Politraumatisme

Definitie
Etiologie

Accidentele rutiere
Centura – profilaxie secundara (primara e respectarea regulilor) – functioneaza la viteze mici (in
oras). Centura da si seat-belt lesions.
Impact frontal, sofer fara mijloace de siguranta
Impact lateral stanga sofer fara mijloace de protectie
Impact frontal pasager fara mijloace de protectie
Impact lateral dreapta pasager fara mijloace de protectie
Folosirea mijloacelor de protectie asociaza reducerea mortalitatii si morbiditatii

Victima pieton
Proiectare – impins

CADERI = la nivel
PRECIPITARE = de la un nivel mai inalt

Evaluarea si ingrijirea politraumatizatului

Evaluarea functionala si tratarea imediata a insuf vitale (Circ, Resp)
Dg anatomoclinic complet al leziunilor traumatice dar si statusul biologic al pac (ttt AC, diabet, obezitate) +
Antecedente chirurgicale
Ierarhizarea tratamentului leziunilor

2 Faze:
 Prespitaliceasca
 Spitalizarea

Faza Prespitaliceasca
Presupune coordonarea mai multor factori
Impartirea sarcinilor – medic, pompier, politie, echipa de descarcerare
Centrele operationale
Ampelarea medicului de urgenta
Coordonarea personalului si a vehiculelor de recuperare
Organizarea si pregatirea transportului
Alegereae spatiului de destinatie

! De obicei un pacient blocat intr-un autoturism de exemplu nu se scoate, se taie si se scoate masina.
Pacientul se transporta la Sp. DE URGENTA cel mai apropiat (nu orice spital cel mai apropiat)

Protocolul ATLS (Advanced trauma Life Support)

Ingrijirea / Supravegherea primara- A,B,C,D,E
Ingrijirea / Supravegherea secundara
Preenirea centrului de control medical
Principii
 Daca pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata in primul rand aceea care pune viata in
pericol imediat
 Traumatismele corespunzatoare nu trebuie intarziate doar pt ca diagnosticul este incert (ttt
concomitent cu dg)
 Nu este necesara o anamneza amanuntita pentru a incepe evaluarea si ttt unui pacient traumatizat

Ingrijirea / Supravegherea primara – Resuscitare

ABCDE

Indicatori ai Socului
Stare de agitatie si sau confuzie
Tahi Tahi
Transpiratii – reci pt ca centralizare circulatie, sc in periferie
Puls periferic slab
Hipotensiune arteriala
Oligurie (dar 24 h)

Instabilitate hemodinamica
Adult hemodynamic instability definitions
In context Medical
In context Traumatic
BP <90
Poor skin signs (pe hartie.. n-are semne evidente)
Puls >120
Constienta alterata
Dispnee
CARE SE PASTREAZA DUPA ADM PARENTERALA DE CEL PUTIN 1000ml

Cum se face examinarea primara

Pacientul va fi examinat vizual imediat:
Respira Vorbeste
Ce culoare are tegumentul
Sangereaza
Este corect imobilizat? – Are o pozitie vicioasa (care sa ii agraveze starea) – de ex decubit dorsal +
hiperextensie cervicala  ar trebui ca cavitatea bucala sa fie mai inf de gat ai o acumulare lichidiana sa se
scurga exterior si nu in gat.

Se va obtine o anamneza scurta

Mecanismul leziunilor
Cand a acut loc accidentul?

Verifiacrea cailor aeriene daca este necesara (Atentie la coloana cervicala)

Se va introduce o cale orofaringiana daca pacientul este inconsient (pipa aia de care stie Anca cum se
numeste cred ca Morgagni)
Se verifica respiratia:
Se asculta cu steto toracele – MV prezent, bilateral
Tahipnee (>24/min) sau bradipnee (<12)
Volum de aer adecvat?
Examinare torace – dificultati de respiratie, respiratie paradoxala, placi cu traumatopnee, instabilitate,
durere, crepitatii)
Volet costal = coaste fracturate in cate 2 puncte – in inspir toracele se expansioneaza, insa segmentul
dintre fracturi nu se destinde la fel, pare ca e aspirat  respiratie paradoxala
Traumatopnee – leziune prin care plamanul comunica cu exteriorul – practic e o falsa respiratie prin
plaga

Examinare cervicala
Pozitia traheei
Venele gatului – tugescente +soc = Tamponada sau Pntx sever
Modificari de culoare ale tegumentului
Edem al gatului
Exista aparitia de Emfizem subcutanat (crepitatii cervicale)– asociat cu Pneumomediastin

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale  guler

CIRCULATIA
Verificarea pulsului, verificarea tensiunii arteriale, frecventei respiratorii
Culoarea/ Aspectul tegumentelor si reumplerea capilara (vrajeala)
Temperatura daca se poate masura rapid
Se va verifica daca pacientul preiznta hemoragii externe si se va face hemostaza prin compresiunea locala
Se va monitoriza pacientul determinandu-ise ritmul cardiac

Anyway chiar ca medic cel mai bun lucru pe care poti sa-l faci e sa suni la salvare ca nici macar
ternisometru nu ai . – Domle l-a calcat tramvaiul pe unu si dupa parerea mea ar fi nevoie de o ambulanta
echipata si cu medic

Masurile de reanimare care trebuie efectuate in timpul examinarii primare

CAILE AERIENE
Caile aeriene
Cea mai simpla si in general suficienta manevra e Aspiratia
Manevre de permeabilizare a cailor aeriene (aspirare secretii, sange, corpi straini etc)
Daca este necesara, manevra Heimlich (pentru aspirat, nu pt inghitit – il poate aspira din esofag)
Daca este inconstient – cale orofaringiana – cum se cheama ma treaba aia?

Respiratia
Ventilatie asistata pe balon si masca la nevoie
Oxigenare cu debit crescut pe masca la toti pacientii (chiar daca nu are saturatie , are efect anxiolitic,
plus antialgic)
IOT daca ventilatia pe masca si balon este insuficienta
In tulburarile circulatorii sau daca se supecteaza pierderi masive de sange:
Se va monta cel putin o linie iv utilizand o canula groasa
Se administreaza Ringer Lacta t sau Ser
Solutiile vor fi adm lent daca pac prezinta TCC (izolat, inchis) – risc de edem cerebral cauzat de
hiperhidratare
Solutii adm rapid in caz de hipotensiune
Transfuzie rapida cu sange 0 neg (doua sau ma multe unitati dca exista o pierdere evidenta de sange
sau hipotensiune severa)

Hemostaza
In cazul in care exista o sangerare masiva externa:
Presiune directa pe plaga cu un bandaj
Rareorieste necesara clamparea directa a unei artere ezate, vizibile (garoul e bullshit)

Pansamente sterile cu carese acoperaorice fractura deschisa sau viscer expus –Garoul aproape niciodata nu
rezolva situatia

Dupa examinarea toracelui

Daca se suspicioneaza pntx sufocant – toracenteza imediata cu ac urmata de drenaj toracic.
(nu e intotdeauna amenintator de viata pt ca pleurele nu comunica si ramai cu un plaman ok, doar ca
hiperinflatia comprima plamanul contralateral)
In caz de olet costal – stabilizarea lui folosind un leucoplast lat sau manuala (leucoplastul resolidarizeaza
voletul cu cutia toracica)
Pntx cu supapa – se va inchide supapa cu pansament si se va efectua drenaj toracic
Suspiciune de tamponada cardiaca cu stop cardiac iminent – pericardiocenteza (mai rar)
Stabilizarea unui obiect penetrant in torace + nu se scoate.

INGRIJIREA SECUNDARA
Dezbracare completa a pacientului pt a permite examinarea amanuntita a acestuia- lucru care poate
presupune taierea etc

Examinarea secundara
Istoric traumatism
Anamneza simpla
- alergii, medicatie etc

Examenul - din cap pana in picioare – examinare completa cu grija de a nu mobiliza pacientul.

Manevre efectuate in timpul examinarii secundare

Imobilizarea si pansamentul plagilor
Se face toaletarea plagilor si corectarea sau perfectarea hemostazei. Important este ca plaga sa fie
sterila
Curatarea plagilor pt o apreciere mai buna a profunzimii si extinderii lor
Corpurile penetrante nu se extrax decat in sala de operatie.
FAZA SPITALICEASCA
Faza primara la UPU, Secundara pe sectie – ATI, Postoperator, Sectia de zi

Principiile sunt aceleasi ca in faza prespitaliceasca

Se vor trata in primul rand lez amenintatoare de viata
Ttt este prioritar diagn paraclinic
+ inca ceva

Inca ceva

Hipotensiune – soc
Principalele cauze de hTA, Soc
Hipovlemia
Ischemia acuta miocardica (insuf de pompa)
Hipotermia
Leziuni cerebrale (Cvadriplegia, leziuni cerebrale terminale)

Terapiahipovolemiei
2 lini venoase
Recolaterea de sange si grup
Perfuzii transfuzii
Monitorizare ECG
Controlul sangerarii (degeaba pui sg ca curge si ala)
Transport la sala

La final se face un bilant de catre medicul urgentist de obicei si se interneaza pe sectia dominanta

Tratamentul eficient al politraumatizatului

1. Resu eficienta si rapida suportul ventilator
2. Maximizarea transportului de oxigen (si in administrare si in aport tisular-vehiculul hb)
Reechilibrare (ab, electrolitice si nutritionale)
Rezolvarea chirurgicala completa,inclusiv a fracturilor,m in primele 24 de ore, o chir cat mai atraumatica –
promtitudinea si calitatea ttt chir
Tratarea corecta a tuturor plagilor cu extractia tututot tesuturilor devitaizate in primele 24 ore (+ izolare de
mediul spitalicesc )
Antibioterapie profilactica (care asigura un nivel seric care sa previna o contaminare). Majoritatea
interventiilor chir au timpi chirurgicali septici – ex pe colon. De obicei inainte de operatie cu o ora se adm
AB – asigura un nivel bactericid circulant . Se face o doza sau 2, nu pe mai multe zile.
Pozitionare cu „plamanul in sus” (sa poata ventila, mai ales pt prevenirea atelectaziilor, acumularea
secretiilor, aparitia aderentelor) si mobilizare cat mai precoce
Instituirea cat mai rapida a nutritiei parenterale (suport proteic si metabolic – Cabiven cca 1400 cal). Trebuie
sa avem in vedere reluarea nutritiei Enterale (cu ciorba). De multe ori se pune sonda si preferam o sonda
Enterala – de multe ori NazoGastrica nu ajuta prea mult pt ca exista pareza gastrica. Dati-le oamenilor sa
manance !! si cat mai repede
Alimentatie imunomodulatoare
Detoxifierea sangelui (Dializa) – distructiile musculare, insuficientele de organ pot duce la IR prin efect
direct, renal, nu prerenal.

DAMAGE CONTROL
Ideea este de a face o interventie care sa mentina pac in viata si sa nu il duca spre degradare
metabolica (facem ceva ca sa il tinem in viata, dar nu tot ce stim.  nu facem o operatie mare si frumoasa
ca apoi sa moara)

Pacientii cu leziuni multiple (politrauma), mor mai degraba prin insuficienta metbolica intraoperatorie decat
prin eseculinterventiei chirurgicale

Triada letala duce la esecul manevrelor de resuscitare si terapie intensiva sideces

Pacientul incepe sa aiba:
Tulb de coagulare
Acidoza
Hipotermie
Aceasta triada semneaza moartea  Damage control presupune un set de procedri care sa impiedice
aparitia acestei triade

Principii damage control:

Controlul hemoragiei
Prevenirea contaminarii (in principoiu pacientpul politraumatizat este aseptic
Prevenirea aparitiei leziunilor suplimentare

Abordul chirurgical in etape, tratamentul definit fiind efectuat atunci cand starea biologica a pacientului
poate suporta manevrele
Deciabordarea este secventiala – il stabilizam si il operam mai tarziu (gen 24 ore)

Cand se aplica principiile Damage Control?

Intraoperator (INAINTE DE !!!!!)
pH <7,3
Temperatura centrala sub 32-34 g
Pacientul a primit deja peste 5 unitati de transfuzie
(sangele trebuie incalzit inainte)

Pacientul este dus rpd la sala de operatie unde se aplica mijloace rigu’fg’[sdog’sdfa

Laparotomia – exploratorie si terapeutica

Se tamponeaza, se evealueaza sursa sangerarii
Teoretic se poate aborda chiar aorta ca sursa de sangerare
Hiatusul esofoagian – posterior de esofag imediat exita aorta

Laparotomia
Urmatoru pas este identificarea sursei de hemoragie si inspectia completa a abdomenului\
Controlul imediat al hemoragiei se face prin compresie
Vasele care nu pot fi ligaturate sunt shuntate

Controlul hemoragiei
Leziuni hepatice – Packing – ficat rupt – nu ne putem apuca sa coasem ficatul ca moare ala. Ca sa nu mai
sangereze ii invelim ficatul in comprese, pt ca in timpul 2 sa reintram. Ca idee nu se baga compresa in ficat
ci se acopera.
Leziuni splenice – splenectomie
Inca ceva.

Prevenirea contaminarrii
Dupa controlul hemoragiei !!
Se obtine inchiderea rapida de leziuni de organe cavitare (ex sectiuni de intestin gros)
Aceste rani pot fi definitive daca sunt mici
Asfel se rezeca intestinul non-viabil si se inchid capetele lasandu-se in abdomen pentru anastomoza la a
doua interventie. (Ocluzie iatrogena pana la interventia secundara)
Ileostomele si colostomele sunt de evitat in context de dmg control si mai apoi ...

Inchiderea abd - e un deziderat inainte ca pac sa plece la reanimare. Nu se atinge mereu – nu se poate
relaxa optim mereu pacientul – naestezistul nu poate anestezia prea profund – e mai greu de inchis
Nuputem inchide intotdeauna. Nu se inchide frumos frumos pt ca e temporara, va fi redeschis.
Daca se lasa deshcis se acopera cu diferite materiale care pot fi sofisticate (10mii pe zi)
La pacientul la care se inchide poate sa apara o crestere de presiune abd (>20mmHg) cu asociere de
insuficienta de organ = Sd de Compartiment Intestinal.