Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tgl: Jam:
Sumber data:
Pasien
Keluarga
Lainnya……………………………………………
Rujukan : Tidak
Ya,
RS…………………. Puskesmas………….. Dokter ……………
Diagnosa rujukan…………………………………………………………………
Pendidikan Pasien: SD SMP SMA/SMK
D3
S1 Lainnya…………………………………
Pekerjaan :......................................
1. KELUHAN UTAMA :
2. PEMERIKSAAN FISIK
0
TD:……….. mmHg Nadi : ………..x/menit P:……….. x/menit Suhu :……….. C
BB:............kg TB:.............cm LK:...............cm LD:............cm
LLA:............cm TL:............cm
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit dahulu: Tidak Ya,Penyakit…………………………………………………………….......
Pernah dirawat : Tidak Ya,Diagnosa………………… Kapan :……………..Di :………...
Pernah di operasi : Tidak Ya, Jenis operasi:……………… Kapan :…………………………….
Masih dalam pengobatan: Tidak Ya,Obat……………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak Ya ( Hipertensi,
Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya ………………..)
c. Ketergantungan terhadap :
Tidak Ya, Jika Ya : Obat–obatan Rokok Alkohol Lainnya………………………
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat– zat berbahaya ):
Tidak Ya,Sebutkan …………………………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi :Tidak Ya :Obat……………. Makanan …………… Lainnya…………..
Reaksi: ……………………………………………………………………………….....
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
Cemas
Takut Sedih
b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga:
Tidak Baik
Bai
kKerabat terdekat yang dapat dihubungi:
Nama: ................................... Hubungan :................................Telepon :.................................
c. Status Ekonomi :
Asuransi Jaminan Biaya sendiri Lainnya , Sebutkan….....................................................
1. Apakah pasien mengalamipenurunan berat badan yang tidakdiinginkan dalam 6bulan terakhir?
a.Tidak penurunan beratbadan 0
b.Tidak yakin /tidak tahu /terasabaju lebih longgar 2
c.Jika ya,berapa penurunan beratbadan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15kg 3
>15kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makanberkurangkarenaberkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosakhusus :
Tidak
Ya (
DM
Ginjal
Hati
Jantung
Paru
Stroke
Kanker
Penurunan Imunitas
Geriatri
Lain-lain…………….)
Bilaskor≥2danataupasiendengandiagnosis/kondisikhususdilakukan pengkajianlanjutolehTimTerapiGizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi: Tidak Ya,tanggal&jam ………………………………………
10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
2/3
Rev.II/II/2014/RM-002/RJ
Disusun Rencana Keperawatan
3/3
Rev.II/II/2014/RM-002/RJ