)
- Usarlo con precaución en diabéticos y pre-diabeticos (disminuyen secreción
pancreática de insulina, ej. Tiazidicos)
- Insensibilidad periférica a la insulina y glucosa

Contraindicado:

- Asma y EPOC
o No actúan sobre la musculatura lisa del pulmón (hay muchos beta-2 y los
estimulantes beta-2 del pulmón como son las catecolaminas producen:
208
 dilatación bronquial, y disminución de la secreción bronquial; al bloquear
los beta-2 hay broncoconstricción y secreción bronqueal aumentada. No
sucede en todas las personas, solamente en los asmáticos y en aquellos con
enfermedad obstructiva crónica donde están contraindicados el
betabloqueador para evitar esto.
o Si se emplea un medicamento de estos en un paciente asmático tiene que
ser un beta-1 selectivo. La selectividad se pierde con la dosis, es un aviso
porque en la medida que se aumenta la dosis se pierde la selectividad.
- Bloqueo aurículo-ventricular
- Insuficiencia vascular periférica
- Produce Broncoconstricción severa  cuidado con neumópatas.

Beta-bloqueadores NO selectivos

Cualquier fármaco que abarque más de un receptor es no selectivo. Los no selectivos

afectan el receptor beta-1 y el beta-2. Son los siguientes:
 Propanolol (prototipo) Atraviesa la barrera hematoencefálica
 Nadolol
 Timolol
 Carteolol

Usos:

 HTA
 Taquicardia supraventricular
 Prolapso de válvula mitral
 Cardiopatía isquémica
 Temblor periódico familiar
 Taquicardia del hipertiroidismo
 Prevención de ataques de la migraña.
o EL propanolol previene los ataques de migraña y disminuye los ataques.
 Insuficiencia cardíaca (aunque resulte paradójico)

 Glaucoma
o Se usa timolol para disminuir la presión del ojo.
 Cardiopatía isquémica

209
 o Se usa porque disminuye el inotropismo, disminuye la fuerza de
contracción y el consumo de O2 y el trabajo cardíaco. Todo esto produce
ahorro de CO2, En estos Px se usa cualquiera de los betabloqueadores pero
se prefiere misoprolol (selectivo), metoprolol(selectivo), bisoprolol
(selectivo).
 Px diabéticos con problemas vasculares periféricos constantes y FC baja.
 Px con cirrosis hepática e HTA portal
o El propanolol en Px con cirrosis hepática e HTA portal se usa para disminuir
la presión de la vena porta.

Contraindicación
Bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado, Diabetes Mellitus descompensada,
enfermedad arterial severa, bradicardia severa, varones jóvenes ya que producen en un
35% impotencia sexual, que puede ser completa o incompleta.

Farmacocinética

El propanolol se absorbe bien, son muy lipofílico, 70-80% se va en metabolismo de primer

paso, biodisponibilidad baja, atraviesa la BHE a bajas dosis, disminuye la migraña y el
temblor periódico familiar, tiene una vida media corta de 2 a 4 horas, en su formulación
original hay que usarse cada 4 o 6 horas. Como preventivo de la migraña se usa 1 o dos
dosis bajas al día.

Precaución: Nunca se deben suspender bruscamente porque pueden producir un rebote

hipertensivo y de la actividad cardíaca: se produce taquicardia, aumento del consumo de
oxígeno y descarga adrenérgica importante.

Betabloqueadores con Actividad simpaticomimetica intrínseca (ASI)

 Pindolol
 Penbutolol (atraviesa b. hematoencefálica)
 Acebutolol

Se usan conjunto a los betabloqueadores selectivos para Tx cardiopatías isquémicas

Efectos
- Producen menos bradicardia
210
 - Menos compromiso de la actividad vascular periférica.
- Inotropo negativo  produce menos vasodilatación periférica, y no disminuye la
FC.
Sublase Mecanismo de acción Efectos Aplicaciones clínicas
Bloqueadores β
Metoprolol, otros Bloquean receptores β, Impiden la Hipertensión,
el carvedilol también estimulación cardiaca insuficiencia cardíaca
los receptores α simpática.
Disminuyen la
secreción de renina
Propanolol: prototipo de bloqueador β no selectivo
Atenolol: bloqueo selectivo β1 muy ampliamente usado; se asegura que tiene menor toxicidad en
el SNC

ALFA-BETA BLOQUEADORES

 Carvedilol (Coreg®)
 Labetalol (Trandrate®)

Labetalol

Labetalol se usa tanto por vía enteral como por vía parenteral, es un fármaco útil como
tercera línea en embarazo e HTA y en crisis hipertensivas del embarazo, pero produce
daño embriológico por su utilización después la 16ª semana de embarazo. El de uso
parenteral es para crisis hipertensivas. Este fármaco produce bloqueo alfa pre-sináptico y
alfa post-sináptico. El labetalol con el tiempo pierde el bloqueo alfa y persiste el bloqueo
beta, hay que usarlo cada 4 a 6 horas.

Carvedilol

Carvedilol es el más potente de los betabloqueadores debido al bloqueo alfa y beta, este
afecta los receptores alfa-1 pre sináptico, beta-1 y beta-2. Tiene las mismas
contraindicaciones de los betabloqueadores (asma, insuficiencia vascular periférica,
diabetes descompensada) y los mismos usos. El Carvedilol tiene vida media larga y se usa
cada 24 horas.

211
 Clase 17

Digitálicos

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)

La insuficiencia cardiaca aparece cuando el gasto cardiaco es inadecuado para aportar el

oxigeno que necesita el organismo. Hay dos tipos de ICC:

- Insuficiencia sistólica: disminuye la acción mecánico del corazón (contractilidad) y

también la fracción de eyección (FE).
- Insuficiencia diastólica: disminuye el llenado y gasto cardíaco por pérdida de la
relajación adecuada y endurecimiento. El primer cambio en la disfunción
diastólica es HTA, disfunción es la incapacidad del corazón para relajarse.
o En un fallo diastólico el corazón se relaja poco durante el diástole y recibe
poca sangre, el llenado diastólico disminuye considerablemente porque
altera la mecánica cardiaca y hace que se comprometa y falle el corazón.

El 80% de las ICC son sistólicas y 20% diastólicas. El diagnostico se hace por
ecocardiografía, porque en la clínica se manifiestan iguales. El Tx para la ICC diastólica son
beta-bloqueadores y calcio antagonistas. No se usan diuréticos en el Tx de ICC diastólica
porque comprometen la pre-carga (relacionada con la función venular).

Los tipos de fármacos utilizados para tratar la insuficiencia cardíaca sistólica son los
siguientes:
o Diuréticos: de asa, tiazídicos
o Ahorradores de K: espironolactona, epleronona
o Vasodilatadores IECA ó ARA II
o Beta-bloqueadores
o Digoxina: Cuando baja por debajo de 30 mmHg la fracción de eyección

Precarga y post-carga al corazón:

La precarga es la presión máxima que soporta el ventrículo derecho al final de la diástole.

La post-carga es la presión que soporta el ventrículo izquierdo al final del sístole.

Arteriola: Si aumenta la RVP sube la presión arterial y disminuye el flujo sanguíneo a la

arteriola y también al capilar. La arteriola es un equivalente de la post-carga:

 RVP= TA= flujo sanguíneo capilar

212
Vénula: La precarga es de responsabilidad venular. Si hay un aumento del calibre de la
vénula, el retorno al ventrículo derecho disminuye. Cuando la vénula está constreñida, el
retorno venoso aumenta.

DIGITÁLICOS

Los digitálicos constituyen extractos de una familia de plantas de las cuales se obtiene
gran parte de los cardioglucósidos útiles en medicina (como la digoxina); las plantas de
donde se extraen son: Digitalis Purpurea, Digitalis Lanata. Los tipos de digitálicos son los
siguientes:

 Digoxina: es el único permitido en el mercado actualmente. Viene en presentación

enteral y parenteral. Es el prototipo.
 Digitoxina: Posee un tiempo de vida media muy larga: una semana, presenta el
problema de que luego de secretada y metabolizada por el hígado, sus metabolitos
se reabsorben por el intestino creando un problema de toxicidad mayor.
 Lanatosido C: Sólo se usaba por vía endovenosa.

Características de los digitálicos:

 Inotropos +: Aumentan la fuerza de contracción del corazón, básicamente de

corazones con disfunción sistólica. Se habla de disfunción sistólica cuando la
fracción de eyección (FE) del corazón es menor del 50%.
 Disminuyen la conducción eléctrica a nivel del nodo aurículo-ventricular,
incrementando el segmento P-R en el electrocardiograma.
 Cronotropismo -: Se emplean también para disminuir la frecuencia cardiaca (FC),
en especial en casos de fibrilación auricular. La fibrilación auricular disminuye el
gasto cardíaco en un 35%, para disminuir la FC se emplea digoxina.

Usos clínicos:

Sus dos empleos principales son en la insuficiencia cardiaca sistólica y en la fibrilación

auricular (no revierte el ritmo, sino que disminuye la frecuencia de transmisión del
impulso).

Se emplean habitualmente en el fallo cardíaco donde hay disfunción sistólica. No se usa

en insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) por disfunción diastólica, ya que hay disminución
de la distensibilidad de corazón y de recepción de sangre (debido a que el musculo no se
relaja y llega menos sangre).

213
Digoxina

La digoxina actúa inhibiendo la enzima Na-K-ATPasa. Normalmente, hay despolarización

en actividad eléctrica, después contracción, después en re polarización interviene la
enzima sodio-potasio-ATPasa devolviendo sodio al espacio intracelular. La digoxina inhibe
la enzima, y los potenciales de acción producidos en despolarización son más largos, el
sodio permanece más tiempo dentro de la célula, prolongando la fuerza de contracción y
hay aumento de la contractibilidad.

La digoxina tiene efectos tóxicos muy poderosos que producen la muerte.

La vida media de digoxina es de 36 a 40 horas, su principal vía de eliminación es el riñón

(más de 80%) y secundariamente el hígado (menos de 20%). Toda enfermedad renal que
interfiera con eliminación de las sustancias produce en la digoxina una disminución de su
eliminación y es más tóxica a medida que está circulando.

La digoxina tiene pobre absorción gastrointestinal con alimentos, debe ingerirse con el
estómago vacío.

Soluciones endovenosas

La soluciones endovenosas son soluciones de dextrosa, soluciones salinas, soluciones

mixtas, soluciones ringer, soluciones de aminoácidos (para alimentación parenteral),
soluciones de lípidos o de ácidos grasos.

 Agua destilada (H2O= OH-+ H+ en la misma proporción): Al medir el pH de esa

solución es neutro porque las cargas alcalinas (ion hidróxido OH-) están
equilibradas con las ácidas (H+).
 Electrolitos= partículas cargadas eléctricamente en un medio acuoso. El
movimiento de los líquidos obedece al movimiento de los electrolitos. La
osmolaridad intracelular es 295 mOsm\L y extracelular 285 mOsm\L

Existen tres tipos de líquidos:

 Isosmóticos o isotónicos: poseen igual concentración de líquido y soluto.

 Hiposmótica o hipotónicos: posee más líquido que soluto.
 Hiperosmótica o hipertónicos: posee más
soluto que líquido.

214
Sustancias para la reposición de líquidos:
Electrólitos y Dextrosa.

Existen en la misma forma que las soluciones. Hay dos clasificaciones de soluciones:

 Coloides: son las soluciones que contienen básicamente sustancias biodegradables

como la albúmina, glucosa y dextrosa.
 Cristaloides: son las soluciones que contienen electrólitos.

Tipos de soluciones endovenosas

 Si la concentración de electrolitos es la misma que la de agua se llama solución

isotónica.
o La isotónica es comparable con lo existente en la sangre, porque la
osmolalidad, que es la cantidad de partículas electrolítos disueltas en el
liquido, es de 295 mOsm\L
o La osmolalidad es dada por el cloruro de sodio
o La glucosa está en menos de un 5% en la osmolalidad, en personas
normales
o Aunque a veces las soluciones isotónicas puede ser de 280-285 mOsm\L
o Comparable al sudor

 La solución con poca cantidad de electrolito es hipotónica.

o Menos de 270 mOsm\L de osmolaridad
o Comparable al plasma (líquido extracelular)

215
  La solución con más cantidad de electrolitos que agua es hipertónica.
o Más de 310 mOsm\L de osmolaridad
o Comparable al agua de mar

Una persona que suda en exceso en un maratón, o con falta de agua importante pierde
una cantidad de sudor que es hipotónica, lo que queda entonces (igual que cuando se
quita del organismo agua) un estado interno llamado hipertónico porque se perdió una
mayor cantidad de agua en relación a la solución del sudor y hay osmolaridad elevada.

La diarrea es osmolaridad isotónica lo que produce, porque se elimina mucho sodio ya

que la composición del quimo es muy similar a la del plasma; hay diarreas osmóticas
donde se pierde gran cantidad de líquido y el resultado es hipertonía

En la hipertonía es el estado de solución hipotónica cuando se pierde agua. A la hipertonía

se llega por sudoración excesiva o por sudoración de agua.

Soluciones dextrosa

 Dextrosa al 5%= solución isotónica porque se acerca mucho a lo normal.

o Si partimos de 1000 cc de liquido son 5 unidades de dextrosa por cada 100
de diluyente. Por cada 100 cc hay 5 gramos.
o La osmolaridad de esta solución es de 278 mOsm\L, muy cerca de la
osmolaridad del plasma.
o Aporta 3.4 kcal/g.
o Dextrosa al 5%= 50 g dextrosa= 278 mOsm\L = 1000 cc

 Dextrosa al 10%= Osmolaridad de 556 mOsm\L

 Dextrosa al 50%=
o No viene en líquidos sino en ampollas de 50cc (25 g de glucosa) y de 25 cc
(12.5 g de glucosa) pero la osmolaridad es de 2778 mOsm\L en ambas
porque la proporción agua\dextrosa es la misma
o 2 Ampollas al 50% de 50 cc (tienen 25 g cada uno) + los 50 g de la dextrosa
al 5% hacen 100 gramos de glucosa.

 Dextrosa 15%= Se debe hacer con las ampollas y otras soluciones

o Dextrosa al 5% (50 g dextrosa) + 4 ampollas de 50cc (25 g cada una=100 g)=
150 g dextrosa

216
Soluciones salinas

Salina fisiológica al 0.9 %(isotónica o normal):

 Na+= 154 mEq
 Cl- = 154 mEq
 Osmolaridad= 308 mOsm\L

Solución salina al 0.45% (hipotónica) se llama al medio porciento:

 Na+=77 mEq
 Cl- =77 mEq
 Osmolaridad= 154 mOsmo\L

Solución salina al 0.225% hipotónica

 Na+=38.5 mEq
 Cl- =38.5 mEq
 Osmolaridad= 76 mOsm\L

Solución salina al 0.33% hipotónica

 Na+=51.3 mEq
 Cl- =51.3 mEq
 Osmolaridad= 102 .6 mOsm\L

Solución hipertónica 3%
 Na+= 513 mEq
 Cl- = 513 mEq
 Osmolaridad=1026 mOsm\L
 Se emplea en déficit importante de sodio por diuréticos o por falta de ingesta de
sal en hiponatremia severa que puede matar a una persona.

Solución Ringer

 Dextrosa en Ringer
o Na+= 130 mEq
o Cl-=109 mEq
o K+= 4 mEq
o Ca2+= 1.5 mEq
o Dextrosa=50 g

217
  Lactato en Ringer
o Na+= 130 mEq
o Cl-=109 mEq
o K+= 4 mEq
o Ca2+= 1.5 mEq
o Lactato=28 mEq

Dextrosa al 5% con 2 ampollas de NaHCO3- al 8.4%:

 100 mEq con 50g de Na+ y 50g de HCO3-

 + 278 de la dextrosa= 378 mOsmo\L
 1 ampolla de HCO3- de 8.4% =
o 50 mEq Na+
o 50 cc
o 50 mEq HCO3-

Administración de sustancias en microgoteo

Quiero administrar mediante bomba de infusión (dispositivo rectangular entre el suero y

el Px; administra en cc por hora (cc\hora) 20 microg de nitroglicerina en 100 cc de
dextrosa al 5%.

Administrar mediante bomba 10 microg\min ¿Cuantos cc\hora son necesarios para

pasar 10 microgramos\min?

Unidades: 1 g= 1000 mg
1 cc= 20 gotas (macrogotas) por minuto 1 mg= 1000 microgramos
1 macro=3 micro 20 mgs= 20,000 microgramos
1 cc= 60 microgotas por hora

100 cc---------------- 20,000 microgramos

X-----------------------10 microgramos
X=0.05 cc

1 cc------ 20 macrogotas
0.05 cc----X
X= 1 macrogota (gota) \min

60 gotas\hora = 3 cc\hor

218
 Clase 18

Relajantes Musculares:

Bloqueadores Los anestésicos provienen del curare, un amonio

musculares cuaternario que no tiene efecto cuando se
Tipos de fármacos ingiere por la boca, pero si ingresa al torrente
que afectan al sanguíneo produce parálisis. El curariforme más
músculo estriado famoso es la d-tubocurarina.
Espasmolíticos

Producen relajación y, consecuentemente, parálisis flácida.

Tienen varios campos de acción:

1. Coayudante de la anestesia general que se efectúe en abdomen o en tórax. Para

cirugías se utilizan una serie de medicamentos como son: Tiopental, opiáceos
(analgesia), relajantes musculares y los anestésicos generales (vía EV o gases
volátiles).

2. Respiracion ventilatoria asistida en UCI.

3. Se utiliza también en enfermedades donde hay espasmos musculares serios y

convulsivos, por ejemplo en el tétanos.

4. Se usan en espasmo muscular, parálisis cerebral, hipertermina maligna.

Dos tipos:

1) Bloqueadores Neuromusculares:

Producen PARÁLISIS del músculo liso y estriado.

Utilidad básica:
- Control respiratorio en pacientes en unidad de cuidado intensivo conectados a
máquinas a ventilación asistida MÁS UN BENZODIACEPINICO –dormir-
- En cirugía / intervenciones quirúrgicas intracabitarias para evitar la evisceración (
ocurre con vísceras huecas, ej: intestino)

219
Característica: No atraviesan la barrera hematoencefálica, debido a que son muy polares,
ionizados, se unen más a proteínas que a tejidos periféricos.

Derivados de
No isoquinolina
despolarizantes
o competitivos Derivados
esteroideos
Bloqueadores
neuromusculares
Despolarizantes
o no Succinilcolina
competitivos

2) Espasmolíticos:

Usados para contrarrestar el espasmo que produce dolor. Se han denominado relajantes
musculares "de acción central" y se usan principalmente para tratar el dolor dorsal crónico
y los trastornos de fibromialgia.

Características: Estos sí atraviesan la barrera hematoencefálica. Excepción el

DANTROLENO que se utiliza en hipertermia maligna que se utiliza en intervenciones
quirúrgicas.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Se inicia su uso en el Siglo XVI inicia en el Amazonas. Fármaco original  Curare, el

principio activo es D-Tubocurarina (ya no se usa, pero es el prototipo).

Se clasifican en:

 Esteroideos: Principalmente se metabolizan en el hígado:

- Pancuronio (prototipo) V ½ larga
- Pipecuronio Son NO despolarizantes: son
- Rocuronio los más usados.
V ½ intermedia
- Vecuronio
OJO: el único despolarizante
- Rapacuronio es la SuccinilCoA de
metabolismo sérico rápido por
 Derivados de la Isoquinolina: esterasas séricas.
- Atracurio
- Cisatracurio – uno de los más usados-
- Metocurina
220
 - D- tubocurarina (prototipo)
- Mivacurio
- Doxacurio

Su V ½ depende de su eliminación:

- Si se eliminan por medio del tracto urinario  V½ es larga

- Si se elimina por actividad hepática  la V½ es intermedia

Los efectos NO pasan de 60-90 minutos. Si se utiliza por largo tiempo  parálisis residual
– por acumulación de los metabolitos-

La succinilcolina se usa muy poco como relajante muscular porque tiene vida media corta
de minutos

Fármaco Eliminación Depuración Duración Potencia

(ml/kg/min) aproximada de aproximada con
acción (min) relación a la
tubocurarina
Derivados de isoquinolina
Atracurio Espontánea 6.6 20-35 1.5
Cisatracurio Predominantemente 5-6 25-44 1.5
espontánea
Doxacurio Renal 2.7 >35 6
Metocurina Renal (40%) 1.2 >35 4
Mivacurio Plasmática ChE 70-95 10-20 4
Tubocurarina Renal (40%) 2.3-2.4 >50 1
Derivados esteroideos
Pancuronio (P) Renal (80%) 1.7-1.8 >35 6
Pipecuronio Renal (60%) y 2.5-3.0 >35 6
hepática
Rocuronio Hepática (75-90%) y 2.9 20-35 0.8
renal
Vecuronio Hepática (75-90%) y 3-5.3 20-35 6
renal

El mecanismo de la contracción muscular:

Llega un impulso eléctrico a la terminal del nervio motor y desencadena la entrada de

calcio a la célula  se une a las vesículas liberadoras de Ach  ruptura y exocitosis de sus
vesículas localizadas en el extremo terminal del axón  se vierte en la hendidura sináptica
y va hacia los receptores nicotínicos y acoplan con el receptor. Ocurre una apertura de los
canales de sodio y salida de potasio que lleva a una despolarización de la membrana del
músculo.

221
El impulso pasa hasta la placa motora  Calcio se une a la Calmodulina  activa los
filamentos de actina-miosina y produce su desplazamiento para la contracción muscular.

La acetilcolina sale fuera y se metaboliza por la colinesterasa. La repolarización ocurre con

la entrada de potasio a la célula y salida de sodio.

Resumen características de bloqueadores neuromusculares:

- No se absorben en intestino
- Son polares ionizados
- Su uso es parenteral.
- No se fijan a tejidos
- Distribución en el plasma
- Después de hacer su efecto  son metabolizados: por el plasma o por el
hígado
- Eliminación renal o hepática

En cuanto a la actividad sistémica:

- Los No despolarizantes  dependiendo de las dosis pueden afectar el

aparato cardiovascular (hipotensión vascular, bradicardia). El que más
produce vasodilatación mediante la liberación histaminica es el mivacurio
porque es de acción breve.

Bloqueadores musculares Esteroideos

Tiene 3 metabolitos:
1) 3HIDROXI
2) 7HIDROXI eliminación por orina y vía biliar
3) 3,7HIDROXI

3HIDROXI
 Puede producir convulsiones y muertes  permea barrera hematoencefálica
 Es activo  actúa como fármaco original
 En grandes dosis puede acumularse

Características

Acción más prolongada: pancuronio y pipecuronio.

222
  Vecuronio es el más utilizado.
 Pancuronio tiene mayor acción sobre el aparato cardiovascular que los demás,
tiende a producir taquicardia por dos mecanismos: liberación histamínica y
liberación de norepinefrina.
 Rapacuronio es el más reciente, pero se retiró rápidamente del mercado pues
desencadena una rápida liberación de histamina y tiene una alta tendencia a
provocar broncoespasmos. Era el ideal, pues su tiempo de acción era rápido con
una vida media corta. Se diferencia de la succinil-colina en que este último es
despolarizante, mientras que el rapacuronio no es despolarizante.

Bloqueadores musculares derivados de isoquinolina

Mivacurio  acción más breve de todos  tiene 10 min  se metaboliza en el plasma

por una pseudocolinesterasa. Es el que más produce descarga histaminérgica donde hay
hipotensión y puede morir el Px. Único no despolarizante de metabolismo por las
esterasas sanguíneas y hepáticas, es decir, se metaboliza con las pseudo-colinesterasas y
la colinesterasa plasmática.

El atracurio, el Mivacurio y D-Tubocurarina  liberan Histamina  hay afectación

cardiovascular, bradicardia, hipotensión arterial, broncoespasmo.

El atracurio  tiene dos formas de metabolizarse:

- Metabolismo de fragmentación espontánea: produce un metabolito llamado

Laudanosina  si se acumula puede producir convulsiones y muerte. Metabolismo
de rotura espontaneo o de Hoffman= metabolismo de atracurio
- Metabolismo hepático y sérico.

El atracurio tiene el gran inconveniente de que produce descargas histaminérgicas.

Su esteroisómero el cis-atracurio es el más utilizado. El cis-atracurio es un heteroisomero,
tiene todas las características del atracurio, pero menos acentuadas. Tiene menos
metabolismo hepático y menos producción de laudonocina.

Tipos de bloqueo:

Existen dos tipos de bloqueos neuromusculares.

 Competitivo o Reversible NO DESPOLARIZANTE: todos excepto la Succinil colina.

 No competitivo o Irreversible DESPOLARIZANTE: Succinil Colina.

223
1. Bloqueo competitivo o reversible – no despolarizante: se usa mucho en anestesia
general. Este bloqueo se puede revertir con anticolinesterásico.

Las anticolinesterasas son varias: destruyen la colinesterasa  aumenta oferta de

Succinil.

 Neostigmina es la más usada, atraviesa barrera hematoencefalica. La neostigmina

inhibe la acetil-colinesterasa que hace que la acetilcolina no se convierta a acetato
y colina. Esa Ach produce despolarización inmediata (espasmoliza), relajación y
prolongación de la repolarización (parálisis paradójica)
 Piridostigmina  se usa para antagonizar el bloqueo neuromuscular
 Edrofonio: tiene una V ½ muy corta por lo que casi no se usa. Sin embargo es muy
bueno y su uso principal es para el Dx de MIASTENIA GRAVIS (debilidad y parálisis
muscular, es autoinmune)

¿Cómo se produce?

EL bloqueador ocupa el receptor nicotínico de la Ach y evita el enlace a este

neurotransmisor.  Se produce una parálisis flácida de los músculos involucrados (liso y
estriado).  Pérdida de la fuerza, del tono motor y contracción muscular. NO hay pérdida
de la conciencia.

2. Bloqueo no competitivo o irreversible – despolarizante: Succinilcolina

No se bloquea, se espera que pase el efecto. Se usa durante el periodo de la intubación.

¿Cómo se produce?

Succinil colina (doble molécula lineal)  análogo sintético de la Ach (una molécula lineal).
La mayor parte se la ‘tiran’ las colinesterasas, la otra parte llega a la placa motora.

La succinilcolina es un fármaco sintético muy similar a la acetilcolina, diferenciándose de

esta porque está formado por dos cadenas de acetilcolina que se unen en los extremos
para formar la succinil colina.

La succinil colina posee muchas de las características de la acetilcolina, solo que al ser
administradas por vía endovenosa, la mayor parte se metaboliza antes de llegar a la placa
motora, llegando de esta succinil- colina, solo una pequeña parte a la placa motora

224
Produce una relajación muscular en dos períodos:

1. Primer periodo: Despolarización: la succinil colina ocupa el receptor nicotínico 

se abren los canales de sodio, entra el calcio sale el potasio y produce una
despolarización muscular de duración breve. El Px tiene fasciculaciones
musculares.

2. Segundo período: Desensibilización: se produce una parálisis flácida como

respuesta a la incapacidad del recebamiento de la actividad muscular (Incapaz de
repolarizar). Este periodo es más largo. Si se eliminan las colinesterasas perpetúan
el bloqueo.

La succinil colina  se metaboliza al salir del receptor, produce:

- Al inicio de administración  aumento de la presión intraocular

- Aumento de la presión intragástrica  puede provocar vómito y aspiración.
- Hipercalemia de breve duración.
- Las fasciculaciones musculares aparecen en pacientes musculosos.

Los dos fármacos de acción ultrarápida son succinilcolina y rapacuronio; estos

medicamentos se diferencian en que una es despolarizante y otro no despolarizante y el
rapacuronio se ha dejado de utilizar.

Efecto de los fármacos bloqueadores neuromusculares sobre otros tejidos

Fármaco Efecto sobre Efecto sobre Tendencia a causar
ganglios autónomos receptores liberación de
muscarínicos histamina
cardíacos
Atracurio Ninguno Ninguno Leve
Cisatracurio Ninguno Ninguno Ninguna
Doxacurio Ninguno Ninguno Ninguna
Metocurina Bloqueo débil Ninguno Leve
Mivacurio Ninguno Ninguno Moderada
Tubocurarina Bloqueo débil Ninguno Moderada
Derivados de esteroides
Pancuronio Ninguno Bloqueo moderado Ninguna
Pipecuronio Ninguno Ninguno Ninguna
Rocuronio Ninguno Ninguno Ninguna
Vecuronio Ninguno Ninguno Ninguna

225
 ESPASMOLÍTICOS:

Son medicamentos que producen relajación muscular en el espasmo muscular extenso y

localizado. En términos generales, atraviesan la barrera hematoencefálica, cosa que no
sucede con los relajantes musculares. Dentro de los espasmolíticos el dantroleno no
atraviesa la barrera hematoencefalica y por ende no tiene efecto central.

Entre los espasmolíticos tenemos: Diazepam, es uno de los mejores representantes, pues
produce relajación muscular por la vía central y por el control de la medula; su único
problema es que produce sedación a medida que se aumenta la medicación, lo cual es
indeseable pues interfiere con las actividades motoras; en el caso de los ancianos, el
problema mayor es que se potencia la acción del fármaco por que la eliminación es más
lenta, el metabolismo hepático es menor y reacciones paradójicas.

Otros espasmolíticos son:

 Baclofeno (p-diclorofenil GABA)

Es un mimético GABA, actúa básicamente a nivel de los GABA-b. Su acción básica consiste
en producir un estado de hiperpolarización celular con la entrada excesiva de K+ a la
célula y el bloqueo de los canales de Na+ y Ca+2. Otra de sus acciones consiste en disminuir
a nivel periférico y bajo control medular los transmisores excitatorios periféricos. Se
emplea para disminuir el espasmo muscular generalizado y tiene las mismas ventajas del
diazepam, excepto que tiene menos efectos de sedación que el mismo. Un efecto
desagradable es que puede producir mareos.

Además de espasmolítico, se emplea en el proceso de abstinencia alcohólica y para

prevenir los ataques de migraña.

 Tizanidina

Es otro espasmolítico, distinto al baclofeno y al diazepam. Su mecanismo de acción

consiste en producir una estimulación importante de los receptores alfa-2, provocando la
inhibición de la liberación del neurotransmisor.

Se parece al fármaco anti-hipertensivo que produce acción anticolinérgica parecida=

clonidina (ambos son estimulantes alfa-2 pre-sinápticos). Su efectos recuerdan mucho los
de la clonidina, pero con menos efectos cardiovasculares. Se utiliza en el espasmo

226
 extenso, produciendo relajación muscular importante; pero tiene el inconveniente de que
puede producir mucha sedación, e incluso hipotensión cuando se usa en dosis elevadas.

 Gabapentina

Es otro relajante muscular de amplio uso que, aparte de usarse como espasmolítico, se
usa como anticonvulsionante y se usa en la neuritis periférica.

 Pregavide y glicina.

Es un agonista GABA-a y GABA-b (pregavide). Ambos se utilizan en el tratamiento de la

enfermedad neurológica de la esclerosis lateral amiotrófica (E.L.A).

 Hidrocidina e Iruzol

Son dos espasmolíticos, cuyo mayor uso es en la hipertermia maligna, el cual es una
trastorno congénito hereditario que se puede desencadenar con el uso de anestésicos
generales, quemaduras extensas, traumatismos; este se manifiesta con la liberación
importante de K+ e H+ al espacio extracelular, causando una acidosis láctica importante.
Clase 19 y 20

Fármacos para el Asma Bronqueal

ASMA

El asma se caracteriza: en la clínica por crisis recurrentes de disnea, rigidez torácica y

sibilancias, a menudo vinculadas con Tos. Tiene las siguientes características:

 De las enfermedades crónicas de la infancia es la número uno.

 Enfermedad del entorno alérgico
 Se piensa que la alta frecuencia de asma en adultos es motivada por virus sincitial
respiratorio y a citomegalovirus.
 La mitad de los niños que padecen asma dejan de tener crisis en la adolescencia.
 El asma es una enfermedad recurrente (se puede estar en crisis de asma y después
estar normal).
Causas de estenosis de vías respiratorias en ataques agudos (exacerbaciones)=

 La contracción del músculo liso de las vías respiratorias

 Choque de tapones de moco viscoso en la luz de estas vías

227
  Engrosamiento de la mucosa bronquial por edema (aumento de la permeabilidad
de los capilares (permitiendo la salida del plasma al intersticio), infiltración celular
e hiperplasia de las células secretoras, vasculares y de músculo liso.

Está caracterizada por episodios de reactividad bronquial donde hay tos, estornudo,
dificultada respiratoria o disnea, sonidos sibilantes en pulmones, tiraje intercostal,
excitabilidad, incapacidad de completar una frase, cianosis, taquicardia intensa,
hipoxemia.

Clasificación del asma:

 Asma leve e intermitente

 Asma leve y persistente
 Asma moderado a persistente
 Asma severo
La gravedad de un ataque de asma no la determinan ni la disnea ni los sibilantes
respiratorios, la gravedad la determina una FC mayor de 120 lpm, la sudoración profusa,
la incapacidad de completar una frase, la hiperactividad psicomotriz, la hipoxia, la cianosis.
Todos estos elementos conllevan a tener un ataque grave de asma. Los Px deben ser
entubados y colocados en maquinas de respiración

Para la pO2 de menos de 60 o igual; y la pCO2 mayor de 45 mmHG es un indicador de

hospitalización, y si no mejora se avanza a la máquina de asistencia respiratoria (la
respiración se cansa y los Px hacen fallo respiratorio y mueren).

En el asma, la etapa espiratoria supera la espiratoria en tiempo (normalmente es al revés),

el esfuerzo se duplica para sacar el aire del pulmón (fase pasiva).

Patogenia del asma

1) El asma es una enfermedad mediada por IgE. Los materiales extraños que provocan la
producción de IgE son llamados alérgenos. No obstante la tendencia a producir IgE está
mediada genéticamente.

Los desencadenantes de la crisis (alérgenos):

- Proteínas de Ácaros - Perfumes

- Polvo - Polen
- Caspa de animales - Mohos
- Cucarachas - Humo (madera y cigarrillo)
- Detergentes

228
 La mayoría de las crisis se desencadenan por virus sincitial respiratorio en niños. En
adultos se puede provocar broncoespasmo por estímulos no alergénicos como aquellos
con agua destilada, ejercicio, aire frio, dióxido de azufre y maniobras respiratorias rápidas.

2) Una vez producidos, los anticuerpos producidos se unen a los mastocitos en la mucosa de
las vías respiratorias.
3) Ante una nueva exposición a los alérgenos se produce una reacción antígeno-anticuerpo
que hace que se liberen por desgranulación mediadores de la inflamación y se induce a la
síntesis de otros mediadores de anafilaxia también.
4) La histamina, triptasas, leucotrieno C4 y D1, prostaglandinas D2, factor activador de
plaquetas (PAF) difunden en la mucosa de vías respiratorias desencadenan la
broncoconstricción y la extravasación de plasma. Esta es la respuesta asmática temprana.

5) Respuesta asmástica tardía= bronconstricción más sostenida después de 4 a 6 h de la

respuesta temprana. Hay ingreso de células inflamatorias a la mucosa bronqueal e
hiperreactividad a los alérgenos. Se cree que las citocinas (Il 5,9,13) son las
desencadenantes de este proceso.
6) Las citocinas atraen y estimulan eosinófilos, estimulan la producción de IgE por linfocitos B
y de moco por células del epitelio bronqueal. Los corticoesteroides inhiben las citocinas
proinflamatorias.

Los pacientes asmáticos presentan hiperreactividad bronqueal inéspecífica=

Broncoespasmo ante estímulos que normalmente no afectarían las vías respiratorias. Se
valora con la disminución del volumen espiratorio forzado al inhalar altas concentraciones
de metacolina (agonista colinérgico sintético no-selectivo) en aerosol. Esta
broncoconstricción es efecto de mediadores liberados y de una respuesta neuronal y
humoral.

Fisiopatología del asma:

Se produce una constricción de músculo liso bronqueal. Esto conlleva a disminución del
calibre del bronqueo, hay estenosis. Con el tiempo, con los muchos ataques esa
constricción se torna en hipertrofia, y produce de una manera permanente la estenosis.

El epitelio de descama de una manera focalizada o de una manera generalizada, si se

desnuda el epitelio se altera la función ciliar de movimiento de secreciones. Hay
hipertrofia y aumento de la capacidad glandular y vascular= Hay hipertrofia de glándulas
y vasos sanguíneos, aumentando la secreción bronqueal, y una combinación de estenosis,
desnudacion de epitelio, aumento de la secreción bronqueal produce tapones mucosos.

229
Otro fenómeno que ocurre en la lamina reticular: hay hiperplasia y fibrosis, pero también
migración de linfocitos, macrófagos, eosinófilos, basófilos hacia la zona bronqueal.

Los linfocitos T producen citoquinas y linfocinas, principalmente la 5,9,13. Estas linfocinas

actuando sobre el bronquio producen broncoespasmo y aumento de la secreción
bronqueal. Los mastocitos y basófilos degranulan y producen gran cantidad de
mediadores como prostglandinas, leucotrienos, histamina. En ese aspecto de acción, un
Px en ataque de asma, si el ataque no cede con fármacos, el Px puede tener grave
hipoxemia y como consecuencia una acidosis respiratoria, ya que está reteniendo CO2. Su
pO2 es bajo y su pCO2 es elevado. SU pH es menos de 7.37 (en terapéutica el pH es 7.37-
7.43). La acidosis puede devenir en arritmia y muerte, en cansancio de la respiración y
hay colapso respiratorio porque se agota el fosforo del ATP.

TRATAMIENTOS Y FÁRMACOS PARA EL ASMA

Clasificación de Fármacos

 Proveedores de Alivio: aquí se usan los estimulantes beta-adrenérgicos  los

BRONCODILATADORES.
 Proveedores de Control: a largo plazo  los antiinflamatorios, primordialmente
los ESTEROIDES (inhibidores de leucotrienos)

I) Broncodilatadores (alivio y control):

a) Simpaticomiméticos (estimulantes β-2) que se dividen en:

1) Específicos o selectivos acción sobre un único receptor.
 Albuterol (salbutamol®): Inhalación y neubulización
 Pirbuterol: Inhalación y neubulización
 Formoterol sólo control a largo plazo
(inhibición y nebulización)
 Salmeterol
 Etaproterenol
 Terbutalina: ÚNICO de uso PARENTERAL
2) No Específicos o No selectivos: afecta alfa 1, beta 1 y beta 2  taquicardia.
 Adrenalina: Inhalación y Endovenosa-Subcutánea:
dilatación musculo liso y
 Efedrina- pseudoefedrina: capsulas y jarabes
disminución de secreción bronquial
 Isoproterenol: no se usa

230
II) Metilxantinas (alivio y control):
 Son broncodilatadoras indirectas
 Teofilina: más potente. Sólo control. Si se sobrepasa la dosis provoca
intoxicación y y puede dar convulsiones y arritmias cardiacas. Se
metaboliza en el hígado y actua bloqueando fosfodiesterasa que
bloquea formación de ampc cíclico.
 Teobromina (cacao)
 Cafeína: mejora el broncoespasmo leve, por su leve efecto broncodilatador.
Ligera broncodilatación, estimulación SNC, diurético suave:  TFG + ↓ abs Na+
+ H2O en nefrona
 Aminofilina = Teofilina + Etilenodiamina: sólo endovenosa y de alivio

III) Broncodilatadores anticolinérgicos (Antimuscarínicos) (alivio y control):

 Atropina  efecto taquicardizante, resequedad de vía respiratoria. No se usa

como broncodilatador
 Ipratropio  Atrovent ®; uso inhalado o en solución. Broncodilatador indicado
en Px con cardiopatía. Nebulización e inhalación (alivio)
 Tiotropio  Uso preventivo, C/ 12-24 horas, inicio lento. De control.
Nebulización e inhalación
IV) Esteroides (alivio y control):

 Beclometasona (Nebulización e inhalación)

 Budesonida (Nebulización e inhalación)
 Flunisolida
 Nometasona (Nebulización e inhalación)
 Fluticasona (Nebulización e inhalación)
 Triamcinolona (Nebulización e inhalación)

231
  Ciclesonida  Único pro- fármaco  en la mucosa
del bronquio, se activa por esterasas del epitelio y
tiene más potencia con mínimos o ningún efecto
secundario.
 Dexometasona  rinitis alérgica en descargas nasales- sólo parenteral.
Es 30 veces más potente que cortisol
Inhiben Citokinas:
 Prednisona  solo por vía enteral  luego de etapa aguda- único oral Il-4-5-13

 Metilprednisolona  C/ 6- 8 horas; Tx de 3era línea-sólo parenteral. Inhiben

Es 5 veces más potente que cortisol macrófago IgE,
estimulación
 Hidrocortisona  cortisol sintético (se utiliza pero macrófagos Lin B
menos potente que la metilprednisolona) sólo
parenteral
*Cuando estos dos fármacos dejan de utilizarse por opción médica se utiliza la
prednisona.

V) Antiinflamatorios típicos (control)

 Cromolín
 Nedocromil Regulación canales de cloro
 Cromoglicato sódico

VI Inhibidores de los Leucotrienos (control a largo plazo):

 Montelukast Antagonista receptor leucotrieno

 Zafirlukast Antagonista receptor leucotrieno
 Zileuton inhibe la 5-lipooxigenasa.

VII) Anticuerpos monoclonal anti IgE

 Omalizumab: específicamente dirigido contra la IgE, el anticuerpo causal de la

sensibilización alérgica. Tx Nuevo. MUY CARO.

232
 SIMPATICOMIMÉTICOS

Los agonistas de los adrenorreceptores tienen las siguientes acciones farmacológicas en el

Tx del asma:

 Relajan el músculo liso de las vías respiratorias (beta-2)

 Inhiben la emisión de los mediadores de la bronconstricción de los mastocitos
(beta-2)
 Inhiben las fugas en microvasculatura
 Aumentan la actividad de los cilios, aumentando el transporte de moco en los cilios
 Activan la adenilil ciclasa y aumentan el AMPc.
 Efectos adversos:
o Taquicardia
o Temblor del músculo estriado (debido a excitabilidad en las terminaciones
de la placa neural periférica)
o La adrenalina e isoproterenol aumentan la FC y fuerza de contracción
cardíaca (mediado por beta-1)

Estos fármacos de administran por vía inhalatoria para tener un efecto máximo en el
músculo liso bronqueal sin una toxicidad sistémica.

No selectivos

Adrenalina

Hormona broncodilatadora que es rápida y eficaz cuando es administrada

subcutáneamente o inhalada con microaerosol. Es un simpaticomimético no específico
que estimula los receptores alfa, beta-1, beta-2, produciendo así taquicardia, arritmias y
la angina de pecho se empeora. Su uso se ha sustituido por agentes más selectivos Beta-2.

Características

 Se utiliza diluida  1:1,000 H2O (o en solución salina o lidocaína)

 No se utiliza en persona mayor (hipertenso o coronario)
 Se usa para ataque de asma.
*Problema  temblor debido a excitabilidad en las terminaciones de la placa neural
periférica y taquicardia.

 Útil en Px con broncoespasmo y anafilaxia

233
  No atraviesa la barrera hematoencefalica.

 Se usa de 2 formas:
o Parenteral ( EV – en ataque severo- o subcutánea)
o Descargas inhalatorias –spray-: actúa más directamente en sitio afectado
 Produce:
o Broncodilatación
o Disminuye secreción bronquial
o Disminuye inflamación
o Disminuye edema
o Disminuye migración de células inflamatorias y sustancias vasoactivas
 Efecto secundario:
 Hiperglucemia: La adrenalina y noradrenalina inhiben la secreción de insulina, ya
que esto simpaticomiméticos producen una estimulación en las células B del
páncreas
Efedrina

Fue Tx del asma por muchos años, ya no se usa por sus efectos secundarios:

 Atraviesa barrera hematoencefálica  estimula SNC

 En el aparato cardiovascular produce taquicardia, elevación de la resistencia
vascular periférica y de la presión arterial.
La efedrina es un medicamento controlado y en el mundo ilegal se utiliza para fabricar la
droga ilegal éxtasis. Tiene duración más prolongada que la adrenalina, menor potencia,
efectos centrales más pronunciados, administración vía oral.

La pseudoefedrina  se utiliza en jarabe  menos efectos secundarios  para combatir

el broncoespasmo.

Isoprotenerol

Es el más potente broncodilatador de los simpaticomiméticos no selectivos de los 3. Se

administra por microaerosol. Produce arritmias por altas dosis inhaladas que puede llevar
a la muerte. NO se utiliza.

234
 •Se inhala en microaerosol (320µg por descarga).
Adrenalina •Acción máx: 15 min Duración: 60-90 min
•Produce taquicardia, arritmias, etc.
•Se usó en China 2000 años antes que en la Med. Occ.
Efedrina •Posee duración más prolongada que la adrenalina, actividad por vía oral
y menor potencia que la AD.
•Se inhala en microaerosol (80-120µg por descarga).
Isoproterenol •Acción máx: 5 min Duración: 60-90 min.
•Rara vez usado en el asma.

Selectivos

Albuterol:
 Se utiliza más en crisis  Vías: descargas inhalatorias,
 Es el fármaco de uso más común en nebulizadores, capsulas, jarabe.
el Tx de asma  Contraindicado relativo para
 V ½ muy corta  Uso: c/6-8 horas cardiópatas.

Metaproperenol y pirbutenol
 Disponibles en inhaladores a dosis medias
 Broncodilatación similar a isoproperenol

Terbutalina
Única inyección subcutánea: sólo en crisis asmáticas de emergencia donde no hay
aerosoles o han sido ineficaces.

Salmeterol y Formoterol

 Se utilizan más en prevención

 Muy liposolubles
 V ½ larga Inicio de acción lento  Uso: c/12-24 horas
 Uso en spray.
 Interactúan con corticosteroides inhalados.
 NO tienen acciones antiinflamatorias, por eso no se recomiendan en
monoterapia
 En corazón hay B2 por ello pueden causar taquicardia y temblor.

235
 METILXANTINAS

Las principales metilxantinas son la teofilina (disponible en té), teobromina (en cacao
utilizado en chocolates), y cafeína (presente en el café). La Aminofilina es un preparado
terapéutico de Teofilina y Etilenodiamina.

De los tres agentes, la teofilina es el más selectivo en sus efectos sobre el músculo liso, en
tanto la cafeína tiene más acciones en el SNC. La teofilina es el broncodilatador más
potente de las metilxantinas y se utilizan en asma agudo y crónico, pero sólo debe usarse
cuando se puede cuantificar su cifra sanguínea por su margen terapéutico estrecho.

¿Cómo actúan?

 Actúan como inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE) aumento del AMPc y

GMPc músculo liso promueve la broncodilatación, estimulación de la función
cardíaca ( inotropismo), disminución de la actividad inflamatoria e inmunitaria.

1. PDE4 es la isoforma más involucrada. Su inhibición disminuye la secreción

de citocinas= broncodilatación, diminución de inflamación

 Actúan como inhibidores de receptores de adenosina (tiene acciones

broncoconstrictoras y secreción de histamina)

 Actúan mediante la desacetilación (eliminación) de las histonas  La acetilación

de histonas activa la transcripción de genes que participan en inflamación.

Efecto neto: broncodilatación // Efecto adverso = arritmógenas

Efectos de metilxantina en:

SNC o Taquicardia ligera,  RVP,  GC=

o Aumento de estado de alerta y
retraso de la fatiga
o Nerviosismo, insomnio, temblor
o Convulsiones en dosis altas
Músculo liso
o Broncodilatación es su principal
acción terapéutica en el asma.
Cardivasculares
o Inotropismo y cronotropismo +
(por aumento de catecolaminas)
 TA
o Arritmias
o Disminución viscosidad sanguínea
(conjunto a pentoxifilinia)
o Vasoconstricción cerebral
Tubo digestivo
o Secreción HCl y enzimas

236
Riñón o Mejoran respuesta respiratoria a
o Diuréticos débiles hipoxia
o Mayor TFG y reabsorción de sodio o Disminuyen disnea
Músculo estriado
•Aumento del estado de alerta y retraso de la fatiga; nerviosismo,
SNC
insomnio, ligera broncodilatación.

•Efectos cronotrópicos e inotrópicos +; taquicardia ligera, aumento del

Cardiovasculares
G.C. y de la R.V.P; disminuyen la viscosidad de la sangre.

Riñón •Funcionan como diuréticos débiles.

•Broncodilatación e inhiben la secreción de histamina inducida por

Músculo Liso
antígenos en el tejido pulmonar.

•Contracción del músculo estriado aislado in vitro, mejoran la

Músculo Estriado
contractibilidad y revierten la fatiga del diafragma.

Tubo Digestivo •Estimulan la secreción de ácido gástrico y enzimas digestivas.

ANTIMUSCARÍNICOS

Los antimuscarínicos son broncodilatadores eficaces. Se utilizan en Px que no toleran los

agonistas B inhalados.

Mecanismo de acción:

Inhiben los receptores muscarínicos de Ach (en las vías respiratorias la Ach se emite desde
las terminaciones de nervios vagos) → bloqueo de broncoconstricción y aumento de
secreción de moco (M3). Estos inhiben a los receptores M1, M2, M3. El que menos
inhiben es el M2. Están contraindicados en cardiópatas.

Atropina

Sintetizada a partir de la planta Datura stramonium. Es un potente inhibidor competitivo

de la acetil-colina en los receptores muscarínicos postganglionares. Es broncodilatador. Su
administración es intravenosa y produce vasodilatación, tiene la ventaja de no producen
tanta estimulación cardiaca, ni central.

237
Isobromuro de Ipratropio

Formulación más selectiva de atropina. Se absorbe mal y no ingresa al SNC. El bromuro

de ipratropio+ salbutamol tienen una acción más larga, por tanto una vida media más
larga

Albuterol+ Ipratropio = Conbivent®

Garantiza mayor potencia en la broncodilatación  hay sinergia  espectro de acción

más largo  inicio de acción más rápido.

Tiopropio

Se une a receptores M1, M2, M3. Se usa como preventivo. Está en estudios aún. Es un
fármaco de control por sus efectos prolongados.

CORTICOESTEROIDES

Se usan de última opción debido a sus efectos graves con el uso crónico. Su uso está
reservado en Px que requieran Tx urgente (no mejoran con broncodilatadores potentes,
empeoramiento de los Sx).

El Tx regular o de control se mantiene con corticoesteroides en aerosol. El tratamiento en

aerosol es el más eficaz para evitar los efectos sistémicos adversos de los
corticoesteroides. Evitar suspensión brusca en uso de altas dosis porque producen
supresión de suprarrenal, no se producirá cortisol.

No son curativos los corticoesteroides, son más bien controladores y su eficacia dura
mientras se administra. Efectivos en descargas inhalatorias  inicio de acción inmediato;
absorción mínima en el torrente sanguíneo.

Los esteroides no relajan el musculo y no son broncodilatadores directos= disminuyen el

flujo y las sustancias aminas.

Es de los pocos que se utiliza para control y alivio:

 AlivioTx urgente como nebuluzación.

 Control inhalados o por atomización

Mecanismo suprarrenal de corticoesteroides:

Cuando la suprarrenal aumenta la producción de cortisol, este inhibe la secreción

hipotalámica del factor de ATCH, se inhibe la secreción de ACTH, cesa la estimulación
suprarrenal, y aumenta cortisol, creando retroalimentación negativa que inhibe la ACTH.
238
Siempre que se usan esteroides, si se administra esta hormona ella inhibe el efecto
estimulante, si el Px se va a operar hay que ponerle dosis más alta de corticoesteroides
para evitar shock suprarenal.

Mecanismo de acción

o Inhiben citocinas inflamatorias. No relajan el músculo liso bronqueal directamente

pero disminuyen la hiperreactividad y reducen las crisis asmáticas con el uso
regular.
o Potencian efectos de agonistas Beta
o Producen constricción de vasos ingurgitados en mucosa bronqueal
o Inhibe la filtración inflamatoria de eosinófilos, neutrófilos, mastocitos.

Efectos secundarios de uso inhalado:

o Candidiasis bucofaríngea
o Ronquera (por efecto sobre las cuerdas vocales)
o Osteoporosis
o Cataratas
o En niños=  velocidad del crecimiento (transitorio)

Ciclesonide

Único pro- fármaco  en la mucosa del bronquio, se activa por esterasas del epitelio y
tiene más potencia con mínimos o ningún efecto secundario y disminución de toxicidad
sistémica.

Se inhala, en células ciliares de bronquios es activada por una esterasa que lo convierte
de activo a inactivo. El inicio de acción es más rápido, se evita el primer paso, evita la
ronquera, evita la osteoporosis del hueso por perdida del calcio, el adelgazamiento de la
piel, y en el ojo evita cataratas y aumento de la presión intraocular.

Budesonida

Principal esteroide inhalado:, es el que más se usa. Budesonide, esteroide, se usa junto a
sameterol y formoterol, simpaticomiméticos selectivos, como proveedores de control.
Pero la budesonida junto albuterol, simpaticomimético selectivo, este esteroide tiene
acción de alivio.

239
 INHIBIDORES DE DESGRANULACIÓN DE MASTOCITOS

El cromolín disódico y el nedocromíl sódico son sales extremadamente insolubles. Usados

con aerosoles inhiben el asma producido por ejercicio, antígenos, aire frío. Su uso crónico
disminuyen la hiperreactividad bronqueal. No obstante, carecen de acción en el músculo
liso bronqueal y no disminuyen la broncoconstricción asmática, por tanto son útiles solo
como profilácticos. Son útiles para el Tx de rinoconjuntivitis alérgica. Sus efectos
adversos son raros.

Mecanismo de acción= modifican la función de los conductos de cloro tardío en la

membrana celular, que inhiben la activación celular:

o El nedocromíl en los nervios de vías respiratorias inhibe la tos y los

eosinófilos provocando disminución de respuesta inflamatoria.
o EL cromolín inhibe la desgranulación de mastocitos

Se usan solo de manera preventiva. Nedocromil y cromolín tienen acciones diferentes

pero resultados iguales.

Inconvenientes:

 Inicio de acción después de 2 a 4 semanas.

 Px alérgico a aspirina tiene predisposición a hacer ataques de asma con estos
fármacos
o Producen broncoespasmo por alergia cruzada en un 10% de los Px: Con la
aspirina pasa que ella inhibe la COX-1 y COX-2, que inhibe la producción de
prostaglandinas. Esto provoca que la vía del ác. araquidónico se derive a la
formación de leucotrienos: broncoconstricción.

INHIBIDORES DE LOS LEUCOTRIENOS

Los leucotrienos son derivados de la 5-lipooxigenasa del metabolismo del ác.

araquidónico. El leucotrieno B4 es un potente quimioatrayente de neutrófilos y de
leucotrienos C4 y D1, por tanto ejercen efectos de broncoconstricción asmática. No se
usan en etapa aguda, sino en prevención. Su principal ventaja es que se toman por vía
oral. Los inhibidores del leucotrieno actúan de la siguiente manera:

1) Inhibiendo la lipooxigenasa  productoras de leucotrieno C4,D4,E4  Inhibiendo

la Broncoconstricción. Fármacos:
1. Zileuton (produce toxicidad hepática ocasional)
240
 2) Inhibición competitiva en el receptor de leucotrienos LTD4 se forman pero no
actúan en ningún sitio pues está inhibido su receptor.
1. Montelukast (más utilizado por ser una sola dosis al día)
2. Zafirlukast

ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI-IgE

Estos fármacos, no son específicos del asma, hay algunos contra intoxicación por digoxina,
hay para Tx de linfoma y leucemia.

El Omalizumab es un anticuerpo monoclonal IgE que inhibe la unión de IgE a los

mastocitos pero no activa a la que ya está unida a esas células, y no provoca su
desgranulación. También inhibe la síntesis de IgE por leucocitos B.

Su administración en asmáticos durante 10 semanas disminuye la IgE plasmática= 

exacerbación asma,  corticoesteroides.

Desventaja: Alto costo (solo se usa en individuos seleccionados con enfermedad grave).

Clase 21
Fármacos para el Tratamiento de Úlcera péptica y gastritis

ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA

La enfermedad ácido-péptica incluye:

o Esofagitis aguda y crónica  casi siempre es por reflujo gastroesofágico y puede
originar el esófago de Barret.
o Enfermedad ulcero péptica  incluye la ulcera gástrica y la ulcera duodenal.
o Gastritis: aguda y crónica.
o Ulcera péptica sangrante sea gástrica o duodenal.
o Reflujo gastroesofágico
o lesión de la mucosa por estrés.

Estos trastornos presentan erosiones y ulceraciones debido a que los efectos cáusticos de
los factores agresivos superan a los factores de defensa de la mucosa:
 Los factores agresivos son:
 Ácido estomacal
 Bilis
 Pepsina

241
  Los factores de defensa son:
o Secreción de moco y bicarbonato:
 El moco evita la difusión retrógrada de ácido y pepsina.
 La secreción de bicarbonato epitelial establece un gradiente de pH
en la capa de moco en el cual el pH es de 7 en la superficie mucosa
y 1-2 en la luz gástrica. El pH más bajo que alcanza la mucosa
gástrica es 0.8.
o Prostaglandinas:
 Las prostaglandinas de la mucosa estimulan la secreción de moco y
bicarbonato así como el flujo sanguíneo de la mucosa.
 Son vasodilatadoras
 Principales prostaglandinas sintetizadas por la mucosa: E y F
o Flujo sanguíneo
 El flujo sanguíneo transporta bicarbonato y nutrimentos vitales a la
célula de la superficie
o Proceso de sustitución y degeneración de la lesión tisular.
 Las zonas de epitelio lesionado son reparadas con rapidez por
sustitución, un proceso en el cual la migración de las células desde
el cuello de la glándula sella las erosiones pequeñas y restablece la
integridad del epitelio.

Más de un 90% de las ulceras pépticas son causadas por infecciones de Helicobacter
pylori o por el empleo de AINEs.

Fisiología de la secreción de ácido

1. La célula parietal gástrica tiene receptores que la estimulan para secretar ácido
(H+):
a. Gastrina (CCK-B)
b. Histamina (H2)
c. Ach- acetil-colina- (M3)
2. Cuando la Ach o gastrina se unen a receptores de célula parietal: El ácido es
secretado de la membrana de la cél. parietal por medio de la bomba Na +-K+-ATPasa
hacia la luz gástrica.
a. La gastrina en el antro pilórico es secretada por las células G. Es
estimulada por la Ach , la distensión de los alimentos, y los reflejos del
sistema nervioso central. ¿Cuáles son esos reflejos? Lo que estimulan el
apetito y el pensamiento en comida.
242
 b. La gastrina también es estimulada por el SISTEMA NERVIOS INTRÍNSECO
(auerbach y meissner).
3. En el cuerpo del estómago, la gastrina va de vasos sanguíneos a la submucosa de
glándulas fúngicas, se une al CCK-B de céls. parietales y enterocromafines (ECL)
4. El nervio vago estimula a las neuronas post-ganglionares del sistema nervioso
entérico para liberar acetilcolina (ACh), la cual se une a los receptores M3 en las
células parietales y las células ECL
5. Las células enterocromafines tienen receptores para: *El estímulo más poderoso es el
a. Acetilcolina (muscarínicos) estímulo de la gastrina sobre la célula
b. Colecistoquinina-CCK- enterocromafin.
c. Histamina (H2)
6. Las células ECL estimuladas por gastrina o Ach liberan histamina que se une al
receptor H2=  adenililciclasa= AMPc= activación de cinasas de proteínas=  H+
por bomba Na+-K+-ATPasa.

7. En el antro, la estimulación del vago postganglionar intensifica la liberación de

gastrina:
a. Directa: estimula a las células G antrales por el péptido liberador de
gastrina (GRP)
b. Indirecta: Inhibe secreción de somatostatina por céls. D antrales
8. Inactivación de secreción de ácido:
a. Células D antrales son estimuladas por  H+ y colecistoquinina (de céls.
Duodenales) para liberar somatostatina
b. Somatostatina en receptores de células G antrales inhibe la secreción de
gastrina.

FÁRMACOS QUE SE UTILIZAN EN LA ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA

Los fármacos utilizados en el Tx de trastornos ácido-pépticos se dividen en:

 Los que reducen la acidez intragástrica:

o Antiácidos
o Antagonistas de receptores H2
o Inhibidores de la bomba de protones
 Los que favorecen la defensa de la mucosa:
o Sucralfato
o Análogos de prostaglandinas
o Derivados de Bismuto

243
 Fármacos que reducen la acidez intragástrica

ANTIÁCIDOS
Características generales
 Utilizados en Tx de dispepsia intermitente y trastornos ácidopépticos (para este
trastorno ahora se utilizan más antagonistas H2 e inhibidores de bomba de
protones). Se utilizan como medicamentos sin receta para Tx de pirosis.
 Son bases débiles que reaccionan con el HCl y forman agua y sal: Bases débiles +
HCl = H2O y sal
 Una sola dosis neutraliza el HCl por 2 horas, pero su efectividad depende de la
marca del antiácido.
 Son fármacos que neutralizan el ácido.
 Todos los antiácidos afectan la absorción de otro fármaco reduciendo su absorción
o aumentando el pH intragastrico (alterando solubilidad).

Bicarbonato de sodio

Reaccionando al HCL = CO2 y cloruro de sodio (ClNa)

Problema:
 El CO2 produce mucha distensión gástrica y eructos desagradables
 El alcali que no reacciona rápido, se absorbe y crea alcalosis metabólica en altas
dosis o en Px con Insuficiencia Renal
 El sodio se absorbe muy bien por el intestino  produce aumento de retención de
líquidos en Px con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial.

Carbonato de calcio

Es menos soluble y reacciona con lentitud al HCl = H2O y cloruro de calcio (CaCl2)
Problema:
 Eructos y\o alcalosis metabólica
 Dosis excesivas conjunto a productos lácteos desencadenan hipercalcemia,
insuficiencia renal y Síndrome de leche y alcali (alcalosis metabólica).

Hidróxido de aluminio

Reaccionan lentamente con HCl = cloruro de aluminio y H2O.

Como NO hay gas (CO2), no se presentan eruptos. Alcalosis metabólica es infrecuente
Problema:
244
  Astringente  puede producir constipación o estreñimiento. Se medica conjunto
a Hidróxido de magnesio (que provoca diarrea osmótica).
 Px con insuficiencia renal no pueden tomarlo a largo plazo debido a que el riñón
absorbe aluminio

Hidróxido de magnesio
Reaccionando al HCl = cloruro de magnesio y H2O.
Hay preparados de estos dos últimos antiácidos para contrarrestar los efectos de diarrea y
constipación.
Problema:
 Px con insuficiencia renal no pueden tomarlo a largo plazo debido a que el riñón
absorbe magnesio
 Provoca diarrea osmótica

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2

Son fármacos que inhiben la producción de ácido. Aparecen entre los años 70 y 90. Su
empleo ha disminuido con el reconocimiento de H. pylori como agente causal de úlcera
péptica. Se utilizan los siguientes:

 Famotidina
 Cimetidina (prototipo)
 Ranitidina
 Nizatidina (escaso metabolismo de primer paso)

Su vida media es de 1-4 horas, no obstante la duración de la acción depende de la dosis

administrada. Eliminación por metabolismo hepático, secreción tubular renal y filtración
glomerular.

Actúan:

- Bloqueando competitivamente el receptor H2 de célula parietal

- Inhiben la producción de ácido estimulada por histamina no se libera de cél.
ECL
- Inhiben el 60-70% de la producción de ácido (la gastrina sigue estimulando
liberación de histamina pero el receptor H2 está bloqueado)
- Son muy selectivos
- Proveen mayor efectividad en horas de noche (la secreción nocturna es mediada
por histamina)

245
 - Durante el día el mayor estímulo para la producción de ácido son los alimentos=
alivio moderado
- Producen alivio de Sx de 6-10 horas
- La famotidina no inhibe el paso de deshidrogenasa hacia acetaldehído alcohólico
deshidrogenasa, la vía del Cyp 450 es la última. El alcohol es inductor de la vía del
citocromo p450.
- La ranitidina inhibe los receptores H2 en la noche. La ranitidina se debe
administrar con el estomago vacío.

Aplicaciones clínicas

- Reflujo gastroesofágico: pirosis y dispepsia

- Úlcera péptica: han sido remplazado por inhibidores de bomba de protones.
o La supresión nocturna de ácido por los antagonistas H2 produce una
cicatrización de las úlceras gástricas y duodenales en un 80-90%.
 Tx de ulcera péptica gástrica debe durar 8 semanas, la dodenal 6
semanas.
o Px con AINEs: suspender su uso, o indicar inhibidor de bomba de protones
o Px con H. pylori= antagonistas H2 no tienen un papel terapéutico. A estos
Px se les medica un inhibidor de la bomba de protones y dos antibióticos.
o Para disminuir recidivas de H. pylori= antagonistas H2 en la noche
- Dispepsia no ulcerosa
- Prevención de hemorragia en gastritis por estrés

Efectos secundarios: Son muy seguros. Un 3% de Px presenta diarrea, fatiga, mialgias,

estreñimientos, cefalea y nauseas. Cruzan la placenta y difunden a la leche materna

- Cimetidina en Px en UCI se ha relacionado con neumonías y ancianos con

problemas hepáticos y renales, se relaciona con confusión, delirio y agitación.
Produce ginecomastia e impotencia en hombres y galactorrea en mujeres.

Interacción medicamentosa
Se metabolizan extensamente en el citocromo P450:

o 1A2 Hay que tener precaución con los fármacos

o 3A4 que tienen metabolismo en estos citocromos:
barbitúricos, benzodiacepinicos,
o 2C9
eritromicina, ketoconazol, etc.
o 2D6

246
 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Son fármacos que inhiben la producción de ácido. Aparecen entre los años 80. Son unos
de los fármacos más ampliamente prescritos en el mundo como Tx de trastornos
acidopépticos. Se utilizan los siguientes:

o Omeprazol (prototipo)
o Esomeprazol  más potente
o Pantoprazol
o Lanzoprazol
o Rabeprazol

Características:

- Son benzimidazoles sustituidos.

- Son bases débiles lipofílicas
- Sus formulaciones son orales, hay excepciones:
o Esomeprazol y pantoprazol: están disponibles intravenosos
o Lansoprazol: comprimido que se desintegra en agua.
- Más potentes, más caros.
- Todos son pro-fármacos inactivos
o Tienen una capa protectora que los cubre de la digestión ácida  en
intestino la cubierta desaparece y se absorbe por la circulación portal.
o Van por la circulación general hacia los canalículos a nivel gástrico y se
activan como un catión  se convierte en sulfamida  establece enlaces
covalentes con la enzima H-K-ATPasa y la inactiva de manera irreversible
o Antagonizan producción ácida al final y no intermedia.
- Sufren metabolismo de primer paso variable  no se activan en el hígado.
- Proveen disminución importante del ácido estimulado por los alimentos: por esto
se usan en el día.
- Deben ser consumidos c/12 horas, una hora antes de desayuno y una hora antes
de cena, ya que su biodisponibilidad disminuye con los alimentos.

247
 - En 3 a 4 días se obtiene la máxima potencia en la inhibición de ácido. La
producción de acido vuelve a la normalidad en 3 a 4 días.
- V ½ va entre 1.5 horas pero producen una inhibición irreversible en la bomba (H+-
K+-ATPasa) y allí el efecto puede durar hasta 24 horas en un 90-98%.
- Omeprazol es usado por su bajo costo pero produce muchas interacciones.

Aplicaciones clínicas

 Reflujo gastroesofágico: son los más eficaces en el reflujo erosivo y no erosivo y

sus complicaciones como estenosis esofágica y esófago de Barret
 Úlcera péptica: Proporcionan alivio más rápido y cicatrización más rápido (90% en
4 semanas) que con los antagonistas H2:
o Úlceras por H. pylori= Objetivo terapéutico: cicatrizar ulceras y eliminar el
microorganismo. El esquema es el del “tratamiento triple”: dos antibióticos
(claritromicina y amoxicilina o metronidazol) y un inhibidor de la bomba de
protones.
o Úlceras por AINEs= Producen cicatrización rápida de la ulcera si se
suspenden los AINEs. En Px que necesiten los AINEs, un inhibidor de la
bomba de protones cada 12 horas favorece más.
o Prevención de recidiva de hemorragia por úlceras pépticas= Disminuye en
grado importante a dosis altas o con microgoteo
 Dispepsia no ulcerosa= Eficacia moderada
 Prevención de la hemorragia por estrés= el único aprobado por la FDA es el
omeprazol
 Carcinoma y otros trastornos de hipersecreción= producen supresión de ácido
excelente

Efectos secundarios:

 Generales:
 Mínimos
 Diarrea, cefaleas y dolor abdominal en 5% de Px
 Nutrición:
o  ácido= de absorción de Vitamina B12 (cianocobalamina) de alimentos
 Infecciones intestinales y respiratorias=
o El ácido gástrico es una barrera para las bacterias ingeridas. Su disminución
produce aumento de las bacterias, que pueden producir neumonía
nosocomial e infecciones intestinales
248
  Problemas por aumento de gastrina sérica: teoría que dice que gastrina produce
hiperplasia de ECL

Interacción medicamentosa

- Estos fármacos se metabolizan en el Cyp 3A4 y 2C19. Hay que tener en cuenta que
afectan el metabolismo del Diazepam y warfarina
- La disminución del acidez gástrico altera la absorción de digoxina, ketoconazol
Fármacos protectores de mucosa

SUCRALFATOS

Es una sal de sacarosa + hidróxido de aluminio sulfatado. En agua, forma una pasta que
se fija en las úlceras por 6 horas.

Mecanismo de acción:

El sulfato de sacarosa de carga negativa se une a las proteínas de carga positiva de la

base y del brode de las úlceras, formando una barrera física que restringe más la lesión y
estimula la secreción de prostaglandinas y bicarbonato por la mucosa.

Características:

- Es un gel, viene también como polvo en concentraciones de un gramo.

- Se debe beber 1 hora antes de la comida y al acostarse siempre y cuando no se
esté usando inhibidores de bomba de protones porque intervienen en el
mecanismo de los sucralfatos.
- Promueve la cicatrización de las ulceras
- El sucralfato interviene en la absorción con los alimentos pero no interfiere con
los citocromos.
- No se absorbe= no tiene efectos adversos, excepto un 2% de Px con
estreñimientos
- Por el aluminio no se usa de manera prolongada en Px con insuficiencia renal
- Escasas aplicaciones clínicas:
o Reduce la hemorragia de tubo digestivo alto en Px de UCI
o Previene la hemorragia relacionada con el estrés

ANÁLOGOS DE LAS PROSTAGLANDINAS

Misoprostol

- Es un análogo de la prostaglandina E1:

249
 o Promueve la producción de moco y bicarbonato y mejora el flujo sanguíneo
o En receptor de PGE1 en células parietales=  AMPc de histamina=  ácido
- Bueno como prevención de úlceras provocadas por AINES, las reducen a menos
de 3%
- Reducen la frecuencia de complicaciones de úlcera a un 50%
- Es inhibidor de ácido y protector de la mucosa
- Necesita RECETA MÉDICA
- Absorción rápida y forma un ácido en su metabolismo

Efectos secundarios:

- Provocan cólicos y diarreas esto lo hace poco útil.

- Aumentan motilidad del útero y las contracciones uterinas; relajación del esfínter
del cervix  por eso su uso como abortivos (Cytotec®)

DERIVADOS DE BISMUTOS

Se dispone de dos compuestos derivados de bismuto:

 Subsalicilato de bismuto (disponible sin receta médica)

 Subcitrato potásico de bismuto (sólo con receta médica)

Mecanismo de acción

El bismuto recubre las úlceras y crea una capa protectora contra el ácido y la pepsina.
o También estimula la secreción de prostaglandina, moco y bicarbonato.
o Más de 99% del bismuto aparece en las heces.
o Tiene efectos antimicrobianos directos y se une a las enterotoxinas, lo cual explica
su utilidad para prevenir la diarrea del viajero.
o Tienen una actividad antimicrobiana directa contra H. pylori.

El subsalicilato de bismuto reduce la frecuencia de las heces y su fluidez en la diarrea

infecciosa aguda, ya que el salicilato inhibe la secreción intestinal de prostaglandinas y de
cloruro.

Aplicaciones clínicas:

 Tratamiento inespecífico de dispepsia y diarrea aguda= Bismuto sin receta:

Subsalicilato de bismuto
 Prevenir la diarrea del viajero: Subsalicilato de bismuto
 Se usan en el esquema del Tx de H. pylori: Subcitrato potásico de bismuto

250
Efectos adversos:

o Producen oscurecimiento inocuo de las heces, lo cual suele confundirse con una
hemorragia del tubo digestivo
o Las formulaciones líquidas pueden causar oscurecimiento inocuo de la lengua

Clase 22 y 23

Fármacos anticoagulantes

Se utilizan en la práctica médica para la prevención y el tratamiento de la enfermedad

Tromboembólica (venosa y arterial) y como profilaxis quirúrgica en envejecientes o en
personas con tendencia a la coagulación.

Fisiología coágulos

En términos anatómico-patológico existen dos tipos de coágulos:

 Blanco: formado de plaquetas y es típico de coágulos formados en las arterias o

vasos de alta velocidad. Son los que afectan arterias y arteriolas  se llaman así
por su alto contenido de plaquetas.
o Un coágulo arterial generalmente tiene plaquetas y fibrina pero con una
base de plaqueta. Estos coágulos generalmente producen isquemia,
necrosis y gangrena (como por ejemplo: un coagulo en la arteria femoral
que produce gangrena). Un coagulo en cualquier arteria perjudica si no
tiene circulación colateral el territorio de tejido comprometido.
 Rojo: son coágulos que se forman en las venas y el predominio en su formación es
de fibrina, aunque contiene plaquetas. Son los que afectan venas y vénulas  alto
contenido de eritrocitos y fibrina.
o Los coágulos venosos se originan de los vasos venosos profundos de pelvis
y de las piernas. Viajan a la vena cava inferior y en la arteria pulmonar se
quedan y forman una tromboembolia pulmonar. A parte de la
tromboembolia pueden ocasionar la muerte. En parte del tejido drenado se
puede formar un infarto de zona localizada debido a la obstrucción del
coagulo.

La mayoría de las veces los coágulos son una combinación.

251
Tanto los coágulos de arterias y de venas son alteraciones de la fluidez y nitidez normal
de la sangre. Normalmente los factores anticoagulantes en la sangre predominan en la
tersura del endotelio, tales como:

 Trombomodulina
 Unión de trombina con trombomodulina Factores anticoagulantes
normales
 Antitrombina
 Histamina

Los tejidos producen plasmina. Es activada del plasminógeno tisular para poder
convertirse en plasmina. La plasmina lo que hace es evitar la perpetuación de los coágulos
actuando sobre la trombina misma y actuando sobre el fibrinógeno (que hacen que el
coágulo se extienda). La plasmina consume la fibrina y se disuelve de 10 a 14 días. Se usa
con los activadores del plasminógeno tisular.

Coagulación intravascular diseminada: Es una temida enfermedad que aparece en el

aborto incompleto, sepsis, endocarditis, y en tumores avanzados. Es un trastorno donde
se forman múltiples coágulos, se consumen las plaquetas y factores de coagulación y el Px
se muere de hemorragia.

La coagulación sanguínea

En la sangre hay elementos pro-coagulantes y elementos anticoagulantes.

Los elementos anticoagulantes son:

- Tersura del endotelio que es muy suave y permite el paso de los elementos de la
sangre.
- Antitrombina: en condiciones normales inhibe los factores de coagulación 2A, 9 ,10
,11 y 12 y proteínas S y C. Cuando se une al cofactor heparina  la anticoagulación
aumenta hasta 100 mil veces en potencia.
- Plasmina: proviene del plasminógeno. Estimula la proteólisis de los filamentos de
fibrina. Digiere fibrina.

La coagulación sanguínea está dada por:

A. La actividad plaquetaria:

252
 a. Contribuye al tapón plaquetario produciendo:
i. ADP: inductor de agregación plaquetaria
ii. Tromboxano A2: activador plaquetario; poderoso vasoconstrictor
iii. Prostaglandinas
iv. Serotonina: estimula la agregación plaquetaria; vasoconstrictor
v. Fosfolípidos
vi. Calcio
vii. Trombostenina
viii. Miosina y actina
ix. Factor tisular que es el que inicia la acción
B. La actividad de los factores de la coagulación del I al XIII:
I- Fibrinógeno
II- Protrombina: Factor no activado
III- Tromboplastina hística: Factor tisular o hístico, es el primero que se
forma cuando hay lesión del tejido
IV- Calcio
V- Proacelerina (factor lábil)
VI- Ya no es un factor de la coagulación
VII- Proconvertina (factor estable)
VIII- Factor antihemofílico A. Está compuesto de:
1. Una gran porción Von Willebrand: es uno de los primeros
factores que se activan cuando hay lesión hística o del vaso.
Su deficiencia produce la Enfermedad de Von Willebrand: es
de herencia autósomico dominante. Estos pacientes tienen
un trastorno de la hemostasia primaria  defectos en la
formación del tapón plaquetario. Sangran por lesiones en
sitios superficiales como encías, piel, menstruación
cuantiosa.

2. Porción pequeña Globulina antihemofílica: Su deficiencia

produce una enfermedad llamada Hemofilia A: se heredan
recesivo ligado al X. La hemofilia A es un trastorno de la
hemostasia secundaria trastorno del mecanismo de
coagulación. Los pacientes sangran con lesiones profundas
como intestino, viseras en general, retroperitoneo, a
menudo sin causa aparente. Cabe recalcar que la hemofilia B
es producida por el déficit del factor IX, la hemofilia c es
deficiencia del factor XI.
253
 IX- Factor de Christmas: componente tromboplastínico del plasma
X- Factor de Stuart
XI- Antecedente de tromboplastina plasmática
XII- Factor de Hageman
XIII- Factor estabilizador de la fibrina.

Estas proteínas no activas que circulan en sangre están producidos por el hígado, excepto
2: las plaquetas y el calcio, los demás son producidos por el hígado. Toda enfermedad
hepática crónica grave interfiere con los factores de la coagulación. Se dividen los factores
de la coagulación en los de intervención con vitamina K y los que no tiene intervención:

 Factores con intervención de Vitamina K= II,VII,IX,X, proteína S y C

o La proteína S y C: son excepciones a los factores de coagulación. Son dos
proteínas producto de la degradación proteolítica del factor Va y el VIIIa.
Estas proteínas son importantes para evitar la coagulación excesiva de la
sangre. En condiciones normales ejercen una función cuando los factores V
y VIII se degradan. Son determinados genéticamente y contribuyen a la
coagulación de la sangre. La proteínas S y C necesitan vitamina K endógena
o de los alimentos para. Ellas producen coagulación sanguínea cuando el
glutamato se carboxila y al carboxilarse se une a la porción oxidada de la
vit. K y el resultado es la producción de estos factores de la coagulación.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICOAGULANTES

I- Inhibidores de la trombina (parenterales):

a. Directos
1) Hirudina
2) Lepirudina
3) Argatroban
4) Melagatran

b. Indirectos
i. Heparina (UFH)
ii. Heparinas de bajo peso molecular (LMN)
1. Tinzaparina
2. Enoxaparina
3. Dalteparina
4. Tedelparina
254
 II- Inhibidores de la Trombina (orales)
a. Ximelagatran: no se usa por toxicidad hepática
b. Dabigatran
III- Anticoagulantes orales tipo warfarina
a. Warfarina (Corimadin®): es el más usado mundialmente de todos

IV- Antiagregantes plaquetarios (orales)

a. Ácido acetil salicílico (Aspirina®)
b. Clopidogrel (Plavix®) Receptores GP IIB/ IIA
c. Triflusal  Fibrinógeno
d. Ticlopidina Receptores de
 Fibronectina
e. Dipiridamol membrana que
 Vitronectina
f. Cilostazol tienen plaqueta en
 Von Willebrant su superficie
V- Trombolíticos: usados en UCI
a. Alteplase
b. Reteplase
c. Tenecteplase
d. Estroptokinasa
e. Urokinasa
VI- Inhibidores GP IIb\IIIA (receptor firme plaquetario) (parenterales)
a. Abciximab
b. Tirofiban
c. Eptifibatide

Inhibidores de la trombina parenterales

INDIRECTOS

Los inhibidores de la trombina parenterales que actúan indirectamente se llaman

indirectos porque para actuar necesitan la combinación y unión a la antitrombina (que
hace que sea mil veces más potente).

Heparina

Es extraída de la mucosa intestinal de cerdos o extractos pulmonares bovinos. Algunos

pacientes naturalmente harán reacciones alérgicas mediante la formación de anticuerpos
(común en la extraída bovina). La heparina es también llamada heparina no fraccionada o
completa (UFH). La heparina es uno de los fármacos más utilizados como anticoagulantes.

255
Heparina  no fraccionada tiene un alto peso molecular: 15,000-30,000. Es una molécula
formada por muchos polisacáridos; se sintetiza en muchos laboratorios y viene expresada
como unidades internacionales USP 120 = 1 mg.

Sus vías de administración clásicas son la endovenosa y subcutánea. La endovenosa se

puede administrar en bolus c/4-6 horas o en goteo continuo pero NUNCA vía
INTRAMUSCULAR por tendencia a hematoma. Se usa más comúnmente: como sal sódica;
menos común: como sal cálcica.

Mecanismo de acción:

Por vía endovenosa o subcutánea se adhiere obligatoriamente a antitrombina formada

por el hígado. Esta combinación posee un enlace fuerte  Inhibe los factores de
coagulación: Proteasas de serina y los factores IIa, IXa, Xa  cuando se inhabilitan la
antitrombina se desprende de la heparina y se une a otras. *Las mujeres de edad
avanzadas y personas con insuficiencia renal crónica avanzadas son muy sensibles*.

La heparina evita que se formen nuevos coágulos, pero en el coágulo ya formado no

actúa. Los únicos que rompen coágulos ya formados son los trombolíticos.

La heparina se usa como preventivo, para evitar que se formen coágulos nuevos a partir
de uno ya formando.

La heparina y heparina bajo peso molecular inhiben los factores IIa y Xa,
secundariamente el IX, XI, XII, pero básicamente el blanco de la heparina es inhibir
indirectamente los IIa y Xa.

Usos clínicos:

Los inhibidores selectivos y no selectivos de la trombina: directos e indirectos se usan en:

- Enfermedad tromboembólica
- Tromboembolia pulmonar
- Trombosis profunda de extremidades inferiores

Efectos secundarios:

 Hemorragia
 Alopecia
 Osteoporosis (fracturas espontáneas)
 Alteración de los mineralocorticoides

256
  Trombocitopenia inducida por heparina (T.I.H): esta enfermedad aparece en el
uso de más de 7 días de heparina en manera continua y en altas dosis. Si aparece
un coágulo nuevo es indicio de TIH. Se procede a suspender el Tx de heparina, y se
usa Fondaparinux (no específico) o cualquiera de los específicos como Lepirudina
como Tx al TIH. Se usa algatroban como sustituto a estos tratamientos.
o Esta enfermedad se caracteriza por hipercoagulabilidad de la sangre, y
disminución de las plaquetas. Cuando aparece este trastorno hay que
suspender la heparina y administrar el Fonduparinux: es un heparinoide
parecido a la heparina que no tiene acción sobre plaquetas y solo en el
factor Xa. Hay trombocitopenia por debajo de 150 mil, por debajo de 10
mil son peligroso. Se forman coágulos nuevo en otra localización con el
tratamiento de heparina ya que la hipercoagubilidad lo está provocando.
Se le puede dar lepidurina(directo).
 La heparina es cofactor de tromboplastina

Valores normales  factores plaquetarios son de 150.000- 350.000 mm3.

Seguimiento actividad de la heparina:

Para poder evitar estos efectos se puede:

- Establecer vigilancia de factores de laboratorio, ej. PPT (tiempo parcial de

tromboplastina).
- Un tiempo de protrombina (TP) aumentado nos habla de adecuada
anticoagulación.
- La actividad en suero se investiga mediante titulación de la protamina. Todo valor
en la titulación de 0.1 a 0.2 unidades por mililitros hablan de una adecuada
titulación de protamina.
- Titulación del factor inhibidor Xa  los rangos normales son de 0.2 a 0.4 mg/ml.

Antídoto

El antídoto de la Heparina es el sulfato de protamina:

 Puede matar al Px de hemorragia si se usa dosis inadecuada; es anticoagulante

también.
 El sulfato de protamina es una molécula negativa y es un anticoagulante
 Se une a cargas de la heparina y las neutraliza; en vez de la heparina unirse a
antitrombina, se une a la protamina e inhabilita su efecto.
 Al administrarlo se fija a la heparina y la hace inestable y se evita la acción
anticoagulante.
257
  Menos efectivo para los No específicos.
 En las heparinas de bajo peso molecular, el sulfato de protamina es menos de un
50% efectivo con respecto a la heparina.

Contraindicaciones

La heparina está contraindicada en todos los procesos hemorrágicos y en todas la

hemorragias recientes incluidas la gástrica, pépticas, procesos quirúrgicos de ojos,
cerebro, columna vertebral, Px próximos a punción lumbar, cáncer visceral, tuberculosis
activa, hemorragia gastrointestinal activa, purpura trombocitopénica o cualquier diátesis
hemorrágicas en cuyo caso debe evitarse el uso.

En los pacientes renales avanzados si se usa heparina durante las diálisis renales deben ser
en dosis menores.

Heparinas de Bajo Peso Molecular

Las heparinas de bajo peso molecular inactivan el factor Xa y en menor grado el IIa. Son
más seguras que la heparina menos trastornos hemorrágicos, mejor biodisponibilidad–
más predecibles-, y mejor administración. Su efectividad terapéutica es comparable a la
heparina.

Las heparinas de bajo peso molecular tienen menos tendencia a la hemorragia que la
heparina.

 3 ventajas de las heparinas de bajo peso molecular

o mayor biodisponibilidad,
o mayor tiempo de uso (heparina se usa cada 6 hora solo en goteo y estos se
usan cada 24 horas)
o mejor administración (estos son subcutáneo, heparina es endovenosa)

DIRECTOS

Se le llaman directos a estos inhibidores de la trombina porque no necesitan su unión a

antitrombina, sino que actúan directamente inhibiendo el factor IIa. No se unen a ningún
cofactor. Algunas características son:

 Hirudina El primero que apareció fue la Hirudina. Su nombre es Hirudo

medicinalis, que es la sustancia que secretan las sanguijuelas medicinales en la
saliva. No es tan frecuente usarla en la práctica médica. Se prefieren derivados
sintéticos como la Lepirudina

258
 Lepirudina En la práctica médica la lepirudina es sintetizada genéticamente. Es
análoga a la hirudina pero recombinada y se usa para no tener que usar
sanguijuelas. Lepirudina es el fármaco indicado para la trombocitopenia inducida
por heparina (TIH).
o La Lepirudina es bivalente, esto refiere a que encaja en dos sitios activos
de la trombina (el sitio activo y en reconocimiento del sustrato).

 Argatroban y el melagatran son inhibidores directos del factor IIa.

 El Argatroban es monovalente (solo un sitio activo). Se usa en la T.I.H como

sustituto y en la angioplastia coronaria percutánea; tiene eliminación casi
completa.

 Los dos inhibidores de la trombina directos más usados son la Lepirudina y el

Argatroban.

 Advertencia en Px con lesiones hepáticas y lesiones renales:

o Px con insuficiencia renal crónica o aguda es preferible utilizar argatroban,
ya que su eliminación es hepática
o Px con enfermedad hepática avanzada, cirrosis, hepatitis crónica, es
preferible utilizar lepidurina, que es de eliminación renal.

Inhibidores de trombina orales

 Ximelagatran no se usa por toxicidad hepática.

 Dabigatran  es el que más se usa de los inhibidores de la trombina orales. En
general, se usa más la warfarina pero como esta es interferida por el consumo de
alimentos verdes que contengan vitamina K provocando que pacientes sangren
fácilmente, pues se prefiere usar dabigatran en algunos casos.
o Los inhibidores de la trombina orales son inhibidores de la IIa y no
necesitan control de laboratorio ni monitoreo, en cambio la warfarina
necesita tiempo de protrombina y el INR que es el ratio internacional
normalizado.
o Hay que usarlo 2 veces al día el dabigatran y no hay que tener un control,
está sustituyendo poco a poco a la warfarina.
o Problema: hay que usarlo dos veces al día y es muy caro.
o Se usa en el Tx de las arritmias cardiacas, fibrilación auricular. Dabigatran
anticoagula bien.

259
 Anticoagulantes orales tipo warfarina

Warfarina

La warfarina es un sintético, es una síntesis de laboratorio de un original que se llama

Bishidroxicumarina, una sustancia que existe en una planta que se utilizaba para engordar
vacas: Melilotus officinalis. En los años 40 y 50 empezó a morir el ganado masivamente en
esa zona.

Se descubrió por accidente  habían animales que se alimentaban de ‘’Trébol de olor

podrido’’ por lo que el ganado moría de hemorragia. El principio activo que provocaba la
hemorragia era la Bishidroxicumarina, el derivado sintético es el Dicumarol (similar
sintético es la Warfarina). Se comenzó a usar en el 1950.

El nombre de Warfarina es una sigla proveniente de- w de Wisconsin, a de alumni, r de

research, f de foundation y el sufijo de arina de Bishidroxicumarina

Se comenzó a usar warfarina para envenenar ratones bajo el nombre de Rapulín. Es el más
efectivo para matar ratones.

Mecanismo de acción

Actúa  inhibiendo los factores de coagulación derivados de la vitamina K: II, VII, IX, X,
proteínas C y S. Tiempo en que duran los factores para reponerse:

- Factor II= 6 horas Un déficit de vitamina K

- Factor VII= 24 horas provoca  trombosis
- Factor IX= 40 horas recurrente por la tendencia
- Factor X= 60 horas a coagular.

*La proteína C y S son anticoagulantes endógenos naturales. Efectúan proteólisis de

factores V y VIII.

Características

 La Warfarina se metaboliza en Cyp450 y es un inhibidor clásico del citocromo.

 Tiene un margen terapéutico más estrecho que los anticoagulantes mencionados.

Tiene dosis terapéutica cercana a tóxicas.

260
  Dosis de Warfarina en horas de la noche, porque si en el control sanguíneo del
día da alta alguna prueba, se aprovecha y se evita dar la dosis de la noche.

 Problema: lesión de la piel llamada necrosis cutánea por deficiencia de proteína S y

C, la hemorragia.

 Indicaciones de Warfarina:
- ACV trombótico
- Trombos en las extremidades inferiores
- Insuficiencia cardíaca con arritmia cardíaca
- Fibrilación auricular
 Contraindicación: en todos los trastornos hemorrágicos y enfermedad hepática
avanzada.

 Su actividad en plasma se investiga con pruebas:

- INR: ratio internacional normalizado.
o El INR es el ratio normalizado y es normalmente de 2-21\2 testigo (tiempo
normal que la protombina se vuelve tormbina). Una persona que esté bien
anticoagulada debe tener un INR en 10 a 25 testigo. Más de 60 testigo dice
que es demasiada anticoagulación.
o Hay que investigar al Px periódicamente cuando se está monitorizabdo el
período de warfarina. Cuando se esta anticoagulando al Px con valvula
metálica, la tendencia es mayor y el INR buscado es de 3.5.

- TP: tiempo de protrombina

o Después del 4to día comienza a modificarse el tiempo de protrombina.
o Siempre que el Px esté anticoagulado el TP es de 2.5

Antídoto

 Se detiene la administración de Warfarina y de vitamina K.

 Todo Px que le estén administrando Warfarina y sangre debe tener sangre fresca o
plasma fresco congelado para emergencias.

Antiagregantes plaquetarios (orales)

Los antiagregantes plaquetarios son quizás los más utilizados para usarse de manera
preventiva. Actúan por diferentes vías pero siempre inhibiendo la agregación plaquetaria.

261
Ácido acetil-salicilico (AAS)

La aspirina tiene 4 grandes funciones: una de ellas es antiagregación plaquetaria que lo

hace por la vía de inhibición no competitiva o irreversible del tromboxano A2 (una
molécula derivada del ác. araquidónico, el ácido araquidónico con acción de la COX1 se
vuelve tromboxano A2). El tromboxano A2 se inhibe por la inhibición de la enzima por el
ácido acetil-salicílico. El tromboxano es una molécula que hace que las plaquetas se
tornen pegajosas y adherentes, y tratan de formar un elemento de agregación que es la
iniciación de los problemas de coagulación.

Características

- La inhibición plaquetaria de la aspirina siempre se hace con pequeñas dosis, porque

de las 4 funciones que tiene la aspirina, la función que exige menos cantidad de mg
es la función antiagregante que solo exige de 81-150 mg al día, mientras que la
actividad antiinflamatoria exige 3-5 g al día al igual que la acción analgésica.

- Cuando un Px esta consumiendo aspirina se debe evitar toda cirugía electiva

(cirugías que se pueden posponer para buscar el mejor momento). Ninguna cirugía
de urgencia ha de posponerse si la urgencia es inmediata y el proceso es agudo:
balazo, isquemia severa, perforación de víscera hueca, apendicitis, etc.

- Cabe recordar que de 8-12 días es el tiempo de renovación de las plaquetas, se da

aspirina todos los días porque se siguen formando plaquetas todos los días y las
nuevas no vienen diluidas.

- Cuando se hace antiagregación plaquetaria no es 100% efectiva, ya que se inhibe un

porcentaje de posibilidades. Los únicos que si inhibe la agregación plaquetaria en
un 100% son los inhibidores de Gp IIB\IIA que actúan sobre la vía final de la
coagulación.
o Alrededor de la superficie plaquetaria hay 50 mil receptores en cada
plaqueta. La ausencia de estos receptores originan la Enfermedad de
Glanzmann.
Usos clínicos

- Isquemia cerebral - Trombosis de venas de

- Trombosis arterial extremidades como preventivo.
- Trombosis coronaria - Pólipos nasales
262
Contraindicación

- Hemorragia reciente - Antecedentes de cirugía reciente

- Enfermedad hepática avanzada - Antecedentes de hemorragia
- Antecedentes de ulcera péptica cerebral
reciente
o Problema: es que puede erosionar la mucosa gástrica. En un Px alérgico a
aspirina se usa Clopidogrel

Clopidogrel (Plavix®)

Es un inhibidor del ADP, tiene potencia equivalente a la aspirina. Es 10 veces más caro
que la aspirina.

Usos clínicos

- Px intolerantes a la aspirina
- Px que son alérgicos a la aspirina
- Px con asma bronqueal que no deben tomar aspirina debido que la aspirinas al
bloquear la ciclooxigenasa la vía se va a la lipooxigenasa que forma leucotrienos (que
son broncoconstrictores).
- Prevención de isquemia cerebral primaria para evitar el primer evento

Mecanismo de acción

- Inhibe el ADP y por esa vía produce antiagregación plaquetaria.

- La cantidad que se administra son 75 mg al día como preventivo. Cuando hay
eventos coronarios agudos como obstrucciones coronarias agudas se da 300 mg al
día

Antídoto: No hay antídoto para esto, se usa plasma fresco congelado

Ácido acetil-salicílico + Clopidogrel

Esta combinación se usa en los trastornos trombólicos del sistema nervioso central y en
los procesos valvulares cardíacos. En Px con antecedencia de alergia a AAS, con gastritis,
úlcera péptica, y atrofia de la mucosa gástrica, se administra clopidogrel o trifusal.

263
Antídoto: No hay antídoto para esto debido a que son inhibidores reversibles, como no se
compite con el receptor la única manera de revertir los efectos es por infusión sanguínea
o plasmaferesis.

Triflusal

Dosis 200 mg al día. Trifusal es un inhibidor del ADP y la experiencia en Europa es que
es un buen fármaco.

Ticlopidina

Es otro fármaco antiagregante plaquetario, es clásicamente otro inhibidor de ADP, su

nombre comercial es Ticlid® y viene en tabletas de 250 mg. Es tan potente como el
Clopidogrel.

Efectos adversos:

- Uno es la intolerancia gastrointestinal en 20% de los Px: cólicos, diarrea y

dispepsia (hay sensación de llenura, gas, flatulencias).
- Un porcentaje de menos de 5% de Px desarrollan púrpura trombocitopénica
(sangrado masivo generalizado).
- Menos del 1% de los Px presenta hemólisis.
- Si el Px lo tolera y cae dentro del 80% el único inconveniente es que agrava el costo
al usarse cada 2 días.

Dipiridamol (Persantin®)

Es un vasodilatador con propiedades antiagregantes plaquetarias. El dipiridamol se ha

dejado de usar solo porque sus propiedades como antiagregantes son menores. Se usa en
combinación con AAS en una formula de 25 mg con 150 mg de dipiridamol.

Se usa como medicación en los casos de prueba de esfuerzo para administrarselo a los Px
con cambios coronarios. La combinación se usa cada vez más en una tableta. Actúa
inhibiendo la 5-alfa-fosfodiesterasa del GMPc.

Cilostazol

Es el fármaco más reciente como antiagregante plaquetario. Es un vasodilatador tiene la

ventaja de que la potencia antiagregante plaquetaria es mayor al dipiridamol. Viene en
tabletas de 50 y 100 mg y se usa sólo por ser más potente. Se usa para la obstrucción en
las venas femorales y en las iliacas, pacientes con aterosclerosis, Px que fuman con
trastornos del endotelio.

264
Tabaco

Es uno de los agregantes plaquetarios más potentes. Con frecuencia los Px que fuman
tienen obstrucciones en ilíacas y hacen isquemia en extremidades inferiores. Los
derivados de alquitran que contiene el tabaco producen inhibición de prostaglandinas
vasodilatadoras en endotelio, favorecen oxido nítrico y endotelinas vasoconstrictoras: E1,
E2,E3. El endotelio pierde esos factores antiagregantes plaquetarios y se daña. Pierde la
antitrombina 3 y se adhieren plaquetas en esa zona; y forman la claudicación
intermitente (cuando camina y aumenta la demanda de oxigeno en la sangre hay dolor en
la extremidad).

La Nicotina es un agregante plaquetario que contribuye a la vasoconstricción.

Trombolíticos

Producen anticoagulación lisando la fibrina a partir de plasmina.

Pro activador del plasminógeno activador del plasminógeno plasmina (no debe
inyectarse porque si se inyecta la antiplasmina circulante se destruye)= lisa el coágulo

 Activadores del plasminógeno tisular recombinante se inyectan (se sintetizan por

técnica genética de recombinación). Actúan uniéndose al proactivador del
plasminógeno formando plasmina. Se lisa el coagulo por la vía de formación de la
plasmina.
o Los activadores del plaminógeno tisular recombinante son el alteplase, el
reteplase, y el tenecteplase.
 Se pueden usar varias veces. Son peligrosos porque pueden producir
hemorragias.
 Se usan en:
 Tromboembolia  Tromboflebitis íleo-
pulmonar severa femoral ascendente
 Trombosis severa de  Oclusión coronaria.
vena cava superior
 Como un alto número de Px se complica con hemorragia cerebral, NO
se usa en trombosis cerebral.

 La Estroptokinasa es una proteína producida por el estreptococo. ¡Es una molécula

antigénica que solamente se aplica una vez en la vida! Al ser una molécula
antigénica el sistema inmune forma anticuerpos con la globulina G
265
 antiestreptokinasa. Actúa uniéndose al proactivador del plasminógeno y activando
la plasmina para que lise el coagulo.
Se usa en obstrucción coronaria aguda. Se administra las primeras 6 horas debido
a que inicialmente cuando una persona sufre dolor de pecho o angina, suceden
dos cosas en la zona irrigada por la arteria= o el territorio alrededor del coágulo
muere por aturdimiento, o una gran área alrededor se torna isquémica. En las
primeras 6 horas desaparece la zona alrededor y se produce isquemia en vez de
infarto. En UCI se libera el coágulo administrando estreptokinasa o urokinasa que
es otro trombolitico.

 Urokinasa: actúa directamente uniéndose al activador del plasminógeno y

produciendo plasmina. Es más barata que le estreptoquinasa y se puede usar más
de una vez. Deriva de extracto de riñón y no necesita unirse al proactivador para
actuar.
Clase 24
Fármacos Anticonvulsivos

GENERALIDADES DE FÁRMACOS ANTICONVULSIVOS

El desarrollo de los fármacos Anticonvulsivantes no ha sido una tarea fácil, hasta el 1990
solo se contaba con 16 fármacos de los cuales 13 se subclasificaban según su estructura
química, ya sean:
 Barbitúricos.  Succinimidas.
 Hidantoinas.  Acetilureas.
 Oxazolidinedionas.
Los 3 fármacos restantes, por tener estructuras químicas completamente diferentes se
suelen desglosar de manera individual, estos incluyen:
 Carbamazepina.
 Acido Valproico.
 Benzodiazepinas.

EPILEPSIA

La epilepsia es un mal que afecta 1% de la población, colocándose como la segunda

alteración neurológica más común, después de la apoplejía o accidente cerebrovascular
(ACV). Este trastorno se pudiera definir como una enfermedad crónica caracterizada por
convulsiones repetitivas y recurrentes. Es bueno destacar que para que se considere como
un trastorno epiléptico deben de ser convulsiones constantes o crónicas de lo contrario
266
solo se considera como un episodio de convulsiones aislados por varias razones por
ejemplo, traumatismos o crisis febriles.

Las convulsiones a su vez se pudieran definir como episodios súbitos y de corta duración
que se originan por descargas anormales de las neuronas cerebrales. Las causas más
comunes para este trastorno son:
 Traumatismos craneales.  Tumores.
 Infecciones (meningitis).  Origen genético.
Es bueno poder saber con qué tipo de convulsión se está trabajando ya que en la
epilepsia, la selección del tratamiento depende mucho de la clasificación de las
convulsiones.

Según la nueva clasificación de las convulsiones estas se clasifican de la siguiente manera:

1. Convulsiones Focales Se caracterizan por las descargas repetitivas por parte de

un grupo neuronal que sea diminuto o más distribuido, y solo comprende un
hemisferio cerebral. Estas a su vez se pueden subdividir en convulsiones focales
con alteración cognitiva o sin alteración cognitiva. Al momento de realizar un
electroencefalograma se presenta un trazado normal o pequeñas ondas
epilépticas denominadas ondas Agudas.

2. Convulsiones Generalizadas Se caracterizan por el hecho de que la descarga

anómala de neuronas, aunque inicie en una zona delimitada de manera rápida y
súbita, se disemina en ambos hemisferios. Estas convulsiones a su vez se
subclasifican en:
a. Crisis de ausencia
i. Típicas.
ii. Atípicas.
b. Tónico-Clónicas.
c. Clónicas.
d. Tónicas.
e. Mioclónicas.
3. En este renglón se incluyen aquellas convulsiones que no son ni focales ni
generalizadas, se les denomina como convulsiones no claras.
a. Espasmos infantiles.

FÁRMACOS UTILIZADOS EN CONVULSIONES FOCALES Y LAS TÓNICO-CLÓNICAS

Fenitoína

267
Es un anticonvulsivo no sedante. Es una Hidantoína sustituida por difenil, por lo que antes
se conocía como difenilhidantoína. Existe un precursor de la Fenitoína que es más soluble
que esta, es la fosfenitoína y cuyo uso es parenteral.

Mecanismo de acción:
1. Acción principal  Altera la conductancia de Na+, K+ y Ca++, los potenciales de
membrana y las concentraciones de ciertos aminoácidos y los neurotransmisores
noradrenalina, acetilcolina y ácido gamma-amino butírico (GABA).
2. Bloquea de manera sostenida la descarga repetida de alta frecuencia de los
potenciales de acción.
3. Disminuye la liberación sináptica de glutamato e incrementa la liberación de GABA.

Usos clínicos:
 Convulsiones parciales.
 Convulsiones tónico-clónicas generalizadas ya sean primarias o secundarias.

Farmacocinética:

La Fenitoína se absorbe casi completa por vía gastrointestinal. El tiempo requerido para
que alcance las concentraciones máximas en plasma es de 3 a 12 h. Tiene alta fijación a
proteínas (90%). La Fenitoína se acumula en cerebro, hígado, músculo y tejido adiposo.

El metabolismo: es hepático y su principal metabolito es el parahidroximetilfenil, el cual

no es activo. Se elimina por vía renal y posee una vida media de12 a 36 h.

Toxicidad:
 Nistagmos  Fiebre
 Diplopía  Exantema (muchas veces
 Ataxia indicativo de hipersensibilidad)
 En altas concentraciones se  Agranulocitosis.
presenta sedación.  Deficiencia en el metabolismo de
 Hiperplasia gingival la vitamina D lo que puede
 Hirsutismo producir osteomalacia.
 Neuropatía periférica
(disminución de los reflejos de los
miembros inferiores)

Mefenitoína, Etotoína y Fenacemida

268
  Estos fármacos son derivados de la Fenitoína que se utilizan también como
antiepilépticos. Sin embargo, la Fenacemida ya se encuentra retirada del
mercado.
 La Mefenitoína y la Etotoína son eficaces contra las convulsiones parciales y las
tónico-clónicas generalizadas. La incidencia de reacciones severas como dermatitis,
agranulocitosis y hepatitis es mayor para la Mefenitoína que para la Fenitoína.
 La Etotoína puede recomendarse para pacientes hipersensibles a la Fenitoína, pero
se requieren dosis más altas.
 La Mefenitoína se metaboliza en el hígado por desmetilación y se convierte en su
metabolito, el Nirvanol, el cual origina la mayor parte de la acción anticonvulsiva
de la mefenitoína.

Carbamazepina

La Carbamazepina está relacionada con la imipramina y otros antidepresivos. Es un

derivado tricíclico, desarrollado originalmente para el tratamiento de la depresión bipolar.
Se comercializó inicialmente para el tratamiento de la neuralgia del trigémino pero
también está probada su utilidad para la epilepsia.

Mecanismo de acción:

 Como anticonvulsivo Bloquea los canales de sodio e inhibe la descarga

repetitiva de alta frecuencia en las neuronas epilépticas.
 Como anti maníaco su efecto está relacionado con la disminución de las
concentraciones de AMPc, el cual aumenta con este trastorno.
 Como antineurálgico Actúa presinápticamente para disminuir la transmisión
sináptica.

Uso clínico:

o De elección para las convulsiones parciales.

o Convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
o Neuralgia del trigémino.
o Útil en pacientes con desordenes bipolares (manía).

Farmacocinética:

La absorción de la Carbamazepina es lenta y variable, pero se absorbe casi por completo

en el tracto gastrointestinal. Las concentraciones máximas suelen lograrse de 6 a 8 h
después de su administración. El 70% del fármaco se une a proteínas. Se metaboliza en
el hígado, generando el metabolito carbamazepina-10,11-epóxido, el cual posee una
269
actividad anticonvulsivante, antidepresiva y antineurálgica. Su eliminación se realiza por
vía renal (72%). La vida media de 36 h se observa en los individuos después de una sola
dosis inicial y se reduce a menos de 8 a 12 h en individuos que reciben tratamiento. La
Carbamazepina posee la propiedad de estimular enzimas microsómicas del hígado.

Efectos adversos

o Diplopía o En ancianos que están bajo

o Ataxia tratamiento de neuralgia del
o Malestar gastrointestinal trigémino= anemia aplásica.
o Inestabilidad. o Leucopenia persistente =
o Somnolencia suspensión del fármaco.
o Hiponatremia e intoxicación
hídrica.

Oxcarbazepina

Este fármaco se relaciona con la Carbamazepina. Posee una vida media de 1 a 2 h. Su

actividad anticonvulsiva recae casi exclusivamente sobre su metabolito 10-hidroxi, cuya
vida media es similar a la de la Carbamazepina de 8 a 12 h. Este fármaco es menos
potente que la Carbamazepina por lo que pueden necesitarse dosis mayores para obtener
un control equivalente de las convulsiones.

Barbitúricos

Fenobarbital

Es el anticonvulsivo más antiguo usado actualmente y uno de los más eficaces. Muchos
autores consideran a los barbitúricos como los fármacos de elección solo para las
convulsiones en los lactantes.

Los cuatro derivados de ácido barbitúrico clínicamente importantes como antiepilépticos

son el fenobarbital, mefobarbital, metarbital y primidona.

Mecanismo de acción:

o Potenciación de procesos inhibitorios  Se une al receptor GABAa y prolonga la

apertura de los canales del Cl-.

270
 o Disminución de la transmisión excitatoria  Bloquea respuestas excitatorias
mediadas por glutamato (inhibición del receptor AMPA).
o En altas concentraciones inhibe la conductancia del Na+ y Ca++. Este efecto provoca
el bloqueo de las descargas repetitivas de alta frecuencia.

Uso clínico:

 Alternativa en convulsiones parciales y generalizadas tónico-clónicas.

 Poco efectivo en ausencias, ataques atónicos y espasmos infantiles.

Farmacocinética:

El fenobarbital tiene una biodisponibilidad oral de un 90%. También se puede

administrar por vía intravenosa o intramuscular. El pico de concentración plasmática llega
a las 8-12 horas después de la administración oral. Tiene una vida media de eliminación
de 2 a 7 días. Su grado de unión a las proteínas plasmáticas es bajo, de un 20 a un 45%.

Se metaboliza principalmente en el hígado, vía hidroxilación y glucuronodización, e

implica a muchas isoenzimas del sistema citocromo P-450 oxidasa, principalmente la CYP
2C9 y en menor grado CYP2C19 y CYP2E1. Se excreta vía renal.

Efectos adversos

 Sedación (efecto más frecuente)  Trastornos cognitivos

 Ataxia  Paradójicamente en niños
 Nistagmos produce excitación e
 Mareo hiperactividad y en ancianos
 Incapacidad para concentrarse confusión
Primidona

Es otro derivado del ácido barbitúrico. La primidona o 2-desoxifenobarbital, se introdujo al

mercado en 1950. Posteriormente se descubrió que la primidona se metabolizaba a
fenobarbital y feniletilmalonamida (PEMA).Estos tres compuestos son
anticonvulsivos activos.

Mecanismo de acción:

 Su mecanismo de acción es similar al de la Fenitoína:

 Inhibe la conductancia del Na+ y bloquea las descargas repetitivas neuronales.
 Potencializa la acción inhibitoria del GABA.

Usos clínicos:

271
  Convulsiones parciales
 Convulsiones tónico-clónicas generalizadas

Farmacocinética:

La primidona se absorbe completamente por vía oral y alcanza sus concentraciones

máximas 3 horas después de su administración. Cerca del 70% circula como fármaco libre.

Los metabolitos de la primidona sufren conjugación y se excretan por vía renal. Vida
media de 6 a 8hrs.

Efectos adversos:

Los efectos adversos son similares a los de su metabolito el fenobarbital (nistagmos,

mareo, somnolencia, entre otros).

Vigabatrina

Fármaco que aumenta la acción del GABA o imiten sus efectos.

Mecanismo de acción:

La vigabatrina es un inhibidor irreversible de GABA aminotransferasa (GABA-T), enzima

que degrada el GABA. Incrementa sus efectos inhibitorios. Secundariamente a este efecto
inhiben la enzima sintetasa de glutamato.

Usos clínicos:

o Todo tipo de convulsiones parciales ya sean simples o complejas.

o Síndrome de West (espasmos infantiles)
o Empeora las convulsiones mioclónicas y las crisis de ausencias, por tanto no se
recomienda el uso de vigabatrina en estos tipos de convulsiones.

Efectos Adversos:

o Somnolencia
o Mareos
o Aumento de peso.
o Reducción de campo visual = un efecto adverso no reversible.

Lamotrigina

272
Es un fármaco antiepiléptico. También es antidepresivo inhibidor de la MAO utilizado
para el tratamiento de la fase depresiva de la enfermedad bipolar.

Mecanismo de acción:

 Suprime la descarga neuronal rápida y produce una activación dependiente del uso
y voltaje de los canales de Na+.
 Tiene acciones sobre canales de Ca++ activados por voltaje.
 La lamotrigina también disminuye la liberación sináptica de glutamato.

Usos clínicos:

o Convulsiones parciales
o Convulsiones de ausencia
o Convulsiones mioclónicas en niños.
o Trastorno bipolar (fase depresiva)

Farmacocinética:

La lamotrigina se absorbe casi completamente por vía oral. Se una a proteínas en un 55%.
Se metaboliza principalmente por glucuronidización al 2-N-glucuronido. Se excreta en la
orina.

Efectos adversos

Vértigo, cefalea, nauseas, somnolencia, diplopía, erupción cutánea (signo de reacción de

hipersensibilidad).

Felbamato

Es un fármaco eficaz para pacientes que sufren convulsiones parciales. También es eficaz
en el tratamiento del Síndrome de Lennox-Gastaut. Debido a produce efectos adversos
como anemia aplásica y hepatitis severa se ha dejado como fármaco de tercera línea,
para casos refractarios.

Mecanismo de acción:

273
 a) Bloqueo dependiente de uso del receptor NMDA (receptor ionotrópico de
glutamato), con selectividad sobre el subtipo de receptor NR1-2B. Esto hace que
disminuya la repuesta excitatoria del glutamato.
b) Potenciación de la respuesta sobre el receptor GABAa. Aumenta la respuesta
inhibitoria.
Farmacocinética:

El Felbamato tiene una vida media de 20 h (algo más corta cuando se administra con
Fenitoína o Carbamazepina). Se metaboliza por hidroxilación y conjugación. Un
porcentaje importante del fármaco se excreta sin cambio en la orina.

Gabapentina y Pregabalina

Estos dos fármacos, introducidos al mercado recientemente, se caracterizan por ser

análogos del neurotransmisor GABA.

Mecanismo de Acción:

1. Disminución del ingreso del Ca2+ en conductos presinápticos.

2. Decremento en la emisión sináptica del glutamato.

3. Aunque sean reconocidos como análogos del GABA, no es este atributo que le
brinda su actividad o efecto antiepiléptico, sino el hecho de que de manera directa
puede inhibir o disminuir la respuesta excitatoria del glutamato, inhibiendo o
suprimiendo su liberación.

Usos Clínicos:

Tanto la Gabapentina como la Pregabalina suelen utilizarse como coadyuvantes en

tratamientos para convulsiones focales y las tónico-clónicas generalizadas. Ambos se
caracterizan por su amplio uso en la neuralgia postherpética en el adulto y según estudios
la Pregabalina es muy eficaz en las neuropatías periféricas que suelen desarrollar
pacientes con diabetes.

Estos también se reconocen por su amplio uso como antipsicóticos, por su antagonización
al estimulo excitatorio del glutamato.

Toxicidad:

Cuando el fármaco alcanza concentraciones toxicas en sangre el paciente tiene la

probabilidad de desarrollar:
274
 a. Somnolencia. d. Cefalea.
b. Mareo. e. Temblor.
c. Ataxia.
Farmacocinética:

Ambos fármacos no se metabolizan a nivel de las enzimas microsomales hepáticas sino

que se eliminan sin modificaciones vía renal (orina). Al igual que mucho otros fármacos
anticonvulsivos tampoco se unen a proteinas plasmáticas, por lo cual sería seguro asumir
de qué carecen de una interacción farmacológica.

Tiagabina

Mecanismo de Acción:

Inhibidor de la recapturación del neurotransmisor GABA. Logra esto a través de la

inhibición del transportador vesicular del GABA (GAT) que se localiza en la membrana
presináptica. Se ha observado que este fármaco tiene especificidad por el transportador
GAT-1, más que por el GAT-2 o el GAT-3.

Como resultado global tiene el aumento de la concentración extracelular del GABA,

específicamente a nivel del cerebro anterior y del hipocampo, prolongando así la acción
inhibitoria del GABA en estos lugares.

Uso Clínico:

En un grupo determinado de pacientes se han visto resultados cuando se utiliza como

monoterapia, pero generalmente se emplea como coadyuvante en el tratamiento de las
convulsiones focales.

Toxicidad:

A niveles tóxicos en sangre se presentan los siguientes síntomas o signos:

a. Nerviosismo. e. Depresión.
b. Vértigo. f. Somnolencia.
c. Temblor. g. Ataxia.
d. Dificultad para h. Rash Medicamentoso.
concentrarse.
Cabe destacar que si el paciente llega a desarrollar una confusión excesiva o
ataxia excesiva se le debería de retirar el fármaco a este.

Topiramato

275
Mecanismo de Acción:

 Antagoniza descargas repetitivas de neuronas de la medula espinal.

 Bloqueo de conductos de Na+.
 Potenciación del efecto inhibitorio del GABA.
 Reprime acción excitadora del receptor Kainato análogo del receptor del
glutamato.

Uso Clínico:

Ha mostrado eficacia como monoterapia pero se emplea mas como coadyuvante.

Tiene eficacia contra:

a. Síndrome de Lennox-Gastaut Se considera una de las epilepsias infantiles

más graves y más difíciles de tratar. Suele surgir en el niño a partir de los 2
a 6 años. El 5% está vivo a los 10 años. Se caracterizan por tener
convulsiones repetitivas y distintas, en otras palabras en cada crisis pueden
presentar convulsiones de diferente clasificación. Tiene subdesarrollo
psicomotor y alteración de la conductualidad.

b. Síndrome de WestUna epilepsia infantil no tan grave o infrecuente como

el Síndrome de Lennox-Gastaut. Esta surge aproximadamente desde los 3 a
6 meses de vida y los pacientes suelen diagnosticarse por la triada;
espasmos infantiles, subdesarrollo psicomotor y en el
electroencefalograma se presenta un trazado hipsarritmia.
c. Crisis de Ausencia.
d. Migraña.

Toxicidad:

a. Somnolencia. embarazadas de varones,

b. Fatiga. en las cuales se le
c. Mareo. administró el Topiramato,
d. Lentitud Cognitiva. un gran porcentaje de
e. Parestesias. estos varones
f. Nerviosismo. desarrollaron hipospadia.
g. Teratógeno Se ha visto
que en madres
Zonisamida
276
Es un derivado de las sulfonamidas, es decir que al momento de administrárselo a un
paciente hay que realizar una buena anamnesis para saber si el paciente es alérgico a las
sulfas, de ser así se deberá buscar otro fármaco anticonvulsivo que se pueda aplicar a su
condición.

Mecanismo de Acción:

Actúa sobre los canales de Na+ y Ca2+.

Uso Clínico:

a. Convulsiones focales.
b. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
c. Espasmos infantiles.
d. Ciertas convulsiones mioclónicas.

Farmacocinética:

 Buena disponibilidad.
 Baja unión a proteínas plasmáticas. Nos indica baja interacción
farmacológica.
 Excreción renal.
 V ½ = 1-3 días.

Toxicidad:

a. Sedación.
b. Trastornos cognitivos.
c. Exantemas cutáneos; este se caracteriza por ser bien agresivo por lo cual al
momento de presentarse se le debe de retirar al paciente.

FÁRMACOS UTILIZADOS EN CONVULSIONES GENERALIZADAS

Etosuximida

Mecanismo de Acción:

En el flujo del Ca2+ se desarrollo un fenómeno denominado corriente de Ca2+ tipo T. El

mecanismo de este fármaco es de disminuir el flujo de esta corriente del Ca2+. Con esto

277
forma o actúa parecido a un marcapaso a nivel de las neuronas del Tálamo, controlando
así su descarga repetitiva.

Uso Clínico:

Crisis de Ausencia

Farmacocinética:

 No se une a proteinas plasmáticas.

 Se degrada hasta metabolitos inactivos que se eliminan vía renal (orina).
 V ½ = 40hrs.

Efectos adversos:

a. Molestias gástricas; c. Fatiga.

principalmente porque es d. Cefalea.
un fármaco que suele e. Mareo.
administrarse vía oral. f. Hipo.
b. Letargo transitorio. g. Euforia
Ácido Valproico y/o Valproato Sódico

Mecanismo de Acción:

 Bloquea descarga repetitiva de alta frecuencia de las neuronas.

 Inhibe la transaminasas del GABA cerebral, logrando mantener una concentración
elevada del GABA a nivel extracelular, facilitando la acción inhibitoria de este
neurotransmisor.

Uso Clínico:

a. Crisis de Ausencia.
b. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
c. Alta capacidad para controlar convulsiones mioclónicas.
d. Trastorno bipolar (En la etapa psicótica).
e. Profilaxis en la migraña.

Farmacocinética:

 Se absorbe bien vía oral (Biodisponibilidad de un 80%)

 Se une en un 90% a proteínas plasmáticas.
 V ½= 9-18hrs.

278
Interacciones farmacológicas

 Desplaza a la Fenitoína de las proteinas plasmáticas; disminuyendo su V ½ y

también su efecto.
 Inhibe el metabolismo a nivel de enzimas microsomales hepáticas, del:
o Fenobarbital Si ambos fármacos se administran
concomitantemente, paciente puede caer en el estupor e inclusive
coma.
o Fenitoína.
o Carbamazepina.

Efectos adversos

 Manifestaciones gastrointestinales
 Nauseas.  Dolor Abdominal.
 Vómitos.  Pirosis.
 Aumento de Peso.
 Mayor Apetito.
 Pérdida de cabello.
 Toxicidad hepática Para monitorear paciente se le debe indicar de manera
periódica, transaminasas hepáticas (específicamente la ALT), pruebas de Bilirrubina
y los valores del Valproato en sangre.
 Trombocitopenia.

Oxazolidinedionas

 Miembros de la familia química:

1. Trimetadiona.
2. Dimetadiona (metabolito activo de la Trimetadiona).

Mecanismo de Acción:

Disminución de la corriente de Ca2+ tipo T.

Uso Clínico:

Crisis de Ausencia.

Farmacocinética de la Trimetadiona:

 Se absorbe con rapidez.

 No se une a proteinas plasmáticas.

279
  Metabolismo en hígado.
o Metabolito Dimetadiona (V ½ 240hrs).

Efecto adverso: Sedación.

Benzodiazepinas

Seis de las Benzodiazepinas se reconocen por su eficaz empleo en el tratamiento de

distintas convulsiones. Estos 6 fármacos tiene en común el mecanismo de acción. Este no
consiste en ser análogos del GABA pero si se unen de manera alostérica al receptor
GABA-A , aumentando el flujo del Cl- y facilitando así la liberación de mas GABA. De
manera individual tenemos:

1. Diazepam:
Administración vía endovenosa o vía rectal.
Eficaz contra convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

2. Lorazepam:
Más eficaz y con un periodo de acción más prolongado que el diazepam.

3. Clorazepam:
Periodo de acción más prolongado.
Eficacia contra
Convulsiones de Ausencia.
Convulsiones mioclónicas.
Espasmos infantiles.
Efecto secundario
Sedación.

4. Nitrazepam:
Eficacia contra
Espasmos Infantiles.
Convulsiones mioclónicas.

5. Clorazepato dipotásico:
Coadyuvante en el tratamiento de convulsiones focales específicamente en
adultos.
Efectos adversos
Somnolencia.
Letargo.
280
 6. Clobazam
Se utiliza ampliamente en diferentes tipos de convulsiones.
Al igual que el resto de las Benzodiazepinas, los pacientes suelen desarrollar
tolerancia. En este caso se recomienda suspender el tratamiento con este
fármaco y sustituir con fenobarbital que también tiene eficacia en un espectro
amplio de convulsiones.

¡INFORMACIONES IMPORTANTES!

Enfermedad bipolar= los anticonvulsivantes usan en fase psicótica de la enfermedad

bipolar porque aumenta el umbral de excitación y disminuye la posibilidad de umbral
excitarorio aumentado.

Fluoxetina (Prozac®) es un IRSS y es el principal antidepresivo usado en EEUU junto con la

paroxetina (otro IRSS)

 Anticonvulsivo primera línea= diazepam

 Anticonvulsivo segunda línea= difenilhidantoina
 Anticonvulsivo tercera línea= fenobarbital (es el más potente de todos)

Si el paciente continua en estatus epiléptico (estado convulsivo tónico clónico recurrente

que no cede con medicación)= se induce al paciente un coma con barbitúricos, pero se
debe intubar al paciente porque se deprime el centro respiratorio intensamente. Después
se usan bloqueadores neuromusculares: atracurio, cisatracurio, pancuronio para
producir un coma con bloqueadores neuromusculares y sedación.

Lamotrigmina es IMAO que se usa en etapa crítica de la manía. Es uno de los

anticonvulsivantes más viejos y es uno de los tratamientos claves de la enfermedad
bipolar junto a quetiapina que se usa en enfermedad bipolar de igual manera.

Levetiracetam (Keppra®): produce problemas gastrointestinales y por eso no se usa tanto

Clase 24

Antibióticos

El primer antibiótico en ser descubierto fue en los años 1930’s, y fue la penicilina. Pero el
primero que estuvo acceso al mercado fue la sulfonamida en 1936. Luego,
comercialmente la penicilina entro en el 1941. Al final de la II Guerra Mundial (1940’s)

281
aparecen las otras series de antibióticos y nuevos continúan llegando en cantidades
industriales. Hoy en día, la velocidad de producción de los antimicrobianos es
increíblemente alta y es debido a la resistencia bacteriana.

Antibiótico es todo agente farmacológico natural o sintético utilizado frecuentemente

para el tratamiento de afectaciones bacterianas. El antibiótico, entonces, actúa de
diversas maneras sobre el microorganismo, siempre y cuando el microorganismo sea
sensible al antibiótico. De lo contrario, el microorganismo será resistente al antibiótico.
De igual manera, un antibiótico se pude definir como sustancias producidas por diversas
especies de microorganismos (bacterias, hongos) que suprimen el crecimiento de otros
gérmenes y al final los destruyen.

Un uso erróneo de los antibióticos es al paciente febril. Este paciente generalmente se le

toma por infección bacteriana. Ese es un uso erróneo. Solamente se justifica un
tratamiento antibiótico cuando hay fuerte sospecha de infección bacteriana, o la vida del
paciente corre peligro.

Aplicaciones Clínicas de los antibióticos:

• Tratamiento empírico
• Cuando se utilizan antibióticos de manera empírica, deben abarcar a todos
los microorganismos patógenos probables puesto que aun no se define el
agente causal de preferencia se debe utilizar un antibiótico de amplio
espectro. Se hace con antibióticos de amplio espectro.
• Tratamiento definitivo
• Es un tratamiento especifico para el agente causal
• Tratamiento profiláctico
• Uso preventivo especifico solamente. Pueden agravar la resistencia
bacteriana especialmente en aquellos en que la flora es polimicrobiana y en
los casos en que se usan antibióticos de amplio espectro.

• Se usan como preventivos en las siguientes condiciones

 Fiebre reumática= Penicilina Benzatínica.
 Px con valvulopatías y con prótesis valvulares= prevención antes de
los procesos quirúrgicos y odontológicos( se movilizan muchas
bacterias anaerobias).
 Px inmunodeprimidos bajo técnicas diagnósticas invasivas como
endoscopía
282
  Pacientes con quimioterapia constante.
 Px en contacto con meningitis meningocócica= Rifampicina
 Px en con contacto con tuberculosis cavitados (con carvernas) o no
(sin caverna)= Isoniazida. Isoniazida consume mucha vitaminas B y
hay que dar complejos de B1,B2, B5 y B9. Se da como profiláctico de
tuberculosis en personas suceptibles durante 6 meses.
 Heridas contaminadas, contaminación quirúrgica per se.

Resistencia Bacteriana

La resistencia bacteriana es un concepto que se refiere a la incapacidad de un antibiótico

de actuar sobre una bacteria. Existen tres mecanismos:
• El fármaco no llega a su objetivo.
• El fármaco no está en forma activa.
• El objetivo ha sido alterado.

El 50% de las infecciones de garganta por virus se tratan por antibióticos (según el
Goodman & Gilman). Aquí probablemente es el 80%. A todo el que tiene fiebre y malestar
de garganta le dan antibióticos. Eso es un error. La mayoría de las faringitis son virales, por
tanto los antibióticos son inefectivos y condicionan resistencia bacteriana, porque las
bacterias operan cambios en su estructura, ya sea genética o enzimática, que determina
resistencia bacteriana. Puede producirse en cepas de bacterias de manera intrínseca, o
puede producirse de bacteria a bacteria de una manera horizontal. Una bacteria puede
transmitir parte de su material genético a otra, incluso a otra generación de bacterias
diferente de ella.

La resistencia bacteriana puede ser de dos tipos:

 Intrínseca:
o Es la resistencia bacteriana transmitida verticalmente, de una generación a otra de
bacterias, pero también con las características de que es propia de una especie.
o Por ejemplo, la pseudomona tiene resistencia a la penicilina G porque son
productores de betalactamasa.

 Adquirida:
o Es aquella que presentan cepas determinadas de microorganismos cuando ya
previamente han sido sensibles al mismo antibiótico. Esa resistencia adquirida se
puede deber a una de estas causas:
1. La bacteria produce enzimas que destruyen el antibiótico o que impiden la
acción del antibiótico.
283
  El caso de la betalactamasa se refiere a que el antibiótico está
formado por un anillo betalactámico y ese es el anillo de acción
principal al que atacan las bacterias que son resistentes.
2. Que la membrana bacteriana se torne impermeable al antibiótico o que
evite la concentración del antibiótico. Esto hace también una resistencia
bacteriana.
3. Que la bacteria modifique su metabolismo interno.
4. Que haya una mutación genética a nivel de un gen del cromosoma
bacteriano.

Concentración Mínima Inhibitoria (MIC)

La dosis o Concentración Mínima Inhibitoria (MIC) de un antibiótico es la cantidad

mínima de un antibiótico capaz de inhibir o de lisar tipos específicos de bacterias. La dosis
adecuada de un medicamento para determinado paciente es la dosis mínima de
antibiótico capaz de lisar o de inhibir crecimiento bacteriano con el menor efecto daño o
efecto tóxico sobre el paciente.

Uso de dos o más antibióticos

Siempre que se trata un paciente por una infección, lo deseable es que sea con un
antibiótico que sea de espectro estrecho y que se dosifique con la cantidad de antibiótico
que permita una adecuada concentración y que llegue al lugar de la infección en cantidad
adecuada. El uso de las combinaciones de antibióticos se justifica en una de estas
condiciones:

1. Cuando desconocemos el microorganismo causal, es decir el empirismo

2. Cuando sospechamos de enfermedades polimicrobianas
3. Cuando queremos aumentar la eficacia o la potencia antibacteriana
4. Cuando hay resistencia bacteriana

Dos medicamentos son sinérgicos cuando producen bloqueo de la infección bacteriana

con apenas un 25% de la MIC de cada uno. Ejemplo: medicamento A y medicamento B. Si
el A tiene un 25% y el B tiene un 25% de las dosis inhibitorias de concentración mínima, se
dice que son sinérgicos. Ambos actuando juntos aumentan la potencia. La concentración
inhibitoria máxima de ese medicamento solo sería 100%. Eso se calcula mediante la
fórmula de FIC (Concentración Inhibitoria Fraccionada):

284
Microbiología bacteriana

Existen 2 categorías de bacterias:

1. Sensibles a determinados antibióticos

La sensibilidad bacteriana generalmente se comprueba in vitro. Realmente la
sensibilidad no se hace en tubo de ensayo, sino en la placa de Petri. Sin embargo,
el método in vitro tiene limitantes:

 El medio interno del paciente tiene diferencias notables con el medio in

vitro. El medio natural tiene inmunoglobulinas y fagocitos (defensas
orgánicas), que no están en el medio in vitro.
 La presencia de proteínas plasmáticas producen modificaciones
importantes en el comportamiento de los antibióticos.
 El estado nutritivo del paciente, la edad, la idiosincrasia del paciente, su
condición genética y determinadas situaciones o estados como la
lactancia, el embarazo, la prematuridad.

Esto significa que a la hora de prescribir un medicamento se tiene que ser muy
cuidadoso en la selección del antibiótico, en caso de usarse, debido a que la
mayoría de las veces se desconoce desde el inicio el microorganismo causal.

2. Resistentes a antibióticos particulares

Normalmente la barrera hematoencefálica es resistente a la penetración de muchos

antibióticos, principalmente de la penicilina. Aunque existan concentraciones
plasmáticas estables de medicamentos, puede que solamente un 5% de penicilina
penetre la barrera hematoencefálica. Sin embargo, cuando existe meningitis la barrera
hematoencefálica se torna muy permeable a los antibióticos y la mejoría del cuadro
clínico determina que la medida en que las bacterias van desapareciendo, la
membrana se va tornando más impermeable.

La enseñanza de esto es que el uso de los antibióticos en situaciones donde no hay

patologías, el medio es diferente a cuando hay patologías.

Tinción de Gram

Cuando desconocemos el microorganismo, hay una aproximación al inicio del tratamiento

mediante la tinción Gram. En sentido general, aunque esto no es muy especifico,
aproxima. Existen entonces dos tipos de bacterias:

 Gram positivas: Predominan de la cintura para arriba (clasificación antigua)

285
  Gram negativas: Siempre son o tienen tendencia a ser más agresivas. Predominan
de la cintura hacia abajo
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS

Clasificación general de antibióticos

Un antibiótico se puede clasificar en:

 Amplio espectro:
o Son antibióticos que cubren una gran gama de microorganismos. Si no se conoce
cual es el microorganismo actuante, lo mejor es comenzar con un amplio espectro.
El antibiótico de amplio espectro, por actuar en diferentes frentes, es capaz de
inducir mayor resistencia bacteriana. El amplio espectro no significa más potencia,
significa que abarca más cepas.

 Estrecho espectro:
o Es aquel que solamente cubre un tipo de microorganismo específico. Si se conoce
el microorganismo, lo mejor es comenzar con un antibiótico de espectro estrecho
debido a que estos tienen menos potencial tóxico y generan menos resistencia
bacteriana. El de espectro estrecho puede ser más potente, pero de efecto
limitado a una bacteria.

Ejemplos y casos clínicos:

1. Un paciente acude a una emergencia, consultorio u hospital, con datos de una

neumonía. La primera sospecha en este caso debe recaer en un microorganismo
adquirido en la comunidad, que es el neumococo (estreptococo pneumoniae).
Este es altamente sensible a las fluoroquinolonas y a los macrólidos.

2. Diferente si la neumonía es nosocomial. Una neumonía es nosocomial cuando se

desarrolla en un medio hospitalario, pero tiene que tener 72 horas o más de 3 días
para presentarse cuando el paciente está hospitalizado.

Los principales contaminantes nosocomiales son la Klebsiella, Pseudomona y los

Staphilococos (son las llamadas grandes veteranas). Estas bacteria saparecen en
Px con venoclisis, instrumentaciones invasivas urinarias o vaginales, entre otras. Se
hace un cultivo para determinar cuál de estas tres bacterias es el agente causal de
la neumonía nosocomial. Pero los cultivos también tienen sus limitantes
286
 tratándose de ciertas infecciones. Los cultivos en el caso de las neumonías son
mucho menos del 50% efectivos porque al recoger la muestra se puede arrastrar
bacterias propias de la flora de la rinofaringe y de la boca. Siempre el tratamiento
en caso de neumonía es empírico. Se hacen los cultivos como una manera de
aproximación.

3. Una joven de 21 años que tiene una infección en el ombligo por un piercing, el
microorganismo que está ahí infectando es un estafilococo. La terapia debe
comenzar a orientarse hacia ahí. Tomo la muestra antes de comenzar el
antibiótico.

4. En el caso de una celulitis o de una erisipela, más de 98% de los casos es producida
por un estreptococo. El impétigo es una enfermedad eruptiva, vesiculosa,
papulosa, costrosa, que forma ampollas que se llenan de pus y se debe a la
presencia de estafilococos. Son los famosos “nacidos”. Es muy contagiosa.
Generalmente el niño se la transmite a el mismo, por rascarse, por el prurito.

5. En el caso de la piel, el estreptococo más frecuente es el alfa hemolítico. El alfa

hemolítico tiene tendencia a ocasionar glomerulonefritis.

6. En el caso de la garganta, el estreptococo más frecuente es el beta hemolítico. El

beta hemolítico tiene tendencia a ocasionar fiebre reumática.

7. Ambos se estreptococos se tratan con el mejor antibiótico para estreptococos, que

es la penicilina, ya sea G o B. Los macrólidos son medicamentos de 2da elección
en este caso, cuando el paciente es alérgico a la penicilina. No se debe utilizar de
primera instancia una cefalosporina ya que no son tan específicas como las
penicilinas.

Clasificación de antibióticos dependiendo de la acción sobre la bacteria:

Existen dos tipos básicamente de antibióticos dependiendo de la acción sobre la bacteria:

 Bacteriostáticos: Son aquellos que inhiben el crecimiento o la replicación de los
microorganismos. Además, inhiben la síntesis de proteínas. Los bacteriostáticos
detienen el crecimiento bacterial. Actúan en combinación con la defensa del huésped,
ampliando su inmunidad: para esto es necesario un sistema inmune intacto.

 Bactericidas: Lisan bacterias. Siempre deberán emplearse en el caso de organismos

inmunodeprimidos o inmunocomprometidos.

287
 o Los inmunocomprometidos son Px con VIH, cáncer, enfermedades
autoinmunes del tejido conectivo, diabetes mellitus, hepatitis C,
tratamiento quimioterapéutico contra el cáncer.
o Los bactericidas tienen actividad sobre la pared celular
o Se usan para tratar: endocarditis, otras infecciones endovasculares,
meningitis, infecciones en pacientes neutropénicos con cáncer.

Clasificación de los antibióticos según su mecanismo de acción

Por su mecanismo de acción se clasifican en:

1. Inhibidores de la síntesis de la pared bacteriana:

a. Penicilinas y las Cefalosporinas, que son familiares muy cercanos.

b. Vancomicina
Bactericidas
c. Bacitracina
d. Los antimicóticos del tipo azol (clotrimazol, itroconazol, fluconazol).

2. Actúan en la membrana celular bacteriana:

a. Polimixina Aumentan la permeabilidad membrana,
b. Nistatina Bactericidas compuestos intracelulares de la
c. Anfotericina B (muy tóxica) bacteria se eliminan.

3. Antibióticos que afectan las subunidades 30s o 50s del ribosoma

a. Cloranfenicol
b. Tetracilinas
c. Eritromicina y otros macrólidos Bacteriostáticos Inhiben reversiblemente
d. Clindamicina la síntesis proteica
e. Pristinamicinas.

4. Antibióticos que se unen a las subunidades 30s y alteran la síntesis de proteínas:

a. Aminoglucósidos. Bactericidas

5. Antibióticos que afectan el metabolismo de los ácidos nucleícos bacterianos:

a. Rifampicinas
b. Fluoroquinolonas: inhiben la topoisomerasa

6. Antibióticos que son antimetabolitos:

a. Sulfonamidas Bacteriostáticos Interfieren con la incorporación del
b. Trimetropin. acido fólico con la bacteria.

FARMACOCINÉTICA DE ANTIBIÓTICOS
288
 Muchos de ellos tienen buena absorción gástrica, otros tienen muy mala absorción
gástrica.
o Por ejemplo, la vancomicina es un antibiótico usado contra los Gram
positivos y se absorbe muy mal por la mucosa intestinal o no se absorbe.
Sin embargo, en el caso de determinadas patologías intestinales es el
antibiótico de elección.
 La gravedad del paciente determina la ruta que vamos a utilizar:
o En el caso de pacientes graves siempre será preferible la ruta parenteral,
específicamente la ruta endovenosa, que evita los problemas de absorción
de la vía gástrica y los problemas de metabolismo de primer paso.
 Otra condición que afecta la farmacocinética es la edad. El paciente anciano
generalmente tiene mayor tendencia a la toxicidad farmacológica por antibióticos
en razón de que tienen su función renal disminuida debido a que la mayoría de los
antibióticos, su depuración y su eliminación es por la vía renal. En el paciente
anciano deberá siempre usarse una menor dosis.
o Niños menores de 8 años no deben recibir tetraciclina.
o Las quinolonas no se deben administrar en menores de 14 años.
o La tetraciclina se fija en los huesos y los cartílagos, impide el desarrollo de
los huesos, interviene en la formación del esmalte dentario y produce
manchas en los dientes. Las quinolonas también se depositan en el
cartílago del hueso e impide su crecimiento adecuado.
o El uso de sulfas en prematuros está contraindicado porque las sulfas
compiten con la bilirrubina en la fijación a las proteínas plasmáticas, y en
este caso puede ocasionar Kernicterus, una condición en que la bilirrubina
se puede depositar en tejido nervioso y ocasionar convulsiones y muertes.
o Tener cuidado extremo con el cloranfenicol, que es un antibiótico
bacteriostático muy utilizado para infecciones de vías digestivas, en niños
muy pequeños puede ocasionar la enfermedad azul.
 Debe evitarse el uso de aminoglucósidos en la mujer embarazada o vancomicina
porque tiene restricciones en el embarazo. Primero los aminoglucósidos producen
nefrotoxicidad, que se puede trasladar al feto.
 La estreptomicina también es otro medicamento de cuidado en el embarazo
porque produce lesión del 8vo par tanto en la madre como en el feto.
 El paciente con tuberculosis que recibe la estreptomicina por un período de
tiempo, generalmente tiene hipoacusia a dosis tan sencillas como 1-2 gramos
diarios.
 Otras condiciones son los pacientes con fallo renal, debido a que la vía de
depuración y eliminación de la mayoría de los antibióticos es por la vía renal. La
289
 dosis variará dependiendo de los niveles de creatinina. En los pacientes con fallo
renal están contraindicados formalmente los aminoglucósidos.
 Otra condición que puede tener el paciente que contraindique el uso de un
antibiótico es que un paciente con trastornos convulsivos no debe recibir
fluoroquinolona porque precipita el cuadro convulsivo.

ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÁMICOS Y OTROS ANTIBIÓTICOS ACTIVOS EN LA PARED

La presencia del anillo betalactámico define químicamente a esta familia de antibióticos.

Además, éste determina:

• Mecanismo de accióninhibición de la síntesis de la pared celular

• Escasa toxicidad directa actúa sobre la pared celular del microorganismo que no
está presente en la célula
• Principal mecanismo de resistencia de esta gran familia de antibióticos las
betalactamasas

Penicilinas

Las penicilinas comparten características químicas y mecanismo de acción con las

cefalosporinas, monobactámicos, carbapénicos e inhibidores de la lactamasa Beta.

Clasificación de las penicilinas:

 Penicilinas:
o Muy activas contra Gram +, cocos Gram – y anaerobios no productores
de β-lactamasa
o Poca actividad contra Bacilos Gram – y son susceptible a hidrólisis por
betalactamasas.
o Tipos:
 La penicilina G y V: Son muy buenas para Gram positivos, pero
no muy buenas para Gram negativos.
 Penicilina G: Tiene una absorción que no es buena por vía
digestiva, el espectro es contra: estreptococos, enterococos,
neisseria, bacteroides, espiroquetas. No hay resistencia a las
betalactamasas.
 Penicilina V: Tiene buena absorción por el intestino y también al
igual que la G no es resistente a las betalactamasas. ¡Es la
única activa vía oral!

 Penicilinas antiestafilococicas: Son resistentes a las β-lactamasas de los estafilococos

o Activas contra Estafilococos y estreptococos

290
 o Inactivas contra Enterococos, bacterias anaerobias, cocos, bacilos gram
-
o Tipos:
 Cloxacilina
 Dicloxacilina: una de las más utilizadas
 Nafcilina: tiene mayor potencia, menor toxicidad con respecto a
las otras.
 Oxacilina: una de las más utilizadas
 Meticilina
 Penicilinas de amplio espectro: Conservan el espectro antibacteriano de la penicilina.
o Activos contra Gram –
o Relativamente susceptibles a beta-lactamasas
o Tipos:
 Ampicilinas:
 Aminopenicilinas:
o Ampicilina Fármacos que se
inactivan fácilmente
o Amoxicilina
o Amoxicilina/ clavulanato de potasio por las betalactamasas
o Bacampacilina.
 Penicilinas antipseudomonas:
 Ureidopenicilinas:
o Piperacilina
o Azlocilina Útiles contra Klebsiella pneumoniae
o Mezlocilina
 Carboxipenicilinas Penicilinas resistentes a las betalactamasas= Las
o Carbenicilina mejores para tratar resistencia a la betalactamasa.
o Ticarcilina No se administan vía oral

Mecanismo de acción penicilinas

• Inhiben proliferación bacteriana mediante interferencia de la transpeptidación en

las síntesis de la pared celular.
• Se unen por enlace covalente al sitio activo de las PBP (proteína fijadora de
penicilina)
• Solo eliminan las bacterias cuando estas se encuentran en crecimiento activo y en
síntesis de pared celular.
Resistencia penicilinas

La resistencia se debe a uno de estos 4 mecanismos:

291
 1. Inactivación de los antibióticos por la B-lactamasa. EL mecanismo principal
es la produccion de Betalactamasas. Las producidas por S. aureus,
Haemophilus sp, Escherichia coli, tienen preferencia por las penicilinas que
por las cefalosporinas.
2. Modificación de las PBP (proteina fijadora de penicilina)
3. Alteración de la penetración del fármaco a la PBP.
4. Reflujo.

Farmacocinética de Penicilinas

1) Las benzilpenicilinas son penicilinas que sólo se administran por vía intramuscular
profunda, no se usan por vía endovenosa y oral, son penicilinas de depósito que se
usan más en tratamiento preventivo de fiebre reumática y de la erisipela.
a. El fármaco debe administrarse al menos 1 a 2 horas antes o después de una
comida
b. La administración oral depende de la estabilidad en ácido y de la unión a
proteínas.
2) En cuanto a la absorción de la penicilina, excepto la G, la mayoría se absorben
bien.
a. Las penicilinas benzatínicas y procaínicas están formuladas para retrasar la
absorción y dar como resultado concentraciones prolongadas en sangre y
tejidos.
i. Penicilina G procaínica= combinación de la penicilina G con un
anestésico local, la procaína. Se usa mucho en los hospitales. Se
administra vía intramuscular y es muy dolorosa.
ii. Penicilina G benzatínica= bencilpenicilina benzatínica es una
combinación con benzatina que se absorbe lentamente en la
circulación sanguínea después de una inyección intramuscular.
Se utiliza para el Tx de sífilis, Neisseria y en la prevención de fiebre
reumática cada 28 días.
b. Nafcilina: absorción gastrointestinal variable.
c. Dicloxacilina, ampicilina, amoxicilina: estables en ácido y relativamente
bien absorbidas.
d. Absorción alterada por la presencia de alimentos (excepto amoxicilina).
3) Se distribuyen muy bien en todos los líquidos y tejidos orgánicos y tienen una
depuración y eliminación esencialmente renal. Las concentraciones de penicilina
en la mayor parte de los tejidos son equivalentes a las séricas.

292
 a. La penetración en SNC es mala. Sin embargo en las meningitis bacterianas
se pueden alcanzar concentraciones de penicilina de 1 a 5 nanogramos con
una dosis parenteral diaria de 18 a 24 millones de unidades.
4) La ampicilina y la penicilina de amplio espectro se secretan más lentamente que la
penicilina G y tienen V ½ de 1 hora.
5) Más del 90% de la penicilina se elimina por secreción tubular y la otra parte por
10% filtración glomerular, es decir que hay que tener mucho cuidado con
pacientes con trastornos de la función renal, porque pueden ser muy tóxicas.
Recordar que estos pacientes acumulan creatinina y elementos nitrogenados, así
mismo acumulan penicilina y estas pueden ser muy tóxicas, puede ocasionar desde
discrasia sanguínea hasta reacciones anafilácticas violentas.
a. Penicilinas se excretan por esputo y leche.
b. Nafcilina: excreción biliar
c. Oxacilina, dicloxacilina y cloxacilina: excreción por riñón y vía biliar.

Usos clínicos de Penicilinas

Penicilina G (Intravenos): Útiles en infecciones de

• Streptococo, meningococo, neumococo y enterococo.

• Bacilos Gram (+) y anaerobios
• Clostridium y espiroquetas
• Sífilis: Penicilina Benzatiínica y procaínica- intramuscular -

Penicilina V: Útil en infecciones menores por su mala biodisponibilidad y espectro

estrecho. Vía oral solamente

Resistentes a la β- lactamasa: Útiles en infecciones de

• Staphilococos y Listeria monocitogenes resistente a penicilina

• Infecciones estafilocócicas sistémicas graves.

Penicilinas de amplio espectro:

• Bacterias Gram(-)
• Vía oral: infecciones tracto urinario, sinusitis, otitis e infecciones del tracto
respiratorio.
• Neumococos resistente a penicilina (se administra amoxicilina)
293
 CEFALOSPORINAS Y CEFAMICINAS

Las cefalosporinas son similares a las penicilinas pero tienen mayor espectro porque son
más estables a las β-lactamasas. No obstante se están convirtiendo en un problema las
cepas de E.Coli y Klebsiella sp que expresan b-lactamasas de espectro amplio que pueden
hidrolizar casi todas las cefalosporinas. No son activas contra enterococos y L.
monocytogenes. Las cefalosporinas producen más alergia que las penicilinas.

Generaciones:

Se han clasificado en 4 grupos o generaciones según su espectro de actividad

antimicrobiana:

1era generación cefalosporinas:

• Cefazolina • Cefalotina
• Cefadroxina • Cefapirina
• Cefalexina • Cefradina

Características

o Tienen un espectro más estrecho, pero son muy potentes.

o El blanco de esta generación son los estreptococos básicamente y
Staphylococcus aureus. No cubre shigellas.
o Muy activos contra cocos Gram+ (neumococos, estreptococos y estafilococos)
o No son activas contra estafilococos resistentes a meticilina.
o E. Coli, K. pneumoniae, Proteus mirabilis  son sensibles a las cefalosporinas de
primera generación
o P. aeruginosa, Proteus sp  mala actividad
o Vía administración:vía oral– vía parenteral
o Eliminación: filtración glomerular y secreción tubular.
o Cefazolina es la unica de primera generacion que aun tiene uso general.
También puede ser intramuscular.
o No atraviesa SNC. No se puede usar en meningitis
o Usos clínicos :
o Tratamiento infecciones vía urinaria producidas por estafilococos y
estreptococos, celulitis y abscesos.
o No usar en infecciones sistémicas graves
o Cefazolina: fármaco ideal para profilaxis quirúrgica. Opción ante
hipersensibilidad a penicilina.

294
2da generación cefalosporinas:
• Cefaclor • Cefprozil • Cefmetazol
• Cefamandol • Loracarbef • Cefotetan
• Cefonicida • Ceforanida
• Cefuroxima • Cefoxitina
Características

o Cobertura amplia para Gram (-)

o Vía de administración: vía oral, vía pareteral
o Eliminación: renal
o Usos clínicos:
1) H. influenzae.
2) Bacterias del género Klebsiella, Moraxella, Proteus
3) Sinusitis, otitis, infecciones vías respiratorias bajas
4) Infecciones mixtas por anaerobios (peritonitis, diverticulititis).
5) Neumococos resistentes a penicilina.
6) NO cubre Shigella, no toca las enterobacterias
7) NO son tan eficaces para estreptococos y estafilococos como las de
primera generación

3ra generación cefalosporinas:

o Cefoperazona* o Cefixima o Ccefditoren
o Cefotaxima o Cefpodoxima pivoxilo
o Ceftazidina o Cefdinir y
o Ceftizoxima Ceftibuten
o Ceftriaxona * o Moxalactam

Características

 Tienen espectro mayor contra Gram negativos.

 Su mayor representante es la ceftriaxona, comercialmente conocida como
Rocephin®
 La ceftriaxona es de administracióntanto intramuscular como intravenosa, pero
se prefiere endovenosa
 Pueden atravesar barrera hematoencefálica.
 Activas contra Citrobacter, S. marcescens y Providencia sp, Gaemophilus,
Neisseria productoras de B-lactamasas, P. aeruginosa.
 NO actividad contra Enterobacter.
295
  V 1/2 : variable para c/u.
 Eliminación: renal except cefoperazona, y ceftriazona (que son por vía biliar)
 Usos clínicos:
 Infecciones graves microorganismos resistentes.
 Meningitis (cefotaxima, ceftriaxona)
 Septicemia (tratamiento empírico)

4ta generación cefalosporinas:

o Cefepima (Maxipime®)

Características

 Mayor resistencia a la hidrólisis

 Buena actividad contra P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. aureus, S.
pneumoniae, Haemophilus, Neisseri.
 Penetra bien LCR
 V ½ : 2 horas
 Eliminación: renal
 Buena actividad contra casi todas las cepas de estreptococos resistentes a
penicilina
 El espectro de la cuarta generación, es parecido al de la tercera pero es más
resistente a la betalactamasa.
 Es sumamente caro.

OTROS BETA-LACTÁMICOS

• Monobactamicos: no actividad contra gram + ni anaerobios. Penetra bien LCR. Via

intravenosa. V ½ : 1-2h . Se usa en pacientes alergicos a penicilina.
• Aztrezoam
• Inhidores B-lactamasa: débil acción antibacteriana.
• Ac. Clavulánico
• Sulbactam
• Tazobactam
• Carbapenémicos: útiles en Gram-, Gram+ anaerobios. Penetran bien LCR.
Eliminación renal. Via intravenosa
• Imipenem • Meropenem
• Doripenem • Ertapenem

296
Los carbapenémicos: tienen los siguientes inconvenientes: son muy caros y solo se
emplean al inicio del tratamiento en casos de infecciones que comprometan la vida del
paciente, ya que estos son los más potentes de todos los antibióticos mencionados.

Al igual que las penicilinas la mayoría tienen buena absorción por la vía intestinal y cubren
un gran espectro de microorganismo y difunden bien a los tejidos. La eliminación
básicamente es renal. Precaución en pacientes con fallo renal, la mayoría se elimina por
filtración glomerular.

ANTIBIÓTICOS GLUCOPEPTÍDICOS

Vancomicina:
o La vancomicina es un antibiótico producido por Streptococcus orientalis y
Amycolaptosis orientalis.
o Es un bactericida para los Gram (+).
o Inhibe la síntesis de peptidoglucanos.
o Eliminan casi todos los estafilococos patógenos, incluídos los que producen
beta.lactamasas, y los resistentes a la nafcilina y meticilina.
o La vancomicina no es tan eficaz como la penicilina con actividad contra estafilococos
para el tratamiento de las infecciones graves.
o Eliminación mediante filtración glomerular.
o Se utiliza en sepsis, endocarditis, enterocolitis.
o Reacciones adversas: irritación tisular flebitis y fiebre.
o Es muy cara.
o Inyectada puede producir el síndrome del hombro o cuello rojo, que es la tendencia
de enrojecimiento violento en el cuello y cara que sufre el paciente. Este síndrome es
producido por la liberación excesiva de histamina producida por la vancomicina.

Otros agentes activos en la membrana de la pared celular

– Fosfomicina
– Bacitracina: se usa transdérmica en cremas para la piel
– Daptomicina
– Ciclosferina
TETRACICLINAS

 Clortetraciclina  Metaciclina
 Tetraciclina  Doxiciclina
 Oxitetraciclina  Minociclina
 Demeclociclina

297
Características
 Sustancias anfotéricas cristalinas de baja solubilidad
 Inhiben la síntesis de proteínas
 Disponibles como clorhidratos: mas solubles, ácidos (con excepción de la
clortetraciclina)
 Son bacterioestáticos de amplio espectro

Farmacocinética
- Las tetraciclinas difieren principalmente en su absorción después de su
administración oral y en su eliminación.
- La absorción se produce sobre todo en el intestino delgado y es disminuida por los
alimentos (excepto la doxiciclina y la minociclina), por cationes divalentes como el
calcio, magnesio hierro o aluminio, por antiácidos y por el pH alcalino. Ninguna
debe ser administrada con leche, antiácidos o sulfato ferroso.
- Se distribuyen en todos los tejidos y líquidos corporales, excepto en el LCR donde
su concentración es de 10-25%.
- Penetran por difusión pasiva y por transporte activo a las células, luego se unen a
la subunidad 30S ribosomal bloqueando la unión de la aminoacil 30S de los
ribosomas.
o OJO: hay que tener cuidado porque las tetraciclinas se unen al calcio y se
depositan en los huesos y dientes en crecimiento.
- Se excretan principalmente en bilis y en orina. Algo del fármaco excretado en la
bilis se absorbe en el intestino contribuyendo así a mantener las concentraciones
séricas
- Vida media relativa a la acción: corta 6-8 h; intermedia: 12; prolongada: 16-18

Usos clínicos
- Fármaco de elección para infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Clamidia,
Rickettsia y algunas espiroquetas
- Esquemas combinados para enfermedad úlcero-péptica y H. pylori
- Para bacterias gram (-) ó (+). Pero afectan más gram (+)
- En ocasiones se administran para los Tx de Entamoeba histolytica
- Minociclina= Tx contra el estado de portador de meningococos
- Demeclociclina= inhibe la ADH, se usa como Tx para el SIADH

Efectos adversos y contraindicaciones

298
 - Se acumulan en el hígado, bazo, medula ósea y dentina por lo que están
contraindicados en Px < 8 años.
- Modifican la flora normal estimulando el crecimiento de Pseudomonas, Proteus,
estafilococos, clostridios, Candida.
- Pueden causar toxicidad hepática en pacientes embarazadas o Px con insuficiencia
hepática
- Las tetraciclinas caducadas causan acidosis tubular renal

MACRÓLIDOS
Están caracterizados por un anillo macrólido:
o Eritromicina (prototipo), es bacteriostático que en altas cantidades puede
ser un poderoso bactericida, se destruye con el pH del estomago
o Claritromicina y azitromicina, derivados sintéticos de eritromicina
o Cetólidos: macrólidos semi-sintéticos:
 Telitromicina

Eritromicina

- Efectividad gram (+)

- Inhibe la unidad 50S.
- Es muy gastroerosiva.
- Debe ser administrada con cubierta entérica.
- Los alimentos interfieren con su absorción
- Útil contra estafilococo y estreptococo
- Es el fármaco de elección en infecciones por:
o Corinebacterias( difterias, sepsis corinebacterial, eritrasma)
o En infecciones por clamidia neonatales, respiratorias, oculares o genitales
o Tratamiento de neumonía adquirida
o Los estreptococos A son resistentes

Usos clínicos

• Contra microorganismos gram positivos, especialmente neumococo,

estreptococo, estafilococo, corinebacteria.
• Es sustituto de la penicilina en pacientes alérgicos con infecciones producidas
por estafilococos, estreptococos o neumococos.
• Profiláctica contra endocarditis en pacientes con enfermedad valvular cardíaca.
Claritromicina
299
- Efectiva contra:
o Mycobacterium avium o Toxoplasma gondii
o M. leprae
- Ventajas sobre eritromicina:
o Menos trastornos gastrointestinales
o Dosificación menos frecuente

Azitromicina

Se usa como Tx de pulso corto: Sólo por 3 días, ya que sedpues de este tiempo de uso
produce toxicidad hepática.

Clindamicina

• Derivado de la lincomicina  Streptomyces lincolnensis

Usos:
• Infecciones anaerobias producidas por bacteroides.
• Infecciones profundas del abdomen e intestino.
• Infecciones por abortos
• Pneumocystis carinii (+ primaquima)
• Estreptococos, estafilococos, neumococo.

RESISTENTES: enterococos y aerobios gramnegativos

Cloranfenicol
• Absorción vía oral
• Distribuido en todos los tejidos incluyendo SNC y LCR.
• Eliminado a través de la orina combinado al acido glucurónico
• Era utilizado para la fiebre tifoidea
• Es muy tóxico para la médula ósea, produce anemia aplásica.

Usos
• Microorganismos aerobios y anaerobios gram positivos y gram negativos
• H. influenzae, N. meningitidis.
• Infecciones graves por rickettsias
• Tifo, fiebre de Montañas rocosas.

300
 Efectos Adversos
• Anemia aplásica, Sx niño gris.

Cetólidos:

Se administran por vía oral y se eliminan en bilis y orina. Este fármaco está indicado en
el tratamiento de las infecciones del aparato respiratorio, incluyendo neumonía
bacteriana adquirida en la comunidad, exacerbación aguda de bronquitis crónica,
sinusoiditis y faringitis estreptocócia.

Características:

o Útiles en infecciones por S. pyogenes, S. pneumoniae,, Moraxella

catarrhalis, Mycoplasma, Legionella, Helicobacter pylori, Toxoplasma
gondii, Neisseria gonorrhoeae,
o Biodsiponibilidad de un 57%
o Inhibidor reversible de CYP3A4
o Puede prolongar el segemento QT
o Se han reportado casos raros de hepatitis e insuficiencia hepática

AMINOGLUCÓSIDOS

Los aminoglucósidos son bactericidas inhibidores de la síntesis de proteínas. Tienen gran

utilidad contra Gram (-) aerobios. Son compuestos polares que no entran fácilmente a las
células. Son exclusivos del SNC y del ojo.

 Estreptomicina  Tobramicina: se usa en gotas

 Neomicina (tópica)
 Kanamicina  Sisomicina
 Amikacina  Netilmicina
 Gentamicina
Características:

• Inhibidores irreversibles de la síntesis proteica

• Son más activos a pH alcalino
• Se absorbe mejor intramuscular
• Actividad bactericida dependiente de la concentración
• Se utilizan contra bacterias entéricas gram negativas en septicemias y bacteremias
• Son ototóxicos, nefrotóxicos y neurotóxicos

301
Neomicina y kenamicina

• Activos contra Gram (-), Gram (+), pseudomonas, y algunas micobacterias

• Se absorben de manera limitada en el TGI
• Administración Tópica y oral, NO parenteral
• Terapia preventiva para cirugía electiva de colon [suprimen flora intestinal ]
• Coma hepático -- lactulosa
• La neomicina es utilizada para el enema de retención. No se absorbe y actúa en la
luz intestinal.
SULFONAMIDAS

• Mucho más solubles al pH alcalino

• Su problema mayor es que son tóxicas en médula ósea
• Inhiben proliferacion de Gram (+) y Gram (-), Chlamydia Trachomatis, algunas
bacterias intestinales como E. coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Enterobacter.
• Estimulan las Rickettsias.
• Clasificación:
o Farmacos tópicos
 Sulfacetamida sodica oftalmica: conjuntivitis
o Farmacos orales no absorbibles
 Sulfasalazina: colitis ulcerativa, enteritis, otras enfermedades
inflamatorias intestinales
o Farmacos orales absorbibles
 Acción breve a intermedia: sulfisoxazol, sulfametoxazol.
 Acción prolongada: sulfadoxina.
• Distribucion amplia: SNC, LCR, placenta, feto.
• Union a proteinas 20 a 90%
• Eliminación: Filtración glomerular
• Rara vez se utilizan como agentes unicos. Muchas cepas antes susceptibles como
meningococos, neumococos, estreptococos, estafilococos y gonococos son hoy
resistentes.

Reacciones adversas más comunes

• Exantema • Vómitos
• Fiebre • Diarreas
• Dermatitis exfoliativa • Síndrome Stevens-Johnson
• Fotosensibilidad • Inflamación
• Urticaria
• Nauseas
302
Trimetropin

• Inhibe en forma selectiva la reductasa de acido dihidrofolico bacteriana.

• Trimetoprim + sulfonamida= reforzamiento notorio de ambos farmacos. Actividad
bactericida.
• Vía de administración: vía oral-parenteral
• Solo o en combinación con sulfametoxazol.
• Buena distribución en líquidos y tejidos corporales
• Eliminacion: renal (30-40% sulfonamina; 50-60% trimetoprim).
• Tiene más actividad antibacteriana en los líquidos prostáticos y vaginales.

Usos clínicos
• Trimetoprim Oral
>> Infecciones agudas tracto urinario.
• Trimetoprim-sulfametoxazol oral
• Neumonía por P.jiroveci shigelosis
• Salmonella
• Infección vias urinarias
• Trimetoprim-sulfametoxazol intravenoso
• Neumonía por Neumocystis
• Sepsis bacteriana por gramnegativos (Enterobacter,
• Serratia,fiebre tifoidea.
• Pirimetamina + sulfonamida oral
• Leishmaniasis y toxoplasmosis
• Pirimetamina + sulfadoxina
• paludismo

FLUOROQUINOLONAS

• Quinolonas: Bloquean la síntesis de ADN bacteriano inhibiendo la topoisomerasa II

y IV.
• Análogos clorados sintéticos del acido nalidixico .
• Actúan contra gram (+) , gram (–).
303
 • Se absorben bien, 80-90% biodisponibilidad,
• V1\2= 3-10h
• Concentraciones sericas endovenosas similares a enteral
• Gran actividad contra Gram(-) aeróbicos

Fluroquinolonas respiratorias: Son agentes contra neumonía atípica : Mycoplasma,

Chlamydia:

- Levofloxacina
- Gatifloxacina
- Gemifloxacina

Otras fluoroquinolonas

- Norfloxacina
o Menos activa contra gram(+) y Gram (-)
- Ciprofloxacina*
- Enoxacina
- Lomefloxacina
o ++++ gram(-)
o ++gram(+)
- Levofloxacina
o Mayor actividad contra gram (+) S. neumonía
o Es la más usada de todas
- Gatifloxacina, Gemifloxacina, Moxifloxacina
o +++ gram (+)
o S. neumonía y estafilococos
Usos clínicos:

• Infecciones urinarias por bacterias multiresistentes (pseudomonas)

• Diarrea bacteriana por Shiguella, Salmonella, E.coli, Campylobacter
• Infecciones de tejido blando, huesos y articulaciones : Excepto Norfloxacina
• Infecciones aparato genital gonococo: levofloxacina
• Profilaxis y Tx del antrax: ciprofloxacina
Clase 25

304
 Hipolipemiantes

La hiperlipidemia ocurre cuando los lípidos se encuentran

elevados en la sangre. Consiste en la presencia de niveles
elevados de los lípidos en la sangre. No puede
considerarse una patología sino un desajuste metabólico
que puede ser secundario a muchas enfermedades.

Los hipolemiantes se usan para tratamiento de

dislipidemia, y es importante su manejo ya que la
hiperlipidemia se encuentra vinculada a mayor causa de
muerte mundial: enfermedades coronarias y
cerebrovaculares.

Los lípidos altos (triglicéridos y colesterol) aumentan la

tasa de mortalidad porque aumentan las placas de
ateroma en los vasos sanguíneos.

La clasificación de hiperlipoproteinemias de Fredrickson:

Hiperlipoproteinemia defecto Lipoproteína tratamiento

elevada
Tipo 1 (Síndrome de Deficiencia de Quilomicrones -Evitar grasa en la dieta
Buerger-Gruetz) lipoproteinlipasa
(LPL) o ApoC2
alterado
Tipo IIa Deficiencia de LDL -estatina
(hipercolesterolemia LDL receptor colesterol -vitamina B3
familiar) -Niacina (que causa prurito y rash
por lo que se damezclada con
aspirina, para evitar la
vasodilatacion)
- secuestradores de acidos
biliares.

Tipo IIb (Dislipidemias Deficiencia de LDL y VLDL Estatina

mixtas) LDL receptor e vitamina B3
incremento de fibratos (para disminuir
ApoB trigliceridos)
Tipo III Defecto en la IDL -Fibratos
305
(Disbetalipoproteinemia síntesis de Apo
Familiar) E2
Tipo IV
Producción VLDL - Fibratos
(Hipertrigliceridemia) incrementada - niacina
de VLDL y
deficiencia de
eliminación
Tipo V Producción VLDL y - Fibratos
(hipertrigliceridemia incrementada quilomicrones - niacina
endógena) de VLDL y
deficiencia de
LDL

Las estatinas disminuyen el colesterol. Desde el punto de vista farmacológico las estatinas
son inhibidores de la HMG-CoA reductasa que impide el paso de los precursores de
colesterol a colesterol.

Breve reseña histórica de la familia de las estatinas:

La primera estatina que se sintetizo fue la mevastatina derivada de hongos (Penicillium

citrinum), pero su eficacia para inhibir la HMG-CoA reductasa estaba limitada por su
toxicidad y fue pronto retirada del mercado.

La segunda fue la lovastatina (derivada de Aspergillus terreus), luego pravastatina que es

un metabolito fungico aislado de cultivos de Nocardia autotrophica, y la fluvastatina, que
fue la primera estatina totalmente sintética. Luego surge la pitavastatina, la pravastatina,
simvastatina y rosuvastatina (la más moderna y potente de todas).

Farmacocinetica de las estatinas:

Las estatinas se ingieren todas por via oral, sin embargo la farmacocinética varia de una a
otra. Por ej. al referirnos a la biodiponibilidad la lorvastatina tiene 30% de
biodisponibilidad, mientras que las provastatinas, un 35% . Cuando se administran no
deben administrarse con alimentos en el estomago porque disminuyen la absorción.

Tienen una distribución tisular en todos los tejidos, por lo que una madre lactando no
debe beberla.

La unión a proteínas es muy alta, se metabolizan en el citocromo p450, y la mayoría de las

estatinas se secretan por los riñones pero hay que hacer hincapié en que el lipitor (que es
atovartatina) se elimina por la via hepática.

306
La excreción de las estatinas es intestinal (en las heces) y renal, aunque el lipitor no se
excreta por via renal.

En cuanto a las características farmacológicas de las estatinas, todas son fármacos activos
a excepción de la simvastatina y lovastatina que son profarmacos.

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