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CIENCIAS MÉDICAS
EXPOSICIÓN
Salmonellosis
ASIGNATURA:
Medicina Tropical
TUTOR:
Dr. Efrain Beltran
CICLO/NIVEL:
Sexto “A”
ESTUDIANTES:
Clasificación
En el género Salmonella, antes de 1.983, se agrupaban múltiples especies. En la
actualidad, por la gran similitud del DNA encontrada entre las especies, todas las
Salmonellas han sido clasificadas en 2 especies: Salmonella entérica y Salmonella
bongori, esta última no constituye un patógeno para los humanos. La elección de la
denominación Salmonella entérica, refleja el deseo de evitar confusión con el
microorganismo prototipo descrito por Smith (Salmonella choleraesuis), que finalmente
hace parte de esta especie. Salmonella entérica comprende 6 subespecies, por cada una
de las cuales presenta múltiples serotipos. La mayor parte de las salmonellas patógenas
para el ser humano, hacen parte de alguna subespecie de Salmonella entérica.
Debido a que los miembros de las subespecies se distinguen por marcadores serológicos
en los antígenos somáticos polisacáridos y en los antígenos H de la proteína flagelar, las
salmonellas individuales se consideran serotipos. Por tanto, Salmonella typhi se debería
denominar Salmonella entérica, subespecie entérica, serotipo typhi, mientras que
salmonella typhimurium se debería denominar Salmonella entérica, subespecie entérica,
serotipo typhimurium.
Otro sistema que históricamente se ha utilizado para la clasificación de las salmonellas
aisladas en cultivo utiliza los principales representantes de los 60 antígenos somáticos de
fase l. Estos serogrupos se denominan mediantes letras (A,B,C, etc). La mayor parte de
las salmonellas patógenas son miembros de los grupos A a D. Debido a que solo unas
pocas serovariantes causan la mayoría de los casos de enfermedad humana, la utilización
de serogrupos ofrece una información inicial útil para identificar con precisión el
microorganismo implicado, así como el pronóstico y el tratamiento.
Microbiología
Las salmonelas son bacilos Gram negativos no esporulados móviles, anaeróbicos
facultativos que al igual que otras enterobacteriáceas , producen ácido sulfhídrico H2S y
gas al fermentar la glucosa, reducen los nitratos y no producen citocromo oxidasa.
En el laboratorio el aislamiento de salmonelas se puede lograr mediante cultivos o partir
de sangre, material fecal, orina o tejidos hemopyéticos. Su cultivo a partir de muestras de
material fecal debe hacerse de muestras frescas y se pueden sembrar inmediatamente o
antes de 2 horas en medios de baja selectividad como agar McConkey, agar deoxicolato
o EMB (eosina-azul de matileno) y medios intermediamente selectivos, como el agar
salmonella-shigella o Hecktoen. Existen caldos de cultivos más selectivos y de
enriquecimiento ampliamente utilizados como el caldo tetrationato y el selenito F.
La identificación de salmonellas en el laboratorio se puede realizar utilizando un grupo
de pruebas bioquímicas como: la utilización de citrato como fuente de nitrógeno, la
fermetacion de azucares en el agar TSI (triple azúcar-hierro), lisina (que detecta la
decarboxilacion y deaminacion de lisina), el agar MIO (que evalua la movilidad de la
bacteria, la producción del indol y la decarboxilacion de la omitina) y finalmente, la
determinación de urea. Típicamente las colonias de salmonelas son lactosa negativa (no
fermenta la lactosa), no produce ureasa y son móviles. La utilización de citrato, es
negativa en los casos de Salmonella serotipo typhly Salmonella serotipo paratyphl, A. La
producción de H,S es característica exceptuando la Salmonella serotipo typhi (que puede
no ser productora de este o tener una reacción muy débil)l. La prueba de lisina
generalmente revela una reacción alcalino sobre alcalino y producción de H2S.
Epidemiología
Salmonelosis tífica: Salmonella serotipo typhi y paratyphi sólo colonizan los seres
humanos, por lo que la enfermedad asociada a estas bacterias, puede ser solamente
adquirida atraes del contacto con otra persona que tenga fiebre tifoidea o que sea portador
crónico. Por esto, la infección con frecuencia se adquiere por ingestión de comida o agua
contaminada con excretas humanas.
Aunque la transmisión directa de persona a persona es rara, se ha demostrado plenamente
la transmisión anal-oral del serotipo typhi. Existen reportes de accidentes de laboratorio
en el que trabajadores han adquirido la fiebre tifoidea. Debido a que la causa de la fiebre
tifoidea clínica es siempre una salmonela adaptada al ser humano, la mayor parte de los
casos pudieran rastrearse hasta una persona portadora.
Salmonella serotipo typhi reside en el tracto biliar, alcanza de manera intermitente la luz
intestinal y se elimina por la heces, contaminando de esta forma el agua o los alimentos.
Los portadores tienen habitualmente más de 50 años de edad, son con frecuencia de sexo
femenino y a menudo presentan cálculos en la vesícula biliar.
La fiebre tifoidea continúa siendo un problema de salud global. Según el reporte del
programa para el control de la enfermedad diarreica de la OMS, al finalizar la década de
los años 80, se habían presentado 12.5 millones de casos por año, de fiebre tifoidea en el
mundo (excluyendo China) y un promedio de siete millones de casos anuales ocurrían en
el este y sur de Asia solamente. Otras zonas de muy alta incidencia incluyen África y
Latinoamérica. Países como Indonesia, India y Nigeria reportan altas tasas de mortalidad
con rangos entre 12 y 32%, a pesar del tratamiento antibiótico. Todos estos países tienen
como características comunes, un rápido crecimiento poblacional, incremento de la
urbanización en malas condiciones, inadecuado procesamiento de alimentos, malas
fuentes de agua potable o no existencia de éstas, contacto estrecho entre las fuentes de
agua y los humanos y en términos generales, malas condiciones económicas.
Salmonelosis no tíficas: a diferencia de las salmonellas tíficas, la salmonellas no tíficas
están ampliamente diseminadas en aí naturaleza e íntimamente relacionadas con los
animales. Por lo tanto, en ciertas regiones geográficas existe una estrecha correlación
entre los serotipos encontrados en humanos. Diversos serotipos de salmonelas no tíficas
han sido implicados con brotes epidémicos relacionados con el consumo de huevos,
carnes y productos vegetales contaminados.
Tipicamente la adquisición de la salmonelas han sido relacionadas con la cocción de
alimentos a baja temperatura. Estos serotipos pueden contaminar los huevos por vía
transovárica o bien pueden contaminarlos por el paso del germen proveniente de la
materia fecal a través de la cascara. Se ha descrito que hasta el 50% a 75% de los pollos
de engorde acelerado y de las gallinas ponedoras en Canadá, está infectado por una amplia
gama de serovariedades, muchas de ellas virulentas para el ser humano. Los alimentos
desecados o congelados mantienen viables las salmonellas, es por esto que esta
enfermedad es mas frecuente en el mundo industrializado que en los países en vía de
desarrollo.
El incremento de la enfermedad por salmonelas no tíficas también está en relación directa
con el aumento de enfermedades debilitantes y con el amplio uso de medicamentos
inmunosupresores, los cuales constituyen modificadores directos del curso habitual de la
enfermedad producida por este tipo de bacterias.
Patogénesis
Al igual que lo que ocurre con Salmonella serotipo typhi, los fenómenos que sigen la
ingestión de otras salmonellas están determinados por factores ambientales (inoculo
bacteriano), factores microbianos (capacidad de invadir las células epiteliales,
multiplicarse en el interior de los fagocitos mononucleares y resistir las defensinas
intestinales) y factores de resistencia del huésped (efecto del acido gástrico, movilización
rápida de las células implicadas en la protección como las células P portadoras del gen V
gamma).
Estudios en voluntarios han permitido establecer que el número de bacterias necesarias
para provocar la enfermedad está alrededor de 105 microorganismos virulentos,
especialmente en aquellas personas con aclorhidria o pacientes que han recibido un
tratamiento antimicrobiano han recibido recientemente un tratamiento antimicrobiano.
Ahora bien, existe una diferencia sustancial en el número de organismos necesarios para
producir enfermedad que es dependiente del serotipo de salmonella; así, se requieren 105
organismos de S. typhi para producir enfermedad, mientras que se requieren 1010
organismos de S. pullorum para producir en cuadro leve de gastroenteritis en hospederos
inmunocomprometidos el inóculo para conseguir enfermedades sustancialmente más
bajo.
Después de atravesar el estómago, estos microorganismos alcanzan el intestino delgado
donde interactúan con la pared intestinal. Las salmonellas pueden atravesar la barrera
mucosa directamente o evadiendo los productos de secreción del intestino, el páncreas y
la vesícula biliar.
Los péptidos antimicrobianos catiónicos agregados por las células de Paneth de las
criptas intestinal del intestino delgado, presenta una segunda barrera contra las salmonelas
y otros patógenos entéricos.
La células M de la mucosa intestinal son probablemente las células blanco de la
salmonela, están localizadas por delante de las placas de Peyer y son la que permiten la
entrada del germen hacia la circulación sistémica. Estas células contienen unos “bolsillos
epiteliales” donde se localizan los macrófagos y linfocitos y tienen un borde en cepillo
corto en su lado luminal. Cuando el microorganismo entra en contacto con ella, es
rápidamente internalizado y presentado al sistema linfoide intestinal que se encarga de
amplificar las señales del sistema inmune sistémico. Después de varias semanas se
observa una importante hiperplasia de las placas de Peyer y necrosis, lo que puede ser
responsable del dolor abdominal característico de la fiebre tifoidea y los raros reportes de
pseudoapendicitis por salmonela no tífica.
Fiebre entérica (fiebre tifoidea): fiebre tifoidea y paratifoidea humana son
enfermedades sistémicas severas y caracterizadas por síntomas abdominales. La fiebre
entérica está asociada con una mortalidad significativa a pesar de un tratamiento
antibiótico apropiado, en la era preantibiótica era aproximadamente del 15% y aún se
reportan mortalidades del 16 al 32 % en algunas zonas de alta prevalencia en el mundo.
Aproximadamente el 10 % de pacientes que no reciben terapia antimicrobiana recaen. El
síndrome de fiebre entérica es más frecuentemente causado por S typhi, síndromes menos
severos pueden ser causados por S. paratyphi A, B y S.
El periodo de incubación de la enfermedad varía de 5 a 21 días dependiendo del inóculo
ingerido y de la condición inmune del individuo. La infección inicial puede cursar con
varios días de síntomas de enterocolitis con diarrea, que se resuelven usualmente antes
del inicio de la fiebre.
Solo el 20 al 40 % de los pacientes tendrán dolor abdominal al inicio del cuadro y otros
tendrán diarrea como síntoma inicial.
Aunque la fiebre es un signo clásico de la fiebre tifoidea, no todos los pacientes tendrán
fiebre en el momento de la presentación y su patrón tampoco es patognomónico de fiebre
tifoidea clásicamente, la enfermedad muestra un incremento diario progresivo de la
temperatura hasta 40ºc o 41ºc acompañado de cefalea, malestar y escalofríos. La
característica esencial de la fiebre tifoidea es la fiebre persistente (4 a 8 semanas en los
pacientes no tratados). La bradicardia relativa con respecto a la elevación de la
temperatura A través de células intestinales sino hacia la circulación sistematica por
medio de conducto torácico, usando los monocitos/macrófagos como transportadores.
Esta capacidad de supervivencia es dependiente directamente del retraso de la
acidificación de dichos fagosomas.
El locus cromosómico mutuligenico “INV” codifica el fenotipo invasor y comparte
hemologia con genes de otras bacterias invasoras. El sistema phoP/phoQ también regula
la resistencia de las salmonellas frente a las difensinas antibacterianas intestinales del
huésped. La invasión activa las vías de señalización celular como la proteinkinasa
activada por mitógenos, la fosfolipasa A2, liberación de acido araquidónico, la
producción de prostaglandinas y leucotrienos, y un incremento importante en el nivel
intracelular de calcio. Algunas de estas sustancias de relacionan con alteraciones en el
transporte de electrolitos pueden causar diarrea e inflamación.
Las moléculas en la estructura externa del microorganismo que contienen carbohidratos
y proteínas son de gran importancia en la patogenisis de la enfermedad producida por
estos gérmenes. Actúan como factores de virulencia, el lípido A, que ha demostrado ser
un factor determinante en la infección por S typhimurlumen modelos murinos o antígeno
O, que confiere resistencia a la fogocitosis por leucocitos PMN específicamente y el
antígeno Vi, que el confiere al serotipo typhi resistencia contra el peróxido de los
fagosomas, además de interferir con la opsonizacion mediada por el cumplimiento.
Los mecanismos por los cuales las salmonelas no tíficas causan enteritis no son bien
conocidos, aunque un numero de enterotoxinas antigénicamente similares a la toxina del
cólera y a la toxina lábil al calor de E. Coli han sido descritas, ninguna ha sido purificada
o totalmente caracterizada bioquímicamente. La penetración misma de la bacteria en las
células epiteliales provoca alteraciones bioquímicas tales como la fosforilación del factor
de crecimiento epidérmico y la activación de la síntesis de leucotrienos a través de la
fosfolipasa A2 que generan por si mismas diarrea.
Los hallazgos patológicos en el ser humano en las infecciones por salmonelas no tíficas
revelan una gran infiltración por PMN en la mucosa de los intestinos delgados y gruesos,
en contraste con el infiltrado mononuclear del intestino delgado visto en la fiebre tifoidea.
La degranulacion y liberación de sustancias del interior de los PMN contribuyen a la
inflamación y al daño tisular con el subsecuente perdida de liquido a través del intestino.
Las especificidad del huésped es importante en enfermedad por salmonellas. S. typhi es
productor de fiebre tifoidea en humanos y puede llegar a ser letal, mientras que no
produce enfermedades de modelos murinos; S. typhimurium, que es serotipo que más
enteritis produce en humanos. Produce un cuadro letal de fiebre tifoidea en ratones. Se ha
atribuido a la capacidad de expresión de algunos loci localizados en el cromosoma 1 de
ratones como el Bcg, lty y Lsh. Ejemplos de incremento de susceptibilidad han sido
descritos en humanos y entre ellos vale la pena mencionar las bacteremias recurrentes en
pacientes infectados por el VIH. La mayor ocurrencia y severidad de la enfermedad
reportada en pacientes con enfermedades linfoproliferativas de base indican la
importancia de la inmunidad celular en el control de este patógeno intracelular. Los
pacientes con enfermedades que causan una sobrecarga en el sistema fagocítico tales
como la malaria, bartonelosis, esquistosomiasis y la enfermedad de células falciformes,
tiene una mayor incidencia de enfermedad por salmonelas.
La inmunidad contra S. typhly salmonella no tíficas requiere tanto de los mecanismo
mediados por células como los mediados humoralmente. Muchos individuos son inmunes
después de una primera infección tifoidea; los segundos ataques son raros y
frecuentemente están asociados con una rápida instauración de terapia antibiótica en la
primoinfeccion. Los portadores crónicos de S. typhi son Inmunes a la infección activa y
tienen unos títulos séricos muy altos contra proteínas de superficie de salmonelas,
incluyendo el antígeno Vi. De igual forma se ha encontrado un incremento en la secreción
de IgA especifica contra antígeno o en la luz intestinal de animales previamente expuestos
a Salmonella typhi. Adicionalmente a los anticuerpos mencionados, se ha descrito
proliferación linfocítica y defensa mediada por células; los estudios de vacunación
indican que una respuesta inmune mediada por células contra antígeno tífico crudo, se
correlaciona con el desarrollo de inmunidad post vacunal. La misma vacunación indujo
un incremento de linfocitos T CD4 proporcional al incremento de la IgA intestinal.