ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI
1. Nama Klien : Ny. S
Umur : 85 Tahun
Alamat : Cilacap
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Tanggal Pengkajian : 28 April 2018
2. Status Kesehatan Saat ini
Keluhan-keluhan utama (PQRST)
Pasien mengatakan
P: pegel-pegel pada kaki
Q: seperti ditusuk-tusuk daerah persendian
R: nyeri dibagian persendian kaki kanan dan kiri
S: skala 6
T: Hilang Timbul
3. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan kaki kanan dan kiri terasa sakit, sakitnya hilang timbul. Rasa
sakit itu muncul di pagi hari setelah pasien bangun tidur.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami asam urat seperti yang di derita oleh
Ibu S
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital Duduk
Tekanan Darah 150/90 mmHg
Nadi 89 x/menit
Pernafasan 20 x/menit
BB 54 kg
TB 145 cm
1. KULIT
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, kulit bersih, kulit tidak terlalu
kering dan turgor kulit yang baik.
2. PENDENGARAN
Pendengaran masih normal, tidak terpasang alat bantu dengar.
3. PENGLIHATAN
Tidak terdapat benjolan, katarak, ataupun kelainan mata yang lainnya. Hanya
pandangan sudah mulai kabur dan memerlukan kaca mata untuk membaca.
4. MULUT
Tidak terdapat kelainan pada mulut. Tidak ada keluhan sulit menelan.
5. LEHER
Tidak terdapat benjolan pada leher, hanya saja ketika tekanan darah naik leher
terasa kaku.
6. DADA
a. Kelainan :Tidak Ada
b. Kardiovaskuler:
1) Inspeksi : Tidak Terdapat lesi, simetris
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pengembangan dinding dada normal
3) Perkusi : Terdengar bunyi pekak
4) Auskultasi : Terdengar bunyi S1 dan S2
c. Pernafasan : Dada kanan dan dada kiri simetris saat bernafas
7. ABDOMEN
Tidak ada pembesaran hati, limpa dan tidak ada nyeri tekan pada perut. Adanya
bising usus 15 x/menit

8. MUSKULOSKELETAL
Tdk Tlng Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
ada belkang
Deformitas
Gerak terbatas
Nyeri
Radang
 9. NEUROLOGI
Terdapat sakit kepala yang ringan pada kepala bagian belakang, kekakuan leher,
dan pandangan kabur ketika tekanan darah meningkat.

C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Modifikasi dari BARTHEL Indeks
No KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 (10) Frekuensi : 2 x
Jumlah :
setengah porsi
Jenis : nasi dan
lauk-pauk
2 Minum 5 (10) Frekuensi : 7
gelas/hari
Jumlah : 1500
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 (15)
tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (mencuci muka, 0 (5) Frekuensi :2x
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 (10)
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 (10) Frekuensi : 2 x
7 Jalan dipermukaan yang datar 0 (5)
8 Naik turun tangga 5 (10)
9 Mengenakan pakaian 5 (10)
10 Kontrol bowel (BAB) 5 (10) Frekuensi : 1x
Konsistensi :
lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 (10) Frekuensi : 2-4x
Warna : kuning
cerah
12 Olah raga/ latihan 5 (10) Frekuensi : 1x
Jenis : jalan-
jalan pagi
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang (5) 10 Frekuensi :
Tidak pernah
Jenis :-

Hasil :
Hasil pemeriksaan ini, Ibu S memperoleh jumlah 120 yang artinya Ibu S dapat
melakukan aktivitas pribadi secara mandiri, tetapi Ibu S jarang untuk melakukan
rekreasi/pemanfaatan waktu luang
D. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam)
No ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun (2018)
 Musim -
 Bulan (April)
 Tanggal (28)
 Hari (Sabtu)
5 5 Dimana sekarang kita berada:
 Negara (Indonesia)
 Propinsi (Jawa Tengah)
 Kabupaten (Cilacap)
 Kecamatan (Cilacap Tengah)
 Kelurahan (Gunung Simping)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan kepada klien ke
3 objek tersebut untuk disebutkan :
 Objek (baju)
 Objek (buku)
 Objek (gelas)
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien mengulangi ke 3 objek pada
no. 2 tadi. Bila benar , satu point untuk
masing-masing objek.
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namannya pada klien.
 Misal (jam tangan)
 Misal (pulpen )
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
tak ada, jika, tetapi. Bila benar nilai satu
point.
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada, jika
tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditan gan anda, lipat menjadi
 dua dan taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan
 Lipat menjadi dua
 Taruh dilantai
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai paerintah, nilai 1
point).
 Tutup mata anda
Perintahkan kepada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai 25
Interpretasi Hasil : Hasil pemeriksaan ini, Ibu S termasuk kedalam rentang yang tidak
memiliki gangguan kognitif dengan jumlah skor yang didapatkan sejumlah 25, Ibu S
hanya mengalami kesalahan pada pertanyaan tentang orientasi dan perhitungan
matematika untuk melakukan perhitungan singkat.

E. POLA KOMUNIKASI
No
1 Pendengaran Ibu S mengalami gangguan pendengaran
2 Kemampuan Ibu S pada umumnya dapat memahami.
memahami informasi
3 Kejelasan bicara Ibu S selalu berbicara jelas dan nyambung apa yang
disampaikan
4 Perubahan pola Ibu S mengalami perubahan komunikasi baik
komunikasi

1) POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

1 Indikator a. Mengekspresikan pertanyaan yang sama
depresi/kecemasan/alam berulang-ulang
perasaan sedih b. Mengekspresikan ketakutan yang tidak
realistis
c. Mengeluh tentang kondisi kesehatannya
d. Insomnia/ perubahan pola tidur
2 Tipe alam perasaan Ceria
3 Perubahan pola alam Berbanding terbalik dengan kondisi alam perasaan
perasaan pada 3 bulan terakhir/dengan pengkajian
sebelumnya: Bertambah baik
4 Perilaku Mengekspresikan marah secara verbal
5 Perubahan perilaku Berbanding terbalik dengan kondisi alam perasaan
pada 3 bulan terakhir/dengan pengkajian
sebelumnya: Tidak ada perubahan
6 Hasil pemeriksaan GDS Score GDS = 10
 Data tambahan : total skor yang didapat dari pengukuran terhadap tingkat depresi
Ibu S sejumlah 10. Ibu S mengatakan pernah merasa hidupnya kurang
menggembirakan ketika dirinya sedang terserang asam urat yang menjadikan
kedua kakinya sangat terasa sakit,

2) PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
1 Inisiatif/keterlibatan
2 Perubahan relasi
3 Peran dimasa lalu
a. Mudah berinteraksi dengan orang
lain/lingkungan
b. Mudah merencanakan dan menyusun
aktivitas
c. Mudah melakukan aktivitas untuk dirinya
sendiri/orang lain
d. Melibatkan diri dalam aktivitas-aktivitas
sosial
e. Beribadah secara teratur
f. Melibatkan diri dalam kegiatan rohani
Secara terbuka mengekspresikan kemarahan
terhadap keluarga/teman-teman
a. Sangat kuat mengidentifikasi dengan peran-
peran dan status kehidupan dimasa lalu

3) STATUS NUTRISI
1 Mengunyah dan menelan Mengalami masalah dengan mengunyah
2 Perubahan berat badan Meningkat 5%-10% dalam 30-90 hari
terakhir
3 Keluhan-keluhan Perubahan dalam indra pengecap
4 Program dan alat bantu Tidak ada
pemenuhan nutrisi
5 Intake cairan >1000-1500 cc/hr
6 Mulut dan gigi Bersih

Data tambahan: Bapak T dalam status nutrisi baik, karena pola makannya baik
tetapi bapak T mengalami masalah dengan menguyah akibat faktor usia dan
kekuatan gigi
4) KULIT
1 Kondisi kulit Bersih, baik.
2 Tipe dekubitus/luka pada kulit Tidak ada
3 Masalah lain pada kulit Tidak ada
4 Perawatan/program khusus kulit Tidak ada
 Data tambahan: Ibu S tidak mengalami dekubitus dan masalah kulit lainnya.

5) KONTINENSIA
1 Kategori kontinensia urin Kontinen (kontrol bladder baik)
2 Pola eliminasi BAB Teratur : 1 kali sehari
3 Program dan alat bantu Tidak ada
4 Perubahan dalam Bertambah baik
kontinen urin

F. OBAT-OBATAN
1 Jenis, dosis obat per oral Obat–obatan yang diminum saat ini :
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan hanya saja
mengkomsumsi obat herbal

G. KONDISI KESEHATAN KHUSUS

1 Penyakit yang sedang Asam Urat
dialami
2 Jenis-jenis yang dialami a. Nyeri persendian
b. Nyeri bagian sendi pada kedua kaki
3 Riwayat jatuh Tidak ada riwayat jatuh
ANALISA DATA

Data fokus Masalah

DS: Nyeri Akut
 Ibu S mengatakan dirinya sakit pada persendian
 P: ketika beraktivitas nyeri bertambah
 Q: seperti ditusuk-tusuk
 R: nyeri dibagian kaki kanan dan kiri
 S: skala 6
 T: Hilang Timbul

DO:
 Hasil pemeriksaan asam urat 9,2 dan TD 150/90
DS : Gangguan pola tidur
Ibu S mengatakan kalau dirinya kurang istirahat saat kakinya
mendadak sakit
DO :
 Wajah Ibu S tampak cemas
 TD: 150/90 mmHg
 Nadi: 83 x/menit
 RR: 20x/menit

PATHWAYS MASALAH KEPERAWATAN

Umur, Jenis Kelamin, Gaya Hidup

Gangguan metabolisme purin

Gout

Penimbunan kristal urat monohidrat monosodium

Penimbunan kristal pada membran sinovia dan tulang rawan artikular

Erosi tulang rawan, proliferasi sinovia, dan pembentukan panus

Nyeri akut

Gangguan pola tidur

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Gangguan Pola Tidur

PERENCANAAN

Tanggal/ No.
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) TTD
Jam Dx
1. 28/4/2018 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri :
16.00 keperawatan selama 1x pertemuan 1. Lakukan pengkajian
diharapkan kontrol nyeri pasien nyeri secara
berkurang. Dengan kriteria hasil : komprehensif
termasuk lokasi,
Indikator Aw Tar karakteristik, durasi,
al get frekuensi, kualitas
dan faktor
a. Mampu mengenali 3 5 presipitasi
nyeri (skala, 2. Dukung istirahat/
intensitas, tidur yang adekuat
frekuensi dan untuk membantu
tanda nyeri) penurunan nyeri
b. Mampu 3 5
3. Pantau TTV
mengontrol nyeri
(mampu 4. Ajarkan tentang
menggunakan teknik non
farmakologi
tehnik non
Relaksasi
farmakologi untuk
mengurangi nyeri) 5. Tingkatkan istirahat
2 5
c. Tanda vital dalam
rentang normal
Dengan skala:

1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan

3. Kadang-kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan

5. Secara konsisten menunjukan

2. 28/4/2018 2 Setelah dilakukan tindakan Peningkatan tidur

16.25 keperawatan selama 1x pertemuan a. Jelaskan pentingnya
diharapkan tidur pasien tidak tidur yang adekuat
 WIB terganggu. Dengan kriteria hasil: b. Fasilitasi untuk
mempertahankan
aktivitas sebelum
Indikator Awal Target tidur (membaca)
c. Ciptakan lingkungan
Jam tidur 3 5 yang nyaman
Pola tidur 3 5 d. Kolaburasi pemberian
Perasaan segar 3 5 obat tidur
e. Anjurkan pasien
setelah tidur
untuk minum susu
Dengan skala : sebelum tidur
1. Sangat Terganggu
2. Banyak Terganggu
3. Cukup Terganggu
4. Sedikit Terganggu
5. Tidak Terganggu

IMPLEMENTASI

No Tanggal/jam No. Tindakan Keperawatan Respon TTD

Dx
1. 28/04/2018 1 Mengkaji nyeri pasien dan Subjektif:
16.35 WIB
memeriksa asam urat  Ibu mengatakan dirinya
merasa nyeri
 P: pola tidur dan pola
makan tidak dikontrol
 Q: seperti ditusuk-tusuk
 R: nyeri dikaki bagian
persendian
 S: skala 6
 T: Hilang Timbul
Objektif:
 Hasil pemeriksaan tekanan
darah diperoleh data asaam
urat 9,2 dan TD = 150/90
mmHg
 Ibu S terlihat menahan
kesakitan karena sakit kaki
2. 28/04/2018 2 Menjelaskan tentang Subjektif :
16.40 WIB pentingnya tidur yang  Ibu S mengatakan semalam
tidak bisa tidur karena pusing
adekuat dan menganjurkan dan nyeri pada daerah kaki
 Ibu S untuk istirahat bagian bawah kanan dan kiri
Objektif :
 Mata Ibu S terlihat merah
 Ibu S terlihat mengantuk dan
lunglai
2 Mei 2018 wMenjelaskan diit asam urat Subyektf :
i
13.30 Ibu S mengatakan bahwa dirinya
b
belum sepenuhnya tau makanan
apa saja yang boleh dimakan dan
yang harus dihindari

Obyektif :

Ibu S tampak antusias dengan

apayang dijelaskan oleh perawat

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/Jam No. Dx Respon Perkembangan (SOAP) TTD

1 28/04/2018 1 Subjektif:
16.30 WIB  Pasien mengatakan
 P: pegel-pegel pada kaki
 Q: seperti ditusuk-tusuk daerah persendian
 R: nyeri dibagian persendian kaki kanan dan kiri
 S: skala
T: Hilang Timbul

Objektif:
 Hasil pemeriksaan tekanan darah diperoleh data kadar asam
urat dalam darah 9,2 dan TD = 150/90 mmHg
 Ibu S terlihat menahan kesakitan karena sakit kaki
Assesment:
Nyeri Akut (belum teratasi)
Indikator Awal Target

a. Mampu mengenali nyeri 3 5

(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
b. Mampu mengontrol nyeri 3 5
(mampu menggunakan
 tehnik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri)
c. Tanda vital dalam rentang
normal 2 5

Dengan skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukan
Planning:
1. Pantau tekanan darah pasien secara berkala
2. Anjurkan pasien untuk mengatur pola makan

2. 16/03/2018 2 Subjektif :
 Ibu S mengatakan semalam tidak bisa tidur karena sakit pada
16.00 WIB
kaki kanan dan kiri tepatnya din daerah persendian
Objektif :
 Ibu S terlihat mengantuk dan lunglai
Assesment:
Gangguan Pola Tidur (belum teratasi)
Indikator Awal Target
Jam tidur 3 5
Pola tidur 2 5
Perasaan segar setelah tidur 3 5
Dengan skala :
1. Sangat Terganggu
2. Banyak Terganggu
3. Cukup Terganggu
4. Sedikit Terganggu
5. Tidak Terganggu
Planning:
1. Anjurkan pasien untuk mempertahankan tidur yang
adekuat
2. Anjurkan pasien untuk minum susu sebelum tidur