BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hendra

NIM : 2017.09a.c.0843
Ruang Praktek : Gardenia
Tanggal Praktek : 01 April 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 01 April 2019, 09:00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny N
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perumpuan
Suku/Bangsa : jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Sarjana
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Permata. M Teweh
Tgl MRS : 27 April 2019
Diagnosa Medis : Steven jhonson

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri jika menelan ,nyeri seperti ditusuk – tusuk
dibagian dada skala nyeri 4 (sedang) waktu nyeri hilang timbul

19
 20

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 25 maret 2019 pasien mengatakan alergi obat lalu
pasien meminta keluarganya untuk mengatar kan ke Rs muara
teweh di Rs muara teweh pasien selama lama dua hari selama
dirawat di Rs muara teweh keadan pasien semakin drop adan alergi
pasien makin bertambah parah karena di muara teweh tidak ada
dokter yang menagani pasien di rujuk ke RSUD dr Doris Sylvanus
palangkaraya masuk UGD di UGD pasien dirawat satu hari
mendapat perawatan terapi obat melalui infus Nacl 20 tpm setelah
dari UGD pasien langsung di rujuk ke Bougenville untuk mendapat
perawatn lebih lanjut.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat)
Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit 3 bulan yang lalu
searangan Vertigo dan tidak pernah di operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai penyakit turunan riwayat penyakit
keluarga yaitu diabetes militus (DM) tidak ada riwayat penyakit
seperti Hipertensi`

GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :
= perempuan
= laki-laki
= Garis Keturunan
= Tinggal Serumah
= Klien
= Meninggal Dunia
 21

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah kesadaran pasien compos menthis berbaring
terlentang terpasang infus nacl 20 tpm di lengan sebelah kanan dan
tampak kulit wajat dan bibir semacam lesi seperti luka bakar dan
kulit terkelupas
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos menthis
b. Ekspresi wajah : Tenang
c. Bentuk badan : Normal
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang
e. Berbicara : kurang jelas
f. Suasana hati : Tenang
g. Penampilan : Rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Baik (pasien bisa membedakan pagi,
siang, malam)
 Orientasi Orang : Baik (pasien bisa membedakan
antara keluarga dan perawat)
 Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui ia dirawat
di rumah sakit)
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual
 Lainnya Tidak Ada
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial
 Flight oh ideas  Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari
 Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : tidak ada

3. TANDA-TANDA VITAL :
 22

a. Suhu/T : 36,7C  Axilla  Rektal  Oral

b. Nadi/HR : 95 x/mt
c. Pernapasan/RR : 22 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 120/70 mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Tidak merokok
 Batuk, sejak Tidak ada
 Batuk darah, sejak Tidak ada
 Sputum, warna Tidak ada
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya
 Sesak nafas  Saat inspirasi  Saat aktivitas
 Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya…..
Keluhan lainnya :
Nyeri pada bagian dada

Masalah Keperawatan :
Nyeri akut.
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 23

 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik

 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut tidak ada cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, lub-dup
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (membuka mata secara spontan)
V : 5 (komunikasi verbal baik)
M : 6 (mematuhi perintah)
Total Nilai GCS : 15 (compos menthis)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent
 Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi Tidak Ada
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : olfaktorius = mampu membedakan bau-
bauan
 24

Nervus Kranial II : obtikus = dapat meeliihat dengan jelas

orang disekitar
Nervus Kranial III : okulometarisu = refleksi pupil baik ketika
diberi cahaya
Nervus Kranial IV : toklearis = pergerakan bola mata baik
Nervus Kranial V : trigeminus = mata berkedip ketika
disentuh benda
Nervus Kranial VI : Abdusen = pergerakan mata kearah
lentera baik
Nervus Kranial VII : facialis = dapat tersenyum dan
mengerutkan dahi
Nervus Kranial VIII : vestibulakoklear = dapat mendengar
bisikan
Nervus Kranial IX : glasofarigeus = mampu membedakan rasa
Nervus Kranial X : vagus = menelan dengan baik
Nervus Kranial XI : aksesorius = dapat menggerakan kepala
Nervus Kranial XII : hipoglasus = dapat menggerakan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif
 Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +  Kiri + Skala….…
Trisep :  Kanan +  Kiri + Skala….…
Brakioradialis :  Kanan +  Kiri + Skala….…
Patella :  Kanan +  Kiri + Skala….…
Akhiles :  Kanan +  Kiri + Skala….…
Refleks Babinski :  Kanan +  Kiri +
Refleks lainnya : Tidak ada
Uji sensasi : Tidak ada
 25

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : 400 ml, 1 x/hr /kateter
Warna : kuning
Bau : khas amoniak
 Tidak ada masalah/lancar  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
Kateter  Cystostomi
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan :
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : terdapat lesi
Gigi : Lengkap
Gusi : ada lesi
Lidah : ada lesi
Mukosa : kering atau ada lesi
Tonsil : ada peradangan
Rectum : Normal
Haemoroid : Tidak ada
BAB : 1 x/hr, Warna :kuning , Konsistensi : lunak
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi
 Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar
 Lavement
Bising usus : Tidak ada
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada
 26

Benjolan, lokasi : Tidak ada

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi tidak ada
 Paralise, lokasi tidak ada
 Hemiparese, lokasi tidak ada
 Krepitasi, lokasi tidak ada
 Nyeri, lokasi ada
 Bengkak, lokasi ada
 Kekakuan, lokasi tidak ada
 Flasiditas, lokasi tidak ada
 Spastisitas, lokasi tidak ada
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5/5
 Ekstrimitas bawah 4/4
 Deformitas tulang, lokasi ...............................................................
 Peradangan, lokasi di bagian bibit terdapa luka lesi semacam
luka bakar yang mengering
 Perlukaan, lokasi di bagian wajah dan bibir terdapa luka yang
mengering dan terdapat kulit yang terkelupas
 Patah tulang, lokasi ........................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
 27

Riwayat alergi  Obat amtriprilin,carbometepin,flunaritin

 Makanan ...................................................
 Kosametik ................................................
 Lainnya ....................................................
Suhu kulit  Hangat Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru
 Ikterik/kuning
 Putih/ pucat Coklat tua/
hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi di area wajah dan bibir
 Nodula, lokasi ..........................................
 Vesikula, lokasi di area wajah dan bibir
 Papula, lokasi ...........................................
 Ulcus, lokasi .............................................

Jaringan parut lokasi .............................................................................

Tekstur rambut Halus
Distribusi rambut Rambut merata di seluruh kepala
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya .........
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Keterangan : d = jarak yang dilihat oleh penderita
 28

D = jarak yang dilihat oleh mata normal

Visus : Mata Kanan (VOD) : D/d = 6/6
Mata kiri (VOS) : D/d = 6/6
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus
 Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak
 Lainnya…….
Nyeri : ...........................................................................
Keluhan lain : ............................................................................
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung
 Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………… Integritas……………
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
 29

Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi ................................................
Gatal-gatal, Lokasi .................................................
Gland Penis ............................................................
Maetus Uretra ........................................................
Discharge, warna ...................................................
Srotum ...................................................................
Hernia ...................................................................
Kelainan ................................................................
Keluhan lain ..........................................................
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi Tidak ada
Gatal-gatal, Lokasi Tidak ada
Perdarahan Tidak ada
Flour Albus Tidak ada
Clitoris Ada
Labis
Uretra .......................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : Tidak
Tafsiran partus : ..............................................
Keluhan lain : ..............................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet
 Mastitis
Warna areola .................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
 30

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Menurut Tn.j kesehatan sangat penting dan berharga dan pasien juga
mengatakan bahwa sudah mengerti dengan penyakit yang diderita
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 155 Cm IMT = BB : TB x TB
BB sekarang : 55 Kg 55:155 x 155 = 55 : 25,6=22,9
BB Sebelum sakit : 67 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya :
Kesulitan menelan
 31

Pola Makan
Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Sehari-hari
Frekuensi/hari 3×sehari 3-5 ×sehari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Berkurang Baik
Jenis Makanan Bubur,susu Nasi, ikan, sayur, buah
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/
1500 cc/24 jam 1500 cc/24 jam
cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Nafsu makan berkurang Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Resiko deficit Nutrisi
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit = klien tidur pukul 21.00 - 05.00 WIB
Sesudah sakit = klien tidur mulai jam 21.00 WIB tetapi sebentar
sebentar terbangun
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
4. Kognitif :
Sebelum pasien memandang kesehatannya sebagai hal yang penting
bisa berpikir dan bertindak menyelesaikan masalahnya, selama sakit
klien masih bisa berpikir dan mengambil keputusan jika ada sesuatu
masalah pasien membicarakan dengan perawat dan petugas rumah
sakit.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri,
peran)
Pasien adalah seorang guru dan seakligus ibu rumah tangga dan juga
sebagai ibu untuk anak-anaknya dan menjalan kan tugas sebagi istri
harapan pasien setelah pulang dari RS pasien dapat berkumpul
 32

bersama dengan keluarga lagi, pasien tidak malu dengan keadannya

sekarang ini pasien merasa sedih dengan penyakitnya.sekarang ini
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum masuk rumah sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasa
tanpa kendala.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien setiap ada masalah ia pasti membicarakannya dengan
keluarga dan perawat.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan bahasa indonesia.
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan degan keluarga baik.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan dengan teman baik, petugas kesehatan maupun orang lain.
5. Orang berarti/terdekat :
Orang berarti dekat dengan pasien adalah keluarga.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Pasien menggunakan waktu luang untuk berbincang dan berkumpul
dengan keluarganya.
 33

Kegiatan beribadah :
Sebelum sakit ibadah seperti biasa.
Sesudah sakit beribadah di tempat tidur.
F.DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS,LABORATORIUM,PENUNJANG)
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
GLUKOSA SEWAKTU 163 Mg/dl < 200
UREUM 27 Mg/dl 21-53
CREATINIM 0,89 mg/dl 0,7-15
WBC 2.49 x 10 3/ul 4.00-10.00
RBC 3.68 x 10 6/ ul 3.50-5.00
HBG 10.39/dl 11.0-15.0
PLT 184 x 10 3/ul 150-400

G PENATALAKSANAAN MEDIS
OBAT Dosis Indikasi
Nacl. 0.9 100 cc Mengembalikan ke seimbangan cairan
tubuh
ranitidine 2x50mg Digunakan untuk mengurangi asam
lambung
Ketrolac 2x30gr Digunakan untuk mengatasi berbagai
infeksi
cefriaxone 2x3 mg Digunakan untuk mengatasi nyeri

Palangka Raya, Maret 2019

Mahasiswa,

(Hendra)
 34

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Pasien mengatakan nyeri Anterosklerosis Nyeri akut
seperti tertusuk-tusuk di
agian dada skala nyeri 4
(Sedang) waktu nyeri Peningkatan system
hilang timbul rangsangan simpatis

DO : Terjadinya
1. Pasien tampak lemah metabolisme anarok
2. Tampak kulit wajah pasien
mengelupas
3. Tamapak luka di area wajah
4. Tampak kulit bibir pasien ada Merasang ujung
lesi/mukosa semacam luka syaraf
bakar
5. Bibir pasien tampak luka
6. Bibir pasien tampak
mengelupas nyeri akut
7. Tamapa bibir pasien ada
perdangan
8. Bibir pasien tampak bengkak
9. Injeksi obat ketorolac 2 x 3 mg
10. TTV :
Nadi : 95 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Respirasi : 22 x/ menit
TD : 120/70 mmHg
 35

DS : - Pasien mengatakan lemah Invasi bakteri virus Ketidak

- Pasien mengatakan tidak dan zat polligen lain efektifan Nutrisi
nafsu ,makan
- Keluarga pasien mengatak Masuk ke alveoli
An apa bila pasien makan
yang di habiskan hanya ½ Peningkatan enzim di
- Pasin mengantakan sakit lambung
ketika menelan
- Pasien mengatakn berat Intake berkurang
badan nya menurun.

DO : Berkuranganya
1. Pasien tampak lemah pemasukan makanan
2. Pasien tampak tidak nafsu
makan
3. Pasien tampak kurus
4. Tamapak makan yang di sedia
kan ½ desiakan rumah sakit Ketidakefektifan
mau maupun keluarga tidak Nutrisi
mampu di habis kan pasien
5. Tamapa pasien kesakitan ketika
menelan
6. Area bibir pasien terdapat luka
7. Area bibir pasien Nampak
bengakak
8. BB sekrang 55 kg
9. IMT sakit 22,9
10. Diet makan yang keras dan
kadar makanan tinggi garam
 36

ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBJEKTI PENYEBABA
DS : Kerusakan
 Pasien mengataan Stress
intergritas kulit
ketidakak nyamanan emasinal,perubahan
pada daerah wajah dan suhu/kelemban
bibir udara,infeksi
 Pasien mengatakan bakter/jamur,alergi
mersa cemas karean
banya luka di kulinya
 Pasien mengatan kan
kulit terkelupas dermatitis
 Pasien mengatakan
sulit makam Karen
kulit bibit luka dan ada pelepasan histamine
lesi
 Pasien mengatakan
merasa cemas kulit gatal dan tidaknyamanan
muka nya banya
terkelaps akibat luka
atau lesi
DO : timbul keingina ingin
 pasien tampak lemah mengaruk
 kulit wajah pasien
terluka semacam luka
bakar
terjadi kemerahan dan
 tampak wajah pasien
penebalan pada area
kulit pasien Nampak
tersebut
ada perdangan
 tampak kulit wajah
pasien bengkak kerusakan intergritas
 tampak area bibir kulit
pasien juga terjadi
peradangan
 bibir pasien Nampak
benkak
 kulit wajah dan bibir
pasien tampak
mengelupas dan
mongering
 tamapak kulit area
wajah dan bibir pasien
kemerahan
 37

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Ketidakefektifan Nutrisi kurang dari kebutan tubuh berhubungan dengan
intake yang berkurang
3. Intregritas kulit berhubungan dengan agen cidera fisik
 38

36

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N
Ruang Rawat : Bougenville

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Nyeri akut berhungan Setelah dilakukan tindakan
dengan agen cedara fisik keperawatan 3 x 8 jam diharapkan
nyeri berkurang dengan kriteria :
1. Melaporkan nyeri yang
tekontrol dari 4 menjadi skala
2 (skala 0-10)
2. Ekspresi nyeri berkurang
3. Tekanan darah dipertahanakan
Kisaran normal
2. Ketidakefektifan Nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji Nutrisi pasien
kurang dari kebutuhan keperawatan 3x8 jam diharapkan 2. Berikan makanan yang
tubuh berhubungan masalah teratasi dengan kriteria :
dengan intake yang 1. Ke inginan untuk makan
berkurang meningkat
2. Intake Nutrisi meningkat
1. Kaji nyeri kompreshensif 1. Untuk mengetahui
termasuk karakteristik. mengetahui skala nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital
2. Untuk mengetahui keadaan
3. Berikan pasien
lingkungan tenang dan umum
mendung 3. Agar pasien meerasa nyaman
4. Ajarkan tentang teknik
4. Agar mengurangi rasa nyeri
non farmakologi
5. Mengkolaborasikan 5. Untuk mengurangi skala
dengan dokter dalam nyeri
pemberian obat analgetik
1. Untuk mngetahui intake
2. Untuk mencukupi kebutuhan
terpilih nutrisi bagi tubuh
3. Jelas kan kepada pasien 3. Untuk meningkat kan nafsu
penting nutri bagi tubuh makan berkurang
4. Kolaborasi pemberian 4. untuk memberikan asupan
Nutrisi dengan ahli gizi nurisi yang tepat
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Ruang Rawat :
Diagnosa keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
3 Ganguan intergritas kulit b.d Setelah dilakukan tindaka
luka terbuka keperawatan selama 3 x 8 jam
diharapkan masalah intergritas
kulit teratasi dengan kriteria
hasil dengan kriteria hasil :
1. tidak terjadi infeksi pada
luka.
2. Proses penyembuhan luka
baik.
3. Keluarga dapat ikut
koloboratif dalam proses
perawan luka
4. membantu kulit kemerahan
agar berkurang
5. tanda-tanda vital dalam
batas normal
Intervensi Rasional
1. Kaji faktor penyebab 1. Untuk mengetahui dan
intergritas Observasi adanya mengidetifikasi kerusakan
tanda-tanda infeksi pada area kulit.
luka 2. untuk membantuk proses
2. Ubah posisi pasien 2 jam dan penyembuhan
ajurkan pasien menggunakan 3. Agar keluarga dapat
pakain tipis membantu proses
3. Libat kan keluarga dalam pemulihan pasien
memberikan bantuan kepada 4. untuk mencegah infeksi
pasien 5. untuk mempercepat proses
4. Jelas kan pada pasien dan penyembuhan dengan
keluarga untuk menjaga cepat dan tepat.
kebersihan luka
5. kolaborasikan dengan dokter
dalam pemberian obat terapi
antibiotik
 37
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N
Ruang Rawat : Bougenville
Tanda tangan
Hari / Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin 1. Mengobservasi skala nyeri S : mengatuhui skala nyeri pasien dari 2 menjadi
01 april 2019
berkurang dari 4 menjadi skala 2 (skala 0-10)
14:00 WIB
2. Bemberian obat analgetik ijeksi O : - Pasien tampak tenang
ketorolac 2x30mg sehari - Skala nyeri pasien berkurang
3. Memberikaan pengathuan tentang TTV TD : 120/70,RR :22,N 95,S 37,6
Hendra
obat anti anal getik
4. Memonitor tanda-tanda vital A : Masalah nyeri akut teratasi
5. Mengkolaborasikan dengan dokter
dalam pemberian terapi obat anal P : Intervensi di hentikan
getik sesuai dengan rekomendasi
Selasa S : pasien mengatakan sudah makan nasi, ikan
02 april 2019 1. Mengkaji frekuensi makan pasien sayur
10:30 WIB O : - Pasien mengatakan ½ porsi makanan
2. Menjelaskan kepada pasien
yang di berikan di habiskan
pentingnya nutrisi
3. Memberikan makan yang terpilih
A : Nafsu makan pasien sudah mulai
4. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi meningkat Hendra
dalam memenuhi gizi pasien
P : Hentikan intervensi
 Hari/jam TANDA
IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TANGAN
Tanggal
DAN NAMA
PERAWAT
Selasa 02 april 1. Mencegah tidak terjadinya infeksi S : Pasien merasacemas karena terdapat luka di area
2019 Pukul 10 : 2. Membantu proses penyembuhan wajah dan bibir
30 WIB 3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap O:
kering dan bersih - Pasien tampak tenang
4. Mengajurkan mengunakan pakaian - Tamapak kulit wajah dan bibir mongering
Hendra
yang longgar - Tampak area luka mulai mengecil
5. Mengkolaborasikan dengan dokter - Tanda-tanda vital dalam rentang normal
dalam pemberian antibiotik TD 120/70 Mmhg
N 95 x/mnt
RR 22 x/mnt
S 36,7
A : Masalah intergritas kulit kulit sudah teratasi
P : intervensi di hentikan