Nombres y Apellidos:

Cedula de Ciudadanía:
Número Telefónico:

Edad:
Ocupación:
Dirección:
Correo Electrónico:
Motivo de la Consulta:

Peso:
Cintura:
Glúteos:
Abdomen Alto:
Abdomen Bajo:
Brazo Derecho:
Brazo Izquierdo:
Pierna Derecha:
Pierna Izquierda:
Antecedentes Personales:
Antecedentes Familiares:
Métodos de Planificación:

__________________________ ___________________________
FIRMA PACIENTE FIRMA ESTETICISTA
 AUTORIZACIÓN PARA PROCEDIMIENTOS

Yo ____________________________________________ con C.C. Nro.___________________________________

Autorizo de forma libre y voluntaria a Reiki spa para que realice los siguiente
procedimientos:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Que se me ha explicado el propósito, ventajas, molestias, complicaciones, limitaciones, consecuencias que se pueden
producir a causa del tratamiento, habiendo sido informado (a) de:

Ventajas:

Mejorar la silueta corporal, Mejorar la salud

Mejorar los hábitos de alimenticios y sociales Mejorar el estado de ánimo
Aumentar la autoestima

Que no es un tratamiento mágico, es un tratamiento para adelgazar y moldear la silueta dependiendo del metabolismo del
paciente.

Podría presentarse un leve dolor muscular o causa de activación muscular y de tejidos propios del tratamiento.

Que las complicaciones mismas del tratamiento son:

Cambios de temperatura corporal, ansiedad, estancamiento temporal del tratamiento por falta de sinceridad y compromiso
del paciente.

Que se pueden presentar alergias de algún producto aplicado.

Que durante el tratamiento del paciente se compromete a cambiar sus hábitos alimenticios y sociales para un mejor
resultado.

Que se requiere una dieta y actividad física para resultados del tratamiento.

Que cada sesión tendrá una duración mínima de 60 minutos, con una frecuencia de 2 a 3 veces por semana.

Para que se tome registro fotográficos del antes y después para el control de los resultados del tratamiento.

Libero de toda responsabilidad a la esteticista y al Centro de Estética por problemas que se presenten por causas propias
a mi cuerpo y ajeno al procedimiento, por no seguir las recomendaciones y tratamientos como se ha indicado.
Certifico que he leído, me han explicado y entendido que el tratamiento tiene un proceso cuyo resultado depende de cómo
el metabolismo reaccione al mismo, de la continuidad y del mantenimiento en casa como el cumplimiento de las citas y
de lo prescrito en la fecha de nutrición.

ACEPTO EL COSTO DEL TRATAMIENTO PROPUESTO POR LA SUMA DE: ________________________

EL CUAL PAGARE DE LA SIGUIENTE MANERA: _______________________________________________
MI FIRMA CERTIFICA QUE HE LEIDO Y ESTOY DE ACUERDO CON TODO LO ANTERIOR.

_________________________________ _____________________________________
FIRMA PACIENTE FIRMA ESTETICISTA
CC CC

historia clinica facil

nombres y apellidos

numerdo de documento

edad

direccion
ocupacion
correro electronico

cuidados de la piel
limpia la piel dia noche utiliza tonico utiliza crema

utiliza protector sola utiliza contorno de ojos

autorizacion de tratamiento

yo con no

autorizo de forma libre y voluntaria a reiki spa para realizar el sigueinte procedimiento.
me han explicado el proposito, y las ventajas, molestias complicaciones ,limitaciones concecuencias que se pueden
presentar, producir a causa del tratamiento habiendo sido informado.

firma cc