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Várices e insuficiencia venosa crónica

M.-C. Courtois, J. Zambon

La enfermedad venosa crónica (EVC) es una patología muy frecuente. La insuficiencia venosa superficial
crónica de los miembros inferiores representa la forma más avanzada. Las várices se definen como venas
subcutáneas palpables y dilatadas de un diámetro por lo general mayor de 4 mm. El factor hereditario
es predominante. Las venas superficiales drenan la sangre procedente de los tejidos supraaponeuróticos
y la conducen hacia las venas profundas a través de dos ejes venosos principales: la vena safena mayor
(VSMa) y la vena safena menor (VSMe). El paciente consulta en la mayoría de los casos por trastornos
funcionales. La exploración física permite precisar el estadio de la enfermedad y apreciar su importancia y
su repercusión. Las complicaciones agudas son la trombosis venosa superficial, la trombosis venosa pro-
funda (TVP) y la ruptura varicosa. Las complicaciones tardías son las pigmentaciones, la atrofia blanca,
las hipodermitis, las calcificaciones subcutáneas y las úlceras de la pierna, que son las más preocupantes.
La ecografía Doppler de los miembros inferiores es la exploración de referencia para el diagnóstico, las
particularidades anatómicas y hemodinámicas de la insuficiencia venosa superficial y para determinar
el tratamiento más apropiado. El tratamiento de la insuficiencia venosa crónica se dirige a disminuir
los síntomas y a prevenir las complicaciones. La compresión es un tratamiento obligatorio. Los veno-
tónicos están indicados en las manifestaciones funcionales de la insuficiencia venosa crónica no grave.
La aparición de los tratamientos endovenosos (ecoescleroterapia con espuma, láser, radiofrecuencia) ha
provocado una reducción evidente de las indicaciones quirúrgicas en el tratamiento de la insuficiencia
venosa superficial.
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Palabras clave: Insuficiencia venosa; Várices; Ecografía Doppler; Técnicas endovenosas; Cirugía

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La enfermedad venosa crónica (EVC) es una patología muy
■ Generalidades 1 frecuente, que altera la calidad de vida, provoca discapacidad y
Definición 1 ocasiona un gran gasto sanitario [1] . La frecuencia en la población
Epidemiología 1 general se estima en un 30%, con un predominio en los países
Factores de riesgo 2 occidentales. La EVC corresponde a cualquier anomalía crónica
Anatomía 2 morfológica o fisiológica del sistema venoso causante de sínto-
Fisiología y patología de las várices 4 mas o de signos clínicos que requieran estudios y tratamiento.
■
La insuficiencia venosa superficial (IVS) crónica de los miem-
Diagnóstico clínico 4
bros inferiores es su forma más avanzada [2] . La aparición de los
Signos funcionales 4
tratamientos endovenosos (ecoescleroterapia con espuma, láser,
Exploración física 5
radiofrecuencia) ha modificado considerablemente el tratamiento
Complicaciones 5
radical de la IVS.
■ Ecografía Doppler 7
Colocación del paciente 7

■
Método de la exploración 7
 Generalidades
Tratamiento 7
Tratamientos médicos 7 Definición
Tratamientos endovenosos químicos: ecoescleroterapia
con espuma o líquido 8 Las várices se definen como venas subcutáneas palpables y dila-
Tratamientos endovenosos térmicos: radiofrecuencia , láser tadas de un diámetro por lo general mayor de 4 mm.
endovenoso, vapor de agua 8
Tratamientos quirúrgicos 9
Estrategias terapéuticas 10 Epidemiología
■ Conclusión 10 El 25-33% de las mujeres y el 10-20% de los varones tienen
várices.

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 23 > n◦ 1 > marzo 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(18)41693-5
E – 2-0500  Várices e insuficiencia venosa crónica

En un estudio, la incidencia anual de várices era del 2,6% en

las mujeres y del 1,9% en los varones [3] . La distinta prevalencia zona perforante ganglios
entre ambos sexos puede estar relacionada con un comienzo más nervio linfáticos
precoz y con una esperanza de vida más larga en las mujeres. En
ambos sexos, la prevalencia de las várices aumenta de forma lineal
con la edad. Además, las várices no influyen en la mortalidad [4] .
Los estudios epidemiológicos realizados en estadios precoces de
las venopatías crónicas de los miembros inferiores han revelado
la existencia de un impacto socioeconómico considerable en los
países occidentales debido a su prevalencia elevada, al coste de las
exploraciones y de los tratamientos, así como al número de bajas
laborales [5] .

Factores de riesgo
Los factores de riesgo identificados son la herencia, el sexo (las
mujeres se afectan más que los varones), la gestación, la obesidad
y la edad. El factor hereditario es predominante [5] . Los otros facto-
res de riesgo se consideran más bien agravantes, y son la postura
de trabajo, la posición de pie o la postura sentada prolongada,
llevar cargas pesadas, las prendas ceñidas (cinturones, faldas o
pantalones ajustados a la cintura, corsés, fajas, botas ceñidas, que
contribuyen al aumento de la presión intravenosa y al desarro-
llo de várices), las piernas cruzadas, que actúan según el mismo
mecanismo que la prendas ceñidas, el tabaco, los anticoncepti-
vos, el calor y la práctica de ciertos deportes que provocan una
hipertensión súbita sobre las válvulas (tenis, squash, halterofilia,
piragüismo).
Anatomía
Estructura de las venas
La pared venosa consta de tres túnicas: externa o adventicia,
media y la más interna o íntima. En la red venosa superficial,
los troncos safenos tienen una capa muscular bien desarrollada,
mientras que sus colaterales suelen estar desprovistas de ella.
El aparato valvular, cuyo papel es fundamental en la hemodiná-
mica venosa en los miembros inferiores, suele ser bicúspide. Las
válvulas se cierran por contacto de su borde libre, lo que impide
cualquier reflujo. Cuando la sangre circula, los bordes libres flotan
en el eje longitudinal de la luz venosa [6] .
Descripción anatómica (Fig. 1)
En los miembros inferiores, la red venosa se divide en dos gran-
des sistemas: la red venosa profunda y la red venosa superficial
unidas por venas comunicantes o perforantes, de localización
variable, que atraviesan las aponeurosis musculares. Las venas
superficiales drenan la sangre procedente de los tejidos supraa-
poneuróticos y la conducen hacia las venas profundas a través de
dos ejes venosos principales: la vena safena mayor (VSMa) y la
vena safena menor (VSMe). La VSMa se sitúa en la cara medial
del miembro y la VSMe en la cara posterior de la pierna. Desde el
punto de vista fisiológico, sólo drenan el 10% de la sangre venosa
total, mientras que la red venosa profunda drena el 90%. El origen
de la VSMa y de la VSMe se localiza en la unión del arco venoso
dorsal de pie.
Vena safena mayor [6]
Se origina en el tejido celular subcutáneo al nivel de la vena
marginal del pie y después pasa por delante del maléolo medial.
A continuación, asciende en vertical a lo largo del borde medial
de la tibia, pasa por delante de la cara medial de la tuberosidad
tibial y del cóndilo medial del fémur, al que rodea, y continúa
su trayecto por el muslo en paralelo al borde medial del sarto-
rio. A continuación, la vena cruza el aductor medio y entra en
el triángulo de Scarpa. Atraviesa la fascia cribiforme, hoja super-
ficial de la aponeurosis. El trayecto de la VSMa en la pierna y el
muslo presenta muchas variaciones anatómicas y sólo su termina-
ción es constante. Desde el punto de vista nervioso, la VSMa está
acompañada durante todo su trayecto en la pierna por el nervio
safeno, que está literalmente adherido a la vena y sólo se separa
ligeramente de ella al nivel del maléolo medial. Es el elemento
que más se lesiona en las fleboextracciones (stripping) de la safena
Figura 1. Red venosa del miembro inferior [7] . 1. Vena epigástrica; 2.
vena circunfleja ilíaca anterior del muslo; 3. vena safena mayor; 4. vena
accesoria anterior de la safena mayor en el muslo; 5. vena accesoria
anterior de la safena mayor en la pierna; 6. vena pudenda; 7. vena de
Giacomini; 8. vena accesoria posterior de la safena mayor en el muslo; 9.
vena accesoria posterior de la safena mayor en la pierna; 10. vena poplítea;
11. vena safena menor; 12. vena tibial anterior; 13. vena safena mayor;
14. vena femoral; 15. vena femoral profunda; 16. conexión 80%; 17. vena
peronea; 18. vena solear; 19. vena tibial posterior.
A. Red venosa superficial, vista anterior.
B. Red venosa superficial, vista posterior.
C. Red venosa profunda en vista posterolateral.
mayor en la pierna. El ramo accesorio y el ramo sensitivo del ner-
vio musculocutáneo son relaciones anatómicas inmediatas de la
VSMa en el muslo.
En la pierna, dos safenas accesorias se anastomosan con la VSMa
al nivel de la pantorrilla:
• la vena accesoria anterior de la VSMa en la pierna se origina
en el dorso del pie, y cruza en «X» alargada a la VSMa para
anastomosarse con ella en su cara posterior;
• la vena accesoria posterior de la VSMa en la pierna, o vena de
Léonard, se constituye detrás del maléolo medial, tras lo que
asciende en vertical y en paralelo a la VSMa, en los dos tercios
inferiores de la pierna, donde recibe las perforantes mediales
del tobillo (perforantes de Cockett). En la parte distal, se curva
hacia delante para drenar en la VSMa.
En el segmento femoral, dos venas accesorias se anastomosan
con la VSMa a una altura variable en su mitad superior:
• la vena accesoria anterior de la VSMa en el muslo se forma en
la cara anterolateral de la pierna, tras lo que pasa por detrás del
borde lateral de la rótula hasta la cara anterior del muslo. Ter-
mina de forma variable en el tronco de la VSMa o en la unión
safenofemoral. Esta tributaria suele estar protegida al nivel dis-
tal por la fascia superficial, a imagen de la VSMa, antes de su
terminación;
• la vena accesoria posterior de la VSMa en el muslo se origina al
mismo nivel que la precedente. Asciende de lateral a medial en
la cara posterior del muslo. Suele recibir la vena anastomótica
de Giacomini, que comunica la porción terminal de la VSMe
y la VSMa. Su modo de terminación es similar al de la vena
accesoria anterior de la VSMa en el muslo.
En su terminación, la VSMa recibe 4-5 ramas que drenan la
pared abdominal y la pelvis: la vena circunfleja ilíaca superficial,
la vena epigástrica superficial, la vena pudenda externa superficial
y la vena pudenda profunda.

2 EMC - Tratado de medicina

 Várices e insuficiencia venosa crónica  E – 2-0500

Figura 2. Los cinco tipos de terminación de la vena safena menor [5] . 1. Vena poplítea; 2. cayado de la vena safena
menor modal; 3. perforante de la pantorrilla; 4. vena safena menor; 5. cayado alto; 6. vena de Giacomini; 7. comuni-
cante de la pantorrilla; 8. prolongación craneal o dorsal de la vena safena menor; 9. perforantes musculares del muslo.
A. Con una unión safenopoplítea, cayado modal (83%).
B. Con una unión safenopoplítea, cayado alto a más de 5 cm del pliegue de flexión de la rodilla (6%).
C. Sin unión safenopoplítea, Giacomini sin cayado (5%).
D. Sin unión safenopoplítea, tipo corto (1%).
E. Sin unión safenopoplítea, terminación plexiforme (5%).

Existen variaciones anatómicas: la VSMa puede estar des-
doblada en su segmento femoral (10% de los casos) y,
excepcionalmente, triplicada.
Vena safena menor [5, 6]
Es la continuación de la vena marginal lateral del dorso del
pie, que es retromaleolar lateral, y pasa por delante del tendón
para seguir un trayecto rectilíneo a lo largo de una línea media
posterior en la pierna. Es subcutánea a lo largo de 15-20 cm, tras
lo que se vuelve subfascial siguiendo el mismo eje. La terminación
de la VSMe es muy variable, al contrario que la de la VSMa. La
fosa poplítea es una región anatómica compleja donde confluye
el tronco venoso colector poplíteo, la VSMe y venas musculares
de drenaje. Las venas musculares gastrocnemias pueden tener una
terminación común o distinta a la de la VSMe. Aquí se seguirá la
clasificación propuesta por Lemasle et al, que describe cinco tipos
de terminación de la VSMe (Fig. 2):
• la terminación simple de la VSMe en la vena poplítea simple
(57% de los casos); se sitúa a menos de 6 cm del pliegue de la
rodilla (sin anastomosis común con las venas gastrocnemias)
(Fig. 2A);
• la terminación alta, pero bien individualizada (7% de los casos);
desde un punto de vista anatómico, corresponde a una anasto-
mosis en la vena poplítea alta (Fig. 2B);
• la terminación «plexiforme» (5% de los casos) corresponde ana-
tómicamente a la presencia de varias venas de drenaje: vena
femoral y vena femoral profunda, perforantes musculares, vena
del nervio ciático (Fig. 2E);

EMC - Tratado de medicina 3

E – 2-0500  Várices e insuficiencia venosa crónica

• la ausencia de cayado y la prolongación directa de la VSMe por

la vena anastomótica de Giacomini (5% de los casos) (Fig. 2C);
• la terminación común con el tronco de las venas gastrocnemias
mediales (26% de los casos) (Fig. 2D).
En lo que respecta a las colaterales de la VSMe, se encuentran
varias en el tobillo, subcutáneas, en conexión con las perforan-
tes internas del tobillo que cruzan la cara posterior del tendón
de Aquiles para drenar en la VSMe. En la fosa poplítea, suele pre-
sentar dos colaterales: una con un trayecto oblicuo superomedial
que se anastomosa con la VSMe: es la vena de Giacomini, y otra,
más inconstante, que tiene un trayecto vertical posterior y que se
continúa hasta la parte alta del muslo para anastomosarse con la
vena femoral profunda o se termina en el muslo al nivel de las
colaterales de las venas hipogástricas.
Las relaciones quirúrgicas más importantes de la VSMe son las
relaciones nerviosas. En la pierna, dos nervios superficiales sensi-
tivos discurren sobre su cara posterior: uno, el ramo comunicante
peroneo (o nervio safeno peroneo) que se origina del nervio pero-
neo común en el hueco poplíteo, y otro, el safeno tibial, que nace
al mismo nivel del nervio tibial. Estos dos nervios son inconstan-
tes en su parte alta, pero cuando existen, se reúnen en la parte
media de la cara posterior de la pierna para constituir el nervio
sural. Este último discurre con la VSMe en el tercio inferior de la
pierna, donde están estrechamente unidos.
La vena y el nervio pueden tener incluso un orificio común
cuando atraviesan la aponeurosis. El nervio sural constituye el
elemento peligroso que se debe aislar durante la fleboextracción
de la safena menor.
En la fosa poplítea, el cayado de la safena menor está en con-
tacto con el nervio tibial. Sin embargo, cuando el nervio ciático
tiene una bifurcación baja, la unión safenopoplítea puede estar
imbricada con los elementos nerviosos.
Las anastomosis, que están relativamente mal sistematizadas,
tienen una frecuencia y calibre variables. Se puede citar una pri-
mera anastomosis safenosafena importante, que se sitúa en el
trayecto transaponeurótico de la VSMe y que rodea la cara postero-
medial de la pierna para anastomosarse con la VSMa, una segunda
que se sitúa en la pantorrilla entre la VSMa y la vena accesoria pos-
terior en la pierna poco antes de su terminación, y después una
tercera, la vena de Giacomini.
Venas perforantes [8, 9]
Las venas permiten la comunicación entre las redes venosas
profunda y superficial. Las principales se muestran en la (Fig. 3):
• las perforantes de la pierna de la red de la VSMa: tres perforantes
mediales del tobillo (perforantes de Cockett) que comunican la
vena accesoria posterior de la VSMa en la pierna y las venas
tibiales posteriores;
• las perforantes de la red de la VSMe: perforante lateral del tobi-
llo, que anastomosa la VSMe con la vena peronea, y perforante
polar de la cabeza medial del gastrocnemio, descrita por Gillot,
que anastomosa la vena gastrocnemia medial con su origen y
la VSMe cuando se vuelve subaponeurótica;
• las perforantes de la fosa poplítea, que comunican la vena poplí-
tea con una red venosa muy superficial, independiente de la
VSMe, que se desarrolla en las caras posterior, posterolateral o
posteromedial de la pierna. Son inconstantes;
• las perforantes femorales: perforantes mediales del muslo del
conducto femoral, que comunican la VSMa y una tributaria con
la vena femoral.
Fisiología y patología de las várices
Fisiopatología de las várices
Las várices se deben probablemente a una distensibilidad anor-
mal del tejido conjuntivo de la pared venosa. Las venas de los
pacientes varicosos tienen propiedades elásticas diferentes a las
de los pacientes no varicosos [10] . La relación colágeno I/colágeno
III está modificada, al igual que los fibroblastos dérmicos de estos
pacientes, lo que sugiere un origen genético.
La activación de los leucocitos, su adhesión y su migración a
través del endotelio, en respuesta a la modificación de la tensión
de cizallamiento, intervienen en la inflamación y la remodelación
posterior de la pared venosa y de las válvulas. La disminución de
Figura 3. Las venas perforantes directas más frecuentes. 1. Perforante
polar de la cabeza medial del gastrocnemio (perforante de Gillot); 2. per-
forante lateral del tobillo, 3. perforantes mediales del muslo del conducto
femoral (perforantes de Dodd); 4. perforante de la pierna medial paratibial
superior (perforante de Boyd); 5. perforante del tobillo medial (perforante
I de Cockett) y perforante de la pierna medial tibial posterior (perforantes
II y III de Cockett).
la tensión de cizallamiento estimula también la producción del
factor de crecimiento tumoral ␤1 por las células endoteliales acti-
vadas y las células musculares lisas, lo que provoca la migración
de estas últimas hacia la íntima y, por tanto, su proliferación.
Los fibroblastos proliferan, sintetizan las metaloproteinasas de
la matriz (MMP) y predominan sobre la acción de los inhibi-
dores tisulares de las metaloproteinasas (ITMP). El desequilibrio
MMP/ITMP provoca una degradación de la elastina y del colágeno,
y contribuye a la hipertrofia y a la atrofia de los segmentos venosos
y, después, a la destrucción valvular observada en las várices. La
remodelación de la pared venosa y la distensión venosa anormal
impiden que las cúspides (válvulas) se cierren correctamente, lo
que provoca reflujo.
Las várices primarias se deben a una dilatación venosa y a una
lesión valvular. Las várices secundarias se deben a una trombo-
sis venosa profunda (TVP). Su causa suele ser un reflujo de las
perforantes por incremento de la presión [5] . Las várices pueden
deberse también a un reflujo venoso al nivel pélvico en ausencia
de incontinencia de las venas safenas. Un reflujo retrógrado a las
venas ováricas o pélvicas también puede asociarse a síntomas clí-
nicos y a signos de congestión pélvica sin manifestación clínica
de várices en los miembros inferiores [11] .
Este reflujo puede ser segmentario y afectar sólo a un segmento
de los distintos sistemas venosos superficiales (VSMa, VSMe o red
no safena).
El aumento de la presión venosa, o hipertensión venosa,
provoca una elevación de la presión transmural en los vasos pos-
capilares, lo que altera los capilares cutáneos. A largo plazo, esto
puede favorecer el desarrollo de complicaciones cutáneas y, en el
estadio último de la enfermedad, una úlcera [12] .
 Diagnóstico clínico
Signos funcionales
En el estadio inicial de la enfermedad, el paciente consulta en
la mayoría de los casos por trastornos funcionales, que se carac-
terizan por aparecer en posición de pie a lo largo del día, regresar
durante el decúbito y al caminar, así como empeorar con el calor.
Los calambres son frecuentes, al igual que las parestesias, los hor-
migueos y el edema.

4 EMC - Tratado de medicina


Figura 4. Várices.
Por último, las complicaciones tróficas (eccema pruriginoso,
hipodermitis inflamatoria y úlcera de la pierna) y las motivaciones
estéticas son otros dos motivos de consulta.
El análisis de la demanda del paciente es esencial para un tra-
tamiento adecuado. No todas las insuficiencias safenas justifican
necesariamente un tratamiento radical [2] . Cada vez se utilizan
más los cuestionarios de calidad de vida genéricos y específicos
para evaluar la gravedad de la enfermedad y el resultado de los
tratamientos.
Exploración física
Permite precisar el estadio de la enfermedad y apreciar su impor-
tancia y su repercusión. La exploración se realiza con el paciente
en posición de pie, desvestido y preferentemente sobre una esca-
lera flebológica en vista frontal y posterior.
Inspección
La inspección comienza con la vista frontal, mediante la bús-
queda de dilatación varicosa (Fig. 4) en el trayecto de la VSMa al
nivel de las caras medial y anteromedial del muslo y de la pierna,
con el miembro en rotación lateral, abducción y semiflexión.
También hay que buscar la existencia de várices perineales o de
colaterales de la unión safenofemoral en el pliegue inguinal con
dilataciones venosas que puedan ascender hacia el ala ilíaca o la
región púbica. En dicha región púbica, se buscan dilataciones vari-
cosas que pueden reflejar una secuela de TVP ilíaca o iliofemoral
antigua.
La exploración de las várices del territorio de la VSMe se realiza
en la vista posterior, con la pierna semiflexionada sobre la punta
del pie. Se localizan las distintas ramas colaterales que depen-
den de este territorio. También hay que precisar la topografía de
las venas y telangiectasias que pueden reflejar una incontinencia
safena inaparente en la inspección.
Las telangiectasias suelen localizarse en las caras externas del
muslo y de la pierna, y dependen de una vénula de drenaje. En
otros casos, puede haber telangiectasias aisladas.
EMC - Tratado de medicina
Várices e insuficiencia venosa crónica  E – 2-0500
Exploración de tejidos blandos
El edema visible en el tobillo o la pierna se evalúa realizando
mediciones a varios niveles. También se busca la existencia de
pigmentación o de dermatitis ocre, de cicatrices aparecidas tras
una intervención quirúrgica o de una úlcera cicatrizada. Las zonas
blanquecinas, ebúrneas de aspecto cicatricial se relacionan con
una atrofia blanca de Milian. Se observa la existencia posible de
pequeñas ectasias ampollosas denominadas ampollas varicosas
prehemorrágicas, que pueden romperse con el más mínimo trau-
matismo. La palpación de la piel permite apreciar su flexibilidad,
así como la presencia posible de calcificaciones subcutáneas que
a menudo se pasan por alto.
Complicaciones
La enfermedad venosa se caracteriza por su cronicidad y su
progresión. En la inmensa mayoría de los casos, las várices apa-
recen de forma progresiva e insidiosa a lo largo de los años. El
momento de inicio es variable, pero las primeras vénulas o várices,
así como los primeros síntomas pueden aparecer desde la ado-
lescencia. No existe una correlación entre la importancia de los
signos funcionales y el grado de alteración de la red venosa super-
ficial. La sintomatología funcional es un elemento orientativo,
pero su ausencia no debe hacer que se descarte una enfermedad
venosa incipiente o instaurada.
Complicaciones agudas
Trombosis venosa superficial
Es la complicación más frecuente de la enfermedad venosa. Se
desarrolla al nivel de una dilatación varicosa, en relación con
la estasis sanguínea y se manifiesta por reacciones inflamatorias
perivenosas. El cuadro clínico es la presencia de un cordón rojo,
caliente y doloroso, localizado en un segmento venoso de la pierna
o del muslo [8] .
Trombosis venosa profunda
La TVP es una de las complicaciones agudas de la enfermedad
venosa.
Ruptura varicosa
La ruptura espontánea o traumática de una dilatación varicosa,
sobre todo en ancianos, puede causar una hemorragia. Se puede
sospechar en un paciente varicoso ante la existencia de pequeñas
ampollas clasificadas como «prehemorrágicas» localizadas prefe-
rentemente en las regiones perimaleolares. La ruptura varicosa
interna es menos frecuente y se produce después de un trauma-
tismo directo o indirecto. La hemorragia es supraaponeurótica,
subcutánea con tumefacción y equimosis que en la mayoría de
los casos llegan a la bóveda plantar. En ocasiones, puede causar
una ulceración secundaria.
Complicaciones tardías
Se pueden observar pigmentaciones (Fig. 5) en el trayecto de
una várice, pero la mayoría de las veces se localizan en el ter-
cio inferior de las piernas. La dermatitis purpúrica pigmentada
de Gougerot-Fabre se caracteriza por la existencia de máculas de
color amarillo, ocre, rojo oscuro o marrón casi negro. La dermatitis
liquenoide y purpúrica de Gougerot-Blum es una variedad de der-
matitis ocre que se caracteriza por la presencia de muchas máculas
de 1-3 mm poco procidentes, redondeadas, lisas y brillantes.
La atrofia blanca de Milian (Fig. 6) se caracteriza por la existen-
cia de una mácula blanca, ebúrnea, lisa y deprimida, redondeada,
rodeada por una corona pigmentada, a veces con algunos capila-
res ectásicos. Suele localizarse en el tercio inferior de la pierna y
sobre todo en las regiones maleolares. La principal complicación
es la ulceración, que se puede producir después de un episodio
agudo inflamatorio.
El edema (Fig. 7) es la primera manifestación de la insuficiencia
venosa. Al principio es intermitente, pero puede volverse perma-
nente. Es poco importante inicialmente, pero puede agravarse a
lo largo de los años si no se realiza ningún tratamiento.
Las hipodermitis o lipodermatoesclerosis evolucionan en dos
estadios: hipodermitis agudas e hipodermitis crónicas, retráctiles
5
E – 2-0500  Várices e insuficiencia venosa crónica
Figura 5. Hiperpigmentación: dermatitis ocre con zonas de atrofia
blanca bajo el maléolo medial.
Figura 6. Cicatriz de úlcera y zonas de atrofia blanca.
y esclerodermiformes. Las hipodermitis agudas se producen des-
pués de un edema y se caracterizan por la aparición de una placa
subcutánea redondeada u ovalada más o menos extensa, maleolar,
supramaleolar medial o lateral, adherida a los planos profundos
y superficiales, con eritema, dolor y aumento de la temperatura
local. Si no se aplica un tratamiento, la inflamación y la fibrosis
provocan una hipodermitis escleroatrófica o «manguito» esclero-
dermiforme. La piel y la hipodermis se retraen, envolviendo el
músculo y el tendón en un verdadero «manguito» circular que
puede ascender hasta el tercio superior de la pierna, en ocasiones
con una anquilosis del tobillo. Siempre existe el riesgo de que se
produzca una ulceración superficial en este tejido cutáneo frágil.
Las calcificaciones subcutáneas corresponden a una osifica-
ción del tejido celular subcutáneo, que también es secundaria al
aumento de la presión en la red superficial. En la palpación, se
presentan con el aspecto de granos de arena o de una placa dura,
6 EMC - Tratado de medicina
Figura 7. Edema de la pierna con várices y telangiectasias.
Figura 8. Úlcera maleolar externa injertada recientemente con buen
prendimiento del injerto (dos injertos en pastilla rosados sobre la herida).
subcutánea e insensible, localizada sobre todo en la cara medial
de la pierna.
Las úlceras de la pierna (Fig. 8) son la complicación más temida
y, generalmente, la más tardía en la evolución de la EVC. Produ-
cen una invalidez social y laboral importante. Son muy frecuentes.
Pueden iniciarse de forma insidiosa por alteración progresiva de
la piel debido a la influencia de la estasis venosa. La ulceración
también puede producirse a partir de una zona necrótica. Un
traumatismo local directo o indirecto suele ocasionar su apari-
ción. Se suele localizar en la región maleolar o supramaleolar
medial o lateral. Su tamaño es variable y puede oscilar de unos
milímetros a varios centímetros. También puede ser extensa, en
ocasiones circular, sin afectar nunca al tercio medio o superior de
la pierna. El número de úlceras es variable, pero en la mayoría de
los casos es única. Los bordes son redondeados, al mismo nivel o
sobreelevados. El fondo puede ser fibrinoso o excrecente, con un
exudado de intensidad variable. Si no se aplica un tratamiento, la

evolución de la úlcera de la pierna es variable, generalmente cró-
nica sin tendencia a la cicatrización. La complicación principal es
la sobreinfección. La colonización por distintos microorganismos
saprofitos es banal. La úlcera de la pierna sigue siendo en la actua-
lidad una de las puertas de entrada del tétanos. Las hemorragias no
son infrecuentes y la transformación neoplásica, aunque es poco
frecuente, es posible, y se debe sospechar ante cualquier aspecto
excrecente, exuberante y hemorrágico. Las secuelas osteoarticula-
res de la úlcera de la pierna deben evitarse. Una reacción perióstica
se refleja radiológicamente por un engrosamiento del periostio,
sobre todo al nivel de los maléolos. Las ulceraciones crónicas pro-
vocan esclerosis musculares y anquilosis articulares, en particular
en las articulaciones tibiotarsianas. Esta rigidez de la articulación
del tobillo se agrava por la impotencia y el dolor, causantes de un
pie equino que en ocasiones es difícil de recuperar cuando aparece.
La afectación arterial es relativamente frecuente en ancianos
con úlceras de la pierna y la exploración física asociada a la ecogra-
fía Doppler debe permitir distinguir entre el componente arterial
y venoso de estas úlceras, que suelen ser mixtas [4, 9, 13] .
 Ecografía Doppler
La ecografía Doppler color es el método de elección para detec-
tar un reflujo en cualquier segmento venoso. Debe realizarla un
especialista de medicina vascular. Suele utilizarse el modo color
con transductores de alta frecuencia para las venas superficiales
y de baja frecuencia para las profundas. Se efectúa a tres niveles:
un nivel 1 de orientación diagnóstica, con búsqueda de reflujo
y medición del diámetro de una vena, un nivel 2 que analiza
las particularidades anatómicas y hemodinámicas de la IVS (estos
datos deben transcribirse en un esquema anotado, denominado
cartografía venosa) y un nivel 3 cuyo objetivo es determinar el tra-
tamiento más apropiado y definir sus modalidades de realización
técnica, incluyendo la posibilidad de efectuar un marcado [2] .
Colocación del paciente
Para la exploración del sistema venoso superficial, el paciente
se coloca en posición de pie en una escalera flebológica. La explo-
ración es bilateral y comparativa.
Para la exploración del territorio de la VSMa, el paciente se sitúa
en posición de pie frente al examinador, con el miembro inferior
explorado en rotación lateral y con el peso del cuerpo apoyado
en el miembro contralateral. Para la exploración del territorio de
la VSMe, el paciente se sitúa en posición de pie, de espaldas al
examinador, con la rodilla ligeramente flexionada y con el peso
del cuerpo apoyado en el miembro contralateral.
Método de la exploración
Cuando se observa una várice, clínicamente o con Doppler,
se debe identificar el o los orígenes del reflujo, todo su trayecto
y las vías de drenaje. La duración del reflujo no es un criterio
de gravedad de la enfermedad, pero sirve para definir el umbral
considerado como patológico. Según el consenso internacional,
un reflujo mayor de 0,5 segundos refleja una disfunción valvular
patológica. Según el grupo de trabajo de la Haute Autorité de Santé
(HAS) francesa en 2004, un reflujo mayor de un segundo es el
umbral significativo [14] . Los reflujos se buscan mediante ecografía
con las maniobras de compresión y de relajación muscular. La bús-
queda de un reflujo de las venas safenas y de las venas tributarias
se debe realizar en toda su longitud.
El estado hemodinámico de las uniones safenas se debe pre-
cisar, así como el diámetro troncular a 3 cm por encima de la
unión. La identificación de la desembocadura de la VSMe, de la
prolongación craneal de la VSMe y de su tronco se basa en el
barrido ecográfico en proyección transversal de la cara posterior
de la pierna y de su tercio superior hasta por encima del pliegue
de la rodilla, que identifica también las venas de la fosa poplí-
tea y las venas gastrocnemias. Se deben determinar las relaciones
anatómicas y hemodinámicas entre la vena poplítea, la VSMe y
las venas gastrocnemias. Es necesario explorar la vena accesoria
EMC - Tratado de medicina
Várices e insuficiencia venosa crónica  E – 2-0500
Figura 9. Compresión elástica con vendas UrgoK2.
anterior de la VSMa en el muslo y sus tributarias de la pierna, la
vena accesoria posterior de la VSMa en el muslo y las otras venas
tributarias de la VSMa.
 Tratamiento
Tratamientos médicos
La indicación del tratamiento de las várices se basa en la anam-
nesis y la exploración física. El tratamiento de la insuficiencia
venosa crónica se dirige a disminuir los síntomas y a prevenir
las complicaciones. Comienza por el respeto de ciertas reglas de
higiene de vida, como la estabilización del peso y la realización
de una actividad física frecuente, la lucha contra el sedentarismo
y evitar la posición de pie prolongada.
Métodos mecánicos
La compresión es un tratamiento obligatorio de la insuficiencia
venosa en todos sus estadios. Es un método recomendado por la
HAS. Mejora los síntomas funcionales, frena la progresión de la
enfermedad venosa, previene la aparición o la recidiva de úlceras
venosas y acelera su proceso de cicatrización [15, 16] .
Se debe distinguir la contención y la compresión venosa, que
son dos métodos mecánicos utilizados en caso de insuficiencia
venosa:
• la contención engloba todos los efectos provocados por la apli-
cación en una pierna de un material poco o nada extensible
(venda inelástica). Dicho material se opone de forma pasiva y
eficaz a la dilatación de la pierna, así como a la formación de
edema y a la tumefacción del músculo durante su contracción.
Por tanto, la contención es activa durante el esfuerzo y casi
inactiva en reposo;
• la compresión elástica (Fig. 9) corresponde a todos los efectos
provocados en una pierna por un material elástico. Se opone
activamente a la tumefacción de la pierna al ejercer una pre-
sión permanente sobre la piel y los tejidos subyacentes, tanto si
los músculos de la pantorrilla se contraen como si no. Por consi-
guiente, la compresión se ejerce tanto en reposo como durante
el esfuerzo. Su intensidad disminuye del tobillo al muslo y
permite una aceleración del flujo de las venas superficiales y
profundas, por lo que reduce su calibre, disminuye el edema y
mejora el vaciamiento muscular [17] . Por tanto, existen cuatro
clases de compresión según la presión ejercida en el tobillo: la
clase I corresponde a una presión de 10-15 mmHg, la clase II a
una presión de 15-20 mmHg, la clase III a una presión de 20-
36 mmHg, y la clase IV a una presión mayor de 36 mmHg. Por
lo general, en la IVS se utiliza la compresión elástica de clase II
o las vendas de compresión elástica (p. ej., vendas UrgoK2 o
BIFLEX).
7
E – 2-0500  Várices e insuficiencia venosa crónica
Las contraindicaciones para la compresión médica son la arte-
riopatía obliterante de los miembros inferiores (AOMI) con un
índice de presión sistólica menor de 0,6, la microangiopatía dia-
bética, la flegmasía cerúlea dolens y la trombosis séptica [7] .
Principios activos venotónicos
Los principios activos de los venotónicos utilizados en la insufi-
ciencia venosa son extractos de plantas en la mayoría de los casos.
Los venotónicos inducen un aumento del tono venoso y de la
resistencia capilar, así como una disminución de la permeabilidad.
Por tanto, tienen una acción vasoconstrictora, antiinflamatoria y
antiedematosa. También permiten reforzar el retorno venoso y
mejorar la viscosidad sanguínea [18] .
Según la HAS, sólo están indicados en las manifestaciones fun-
cionales de la insuficiencia venosa crónica no grave, es decir, en
caso de pesadez de las piernas o de dolor, de edema y/o de piernas
inquietas [2] .
No se debe prescribir un venotónico durante más de tres meses,
salvo si reaparece la sintomatología funcional al interrumpir el
tratamiento. La asociación de varias especialidades venotónicas
ya no está indicada.
Tratamientos endovenosos químicos:
ecoescleroterapia con espuma o líquido
Principios generales
El objetivo de la escleroterapia es provocar la desaparición de
las várices, venas reticulares y telangiectasias mediante la inyec-
ción intravenosa directa de un principio activo denominado
«esclerosante». Esta inyección produce un espasmo venoso, una
descamación endotelial, una reacción inflamatoria parietal y la
aparición de un trombo. Al final, la red venosa tratada se trans-
forma en un cordón fibroso cicatricial.
Los procedimientos de escleroterapia son poco invasivos y se
realizan en una sala de cuidados que cuente con el material nece-
sario.
En Francia, hay tres moléculas aprobadas para su uso en esta
indicación: el lauromacrogol 400, el tetradecilsulfato sódico y el
alumbre de cromo.
El producto esclerosante se puede utilizar en forma líquida o, lo
que es mejor, como espuma [14] . La espuma presenta varias ven-
tajas, como el aumento del tiempo de contacto entre el agente
esclerosante y el endotelio venoso, lo que incrementa su acción,
mejora el llenado de los segmentos venosos tratados y permite que
sea menos dolorosa y menos nociva. Según las recomendaciones
europeas, se debe preferir la espuma al líquido para el tratamiento
de los troncos safenos, ya que se ha demostrado una mayor efica-
cia con un alto nivel de evidencia científica (grado 1A). La espuma
también es superior al líquido para el tratamiento de las perforan-
tes, de las recidivas, de las venas accesorias de las safenas y de las
várices no safenas (grado 1C). La forma en espuma se utiliza siste-
máticamente para tratar las malformaciones venosas (grado 2B).
Respecto al tratamiento de las venas reticulares y telangiectasias, la
escleroterapia líquida es el tratamiento de elección, pero la espuma
es una opción terapéutica posible (grado 2B) [19] .
La espuma se produce por un sistema de vaivén entre jeringas
de plástico en unos 10-20 movimientos [20] .
Desarrollo del procedimiento técnico
La inyección se realiza en una várice visible o clínicamente pal-
pable, o mediante control ecográfico si no es visible. Este último
método se denomina escleroterapia ecoguiada o ecoesclerotera-
pia. En algunos países, la ecoescleroterapia está cubierta por la
seguridad social. Suele realizarse después de una primera consulta
en la que se obtiene el consentimiento del paciente, tras haberle
explicado la técnica, sus beneficios y sus límites, y una vez descar-
tadas las contraindicaciones posibles de este tratamiento.
Después de realizar una localización de las várices mediante
ecografía Doppler en posición de pie y luego en decúbito, se pre-
para la solución de espuma de forma estéril justo antes de la
inyección. Después de una antisepsia estricta de la piel y del trans-
ductor de ecografía, se localiza mediante ecografía Doppler color
8 EMC - Tratado de medicina
el segmento varicoso. Luego, tras la introducción transcutánea,
se procede al doble control de la situación correcta estrictamente
intravaricosa de la aguja (o del catéter) y del reflujo venoso en
la jeringa después de una breve aspiración. A continuación, se
realiza la inyección con control ecográfico. Para finalizar, se efec-
túa un barrido con el transductor Doppler del segmento varicoso
inmediatamente después de la inyección para definir las posibles
zonas residuales que haya que tratar con una o varias inyecciones
complementarias por debajo de la inyección inicial. El paciente
se mantiene unos minutos en observación, tras lo que se va a su
domicilio. El postoperatorio es sencillo: reanudación inmediata
del trabajo y compresión elástica venosa durante unos días. Se
recomienda no exponerse al sol en los 15 días posteriores a la
inyección. La consulta siguiente, 4-6 semanas después, permite
apreciar la respuesta completa o incompleta al tratamiento y defi-
nir el posible interés de una ecoescleroterapia complementaria,
bien sobre el tronco safeno, bien sobre las várices tributarias resi-
duales [14] .
Indicaciones y contraindicaciones
La escleroterapia con espuma está indicada en el tratamiento de
la mayoría de los troncos safenos varicosos menores de 8 mm de
diámetro:
• incontinencia de la VSMa, sobre todo cuando el calibre es
menor de 6 mm;
• incontinencia de la VSMe: es una indicación de primera elec-
ción y, si el procedimiento fracasa, se propone un tratamiento
mediante termoablación (láser). La cirugía tiene su lugar como
última elección;
• recidiva posquirúrgica: se produce en las neouniones o en las
perforantes incontinentes, que suelen alimentar trayectos acce-
sorios sinuosos. La ecoescleroterapia con espuma está indicada
como primera elección en esta situación anatómica, comple-
tada en ocasiones por una flebectomía si el calibre de la red
aparente es importante. La reintervención quirúrgica tras el
marcado ecográfico es la última alternativa en caso de varico-
sidad muy dilatada, asociada a la ligadura del nuevo punto de
fuga, en particular si es voluminoso (neocayado, perforante) [20] .
Las contraindicaciones pueden estar relacionadas con el
paciente, el método y el agente esclerosante.
Las contraindicaciones absolutas son la alergia conocida al pro-
ducto esclerosante, un cortocircuito derecha-izquierda conocido
sintomático (p. ej., agujero oval), una TVP aguda o una embo-
lia pulmonar, una infección local en la zona de inyección, una
infección generalizada y el encamamiento.
Complicaciones
Pueden producirse efectos secundarios leves, como equimo-
sis en los puntos de inyección, pigmentaciones residuales y
extensiones de varicosidades. En menos ocasiones, se pue-
den observar síncopes, trastornos visuales transitorios, necrosis
cutáneas, cefaleas, trombosis venosas superficiales y trombosis
venosas profundas. En casos excepcionales, se observan efectos
secundarios graves, como reacciones anafilácticas y la inyección
intraarterial, que se evita respetando las zonas de riesgo en las que
no debe realizarse la inyección (triángulo de Scarpa, hueco poplí-
teo) y recurriendo a la visualización mediante ecografía Doppler
color de la red arteriolar perivaricosa [14] .
Tratamientos endovenosos térmicos:
radiofrecuencia (Fig. 10), láser endovenoso,
vapor de agua
Principios generales
La termoablación es una alternativa terapéutica nueva que ha
revolucionado el tratamiento de la incontinencia safena, redu-
ciendo progresivamente las indicaciones de la cirugía clásica,
debido a la ausencia de incisión quirúrgica y al uso de aneste-
sia local, lo que permite una reanudación de la actividad laboral
inmediata o precoz. Se puede realizar con radiofrecuencia, láser
endovenoso o vapor.

Figura 10. Tratamiento endovenoso térmico: radiofrecuencia.
La realización de un procedimiento de termoablación obliga a
saber gestionar y actuar en un entorno estéril (punción ecoguiada,
introducción de la fibra o del transductor, situación a 2 cm de la
unión safenofemoral o safenopoplítea, realización y control de la
anestesia por tumescencia y aplicación de una energía umbral de
60 J/cm en el segmento safeno tratado). En Francia, se realiza desde
2014 en un sector quirúrgico (HAS), distinto al quirófano [21] .
Los fundamentos terapéuticos de estas técnicas consisten, por
una parte, en la destrucción de la íntima y, por otra, en una con-
tracción y engrosamiento de las fibras de colágeno contenidas
en la adventicia y, sobre todo, la media, mediante la aplicación
de una energía láser o de una corriente de alta frecuencia en la
pared venosa. De este modo, el diámetro venoso se reduce de
forma importante. Estos fenómenos provocan secundariamente
una evolución fibrosa, en la mayoría de los casos progresiva, que
causa la oclusión de la luz venosa. Los procedimientos se reali-
zan en una vena exangüe, por lo que la formación de trombos se
reduce al mínimo, lo que elimina el riesgo de recanalización por
trombólisis [22] .
Indicaciones y contraindicaciones
El tratamiento mediante radiofrecuencia o láser está indicado
en caso de incontinencia global de la vena safena menor o mayor,
con un tronco rectilíneo o sin sinuosidad importante, y cuando
su diámetro es mayor de 8 mm, que constituye el límite de efica-
cia del tratamiento con escleroterapia mediante espuma. Se trata
de técnicas endovasculares sin crosectomía. En algunos países,
actualmente sólo está financiada la termoablación por radiofre-
cuencia de la VSMa, sin que el tratamiento endovenoso térmico
de la VSME esté financiado [20] .
La VSMa es la vena que se ha tratado en más ocasiones mediante
un procedimiento endoluminal y en la mayoría de los casos
el tratamiento se limita a la porción situada por encima de la
pantorrilla, debido al riesgo de lesionar el nervio safeno en el seg-
mento crural. Este mismo riesgo neurológico hace que la VSMe se
trate en menos ocasiones con un procedimiento endoluminal [22] .
EMC - Tratado de medicina
Várices e insuficiencia venosa crónica  E – 2-0500
Las contraindicaciones de la termoablación son la trombosis
aguda de la vena safena, que requiere tratamiento, y un episodio
de TVP de menos de tres meses. La arteriopatía de los miembros
inferiores no es una contraindicación pero, al igual que para cual-
quier tratamiento destructivo de las safenas, puede contribuir a
modificar la relación beneficio/riesgo [23] .
Las secuelas trombóticas endoluminales, las sinuosidades
importantes y repetidas de la vena que se va a tratar o incluso una
duplicación de las safenas pueden suponer límites para el trata-
miento con termoablación. Un calibre importante de la vena no
es una contraindicación por sí mismo, aunque la imposibilidad
de causar un espasmo completo de unas safenas con un diámetro
importante podría ser un límite para su uso [24] .
Complicaciones
Las complicaciones son poco frecuentes y a menudo benig-
nas (equimosis, hematomas, parestesias transitorias, entramado
telangiectásico o matting). La incidencia de las complicaciones
tromboembólicas (TVP, embolia pulmonar) es escasa, del 0-2%.
La incidencia de las trombosis endovenosas inducida por calor
(EHIT, endovenous heat induced thrombosis) se estima en un 4%.
Estas trombosis de la unión no requieren un tratamiento anti-
coagulante sistemático. Otras complicaciones son excepcionales
y anecdóticas: fístula arteriovenosa, quemadura cutánea, ruptura
de fibra, accidente cerebrovascular (ACV) [21] .
Sin embargo, es necesario informar bien al paciente sobre el
riesgo de persistencia durante varias semanas, e incluso varios
meses, de un cordón indurado subcutáneo con una posible
pigmentación cutánea. Estos riesgos no son mayores con la
termoablación en comparación con la fleboextracción o la escle-
roterapia.
Tratamientos quirúrgicos
Principios generales
La técnica de referencia es la crosectomía-fleboextracción tron-
cular.
Como complemento, suelen asociarse flebectomías de las cola-
terales, que consisten en una resección de las venas superficiales
varicosas no tronculares de 2-10 cm, con ayuda de microincisiones
de 1-3 mm según el tamaño de las várices.
En la VSMa, se realiza su ligadura a ras de la vena femoral común
con ligadura a distancia de las colaterales del cayado. La fleboex-
tracción (stripping) consiste en una ablación del tronco de la VSMa.
Puede ser corta hasta la pantorrilla, o larga hasta el maléolo. La
cartografía ecográfica preoperatoria consiste en un marcado de las
venas que se deben tratar para guiar el procedimiento quirúrgico
y fijar sus límites: tronco duplicado, rama accesoria, localización
e importancia del reflujo.
El fundamento terapéutico es el mismo para la VSMe, pero los
riesgos son mayores (al nivel de la disección de la fosa poplítea y
durante la fleboextracción.
Este procedimiento requiere un ambiente aséptico y se debe
realizar en el quirófano. La hospitalización es cada vez más corta
(máximo, 48 horas), con una deambulación precoz y una rea-
nudación rápida de las actividades. La anestesia puede ser local,
locorregional o general, dependiendo de la importancia de la IVS.
Es indispensable aplicar una compresión elástica [14] .
Existen otros métodos quirúrgicos, como el tratamiento con-
servador hemodinámico de la insuficiencia venosa ambulatorio
(CHIVA). Los principios del tratamiento mediante CHIVA son
la fragmentación de la columna de presión venosa, la descone-
xión de los cortocircuitos venovenosos, la conservación de las
perforantes de reentrada y la flebectomía de las venas varicosas
no drenadas. Conserva los troncos venosos safenos. Se realiza
de forma ambulatoria, con anestesia local. Los resultados de este
método son controvertidos, porque dependen en gran medida del
estudio hemodinámico y del marcado preoperatorio [25] .
Indicaciones
La cirugía es la técnica más comprobada en el tratamiento de
las várices esenciales de los miembros inferiores, sintomáticas y
9
E – 2-0500  Várices e insuficiencia venosa crónica
de gran diámetro (≥ 7 mm). La crosectomía está indicada cuando
las venas varicosas presenten reflujo y tengan un diámetro mayor
o igual de 12 mm [26] .
Complicaciones
Los efectos secundarios leves que se observan son las equimo-
sis casi sistemáticas, trastornos o retardo de la cicatrización más
o menos asociados a infección localizada, cicatrices antiestéticas
o queloides, pigmentación, extensión de las varicosidades (mat-
ting), telangiectasias, molestias dolorosas pasajeras, disestesias y
parestesias. En menos ocasiones, se observan hematomas, com-
plicaciones neurológicas (sección o contusión del nervio sural o
del nervio peroneo común), linforrea e incluso de forma excep-
cional un linfedema, trombosis venosa superficial y TVP. Entre los
efectos secundarios más graves, se han descrito accidentes anes-
tésicos, stripping accidental de una arteria y lesiones arteriales o
venosas profundas [14] .
Estrategias terapéuticas
Con independencia del método utilizado, en la actualidad está
establecido que debe ser ambulatorio y que debe preservar las
venas no varicosas y con poco reflujo, en particular en pacientes
jóvenes (menores de 40 años).
Las indicaciones del tratamiento de las várices de los miem-
bros inferiores, con independencia de la técnica utilizada, son las
várices sintomáticas con reflujo en los paquetes varicosos com-
probado mediante ecografía Doppler, más o menos asociado a un
reflujo del tronco de la VSMa o de la VSMe, de sus cayados o de
las perforantes [26] . Estas indicaciones terapéuticas las establece un
médico especialista (angiólogo, flebólogo, cirujano vascular) que,
dependiendo de los síntomas, de los datos de la ecografía venosa
de los miembros inferiores y de la solicitud del paciente, decide el
tratamiento o tratamientos más adecuados.
En un estudio aleatorizado multicéntrico publicado en 2014 en
el que se comparó la esclerosis con espuma, el láser endovenoso y
la cirugía (fleboextracción de la VSMa), se observó a los seis meses
una eficacia clínica comparable en los tres grupos (con un menor
éxito de la supresión de las ramas principales de la safena mediante
la espuma comparada con la cirugía). La tasa de complicaciones
era significativamente menor para el láser que para la espuma y la
cirugía [2] .
Las recomendaciones estadounidenses de 2011 y las del Natio-
nal Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2013
proponen como primera elección las técnicas endovenosas de
termoablación (radiofrecuencia o láser) para el tratamiento de la
incontinencia de la VSMa (grado 1B).
La escleroterapia con espuma está indicada para el tratamiento
de la insuficiencia safena (grado 2C).
Las flebectomías o la escleroterapia se recomiendan para el tra-
tamiento de las tributarias varicosas (grado 1B).
El tratamiento de las perforantes incontinentes (duración del
reflujo ≥ 500 ms, diámetro de la perforante ≥ 3,5 mm) se plantea
en presencia de una úlcera abierta o cicatrizada [27] .
La cirugía mediante fleboextracción se plantea como última
elección [28] .
 Conclusión
La EVC es una afección muy frecuente que repercute sobre la
calidad de vida y puede causar trastornos tróficos graves. Existen
muchos factores etiopatogénicos implicados. Se debe realizar una
exploración mediante ecografía Doppler con cartografía antes de
realizar cualquier tratamiento.
El tratamiento de la insuficiencia varicosa se ha limitado
durante mucho tiempo a la crosectomía por fleboextracción,
pero actualmente las técnicas endovenosas de termoablación y
de ecoescleroterapia son la tendencia terapéutica general.
Estos tratamientos responden mejor a las exigencias del
paciente y evitan la ligadura de la unión safenofemoral o safe-
nopoplítea.
10
La opinión del paciente es un elemento fundamental a la hora
de tomar la decisión y permite, en ocasiones, contemporizar ante
una situación no amenazante y bien tolerada, empleando reglas de
higiene venosa y la compresión. En este caso, la vigilancia permite
confirmar la agravación de los síntomas y, después de un tiempo,
proponer el tratamiento radical, para prevenir las complicaciones
y los riesgos tróficos.
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Service de médecine vasculaire, Hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Courtois MC, Zambon J. Várices e insuficiencia venosa crónica. EMC - Tratado de
medicina 2019;23(1):1-11 [Artículo E – 2-0500].

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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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