HISTORIA CLINICA: SAMUEL MALLON FLORES

1.-FILIACION
Genero:
Edad:
Nombre:
Ocupación:
Procedencia:
Residencia:
Estado civil:
Hijos:
Religión:
Grado de escolaridad:
Fecha de nacimiento:
Fecha de internación (fecha y hora de ingreso al hospital):
Fecha de la HC:
N ° de cama:
Sala:
Servicio:
Persona responsable:
Teléfono:
Grupo sanguíneo:

2.-MOTIVO DE CONSULTA
3 síntomas o signos que el paciente refiera ……………….. (en las palabras del paciente)

3.-ENFERMEDAD ACTUAL
Relato cronológico de la enfermedad desde que INICIO hasta el momento de la realización de la HISTORIA C.

-cronología -severidad -como

-localización -factores agravantes -donde -porque
-cualidad -tratamientos -cuando

4.-ANTECEDENTES PERSONALES

*PATOLOGICOS: *NO PATOLOGICOS: fisiologicos

-Cirugías -Nacimiento (como,peso,etc)
-Traumas -Crecimiento
-Internaciones -Vacunas
-Alergias (medicamentos, alimentos, picaduras, sustancias) -Lactancia y marcha (a que edad camino)
-Enfermedades (niño, adolescente, adulto)

*DE HABITOS Y COSTUMBRES *DE MEDIO

-Catarsis y Diuresis -lugar donde nació
-Alimentación -donde vivió (índice de hacinamiento)
-Bebe, Fuma, Drogas -tiene agua, luz, cloaca.
-Apetito-Sueño -ambiente de trabajo
5.-ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS (GOB)
-Menarca= fecha de su primera menstruación
-FUM= fecha de la última menstruación
-Partos= cuantos hijos (vivos- muertos) termino:+37sem pretermino: 22 a 36 sem aborto: antes de las 22sem
-Cesáreas=
-Abortos= espontáneos – inducidos
-ETS= enfermedades de transmisión sexual -PAP: papanicolaou -mamografia
-Anticonceptivos= uso
-GPCA= gestas, partos, cesáreas, abortos
-Características del ciclo menstrual= duración, cantidad, dolor,
-Menopausia: 38años en adelante
Amenorrea: sin Metrorragia: sangrado excesivo fuera de la menstruación
Dismenorrea: dolor Leucorrea: fluido blanco
Menorragia: exceso sangre Oligomenorrea: retraso del periodo

6.-ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades y Muertes y (porque)
-abuelos -padres y tíos -hermanos -Hijos

7.-ANTECEDENTES DE ALERGIAS Y MEDICACION ACTUAL O RECIENTE

-que toma
-dosis y cuanto tiempo
-alergias a = medicamentos
alimentos
picaduras
polen, polvo, animales etc.
Sus. En contacto con la piel

8.-EXAMEN FISICO GENERAL

1.-Estado general: bueno, regular, malo, muy malo (la primera impresión a la vista)
2.-Actitud o Posición: Actitud pasiva -Decúbito Supino
Actitud Activa Prono
Actitud compuesta (normal) Lateral
Actitud descompuesta -Posición Fetal
Actitud colaboradora -Fowler (sentado)
Actitud agresiva -Semifowler (semisentado 75°)
Actitud indiferente -Opistotono
-Mahoma o Plegaria
-Gatillo de fusil: Meningitis (P.fetal, decúbito LAT, cabeza atrás)
-Decorticacion: brazo aducción, flexión muñeca sobre el tórax, y
el pie está extendido hacia medial
-Descerebración: brazo aducción y extendidos, muñeca en
pronación y los pies extendidos hacia medial

3.-Facies: -Eudeneica= normal -Paget= exceso de crecimiento de H. craneo

-Febril= fiebre -Claude Bernard Horner=
-Caquéctica= delgado -hipocratica
-Luna llena= -acromegalica
-Algida= -mitralica
-Poker= -esclerodermica
-Cushinoide= -mongolica (síndrome de down)
 -Parkinsoniano= -rubicunda
-Diaforetica= -de la paralisis facial
-Hipertiroidea=
-Hipotiroidea=mixedematosa
-Icterica=
-Cianotica=
4.-Tipo Constitucional: DI GIOVANI SHELDON KRETSCHER
-longilineo -Ectomorfo -Leptosomico
-Normolineo -Mesomorfo -Atletico
-brevilineo -Endomorfo -Picnico

5.-Estado Nutricional: IMC= peso/ (talla) x2 menos de 18: DESNUTRICION

18 a 25: NORMAL
25 a 30: SOBREPESO
30 a 35: OBESIDAD
35 a 40: OBESIDAD SEVERA
Más de 40: OBESIDAD MORBIDA

6.-PIEL
COLOR Hidratada Turgencia LESIONES PRIMARIAS
-Normocoloreada Deshidratada Elasticidad -Macula
-Cianótica -Papula
-icterica -Vesicula
-palida CALIENTE pelo -Pustula
-rubicunda (roja) FRIA uñas -Ampolla
-nodulo
-tumor
-Roncha
LESIONES SECUNDARIAS
-ulcera
-Cicatriz
-queloide
-mancha
-erupcion
-exfoliacion
-costra
-escoriacion
-fisura
-Quiste

ALTERACIONES VASCULARES
-Petequias
-Telangiectasia
-arañas vasculares
-purpura
-circulacion colateral
-cabeza de meduza
7.-MUCOSA
*Color *Humedad
-rosadas -Hidratadas
-pálidas -secas
-amarillas

8.-TCS (tejido célular subcutáneo)

*TROFISMO: cant de TCS (escazo, normal, abundante)
*INFLAMACION: celulitis infecciosa
*EDEMA : +,++,+++, y si tiene fóvea o godet, y tbm si es generalizado Anasarca.
*NODULOS
*ENFISEMA: aire en el TCS

9.-Sis. Ganglionar
7cadenas ganglionares que hay que revisar
1. Occipitales
2. Retroauriculares o mastoideos
3. Preauriculares
4. Submentonianos
5. Submaxilares
6. Cervicales posteriores
7. Cervicales ANT, (superficiales y profundos)

10.-Signos Vitales menos 80/60 Hipotenso

-PRESION ARTERIAL: 120/80 mmhg NORMAL
139/89 mmhg Prehipertension
159/99 mmhg HTA1
Mas de 160/100 HTA2
Mas de 180/110 CRISIS HIPERTENSIVA

-Presion de pulso= P.sistolica (-) P. diastólica 120-80=60mmhg

-Presion media = P. diastólica + 1/3 P.pulso 80+20= 100 mmhg

-FRECUENCIA CARDIACA_: 60/100 latidos X min PULSO 60/90

+ de 100= Taquicardia Taquifignia
(-) de 60= Bradicardia Bradisfignia

-FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12 A 20 respi X min

Menos de 12= BRADIPNEA
Mas de 20 = TAQUIPNEA
APNEA=
DISNEA=
R. superficial=

-SO2: 95 a 100 %$
-TEMPERATURA: menos de 36.5= Hipotermia
36.5 a 37.5 = NORMAL
37.5 a 38 = Febricula
Mas de 38 = Fiebre
Mas de 40 = Hipertermia
11.-Estado de Conciencia
Se hace la escala de Glasgow

OCULAR 4 VERBAL 5 MOTORA6

4: espontanea 5: orientado 6: a la voz
3:a la voz 4: confuso 5: localiza lugares
2: al dolor 3: palabras inadecuadas 4.-flexion normal
1: no hay respuesta 2: sonidos incomprensibles 3.- flexión anormal (Decorticacion)
1: sin respuesta 2.-Extension (descerebración)
1.- sin respuesta
15/15: vigil o lucido
Sonmoliento: quiere dormirse
Obnubilacion: desorientado en Tiempo y Espacio
Estupor: duerme pero despierta a estimulos fuertes
Coma: 3 puntos sin consciencia y no responde a nada, inconsciencia total
Ictus: perdida bruca de la consciencia
Sincope: desmayo
Lipotimia: palido, sin fuerzas, disminuye la respi y pulso, pierde la consciencia

12.- ORIENTACION
*PERSONA= nombre, edad, fecha de nacimiento
*TIEMPO= fecha actual (dia, mes, año)
*ESPACIO O LUGAR= donde se encuentra ahora, o donde vive

13.- SISTEMA OSTEOMUSCULAR

*estructura y alineación: deformidades, asimetrías en hueso y músculos y lesiones
*Movimiento articular (conservado, disminuido, aumentado)
*Masa muscular: cant de musculo (Normotrofico,hipertrófico, hipertrófico)
*Tono muscular: estado de semicontraccion permanente de un musculo (Normotonico, Hipertonico, Hipotonico)
*Fuerza muscular: 0 sin contractibilidad
1 contratibilidad sin movimiento
2 movimentos eliminando la gravedad
3 movimientos con gravedad
4 movimientos con gravedad y cierta resistencia
5 movimientos con gravedad y con mucha resistencia
*Marcha

9- ANAMNESIS POR SISTEMAS (examen físico regional)

1.-SIS. VISUAL
2.-SIS. AUDITIVO
3.-SIS. GUSTATIVO
4.-SIS. OLFATORIO
5.-SIS. CARDIOVASCULAR
6.-SIS. RESPIRATORIO
7.-SIS. DIGESTIVO
8.-SIS. GENITOURINARIO
9.-SIS. OSTEOMUSCULAR
10.-SIS. NEUROLOGICO
10.-EXAMEN FISICO
1.-CABEZA
2.-CARA
3.-NARIZ
4.-OIDO
5.-BOCA
6.-CUELLO
7.-TORAX ANT (inspección, auscultación, palpación, percusión)
8.- TORAX POST (inspección, auscultación, palpación, percusión)
9.-ABDOMEN
10.-REGION LUMBOSACRA
11.-REGION INGUINAL
12.-REGION GENITAL
13.-EXTREMIDADES SUP – INF

11.-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

*
*
*
12.-RESUMEN SEMIOLOGICO

12.-EXAMENES COMPLEMENTARIOS

13.-EVOLUCION DIARIA
1. Nombre completo
2. Fecha y hora
3. Cama y servicio
4. SOAP (Subjetivo) todo lo que el paciente siente
5. SOAP (objetivo) signos que yo veo y su evolución + signos vitales
6. SOAP (análisis) mi diagnostico y un resumen de como se encuentra + exámenes complementarios
7. SOAP (plan) tratamiento que hay por hacer y un pronostico