STUDIU DE CAZ

I. Culegerea datelor
II. Analiza şi interpretarea lor.
III. Planificarea intervenţiilor.
IV. Realizarea intervenţiilor.
V. Evaluare.

I. CULEGEREA DATELOR.
Informaţii generale.
Nume şi prenume: (iniţiale) T.I.
Sex: masculin
Vârsta: 62 ani
Starea civilă: divortat
Data naşterii:17.03.2017
Adresa: Cazasu, str Salcamilor 36
Data internării: 15.12.2017
Caracteristici individuale:
Naţionalitate: română
Religie: creştin ortodox
Cultură: gimnazial si scoala profesionala
Ocupaţie: pensionar
Gusturi personale şi obiceiuri:
Alimentaţia: mese regulate, echilibrate, 2-3 /zi
Ritm de viaţă: echilibrat, liniștit
Evenimente biografice legate de sănătate.
Boli anterioare: -
Grup sanguin şi Rh: A2, Rh +
Alergii: nu cunoaşte
Vederea: poartă ochelari - 0,50 cu cilindru
Auzul: bun
Proteze: dantură
Limite senzoriale (se orientează în timp şi spaţiu): orientat temporo-spaţial

1
Reţeaua de susţinere a pacientului (soţ, soţie, copii, părinţi, prieteni): prieteni, vecini
Diagnostic de internare: Diabet Mellitus tip 2 cu control slab, pancreatită acută.
Motivele internării: diaree severă, deshidratare, vărsături
Antecedente - personale (avorturi, menarha, naşterii):
- heredocolaterale (familia): fără importanţă
Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 62 ani se internează pe secţia medicală 2 -
diabet acuzând: dureri abdominale, vărsături și diaree mai mult de 3 zile. În urma
anamnezei şi examenului general se hotărăşte internarea pentru investigare şi
tratamentul simptomatologiei.
Condiţii de viaţă şi de muncă:
- bune, pacientul locuişte la casă singur.
Examen clinic general:
Tegumente şi mucoase: normal colorate
Ţesut musculo-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem osteoarticular: integru
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral
Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace
Aparat digestiv: apetit normal, tranzit normal - o dată la două zile
Aparat renal: loje renale libere, micţiuni fiziologice - prezente și pe timpul nopții
SNC: echilibrat
Condiţii psihosociale:
- capacitatea de a comunica (îşi exprimă cu uşurinţă gândurile şi sentimentele sale faţă de
persoanele din jur. Are încredere în persoanele apropiate cercului său. Este curios şi
pune multe întrebări legate de starea sa de sănătate şi doreşte evolueze informațional în
vederea ameliorării și îmbunătățirii stării de sănătate..
- grad de autonomie (în general nu este timid, este comunicativ, îi place să fie respectat,
tratează semenii aşa cum i-ar plăcea să fie tratat, este foarte vorbăreţ, acceptă rolul de
bolnav şi manifestă optimism).
- nu manifestă semne de anxietate (atitudine optimistă vis-a-vis de evoluția bolii)
- concepţii spirituale (agnostic).

2
 Examene de laborator
Analiza Valori reale Valori normale
Alfa amilaza 343 30-110
Lipaza 1218 23-300
Glucoza (ser) 312 65-106
Acid uric(ser) 5,68 3,50-8,50
Hemoglobina glicolizată 9,66 0,00-6,0
Colesterol 256 < 200
d HDL (ser) 37 > 40
Celule epiteliale plate Rare
Leucocite Frecvente
Cilindrii hialini Rari
Urat amorf Relativ frecvent

Tratament
Medicament Clasa Doza/Orar Calea de administrare
Cefort 1g Antibiotic 1g+ 10 ml SF/ ora 8, Perf. iv.
ora 18
No spa Antispastic 40 mg/2ml, ora 8 Perf. iv.
Metoclopramid Antivomitiv, antispastic 10 mg/2 ml ora 8 Perf. iv.
Algifen Analgezic 5 ml ora 8 Perf. iv.
Insuman Rapid Insulina rapida 12 u/ora 8.30-13-18
Prestarium Antihipertensiv 1 cp ora 8 si ora 18 Oral
Quamatel Antisecretor 40 mg+ 5 ml solvent Perf. iv.
ora 8, ora 18
Ringer Solutie transportoare 500 ml ora 8 Perf. iv.
Ser fiziologic Solutie transportoare 250 ml ora 18 Perf. iv.
Kreon Enzime pancreatice 1 cp ora 8, ora 13, ora Oral
18
Sandostatin LAR Hormoni anticrestere/ 30 mg pulbere+5 ml Perf. iv.
antitumoral solvent ora 8
Lantus SoloStar Insulina lenta 18 ui - seara Im.
Tertensif SR Diuretic 1 cp ora 13 Oral

II. Analiza şi interpretarea datelor.

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
- respiraţie (ritmică, 16 r/min, tip abdominal)
- puls (ritmic, 86 b/min)
- TA (la internare - 180/100 şi actuală - 150/70)
- Sat. O2 la internare 99 %
- Gli. la internare 260 mg/dl
2. Nevoia de a bea şi a mânca
- independentă – apetit bun, 2-3 mese/zi, hidratare corespunzătoare
3. Nevoia de a elimina (referire la micţiuni, scaune fiziologice).
- scaun o data la două zile
- micțiuni normale, uneori și noaptea ( arata fie o afectare a prostatei- infirmata de
examenul ecografic- fie valori crescute ale glicemiei- confirmate )
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.
- se plimbă periodic, restul timpului repaos la pat
3
 5. Nevoia de a se odihni şi a dormi (fara probleme deosebite insomnie, anxietate,
dificultate de a dormi, somn agitat).
- somn liniștit fără dificultate de a adormi

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca (independent, dependent).

- independent
- curat
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale (T° la internare şi actuală).
- T° la internare - 38,9
- T° actuală - 36,8
8. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre (independentă, dependentă).
- independentă, se spală singur de doua ori pe zi
9. Nevoia de a evita pericolele.
- prezentă
10. Nevoia de a comunica.
- bun comunicator, extrovertit
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe (independentă, dependentă).
- independentă, agnostic
12. Nevoia de a se realiza.
- deja realizat, pensionar, fără planuri mari de viitor
13. Nevoia de a se recrea.
- relaxare prin lectură - una două cărți pe săptămână
- întâlniri și vizite cu prietenii
- nu urmarește tv-ul decât ocazional
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.
- interesat de a-și îmbunătăți starea de sănătate și de administrarea corectă și la timp
a medicației
- autodidact.

III. Planificarea îngrijirilor.

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII

AUTONOME DELEGATE
Potential de deficit al Pacientul sa Incurajarea Administrarea
volumului de lichid legat consume zilnic pacientului sa perfuziilor asa cum
de ingestia insuficienta cate 2 l de lichid consume cel putin sunt prevazute in fisa
de lichide 1,5 l apa/zi pacientului

Educarea pacientului Administrarea corecta

Valori neregulate ale
glicemiei, osciland
frecvent intre hipo si
hiper glicemie
Mese neregulate si
Pacientul sa aiba in ceea ce priveste si la timp a dozelor de
valori echilibrate alimentele care pot insulina conform fisei
ale glicemiei duce la pacientului.
hiperglicemie, orarul
meselor si al
gustarilor, alimentele
permise, precum si
dozele corecte de
insulina si mai ales
administrate la timp
Pacientul sa Explicarea necesitatii Supravegherea

4
 disproportionate din p.d.v manance la timp, calculului caloric si al pacientului la inceputul
al cantitatii meniul sa fie cantitatii si sfarsitul mesei,
carbohidratilor. echilibrat si in carbohidratilor pentru a ne asigura ca
Teama de a manca cantitati direct pentru evitarea ingera o cantitate
datorata durerilor proportionale cu hipo/hiper glicemiei. suficienta si echilibrata
abdominale care valorile glicemiei Explicarea de hrana
apareau la sfarsitul masurate. importantei
procesului de hranire. procesului de hranire
naturala, in cantitati
moderate si fara
graba.

IV. Realizarea intervenţiilor

- examene de laborator
Analiza Valori reale Valori normale
Alfa amilaza 343 30-110
Lipaza 1218 23-300
Glucoza (ser) 312 65-106
Acid uric(ser) 5,68 3,50-8,50
Hemoglobina glicolizată 9,66 0,00-6,0
Colesterol 256 < 200
d HDL (ser) 37 > 40
Celule epiteliale plate Rare
Leucocite Frecvente
Cilindrii hialini Rari
Urat amorf Relativ frecvent

- examene radiologice - nu au fost

- Examen ecografic
 Ficat craniocaudal 130mm, anteroposterior 98 mm, ecostructura omogena,
ecogenitate
normala, fara dilatatii de cai biliare intrahepatice, fara PLIH (procese localizate
intrahepatic)
 Colecist 80/40 mm, grosimea peretilor sub 4 mm, fara calculi
 Calea biliara principala (CPB) 4 mm
 Vena porta 11 mm, flux hepatopet
 Rinichi stang 100/70 mm,
 Rinichi drept 120/80 mm, fara calculi, fara dilatatii pielocaliceale
 Glande suprarenale lungime 5 mm, grosime 3 mm, latime 2 mm
 Hipertrofia pancreatica cefalica si ductul Wirsung de 8 mm, imagini ecogene
sugestive de calculi 0.5 mm. La nivelul capului pancreasului s-a evidentiat o imagine
transonica, sugestiva pentru un pseudochist pancreatic
 Splina -ax lung 8 cm, grosime 5 cm, ecostructura omogena
 Vena splenica 5 mm in hil
 Prostata dimensiuni 43/30/28 mm, volum 23 cc
 Aorta abdominala- calibru 26 mm
 Vena cava inferioara- lumen 18 mm
 Vena mezenterica superioara 7 mm
 Fara lichid de ascita in cavitatea peritoneala

Evolutie:

5
 - Datorita ingrijirilor de specialitate si programului riguros de masa si odihna, precum si
datorita tratamentului administrat la timp, starea pacientului se imbunatateste, evolutia sa
fiind favorabila externarii.
- Valorile glicemiei sunt in scadere fata de valoarea masurata la internare si mult
imbunatatite fata de valorile primelor 2 zile de tratament.
- Este reluat tranzitul intestinal normal inca din a doua zi de la internare,
- Pacientul se hidrateaza suficient aprox 1,5- 2l apa si ceai in cursul unei zile, iar bilantul
hidric este echilibrat.
- Pacientul intelege necesitatea ingerarii alimentelor la timp si in cantitati care sa ii
permita sa aiba un control bun asupra glicemiei. In consecinta inlocuieste gustarile dulci
gen biscuiti sau foietaje cu fructe sau iaurt slab. Renunta la bauturi carbogazoase gen
Cola zero in favoarea ceaiului indulcit cu zaharina.
-

- Tratament administrat

MEDICAMENT ORA DOZA CLASA MEDICAMENTULUI

Cefort 1g Ora 1g Antibiotic pt prevenirea si combaterea infectiei
8.30
Ora 40mg/2 ml Antispastic utilizat in tratamentul tulburarilor
No spa 40 mg 8.30 functionale gastro-intestinale si tratamentul
Ora 18 simptomatic al spasmului musculaturii netede
Metoclopramid 10 Ora 10mg/2ml Sindrom de hipomotitilitate gastrica, greata si
mg/2ml 8.30 varsaturi de diferite cauze
Ora 18
Algifen 5 ml Ora 5 ml sol. inj Tratamentul simptomatic al sindroamelor algice
8.30 intense însoţite de spasme ale musculaturii netede
Ora 18
Prestarium 5 mg Ora 13 5 mg Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei
Quamatel 20mg pulbere + 5 Ora 20mg pulbere Antisecretor cu rol in tratarea bolii de reflux si a
ml 8.30 + 5 ml ulcerului gastro intestinal, antagonist al receptorilor
solvent pt uz parenteral Ora 18 solvent pt uz H2
parenteral
Ora 12 -14 unitati Insulina si analog de insulina cu actiune rapida
Insuman Rapid 8.30 in functie de
Ora 13 valorile
Ora 18 glicemiei
Solutie Ringer Ora 18 500 ml fl Solutie pentru administrarea intravenoasa, solutie
implicata in balanta hidroelectrolitica (B05XA)
Ser fiziologic Ora 9 mg/ml 500 Vehicul pentru administrarea parenterală a
8.30 ml/ fl redus la medicamentelor pe cale intravenoasă
250 ml
Ora 13 400 mg/cp Capsulele de Kreon conţin mici sfere care eliberează
Kreon 40000 lent pancreatina în intestinul pacientului din cauza
formei de prezentare- pelete gastro-rezistente -
minimicrosfere.
Ora 13 20 mg Hormoni anticrestere. Se utilizeaza pentru
tratamentul acromegaliei si pentru ameliorarea
Sandostatin Lar 20 mg simptomelor asociate producerii în exces a unor
hormoni specifici şi a altor substanţe înrudite de către
stomac, intestine sau pancreas. Administrare
intramuscular.
Lantus SoloStar Ora 22 18 ui - seara Insulina si analog de insulina cu actiune de lunga
durata
Tertensif SR 1,5 mg Ora 1,5 mg Diuretic cu efect moderat (excl. Tiazide) sulfonamida.
8.30 Pentru reducerea hipertensiunii arteriale

6
 V. Evaluarea rezultatelor (se urmăresc nevoile afectate planificate la punctul III)

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII Evaluarea

AUTONOME DELEGATE rezultatelor
Potential de deficit Pacientul sa Incurajarea Administrarea Din a doua zi de la
al volumului de consume zilnic pacientului sa perfuziilor asa internare, pacientul a
lichid legat de cate 2 l de consume cel putin cum sunt ajuns la ingestia a 1,5- 2
ingestia insuficienta lichid 1,5 l apa/zi prevazute in fisa l de apa si ceai zilnic.
de lichide pacientului Frecventa de 1 cana/
ora si apoi inlocuirea
recipientului de 2 l cu
unul de 0.5 l.
Educarea Administrarea Din a treia zi de la
Valori neregulate ale Pacientul sa pacientului in ceea corecta si la internare, valorile
glicemiei, osciland aiba valori ce priveste timp a dozelor glicemiei nu au oscilat
frecvent intre hipo si echilibrate ale alimentele care pot de insulina cu mai mult de 50 de
hiper glicemie glicemiei duce la conform fisei puncte, fata de 200-230-
hiperglicemie, orarul pacientului. 250 puncte in prima si a
meselor si al doua zi.
gustarilor,
alimentele permise,
precum si dozele
corecte de insulina
si mai ales
administrate la timp
Mese neregulate si Pacientul sa Explicarea Supravegherea Pacientul a inceput sa
disproportionate din manance la necesitatii calculului pacientului la manance regulat,
p.d.v al cantitatii timp, meniul sa caloric si al cantitatii inceputul si cantitati mici de hrana,
carbohidratilor. fie echilibrat si carbohidratilor sfarsitul mesei, fara sa sara peste mese
Teama de a manca in cantitati direct pentru evitarea pentru a ne si fara sa ocoleasca
datorata durerilor proportionale cu hipo/hiper glicemiei. asigura ca gustarile dintre mesele
abdominale care valorile glicemiei Explicarea ingera o principale. A inlocuit
apareau la sfarsitul masurate. importantei cantitate biscuitii si foietejele
procesului de procesului de suficienta si Fornetti cu un mar sau
hranire. hranire naturala, in echilibrata de iaurt slab.
cantitati moderate si hrana
fara graba.

PLAN DE ÎNGRIJIRE (NURSING)

Dx –Stare de sanatate alterata din cauza cresterii valorilor glicemiei si lipazei si a
cetoacidozei diabetice , manifestată prin dureri abdominale, varasaturi, diaree.
Scop (pe termen lung)

7
Reabilitarea valorilor normale ale glicemiei, scaderea valorilor lipazei şi menţinerea lor in
limite normale pe perioada spitalizării. Constientizarea din partea pacientului de a-si
administra corect si la timp medicatia specifica afectarii cronice ( diabet mellitus tip 2)
Obiective (pe termen scurt)
Ex. - Oprirea varsaturilor,
- Inlaturarea durerilor abdominale
- Inlăturarea anxietăţii.
- Restabilirea tranzitului intestinal normal
Intervenţii nursing
1. Apreciez – Observ (faciesul bolnavului oglindeste durerile insuportabile
(exprima spaima, ochi ficsi); tegumentele sunt acoperite de sudori reci, pulsul este
puternic si rapid,tensiunea arteriala crescuta, extremitatile reci si cianotice).
2. Monitorizez – Măsor (FV, G, etc.)
3. Recoltez analize.
4. Administrez medicaţia (medicamentul, orar, doză, rol).
- perfuzare pentru refacerea volemiei
- prevenirea si combaterea infectiei – Cefort
- insotesc pacientul si asist la examenul ecografic – unde se evidentiaza edemul
pancreatic, se evalueaza vezica biliara si caile biliare

MEDICAMENT ORA DOZA CLASA MEDICAMENTULUI

Cefort 1g Ora 8.30 1g Antibiotic pt prevenirea si combaterea infectiei
Ora 8.30 40mg/2 ml Antispastic utilizat in tratamentul tulburarilor functionale
No spa 40 mg Ora 18 gastro-intestinale si tratamentul simptomatic al spasmului
musculaturii netede
Metoclopramid 10 mg/2ml Ora 8.30 10mg/2ml Sindrom de hipomotitilitate gastrica, greata si varsaturi de
Ora 18 diferite cauze
Algifen 5 ml Ora 8.30 5 ml sol. inj Tratamentul simptomatic al sindroamelor algice intense
Ora 18 însoţite de spasme ale musculaturii netede
Prestarium 5 mg Ora 13 5 mg Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei
Quamatel 20mg pulbere + Ora 8.30 20mg pulbere + Antisecretor cu rol in tratarea bolii de reflux si a ulcerului
5 ml Ora 18 5 ml gastro intestinal, antagonist al receptorilor H2
solvent pt uz parenteral solvent pt uz
parenteral
Ora 8.30 12 -14 unitati in Insulina si analog de insulina cu actiune rapida
Insuman Rapid Ora 13 functie de
Ora 18 valorile glicemiei
Solutie Ringer Ora 18 500 ml fl Solutie pentru administrarea intravenoasa, solutie implicata
in balanta hidroelectrolitica (B05XA)
Ser fiziologic Ora 8.30 9 mg/ml 500 ml/ Vehicul pentru administrarea parenterală a medicamentelor
fl redus la 250 pe cale intravenoasă
ml
Ora 13 400 mg/cp Capsulele de Kreon conţin mici sfere care eliberează lent
Kreon 40000 pancreatina în intestinul pacientului din cauza formei de
prezentare- pelete gastro-rezistente - minimicrosfere.
Ora 13 20 mg Hormoni anticrestere. Se utilizeaza pentru tratamentul
acromegaliei si pentru ameliorarea simptomelor asociate
Sandostatin Lar 20 mg producerii în exces a unor hormoni specifici şi a altor
substanţe înrudite de către stomac, intestine sau pancreas.
Administrare intramuscular.
Lantus SoloStar Ora 22 18 ui - seara Insulina si analog de insulina cu actiune de lunga durata
Tertensif SR 1,5 mg Ora 8.30 1,5 mg Diuretic cu efect moderat (excl. Tiazide) sulfonamida.
Pentru reducerea hipertensiunii arteriale

5. Alte IN (încurajez pacientul, poziţionez, asigur alimente)

- incurajez pacientul sa urmeze tratamentul indicat de medic pentru imbunatatirea
starii sale de sanatate
8
 - administrez tratamentul conform indicatiilor din fisa pacientului si explic acestuia
pentru ce sunt toate medicamentele administrate
- explic necesitatea administrarii insulinei la timp pentru evitarea hipo/hiper glicemiei
si a manifestariloc fizice care deriva din acestea
- explic maifestarile clinice ale hipo si hiper glicemiei precum si care sunt
interventiile de urgenta pe care si le poate autoadministra pacientul
- explic necesitatea calculului carbohidratilor si ajustarea cantitatii acestora in
functie de valorile glicemiei si a dozelor de insulina administrate
- asigur pacientului carti pentru lectura, ajutandu-l in acest fel sa aiba o atitudine
pozitiva si sa se simta confortabil pe perioada internarii.
6. Educ pacientul.
- explic necesitatea calculului carbohidratilor si ajustarea cantitatii acestora in
functie de valorile glicemiei si a dozelor de insulina administrate
- explic necesitatea unei alimentatii variate si la ore fixe, fara a sari peste mese

Evaluare (se efectuează pe 5 zile de spitalizare)

 Evaluez IN 1, 2 şi reacţia pacientului faţă de tratament şi mediul spitalicesc.
 La internare, facies crispat durere de nivel 8, ochi ficsi, tegumente acoperite de
sudori reci.
 Pacientul colaboreaza, este receptiv la tratament.
 Datorita medicatiei administrate la timp, a odihnei si a meselor regulate, starea sa
de sanatate se imbunatateste de la o zi la alta.
 Fiind o persoana extrovertita, intra usor in discutii cu alti pacienti, atat cei din acelasi
salon cat si altii de la saloanele invecinate, il incurajez sa se plimbe pe hol, sa faca
miscare atat cat ii permite starea de sanatate si orarul de administrare a medicatiei.
 Fata de starea fizica si psihica cu care s-a internat, pacientul da semne de
ameliorare in ritm sustinut, fiind gata dupa 8 zile sa fie externat ( 22 decembrie
2017).